Colofon Oplage 2500 exemplaren Hoofd-/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont, Lisette Verheijen en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk The Creative Hub – Maastricht University, UM-190142 Fotografie Pag. 12 & 15 rechtsonder: Margot Scheerder, NHG Pag. 13: Britt Hameleers Pag. 14: Appie Derks Pag. 17 & 18: Made in Maastricht: Philip Driessen Pag. 22 & 23: Marie-Louise Schreurs Pag. 24: uit: ‘Paddestoelen uit de keuken van Carluccio; de geruisloze jacht. Nederlands Hardcover 9789059560314 Druk: 1 januari 2003.’ Deadline volgend nummer 1 maart 2020 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Jean Muris Stellen zich voor Raissa Derckx, aiotho Stijn Martens, aiotho Marla Hahnraths, promovendus Kirstin Ponse, huisartsbegeleider jaar 2 Jeroen Smeets, huisartsbegeleider jaar 1 Claartje Bongaerts, medewerker studentzaken Jesse Jansen, post-doc onderzoeker Onderwijs Clinicus van het jaar 2018-2019 Benoeming Marion van Lierop tot coördinator Master geneeskunde Maastricht – Laury de Jonge Nieuwe coördinatoren coschap Huisartsgeneeskunde – Babette Doorn Onderzoek Bruikbare Wetenschap – Jochen Cals Luc Gidding wint Heert Dokter prijs CRE-OPT studie enquete Promotie SpecIMeN – Janine Collet Promotie ‘Implementation of shared decision making in breast cancer care: towards placing the next pieces of the puzzle’ – Wilma Savelberg Save the date – Summercourse Research in General Practice OOK en de Witte Raven – Simon Kleijkers Nominatie Huibregtsen prijs Onno van Schayck Huisartsopleiding Hoofd- en bijzaken – Matthijs Limpens Made in Maastricht Referatendag. Aios ♥ wetenschap – Niels Beurskens Made in Maastricht In de leer: klaagzang – Arianne Beckers WONCA 2019 – Ineke Hussaarts Lübeck aan de Maas – Ingrid van der Heijden Opleiders tweedaagse Heeze – Marianne Kools en Arie de Jong Weten is eten: Ama-nooit-niet – Hendrik Jan Vunderink Gezondheidsrechtelijke kwesties. Zinloos medisch handelen: een beslissing van de arts – Arie de Jong 3 4 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 10 12 12 13 14 14 15 16 17 17 18 18 19 20 21 22 24 26 2
Van de redactie Snertmis Het is precies wat u denkt. Mijn doorgaans jolige stemming is ver te zoeken. En dat is vreemd, want we vieren dit jaar dat ons blad twintig jaar bestaat. Twintig jaar zonder relatiebreuk en zonder writers’ block. Het eindejaarsnummer was steevast de dikste editie. En ondanks eindejaarsstress bleef ik zeggen: ‘het wordt vanzelf kerst’. Dat laatste klopt overigens nog steeds. Vanwaar dan de snertmis? Welnu, ik kom er net pas achter dat we dit jaar te vroeg gepiekt hebben. Zeg maar kerst op het zuidelijk halfrond. Het zomernummer was supergoed en gevulder dan een Amerikaanse kerstkalkoen. Daardoor zitten we met een karig toetje: een dun kerstnummer. Is dit de voorbode van een nieuwe crisis? Welnee! Snertmis slaat ook op de kookkunsten van redactielid Hendrik Jan Vunderink. Eerder schreef ik al over onze snertvergaderingen, waarbij hij de zelfgemaakte soep heet opdiende. Dit jaar mocht de hele huisartsopleiding meegenieten: er was zelfs een vegaversie en een zelfgemaakte pompoensoep (zie elders in dit blad). Helaas kon ik toen niet bij die lunch zijn. Maar collega Hendrik Jan had wel de kerstgedachte begrepen: in de koelkast stond een speciaal voor mij gereserveerde bak, met vlees en een memo met mijn naam erop. Ik kreeg al een warm gevoel toen ik met die bak het pand verliet. En als in ‘Tips voor Alleenstaanden’ (en zij die bung’len aan een straatlantaarn) van Lévi Weemoedt, stuurde ik een bedankselfie vanaf mijn eenpersoons gedekte eettafel per WhatsApp aan de kok. Het ultieme snertmisgevoel. Op het moment van schrijven zijn we druk bezig om als ‘Magisch Maastricht’ een zelfstandig erkende opleiding voor specialist ouderengeneeskunde op te zetten. Onze vakgroepvoorzitter schrijft daar ook over. We gaan ervan uit dat we in september 2020 kunnen starten, zegt het voort! We hebben veel leuke nieuwe collega’s die zich deze keer voorstellen. Sommige kent u misschien al uit een andere functie. Datzelfde geldt voor de nieuwe coördinatoren van het coschap huisartsgeneeskunde. We interviewden Nora Paulke en Jelle Stoffers ter gelegenheid van hun nieuwe functie. Hun voorgangster Marion van Lierop zoekt het hogerop in de organisatie en bestiert de master Geneeskunde. Daar zijn we heel trots op! Twee promoties, waarvan die van Wilma Savelberg afgelopen zomer en die van Janine Collet, specialist ouderengeneeskunde, half december. Aios Arianne Beckers heeft ook last van snertmisgevoelens en doet haar klaagzang. Professor Jochen Cals is neergedaald op aarde na zijn inauguratie in de zomer en stortte zich weer op de Bruikbare Wetenschap. Jochen deed samen met Jacobijn Gussekloo uit Leiden, de opening van het NHG-congres in Maastricht op 15 november. Daar maakte hij volop reclame voor Bruikbare Wetenschap, brak hij een lans om mee te doen aan relevant onderzoek voor de huisartsgeneeskunde en nodigde hij iedereen uit voor de NHG wetenschapsdag in Maastricht op 19 juni 2020. Vlak erna won oudredactielid Luc Gidding de Heert Dokter prijs van Huisarts & Wetenschap. Op het NHG-congres waren ook de Witte Raven present, met een tweemaal uitverkochte workshop. De aanwezigen mogen niet meer meedoen aan de casuïstiekvraag in dit nummer. Met de aios en de wetenschap gaat het steeds beter, wie weet vieren zij de kerst wel samen? Ervaren huisarts Ineke Hussaarts ontdekte, naast haar liefde voor paarden, ook de liefde voor de wetenschap via een bezoek aan de WONCA. Wie weet bent u er volgend jaar ook bij? Minder ver, maar minstens zo interessant, is de opleiders tweedaagse in Heeze. Volle bak en volop leren. Wat een energie! Een lekker bakkie snert na de boswandeling had ook hier niet misstaan. Maar wie weet plukten zij andere vruchten in dat bos: paddenstoelen. Ama-nooit-niet! sprak Vunghi Vunderink. Het laatste woord is zoals altijd voor Arie de Jong. Een prima onderwerp voor snertmis: Zinloos medisch handelen. Dat is een medische beslissing. Een taak van u. Dus geen geruzie met kerst: neem eerst de ethische toolkit ter hand. Vervolgens maakt u een lekker soepje, meer niet, en hooguit een karig toetje. Het gaat immers om de kerstgedachte. We zien u graag goed gevuld terug in de lente van 2020. Fijne feestdagen! Babette Doorn 3 op één lijn 65
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Van de voorzitter We hebben elkaar nodig DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM De acute zorg voor kwetsbare ouderen ontaardt regelmatig in paniekvoetbal. Ouderen belanden dan vaak onnodig op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Als huisarts wil je dit voorkomen, door proactief te zijn. Want door de vergrijzing en alle veranderingen in de zorg wonen steeds meer ouderen steeds langer thuis. Dit heeft consequenties, zowel voor de huisarts als voor de specialist ouderengeneeskunde (SO). Die SO werkt gelukkig ook steeds vaker buiten de instellingen en komt dan bij de ouderen thuis. De werkvelden van SO en huisarts beginnen daardoor steeds meer te overlappen. In onze regio werken enkele SO’s al 1 dag per week in een huisartspraktijk aan het voorkómen van paniekvoetbal. Consulten bij de SO gaan met name over cognitieve problemen. Andere vragen betreffen ook zorgdiagnostiek (welke hulp is er nodig), gedragsproblemen en valproblemen. Ook adviezen, met name niet-medicamenteus, bij verwardheid en delier hebben meerwaarde voor de huisartspraktijk. We hebben SO’s nodig die op de grillige werkvloer van de huisartspraktijk geconsulteerd kunnen worden, kunnen adviseren en zo nodig tijdelijk het beleid en de coördinatie van de zorg voor de oudere patiënt met complexe problematiek kunnen overnemen. Aios ouderengeneeskunde en die van huisartsgeneeskunde zouden samen kunnen optrekken in de praktijk om van elkaar te leren bij het verlenen van deze zorg. Een goede leerschool is, dat we in het basiscurriculum geneeskunde de studenten voorbereiden op de eerstelijnszorg door hen in één coschap gelijktijdig te laten kennismaken met de beroepen van huisarts, arts maatschappij en gezondheid en specialist ouderengeneeskunde. Voorwaarde voor deze ontwikkelingen is om voldoende menskracht te mobiliseren. Het zal niet eenvoudig zijn om het benodigde aantal basisartsen te laten kiezen voor een generalistische medische vervolgopleiding. 4 De keuze voor een vervolgcarrière wordt meestal gemaakt in de paar jaar na het basisartsdiploma. Dat betekent voor ons als vakgroep Huisartsgeneeskunde, dat we ons meer op die periode gaan richten. In een recent nummer van ‘Op één Lijn’ is al de ‘Anios in de huisartspraktijk’ voorgesteld. En vanuit de Huisartsopleiding worden sinds een paar jaar succesvolle wervingsacties georganiseerd. De animo onder basisartsen voor een opleiding tot huisarts of SO neemt toe, en dat is hard nodig: door allerlei bewegingen, zoals de zogenaamde horizontale en verticale substitutie, komt er steeds meer werk richting huisarts en SO. Ook kiezen steeds meer jonge dokters ervoor om parttime te werken, waardoor er meer nodig zijn voor het aantal te realiseren fte’s. Om de eerste lijn te versterken heeft het Capaciteitsorgaan1 het voornemen om de Minister te adviseren het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen fors uit te breiden. Meer tijd voor de patiënt en betere opvang van de substitutiegolven kunnen hier het mooie resultaat van zijn. Daarom wil de vakgroep Huisartsgeneeskunde vasthouden aan een maximale instroom van aios huisartsgeneeskunde. Daarnaast willen we in 2020 starten met een eigen erkende opleiding tot SO in Maastricht waarbij we de eerste groep aios in september willen laten starten. We willen de aios van beide vakgebieden leren om in hun opleiding de rollen op zich te nemen zoals hierboven beschreven. 1 Capaciteitsorgaan.nl
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Nieuwe coördinatoren coschap Huisartsgeneeskunde ‘Spagaat tussen praktijk en onderwijs’ VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN Inleiding Sinds 1 september 2019 zijn huisartsen Nora Paulke en Jelle Stoffers de nieuwe coördinatoren van het coschap Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Ze volgen Marion van Lierop op die vanaf nu de master Geneeskunde in Maastricht onder haar hoede heeft. ‘Op één lijn’ nodigde beiden uit voor een interview. Wie is Nora? Nora voltooide in 2013 de huisartsopleiding in Maastricht en werkt als huisarts in Gronsveld, een kleine plaats vlakbij Maastricht. Via het aios-co model in haar opleidingstijd als aios in Medisch Centrum West Kerkrade, werd haar interesse voor onderwijs gewekt. Ze vervulde verschillende uitvoerende rollen binnen het basiscurriculum, zoals die van facultair begeleider bij het coschap en mentor van studenten in de masterfase. Ze combineert twee dagen in de huisartspraktijk met twee dagen onderwijs. Nora is Duitse van origine, is daar trots op en voegt dit graag toe als uitleg bij haar achternaam (Paulke). Ze kwam op haar negentiende naar Nederland voor de studie geneeskunde en bleef. Wie is Jelle? Jelle is Universitair Hoofddocent en ‘iets ouder’ dan Nora. Hij was bijna 30 jaar huisarts in Kerkrade, aanvankelijk bij huisartsenechtpaar Soomers, nu met pensioen, in een praktijk die later is omgevormd tot Medisch Centrum West Kerkrade (MCWK). Velen kennen Jelle vooral van het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van harten vaatziekten. Hij promoveerde op perifeer vaatlijden (PAV), kreeg de Enkel Arm Index geïmplementeerd en wordt daarom ook wel ‘dokter Doppler’ genoemd. Ook bij de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten die vanuit Maastricht wordt georganiseerd, is hij vanuit die expertise betrokken. Zijn onderzoeksthema’s zijn hart- en vaatziekten, multimorbiditeit en polyfarmacie. Daarnaast is hij al tien jaar hoofdredacteur van de European Journal of General Practice, een taak die hem op het lijf is geschreven. Minder bekend zijn zijn uitvoerende onderwijsrollen, zoals mentor in de masterfase, clustercoach en colleges geven in jaar 3. Zelf zegt hij toe te zijn aan een meer verdiepende rol, dus deze taak kwam op een goed moment in zijn carrière op zijn pad. Door de duobaan (0.5 fte) samen met Nora aan te nemen, hoefde hij geen concessies te doen aan zijn 8 andere wetenschappelijke werk. Zijn promovendi en WESPstudenten blijft hij ook begeleiden. Coördineren coschap: wat houdt dat in? Een lastige vraag, zo bleek. Jelle begint te zeggen wat het niet is. Ze bemoeien zich niet met de werving van stageplekken en docenten. Lilian Aarts is hiervoor verantwoordelijk in nauwe samenwerking met de huisartsopleiding. Dagelijkse ondersteuning bieden Marlies Noevers en Linda Schilders, de vaste medewerkers studentzaken van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Op centraler niveau is er ondersteuning vanuit de stageplanningsgroep waarin ook vier studenten zitten. Waar Nora en Jelle wel verantwoordelijk voor zijn, is de kwaliteitsbewaking van het onderwijs, zowel op de werkplek in de praktijk als op de terugkomdagen in Maastricht. Voor de studenten is het fijn als er een goede balans tussen beide is; het moet een studeerbaar coschap blijven. De student moet niet te veel uren in zijn studie hoeven stoppen (zo valt reistijd niet onder studie-uren) en het leerrendement moet in verhouding staan tot de investering. Hoe is het coschap momenteel in Maastricht? Het huidige coschap Huisartsgeneeskunde is gecombineerd met Sociale Geneeskunde en duurt twaalf weken in totaal. Bewust langer dan op andere universiteiten. Van die twaalf weken loopt de student acht weken stage op een werkplek bij een huisarts en vier weken op plekken in de sociale geneeskunde. De terugkomdagen worden begeleid door twee facultaire begeleiders: een huisarts en een sociaal geneeskundige. In totaal gaat het per academisch jaar om 360 studenten. Het is tevens het laatste reguliere coschap van de eerste twee masterjaren. Ideaal, want studenten hebben dan alles ongeveer gezien en bij de huisarts komt dat samen, in een 1 op 1 begeleiding in een klein team. Hoe gaat het, wat valt op? Het coschap staat technisch als een huis: er zijn onderbouwde keuzes gemaakt, gebaseerd op het Raamplan Geneeskunde. Evaluaties en beoordelingen verlopen via een digitaal portfoliosysteem genaamd EPASS. Dat gaat niet altijd soepel. Jelle verwoordt het als volgt: ‘EPASS is voor het onderwijs, wat het HIS is voor de huisarts’.
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Bruikbare Wetenschap Klinische trials bij acuut coronair syndroom, COPD, en prikkelbare darm in de huisartsenpraktijk DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN HOOGLERAAR EFFECTIEVE DIAGNOSTIEK IN DE HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Pepermuntolie voor de prikkelbare darmen Patiënten met buikpijn en darmklachten door een prikkelbare darm zien we regelmatig in onze spreekkamer. Al jaren zoeken onderzoekers naarstig naar medicamenteuze oplossingen om het dagelijks leven van deze groep patiënten te verzachten. Pepermuntolie wordt regelmatig voorgeschreven, en ook op thuisarts.nl staat de letterlijke passage ‘Bij een deel van de mensen met Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) verminderen pillen met pepermuntolie de klachten.’ Hoogwaardige gerandomiseerde studies ontbraken echter tot op heden. Een nationaal consortium met Maastricht UMC aan de leiding (waaronder Jean Muris) voerde die trial eindelijk uit. Ze randomiseerden 190 patiënten met PDS naar drie groepen: 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dunne darm), 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dikke darm) of 3 maal daags een placebo capsule gedurende 8 weken. Het primaire eindpunt van keuze was een 30% afname in buikpijn, in vergelijking met de baseline gedurende tenminste 4 weken. Uiteindelijk was er op dat punt geen verschil. Patiënten in alle groepen verbeterden op die score (47%, 41% en 34% respectievelijk). De pepermuntolie met afgifte in de dunne darm gaf wel een betere uitkomst bij enkele secundaire maten zoals ongemak en de ernst van de PDS. Bijwerkingen, zoals hoofdpijn, of een mintig boertje, waren vaak mild, maar kwamen wel vaker voor in de pepermuntolie groepen. De tekst op thuisarts kan dus gehandhaafd blijven; patiënten die het willen proberen kunnen dan wel beter de variant met afgifte in de dunne darm kiezen. Beslishulpen: de keuze is reuze Dunja Dreessens ging samen met hoogleraar Trudy van der Weijden in de literatuur op zoek naar kennistools en beslishulpen voor Nederlandse artsen. Ze voerden een zogeheten scoping review uit. Zie het als een hele grote zeef die door het internet gaat (richtlijnen, websites van genootschappen maar ook andere bronnen) en die alles opvist wat met de gezochte termen te maken heeft. In dit geval zochten ze naar openbaar beschikbare, niet commercieel ontwikkelde kennisbronnen die Nederlandse 10 clinici ter beschikking hebben om samen met patiënten tot beslissingen te komen. De uitkomst? In de titel van het lezenswaardige artikel staat het woord ‘chaos’ en in het abstract de woorden ‘forest’ en ‘trees’. Dat is wellicht ook uw gevoel als u op zoek gaat naar keuzehulpen; soms is het lastig tussen de bomen het bos te zien, laat staan om samen met uw patiënt het goede bospad te kiezen. De onderzoekers vonden 67 verschillende soorten kennistools, met daarbij richtlijnen, flowcharts, folders, beslishulpen. Vaak bleek de kennistool en bijbehorende karakteristieken matig beschreven. En zo is er toch vooral mist in het bos wanneer je een geschikte boom wilt zoeken. Tijd voor meer consistentie in de definitie van kennistools en daarmee ook een kernset van soorten tools. Ik denk dat we ons als huisartsen in de handen mogen wrijven met Thuisarts.nl. Dat biedt in ieder geval een duidelijke weg naar de verschillende kennis- en informatietools die we met de patiënt kunnen gebruiken. Ecg: wat doen we er mee? Kijkt u ook elke maand uit naar de ecg-casus in Huisarts & Wetenschap. Kaderhuisartsen Robert Willemsen en Karen Konings draaien die succesvolle serie al jaren. Net als hun boek is de H&W-serie razend interessant. En ik zit er regelmatig naast. Samen met Jelle Stoffers en WESP-student Leonore Wagenvoort vroegen we huisartsen om de in de praktijk gemaakte ecg’s en hun interpretatie bij te houden. Verder keken de onderzoekers ook naar het vervolgbeleid. De 300 ecg’s, gemaakt bij patiënten met klachten, en bovenstaande gegevens werden voorgelegd aan een expertpanel. De beoordelaars van het expertpanel (steeds een cardioloog en een kaderhuisarts) waren geblindeerd voor de bevindingen en acties van de huisarts die de ecg maakte. Men vergeleek de interpretatie van de huisarts met de consensus van het panel. De verdenking op een ritmestoornis (43%) of acuut coronair syndroom (22%) waren de meest voorkomende indicaties om een ecg te maken. Meer dan de helft van de ecg’s was normaal. In 78% van de ecg’s was het expertpanel het eens met de huisarts, terwijl men het in 16% van de stroken op tenminste 1 aspect niet eens was. Met het gevolgde beleid was men het in 12% van de gevallen niet eens. Meestal adviseerde het panel aanvullend onderzoek. Bij slechts 15 ecg’s was men het niet eens met de interpretatie en ook niet met het beleid. Al met al geen slechte score voor de huisartsen die aan deze studie deelnamen. Komt wellicht toch door de maandelijkse ecg-serie in H&W…
A Einde droom voor H-FABP bij acuut coronair syndroom Slechts weinig klinische beelden geven meer twijfels dan het acuut coronair syndroom (ACS). Lastige diagnose, grote mogelijke consequenties en een lijst met alternatieve (onschuldigere) diagnoses die erg lang is bij borstkasklachten. Robert Willemsen publiceerde in BJGP Open zijn grote diagnostische studie naar de rol van het Heart-type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) en klinische variabelen bij de diagnose ACS. Het lukte om 303 patiënten met pijn-op-de-borst klachten in te sluiten waarvan er 32 een ACS hadden. De testkarakteristieken bij een afkapwaarde van 4 ng/ml waren helaas teleurstellend; een sensitiviteit van 25,8% en een negatief voorspellende waarde van 91,6%. Ook geconstrueerde klinische beslisregels, al dan niet met ecg-bevindingen en H-FABP daarin verwerkt, waren onvoldoende om tot gebruik in de praktijk te kunnen leiden. We lijken met onze klinische blik vooralsnog een aardige balans te vinden in het gericht insturen. Tijdens zijn promotie noemde Willemsen het ‘Wie van de 12 patiënten met pijn op de borst heeft een cardiaal probleem?’. Vooralsnog is er geen biomarker die ons helpt de kans op een ACS beter te kunnen inschatten. B CRP bij COPD Gemiddeld krijgt rond de 70% van de patiënten bij een ernstige exacerbatie prednison in combinatie met een antibioticumkuur. Recent lukt het ondergetekende om met een internationaal team een trial in de New England Journal of Medicine te publiceren waarbij Britse huisartsen met gericht gebruik van de C-reactief proteïne (CRP) sneltest minder antibiotica voorschreven (57% van de COPD-exacerbaties) dan wanneer zij reguliere zorg leverden (77%). De huidige COPD-Standaard dicht CRP een zeer beperkte rol toe, en alleen bij patiënten met lichte of matige luchtwegobstructie (FEV1 >50%) met een ernstige exacerbatie. En daarbij wordt voor de afkapwaardes verwezen naar de afkapwaardes uit de NHG Standaard Acuut Hoesten (<20, 20-100 en >100 mg/ml). Op basis van deze nieuwe prospectieve en representatieve studie mag CRP in onze spreekkamer juist een ruimere rol krijgen; bij exacerbatie van COPD GOLD I-III patiënten waarbij u een antibioticum overweegt, kun u de CRP (snel)test inzetten. Heroverweeg bij deze patiënten dan wel de afkapwaardes die u kent uit de NHG Standaard Acuut Hoesten. Bij patiënten met een COPDexacerbatie kunt u de CRP (snel)test veilig inzetten om géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <20 mg/ml, om ook géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <40 mg/ml én geen purulent sputum, en antibiotica juist wel te overwegen als CRP hoger is dan 40 mg/ml. Toen we deze resultaten onder Nederlandse collegae verspreidden hoorden we regelmatig ‘we gebruiken de CRP al bij COPD-exacerbaties’. Vanaf nu is dus gebruik van de sneltest niet meer off-label, maar evidence-based. Referenties • Efficacy and Safety of Peppermint Oil in a Randomized, Double-Blind Trial of Patients With Irritable Bowel Syndrome. Weerts ZRM, Masclee AAM, Witteman BJM, Clemens CHM, Winkens B, Brouwers JRBJ, Frijlink HW, Muris JWM, De Wit NJ, Essers BAB, Tack J, Snijkers JWT, Bours AMH, de Ruiter-van der Ploeg AS, Jonkers DMAE, Keszthelyi D. Gastroenterology. 2019 Aug 27. pii: S00165085(19)41246-8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.08.026. PMID: 31470006 • The Dutch chaos case: A scoping review of knowledge and decision support tools available to clinicians in the Netherlands. Dreesens D, Kremer L, van der Weijden T. Health Policy. 2019 Oct 16. pii: S0168-8510(19)30235-0. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.10.001. PMID: 31722782 • Interpretations of and management actions following electrocardiograms in symptomatic patients in primary care: a retrospective dossier study. Wagenvoort LME, Willemsen RTA, Konings KTS, Stoffers HEJH. Neth Heart J. 2019 Oct;27(10):498-505. doi: 10.1007/s12471-019-01306-y. PMID: 31301001 • Evaluating possible acute coronary syndrome in primary care: the value of signs, symptoms, and plasma heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP). A diagnostic study. Willemsen RT, Winkens B, Kietselaer BL, Smolinska A, Buntinx F, Glatz JF, Dinant GJ. BJGP Open. 2019 Oct 29;3(3). pii: bjgpopen19X101652. doi: 10.3399/ bjgpopen19X101652. Print 2019 Oct. PMID: 31581111 • C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. Butler CC, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Thomas-Jones E, Wootton M, Hood K, Phillips R, Melbye H, Llor C, Cals JWL, Naik G, Kirby N, Gal M, Riga E, Francis NA. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):111-120. doi: 10.1056/NEJMoa1803185. PMID: 31291514 11 S op één lijn 65 B S C R W R U N T I D A K M A S E R E T E E E T N E G N S R C H I A H P U A T S E H K I U
op één lijn 65 3e uitgave 2019 In de prijzen Luc Gidding wint Heert Dokter prijs DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE Op het NHG-congres op 15 november 2019 in Maastricht, werden twee prijzen van Huisarts & Wetenschap uitgereikt: de casuïstiekprijs en de Heert Dokter prijs. Die laatste is een prijs voor het beste originele wetenschappelijke onderzoek. Hiervoor waren maar liefst twee Maastrichtse onderzoekers genomineerd: Eefje de Bont en Luc Gidding. Eefje won al vele prijzen voor haar onderzoek naar kinderen met koorts. Deze keer won Luc. Als redactie zijn we ook apetrots, want beide onderzoekers zijn/waren redactielid van dit blad. Luc Gidding deed onderzoek naar psychische klachten in de huisartsenpraktijk. De Randomized Controlled Trial (RCT) werd gedaan binnen SGE, Stichting Gezondheidscentra Eindhoven. Uitgangspunt was dat de problemen rondom deze psychische klachten niet te wijten zijn aan onkunde of desinteresse van huisartsen, maar samenhangen met de toenemende aantallen patiënten en taken, de beperkte tijd en de complexiteit van psychische klachten. De PsyScan is een effectief hulpmiddel bij psychische klachten, maar het zal niet alle problemen rondom deze klachten in de huisartsenpraktijk oplossen. Het is wel een extra hulpmiddel voor en door huisartsen, ontwikkeld en geëvalueerd in een effectonderzoek voor deze complexe eerstelijnsproblematiek. De wetenschappelijke promotie van Luc Gidding wordt in 2020 verwacht. Het betreffende artikel uit oktober 2018 in H&W is online te lezen op: https://www.henw.org/artikelen/psyscan-effectiefhulpmiddel-bij-psychische-klachten Bedankt voor het invullen van de enquête! Deze maand hebben alle huisartsen in de regio Limburg en Brabant een enquête per e-mail ontvangen over medicatiebeoordelingen in de eerste lijn. Deze enquête is onderdeel van de CRE-OPT studie. In de CREOPT studie worden de mogelijke voordelen en haalbaarheid van een uitgebreide geïntegreerde multidisciplinaire medicatiebeoordeling (inclusief softwareprogramma (‘Clinical Rules Engine’ (CRE)) en een gesprekshulp om behandeldoelen van de patiënt duidelijk te maken (de ‘Outcome Prioritization Tool’ (OPT)) vergeleken met de standaard zorg. De resultaten van deze enquête zullen de verdere ontwikkeling van de CRE-OPT studie ondersteunen om zo de kwaliteit van medicatiebeoordelingen te verbeteren, en daarnaast te zorgen dat het huisartsen minder tijd kost om een goede/ gestandaardiseerde medicatiebeoordeling uit te voeren. Jolijn Bohnen Op het moment van schrijven hebben reeds 231 huisartsen de enquête ingevuld. Via deze weg willen we graag alle huisartsen bedanken voor hun tijd, enthousiaste reacties en waardevolle informatie. Mocht u nog geen tijd hebben gehad om de enquête in te vullen: u heeft tot januari 2020 de tijd om dit alsnog te doen. Indien u geen e-mail heeft ontvangen kunt u contact opnemen met e.zwietering@student.maastrichtuniversity.nl of jolijn.bohnen@maastrichtuniversity.nl. Namens het voltallige ‘CRE-OPT’ projectteam. P.S. Aan de anonieme huisarts die invulde graag ‘tompoezen’ te ontvangen voor het invullen van de vragenlijst. Deelnemers aan de vragenlijst zijn anoniem dus wij hebben helaas geen mogelijkheid om u te traceren. 12
Promotie 19 december 2019 “SpecIMeN” DOOR JANINE COLLET, SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE Specific Care on the Interface of Mental health and Nursing home Ouderen met een psychiatrische stoornis, die op grond van comorbide dementie en/of somatische problematiek ook verpleeghuiszorg nodig hebben, zijn patiënten met complexe zorgvragen. Deze patiënten met een dubbele zorgvraag (DZV-patiënten) vormen een bijzondere uitdaging binnen afdelingen voor langdurige zorg, zowel in verpleeghuizen als instellingen voor GGZ. In de SpeCIMeN-studie is de DZV-populatie in beide sectoren onderzocht en zijn verschillen en overeenkomsten in kaart gebracht. De onderzoeksvragen waren gericht op: 1. de kenmerken van DZV-patiënten en van hun verpleegkundige staf 2. 3. de factoren die DZV-zorg kunnen bevorderen of belemmeren de elementen die nodig zijn om tot succesvolle integrale en trans-sectorale DZV-zorg te komen, waaraan zowel psychiatrische- als verpleeghuiszorg een bijdrage leveren. DZV-patiënten vormen een heterogene groep van vooral mannen, die in beide settingen gemiddeld 68 jaar oud zijn, 7 comorbide somatische ziekten, een hoge zorgvraag, veel neuropsychiatrische symptomatologie, cognitieve problemen en weinig familieondersteuning hebben. Professionals in beide zorgsettingen hebben dus een combinatie van vaardigheden nodig om aan zowel de somatische, als de psychiatrische en psychologische zorgbehoeften van deze patiënten te kunnen voldoen. Niet de hoofddiagnose (psychopathologische dan wel somatische problematiek), maar de opeenstapeling van functionele en gedragsproblemen waarmee zij te maken krijgen, is bepalend voor de zorgvraag van DZV-patiënten. Ondanks een significant verschil in opleidingsniveau, waarbij 29% van het verpleeghuispersoneel een lagere beroepsopleiding had, vonden wij in beide zorgsettingen vergelijkbare niveaus van zelfervaren persoonlijke bekwaamheid (self-efficacy) en van psychisch welbevinden van de zorgverleners. Wij vonden geen significant verband tussen de kenmerken van DZV-patiënten enerzijds en het welzijn van het personeel anderzijds. Wel hadden zorgverleners in de GGZ-setting en oudere zorgverleners in beide settingen, een hoger risico op burn-out. 5. Het focusgroep onderzoek dat we verricht hebben, toont vijf groepen van essentiële factoren met betrekking tot de zorg voor DZV-patiënten. Dit zijn: 1. patiëntgebonden factoren: de complexiteit van de gecombineerde zorgvragen en van de gedragsmatige problemen; 2. mantelzorg gebonden factoren: de misverstanden bij familieleden met betrekking tot de complexiteit van de problemen van de patiënten en de risico’s van inzet van vrijwilligers als vervanging van beroepskrachten; 3. beroepsmatige factoren: de noodzakelijkheid van teamcompetenties en attitudes, van een multidisciplinaire aanpak in het werk met DZV-patiënten en van een goede samenwerking tussen verpleeghuis en GGZ; 4. factoren in de woon- en werkomgeving: voldoende beschikbaarheid en continuïteit van personeel en specifieke inrichtingseisen, zoals voldoende buiten- en binnenruimtes en stripbare éénpersoonskamers voor patiënten, om een veilige omgeving te waarborgen; factoren met betrekking tot de organisatie van de zorg: een duidelijk geformuleerd DZV-beleid met eenduidige criteria voor opname en overplaatsing van DZVpatiënten. De beschreven casusanalyse illustreert de enorme uitdaging van het geven van effectieve integrale behandeling en zorg aan DZV-patiënten, alsook het risico op gebrekkige en gefragmenteerde zorgverlening vanuit zorglacunes tussen organisaties en schotten in de financiering. De noodzaak van intensieve samenwerking tussen zorgprofessionals in verpleeghuizen, GGZ-instellingen, tweedelijns medische zorg en eerstelijns zorg wordt belicht. Het model van collaborative care – dat uitgaat van multidisciplinaire zorg voor elke patiënt, met een gestructureerd zorgplan, zorgcoördinatie door casemanagers en interprofessionele communicatie – kan een effectieve basis vormen voor de organisatie van de zorgverlening aan DZV-patiënten. Stelling: “Té vaak worden intenties tot samenwerking niet vertaald in praktische samenwerking.” 13 op één lijn 65
op één lijn 65 3e uitgave 2019 De patiënt komt niet verder, ondanks specialistisch onderzoek door internist, reumatoloog, MDL-arts, neuroloog en revalidatiearts die allemaal geen verklaring vinden voor de klachten. Hij heeft pijn en trillingen in spieren van armen, benen en thorax, krampen van de borstspieren en daarnaast ook episodes met krampende pijn in de buik op wisselende locaties. Er is nu een opvallend stijve manier van bewegen/ lopen, waarbij hij de schouders iets lijkt op te trekken. Zijn echtgenote geeft aan dat de situatie niet leefbaar is. Haar man kan echt helemaal niets meer. De patiënt denkt zelf aan een intoxicatie door zijn jarenlange werkzaamheden in een fabriek waar zonnepanelen gemaakt worden. De verlegenheidsdiagnose ‘fibromyalgie’ werd gesteld. De huisarts vindt dit niet passen bij het beeld en bij de patiënt. Beloop ziekte Een compacte samenvatting van het verrichte specialistisch onderzoek: 11/17 SEH: urolithiasis? Uroloog: g.a. DM-2 vastgesteld 02/18 MDL-arts: gastro/coloscopie g.a. PDS? R/ amitriptyline 10/18 Reumatoloog: tendomyogene klachten 10/18 Neuroloog: tintelingen handen, veel pijn in spieren, geen CTS/myopathie 12/18 Internist: kan veters niet meer strikken, spieren trillen soms; functioneel? 02/19 Revalidatiearts: forse pijnklachten, conversie klachten, frozen shoulder 04/19 Internist: geen somatiek Nieuwe website online! www.witteraven.org 05/19 MDL MUMC+: moeizaam bewegen, weinig mimiek. Affectieve klachten 05/19 Neuroloog MUMC+ (sec opinion): g.d.a. functioneel Laboratorium onderzoek Bij uitgebreid laboratoriumonderzoek normale waarden, uitgezonderd A. Hypertriglyceridemie, onderdeel van het metabole syndroom met hyperlipidemie? B. Verhoogde bloedsuikerwaarden, passend bij DM-2, goed gereguleerd C. ALAT en Gamma GT licht verhoogd. Anamnestisch geen alcoholgebruik D. Een jaar geleden voorbijgaande Polycythemie (YAK 2 negatief). Is volgens de internist een dood spoor. Wat is uw diagnose bij deze steeds verder invaliderende man? We willen u verleiden om bij uw zoektocht de “witte-raven strategie” te gebruiken. De compacte informatie hier op deze bladzijde is onvoldoende om tot een diagnose te komen. Een uitgebreid overzicht van het verrichte specialistisch onderzoek, diagnostisch onderzoek en de medicatie vindt u onder het kader “ZELF ZOEKEN” in het submenu “Casus “Op een Lijn”. Huibregtsenprijs Belangrijke nominatie Van Schayck Onno van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskunde, was een van de zes genomineerden voor de prestigieuze Huibregtsenprijs 2019. De prijs is ingesteld voor onderzoek met maatschappelijke relevantie. Onno, werkzaam hij de vakgroep Huisartsgeneeskunde, werd door de Universiteit Maastricht genomineerd onder andere voor zijn rol in het Preventieakkoord (roken, alcohol en overgewicht). Op 7 oktober werd de winnaar bekend gemaakt tijdens de Avond van Wetenschap & Maatschappij in de Ridderzaal 16 in Den Haag. De hoogleraar die vooral bekend is vanwege zijn studies op het gebied van astma, COPD en stoppen met roken verscheen die avond -in smoking- aan het buffet. Helaas won hij niet de eerste prijs. De nominatie is echter een prijs op zich en een grote blijk van waardering. Koning Willem-Alexander toonde zich geïnteresseerd in de studies naar de preventie van chronische ziekten.
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Internationaal WONCA 2019 DOOR INEKE HUSSAARTS, HUISARTS Onlangs bezocht ik het WONCA-congres dat dit jaar in Bratislava werd gehouden. Natuurlijk had ik weleens van het congres gehoord, maar nooit overwogen om eraan deel te nemen. Ik ging ervan uit dat het vooral voor wetenschappers onder elkaar bedoeld was, niet voor “gewone huisartsen”. De SBOH nodigt opleiders uit om deel te nemen. De animo in de rest van het land is zo groot, dat er op veel instituten geselecteerd moet worden wie wel en niet mee kan. De Limburgse opleiders daarentegen tonen nauwelijks interesse, waardoor ik als docent toegevoegd kon worden aan de delegatie. Van tevoren was ik natuurlijk wel erg benieuwd naar de ervaring van eerdere deelnemers. Desgevraagd waren de antwoorden: ‘Oh dat is zo massaal, niet leuk, ik ging de stad in’ ‘De praatjes zijn zo slecht verstaanbaar’ ‘Huisartsgeneeskunde is in veel landen van een laag niveau, je hoort weinig vernieuwende zaken’ Sceptisch, maar wel nieuwsgierig begaf ik mij naar Schiphol alwaar we zouden verzamelen. Niemand kennend vond ik toch ogenblikkelijk de groep huisartsen (wat is dat toch?) en maakte snel contact. De reis, het verblijf en de programmaonderdelen voor de Nederlandse deelnemers waren door SBOH (en LOVAH) erg goed georganiseerd. Het was ook vooral erg leuk om met al die andere huisartsen te praten, te discussiëren, te eten, wandelen en dansen. Het congres biedt een groot aantal lezingen en workshops. Ik moest wel een beetje door de bomen het bos proberen te zien, hoe mijn keuzes te maken. En je kiest ook weleens iets wat achteraf niet interessant bleek te zijn. Zo ging ik naar een lezing waarbij in de titel verband werd gelegd tussen klimaatverandering en obesitas. Van zo’n onderwerp word ik nieuwsgierig, maar uiteindelijk begreep ik (noch de mensen met wie ik het besprak) welk verband er nu zou moeten zijn. Of de presentatie van een Turkse arts, die de vluchtelingenkampen in Turkije als een walhalla beschreef, erg propagandistisch en ongeloofwaardig. Zeker na een eerder verhaal van een Griekse arts over de medische situatie van vluchtelingen daar. Maar verder: afwisselende lezingen. Workshops met huisartsen uit andere landen, waarbij je soms veel herkenning vindt (‘er is overal een tekort’) en soms ben je als Nederlandse huisarts een uitzondering. Tijdens een workshop over richtlijnen had ik mij bekend gemaakt als Nederlandse huisarts. Aan de hand van een voorbeeld over tonsillitis werd gesteld, dat daarvoor altijd een antibioticum wordt gegeven. De spreker merkte op dat dit voor iedereen geldt “behalve voor die Nederlandse collega”. Een dag later woonde ik een lezing bij van een Nederlandse onderzoeker. Zij houdt zich bezig met de vraag hoe het gebruik van antibiotica kan worden teruggedrongen en uit haar gegevens blijkt, dat in Nederland het minst vaak een antibioticum wordt voorgeschreven. Concluderend ben ik erg blij dat ik gegaan ben, ik heb veel gehoord en ook veel ervaringen en ideeën uitgewisseld. Ik gooi mijn eigen glazen in als ik de Limburgse opleiders enthousiasmeer, maar toch wil ik jullie het WONCA-congres van harte aanbevelen. Volgend jaar in Berlijn, in 2021 in Amsterdam. 20
Internationaal Lübeck aan de Maas! DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, DOCENT HUISARTSOPLEIDING Op een warme dag, eind augustus, ontvingen we een kleine delegatie van de huisartsopleiding uit Lübeck. Ze waren naar Maastricht afgereisd, niet vanwege onze tropische zomer, maar voor het uitwisselen van best practices. In de afgelopen jaren deed Huisartsopleiding Maastricht positieve ervaringen op door uitwisselingen met Trento (Italië) en Aarhus (Denemarken) en een bezoek van Zweedse huisartsen. Deze bijeenkomsten inspireerden, bijvoorbeeld, tot de opzet van een discipline-overstijgend onderwijsprogramma in generieke competenties voor aios huisartsgeneeskunde en Maastricht UMC+. Hoewel de huisartsopleiding bij onze Oosterburen maar liefst vijf jaar duurt, is het daar vooral ‘learning on the job’. Aios zijn drie jaar in een klinische omgeving en twee jaar in een huisartsensetting en ze hebben in totaal slechts acht (!) onderwijsdagen. Iedere deelstaat heeft zijn eigen curriculum en werkwijze. In de afgelopen periode zijn er veranderingen doorgevoerd om de huisartsopleidingen te professionaliseren. In 2017 zijn er zogenaamde ‘Competentie Centra’ ontwikkeld. Zowel Nederland als Duitsland hebben te maken met uitdagingen voor wat betreft werving en vestiging van huisartsen. In Duitsland hebben de rurale gebieden te maken met een groot huisartsentekort. Jonge huisartsen vestigen zich nauwelijks buiten de steden en ze lijken zich onvoldoende toegerust te voelen om op het platteland te werken. Artsen die in Duitsland de opleiding tot internist afgerond hebben, zijn automatisch ook huisarts. Opmerkelijk is dat zij veel meer diagnostiek blijken uit te voeren dan huisartsen die een huisartsopleiding volgden. De Competentie Centra worden gefinancierd door de zorgverzekeraar en hebben als doel meer huisartsen op te leiden en vestiging in de rurale gebieden te stimuleren. Kartrekker daarin is de huisartsopleiding van Lübeck, die de opleiding wil vernieuwen, door de implementatie van evidence-based onderwijsinterventies en best practices voor wat betreft, onder andere, het APC-onderwijs, toetsing en het opleiderscurriculum. Naast de duur van de opleiding, zijn de verschillen tussen de huisartsopleiding in Duitsland en Nederland enorm. In tegenstelling tot de Nederlandse aios kennen hun Duitse collega’s geen selectieprocedure voor aanvang van de huisartsopleiding. Ook moeten ze zelf hun opleidingsplekken zoeken. Vaak werken ze de eerste twee jaar van hun opleiding als basisarts in een ziekenhuis bij interne geneeskunde of chirurgie. Ze houden dan nog voor zich, dat ze eigenlijk huisarts willen worden, omdat ze anders beperktere ervaring mogen opdoen. Veel artsen leren daardoor ook bepaalde medische vaardigheden, zoals het uitvoeren van een echografie. In die eerste drie jaar zijn er geen trainingsdagen of gezamenlijke bijeenkomsten met andere huisartsen in opleiding. Pas in de laatste twee jaar vinden er vier opleidingsdagen per jaar plaats. Tijdens zo’n opleidingsdag krijgen ze vier lezingen van 1,5 uur. Deze lezingen worden rond vier thema’s georganiseerd. Per thema kunnen zo’n 25 aios deelnemen. Aios kiezen zelf het thema van hun voorkeur. Na de eerste drie jaar komen ze ook ongeveer vier keer per jaar met een groep van ongeveer 10 aios informeel bij elkaar om ervaringen uit te wisselen en voor ‘peer support’. Ze zijn erg gemotiveerd en houden een logboek/ portfolio bij. Onderwijs over (praktijk-)management vindt al in het basiscurriculum plaats. Er is geen toetsing en de huisartsopleiding wordt afgesloten met een eindgesprek. Tijdens de bijeenkomst in Maastricht wisselden we ervaringen en best practices uit over de opbouw van het curriculum, implementaties van EPA’s (Entrustable Professional Activities), toetsing en APC-onderwijs. Ook heeft de huisartsopleiding Lübeck concrete plannen om de Combel in het Duits te gaan vertalen. Nieuwsgierig geworden? In 2021 vindt het jaarlijkse huisartsencongres, georganiseerd door de Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) plaats van 16-18 september in Lübeck. In een Engelstalig programma wordt voorzien. 21 op één lijn 65
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Opleiders 2-daagse Heeze, een terugblik! DOOR MARIEKE KOOLS EN ARIE DE JONG, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS Op 6 en 7 november kwamen 130 huisarts-opleiders en 29 stage-opleiders naar Heeze om hun docentvaardigheden te ontwikkelen. Bij zulke verheugende aantallen zit daar een hele organisatie aan vast. We geven eerst een kijkje achter de schermen over wat er zoal vooraf gaat aan het organiseren van een Tweedaagse voor Opleiders maar ook wat vooraf onze doelstellingen zijn. Keuze van het onderwerp In de afgelopen jaren is er een vaste jaarindeling ontstaan voor de trainingsdagen in Heeze en Urmond. In januari in Urmond betreft het meestal een didactische vaardighedencarrousel; voor januari 2020 staan medischinhoudelijke vaardigheden op het programma. In mei is gekozen voor Evidence-based Medicine (EBM) en in november op de tweedaagse proberen we te inspireren en een groot onderwerp verdiepend te behandelen. De keuze van de onderwerpen volgt uit de evaluaties, het landelijk plan scholing en toetsing opleiders en uit overleg met de opleidersvereniging (VHAO-UM). Dit jaar stond de vraag “Wat stuurt het leren?” in het middelpunt. Wat bepaalt het individuele leren? Naast de hele organisatie van het onderwijs aan de hand van landelijke richtlijnen en de lokale uitvoering zijn er altijd individuele factoren die bepalen of een leertraject succesvol zal zijn. Deze individuele factoren zitten aan de kant van de aios maar ook bij de opleiders en docenten. Dit jaar gaat het over de vraag “Wat stuurt het leren?”. Wat bepaalt het individuele leren? Naast de hele organisatie van het onderwijs aan de hand van landelijke richtlijnen en de lokale uitvoering zijn er altijd individuele factoren die bepalen of een leertraject succesvol zal zijn. Deze individuele factoren zitten aan de kant van de aios maar ook bij de opleiders en docenten. Docentfactoren Omdat we streven naar werken in kleine groepen, hebben we steeds al onze docenten nodig als trainer op de tweedaagse. Hiervoor doen wij aan docentenprofessionalisering (populair ‘docprof’ genoemd). Alle docenten volgen sowieso een basistraining in het doceren (LED cursus1 of BKO training2) en ze worden daarna regelmatig getraind in nieuwe onderwijsvaardigheden. Omdat de training van nieuwe onderwijsvaardigheden wat ad hoc verliep is met ingang van dit jaar besloten dit op vaste momenten op onze stafdagen te plannen. Voor de Opleiders Tweedaagse in Heeze 2019 zijn alle docenten op deze wijze getraind in het geven van de workshops. Naar aanleiding van oefensessies met elkaar zijn bouwplannen gemaakt voor iedere workshop, zodat docenten weten wat en hoe ze de opleiders gaan trainen. Aios- en opleidersfactoren In Heeze gingen we aan de slag met een aantal factoren die in belangrijke mate het leren bepalen, en wel: • Mindset • Drive • Nieuwsgierigheid • Radicaal openhartige feedback 1 Landelijke Educatie Docenten 2 Basis Kwalificatie Onderwijs 22
Al deze factoren kwamen uitvoerig aan de orde, zowel plenair als in de workshops. Ook dit jaar waren de stage-opleiders uit jaar 2 weer van de partij en uit evaluaties blijkt dat ze het zeer waarderen om bij de opleiders van jaar 1 en 3 in de keuken te mogen kijken. In voorgaande jaren was er meestal een inleidende spreker die de Opleiders Tweedaagse plenair opende, waarna we zelf aan de slag gingen. Dit jaar hadden we prof. Erik Heineman bereid gevonden om de gehele tweedaagse ‘micro-teachings’ te geven waar we dan direct met kleine groepjes mee aan de slag gingen. Zo kwam elk onderwerp in een bepaalde werkvorm terug. Eén onderdeel heeft zich, tussen de regenbuien door, afgespeeld in de directe bosrijke omgeving van de Kapellerput. Een wens uit evaluaties van voorgaande jaren. De opleidersvereniging heeft voor iedere opleidingspraktijk het boek Radicale Openhartigheid ter beschikking gesteld als naslagwerk. Voor verdere verdieping noemen we ook de andere boeken: Doelstellingen Voor dit jaar is de doelstelling vooral het geven van inzichten waarom in bepaalde situaties de opleiding, en dan vooral het leren, niet naar wens verloopt. Een belangrijke factor is Mindset. Heeft de aios een growth mindset of een fixed mindset en hoe krijg je daar beweging in. En hoe zit het met de mindset van de opleider en docent? Wat brengt een professional in beweging: Drive is daarbij een andere factor die het leren bepaalt. De verrassende uitkomst is, dat geld bij lange na niet de belangrijkste drijfveer is, maar dat autonomie en uitdaging juist een grote rol spelen. Met Nieuwsgierigheid, de volgende factor, heb je meer kans om in een flow te komen dan door te handelen vanuit zekerheid. Serendipitisten staan meer open voor het onverwachte. En als laatste de Feedback: zijn we niet te aardig voor elkaar en onbedoeld rampzalig empathisch? Wordt het tijd voor radicale openhartigheid? Als deze inzichten overgekomen zijn in Heeze kijken wij tevreden terug. In ieder geval hebben we het woord ‘inspirerend’ al uit vele monden mogen horen. 23 op één lijn 65
op één lijn 65 3e uitgave 2019 Gezondheidsrechtelijke kwesties Zinloos medisch handelen: een beslissing van de arts DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS EN JURIST Inleiding Dit jaar is in Frankrijk, tot aan de hoogste rechter, een juridische strijd gevoerd over de passieve1 levensbeëindiging van Vincent Lambert, een Fransman die na een motorongeluk in 2008, als gevolg van hersenletsel, tetraplegie opliep en volledig afhankelijk van anderen werd. In 2013 werd zijn toestand omschreven als vegetatief. Zijn partner en de behandelende artsen besloten te stoppen met het toedienen van vocht en voeding. De ouders, een zus en een halfbroer waren hier tegen en startten een juridische procedure tot aan het EHRM2. Dit liep door tot dit jaar, hield de gemoederen in Frankrijk bezig en er werden zelfs prostestmarsen gehouden. De twee kampen waren bitter verdeeld en over en weer klonken verwijten, die uiteenliepen van de beschuldiging van puur sadisme en het recht om waardig te sterven, tegenover bescherming van de rechten van wilsonbekwamen en religieuze visies. Maar liefst vijf keer werd de behandeling van Vincent gestopt en op last van de rechter weer hervat. Voor alle partijen, en vooral voor de patiënt, was deze jarenlange juridische procedure onwenselijk. In een andere zaak3 kwam het Hof gelukkig sneller tot eenzelfde conclusie. EHRM Dat de zaak Lambert zo lang geduurd heeft, wekt verbazing omdat het al jaren vaste rechtsspraak is, dat bij een beoordeling over levensbeëindiging allereerst de wens van de patiënt wordt gerespecteerd. Als deze wens niet bekend is, of niet geuit is, wordt het lastiger. In dat geval kan de rechter, via de nabestaanden, trachten deze wens te achterhalen. In geval van medisch zinloos handelen, wordt er veel waarde gehecht aan het medisch oordeel van de artsen of het behandelteam. Dan kan de familie dit slechts marginaal laten toetsen via een second opinion of de gronden, waarop het medisch zinloos handelen is gebaseerd, aanvechten. ‘Medisch zinloos’ is een door de beroepsgroep nader te bepalen begrip waarin rekening gehouden moet worden met een aantal basisvoorwaarden, maar waarover 1 Actieve euthanasie is in Frankrijk verboden 2 Europese Hof voor de Rechten van de Mens 3 EHRC 2018/51, Afiri en Biddari b. de daarbij te gebruiken middelen staan niet in redelijke verhouding tot het doel. Instrumentele proportionaliteit is niet aanwezig, indien een in verhouding te zware medische procedure moet worden ingezet om een, in verhouding, betrekkelijk voordeel te bereiken. Ook de te veroorzaken pijn moet bij de instrumentele proportionaliteit in de beschouwingen worden betrokken; c. een bepaald minimumniveau kan niet meer worden bereikt. Door de aard van ziekte of gebrek is de patiënt zeer ernstig aangedaan of geschonden en medisch handelen kan daar weinig of niets aan verbeteren, of er is een tragische situatie door cumulatie van aandoeningen en gebreken die met een onevenredige inspanning ieder 4 Maastricht UMC en ETZ Tilburg 5 Handboek voor gezondheidsrecht Auteur: H.J.J. Leenen J.C.J. Dute Uitgever: Boom Juridische uitgevers Co-auteur: J. Legemaate E.J.C. de Jong G.R.J. de Groot de arts beslist. Goed contact met de nabestaanden en transparantie over de criteria is van groot belang om langdurige juridische procedures te voorkomen. Basisvoorwaarden voor medisch zinloos handelen Na mijn telefonische rondvraag langs enkele intensive cares4, blijken er in Nederland geen duidelijke protocollen te bestaan voor medisch zinloos handelen. Wel zijn er criteria op orgaanniveau, zoals hersendood en terminale nierfunctie. Alle beslissingen over zinloos medisch handelen worden per geval beoordeeld. Uitgangspunten daarbij zijn nog steeds de criteria die destijds zijn opgesteld door Leenen5, en als hulpmiddel daarbij worden aangereikt: a. het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch probleem respectievelijk de instandhouding of verbetering van de medische toestand van de patiënt, dan wel zal daaruit redelijkerwijze niet kunnen resulteren. Instandhouding van de medische toestand geschiedt in het algemeen met het oog op toekomstige verbetering, of om de patiënt in dezelfde medische conditie te laten voortleven; 26
3e uitgave 2019 voor zich wellicht behandelbaar zijn maar gezamenlijk in totaliteit niet of vrijwel niet. Beslissingen rond het staken of niet inzetten van een behandeling dienen op basis van deze criteria genomen te worden. Maar hoe duidelijk is ‘een bepaald minimumniveau’ en betekent dit voor artsen hetzelfde als voor de nabestaanden? Medisch zinloos handelen in de dagelijkse praktijk Bij het staken van een levensverlengende behandeling in een medisch zinloze situatie, of het niet meer starten van, bijvoorbeeld, een zoveelste chemokuur die meer schade aanricht dan geneest, kan iedereen zich iets voorstellen. Het wordt al lastiger met medisch zinloos handelen bij ernstig gehandicapte pasgeborenen. Dan spelen er nog meer ethische normen mee. Waar ligt de grens van een minimumniveau? Van een andere orde is het alledaagse medisch zinloos handelen. Wie heeft er niet regelmatig een labje laten prikken of een foto aangevraagd waarvoor geen evidence was? We hopen dan, dat de patiënt gerustgesteld is en de volgende keer wel op ons oordeel zal vertrouwen zonder aanvullend onderzoek. Maar wat te denken van een brief van een specialist waarin staat ‘uitbehandeld’, ‘NRNB’ beleid afgesproken, ‘gezien de leeftijd en comorbiditeit niet meer insturen’. Zijn al deze beslissingen genomen op grond van de criteria voor medisch zinloos handelen? Denken alle vakgenoten er zo over? Is het voor de patiënt duidelijk dat het zo is bepaald? Gelden de criteria voor de specialist ook voor de huisarts? Het verdient zeker de aandacht om dit met de patiënt te bespreken of eens bij de specialist na te vragen hoe de beslissing tot stand gekomen is in het licht van de geldende criteria. Kwaliteit van leven is niet iets waar artsen over gaan, dat is een beslissing van de patiënt zelf. Is daar voldoende ruimte voor geweest? Afronding Zoals in de inleiding duidelijk is geworden, is de beslissing over medisch zinloos handelen een medische beslissing. De familie kan niet voor de patiënt beslissen, een patiënt wel over zichzelf. Maar de familie kan niet genegeerd worden. Wees duidelijk over de beslissing en wees transparant over de criteria. Vaak is hier een moreel beraad voor nodig. Om alle aspecten van een casus helder te krijgen, bestaan6 handige tools. Een handig hulpmiddel voor een moreel beraad is het stappenplan uit de ethische toolkit van de KNMG. Deze toolkit kan voorkomen dat je in een juridische strijd belandt, zoals in het geval van Vincent Lambert. Een dergelijke strijd kent enkel verliezers en richt veel schade aan. 6 Nijmeegse methode voor moreel beraad 27 op één lijn 65
Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.
1 Online Touch