Toestemmingsformulier voor Apotheek Scherpenzeel Elektronisch uitwisselen van medische gegevens Als u ’s avonds of in het weekend onverwacht bij een ziekenhuis, andere huisarts of apotheek komt, willen deze zorgverleners snel uw medicatiegegevens elektronisch kunnen opvragen bij uw apotheek. U moet bij elke zorgverlener eenmalig apart de toestemming doorgeven, dus zowel bij de huisarts als bij de apotheek. Wil u daarom onderstaand formulier voor de apotheek invullen indien u dit nog niet eerder heeft gedaan? Bij het invullen van het toestemmingsformulier geeft u aan de apotheek toestemming om uw medicijngegevens, allergieën, ziektebeelden (voor zover bekend) en relevante labwaarden (bijv. de nierfunctie) uit te wisselen met andere zorgverleners. De zorgverleners mogen deze alleen raadplegen als dat nodig is voor uw behandeling. Meer informatie kunt u lezen op de website: www.vzvz.nl of in de brochure ‘Beter geholpen met goede informatie’. Als u geen toestemming geeft kunt u dit ook aangeven op het formulier. Ook in noodsituaties kunnen zorgverleners dan geen medicatiegegevens opvragen. Naam: ____________________________m/v Naam: _________________________m/v Adres: ____________________________ Geboortedatum: ____________________ Handtekening: ______________________ Toestemming: JA / NEE Adres: _________________________ Geboortedatum: __________________ Handtekening: ___________________ Toestemming: JA / NEE Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten. Toestemming voor KINDEREN tot 16 jr Naam: ____________________________m/v Naam: _________________________m/v Geboortedatum: ____________________ Handtekening: ______________________ (Handtekening kind 12-16jr):___________ Toestemming: JA / NEE Geboortedatum: __________________ Handtekening: ___________________ (Handtekening kind 12-16jr):__________ Toestemming: JA / NEE Naam: ____________________________m/v Naam: _________________________m/v Geboortedatum: ____________________ Handtekening: ______________________ (Handtekening kind 12-16jr):___________ Toestemming: JA / NEE Geboortedatum: __________________ Handtekening: ___________________ (Handtekening kind 12-16jr):__________ Toestemming: JA / NEE Graag opsturen of inleveren bij de apotheek, indien u dit nog niet eerder heeft gedaan.16
20 Online Touch Home