op één lijn 33 1e uitgave 2009 terwijl bij mannen roken (50% rookt), ongezond eten en overmatig alcoholgebruik de meeste aandacht zou moeten vergen (D. Bunescu et al, Eur J Gen Pract 2008;14:56-64) Uit de eigen regio (Medisch Centrum West Kerkrade), komen de eerste vruchten van een project naar genetische achtergronden van hart- en vaatziekten. Van één (gerelateerd aan de ‘angiotensine II type 1 receptor’) van zes onderzochte genetische polymorfismen kon een verband met de via ultrageluid gemeten arteriële vaatwandstijfheid – een marker voor vroege atherosclerose - aangetoond worden. Arian Plat hoopt 29 mei te promoveren op deze en andere studies uit het HIPPOCRATES project (Arian Plat et al , J Hyperten 2009;27:69-75) Tenslotte een artikel waarmee u wél direct aan de slag kunt. De standaard ‘Diepe veneuze trombose’ was eigenlijk wat voorbarig, maar de resultaten van het AMUSE onderzoek – over het veilig uitsluiten van een trombosebeen in de huisartspraktijk – zijn nu gepubliceerd. Limburgse huisartspraktijken hebben een belangrijke bijdrage aan dit onderzoek geleverd. Het gebruik van een praktische beslisregel waarbij klinische gegevens - man, pilgebruik, kanker afgelopen halfjaar, operatie afgelopen maand, geen beentrauma, uitgezette beenaders, meer dan 3 cm verschil in onderbeenomtrek 10 cm onder de tuberositas tibiae – gecombineerd worden met een ‘point-of-care’ d-dimeer test (Clearview Simplify®), bleek te leiden tot de helft minder verwijzingen naar het ziekenhuis. Het aantal trombosegevallen in de niet ingestuurde laagrisicogroep was laag: 1.4% in drie maanden. (AMUSE Investigators, H. Büller et al, Ann Intern Med 2009;150:229-35) Simplify® d-dimeer testjes zijn verkrijgbaar bij Orange Medical in Tilburg. Hoe word je expert? Van geheel andere aard is het kwalitatieve onderzoek naar het ‘pluis/niet-pluis-gevoel’ van huisartsen. Reden om dit onderzoek te beginnen was dat de (huisarts-) onderzoekers ervan overtuigd zijn dat dit gevoel een realiteit is, waarop ervaren huisartsen een deel van hun beslissingen terecht baseren. Het zou mooi zijn om deze expertise te kunnen overdragen aan jonge collega’s in opleiding. Een eerste stap is dan aan collega’s te vragen wat dat ‘pluis/niet-pluis-gevoel’ is, hoe het zich bij hun ontwikkeld heeft en hoe zij het gebruiken. Wilt u dat ook weten, lees dan het artikel van Erik Stolper c.s., waarin zij de resultaten van groepsinterviews met huisartsen samenvatten. (Erik Stolper et al, BMC Fam Pract 2009;10:17) Een ander kwalitatief onderzoek betrof interviews met huisartsen over het al dan niet veranderen van hun routines bij het (uitstellen van) aanvragen van bloedonderzoek bij patiënten met vage klachten. Ook dit artikel zult u zelf moeten lezen: ik kan het niet samenvatten door het noemen van een paar cijfertjes. De in het artikel weergegeven citaten van onze collega’s zijn zeer herkenbaar. De auteurs concluderen dat huisartsen een gevoel van ‘noodzakelijkheid’ voor het veranderen van hun gedrag moeten ervaren, willen ze afwijken van hun routines. Die wetenschap is belangrijk bij het ontwikkelen van interventies en het opstellen van klinische richtlijnen. (Marloes van Bokhoven et al, Fam Pract 2008;25:138-45) De eerste stappen naar medische deskundigheid worden gezet in de medische opleiding. Velen onder u zijn betrokken bij het onderwijs aan studenten, coassistenten of AIOS huisartsgeneeskunde. Ramon Ottenheijm, huisarts te Geulle, beschrijft de ideeën achter de Maastrichtse curriculumherziening van 2001 en evalueert het onderwijs aan studenten, die in het huidige curriculum al in het derde jaar in aanraking komen met echte patiënten, ook in de huisartspraktijk. Hij concludeert dat deze vroege patiëntcontacten studenten inderdaad stimuleren tot leren. Twee patiëntcontacten per dag, met schriftelijke verslaglegging door de student en nabespreking met de opleider, is haalbaar. Toch observeren studenten nog te veel passief wat wij doen. Het nabespreken van de patiëntcontacten, met de nadruk op leerdoelen voor de student, is een tweede aandachtspunt. (Ramon Ottenheijm et al, Med Teacher 2008;30:802-8) Aan de opleiding van triagisten van huisartsenposten moet waarschijnlijk ook meer aandacht besteed worden. Het promotieonderzoek van Hay Derkx, over de kwaliteit van de telefonische triage op huisartsenposten, heeft vorig jaar veel aandacht gekregen in de media. Simulatiepatiënten belden de post met vier verschillende casus - kleuter met koorts, volwassene met neusbloeding, volwassene met koorts, kleuter die overgeeft - waarvan de laatste drie een ‘pluis’ en een ‘niet-pluis’ variant hadden. Het verschil tussen de varianten was het antwoord op één naar urgentie discriminerende vraag (verse blauwe plekken? anti-malariamedicatie goed genomen? hoofdletsel gehad?). De zeven casus werden drie keer aan iedere post (n=17) aangeboden in de periode 2004-5. Vergeleken met de norm was het aantal gestelde obligate vragen 54%, en werd in 41% de urgentie te laag ingeschat. Derkx beveelt ondersteuning van de triage door besliskundige software aan.(Hay Derkx et al, BMJ 2008;337:a1264) Luchtweginfecties Op het moment dat ik dit schrijf (begin maart) ligt de griepvaccinatie alweer enkele maanden achter ons en eisen luchtweginfecties een flink deel van onze spreekuuraandacht op. Over de werkzaamheid van de griepvaccinatie bij ouderen is recent discussie ontstaan. In een re-analyse van gegevens verzameld begin jaren ‘90 29
30 Online Touch Home