2019 - 2020 Bijlage 2 Relatieverklaring (Zie artikel 1.4 van de cao) Waarvoor is dit formulier? Als u dit formulier ondertekent, verklaart u dat u ongetrouwd met uw relatiepartner samenwoont op hetzelfde adres. Uw relatiepartner bevestigt met dit formulier dat u zijn of haar relatiepartner bent. U en uw relatiepartner moeten dit formulier allebei ondertekenen. Uw werkgever mag deze verklaring alleen gebruiken om regelingen uit te kunnen voeren waar echtgenoten van gehuwde werknemers recht op hebben. Let op! Bent u getrouwd? Dan hoeft u dit formulier niet in te vullen. U kunt maar één relatiepartner opgeven. Uw gegevens Achternaam: Voornamen: Gegevens van uw relatiepartner Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Adres Vanaf welke datum woont u samen? ____________________________________________ Straat: Huisnummer: Woonplaats: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Wat verklaart u? U verklaart dat u met uw relatiepartner samenwoont op het adres dat hierboven staat. Uw relatiepartner bevestigt dat u zijn of haar relatiepartner bent en met u samenwoont. U verklaart dat als u en uw relatiepartner niet meer samenwonen, u dat binnen een maand schriftelijk aan uw werkgever laat weten. Verandert er iets in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld? Dan geeft u dat door aan uw werkgever. Datum: _______________ Handtekening van uw relatiepartner Datum:________________ Uw handtekening ____________________________________________ ____________________________________________ Pagina 70 van 95
71 Online Touch Home