0

CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 55 serengeti Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Noot Na dit nummer verlaat Luc Gidding (redacteur onderzoek) onze redactie vanwege zijn werk. We danken hem van harte voor alle jaren (2009-2016) dat hij intensief aan dit blad heeft meegewerkt! Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 11833 Fotografie • Pagina 3 & 4 Gemaakt door Loraine Bodewes • Pagina 14 www.carladevriesfotografie.nl • Pagina 20 & 24 Gemaakt door Johannes Timmermans • Pagina 21 Gemaakt door Joey Roberts Deadline volgend nummer 28 oktober 2016 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2 Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers International Family Internationaal: Indonesisch bezoek in Maastricht – Marlieke Bouwmans Onderzoek Het RNH – Marjan van den Akker, Jos Boesten en Annemiek Nijholt NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek gaat weer van start – Geert-Jan Dinant Hotspot: hepatitis C in Zuid-Limburg – Jeanne Heil en Jochen Cals Kinkhoestdiagnostiek in Limburg; van huisartsaanvraag tot GGD melding – Jeanne Heil en Jochen Cals Bruikbare wetenschap – Jochen Cals COPD ketenzorg – Sally Hees Leer alcoholmisbruik beter signaleren en bespreken – Latifa Abidi MINC nascholing: rotavirus en kinkhoest – Redactie ECG’s in de huisartspraktijk – Leonore Wagenvoort Vroege opsporing COPD – Jos Dirven Aankondiging nieuwe promoties Access to care for children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa – Camielle Noordam COACH – Redactie Veilig Thuis – Anne Custers Onzichtbare eetstoornissen? – Iris Janssen en Sandra Mulkens Nieuwe hoogleraar: Jako Burgers – Redactie Huisartsopleiding Uit het hoofd – Jean Muris Kort Lijntje – Afgestudeerden Huisarts als etnograaf? – Klasien Horstman In de leer: Afscheid van de groene kaart – Eleana Zhang Verhuisperikelen – Koen van Helmond Moet ik naar de dokter? – Remco Dinjens Weten is eten – Hendrik Jan Vunderink Voetbalwedstrijd Aios – Huisartsopleiders – Huub Schepers Kort Lijntje – Maastrichts Mooiste In manu medici – TE Grijs Equilibre – Marieke Kools en Paul Schrijver Gezondheidsrechtelijke kwesties. De beste preventie tegen disfunctioneren is focus op goed functioneren! – Arie de Jong 3 4 4 5 6 7 8 9 10 12 12 13 13 14 14 15 15 16 18 19 20 21 22 24 25 26 28 29 30 31 32 35

Van de redactie Serengeti Geen idee hoe ik opeens op zo’n titel kom. Ik was nog nooit in de Serengeti, laat staan in Afrika. Wel ken ik de streek van de prachtige natuurdocumentaire ‘The Great Migration’ (BBC) met de onmiskenbare vertelstem van krasse senior David Attenborough. Het liedje ‘Serengeti’ van Heather Nova uit 2015 is eveneens een aanrader, tenminste, als u van dat genre houdt. Maar hoe komt mijn brein dan wel aan die titel op deze zwoele vrijdag van 24 juni? Juist, het weer en de moessons van de laatste weken in ons kikkerland zullen hier mede de oorzaak van zijn. Het is bijna tijd voor ‘De Grote Vakantie’ voor de meesten van ons. Gedachten dwalen af naar uitgestrekte, warme oorden. In mijn geval trouwens het frissere noorden. Rust en natuur. Een andere reden dat ik aan Afrika moest denken: Arie (de Jong) was weer op safari. Voor hij vertrok, leverde hij zijn artikel in over het onderwerp “disfunctioneren”. Arie schiet graag wild, met zijn camera welteverstaan. En we hebben een promotie van Camielle Noordam, geboren in Nederland, opgegroeid in Kenia. Ze promoveerde op “Toegang tot zorg voor kinderen jonger dan vijf jaar in landen ten zuiden van de Sahara waar sterfte als gevolg van longontsteking hoog is”. Tot slot: The Great Migration. De grote uittocht, niet voor de vakantie, maar van mensen die vertrekken bij onze afdeling en praktijken. De grootste groep vertrekt, veelal babyboomers. Een aantal heeft al meer dan één keer afscheid genomen ergens. En terecht dat er aandacht wordt besteed aan zo’n vertrek want doorgaans heeft men meer tijd op het werk doorgebracht dan thuis. We zouden een hele editie kunnen vullen met stukjes over vertrekkende mensen, maar dat doen we niet. We kijken liever vooruit. En dat hebben onze gepensioneerden wat te lezen als zij straks het blad thuis ontvangen. Want zij blijven graag betrokken. Met wie we ook betrokken willen blijven, zijn onze alumni. Over het hoe en waarom leest u in dit blad. Onder de noemer ‘Join our Family’, zou u ook de oproep van het RegistratieNet Huisartsen (RNH) kunnen scharen: er kunnen weer nieuwe praktijken toetreden. En we hebben een nieuw hooggeleerd lid van onze Family: professor Jako Burgers. In mei hadden bezoek uit de verre Oriënt, uit Indonesië. Wie dat waren en waarom, dat vertelt Marlieke Bouwmans. Veel onderzoek: Jochen Cals en collegae blijven productief. Ook in Nederland is genoeg te doen op het gebied van infectieziekten. Wilt u bijblijven, lees dan de artikelen of kom naar de MINC avonden. Wilt u zich verdiepen en bekwamen in de wetenschap: volg de Kaderopleiding Onderzoek. We starten weer in het najaar. Wie zich al eerder in onderzoek verdiepte en zich nu heeft bekwaamd is huisarts Jos Dirven: hij promoveerde dit voorjaar. Een andere huisarts, Jasper Trietsch, volgt zijn voorbeeld in oktober. Onderzoekers van collega vakgroepen spreken u ook aan in de hoop dat u nog meer gaat signaleren op het gebied van mensen, voedsel en alcohol. Uw bord zit goed vol, maar misschien uw buik nog niet. In dat geval kan Hendrik Jan Vunderink u nog weer lekker maken met zijn rubriek. Met het tropische weer zijn er ook altijd veel insecten, en dus ook WESP-en. Een aantal zwaaide af en een aantal eerder afgezwaaiden gaan of hebben gesolliciteerd voor de Huisartsopleiding. Prima passend in een zomernummer is een beschouwend verhaal van hoogleraar Klasien Horstman over 'Maatschappelijk handelen'. Gaat u er goed voor zitten! Wie al gestart zijn met die opleiding en al bijna weer hun eerste jaar erop hebben zitten, zijn Eleana Zhang en Koen van Helmond, onze eerstejaars ‘In de leer’. Leuk om ze te volgen in hun ontwikkeling als mens en arts. Derdejaars Remco Dinjens schreef ons spontaan over zijn belevenissen als patiënt. Als ik me goed herinner schreef hij ook ergens ‘alsof je zand hapt in de Sahara’. Hoe het een gevraagde oud aios vergaat, hoort u later dit jaar van ons. Verder: opleiders en aios gingen voetballend de strijd met elkaar aan. Van piedi medici naar manu medici met T.E. Grijs. Zo zijn we equilibre. Laat dat nu net het laatste artikel zijn waar ik u op wilde wijzen: de rubriek voor huisartsopleiders, geschreven door de opvolgers van Stijn de Vries, te weten Marieke Kools en Paul Schrijver. Ik wens u voor de zoveelste keer, maar daarom niet minder gemeend: een fantastische zomer(vakantie)! Babette Doorn 3 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Van de voorzitter Een gezamenlijke visie? DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM In een recente bijeenkomst van de Vakgroep met een van de Zorggroepen hoorde ik een opmerkelijk verhaal. In een overleg tussen huisartsen over palliatieve zorg en de afspraken over tijdig informeren van de huisartsenpost in de laatste fase, gaf een huisarts aan dat hij juist in die fase de patiënt buiten kantooruren zelf wilde bezoeken. Niet alleen bleken andere huisartsen een andere mening te hebben in de trant van “daar is juist de dienst voor”, maar ze gaven duidelijk aan dat deze collega daarmee moest stoppen, omdat anders iedereen dat zou moeten gaan doen. Hebben we als huisartsen een gezamenlijke visie of heeft iedere huisarts zijn eigen interpretatie van de Toekomstvisie Huisartsenzorg? NHG en LHV hebben in 2012 die Toekomstvisie in elk geval als een door de beroepsgroep gedragen product gepresenteerd. Nu geeft die Toekomstvisie geen antwoord op bovenstaand onderwerp. Gelukkig maar, want ik moet er niet aan denken dat alles tot op de laatste letter wordt afgesproken. Persoonlijke invulling moet mogelijk zijn, en geaccepteerd worden, binnen grenzen. Welke grenzen wordt dan de vraag, of binnen welke kaders? En dan zijn we toch weer bij onze gezamenlijke visie. Is die dan wel zo gezamenlijk, of is die opgesteld door voorlopers, en is er een grote “silent majority” die afwacht en denkt “we zien wel wat er van komt. Gaan we wel genoeg met elkaar in gesprek over de Ambities uit de Toekomstvisie? Letten we daarbij ook voldoende op ontwikkelingen die spontaan in de zorg ontstaan en die niet verwoord zijn in dat document? Zo zullen de vluchtelingen die in ons land verblijven een beroep op onze zorg doen, waarbij wij andere ziektebeelden moeten leren onderkennen, en moeten leren omgaan met kinderen/ volwassenen die traumatische ervaringen hebben. In welke mate sturen we zelf of worden we gestuurd door bijvoorbeeld zorgverzekeraars als het gaat om het hele indicatoren verhaal? Ik denk dat we het debat over die ambities en de implementatie ervan voortdurend moeten blijven voeren, zodat we ook tijdig kunnen besluiten dat iets niet werkt, dat er onbedoelde prikkels voor ongewenst gedrag ontstaan, kortom dat we de problemen tijdig aanpakken. Dergelijke debatten zijn nuttig voor huisartsen, maar zeker ook voor de huisartsen in opleiding. Hoe beleven zij de Toekomstvisie, en hoe willen zij daaraan vorm geven? En op welke wijze kan en moet de huisartsopleiding inspelen op die veranderingen? Ik heb de Zorgroep laten weten wel een gezamenlijk debat te willen organiseren. Wilt u meedoen, laat het me (job.metsemakers@maastrichtuniversity.nl) weten, dan zorgen we voor voldoende stoelen. International Family Fons Sips Outstanding Achievement Award Vasco da Gama werd in 2004 opgericht als organisatie van jonge toekomstige huisartsen in Europa onder WONCA Europe. Een van de oprichters is een voormalig medewerker van de Huisartsopleiding in Maastricht: Fons Sips. Op de laatste WONCA bijeenkomst in juni in Kopenhagen, verklapte de organisatie dat zij deze prijs heeft ingesteld ter ere van hun ‘culturele erfgoed’, ter ere van Fons Sips. De award zal in 2017 in Praag voor het eerst uitgereikt gaan worden aan een aios of huisarts die in de eerste vijf jaar na afstuderen een ‘outstanding’ prestatie heeft geleverd. Meer informatie: vdgm.woncaeurope.org 4

Health for all Bezoek Indonesische delegatie DOOR MARLIEKE BOUWMANS, PROJECTMANAGER SHE EN AIOS Met Wim Heres op huisbezoek in Helmond Afgelopen mei heeft de vakgroep huisartsgeneeskunde, samen met de School of Health Professions Education (SHE) een groep van 19 Indonesiërs te gast gehad. De groep bestond uit artsen en docenten van diverse Indonesische universiteiten en uit medewerkers van het ministerie van gezondheid. Zij waren in Maastricht voor een tweeweekse cursus op maat over de huisartsopleiding. Momenteel bestaat er geen huisartsopleiding in Indonesië en wordt de eerstelijns zorg geleverd door afgestudeerde basisartsen (de zogeheten GP’s). In augustus 2013 heeft de overheid huisartsgeneeskunde (primary care physicians) erkend als een nieuw medisch specialisme. Voor de opleiding van deze nieuwe groep specialisten zijn programma’s volop in ontwikkeling, waarbij ervaren GP’s een verkort traject van zes maanden gaan volgen en basisartsen het volledige programma van drie jaar moeten doorlopen. De eerste groep zal naar alle waarschijnlijkheid in september 2016 met de opleiding starten. Het doel van het bezoek afgelopen mei was kennisoverdracht over wat komt kijken bij het organiseren van een gespecialiseerde opleiding tot huisarts. De delegatie wilde graag naar Nederland vanwege de ruime ervaring met huisartsenzorg en het opleiden van huisartsen. De groep heeft de Universiteit in Maastricht hiervoor benaderd vanwege succesvolle samenwerking tussen de UM en Indonesische partneruniversiteiten in het verleden en vanwege de onderwijsexpertise in Maastricht. In het tweeweekse programma hebben zij geleerd over onze ervaringen met huisartsgeneeskunde en de huisartsopleiding, zowel op nationaal niveau, als in Maastricht. Hierbij is steeds geprobeerd om het geleerde te vertalen naar de situatie in Indonesië, om zo de toepasbaarheid te vergroten. Onderwerpen die aan bod zijn gekomen zijn o.a. curriculumontwikkeling, EPA’s, praktijkmanagement, ontwikkeling van professionaliteit, training van docenten en huisartsopleiders en kwaliteitsbewaking. In vrijwel alle sessies was er sprake van veel interactie en ontstonden er interessante discussies. De delegatie was erg onder de indruk van de didactische kwaliteiten van de docenten, vooral omdat zij steeds de leerbehoeften van de groep inventariseerden en hierbij goed wisten aan te sluiten. Naast onderwijsactiviteiten heeft de groep ook de mogelijkheid gehad om Nederlandse opleidingspraktijken te bezoeken om mee te kijken op het spreekuur en in gesprek te gaan met opleider en aios. De Indonesiërs hebben praktijken in het hele land bezocht, van Utrecht tot Hoensbroek en Maastricht. De praktijkbezoeken leverde zeer enthousiaste verhalen op, waarbij vooral de huisbezoeken, het praktijkmanagement en het contact tussen aios en opleider eruit sprongen. Het resultaat is een tweeweeks programma waar alle betrokkenen, zowel de docenten als de deelnemers, met trots en plezier op terugkijken. Het was een hele waardevolle ervaring om het enthousiasme voor het huisartsenvak en voor het opleiden met een groep uit Indonesië te delen. Met het oog op de toekomst hopen wij dan ook de samenwerking met deze groep verder voort te zetten. Het is een bijzondere ervaring om aan de wieg te staan van de huisartsopleiding in Indonesië, waar veel aspecten van de huisartszorg en -opleiding nog vorm moeten krijgen. In een land met zo’n 250 miljoen inwoners, verspreid over meer dan 900 bewoonde eilanden, is lokale zorg van goede kwaliteit een belangrijk stap om ‘health for all’ te bereiken. Het programma is tot stand gekomen door de inzet van velen: de staf van huisartsgeneeskunde en SHE, externe experts, lokale huisartspraktijken, de WHIG en de Indonesische Diaspora. Hartelijk dank allemaal! Terima kasih! Groepsfoto na de afsluitende presentatie van de delegatie. 5 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 RegistratieNet Huisartspraktijken Een nieuw begin, met 28 jaar ervaring DOOR MARJAN VAN DEN AKKER, JOS BOESTEN EN ANNEMIEK NIJHOLT, LEDEN RNH TEAM v.l.n.r. Annemiek, Marjan en Jos RNH wat was dat ook alweer? Door het RegistratieNet Huisartspraktijken, kortweg RNH, wordt al sinds 1988 geanonimiseerde patiëntgegevens uit 18 Limburgse huisartspraktijken verzameld. Het was een tijdje stil rond het RNH. Dat had enkele oorzaken; de status van het RNH binnen het onderzoeksinstituut CAPHRI en de Faculteit was lang onduidelijk. Inmiddels is de structurele ondersteuning (lees: financiering) van ons registratienetwerk ondergebracht bij de Faculteit waardoor het voortbestaan voorlopig is gegarandeerd. Nu we verder kunnen, is het moment rijp voor hernieuwde kennismaking. Wat hebben we te bieden? De primaire doelstelling van RNH is het vormen van een steekproefkader voor wetenschappelijk onderzoek. Het RNH verzamelt daartoe een beperkte set patiëntgegevens (o.a. geboortedatum, geslacht, en postcode cijfers) uit het computersysteem van de huisarts en daarnaast de complete ‘probleemlijst’ d.w.z. het overzicht van relevante ziekten en diagnosen en daarnaast alle medicatievoorschriften. De onderzoeker die voor zijn onderzoek patiënten zoekt met bepaalde kenmerken (bekend met ziekte x of y, leeftijd, geslacht e.d.) hoeft niet zelf naar huisartspraktijken. Wij hebben van deze patiënten goed geregistreerde medische gegevens en kunnen onderzoekers in contact brengen met de huisartspraktijken. De database bevat ruim 125.000 patiënten (ca 85.000 actuele patiënten en 40.000 verhuisde of overleden patiënten) uit 18 praktijken, van 65 huisartsen. De gegevens kunnen uiteraard ook voor epidemiologisch onderzoek gebruikt worden; de betrouwbaarheid van onze cijfers is groot; de overheid gebruikt onze gegevens o.a. bij de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, een door RIVM samengesteld beleidsinstrument. Omdat al in 1988 werd gestart met registratie, zijn van een deel van de patiënten vrijwel complete dossiers beschikbaar, voor veel zelfs tot en met overlijden. Het historisch cohort dat is ontstaan, biedt veel mogelijkheden om uiteenlopende onderzoeksvragen te beantwoorden. Dus niet alleen voor het rekruteren van patiënten voor klinische onderzoeken, maar ook voor data-analyses. Zo is het historisch cohort gebruikt om de relatie tussen depressie en dementie te onderzoeken. In de loop van 28 jaar hebben veel onderzoekers het RNH gevonden. Dit leidt per jaar tot ongeveer vijf internationale publicaties en bijdragen in een of twee proefschriften. Nieuwe activiteiten De aftrap voor nieuwe activiteiten is al gemaakt tijdens RNH artsenvergaderingen op 3 maart en 2 juni 2016. Een belangrijk deel werd gewijd aan spiegelinformatie over de geregistreerde gezondheidsproblemen. Tijdens die RNH-artsenvergaderingen werd ook de nieuwe medewerker kwaliteit, RNH-huisarts Annemiek Nijholt (uit Gezondheidscentrum Heer) voorgesteld. Ons team is weer compleet en we kunnen volop aan de slag. De belangrijkste nieuwe activiteiten zijn: • het werken met nieuwe computersystemen • het zoeken van huisartspraktijken die willen deelnemen aan het RNH • bijeen brengen van informatie over kleine kwalen, zoals voorhoofdsholteontsteking of wratten (naast ingrijpende diagnoses zoals hartinfarct of nieuwe heup). Daarnaast blijft het belangrijk om het RNH bij onderzoekers onder de aandacht te brengen; zowel voor identificeren en rekruteren van eerstelijns patiënten, als ook voor het gebruik van de RNH data. Aanvankelijk werd binnen de RNH praktijken alleen met MicroHIS© als huisartsinformatiesysteem (HIS) gewerkt. Dat was toen huisartsen-automatisering nog in de kinderschoenen stond en het vastleggen van gegevens speciale training vereiste. Inmiddels is die situatie ingrijpend gewijzigd en worden ook gegevens uit andere HIS’en door ons verwerkt. Nu de episodegerichte registratie (het koppelen van alle medische handelingen aan een diagnose) in het elektronisch patiëntendossier gemeengoed is, kunnen we het netwerk uitbreiden. Daarnaast worden nu stappen gezet om niet alleen de grotere medische problemen (tegenwoordig heten die episodes met attentiewaarde, of episodes-plus) maar álle episodes uit te spoelen naar onze centrale database. 6

2e uitgave 2016 Gebruikmaken van RNH-patiënten of RNH-cijfers? Denk aan het RNH: attendeer onderzoekers op RNH en bespreek tijdig de mogelijkheden die RNH aan onderzoekers biedt met een van onze teamleden. Waarom deelnemen als praktijk aan het RNH? We staan open voor aansluiting van nieuwe praktijken die registreren volgens de landelijke registratie richtlijnen. In onze beginjaren vergde dat veel discipline van de deelnemende huisartsen en waren er veel specifieke registreer- en codeerafspraken. Die tijd is voorbij: de HIS’en hebben episodegericht registreren ingebouwd en het coderen, aanmaken van episodes en dergelijke, gebeuren semiautomatisch. Kortom: RNH-registreren kost feitelijk niet meer dan het volgen van de landelijke registratierichtlijnen zoals door de beroepsgroep vastgelegd. Wat levert dat op? De praktijk wordt betrokken bij de nieuwste ontwikkelingen en draagt bij aan de groei van wetenschappelijke kennis. Wij verzorgen regelmatige feedback op de registratie in vergelijking met andere RNH praktijken. Wat vindt de patiënt? Onze ervaring is dat patiënten betrokkenheid bij wetenschappelijk onderzoek door hun huisarts erg op prijs stellen. Deelname aan dit soort onderzoek stuit zelden op bezwaar. Voor meer informatie mail naar rnh@maastrichtuniversity.nl De NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek gaat weer van start DOOR GEERT-JAN DINANT, HOOFD KADEROPLEIDING EN KARIN ARETZ, MANAGER OPLEIDING In september dit jaar gaat de NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek weer van start met een éénweekse cursus (19-23 september) in het NH Hotel in Maastricht. De opleiding kent een lange voorgeschiedenis. In 1993 werd de Vlaams-Maastrichtse Opleiding tot Huisartsonderzoek (OHO) opgericht en jaren later ontving de opleiding de titel NHG Kaderopleiding. Inmiddels is de opleiding internationaal, met vooral deelnemers uit Nederland, België, Duitsland en Frankrijk. Derhalve is de cursus Engelstalig, alhoewel alle, overigens ervaren, docenten afkomstig zijn uit Nederland. De cursusweek is geaccrediteerd voor 40 punten. De cursus in september aanstaande is bedoeld voor (huis) artsen en anderen die werkzaam zijn in de eerste en nuldelijn, maar nog slechts weinig tot geen ervaring hebben met het opzetten, uitvoeren, presenteren en eventueel publiceren van wetenschappelijk onderzoek. De opleiding kent een sterk interactief karakter en het eigen (idee voor) onderzoek van de deelnemers vormt de rode draad. Zo vindt dagelijks met alle deelnemers een bespreking van zijn/haar (idee voor) onderzoek plaats. Dat laatste kan een kort geleden begonnen promotieproject betreffen, maar evengoed en minstens zo belangrijk een kleine compacte studie die iemand wil gaan doen in zijn of haar eigen praktijk of gezondheidscentrum. Bij dat laatste kunt u denken aan de vraag hoe de zorg aan ouderen in uw wijk kan worden geëvalueerd of verbeterd, of de vraag welke diagnostische tests (inclusief ICT) u in de praktijk moet gaan gebruiken, dan wel de vraag welk antistollingsbeleid u het beste kunt initiëren. Het kan ook gaan over de vraag hoe de taakverdeling binnen uw praktijk of centrum verbeterd kan worden. Kortom, er is bijna geen onderwerp dat zich niet leent voor het doen van onderzoek. Daarmee komen ook de meeste methoden van onderzoek aan bod: kwantitatief, kwalitatief, patiëntgebonden, epidemiologisch, kwaliteit van zorg, interventie en observationeel onderzoek. De cursusweek sluit af met een korte presentatie van alle deelnemers over zijn of haar onderzoek of plannen daartoe. De voorlaatste avond van de cursus is gereserveerd voor een social evening in Maastricht. Voor meer informatie en voor een (voorlopige) aanmelding kunt u het beste contact opnemen met Karin Aretz: karin.aretz@maastrichtuniversity.nl of 043-3882328. 7 op één lijn 55

op één lijn 55 Met Wim Heres (huisarts in Helmond) mee op huisbezoek 2e uitgave 2016 Hepatitis C in Zuid-Limburg Op zoek naar hepatitis C in hotspots DOOR: JEANNE HEIL, ONDERZOEKER GGD-ZL EN MUMC+ EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT Geschat wordt dat twee derde van de chronische Hepatitis C-geïnfecteerden niet bekend zijn met hun infectiestatus. Daarnaast is recent grote vooruitgang geboekt in de behandeling van hepatitis C (hoger therapiesucces, minder bijwerkingen, verkorte behandelduur en vergoed in basispakket). Daarom is actief opsporen meer relevant dan voorheen. Maar hoe vind je de mensen die misschien twintig of dertig jaar geleden zijn geïnfecteerd? GGD en huisartsgeneeskunde werkten hierin nauw samen. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat vooral mensen van middelbare leeftijd en mensen met een lage sociaal economische status meer dan gemiddeld drager zijn van hepatitis C. In de VS wordt het aanbevolen om ieder geboren tussen 1945 en 1965 eenmalig op hepatitis C te testen. Op basis van risicofactoren en het voorkomen van hepatitis C in het verleden hebben we in Zuid-Limburg de postcodegebieden in kaart gebracht waar de meeste besmettingen te verwachten zijn, de zogenaamde hotspots. Inmiddels zijn in goede samenwerking tussen de GGD en de lokale huisartsen (Maastricht nr. 3 en Heerlen nr. 1 in figuur) de mensen tussen de 40 en 70 jaar opgeroepen om zich binnen dit project gratis te laten testen op hepatitis B en C. In totaal werden 6.743 mensen door middel van een persoonlijke brief uitgenodigd door elf huisartsen. Dit was aangekondigd in het wijkblad, door de wijkverpleegkundigen en door informatie in de praktijk. De GGD verzorgde drie testdagen in de buurtcentra van de wijken. We ontwikkelden deze uitnodigingsbrieven met huisartsen, psychologen, epidemiologen en taalambassadeurs (mensen die voorheen laaggeletterd waren) om de informatie zo begrijpelijk te maken én een hoge respons te halen. In totaal lieten 3.434 mensen zich testen, met dus een zeer hoge respons van 51% in beide hotspots. We vonden daarbij echter geen enkele chronische hepatitis C infectie. De gevonden doorgemaakte hepatitis C infecties (0.20%) en actieve hepatitis B infecties (0.26%) zijn vergelijkbaar met de prevalentie in de algemene Nederlandse populatie. Wel vonden we meer doorgemaakte hepatitis B infecties (4.14%) dan in de algemene bevolking. Deze benadering waarbij de huisarts(-geneeskunde) en GGD zeer nauw samenwerkten was dus zeer zinvol voor het 8 bereiken van een hoge respons. De benadering was echter niet effectief in het opsporen van chronische hepatitis C infecties en zal daarom niet in andere delen van Nederland worden uitgezet. Chronische hepatitis C blijft daarmee een (voorlopig) goed verborgen infectie. Bij wie moet u nu als huisarts wél bedacht zijn op een eventuele chronische hepatitis C infectie? Dat zijn injecterende drugsgebruikers, personen die niet getest(e) bloed(producten) ontvingen en personen afkomstig uit endemische gebieden. We bedanken de deelnemende praktijken: Huisartsenpraktijk Nazareth, Huisartsenpraktijk Hendriks en De Wit, Huisartsenpraktijk Mol, Medisch Centrum Amby, Maatschap Huisartsenpraktijk Bots, Huisartsenpraktijk de Wit, Gezondheidscentrum Heerlen Zuid, Huisartsenpraktijk Onder de Luifel, Medisch Centrum Aarveld, Huisartsenpraktijk van der Plas en Huisartsenpraktijk Weyts. Voor vragen over het onderzoek kunt u contact opnemen met Jeanne Heil (jeanne.heil@ggdzl.nl, T: 045-8506232). Dit project maakt deel uit van de samenwerking infectieziekten GGD (projectleiders Christian Hoebe en Nicole Dukers) en huisartsgeneeskunde (projectleider Jochen Cals).

2e uitgave 2016 Kinkhoestdiagnostiek in Limburg Van huisartsaanvraag tot GGD melding DOOR: JEANNE HEIL, ONDERZOEKER GGD-ZL EN MUMC+ EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT Kinkhoest kan voornamelijk bij zuigelingen ernstig en zelfs fataal zijn. Het beschermen van niet (voldoende) gevaccineerde zuigelingen is daarom het belangrijkste doel van de kinkhoestpreventie in Nederland. Surveillancedata zijn daarbij leidend voor de monitoring en het nemen van preventieve maatregelen. Maar hoe accuraat zijn deze surveillancedata eigenlijk? We combineerden daartoe een unieke combinatie van databronnen in Limburg (2010-2013), bestaande uit 122 gestandaardiseerde huisartsvragenlijsten, diagnostiekdata van de medisch microbiologische laboratoria en alle meldingen aan de twee GGD’en. Hierbij willen we graag de resultaten met u delen. Huisartsen Allereerst verschilden het aantal testaanvragen, diagnoses en behandelingen tussen huisartsen. Huisartsen waren meer geneigd te testen op basis van typische symptomen (57%) dan op basis van risicogroepen (25%). Juist die risicogroepen (zwangere vrouwen en jonge zuigelingen) zijn een harde indicatie voor diagnostiek. Bij zuigelingen is een PCR/kweek aan te raden, terwijl bij 44% van de geteste zuigelingen serologie werd gedaan. We vroegen de huisartsen naar hun redenen om te testen op kinkhoest; 70% deed dit ‘ter bevestiging van de diagnose’, 57% ‘op verzoek van patiënt’, en 43% ‘om preventieve maatregelen te starten’, slechts 7% gaf als reden ‘om behandeling te starten’. Laboratoria en GGD In totaal werd 12.090 maal kinkhoest diagnostiek gedaan tussen 2010 en 2013, waarvan het merendeel door huisartsen werd aangevraagd (81%). Net zoals bij de huisartsen zagen we ook grote variatie tussen de laboratoria, waar verschillende testprocedures en interpretaties in gebruik zijn. Dit vraagt om meer uniformiteit. Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte, maar van alle laboratorium bevestigde kinkhoestinfecties werd 18% niet gemeld aan de GGD. Door gebruik te maken van geautomatiseerde meldingen kan deze onderrapportage worden gereduceerd. Bij de GGD worden alle meldingen vervolgens geëvalueerd. In slechts 1% van de meldingen waren preventieve acties nog mogelijk, omdat een melding vaak pas laat komt. Waar ligt dan die vertraging (delay)? Delay Uit onze gegevens bleek dat het gemiddeld 46,4 dagen (SD=41,3) van eerste ziektedag tot melding duurt. Hierbij bevond de grootste delay zich bij de patiënt, deze meldde zich (natuurlijk) niet meteen bij klachten. Van alle kinkhoestgevallen werd slechts 28% binnen drie weken getest en 11% binnen drie weken gemeld aan de GGD. Eventuele maatregelen van de GGD waren dus vrijwel altijd te laat . Daarmee toont onze studie dat dit systeem zeer ineffectief is. Andere preventieve maatregelen zoals het invoeren van vaccinatie van zwangere vrouwen staan momenteel in de aandacht (Advies Gezondheidsraad 2015). Samenvattend wordt de nauwkeurigheid van kinkhoest surveillancedata beperkt door onderrapportage, alsmede door verschillen in aanvraaggedrag van huisartsen en verschillende diagnostische methodes van laboratoria. Door de vertraging in het diagnostisch traject is het huidige preventieve systeem om transmissie naar zuigelingen te voorkomen in de meeste gevallen simpelweg te laat. We bedanken de deelnemende huisartsen, laboratoria en GGD voor de waardevolle data. Voor vragen over het onderzoek kunt u contact opnemen met Jeanne Heil (jeanne.heil@ggdzl.nl, T: 045-8506232). Dit project maakt deel uit van de samenwerking infectieziekten GGD (projectleiders Christian Hoebe en Nicole Dukers) en huisartsgeneeskunde (projectleider Jochen Cals) 9 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Bruikbare wetenschap Generalistisch bijleren DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Zwaar en piepend, lastig te bewegen Astma is al geen prettige ziekte voor een kind, maar als dat kind ook nog fors overgewicht heeft, dan wordt het conditioneel niet beter. Onderzoekers Maartje Willeboordse en Kim van de Kant onderzochten in een grote gerandomiseerde studie onder 87 kinderen met astma en overgewicht of het volgen van een intensief leefstijlprogramma het leven makkelijker kan maken voor deze kinderen. Het interventieprogramma was niet mis; maar liefst 18 leefstijlsessies (met dieetadvies en cognitieve therapie), tien sessies voor ouders, acht individuele sessies, en regulier sporten in Maastricht. De kinderen werden uiteindelijk 18 maanden gevolgd. Na die tijd bleek de BMI score in beide groepen verbeterd, maar zonder relevant verschil tussen beide groepen. De gerapporteerde astmaklachten en kwaliteit van leven, inclusief enkele spirometriescores, bleken wel duidelijk verbeterd in de kinderen die het intensieve leefstijlprogramma hadden gevolgd. De auteurs zijn reëel en merken op dat ofschoon het programma lijkt te werken op een aantal uitkomstmaten het effect op BMI toch teleurstellend is. Zo blijft duurzame leefstijlverandering een van de grootste uitdagingen. Dat weten we al van volwassenen en deze studie bevestigt het in kinderen met een chronische aandoening. Mogelijk moeten we gewoon nóg eerder beginnen. Niet in de spreekkamer, maar alvast op het schoolplein. Laat deze onderzoekers met hun team nu ook net de kartrekkers zijn van 'De Gezonde Basisschool van de Toekomst’, dat momenteel in Parkstad loopt. Doel van ‘De Gezonde Basisschool van de toekomst‘ is te onderzoeken of kinderen die op de basisschool een gestructureerd dagritme aangeboden krijgen met voldoende tijd voor onderwijs, sport, bewegen, spelen en aandacht voor gezonde voeding een betere fysieke, emotionele en intellectuele groei doormaken. Meer informatie: www.degezondebasisschoolvandetoekomst.nl ‘Dat witte pilletje dokter’ Een van mijn patiënten heeft een fruitschaal op tafel staan waarin hij alle pillen kiept. Zo ontstaat er een kleurrijke schaal, en af en toe loopt hij langs deze snoeppot en dan kiest hij een paar pilletjes. Laten we het maar praktische polyfarmacie noemen. Deze patiënt vaart er in ieder geval prima bij. Maar wat weten ouderen eigenlijk van hun medicijnen? Toch wel weinig laat onderzoek van huisarts-onderzoeker Donna Lenders zien. In het kader van haar polyfarmacie interventie Limburg (PIL) studie bevroeg zij meer dan 700 ouderen (>60 jaar) die meer dan vijf geneesmiddelen gebruikten. De patiënten konden de juiste indicatie noemen voor 64% van de geneesmiddelen. De orale antidiabetica konden ze het beste thuisbrengen met 81%. Toch niet heel slecht op het eerste oog. Maar het feit dat maar 15% al hun tabletten correct kon benoemen geeft natuurlijk wel te denken. Mannen met veel pillen en hoge leeftijd (>80 jaar) scoorden het slechtst. Zelfstandig wonende ouderen met een partner doen het relatief goed, maar opleidingsniveau maakt dan weer niet uit. Goede (herhaalde) uitleg over de indicatie voor het geneesmiddel en eventueel een blisterverpakking kan de medicatieveiligheid ongetwijfeld verbeteren. De blister kun je dan weer mooi in de fruitschaal leggen. Interprofessioneel samenwerken Als we bij de ouderenzorg blijven, dan kunt u zich vast een multidisciplinair overleg herinneren in het kader van de ouderenzorg. Hoe gaat dat er aan toe bij u in de praktijk? Van gezellig chaotisch tot kordaat afwerken van een lijst met patiënten, en alles ertussenin? Jerôme van Dongen en Stephanie Lenzen onderzoeken interprofessioneel samenwerken. Zij hielden focusgroepen bijeenkomsten met professionals en experts. Ze onderscheiden duidelijke factoren die interprofessioneel samenwerken kunnen bevorderen bij de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen, waarbij ze deze splitsen op patiëntfactoren (zelfmanagement, actieve doelen), en factoren van de betrokken professionals (individuele competenties, domeindenken en motivatie), maar ook factoren op organisatieniveau. De leider c.q. voorzitter van het overleg speelt wel een belangrijke rol in het bewaken van het patiëntenperspectief en het coördineren en 10

leiden van het team. Dat geeft toch de denken. Want wellicht schuiven we vaak ‘even aan’ bij een MDO, maar voor effectief interprofessioneel samenwerken is meer nodig. Het team van Hogeschool Zuyd en de vakgroep huisartsgeneeskunde hoopt nadere tools te ontwikkelen die dit proces kunnen ondersteunen. Meer ziek, maar toch minder diagnostiek We mopperen wel eens over het percentage echt spoedeisende klachten tijdens de diensten op de huisartsenpost, maar toch laten de cijfers zien dat de relatieve kans op ernstige acute pathologie tijdens diensturen hoger is dan in de eigen dagpraktijk. Eigenlijk is het dan ook vreemd dat we tijdens de daguren toegang hebben tot zeer veel diagnostiek in eigen beheer (lab, röntgen, ECG) terwijl dat op de post niet zo is. Maar welke diagnostiek is er eigenlijk aanwezig op Nederlandse huisartsenposten, en bestaan er grote verschillen? Promovendus Angel Schols beschrijft in het European Journal of General Practice de uitkomsten van een inventarisatie onder alle huisartsposten in Nederland. Een respons van 100% zien we zelden in onderzoek, maar hier is dat gelukt, en over representeerbaarheid hoeven we ons dus geen zorgen te maken. Van de 117 huisartsenposten heeft slechts 29% een ECG apparaat, terwijl de toegang tot reguliere laboratoriumdiagnostiek varieerde van 37 tot 65%. Op slechts 22 posten kan de huisarts in eigen beheer een röntgenfoto aanvragen tijdens de dienst. Opmerkelijk was dat huisartsposten gelegen naast een spoedeisende hulp niet meer toegang tot diagnostiek hebben. Met de komst van de spoedposten waarbij de HAP en SEH achter één loket werken, lijkt het zinvol om goed af te spreken dat er meer toegang komt tot het inzetten van eenvoudige diagnostiek om ernstige pathologie te kunnen uitsluiten. Arbeid op het spreekuur Werk en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden en dagelijks gaat het over werk in de spreekkamer. Kees de Kock, huisarts uit Deurne, kijkt in zijn promotieonderzoek naar de rol van de huisarts bij werk-gerelateerde problemen. In een focusgroep studie onder huisartsen vond een aantal thema’s. Huisartsen onderkennen het belang van werk in de spreekkamer en dat aandacht daarvoor hoort bij goede zorg, ook binnen de context van de patiënt. Wel zijn ze terughoudend in het geven van advies over ‘fit-for-work’ en doen ze dat met meer gemak wanneer er evidente pathologie aanwezig is. Samenwerking met bedrijfsartsen is er nauwelijks, en dat blijft vooral bij incidentele contacten. De huisartsen gaven ook aan dat het soms niet duidelijk is bij wie de bal ligt om interprofessioneel contact te leggen; bij de bedrijfsarts of bij de huisarts. De quotes bij het artikel zijn zeer herkenbaar. Als je de studie van een afstand leest, daagt het echter ook uit om in sommige gevallen gewoon even de telefoon te pakken en met de collega te overleggen. De dokter of de beslisregel bij verdenking embolie? In elke klapper met calamiteiten is er wel casuïstiek te vinden waarin de longembolie voorkomt. Makkelijk te missen en daarom zo lastig. De AMUSE onderzoekers met daarbij Jelle Stoffers keken in hun bekende cohort van bijna 600 patiënten met de verdenking longembolie hoe de inschatting van de huisarts (kans op een longembolie op een VAS schaal van 0-100) het doet ten opzichte van de Wells beslisregel. De inschatting van de huisarts is helemaal niet verkeerd. Uiteindelijk bleken 73 patiënten (12%) een trombo-embolie te hebben en in die groep gaven ze een mediane VAS score van 70, terwijl men de patiënten die geen embolie hadden een mediane score van 30 gaf. Bij een VAS score van minder dan 20 én een negatieve D-dimeren zou je 152 laag-risico patiënten hebben. Daarvan bleken er twee toch een embolie te hebben. Pas je de Wells beslisregel toe, dan zou je bij een score van vier of lager én een negatieve D-dimeren 272 laag-risico patiënten hebben, waarvan er toch nog 4 een embolie hadden. De auteurs concluderen dat zowel de inschatting van de dokter, alsook de Wells regel in combinatie met de D-dimeren een zinvolle manier is om veilig embolieën uit te sluiten. De Wells regel heeft dan lichte voorkeur, omdat je bij die strategie minder patiënten hoeft te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Wederom een mooie studie van deze onderzoeksgroep. Voorlopig is het wel nog wachten op een betrouwbare D-dimeren sneltest om dit alles in de praktijk te kunnen brengen. Referenties op aanvraag bij de redactie: op1lijn@maastrichtuniversity.nl 11 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 WESP-student: Sally Hees Ketenzorgprogramma COPD BEGELEIDER: ANNA HUIZING Het in 2008 gestarte ketenzorgprogramma COPD in de regio Maastricht-Heuvelland blijkt nog niet optimaal te verlopen. Onze eerste vraag is waar COPDpatiënten in zorg zijn? Ten tweede of er patiënten bestaan die geen ketenzorg (willen) ontvangen en zo ja, wat hun beweegredenen zijn. Daarnaast onderzochten we waarom geleverde COPD-ketenzorg in deze regio niet altijd ( juist) wordt geregistreerd. Studiedesign Met HIS analyses in twee huisartsenpraktijken keken we waar COPD-patiënten in 2015 zorg ontvingen. In die praktijken werden zorgverleners en patiënten ook geïnterviewd aan de hand van het Health Belief Model (HBM) waarin wordt gepoogd gezondheidsgedrag te verklaren en voorspellen. Redenen van onjuiste en/of ontbrekende registratie werden in kaart gebracht aan de hand van in augustus 2014 uitgestuurde vragenlijsten naar huisartsenpraktijken in de regio Maastricht-Heuvelland. Primair resultaat en conclusie In de regio zijn daadwerkelijk COPD-patiënten aanwezig die zorg mijden. Ondanks dat het merendeel van de ASK studie Alcohol Signalering & Kortdurend advies Alcoholgebruik bespreekbaar maken met uw patiënt De ASK-studie (Alcohol Signalering en Kortdurend advies) biedt huisartsen de mogelijkheid beter en gemakkelijker problematisch alcoholgebruik te signaleren en patiënten kort advies te geven. U wordt ingedeeld in de interventie- of controlegroep. U krijgt een online geaccrediteerd programma van ruim twee uur aangeboden dat u in eigen tempo, binnen 12 drie weken, waar en wanneer het u uitkomt, kunt doorlopen. U vult twee keer online een vragenlijst in en houdt gedurende de voormeting (twee weken) en nameting (twee weken) bij wanneer u naar alcoholgebruik vraagt. Deelname aan de ASK studie duurt twee maanden. Aanmelden kan per e-mail: latifa.abidi@maastrichtuniversity.nl Meer informatie op www.ask-studie.nl COPD-patiënten in de eerste lijn behandeld wordt, is ongeveer 33% van deze patiënten niet in ketenzorg ingestroomd. Regelmatig blijkt dit op eigen verzoek te zijn. De belangrijkste, in interviews genoemde, voordelen van ketenzorg zijn de bevestiging van het ziekteverloop en begeleiding. Het grootste nadeel is de lichamelijke impact van spirometrie. Zorggedrag wordt het negatiefst beïnvloed wanneer weinig klachten worden ervaren. Een positieve invloed geven oproepen vanuit de praktijk. Over het algemeen zijn zorgverleners en patiënten tevreden met de ketenzorg. Het belangrijkste verbeterpunt is tijdens consulten meer te praten en minder te onderzoeken. Bij patiënten die nog deelnemen aan ketenzorg blijkt (juiste) registratie vaak te ontbreken omdat zorgverleners de zorg in verschillende systemen registreren of alleen voor comorbiditeit (keten)zorg registreren. Waarom zorgverleners hiervoor kiezen is onduidelijk. Het is dus belangrijk de COPD-ketenzorg meer persoonsgericht te maken. Aangrijpingspunten zijn de aandacht verplaatsen van meten naar praten, controlefrequenties meer aanpassen aan klachten en behoeften en het belang van controles benadrukken bijvoorbeeld door herinneringsoproepen. Bij zorgverleners moet het belang van (juiste) registratie worden benadrukt.

2e uitgave 2016 2e uitgave 2016 MINC-symposium 6 oktober 2016 Tweeluik rotavirus en kinkhoest: what’s new? Deze interessante MINC avond gaat in op de praktijk en de nieuwe ontwikkelingen ten aanzien van kinkhoest (Bordetella pertussis) en rotavirus infecties: twee infectieziekten die ernstige infectie kunnen veroorzaken bij jonge kinderen en waarvoor vaccinatie voorhanden is. Als potentieel ernstige ziekte bij zuigelingen en jonge kinderen is kinkhoest één van de ziekten waartegen kinderen via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) sinds jaar en dag worden ingeënt. De allerjongsten zijn echter onvoldoende beschermd en daarom heeft de gezondheidsraad in december 2015 geadviseerd om zwangeren in het derde trimester van de zwangerschap te vaccineren tegen kinkhoest. Het rotavirus is berucht vanwege de heftige diarree en braken die het voornamelijk bij jonge kinderen kan veroorzaken. Sinds een aantal jaar zijn vaccins tegen rotavirus beschikbaar, maar de Gezondheidsraad buigt zich nog over eventuele opname in het RVP. Meer info: www.minc.eu | Datum: 6 oktober 2016 Tijd: 18.30-21.10 uur | Van der Valk Maastricht WESP-student: Leonore Wagenvoort ECG’s uit de dagelijkse (huisarts)praktijk BEGELEIDER: JELLE STOFFERS, ROBERT WILLEMSEN EN KAREN KONINGS Vraagstelling Elektrocardiografie (ECG) is een snel en informatief diagnosticum. De klinische waarde van ECG hangt af van de indicatie- en de interpretatievaardigheden van de huisarts. Waarom maken huisartsen een ECG? Welke diagnosen stellen ze? Wat doen ze met de uitkomst? Wat is de overeenstemming tussen een expertpanel (een kaderhuisarts hart- en vaatziekten (HVZ) en een cardioloog) en de huisarts? Studiedesign Retrospectief dossieronderzoek. Uit tien deelnemende praktijken werden van driehonderd ECG’s, relevante data uit de medische dossiers geëxtraheerd, geanonimiseerd en door een expertpanel beoordeeld. Resultaat De meest voorkomende indicatie voor een ECG was verdenking op een ritmestoornis (44%). De huisarts interpreteerde 53% van de ECG’s als ‘geen (relevante) afwijkingen’. Atriumfibrilleren was de meest gediagnosticeerde afwijking (10%). Het beleid was in 43% ‘expectatief/geruststelling’. Het panel was het in 84% van de gevallen eens met de interpretatie van de huisarts. In 15 gevallen (6%) stelde het panel een andere diagnose dan de huisarts en zou de kaderhuisarts ook een ander beleid voeren. Conclusie Het ECG ondersteunt in veel gevallen op een zinnige manier de besluitvorming van de huisarts. De deelnemende huisartsen zijn in het algemeen bekwaam genoeg om ECG’s te beoordelen en er hun beleid op te baseren. 13 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Promotie huisarts Jos Dirven 29 april 2016 Eerder opsporen COPD bij ‘gezonde’ mensen haalbaar SAMENVATTING PERSBERICHT UM Als COPD eerder wordt opgespoord bij mensen zonder klachten, is dit beter voor de behandeling en kan het leiden tot lagere directe zorgkosten. COPD is een sluipende ziekte; je voelt er niets van totdat een deel van de longfunctie is weggevallen. De ziekte dreigt in 2020 derde doodsoorzaak in Europa te worden. Politiek en beleidsmakers kunnen met financiële ondersteuning ervoor zorgen dat huisartsen COPD-patiënten eerder kunnen opsporen. Dit concludeert Jos Dirven in zijn proefschrift ‘Early detection of COPD in general practice’ gebaseerd op het ontwikkelen van strategieën om COPD vroegtijdig in huisartsenpraktijken op te sporen. Ongeveer de helft van de mensen met COPD weet niet dat zij de ziekte heeft. De diagnose COPD is dan niet bekend bij de huisarts, wordt te laat gesteld of is incorrect. Dit komt omdat patiënten de ernst van lichte luchtwegklachten onderschatten; ze wennen aan de klachten en hebben geleerd te leven met de beperkingen. Rokers en mensen in achterstandswijken die vaker werken in een stoffige omgeving of met een ongezondere levensstijl zijn gevoeliger voor longproblemen en hebben meer kans op COPD. Jos Dirven: “Mijn proefschrift is gebaseerd op het ontwikkelen van de meest efficiënte strategie om COPD vroegtijdig in huisartsenpraktijken op te sporen. Daarom ben ik actief op zoek gegaan naar COPD bij ‘gezonde’ mensen. Circa 10.000 mensen tussen de 40 en 70 jaar, hebben een vragenlijstje (acht vragen) per post ontvangen. Uit het onderzoek bleek dat circa twee derde van deze ‘gezonde’ personen wél klachten aangaf, terwijl ze nooit een dokter hiervoor geraadpleegd hadden. Deze groep bleek na een longfunctieonderzoek (spirometrie) vaak COPD te hebben. Dit is vooral zorgwekkend omdat COPD de derde doodsoorzaak in 2020 in Europa dreigt te worden. Ik doe een beroep op de politiek en beleidsmakers voor financiële ondersteuning van de infrastructuur, zodat huisartsen COPD patiënten eerder kunnen opsporen.” Aankondiging nieuwe promoties 14 Jasper Trietsch, huisarts in Kerkrade Implementation of local quality improvement collaboratives to improve prescribing and test ordering performance of general practitioners. Vrijdag 21 oktober 2016 om 12.00 uur in Maastricht. Annerika Gidding-Slok, promovendus Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool. Woensdag 9 november 2016 om 16.00 uur in Maastricht.

2e uitgave 2016 Promotie Camielle Noordam Dodelijke impact pneumonie bij Afrikaanse kinderen DOOR LUC GIDDING, REDACTIE Op 4 juli 2016 verdedigde onze externe promovendus Camielle Noordam haar proefschrift getiteld: ‘Access to care. For children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa’. Noordam bracht haar jeugd door in Kenia en werkte later in Ghana, Sudan, New York, Indonesië, Zambia, Uganda, Burkina Faso en Denemarken. Haar proefschrift behandelt de toegang tot zorg voor kinderen jonger dan vijf jaar in landen ten zuiden van de Sahara waar sterfte als gevolg van longontsteking hoog is. Ondanks de verbeterde toegang tot gezondheidszorg, sterven jaarlijks nog steeds miljoenen kinderen reeds voor hun vijfde verjaardag. Kinderen in Afrika die leven ten zuiden van de Sahara lopen de grootste kans op sterfte, vooral als gevolg van infecties, waarvan de meest voorkomende longontsteking is. Het zoeken en bereiken van medische zorg bleek erg te variëren, zowel binnen landsgrenzen als tussen landen in Afrika waar kindersterfte als gevolg van een longontsteking hoog is. In Tanzania bereikte 85% van de kinderen met symptomen van longontsteking een medische voorziening, terwijl dit in Ethiopië maar 30% was. Omdat de kans op herstel gerelateerd is aan de snelheid waarmee medische hulp wordt verkregen, was een doel van dit proefschrift beter inzicht te krijgen in de redenen waarom kinderen met symptomen van een longontsteking te laat medische zorg ontvingen. Daarnaast inventariseerden Noordam en haar team, een mogelijke oplossing voor uitstel van medische zorg; het inzetten van mobiele telefoons, als een manier om de communicatie tussen zorgvrager en zorgverleners, alsmede tussen zorgverleners onderling te verbeteren (mHealth). Access to care for children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa Camielle Noordam Het proefschrift laat zien dat er nog onvoldoende inzicht is in de mogelijkheden en beperkingen van mHealth. Ondanks de potentie van mHealth, zijn de bestaande problemen dusdanig complex dat mHealth, dan wel het gebruik van SMS’jes, niet per se de oplossing is. Noordam concludeert dat, terwijl betere communicatiemiddelen nodig zijn om vertraging in het zoeken en krijgen van goede zorg te verminderen, er eerst noodzaak is om te beoordelen hoe nieuwe technologie in de praktijk het beste functioneert en geïmplementeerd kan worden. COACH is een expertisecentrum van het MUMC+ dat zich richt op de zorg en langdurige zorg-op-maat begeleiding voor kinderen en jong volwassenen met overgewicht en obesitas. Op 17 november 2016 is er een (openings)symposium en kunt u kennismaken. www.coachmaastricht.com/zorg-professionals/coach-experience 15 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Samenwerken met Veilig Thuis Wat gaat goed, wat moet beter? DOOR ANNE CUSTERS, KINDERARTS MUMC+ gesubsidieerd door de Provincie Limburg Bij vermoedens van kindermishandeling of huiselijk geweld dient iedere arts zich te houden aan de verplichte Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (KNMG 2013) en met name aan het stappenplan uit deze Meldcode. De eerste Meldcode voor artsen van de KNMG stamt al uit 2003, echter er wordt nog steeds weinig contact opgenomen met Veilig Thuis (VT)1 door medisch professionals. In 2015 onderzochten wij met een subsidie van de Provincie Limburg de samenwerking tussen VT en professionals uit de gezondheidszorg (waaronder huisartsen) met als doel te komen tot een “best practice” gericht op deze samenwerking. Daarnaast wilden we meer zicht krijgen op de ervaringen van medisch professionals met het signaleren en handelen bij kindermishandeling. Methode Twee online vragenlijsten werden ontwikkeld voor zowel VT medewerkers als medisch professionals in Zuid-Limburg. De eerste vragenlijst (54 vragen) werd gestuurd aan 506 huisartsen, 27 jeugdartsen 0-4 jaar, 26 jeugdartsen 4-19 jaar, 52 kinderartsen, 6 SEH artsen en 6 kinderneurologen. De tweede vragenlijst (36 vragen) werd gestuurd aan de medewerkers van VT. De data zijn eind 2015 geanalyseerd. Hiervoor zijn de respondenten vanwege de kleine aantallen in drie groepen geclusterd: huisartsen, jeugdartsen en medisch specialisten. Binnen VT vond gezien het kleine aantal medewerkers, bovendien een groepsinterview plaats voor meer toelichting op een aantal open antwoorden en ogenschijnlijk tegenstrijdige antwoorden uit de vragenlijst. Resultaten De gemiddelde respons onder medisch professionals was 20% (n=128), onder huisartsen stokte dit percentage op 13% ondanks meerdere pogingen dit te verhogen (zie figuur 1). Op twee na vulden alle medewerkers van VT de vragenlijst in (n=13). Figuur 1: respons percentages gezondheidszorg De medisch professionals waren gemiddeld 14 jaar werkzaam binnen hun huidige functie. Bijna iedereen bleek vermoedens te hebben gehad van kindermishandeling binnen hun praktijk. Huisartsen (88%) en jeugdartsen (92%) bleken het vaakst zelf hulp in te zetten bij vermoedens en minder vaak over te gaan tot het doen van een melding bij VT (respectievelijk 45 en 40%). Huisartsen bleken het meeste ervaring te hebben met (getuige zijn van) huiselijk geweld, een vorm van verwaarlozing en/of fysieke mishandeling. Redenen om te melden bij VT staan weergegeven in figuur 2. Figuur 2: Redenen om een melding te doen bij VT In sommige gevallen werd afgeweken van de meldcode vanwege: • Twijfels over eigen inschatting en beoordeling • Vrees om patiënt kwijt te raken • Vrees voor escalatie en eigen veiligheid • Onvoldoende vertrouwen in VT • Meldingsprocedure is te complex 1 In 2015 is het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) samengegaan met het Steunpunt voor huiselijk geweld (SHG) tot AMHK/Veilig Thuis 16

2e uitgave 2016 De meerderheid van de medisch professionals gaf aan dat de communicatie met VT naar wens verliep, met name aanwezige kennis en ervaring werd als positief ervaren; slechts 41% van de huisartsen bleek voldoende op de hoogte van de taken en functies van VT. Als verbeterpunten voor VT werd onder andere de bereikbaarheid, de wachtlijsten en terugkoppeling na een melding genoemd. (figuur 4). Alle VT medewerker vond de bereikbaarheid van medisch professionals niet goed. Figuur 4: Algemene ervaring communicatie tussen medisch professional en Veilig Thuis Figuur 3: beschouwt de medisch professional zich als voldoende competent op gebied van signaleren van kindermishandeling en huiselijk geweld? Huisartsen hadden moeite met de definitie van kindermishandeling en mede hierdoor met het signaleren van/omgaan met bepaalde vormen van kindermishandeling zoals verwaarlozing. Dit ondanks dat 89% van de medisch professionals aangaf de relevante richtlijnen te kennen en 92% op de hoogte te zijn van de KNMG meldcode. Naast het reeds aanwezige scholingsaanbod bleek er behoefte aan meer scholing in de vorm van regionale bijeenkomsten en e-learnings. Vergeleken met de overige groepen hadden huisartsen minder de beschikking over een aandachtsfunctionaris of een duidelijk protocol. Veilig Thuis VT medewerkers waren gemiddeld negen jaar werkzaam binnen hun huidige functie. De meerderheid vond dat medisch professionals voldoende weten wat kindermishandeling inhoudt en in staat zijn kindermishandeling te herkennen. Echter, de kennis over de KNMG meldcode en de taken en functies van VT werden als verbeterpunt genoemd. Communicatie en samenwerking met de medisch professionals werd over het algemeen als redelijk tot goed ervaren met daarbij wel duidelijk individuele verschillen tussen de medisch professionals Conclusies Signalering van en omgaan met kindermishandeling is en blijft lastig maar het is de verantwoordelijkheid van elke medisch professional om hier volgens de stappen van de meldcode mee om te gaan. Er blijft behoefte bestaan aan meer (na)scholing, bij voorkeur in de vorm van regionale nascholing of e-learnings. Daarnaast is er ondanks het feit dat men de samenwerking als positief beschouwt onder andere behoefte om meer inzicht te krijgen in de taken en verantwoordelijkheden van VT. Voorstel voor de “best practice” Vanaf juli 2016 start een tweemaandelijks overleg tussen aandachtsfunctionarissen en/of andere afgevaardigden vanuit de huisartsgeneeskunde, jeugdgezondheidszorg en VT, georganiseerd en gefaciliteerd door de Provincie. Doel van dit overleg is te komen tot concrete werkafspraken en daarmee de drempel om contact op te nemen met VT te verlagen. Via deze afvaardiging zal terugkoppeling plaatsvinden aan alle huisartsen en jeugdartsen. Na een half jaar zal er een evaluatiemoment plaatsvinden. Daarnaast zullen er regionale scholingsbijeenkomsten georganiseerd gaan worden voor medisch professionals. Hierover volgt meer informatie in de nabije toekomst. Voor meer informatie over het onderzoek of andere vragen kunt u een email sturen aan: samenwerking.jeugdzorg.gezondheidszorg@mumc.nl 17 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Gerichte tips om vragen te stellen Onzichtbare eetstoornissen? DOOR IRIS JANSSEN, PROMOVENDUS1,2 EN SANDRA MULKENS, UNIVERSITAIR DOCENT PSYCHOLOGIE EN KLINISCH PSYCHOLOOGPSYCHOTHERAPEUT1,2 Op het spreekuur verschijnt een man van midden twintig, met een normaal postuur zonder opvallende lichamelijke klachten. Hij zegt dat hij niet lekker in zijn vel zit, somber is en ontevreden over zijn poging om spiermassa op te bouwen. Hoewel deze man geen stereotiep iemand lijkt met een eetstoornis (eerder Muscle Dysmorphia), zou hij hier wel degelijk aan kunnen lijden. Eetstoornissen komen vaker voor bij vrouwen, maar zijn bij mannen zeker niet uitgesloten.1,2 Gemiste eetstoornissen Bij sommige patiënten ziet u vrijwel meteen aanknopingspunten voor een mogelijke eetstoornis. Zichtbaar ondergewicht zou u op het spoor van anorexia nervosa kunnen zetten. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de anorexia nervosa gevallen herkend wordt door huisartsen. Daarnaast is aan andere potentiële eetstoornispatiënten ‘niets te zien’; maar 15% van de boulimia nervosa gevallen worden herkend door de huisarts. Redenen kunnen zijn: de korte consulttijd en terughoudendheid bij patiënten uit schaamte en vrees voor stigmatisering. Patiënten die op het spreekuur komen met comorbide klachten of gerelateerde symptomen zoals somberheid, menstruatieproblemen, duizeligheid en vermoeidheid, geven niet direct het eetprobleem bloot. Als ze al aangeven met hun gewicht te worstelen, is de huisarts wellicht eerder geneigd dieetadviezen te geven. We hopen de alertheid te kunnen vergroten voor minder duidelijke eetstoornisbeelden zodat meer patiënten de weg naar behandeling vinden. Boulimia nervosa Bij een patiënte met normaal gewicht die erg bezig is met haar eten en uiterlijk, kán sprake zijn van boulimia nervosa. Het is (diagnostisch) van belang dat zij een negatief beeld heeft over haar gewicht en lichaamsvormen en dat deze haar zelfbeeld negatief beïnvloeden. Vraag bijvoorbeeld: “Zijn uw lichaamsvorm of gewicht belangrijke aspecten die bepalen hoe u zich voelt?”. Daarnaast kan zij vaag blijven over haar eetgedrag, maar als het eetgedrag wordt gekenmerkt door herhaaldelijke eetbuien (het eten van grote hoeveelheden in korte tijd waarbij controleverlies 1 Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Clinical Psychological Science 2 Virenze Riagg Maastricht, afdeling volwassenzorg 18 ervaren wordt), dan is dit een aanwijzing voor boulimia nervosa. Het gaat om het helder krijgen of er objectieve eetbuien (bijv. één zak chips, een half pak koekjes, en vier broodjes met zalmsalade) of subjectieve eetbuien (bijv. drie koekjes) zijn. Hoewel beide soorten eetbuien klinisch relevant zijn, zijn alleen objectieve eetbuien een diagnostisch criterium voor boulimia nervosa. Vragen die u kunt stellen zijn: “Heeft u weleens het gevoel de controle over uw eetgedrag te verliezen?” en “Zijn er momenten waarop u binnen twee uur meer eet dan anderen in dezelfde omstandigheden zouden eten?”. Een tip is te vragen naar de hoeveelheid ‘zakken’ (chips, snoep) en ‘pakken’ (koek, snoep, chocolade) in plaats van naar het exacte aantal chipjes of koekjes omdat dit de schaamte zal verminderen. Boulimia nervosa wordt bovendien gekenmerkt door compensatiegedrag om het overeten te neutraliseren, bijvoorbeeld in de vorm van extreem veel sporten, vasten, laxeren of opzettelijk overgeven. Obesitas: zit daar nog iets achter? Obesitas is een probleem met veel lichamelijke gevolgen. Iemand die te zwaar is, geeft u wellicht dieetadviezen. Maar mensen met obesitas hebben, veel vaker dan mensen met normaal gewicht, ook nog last van psychopathologie zoals post-traumatische stressklachten (PTSS), depressie en alcoholmisbruik. Obesitas is een gedragsprobleem en geen officiële DSM-5 diagnose. Onder obesitas kan echter wel een echte eetstoornis, zoals eetbuienstoornis, schuilgaan. Eetbuienstoornis Bij eetbuienstoornis (Binge Eating Disorder) zijn herhaaldelijke objectieve eetbuien aanwezig. Deze stoornis gaat vaak gepaard met overgewicht omdat niet gecompenseerd wordt voor de eetbuien. De doorvraagmogelijkheden zoals bij boulimia nervosa zijn hierbij bruikbaar. Daarnaast kunnen specifieke aspecten van eetbuien nagevraagd worden zoals dooreten ondanks vol zitten, eten zonder hongergevoel en negatieve gevoelens rondom de eetbuien, zoals schaamte en schuldgevoelens. In plaats van eetbuien kan sprake zijn van ‘grazen’ waarbij mensen over een langere periode steeds opnieuw eetmomenten hebben. Iemand eet bijvoorbeeld verspreid over de dag acht koekjes, een stukje taart, twee handjes chips en tien dropjes, naast de gewone maaltijden. Deze manier van overeten is alleen pathologisch als de

2e uitgave 2016 patiënt hierbij controleverlies ervaart. ‘Grazen’ komt ook vaak voor bij patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan. Comorbiditeit en risicofactoren bij eetstoornissen Naast eetstoornisklachten zijn bij veel patiënten comorbide stemmingsproblematiek, angststoornissen zoals obsessieve-compulsieve klachten, sociale angstklachten, en PTSS, of middelenmisbruik aanwezig. Ook zijn er verschillende risicofactoren voor de diverse eetstoornissen. Zo zijn anorexia nervosa patiënten vaker perfectionistisch terwijl mensen met obesitas in de kindertijd, overeten in de familie, en middelenmisbruik vaker eetbuienstoornis ontwikkelen. Lichaamsontevredenheid is een belangrijke algemene voorspellende factor voor eetstoornisontwikkeling. De aanwezigheid van deze comorbiditeit of eigenschappen kan een aanwijzing zijn om het eetgedrag en het lichaamsbeeld te bevragen. Behandelmogelijkheden Eetstoornissen worden behandeld binnen de SGGZ. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de voorkeursbehandeling. Het betreft meestal 15-20 sessies door een gespecialiseerde CGT-therapeut. Eetstoornissencentrum Virenze Riagg Maastricht heeft een gespecialiseerd team voor behandeling van boulimia nervosa en eetbuienstoornis en breidt momenteel uit naar Virenze Hoensbroek en Brunssum, en later ook naar Tilburg en Utrecht. Behandeling voor anorexia nervosa is mogelijk bij Maastricht UMC+. Met behulp van CGT wordt gewerkt aan eet- en eventueel compensatiegedrag en lichaamswaardering met behulp van verschillende therapeutische technieken. De POH-GGZ kan een belangrijke rol spelen in het verhelderen van de klachten en comorbide problemen, en het stellen van de diagnose. Dit is van belang voor een correcte verwijzing. Daarnaast kan de POH-GGZ een rol spelen bij het motiveren voor behandeling omdat patiënten veelal ambivalent zijn jegens therapie, die zij associëren met aankomen in gewicht (waarvoor zij doodsbang kunnen zijn). Naar eetgedrag, lichaamsbeeld, eetstoornissen en behandelmogelijkheden wordt veel innovatief onderzoek gedaan aan de Universiteit Maastricht in samenwerking met de klinische praktijk. Voor meer informatie www.eetonderzoek.nl. Referenties opvraagbaar bij de redactie: op1lijn@maastrichtuniversity.nl Nieuwe bijzonder hoogleraar bij Huisartsgeneeskunde Maastricht Dr. Jako Burgers DOOR BABETTE DOORN, BELEIDSMEDEWERKER Dr. Jako Burgers (1962), hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en praktijkhoudend huisarts in Gorinchem, is op 2 juni 2016 benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Promoting Personalised Care in Clinical Practice Guidelines’ aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht. De inaugurale rede zal in het voorjaar van 2017 plaatsvinden. Deze strategische leerstoel (0.2 fte) wordt ondergebracht bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Inbedding in CAPHRI geschiedt binnen het programma ‘Promoting Health and Personalised Care’ waarvan Prof. Hein de Vries (vakgroep Gezondheidsbevordering) en Prof. Trudy van der Weijden (vakgroep Huisartsgeneeskunde) de programmaleiders zijn. De gemiddelde patiënt bestaat niet Richtlijnen kunnen gezien worden als instrumenten om vernieuwingen in de zorg te introduceren. Zij gaan meestal uit van een ‘gemiddelde patiënt’. In de praktijk is elke patiënt uniek door zijn voorgeschiedenis, sociale context en individuele wensen en voorkeuren. Als hier geen rekening mee wordt gehouden, vormen richtlijnen een belemmering voor het leveren van persoonsgerichte zorg. Persoonsgerichte zorg in de praktijk De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de inbreng van het patiëntperspectief en de integratie van gezamenlijke besluitvorming in richtlijnen zoals de NHG-Standaarden. Het onderzoek binnen de nieuwe leerstoel richt zich vooral op de persoonlijke aspecten en uitkomsten van het zorgproces. Bijzondere aandacht gaat daarbij uit naar de wijze waarop professionals kunnen worden ondersteund om met hulp van richtlijnen persoonsgerichte zorg in de praktijk te leveren. 19 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Uit het hoofd Van breedspraak naar samenspraak DOOR JEAN MURIS, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Het roer is om Totdat het manifest “Het Roer Moet Om” er was, leek het alsof de huisarts betaald werd omdat ‘ie zich aan de regeltjes hield. Er ontstond een afvinkcultuur in relatie tot de zorgverzekeraars. Nu het roer om is, gaat het steeds meer over het leveren van goede zorg. Huisartsenzorg is generalistische, persoonsgerichte zorg die zich uitstrekt over de medische, psychische en sociale zorg voor haar patiënten in de context van hun leefomgeving. Het intrinsieke kwaliteitsbeleid in de huisartspraktijk bestaat uit de eisen voor herregistratie, met als belangrijkste pijlers voldoende werkzaam zijn als huisarts (overdag en in ANW-uren), voldoende geaccrediteerde nascholing, deelname aan toets-groepen en de individuele visitatie (vanaf 2016). Het gaat dus om vertellen en niet om tellen. Dit laatste kan heel goed aansluiten bij opleiden als we de vijf uitgangspunten van de huisartsopleiding bekijken: 1. Het leren van de aios in de praktijk staat centraal 2. Het leren in de praktijk wordt ondersteund door onderwijs op het opleidingsinstituut 3. Het leren van de aios wordt gestimuleerd door observatie, feedback, toetsing en beoordeling 4. De opleiding sluit aan op de ontwikkeling en ambities van de individuele aios 5. De opleiding wordt verzorgd door vakinhoudelijk en didactisch bekwame opleiders en docenten. De aios, opleider en docenten zien erop toe dat de aios zich evenwichtig ontwikkelt, binnen zo veel mogelijk uiteenlopende situaties, dus binnen alle 10 huisartsgeneeskundige thema’s die in het Landelijk Opleidings Plan van Huisartsopleiding Nederland worden onderscheiden. Met behulp van het overzicht van thema’s en kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA’s) kunnen we nagaan of de aios voldoende brede ervaring opdoet, passend bij de fase van de opleiding. Zo nodig organiseren we dat de aios ervaring op kan doen met voor hem/haar leerzame, uitdagende activiteiten, bijvoorbeeld door het sturen van patiëntenstromen of het koppelen van de aios aan andere medewerkers in en om de praktijk (collega huisartsen, praktijkondersteuners) of stage-opleiders die expertise hebben op bepaalde thema’s/ KBA’s. De aios vraagt actief feedback op het eigen handelen en plant leergesprekken, gekoppeld aan leervragen. De opleider geeft feedback op basis van gerichte observaties en het stellen van vragen in de leergesprekken. De opleider geeft tevens ‘feed-forward’ door samen met de aios te benoemen wat de volgende keer van de aios wordt verwacht (gedrag, niveau) en op welke manier de aios dit kan bereiken. Door actief leervragen in te brengen tijdens het cursorisch onderwijs krijgt de aios bovendien ondersteuning en feedback van docenten en medeaios. De opleiding sluit aan bij de fase van ontwikkeling en de leerbehoeften van de aios als groep en de individuele aios (onderwijs op maat). De leeractiviteiten in de opleidingspraktijk/ stage en op het instituut zijn gericht op dat wat de aios nog niet volledig zelfstandig beheerst. Waar mogelijk worden keuzemogelijkheden geboden, rekening houdend met individuele leervragen en leerstijlen, zowel in het reguliere aanbod als in keuzeonderwijs en differentiaties. Hoe willen we dit bereiken in de huisartspraktijk en huisartsopleiding? Naast de reguliere programma’s op de terugkomdag is dit vooral de keuze van opleidingspraktijken. Het instituut stemt de plaatsing van de aios in opleidings- en stagepraktijken zoveel mogelijk af op de leerbehoeften van de aios. Het leerwerkplan van de opleidingspraktijk ondersteunt hierbij door de leermogelijkheden van de praktijk voor de 10 opleidingsthema’s te beschrijven. In de opleidingspraktijk en stages organiseren de aios, opleider en docent actief dat de aios ervaring opdoet met uitdagende, leerzame activiteiten, hier doelbewust mee oefent en feedback op vraagt. De aios werkt zijn of haar persoonlijke leerdoelen uit in het Individueel Opleidingsplan dat onderdeel is van het e-Portfolio. Een eerste experiment Het nieuwe, multifunctionele gebouw Strijp-Z in Eindhoven biedt huisvesting aan eerstelijnsorganisaties en opleidingen. Een unieke mogelijkheid om onderwijs en praktijk op optimale wijze te integreren. 20

2e uitgave 2016 De Kring Zuidoost-Brabant en scholingsorganisatie KOH zorgen voor randvoorwaardelijke en inhoudelijke aspecten van de huisartsenzorg. De zorgroepen zetten zich in voor het realiseren van vernieuwende zorgprogramma’s. Zowel huisartsopleiders als (nog) niet aan de opleiding verbonden huisartsen zijn bij hen aangesloten. Praktijken verschillen in de mate waarin zij met alle zorgprogramma’s werken. Er zal hier worden getoetst wat de meerwaarde is van het vanuit de opleiding inzetten van aios binnen de eerstelijnsorganisaties. De deelnemende aios leert daar: • Aspecten van ketenzorg (beleid zorgroepen) • Rol van kaderartsen • Zorgprogramma’s als kwetsbare ouderenzorg, jeugdzorg, psychiatrische zorg • Rol POH, ook als het gaat om persoonsgerichte zorg • ICT-ontwikkelingen (patiënten-hub, domotica, telemonitoring) • Gebruik bestaande databestanden en kennisnetwerken • Regionale proeftuin Slimmer met Zorg; het “Living Lab” van Brainport en coöperatie “Slimmer Leven” Experimenteren met de inzet van deze organisaties voor het onderwijs zal uitstralen op het onderwijs in Maastricht zelf als eerstelijnsorganisaties in de zuidelijkere regio’s ook gaan meedoen met deze ontwikkeling. Join our Family! Afgestudeerden DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER VERGEET NIET JE ACTUELE GEGEVENS AAN ONS DOOR TE GEVEN WWW.HUISARTSGENEESKUNDEMAASTRICHT.NL Dinsdag 14 juni vond het afstuderen van 11 kersverse huisartsen plaats. Locatie van de plechtigheid: koetshuis van kasteel Rijckholt. Het afstuderen van groepen huisartsen vindt een aantal keer per jaar plaats. Onder de gasten zijn ook de opleiders van de afstuderende aios. Vanaf heden proberen we hier ook een Join our Family activiteit aan te haken: we vragen de afstudeerders om met ons in contact te blijven via een speciale afstudeerkaart die ze terug kunnen sturen. Zo blijven we hopelijk beter in contact met onze alumni. Zo kunnen we ze vragen voor zakelijke vragen zoals een artikel schrijven voor dit blad, of mailen over vacatures (bij de universiteit of een huisartspraktijk) of om bijvoorbeeld mee te rennen met een hardloopevenement. GRAAG BLIJVEN WE MET JOU ALS KERSVERSE HUISARTS IN CONTACT 21 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Maatschappelijk handelen Huisarts als etnograaf? DOOR KLASIEN HORSTMAN, HOOGLERAAR FILOSOFIE VAN DE PUBLIEKE GEZONDHEIDSZORG Tijdens een alledaags consult in de huisartspraktijk komt een tamelijk laag opgeleide, benauwde mevrouw M. met chronische luchtwegklachten bij een mannelijke huisarts O. van middelbare leeftijd. Dit consult werd improviserend gespeeld op de Mertensdag in Nijmegen. Ik gaf daar een lezing over het hedendaagse ideaal van ‘participatie’. Het leuke van de consult-act was dat ze drie keer werd opgevoerd. De eerste keer werd eenvoudig het gesprek getoond tussen dokter en patiënt: na tien minuten nemen ze aardig afscheid van elkaar. Daarna hetzelfde consult nog een keer maar nu zagen we wat de huisarts dacht in plaats van zei: ‘daar is ze weer... ze is natuurlijk weer haar pufje kwijt... nee natuurlijk kan ze nog niet stoppen met roken… stom dat die vervanger cortisone gaf, van je collega’s moet je het hebben’. Tenslotte datzelfde consult nog een keer, maar nu werd getoond wat de patiënte dacht in plaats van zei: ‘gut meneer is terug van zijn vakantie met de Volvo en de vier kinderen… hij zal weer beginnen over dat roken… stuurt hij me weer met dat pufje naar huis...’. Deze schets was hilarisch, voor veel huisartsen herkenbaar, maar stemde ook droevig. Ze toonde immers hoezeer de werelden van huisarts en patiënt uiteen kunnen liggen en hoe beiden samen in tien minuten een rituele dans opvoeren om die gapende kloof te overbruggen. Nu zijn rituele dansen deel van langdurige relaties en als zodanig helemaal niet verkeerd: het is een manier om met ons menselijk tekort om te gaan, met imperfectie en machteloosheid. Deze rituele dans in de alledaagse praktijk van de zorg toont aan dat patiëntparticipatie nog heel ver weg lijkt. De oproep tot participatie heeft op veel zaken betrekking: zelf kiezen, zelf beslissen, regisseren, meepraten, meedoen. Hoewel dit mooi klinkt, wordt in publieke debatten over participatie in de zorg, op de arbeidsmarkt en in de maatschappij gewezen op het onvermogen van veel mensen om aan participatie- en zelfredzaamheidsnormen te voldoen. Omdat de wereld te ingewikkeld voor hen is, omdat ze hulpnetwerken ontberen, of omdat ze hun kwetsbaarheid tonen op een manier die in weinig hokjes past. Mogen we van mevrouw M. bijvoorbeeld wel zelfmanagement en regie verwachten? De kritische opmerkingen bij de huidige normen voor zelfredzaamheid en participatie roepen de vraag op hoe participatie-idealen recht kunnen doen aan de verscheidenheid van mensen. Een thema dat in discussies over participatie in de zorg onderbelicht blijft, is de relatie tussen participatie-idealen en wetenschappelijke kennisidealen. Het is intrigerend dat waar patiëntparticipatie, zelfredzaamheid en regie omarmd worden, kennis wordt gezien als toebehorend aan experts. Waar men wel wil erkennen dat patiënten percepties, meningen, ervaringen en voorkeuren hebben, blijft kennis voorbehouden aan experts, aan wetenschappers. De evidence is van de dokter. Patiënten, zo luidt de redenering, moeten ziekte voorkomen, moeten leven met ziekte, en moeten zorgen dat ze beter worden, maar kennis van ziekten blijft voorbehouden aan experts. In de huidige medische kenniscultuur heeft de ideale evidence betrekking op gemiddelden die geproduceerd zijn in een Randomised Controlled Trial (RCT). Kennis van patiënten voldoet niet aan die eis: patiënten doen weliswaar experimenten (met medicatie, voeding etc.), maar deze zijn niet gecontroleerd, en ze schrijven er ook niet zo veel over. Een van de grote problemen in de gezondheidszorg is het verschil in gezondheid tussen hoog- en laagopgeleiden. In de huidige kenniscultuur wordt dit probleem vaak verwoord in termen van ‘bereik’. Er zijn veel rituele dansen zoals die tussen mevrouw M. en huisarts O. en professionals vragen zich af hoe we patiënten zoals mevrouw M kunnen bereiken. Hoe kunnen we interventies ontwikkelen die ervoor zorgen dat ze onze adviezen opvolgen, compliant zijn, kuren afmaken, stoppen met roken, pufjes niet kwijtraken etc. De veronderstelling hierbij is dat kennis van dokters (evidence uitgedrukt in richtlijnen en standaarden) op de een of andere manier naar patiënten moet worden gebracht. In de omgang met lager opgeleiden gaat het daarbij om ’zenden’ (=niet luisteren) door ‘interventies’(=vijandelijke ingrepen) te ‘implementeren’ (= top down invoeren) in hun leven (nb!). In een maatschappij waar zelfsturing en zelfmanagement de nieuwe idealen zijn, gaat deze sturende benadering natuurlijk wringen. Hoeveel evidence er ook is, een groot deel 22

2e uitgave 2016 van laag opgeleide patiënten is daar weinig gevoelig voor.1 Een participatiemaatschappij kan niet zonder een participatieve kenniscultuur. In zijn beroemd geworden TED talk in 2011 schetste Bas Bloem hoe hij als Parkinsonspecialist afhankelijk is van de kennis van patiënten: hij had geen idee dat patiënten die amper konden lopen wel konden fietsen. Deze kennis van patiënten zorgde ervoor dat hij zijn eigen kennis over Parkinson kon finetunen en verbeteren. Hoewel de lezing een succes werd, wordt de notie patiëntkennis toch nog weinig gebruikt. De invloed van patiënten op onderzoeksagenda’s is lang niet zo groot als de invloed van industrie en overheden. Toch wil dat niet zeggen dat patiënten niet effectief kunnen zijn. In zijn klassieke studie over trials om een middel tegen HIV te vinden, laat Epstein zien dat de hoogopgeleide gay-community in de VS in staat is om RCT designs met homogene groepen te veranderen in pragmatische trials met proefpersonen die soms ook nog aan andere trials meedoen. Het ‘verhaal van de geschiedenis van lichamen’ die de facto meedoen in onderzoek werd belangrijker dan dat er ‘schone lichamen’ mee zouden moeten doen.2 Maar wie patiëntkennis belangrijk acht, zal ook kennis van patiënten die niet op de dokter lijken serieus moeten nemen. Participatie veronderstelt eigenaarschap terwijl evidence-based benaderingen in de praktijk vaak als onteigeningsstrategieën werken. De zend-methode bijvoorbeeld gaat ervan uit dat mensen hun eigen lichaam en leven niet kennen en dat hun kennis zich niet ontwikkelt. Maar door kennis van patiënten, van rokers, drinkers, dikke mensen, dunne mensen, vaccineerders, niet1 2013 Horstman, K. (2013). Struggling with science and democracy. Citizenship and public health in the Netherlands, in F. Huisman, H. Oosterhuis (Eds.), Health and Citizenship. Political Cultures of Health in Modern Europe. London: Pickering and Chattoo Publ. (191-208). Mare Knibbe, Marten de Vries, Klasien Horstman, Bianca in the neighborhood: moving beyond ‘’the reach paradigm’’ in public mental health, Critical Public Health, doi: 10.1093/pubmed/fdw036. K.Smith (2013) Beyond evidence based public health. The interplay of ideas. Palgrave Macmillan. 2 S. Epstein (1996) Impure Science: AIDS, Activism, and the Politics of Knowledge. Berkeley: University of California Press. vaccineerders niet te gebruiken, wordt hen hun taal, hun ervaringen en hun reflecties op ervaringen ontnomen. Hun werkelijkheid speelt geen rol en het consult speelt zich af in een vacuüm. Mevrouw M wordt daardoor machtelozer dan ze al was, maar huisarts O ook. Goede zorg vraagt niet om patiënten die op bevel door hoepeltjes springen, maar om eigenaarschap: dat begint met een uitnodiging om hun eigen kennis tot uitdrukking te brengen. Dat is de enige manier om te zorgen dat kennis van patiënten van hun eigen lichaam/leven en kennis van dokters over gemiddelde lichamen samenkomen. Maar hoe kan kennis worden ontsloten van patiënten, die zich in vergaande staat van onteigening bevinden omdat ze laag zijn opgeleid en in een andere culturele laag vertoeven dan de huisarts? In een interessant artikel van Pols over patiëntkennis stelt zij dat een grote rol is weggelegd voor de etnograaf3. Een etnograaf zoekt niet naar gemiddelden, maar naar het particuliere; die intervenieert niet, maar reconstrueert de werkelijkheid van patiënten; die vraagt niet naar keuzes, maar brengt kennis achter keuzes in kaart. De geneeskunde kan veel leren van de etnograaf. Een huisarts zou een goede etnograaf kunnen zijn door patiëntenkennis in het consult boven tafel te halen. Dat geeft patiënten de kans om zich te verdiepen in de kennis van artsen en daar vragen bij te stellen. Dan kan een gesprek ontstaan in plaats van een rituele dans en misschien zouden zowel mevrouw M. als huisarts O. zich allebei minder machteloos voelen. Dan kan ze hem vragen waarom hij iets anders doet dan de waarnemer en waarom hij geen cortisone wil geven. De spreekkamer van de huisarts is dan geen plek meer waar ‘implementatie van evidence’ plaatsvindt, maar het wordt een ‘kenniswerkplek’ waar arts en patiënt beiden iets leren. Misschien kunnen we daar een mooie nieuwe maatschappelijke rol voor de huisarts aan verbinden: publiek verslag doen van hun etnografisch kennisveldwerk in de alledaagse huisartspraktijk als een route naar eigenaarschap voor arts en patiënt. www.klasienhorstman.nl 3 J. Pols (2014) Knowing patients. Turning patient knowledge into science. Science, Technology & Human Values, 39 (1) 73-97. 23 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 In de leer Afscheid van de groene kaart DOOR ELEANA ZHANG, EERSTEJAARS AIOS Maandagochtend 8.00 uur. Ik ben nog bezig om wakker te worden als ik de eerste patiënt uit de wachtkamer ga halen: een negentienjarige jongedame. Ik roep haar naam en tot mijn verbazing springt er een vrouw op die ik ondanks mijn ruimdenkendheid echt niet minder dan vijftig kan geven. Ik kijk voor de zekerheid nog eens rond, maar geen van de meer ‘gepaste’ dames reageert. De 50-plusser komt naar me toe en schudt me driftig de hand. Terwijl we richting de spreekkamer lopen, perst mevrouw zich tussen mij en de gangmuur. Persoonlijke ruimte was duidelijk niet haar ding. Twee stappen verder trekt ze haar linker arm abrupt omhoog en roept met geluidsniveau veelte-hoge decibel “Dit is de dokter!” Ik draai me weer om in de verwachting dat ik alsnog haar dochter of nichtje achter me zou zien. Niks. Alleen verwonderde gezichten in de wachtkamer die mijn gevoel van verwarring duidelijk delen. In de kamer raak ik nog niet de zetel van mijn stoel of ik krijg een iPhone scherm frontaal in mijn gezicht geduwd. “Ze is in Azië aan het backpacken, heeft al drie weken een wondje onder haar voet dat niet dichtgaat en ze wil echt niet naar een Aziatische arts voordat ze een Nederlandse arts heeft gesproken.” Tja, en dan besluit haar moeder naar mij te komen… Ik schuif wat naar achteren om een minder bijziende positie in te nemen, en zie nu op het scherm een meisje dat beter bij mijn beeld van een negentienjarige past. Ik zit blijkbaar al een minuut of twee ongevraagd in een of andere Skype-sessie. Te perplex om me af te vragen of ik überhaupt op deze manier een consult wil voeren, neem ik maar provisorisch de anamnese af terwijl mijn patiënte aan de andere kant van de wereld op een strand onder een palmboom aan een cocktail zit te slurpen. Het lichamelijk onderzoek is uitdagender. Een volledig door een voetzool gevuld scherm is, ondanks de huidige technologie, toch niet hetzelfde als een zweetvoet die gewoon in je hand ligt en waar je in kunt duwen en aan kunt trekken. Mijn magere conclusie is dan ook dat ze niet per se acuut naar een arts hoeft te gaan, maar dat ze er binnen een dag of twee toch wel iemand naar moet laten kijken. Het lijkt mij een waardeloos consult, maar de moeder ziet er een stuk opgeluchter uit als ze de spreekkamer verlaat. Met een onwennig gevoel blijf ik achter. Zou dit slechts een voorproefje zijn van wat er gaat komen in de zorg? E-health is booming. Wat begonnen is met het elektronische patiëntendossier breidt zich als een olievlek uit over alle zorglagen. Pilots om diabetici op afstand te monitoren zijn hot, net als fysiotherapeutische hulverlening via videoconference. Mooie initiatieven, maar toch vraag ik me af of deze ondernemingen de huidige zorg wel verbeteren. Ondanks de drukgevoelige schermen van de nieuwste smartphones lijkt een goed buikonderzoek op afstand me nog iets te hoog gegrepen. En hoe wenselijk is het om steeds meer face-to-face interactie te vervangen door digitale contacten? Diezelfde dag viel ik in voor het middagsspreekuur in Kentalis: een woonverband voor autistische kinderen. Na een korte kennismaking met de coördinator ging ik aan de slag. Op het bureau was geen pc-scherm of toetsenbord te bekennen, maar toen zag ik ze: waarschijnlijk de laatste overlevende groene kaarten… Heerlijk! 24

2e uitgave 2016 In de leer Verhuisperikelen DOOR KOEN VAN HELMOND, EERSTEJAARS AIOS Al bij mijn kennismakingsgesprek voorafgaand aan mijn eerste jaar werd er gevraagd of ik een beetje handig was. Ik vertelde dat ik de nodige ervaring had op de SEH en bij de orthopedie, en dat ik, naar eigen zeggen, best vaardig was betreffende het medische vak. Er werd toen instemmend geknikt en gezegd dat ik wel aan mijn trekken zou komen wat handigheid betreft. Nu, tien maanden later, besef ik pas de dubbele bodem van deze vraag. Gezondheidscentrum Heer te Maastricht, waar ik huisarts in opleiding ben, is per 23 mei jongstleden verhuisd naar de nieuwe locatie 200 meter verderop in de straat. We zijn nu onderdeel van Gezondheidsplein Heer, samen met een apotheek, een andere huisartsenpraktijk en diverse paramedici. Als huisarts in opleiding heb ik niet alleen de bouw van het nieuwe pand van dichtbij meegemaakt, maar ben ik ook betrokken geweest bij alle andere facetten die hierbij komen kijken. Ik heb de zolder van het oude pand ontdaan van oude dossiers, kasboeken en spreekuren-agenda’s van voor mijn geboortejaar. Het is trouwens maar de vraag of je nek breken op een oude vlizotrap onder het ‘risico van het vak’ valt bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Los van het feit of je dit allemaal in dat veel te kleine vakje van ‘omschrijving ongeval’ weggeschreven kunt krijgen. Maar goed, ik leef nog en heb me dus ondergedompeld in de verhuisperikelen. Opvallend is trouwens hoe overzichtelijk het bestaan van de huisarts in opleiding eigenlijk is; het past in tweeëneenhalve verhuisdoos om precies te zijn, maar dat terzijde. Wat duidelijk naar voren is gekomen, is dat patiënten bang zijn dat we eerder zouden verhuizen naar het nieuwe pand dan aangegeven stond op het verhuisbericht dat ze in de bus hebben gehad. Toen we met de eerder genoemde oude dossiers, etc. in de weer waren, zijn er toch zeker drie patiënten komen vragen of we toch al eerder naar het nieuwe pand gingen. Verandering blijkt toch lastig zijn, zowel voor patiënten als voor medewerkers van het nieuwe gezondheidsplein. Zo ben ik zelf al drie keer midden in een consult van onze POH binnen gevallen, terwijl ik eigenlijk op de trap mikte die een deur eerder in de gang zit. Verder moet ik gemiddeld vijf laden open trekken in de behandelkamer voor ik heb gevonden wat ik zoek, voorheen waren dat er 25 drie (en hadden we ook maar drie laden in totaal, gebiedt de eerlijkheid te zeggen). Het duurt dus even voordat vooruitgang ook echt een verbetering wordt. Hoe zit het nou met die handigheid, vraagt u zich wellicht af. Welnu, er was een dag vrij geroosterd om na de verhuizing de praktijk gebruiksklaar te maken en dat heb ik geweten. Na een warm welkom met “aaah, daar ben je! Heb je je gereedschap bij je, want dan kun je meteen aan de slag”, heb ik me op de kapstokjes, handdoekendispensers en alles wat in het verlengde hiervan ligt, gestort. Met een RSI-hand van het schroeven dacht ik terug aan de kennismaking met mijn opleider. Ik ben inderdaad aan mijn trekken gekomen qua handigheid. Resumé: Ja, ik raad het iedereen aan om naar een nieuw, fris en licht gebouw te gaan verhuizen. Het is een bijzondere ervaring voor een huisarts in opleiding om met alle facetten van dit proces in aanraking te komen. Het is voor iedereen even wennen en het zal voor de betrokkenen echt af en toe wel stressvol geweest zijn, maar uiteindelijk is het resultaat er ook naar. Een volwaardig gezondheidsplein waar alles te vinden wat een patiënt in de eerste lijn nodig heeft en dat is waar het toch om draait. “Salus aegroti suprema lex”. www.gezondheidscentrumheer.nl op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Doe-het-zelf dokteren Moet ik naar de dokter? DOOR REMCO DINJENS, DERDEJAARS AIOS Als derdejaars AIOS huisartsgeneeskunde probeer ik iedere week de literatuur bij te houden om nieuwe kennis en ontwikkelingen te kunnen toepassen in de praktijk. Deze week was mijn oog gevallen op de nieuwe app “Moet ik naar de dokter?”. Deze app wordt omschreven als hét hulpmiddel dat de vraag beantwoordt óf en wanneer iemand naar de dokter moet. Net zoals wij als artsen vaak twijfelen of iemand ingestuurd moet worden, kunnen patiënten ook twijfels hebben wanneer zij wel of niet aan de bel moeten trekken. Hartstikke handig, toch? Na installatie van de app op mijn eigen telefoon probeerde ik een aantal klachten uit. Al snel kwam ik tot de conclusie, dat je uiteindelijk bijna altijd contact dient op te nemen met je arts. Subjectieve vragen, zoals “voelt u zich ernstig ziek?”, dragen hier sterk aan bij, want bij een positief antwoord dien je direct contact op te nemen. Echter, hoe definieer je “ernstig ziek”? Iemand met een stevige buikgriep of aanhoudende virale verkoudheid voelt zich al snel zeer ellendig. En kom je een keer tot de zeldzame conclusie dat je tot de volgende dag kunt wachten of paracetamol afdoende is, dan staat er voor de zekerheid nog gemeld om bij enige twijfel aan dit antwoord contact op te nemen met de huisarts. Over de gebruiksvriendelijkheid en het design valt in ieder geval niet te klagen, de app werkt bij mij vlekkeloos. Aan het eind van de werkdag kreeg ik zelf last van enige lichte buikpijn en algehele malaise waarbij ik het gevoel kreeg dat de buikgriep zijn intrede ging maken. Niets bijzonders gezien de tijd van het jaar. Eenmaal thuis was mijn eetlust verdwenen en had ik een zeurende pijn in mijn maagregio met enige misselijkheid, maar tot braken kwam het niet. Thee en Paracetamol vergezelden mij op de bank, helaas zonder veel resultaat. Gedurende de avond bleef dit aanhouden en werd de pijn er toch niet minder op. Vreemd, want mijn eerdere ervaringen met buikgriep bestonden toch uit fors braken en diarree, en als dit allemaal eruit was bleef er een ellendig gevoel bestaan, maar niet deze pijn. ’s Nachts zag ik de uren wegtikken op de klok en de pijn zakte vanuit mijn maag via de navel naar de onderste kwadranten van mijn buik. Ik voelde mij echt niet lekker en differentiaal diagnostisch kreeg ik een appendicitis niet meer uit mijn hoofd. Wat moest ik nu doen? Mijn vriendin, ook arts, durfde ook geen objectief oordeel te vellen. Moet ik naar 26 de dokter? Ga ik nu die app gebruiken? Voel ik mij ernstig ziek? Aangezien ik de huidige pijn niet herkende, besloot ik de huisartsenpost te bellen. Een half uur later zat ik toch iets beschaamd, maar ook opgelucht, op de huisartsenpost. Als ik maar niet voor een buikgriep was gekomen, dacht ik. Vervolgens was ik niet zeker of ik moest vertellen dat ik zelf ook arts ben. Zou dit voor- of nadelig uitpakken? In mijn geval pakte dit nadelig uit. De huisarts van dienst vond het na deze mededeling namelijk noodzakelijk meerdere flauwe grappen te introduceren (“Pijn rechts onder in de buik?” “Dat zijn je eierstokken”) en van het lichamelijk onderzoek een leermoment te maken (“Vertel maar eens wat je nu allemaal bij jezelf zou willen onderzoeken”). Gezien mijn ellendige situatie heb ik hier geen opmerkingen over gemaakt. Na een niet conclusief lichamelijk onderzoek en een negatief CRP ben ik uiteindelijk met extra pijnstillers thuis in slaap gevallen. Een buikgriep of beginnende appendicitis waren allebei nog mogelijk. De volgende ochtend was de pijn nagenoeg verdwenen en ben ik gaan werken. Ik heb nog lang nagedacht over hoe moeilijk het was om in te schatten óf en wanneer je naar de huisarts moet gaan met je klachten. De reden van ontwikkeling van de app was nu meer invoelbaar geworden. Gedurende de dag nam de pijn geleidelijk aan weer iets toe, maar buiten de opmerking dat ik iets bleek zag volgens een patiënte, bleef alles stabiel. Mijn CRP was wederom normaal en ik kon met een gerust hart naar huis.

2e uitgave 2016 De zaterdagochtend werd ik wakker met de bekende buikpijn. De enige verandering die had plaatsgevonden was dat ik voor het eerst diarree had gekregen. Gelukkig, misschien dat die buikgriep nu toch ging doorzetten. En dat doorzetten kreeg in de middag een nieuwe dimensie, want van het ene op het andere moment had ik het gevoel dat er een bom was ontploft in mijn buik. Ik wist mij geen houding meer te geven van de intens stekende buikpijn. Ik kon eigenlijk alleen nog maar kruipen. Ik had hier geen app voor nodig om te beseffen dat dit niet gezond was. Conclusie: opnieuw naar de huisartsenpost. Ondanks de duidelijke vervoerspijn onderweg in combinatie met de rest van de klachten, voelde ik mijzelf toch alweer iets opgelaten in de wachtkamer. Als ze mij maar niet voor een aansteller aanzien. Tijdens het uur dat ik moest wachten had ik een tiental patiënten voor mij allemaal de huisartsenpost weer zien verlaten. Ik vroeg mij af wat hun in het weekend naar de post had gedreven en of zij daarvoor de app hadden gebruikt. De empathische huisarts die mij onderzocht liet mij nog net niet tegen het plafond aanspringen. Zij had zojuist loslaatpijn getest en ik wist nu zeker dat een messteek zo zou aanvoelen. Mijn buik was geprikkeld en dat moest toch echt door de chirurg beoordeeld worden. Terwijl ik nog aangeslagen was van de loslaatpijn, werd bloed geprikt, bloeddruk en pols gemeten en de temperatuur opgenomen, allen niet afwijkend. Zelf lopen ging in de tussentijd steeds moeizamer en ik had meer en meer het gevoel te collaberen. Op deze momenten interesseerde het mij totaal niet wie er aan mijn bed stond of naast me in de kamer lag en wat voor een onderzoeken mij te wachten stonden, zolang ik maar geholpen werd! De geoliede ziekenhuisfabriek met al zijn hiërarchie en structuur is mij maar al te bekend, maar ik had dit nog nooit vanuit patiënten perspectief bekeken. Ondanks mijn misère moest ik inwendig toch lachen dat eerst de semiarts chirurgie mij kwam onderzoeken, vervolgens de AIOS een hand in mijn buik drukte en als laatste de chirurg zelf nog even kwam vertellen dat hij een appendicitis toch zeer waarschijnlijk achtte. Om vier keer als proefkonijn te fungeren voor loslaatpijn, is echt niet aan te bevelen. Na vier uur op de SEH en een echo abdomen verder, werd ik met een appendicitis opgenomen op een tweepersoonskamer op de acute opname afdeling in afwachting van de operatie die ging volgen. Dus toch geen last van aanstelleritis of een buikgriep. Enigszins gespannen, maar ook opgelucht, wachtte ik af. Gelukkig duurde het niet lang en was de narcose een verademing na een dag vol pijn. De uiteindelijke diagnose luidde: geperforeerde necrotische appendicitis met beiderzijds paracolisch pus. Het bekende verhaal over patiënten die na hun appendectomie de volgende dag alweer huiswaarts gingen was op mij helaas niet van toepassing. Naast de benodigde antibiotica via het infuus zat mijn bolle paralytische ileus buik in de weg. Mijn normaal zo bovengemiddelde eetlust was als sneeuw voor de zon verdwenen en tijdens mijn opname gedurende zes dagen heb ik geen enkele warme maaltijd naar binnen kunnen krijgen. Het leven ging in ieder geval niet over rozen, maar je ligt dan ook niet voor je lol in het ziekenhuis. Wat mijn ogen heeft geopend en mijn voorschrijfgedrag beïnvloed, zijn de kommer en kwel omtrent medicijnen. Augmentin i.v. prikkelde mijn smaak- en geurpapillen met een zoete sensatie. Antagel werkt als een fantastisch blusmiddel tegen zuurbranden. Een schoorsteentje moet je echt eenmaal in je leven geprobeerd hebben. En trombosespuitjes die geen pijn doen bestaan niet, maar misschien kwam dit ook omdat mijn hoeveelheid subcutaan vet beperkt is. De kers op de taart waren drie bekers naturel Macrogol naast het kauwen op magnesiumhydroxide tabletten wanneer je toch al niks binnen kunt houden! Alsof je zand hapt in de Sahara. Over het beoogde effect van deze middelen had ik echter niet te klagen, want de ontlasting kwam vlot op gang. Hiermee kwam eindelijk licht aan het einde van de tunnel. Met wat kracht ingeleverd en met nog wat zeurende pijn in mijn buik mocht ik naar huis en dat was het beste medicijn dat ze mij hadden gegeven. Ik wil dit liever nooit meer meemaken, maar door deze ervaring over de eventuele onzekerheid wanneer wel of niet een dokter te bezoeken, het abracadabra van artsen, medicijnen met hun bijwerkingen en verschrikkelijke smaken en het lief en leed in ziekenhuiskamers waar tijd kruipt, ben ik als arts completer geworden. En het antwoord op de vraag “Moet ik naar de dokter?” Luister naar je lichaam, daar is geen app voor nodig! 27 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Weten is eten Pinda, Pinda Lekka, Lekka DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Ingrediënten: Een keus uit bijv. spercieboontjes, witte kool, wortel, champignons, en zeker taugeh. Voor de garnering gebakken tahoe, komkommer, fruitjes, emping melindjo en/of kroepoek, hardgekookt ei Voor de pindasaus: 1 fijn gesnipperd uitje, 2 tenen knoflook, 2 tl laos, 2 tl ketoembar, 1 tl trassi, sambal oelek naar smaak, 2 tl suiker, 1 el ketjap, 2 el santen, 4 deciliter water en/of melk, 250 gr biologische pindakaas, zonnebloemolie om in te bakken gekookte of gestoomde rijst. En dan aan de slag: snij de groentes in hapklare plakjes en reepjes, stoom ze of kook ze kort (!) beetgaar, en spoel ze meteen af met koud water om doorgaren te voorkomen. Snij de tahoe in plakken en zet die een half uur onder een verzwaarde snijplank om overtollig vocht weg te persen, snij daarna in blokjes en marineer die een half uur in een sausje van ketjap, water en wat limoensap met knoflook en kruiden naar keus. Daarna in de olie mooi bruin en knapperig bakken. Voor de pindasaus een pan met dikke bodem nemen, anders brandt hij geheid aan. Fruit ui en knoflook 2 minuten, voeg de specerijen, zout, suiker, trassi en sambal toe. Nog 1 minuut fruiten, dan ketjap, pindakaas, santen en water erbij. Vuur laag en vanaf nu gestaag roeren met een houten lepel, en eventueel water toevoegen totdat de saus de gewenste dikte heeft. Mocht er olie komen bovendrijven: geen water maar wat melk toevoegen, een perfecte emulgator. Tijd om de borden op te maken, serveer de groentes en garnering lauwwarm of minstens op kamertemperatuur. De rijst en de pindasaus goed warm. En zet voor de liefhebbers extra fruitjes, kroepoek en emping, en sambal op tafel. Selamat makan! 28 Door de crisis in de jaren 30 bleven er nogal wat vrachtschepen steken in de havens van Amsterdam en Rotterdam. De merendeels Chinese bemanning moest noodgedwongen afmonsteren, en begaf zich in de straathandel. Pindarepen verkochten ze, en Willy Derby zong er een liedje over, waarvan u de rest van de tekst maar op google moet zoeken, want publicatie in ons lijfblad zou bepaalde bevolkingsgroepen kunnen kwetsen. Maar het is duidelijk: sinds de introductie van deze ZuidAmerikaanse peulvrucht door de Portugezen in de 16e eeuw heeft de pinda een snelle opmars gemaakt, in allerlei vormen. Onder andere in de vorm van pindakaas, en dat aten wij thuis veel, omdat de Eerste Nederlandsche Pindakaasfabriek in het begin van de vorige eeuw was opgericht door twee broers van mijn oma! Het is mij nooit gaan tegenstaan, en wie schetst dus mijn vreugde, toen ik in de nieuwe Schijf van Vijf (maart 2016) de aanbeveling tegenkwam: “dagelijks een handje ongezouten noten of pinda’s”! Want pinda’s bevatten veel vezels, verlagen het LDL-cholesterol, verlagen de kans op diabetes type 2, en ook die op Alzheimer en bevatten een veelheid aan mineralen en vitamines. Onder meer. Petje Pitamientje had toch gelijk! Eén van de lekkerste dingen die je wat mij betreft met pinda’s kunt doen, is er saus van maken. En die saus hoort dan weer over de gado-gado, één van mijn favoriete Indonesische gerechten, want boordevol groente, en nog vegetarisch ook, als je de kroepoek (garnalen) vervangt door emping melindjo (geplette palmnoten). Heel erg Schijf van Vijf!Het recept dus, mede geïnspireerd door het bezoek van onze collega’s van de Perhimpunan Dokter Layanan Primer, de vereniging van Indonesische Huisartsen: het waren lekkerbekken met wie je een mooi gesprek kon hebben over de enig echte daging rendang. Om maar iets te noemen. Gado-gado (gado betekent mix of mengsel) is een echt zomerse schotel: geblancheerde en afgekoelde groenten die worden overgoten met een warme pindasaus. Neem minstens twee verschillende groenten, liefst méér. Reken per persoon op 150 tot 300 gram groenten, afhankelijk van wat je er nog meer bij serveert. De tahoe/tempeh en het gekookte ei maken van deze Indonesische groenteschotel een volwaardige maaltijd.

2e uitgave 2016 Voetbalwedstrijd Aios – Huisartsopleiders Alweer om de eer DOOR HUUB SCHEPERS, KEEPER De lente komt, het gras begint weer lekker te ruiken en dan komen ook de voetbalkriebels bij aios en opleiders. Gelukkig laat Koen Vanwersch er geen gras over groeien en stelt eind maart datum, plaats en tijd vast. Vrijdag 20 mei, Sportpark Neerhagerbos in Bocholtz, de thuishaven van WDZ en van keeper Huub Schepers, volgens Koen een extra stimulans om de nul te houden. Genoeg tijd dus voor een gedegen voorbereiding. Links en rechts worden spelers geronseld voor de alweer vijfde confrontatie, de opleiders weten aan het respectabele aantal van elf spelers te komen, in leeftijd variërend van bijna veertig tot vijfenzestig jaar. Als het team rond is, begint ieder jaar het werk van meester tacticus Sjoerd Hobma. In een wekelijkse nieuwsbrief legt hij op voor iedereen begrijpelijke wijze de te volgen tactiek uit. Uit het eerste weekbulletin van Sjoerd: “Dit jaar moeten we ons concentreren op het uitvoeren van ieders opdracht, anders werkt het tactische concept niet. Als de looplijnen kloppen, en dat doen ze, kan er niets meer fout gaan. Als dit goed wordt uitgevoerd, creëren we een man meer situatie op het middenveld. Daar hebben we de vorige keer de slag verloren. Plan B is dat we creatief wisselen, bijvoorbeeld één aanvaller voor twee verdedigers geeft hetzelfde effect. We spelen met een flexibele driehoek, punt wisselend van achteren en naar voren, we maken die aios helemaal gek dit jaar. Voor de komende weken goed werken aan de conditie, voldoende rust inbouwen en pas op voor overconcentratie.” Scheidsrechter, tenues en drie kleedlokalen worden geregeld, er spelen immers dames mee en WDZ is een Rooms-katholieke voetbalvereniging. In een volgend nieuwsbericht spreekt Sjoerd zijn waardering uit voor de randvoorwaarden, maar hij uit toch zijn zorgen of zijn tactische uitwerking wel doordringt ‘in het veld’. Hij noemt als alternatief het maken van afspraken over een aantal standaardsituaties: “Wat doen we met de afvallende bal? Wie neemt de eerste pienantie? en wie de laatste?” Koen deelt de zorgen van Sjoerd, maar vreest dat met het grote aantal activisten onder de opleiders van afspraken weinig terecht gaat komen. Verder weet hij te melden dat tot zijn vreugde het opleidersteam voor het eerst een vrouw mag verwelkomen en wel Marjolein Oerlemans. Hij gaat er gemakshalve van uit dat met dit gegeven de Hobmasche tactiek geen wijzigingen behoeft. Om dit te kunnen beamen heeft Sjoerd wel iets meer gegevens over de spelkwaliteiten van de nieuwe speler nodig. Het antwoord van Koen is voor weinig misverstand vatbaar: “Weinig balgevoel, veel enthousiasme. Ze zoekt graag de diepte op, ze houdt ervan om in de voeten aangespeeld te worden met de juiste balsnelheid. Ze heeft een groot loopvermogen en een ijzersterke conditie, opgedaan tijdens bootcamp op het terrein van de Broeders van Liefde in Eindhoven.” 29 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 In de laatste weken voor de wedstrijd komen iets minder positieve berichten binnen. Koen overstrekt zijn knie, maar herstelt gelukkig vlot. Peter Meulesteen kneust een rib bij een val tijdens skeeleren en is niet inzetbaar. Zijn techniek, zijn snelheid en zijn fluwelen passes zullen we node missen. Sjoerd past noodgedwongen zijn tactisch concept aan: “Er wordt nog meer van ons loopvermogen gevraagd, maar we houden gewoon vast aan onze tactiek: 2x scoren in de eerste drie minuten. Helder en overzichtelijk. Niet focussen op balbezit. Veld klein houden. Oerlemans pakt de afvallende bal. Leenders in de punt (naar achteren!)”. En dan nog als klap op de vuurpijl het bericht van Sjoerd dat zijn aios, speler in de hoofdklasse amateurs, zich bij de tegenstander heeft aangesloten. Even paniek, we kunnen hem niet mentaal onder druk zetten, omdat de beoordelingen al achter de rug zijn, maar de wetenschap dat de speler een zwakke knie heeft is voldoende om Sander “het mes” Jongschaap een speciale opdracht mee te geven. De grote dag is aangebroken. In het kleedlokaal zaait Koen nog enige twijfel. Hadden we toch niet enkele Meldonium tabletjes moeten nemen of zou matchfixing nog mogelijk zijn? Beide ideeën worden snel verworpen. Op onze leeftijd werkt het middel niet meer en omkopen bij het huidige salaris van een aios is een tot mislukken gedoemde missie. De line-up bij de aios: Denny Maessen, Jack Pham, Stephan Widjaja, Jan Gootjens, Laurens Starmans, Rik Schoemakers, Sofie Broen, Jean-Marie Peeters, Bjorn Bekkers, Remco Dinjens, Jasper Dijcks, Bart Groen en Stijn van den Broek. Bij de opleiders: Marjolein Oerlemans, Micha Lutgens, Gaston Peek, Sjoerd Hobma, Stephan van de Brand, Freek Leenders, Charles Wijnands, Sander Jongschaap, Pepijn Aarts, Koen Vanwersch en Huub Schepers. We besluiten om op een half veld negen tegen negen te spelen. Vanaf de eerste minuten zetten de aios grote druk, maar met ongekende felheid bieden de opleiders weerstand. Pas op het kwartier valt de eerste treffer, op een droge schuiver van Denny in de rechter benedenhoek heeft keeper Huub geen antwoord, net zo min als vijf minuten later Remco vrij voor doel een niet te missen kans krijgt. Enkele minuten verder scoort Jan met een schitterende lob over de keeper in de kruising de 3-0. Een ziedend schot van Sofie scheert de lat, maar in de stand komt voor rust geen wijziging meer. Tijdens de thee drukt Sjoerd nog eens alle spelers de tactische afspraken op het hart. In de tweede helft gaat de tweede adem van de opleiders een grote rol spelen. De aios behouden weliswaar een licht veldoverwicht, maar er komen steeds meer kansen voor de opleiders. Dit leidt tot de 3-1 door Sjoerd. En er had zowaar meer in gezeten als Sjoerd en Charles iets zorgvuldiger met de kansen waren omgesprongen. Helaas, meer zit niet in het vat, het wordt zelfs 4-1 door Jasper vlak voor het laatste fluitsignaal. Dan maar snel naar de derde helft om de teleurstelling enigszins weg te spoelen. Gelukkig heeft Gaston Peek er helemaal niet aan gedacht om een beker aan te schaffen, zodat ons het pijnlijke ritueel van het uitreiken van de bokaal bespaard blijft. Join our Family! Hardlopen DOOR BABETTE DOORN, COÖRDINATOR Zondag 12 juni vond weer het jaarlijkse hardloopevenement Maastrichts Mooiste plaats. We hadden een bedrijventeam van 21 lopers (m/v) ingeschreven, verdeeld over drie afstanden. In ons team zaten studenten, aios, huisartsonderzoekers en -docenten en een hoogleraar. De lopers op de 10 Engelse Mijl (circa 16 km) mochten dit jaar als eerste starten. Helaas moesten twee goede lopers verstek laten gaan wegens blessures. Of het door het benauwde weer kwam of door de fuik in het parcours waardoor in het begin gewandeld werd in plaats van gerend: in 2015 werden snellere tijden gelopen. Nee, daar heeft leeftijd natuurlijk niets mee te maken! Wel was er door het slechte weer minder getraind dan het jaar ervoor. Tussen de middag startte onze enige 10km loopster – ondanks een forse verkoudheid – voor haar ruime uur rennen. Boven verwachting goed! Er viel een bui en de lucht werd wat frisser: prettig voor de laatste groep die meedeed aan de 5 km. Daar werd prima gepresteerd. De onderlinge uitwisselingen waren weer goed om elkaar beter te leren kennen. Helaas geen beste-team-prijzen (we stonden na de race traditiegetrouw bij het podium te wachten) en dat was teleurstellend. Vanwege deze en andere knelpunten in de organisatie van Maastrichts Mooiste gaan we ons beraden over deelname aan een hardloopevenement in Meerssen in september. Doet u ook mee? Team 5km 30

2e uitgave 2016 In manu medici “ Vater, in deine Hände lege ich meinen Geist” DOOR T.E. GRIJS Met Pasen waren we met een groep vrienden in Limburg an der Lahn, waar we op Paaszondag de hoogmis bezochten in de fameuze Domkerk van de stad. De vicarisgeneraal was voorganger in de mis, omdat de bisschop op non-actief was gesteld vanwege een fors uit de hand gelopen verbouwing van het bisschoppelijk paleis. De celebrant vertelde aan het begin van de mis dat hij recent in het ziekenhuis had verbleven en behandeld was door verschillende dokters. Het was gelukkig allemaal goed afgelopen en hij uitte zijn dankbaarheid dat hij nu op het altaar de gelovigen mocht voorgaan. In de Duitse bisschoppelijke kerken kijk ik altijd uit naar de preek. Een mooie diepzinnige gedachte uit het Nieuwe Testament uitgewerkt naar het heden met een plastisch taalgebruik in lange volzinnen. En ook deze keer werd ik niet teleurgesteld. De vicaris nam ons mee in het passieverhaal uit het evangelie van Lukas, naar Goede Vrijdag, als tegen het negende uur Jezus Christus zijn laatste woorden uitspreekt: “Vater, in deine Hände lege ich meinen Geist.” Met deze woorden begon de priester zijn preek. Hij stapte vervolgens al snel af van het passieverhaal. Hij stelde een retorische vraag: “Wat betekent het wel niet als iemand zijn essentie in je handen legt?” Na een korte stilte vervolgde hij: “Hij moet een absoluut vertrouwen hebben in je uitgestoken en helemaal geopende handen. En wat toen volgde was een uitermate boeiend betoog over hetgeen je allemaal met je handen kunt doen en aangeven. Je kunt ze inderdaad uitsteken en openen om uit te nodigen en te ontvangen. Met het maken van een vuist weer je af, maar pak je ook stevig vast en hou je vast, geef je houvast. Je kunt de handen uitstrekken met de palmen naar voren om af te weren of met de handrug naar voren en met korte bewegingen van de hand naar je toe iemand uitnodigen naderbij te komen. Met de palm naar boven en een draaibeweging in je pols nodig je uit om verder te vertellen. Bedek je je ogen en oren, dan geef je aan niet te willen zien en te horen, je kunt ook je hand achter de oorschelp houden om beter te horen. Met de hand op je mond druk je schrik of verbazing uit. Je kunt voelen, tasten en aftasten met je handen, sommigen kijken zelfs met hun handen (en toen moest ik toch even aan de aios denken). Je kunt je handen vouwen om te bidden of te smeken. Met handenwringen geef je wanhoop aan. Je kunt met je vinger wijzen om richting te geven, maar ook om te beschuldigen. De duim omhoog betekent vind ik tof. Met warme handen neem je kou weg. Je kunt met het opleggen van je hand steunen en geruststellen. Je houdt je hand boven het hoofd van een ander om te zegenen of om toe te dekken. Je kunt met de handen ver uit elkaar uitnodigen of onschuld of onbegrip tonen. En zo bleef de man maar voorbeelden geven, alle even sprekend, maar iets bleef me gedurende de rest van de dienst dwarszitten, hij duidde op iets, maar waarop? De priesters en misdienaars hadden het koor al verlaten en ik bleef zitten. Er was mij iets ontgaan tijdens de preek, maar wat? De priester had het over handen gehad, maar wat was de achterliggende gedachte? Het leek alsof hij mij iets persoonlijk had willen zeggen, maar het ontging mij. Op het eind van de ochtend mochten we koffie drinken in de woning van religieuzen van de Geestelijke Familie “Het Werk”. We waren uitgenodigd door een Belgische zuster, die ons de dag tevoren had rondgeleid in de Domkerk. Al gauw bleken ook de dames geïntrigeerd te zijn door de preek van de vicaris. Uitgebreid werden de handen bestudeerd, hun eigen handen wel te verstaan. Ik kon het niet laten om mijn handen uit te steken. “En de mijne dan…?” De Belgische zuster legde haar handen op de mijne en met een vriendelijke en aangename Vlaamse tongval sprak ze: “Ach, ge steekt uw handen zo uitnodigend uit, ze voelen zacht en warm, het lijken we doktershanden”. Op dat moment kwam het besef. Waar had de hulpbisschop het eigenlijk over gehad? Zo moeilijk was het echt niet te begrijpen, hij had het over het handelen van de dokters gehad, de dokters die hem in het ziekenhuis hadden behandeld en de dokters eerder in zijn leven. De patiënten hebben het op allerlei manieren tegen me gezegd, maar het kwam op hetzelfde neer: “Dokter, in uw handen leg ik mijn lot.” Met name in de begeleiding van patiënten naar het levenseinde toe voelde dat enerzijds als een zware last op de schouder, anderzijds als een uitdaging of misschien nog beter gezegd een plicht om alles in te zetten wat in mijn vermogen lag om het lijden te verzachten, er te zijn en te staan voor de patiënt en zijn naasten, de essentie van ons vak. En dat dient ook de essentie van het opleiden van onze jonge dokters te zijn: er klaar voor zijn om er te zijn en te staan voor onze patiënten als ze ons het hardst nodig hebben. 31 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Rubriek voor huisartsopleiders Equilibre DOOR MARIEKE KOOLS, GEDRAGSWETENSCHAPPER EN PAUL SCHRIJVER, HUISARTS Sinds 1 juni heeft Stijn de Vries als opleiderscoördinator het stokje overgedragen aan een evenwichtig duo. Marieke Kools, een vrouwelijke gedragswetenschapper met een thuisbasis in Maastricht, en Paul Schrijver een mannelijke huisarts in Eindhoven. Keurig in evenwicht: equilibre. Marieke Kools ‘Tame birds have only longings, wild birds fly’. Met die woorden stelde ik me ruim zes jaar geleden voor in “Op één Lijn” als nieuwe gedragswetenschapper bij de huisartsopleiding. Niet dat ik zo’n wilde vogel was - mensen typeren mij eerder als rustig- maar het ging over het aangaan van een nieuw avontuur. En dat is nu weer het geval. Opleiderscoördinator-Individueel. Zo zou ik in één woord (nou ja, eigenlijk twee want dit is een onrechtmatige samentrekking) mijn functie omschrijven. Het houdt in dat ik verantwoordelijk ben voor alles dat voor jullie persoonlijk speelt rondom het opleiden. Koppelingen, ontkoppelingen, de tweejaarlijkse voortgangsgesprekken, individuele coaching hier en daar, en verder alle persoonlijke praktijkgerelateerde kwesties waarover jullie contact met ons opnemen en waarmee we iets moeten. Het komt allemaal bij mij langs. Wat mij erg leuk lijkt en ook wel spannend, want heel nieuwe vraagstukken en uitdagingen dienen zich aan. ‘Hoe behouden we ons door-opleidersgewaardeerde maatwerk in de koppelingen, ondanks een groeiende groep opleiders?’, ‘Hoe zorgen we dat duoopleiders en maatjes van opleiders ook kunnen werken aan hun didactische vaardigheden?’, ‘Hoe zorgen we dat onze ‘reservebank’ van opleiders klein blijft, zonder de instroom van jonge, enthousiaste opleiders stop te zetten?’, ‘Wat is onze visie op kwaliteit van opleiders precies, en hoe gaan we dat uitdragen?’, ‘Hoe betrekken we meer actief groepsbegeleiders bij de kwaliteitsbewaking van onze opleiders?’. Het is maar een greep uit de vragen die me bezighouden. Tot nu heb ik als gedragswetenschapper (GW-er) vooral ‘met de voeten in de klei’ gestaan: eerste- en derdejaars aios-groepen begeleid en in het hao-team meegedacht over jullie curriculum en hier uitvoering aan gegeven. Dat blijf ik erg leuk vinden en dus ook doen; die jaar-1 groep geeft me steeds weer enorm veel energie en ook goede feeling met wat er zoal speelt bij aios en opleiders. Een bijkomende uitdaging van andere orde is mijn werkprivé balans: waar ik tot nu toe mijn taken in mijn reguliere werkdagen (maandag t/m donderdag) meestal afkreeg, merk ik nu dat ik vaker werk mee naar huis neem. En met een druk gezin - de oudste deed vandaag zijn eerste spreekbeurt en de jongste mag in januari volgend jaar pas naar school- komt dat niet altijd goed uit. Gelukkig is mijn man als zzp-er heel flexibel en wonen we in Maastricht vlakbij werk, school en opvang; dat scheelt een hoop. Nu ik het toch over mijn persoonlijke context heb: ook in dat opzicht stel ik me hier graag voor. Van oorsprong Brabants, maar sinds de middelbare school verhuisd naar Brunssum, voel ik me helemaal thuis in de Limburgse heuvels. Mijn man Maarten (een selfmade ICT-er), heb ik leren kennen tijdens onze studie cognitieve ergonomie; een vorm van psychologie die ik combineerde met onderwijspsychologie. We hebben twee jongens van negen en vijf, en hun zusje van drie doet in stoerheid niet voor hun onder. Ik noem mezelf onderwijspsycholoog en mag de titel ‘doctor’ voeren: mijn promotieonderzoek destijds ging over de cognitieve ergonomie van schriftelijke gezondheidsvoorlichting. Maar onderwijs geven en personal coaching is waar ik me binnen de universiteit en enkele jaren in het bedrijfsleven, in heb gespecialiseerd. En momenteel volg ik een supervisie-opleiding die veel inspiratie geeft voor mijn werk hier. Paul en ik zijn erg blij dat we ‘de lijn van Stijn’ op onze manier kunnen voortzetten, en dat we jullie via dit medium op de hoogte kunnen houden van de ontwikkelingen. Hiermee geef ik het stokje door aan mijn maatje. 32

2e uitgave 2016 Paul Schrijver Ik ben 15 jaar huisarts in Eindhoven, heb 12 Aios en een hele serie coassistenten opgeleid en ik heb zes groepen begeleid als HAB (huisartsbegeleider). Huisarts zijn is een mooi vak, maar als ik heel eerlijk ben, is het opleiden van jonge artsen voor mij wel de jus ervan. Daarom ben ik een aantal jaren geleden een dag minder gaan werken in mijn praktijk en ben ik begonnen als HAB. Dat heb ik met ontzettend veel plezier gedaan, maar ik merkte wel dat ik als opleider meer kan betekenen voor de AIOS dan als HAB. Opleiders te helpen een betere opleider te zijn, daar is volgens mij voor de AIOS de meeste winst te behalen. Ik ben verantwoordelijk voor het curriculum voor opleiders en ga mijn uiterste best doen om voor alle opleiders een mooi, leerzaam programma te maken. Voordat ik wat meer vertel over mijn plannen voor het curriculum, even wat meer over mezelf. Ik ben geboren en getogen in Noord-Limburg (Blitterswijck voor de kenners onder u). Voor mijn opleiding Geneeskunde had ik me ingeschreven voor Maastricht, maar kwam via het lotingssysteem in Groningen terecht. Een fantastische stad, maar voor mijn vriendin (nu mijn vrouw) was daar geen werk te vinden. Daarom heb ik mijn huisartsopleiding in Rotterdam gevolgd. We merkten daar dat wij beter passen onder de rivieren en zo kwamen we na de opleiding in Eindhoven terecht waar ik een boeiende praktijk heb in een gezondheidscentrum in een volksbuurt. Gelukkig was ik tijdens mijn opleiding in Rotterdam-Zuid goed voorbereid op de uitdagingen die ik in Strijp voorbij zie komen. Inmiddels ben ik al jaren getrouwd met Ali (communicatieadviseur, vandaar mijn meer dan normale interesse in Arts Patiënt Communicatie) en heb ik twee zoons van 10 en 14 jaar oud. Dan weer terug naar mijn plannen voor het curriculum. Zo’n opleiding komt niet zomaar uit de lucht vallen. Voor een groot deel is de inhoud landelijk bepaald, maar dat serveren wij uiteraard met een Maastrichts/Eindhovens sausje. Maar er is ook ruimte voor eigen plannen. Daarbij vind ik het vooral belangrijk dat die goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk en bij de opleiding van de AIOS. Ik heb laatst de ABCDE cursus voor opleiders in Utrecht gedaan. Ik merkte dat ik achterliep op mijn AIOS op het gebied van spoedeisende hulp. Nu kunnen we elkaar versterken en het komt ook tijdens iedere dienst op de huisartsenpost erg goed van pas. Misschien een leuk idee voor het curriculum? Laat het me vooral weten. Marieke en ik hebben in ieder geval veel zin om samen aan deze nieuwe uitdaging te beginnen. We hebben vier jaar samen een groep begeleid en weten dus dat we een goed team vormen. We hopen dat jullie dat ook gaan merken. 33 op één lijn 55

op één lijn 55 2e uitgave 2016 Gezondheidsrechtelijke kwesties De beste preventie tegen disfunctioneren is focus op goed functioneren! DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Heeft u de laatste tijd nog een goede tip van een collega gehad? Feedback? Een compliment? Per 1 januari 2016 is een individuele evaluatie van het persoonlijk functioneren onderdeel van de herregistratie geworden. In ‘Op één Lijn 45’1 is al eens een stukje verschenen over vermeend disfunctioneren en hoe ermee om te gaan. Disfunctioneren blijft een ongrijpbaar fenomeen. Er is nauwelijks onderzoek naar gedaan; de cijfers zijn schattingen en komen allemaal rond de 3-5 % uit. Voorafgaande aan disfunctioneren zijn er vaak momenten of perioden van suboptimaal functioneren. Blijft dit bestaan, dan neemt de kans op disfunctioneren toe met het risico van schade voor de patiënt. Hoe kunnen we voorkomen dat suboptimaal functioneren uiteindelijk disfunctioneren wordt? Definities van disfunctioneren Wanneer is er nu sprake van disfunctioneren? De definitie die de KNMG hanteert: Een structurele situatie van onverantwoorde zorg, waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad, en waarbij de betreffende arts/medisch specialist niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen. De IGZ2 hanteert een iets andere definitie: Disfunctioneren is een (veelal) structurele situatie van tekortschietende beroepscompetenties of onverantwoorde zorgverlening, waardoor patiënten worden geschaad of het risico lopen te worden geschaad en waarbij de beroepsbeoefenaar niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen. IGZ heeft de definitie van de KNMG dus wat aangescherpt. Het woordje veelal sluit incidenteel disfunctioneren niet uit3. Er wordt gekeken naar alle beroepscompetenties4. Ook kijkt de IGZ niet alleen naar artsen en specialisten, maar naar alle beroepsbeoefenaren. 1 Voorjaar 2013 2 IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg, heeft definitie in 2013 herzien 3 Denk aan seksueel grensoverschrijdend gedrag 4 CANMEDS zie verder Normen en waarden Om goed te functioneren zijn wettelijke normen vastgelegd zoals in de WGBO, de Zorgverzekeringswet, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg en de Wet BIG. Daarnaast zijn er normen op grond van de wet die door organisaties van beroepsbeoefenaren uitgewerkt zijn in diverse regels en besluiten zoals; registratie in specialistenregisters, herregistratie regels (CGS en RGS) , kaderbesluiten CCMS, CHVG of CSG, beleidsregels RGS. Zoals al gezegd, nieuw per 1 januari 2016 is de evaluatie van het individueel functioneren, als registratie eis. Naast deze, op de wet gebaseerde normen, zijn er ook nog onze professionele normen zoals de KNMG richtlijnen, KNMG gedragsregels voor artsen, CANMEDS 2015 en diverse kwaliteitsdocumenten, kwaliteitsnormen, beroepscodes enzovoorts. Vergeet ook niet dat we, naast deze normen en waarden, natuurlijk ook nog onze eigen meetlatjes hebben waarmee we de ander de maat nemen. Maar wat zijn wetten en regels waard als onze eigen waarden zwak zijn? Of in de woorden van Donald Berwick5: “When values are weak, rules are not sufficient, when values are strong, rules are not necessary” De drie pijlers voor ‘professional performance’6 De beste preventie voor disfunctioneren is aandacht voor goed functioneren. Wat is dan goed functioneren? Hoogleraar Professional Performance Kiki Lombarts (AMC), heeft het over de drie pijlers van professioneel functioneren7: • Het continu streven naar excellentie: door intrinsiek gemotiveerd en bescheiden te zijn, verbeteringsgericht en toegewijd aan kennis • Handelen vanuit medemenselijkheid: behandel zoals je zelf behandeld wil worden • Rekenschap geven: je houden aan professionele standaarden/ gedragscodes en bereid zijn zich hier op te laten toetsen (voer uit of leg uit) 5 Donald Berwick, Amerikaans pediater en oprichter van het Institute of Healthcare Improvement 6 MJMH Lombarts, Professional performance van artsen: tussen tijd en technologie, Rotterdam: 2010 7 Zie 5 34

2e uitgave 2016 Professional performance; risico’s8 Individuele factoren Werkomgeving Opleiding en professionele ontwikkeling Suboptimaal functioneren uit zich in • Fysieke en mentale gezondheid • Persoonlijkheid en gedrag • Persoonlijke keuzen • Kennis en houding • Organisatie/RvB • Maatschap/vakgroep • Werkdruk/last/sfeer • Onderwijs en opleiding • Aandacht voor professional performance (CANMEDS) • Incidenten • Calamiteiten • Schade aan de patiënt • Klachten • Claims • Tuchtrecht Kenmerken van disfunctioneren Voortbestaan disfunctioneren door • Structureel ( bij herhaling) • Schade of potentieel schade aan de patiënt • Niet corrigeerbaar • Cultuur • Structuur • Gebrek aan professionele normen en adequate juridische context • Individuele verantwoordelijkheid • Gebrek aan leiderschap Professionele competenties De professionele competenties vinden we terug in de CANMEDS 2015 Preventie van disfunctioneren? Focus op goed functioneren! Disfunctioneren wordt het beste tegengegaan door te focussen op goed functioneren. Dit kan op aantal momenten. Preventie aan de poort Tijdens de rit (preventie en bijsturing) • Eisen bij werving en selectie • Functionerings- en beoordelingsgesprekken, IFMS, VIM • Onderhoudsgesprekken in samenwerkingsverbanden (maatschap, team, hagro, vakgroep, Intercollegiale toetsing) • Herregistratie eisen, kwaliteitsvisitaties, accreditaties Reactief na melding (toetsend en eventueel corrigerend) • Feedback of klachten van patiënten • Aansprakelijkheidsstelling ( civiel-, strafen tucht-rechterlijk) • Meldingen van vermeend disfunctioneren • Meldingen of signalen aan IGZ 8 C. Wagner, K. Lombarts, P. Mistiaen en M. de Bruijne; De problematiek van disfunctionerende artsen: zelfreinigend vermogen moet beter Advies Reactief reageren moet het ultimum remedium zijn. Laten we aandacht voor elkaar hebben en voor elkaar zorgen omdat we allemaal wel eens suboptimaal functioneren. Je kan het beter van jouw collega horen dan van de tuchtrechter of de inspectie. Dus geef eens een compliment of een tip en ga eens met elkaar “hokje 4” verkennen en verkleinen. 35 De competenties waarbij suboptimaal functioneren als eerste zichtbaar worden zijn vooral de Professional (‘er worden fouten gemaakt’), de Communicator (‘bejegening van de patiënt en collega’s’) en de Collaborator (‘het wordt zichtbaar in de samenwerking’). Wat zichtbaar is voor de een, hoeft niet altijd direct duidelijk te zijn voor de ander. Vanuit het Johari raamwerk is het als professional mogelijk om feedback te geven en te vragen, jezelf te laten zien of om, al dan niet gezamenlijk, blokje 4 te verkennen. op één lijn 55

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36

Home