11

op één lijn 38 3e uitgave 2010 Oeganda en Zuid­Afrika hebben beide grote plannen voor het invoeren van een National Health Insurance (NHI) maar ondervinden weerstand vanuit verschillende hoeken uit de maatschappij. Mijn onderzoek verkent de verschillen tussen deze drie landen welke verklaren waarop Ghana het wel gelukt is om een NHI in te voeren en Oeganda en Zuid­Afrika het niet voor elkaar lijken te krijgen. De verkenning begint bij het postkoloniale verloop in de drie landen. Hierin zien we dat Ghana als eerste land in Afrika onafhankelijk is geworden (1957) en al vrij snel een stabiele regering heeft gevormd welke “primary health for all” al vanaf het begin op de agenda heeft gezet. Dit leidde tot succesvolle hervormingen in de zorg, met name in rurale gebieden. De geschiedenis van Oeganda en Zuid­Afrika verliepen veel minder gunstig voor de zorgsituatie. Na de onafhankelijkheid van Oeganda (1962) heeft Amin vanaf 1971 een militair dictatoriaal bewind gevoerd, wat leidde tot een volledige destructie van bestaande zorgstructuren. Het USAID verslag van 1980 beschreef de situatie als volgt: “Uganda’s health care system has been reduced to a state where care delivered may be worse than no care at all”. Nog altijd is de Oegandese zorg van matige kwaliteit. De geschiedenis van Zuid­Afrika is bekend: de jaren van apartheid hebben een zeer ongelijke toegang tot zorg veroorzaakt. Na onafhankelijkheid (1994) heeft de African National Congress (ANC) pro­gelijkheidsmaatregelen getroffen in de zorg, welke slechts gedeeltelijk tot positieve resultaten hebben geleid. Nog altijd worden zorguitgaven zeer ongelijk verdeeld tussen de provincies maar ook tussen steden en zelfs wijken, in het nadeel van het armere gedeelte van de bevolking. Een ander belangrijke factor in het al dan niet succesvol implementeren van een NHI is in welke mate er zorgverzekeringsprogramma’s actief zijn in het land. In Ghana waren er vóór invoering van de NHI slechts een aantal kleine programma’s met weinig leden en in Oeganda wordt slechts 2% van de zorg betaald uit verzekeringen. Maar in Zuid­Afrika zijn er meer dan 120 private zorgverzekeringen actief. Deze vormen een machtige stakeholder en hebben grote weerstand getoond tegen de invoering van een NHI. Een andere voorspeller voor succes is de wijze van zorgfinanciering. In Ghana is de overheid de belangrijkste 11 betaler van de zorg. Maar in Oeganda, wordt een derde van alle zorgkosten betaald door de patiënten en wordt een kwart betaald door internationale donoren. De overheid heeft hierdoor weinig controle op de financiering en organisatie van zorg. Dit kan een obstakel zijn in de invoering van een NHI (welke geheel in handen zou liggen van de overheid). In Zuid­Afrika wordt 40% van de zorg betaald door de overheid (overigens met zeer ongelijke distributie) en wordt 40% betaald door private zorgverzekeringen. Dus ook in Zuid­Afrika wordt het grootste gedeelte van zorg betaald uit niet­overheid gelden. Er zijn nog andere kenmerken belangrijk bij het invoeren van een NHI. Ten eerste, is een bepaalde mate van solidariteit een voorwaarde, aangezien de rijkere inwoners gedeeltelijk de zorg van de armere bevolking betalen. Hierin is de spreiding van inkomen binnen een land een belangrijke peiler. Zuid­Afrika zal worden uitgedaagd in dit aspect, aangezien dit land de op­een­na meest ongelijke spreiding van inkomsten heeft in de wereld (na Namibië). Ten tweede, is de bereidheid te betalen voor een verzekering een gewichtig aspect bij het invoeren van een NHI. Twee belangrijke overwegingen van patiënten om te betalen zijn de kwaliteit van zorg en de afstand tot zorg. In Oeganda waren de lage kwaliteit van zorg en de grote spreiding van faciliteiten belangrijke gronden voor weerstand tegen de NHI. Samengevat, is zorgfinanciering in Sub Sahara Afrika een complex thema. Tijdens mijn onderzoek heb ik een aantal factoren belicht die een rol spelen bij het succesvol implementeren van een national health insurance. De belangrijkste zijn succesvolle postkoloniale zorghervormingen, een kleine rol voor de zorgverzekeringen op lokaal niveau, een groot aandeel van de overheid in zorgfinanciering, een grote mate van solidariteit binnen de populatie, een hoge kwaliteit van zorg en een hoge dichtheid van zorgfaciliteiten. Dit onderzoek is niet ‘af’. Er zal vervolgonderzoek plaats moeten vinden. Ten eerste, zal men de langetermijneffecten van de NHI in Ghana moeten monitoren en onderzoeken of de stijging in zorggebruik daadwerkelijk zal leiden tot gezondheidswinst van de bevolking. Daarnaast gaan er geluiden op dat de Ghanese NHI door eigen succes zwaar in de rode cijfers is gekomen. Onderzoek moet uitwijzen of dit zorgsysteem wel financieel duurzaam is. Onlangs ben ik begonnen aan de Master Global Health in Maastricht. Tijdens dit jaar krijg ik alle kansen om mij verder te verdiepen in de Afrikaanse gezondheidszorg. Ik ben met name benieuwd naar de mogelijkheden van tele­health in rurale gebieden in Afrika en de opkomst van public­private­partnership. Voor vragen en opmerkingen: A.M.Spreeuwers@gmail.com.

12 Online Touch Home