• G.H.M. Verburgt (docent en opdrachtgever) • R. de Groot (opdrachtgever) • M.E. (Teunissen) van Schieveen 0843729 (onderzoeker) Wat zijn voorwaarden voor het geven van goede begeleiding aan cliënten met psychiatrische stoornissen door de eerste lijns verloskundige? Wat zijn voorwaarden voor het geven van goede begeleiding aan cliënten met Psychiatrie in de eerste lijn Achtergrond Er bestaan verschillende risico’s ten gevolge van psychiatrie in de zwangerschap, tijdens de partus en in het kraambed. Voor de neonaat zijn dit een laag geboortegewicht en ontwikkelingsstoornissen. Voor moeder zijn dit bindingsproblemen, het terugtrekken uit de zorg en suïcide (1)(2). Het is daarom belangrijk om goede zorg te leveren voor deze cliëntgroep. Er is op dit moment niet uitgebreid vastgelegd wat goede verloskundige zorg voor deze cliëntgroep inhoudt (1) (2). Uit literatuuronderzoek blijkt dat cliënten met verschillende psychiatrische stoornissen één op één contact, beschikbaarheid van de zorgverlener en het bespreken van de stoornis belangrijk vinden (3) (4). Om verder te onderzoeken hoe verloskundigen deze cliëntgroep het best kunnen begeleiden, is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: ‘Wat zijn de voorwaarden voor het geven van goede begeleiding aan cliënten met psychiatrische stoornissen door de eerste lijns verloskundige?’ Begeleiding Dit thema werd onderverdeeld in sociale begeleiding, medische begeleiding, begeleiding vanuit de praktijk/organisatorisch, succesverhalen en barrières in begeleiding. • De meeste verloskundigen geven aan meer te luisteren en meer tijd in te plannen voor de cliënten. Bijna alle verloskundigen vonden continuïteit van zorg en één op één begeleiding belangrijk. Ongeveer de helft van de participanten past nog andere technieken toe, zoals spiegelen, gerichte vragen stellen en extra uitleg geven. • Ongeveer de helft van de participanten gaf expliciet aan dat de sociale begeleiding in de eerste lijn zou moeten plaatsvinden, omdat dit in de tweede lijn niet goed gebeurt. Medische begeleiding, zoals bij medicijngebruik, kan volgens de meeste verloskundigen wel gewoon in de tweede lijn plaatsvinden. • Op organisatorisch niveau noemen de meeste verloskundigen dat er een vertrouwensverloskundige of casemanager aangewezen moet worden voor de cliënt met een psychiatrische stoornis. Wat ook door de meeste verloskundigen genoemd wordt, is het toegankelijk zijn voor de cliënt en het aanpassen aan de behoefte van de cliënt. • Eigenschappen waar verloskundigen trots op zijn, zijn het goed kunnen luisteren en het bieden van één op één begeleiding. diaggramBegeleiding • Sommigen verloskundigen vinden het begeleiden van cliënten met een psychiatrische stoornis moeilijk door de verschillende uitingen van deze stoornissen. Enkele verloskundigen noemen zichzelf onzeker of onervaren in het begeleiden van cliënten met een psychiatrische stoornis. “Qua medisch zijn ze onder de tweede lijn maar het sociale gebied kunnen wij mee helpen. Het bellen is wat laagdrempelig, we zijn in het kraambed wat meer een vertrouwenspersoon..” Ketenzorg • Er wordt met veel verschillende partners samengewerkt in de zorg rondom cliënten met psychiatrische stoornissen. De huisarts wordt door iedereen genoemd. De tweede lijn of gynaecoloog wordt ook door alle verloskundigen genoemd. Verder worden psychologen, psychiaters, een multidisciplinair team, de POP-poli, en regionale ketenzorgpartners zoals speciale instanties voor cliënten met psychiatrische stoornissen door een aantal verloskundigen genoemd. • Overlegsituaties in de keten worden door bijna elke verloskundige gewenst. • Enkele verloskundigen noemen betere overdrachten en duidelijkere communicatie als verbeterpunten. • Veel verloskundigen hebben niet paraat wie zij kunnen bereiken in spoedsituaties. De meesten hadden hier op de opleiding graag informatie over willen hebben. “ik had geen idee dat ik niet naar (lokaal ziekenhuis) kon verwijzen.. de huisarts was niet bereikbaar, de vervangende huisarts zei ik ken die mevrouw helemaal niet.” (…) Maar dan heb je iemand met een actieve psychose.. Maarja dat is wel eh.. dat is vertraging die je op dat moment niet wil hebben” Discussie • De onderzoeker reflecteerde op het onderzoeksproces (reflectivity) om haar eigen hypotheses het onderzoek niet te laten beïnvloeden. • Peer reviews droegen bij aan de kwaliteit van het onderzoek. • De onderzoeker en observatoren hebben elk transcript afzonderlijk gecodeerd en zijn tot consensus gekomen • Member checking is uitgevoerd om de kwaliteit van de transcripten te waarborgen • Er is veel aandacht besteed aan een uitgebreide werving van participanten • Er werd saturatie bereikt binnen de thema’s sociale begeleiding, ketenzorgpartners en opleiding. • Het betreft een kleinschalig onderzoek en er waren weinig participanten per focusgroep • Het onderzoek liep over een beperkte periode • Één interview werd via skype uitgevoerd • Ondanks uitgebreide werving hadden alle participanten 1-10 jaar werkervaring Literatuurlijst Methode: Aanbevelingen Conclusie Het wordt door verloskundigen belangrijk gevonden cliënten met psychiatrische stoornissen goed te begeleiden, met name op sociaal gebied. Volgens de verloskundigen ligt de mogelijkheid meer tijd te besteden aan cliënten in de eerste lijn. Verloskundigen vinden dat zij het verschil kunnen maken door tijd te nemen en te luisteren. Het wordt belangrijk gevonden om goed samen te werken, maar het is niet altijd duidelijk voor de verloskundigen bij welke ketenzorgpartners zij terecht kunnen. Een protocol op VSV niveau wordt het meest ideaal gevonden, maar is bij lang niet in elke plaats/regio gerealiseerd. Door in de opleiding meer aandacht te besteden aan theorie en de ketenzorg rondom psychiatrie, kunnen verloskundigen beter en sneller handelen rondom cliënten met psychiatrische stoornissen. Begeleiding Er wordt aangeraden dat eerste lijns verloskundigen binnen de beroepsgroep (KNOV) een visie/richtlijn opstellen over de specifieke begeleiding van cliënten met een psychiatrische stoornis op basis van literatuur en ervaring. Ketenzorg Maak op VSV niveau duidelijke afspraken over de samenwerking in de ketenzorg rondom cliënten met een psychiatrische stoornis. Opleiding Het curriculum moet uitgebreid worden met: • Theorie lessen over klachten en signalen en de behandeling van de psychiatrische stoornissen. • Informatie over de keten rondom psychiatrie en de gang van zaken bij doorverwijzing. Onderzoek Er wordt aangeraden het onderzoek uit te breiden in andere regio’s en op grotere schaal te herhalen. 1. Raynor, M., England, C. (2010). Psychology for midwives. London: Open University Press. 2. Quispel, C (2014). Psychopathology, Psychosocial Problems and Substance Use During Pregnancy - screening and referral towards care -. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum. 3. Higgins, A., Tuohy, T., Murphy, R., & Begle, C. (2016). Mothers with mental health problems: Contrasting experiences of support within maternity services in the Republic of Ireland. Midwifery, pp. 28-34. Groot 4. Phillips, L., & Thomas, D. (2015). The first antenatal appointment: An exploratory study of the experiences of women with a diagnosis of mental illness. Midwifery(31(8)), p. 756-764. 5. Boeije, H. (2012). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. 6. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association. 7. Stam, C., Romijn, C., ten Bolscher, L., van Schieveen, M., & van Wissen, L. (2016). Wat kan er volgens de studenten van de verloskundeopleiding verbeterd worden in het curriculum van de opleiding over psychiatrische stoornissen? Rotterdam: Verloskunde Academie Rotterdam. Methode • Kwalitatieve studie • Inclusiecriteria: Verloskundigen werkzaam in de eerste lijn in Rotterdam en omliggende grote steden, ervaring met psychiatrisch casus • Twee focusgroepen en drie interviews met topiclijst door literatuuronderzoek • N=9, zes verloskundigen uit Rotterdam en drie uit omliggende grote steden • Voorbereidende brief met informatie werd verstuurd aan participanten • Onderzoekster leidt de focusgroep/interview en observator ondersteunt/bewaakt topiclijst Analyse • Audio en videobeelden werden a verbatim uitgetypt na member checking • Open coderen en axiaal coderen door onderzoeker en drie peeronderzoekers volgens Boeije (2012) (5). Er werd consensus bereikt. • Er werd gebruik gemaakt van reflectivity (reflecteren over onderzoeksproces) en peer reviews over de uitvoering van de focusgroepen en interviews en thematisering om de kwaliteit van het onderzoek te verhogen Resultaten Protocollen • Ruim de helft van de verloskundigen gebruikt op dit moment wel eens een protocol op VSV niveau. Bij sommigen is geen protocol aanwezig. • Ruim de helft van de verloskundigen noemt dat het niet mogelijk is om van elke psychiatrische stoornis apart een protocol te maken: daarvoor is elke casus en situatie te verschillend. • Bijna alle verloskundigen wensen een duidelijkere sociale kaart van alle ketenzorgpartners en instanties rondom psychiatrie, zodat er indien nodig snel doorverwezen kan worden. Bijna alle verloskundigen vonden dat zij vanuit de opleiding te weinig handvatten kregen om een beeld te krijgen van de ketenzorg rondom psychiatrie. “Ik denk dat iedere cliënt weer baat heeft bij iets anders. Bij medicatiegebruik kan je er concreet iets over zeggen. (…) Maar je kan niet zeggen: als iemand anorexia heeft, moet er dit en dit dit gedaan worden. “ Scholing • De meeste verloskundigen noemden de lessen van ervaringsdeskundigen en de sociale vaardigheidslessen een kwaliteit van de verloskunde opleiding. • Enkele verloskundigen hadden behoefte aan meer lessen over sociale vaardigheden. De participanten waren het veelal eens dat er theorie lessen misten over alle verschillende psychiatrische stoornissen. Belangrijke gemiste punten hierin zijn het herkennen van de psychiatrie, het ontstaan van de stoornis, het begeleiden en hoe een stoornis tot uiting komt. De diepgang van de theorie lessen en het aantal lessen werd met name gemist. • Over de rollenspellen is een enkeling positief, maar zijn een paar verloskundigen negatief. Sommige verloskundigen vonden rollenspellen niet representatief voor een werkelijke casus met psychiatrie. Protocollen • Een enkele verloskundige zou zich op dit moment nog willen bijscholen om cliënten met psychiatrische stoornissen beter te kunnen begeleiden. “Dat was de reden dat ik bij een acteur vastliep want het is niet zo, het is niet echt! Ik had daar niet genoeg gevoel bij..” Psychiatrische stoornissen De begeleiding bij de volgende psychiatrische stoornissen werd onderzocht: • Stemmingsstoornissen • Angststoornissen • Eetstoornissen • Persoonlijkheidsstoornissen • Psychotische stoornissen • Somatoforme stoornissen Dit kader werd op basis van incidentie vastgesteld door middel van de DSM-V (6) en het studentenonderzoek over de meest voorkomende stoornissen in de eerste lijns verloskunde (7). ©Schieveen, ME van (Verloskunde academie Rotterdam
1 Online Touch