op één lijn 36 1e uitgave 2010 Luchtweginfecties Op het gebied van luchtweginfecties heeft het onderzoeksprogramma van Geert-Jan Dinant inmiddels een naam hoog te houden. Onze jonge helden Jochen Cals en Rogier van Hopstaken, deden weer van zich spreken. zo toonden zij aan dat fibrinogeen of lipopolysaccharidebinding protein (LBP) niet beter discrimineren tussen bronchitis en pneumonie dan CRP (ROC-curves rond 0.90). Afhankelijk van het gekozen afkappunt, liggen de negatief voorspellende waarden (NvW) van alle drie bepalingen tussen 97 en 100%. Overigens is de NvW van koorts (temp ≥ 38°C) best hoog: in 90% van de gevallen heb je gelijk met de stelling ‘geen koorts betekent geen pneumonie’. [8] Ik vond het jammer dat de auteurs niets melden over de NvW van een hogere temperatuur. In een tweede artikel, waarbij ook twee WESP-studenten betrokken waren, tonen de auteurs met een RCT aan dat door het gebruik van de CRP-test huisartsen minder antibiotica voorschrijven bij rinosinusitis en lage luchtweginfecties. Patiënten herstelden even snel in alle groepen, maar patiënten uit de CRP-test groep waren meer tevreden over de aanpak van hun huisarts. [9] De huisartsen die participeerden in deze trial, die ook nog een andere arm had, nl. verbeterde communicatie met de patiënt, werden later bevraagd over hun voorkeuren: of ze nou liever de CRP-test voorstelden aan de patiënt, of dat ze primair probeerden de patiënt goed voor te lichten over ziekte en antibioticagebruik. Beide aanpakken waren immers superieur aan ‘usual care’ gebleken. Huisartsen uit de beide interventiegroepen gaven de voorkeur aan voorlichting en uitleg (breder inzetbaar, CRP hoogstens ter bevestiging, reserveren voor subgroepen), terwijl de huisartsen uit de ‘usual care’ groep de voorkeur bleken te geven aan het gebruik van de CRP-test. [10] In een laatste onderzoek gingen de auteurs na welke factoren voorspellen of een patiënt met een lage luchtweginfectie op eigen initiatief terugkomt naar het spreekuur. Ongeveer een derde van de patiënten met een lage luchtweginfectie doet dat namelijk. Twee patiëntgebonden factoren bleken het belangrijkst: door de patiënt als ernstig ervaren kortademigheid in het begin van de ziekte, en blijvende ongerustheid na het eerste consult. Interessant was, dat het niet-voorschrijven van een antibioticum géén voorspeller van reconsultatie was! Cals et al suggereren om patiënten er op te wijzen dat volledig herstel van een lage luchtweginfectie vaak langer duurt dan verwacht. [11] Cardiovasculair risicomanagement Met de keten-DBC ‘Cardiovasculair Risicomanagement’ in het verschiet, zijn studies op dit gebied extra interessant. De RCT van Helene Voogdt-Pruis, waaraan ook George Beusmans en Jan van Ree meewerkten, had als onderwerp de substitutie van cardiovasculaire zorg van huisarts naar praktijkondersteuner (‘practice nurse’). Er werd vanuit gegaan dat alle professionals de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement als uitgangspunt voor hun handelen namen. Belangrijkste verschil in aanpak was dat de zorg van de praktijkondersteuners meer gestructureerd was, met minimaal een consult om de 3 maanden. De huisartsen kregen geen nadere instructies. Hoewel de praktijkondersteuners het voor totaal cholesterol, LDL-cholesterol en systolische bloeddruk iets beter deden dan de huisartsen, waren de verschillen klein en niet significant, behalve voor totaal cholesterol in de subgroep van patiënten die bij aanvang een te hoge waarde hadden: na 1 jaar ging het om 5.6 mmol/l (huisartsen) versus 5.2 mmol/l (praktijkondersteuners). Bij de huisartsen ontbraken cholesterolbepalingen vaker. [12] Marije Koelewijn-van Loon hoopt binnenkort te promoveren op de IMPALA-studie, uit het onderzoekprogramma van Trudy van der Weijden. In dit project werd cardiovasculair risicomanagement uitgevoerd door praktijkondersteuners. Een groep praktijkondersteuners was getraind in motiverende gespreksvoering en had de beschikking over een besluitvormingsondersteunende folder om de risicocommunicatie te verbeteren. De andere groep praktijkondersteuners deed het zonder deze extra’s. In een jaar tijd verbeterde in beide groepen zelfgerapporteerd rookgedrag, alcoholgebruik, voeding en beweging, maar de effecten waren klein en verschilden niet significant tussen de groepen. [13]. Patiënten in de interventiegroep kregen wel een meer correcte opvatting over hun cardiovasculair risico (niet significant). ze verbeterden ook (wel significant) in de mate waarin ze zich terecht al dan niet zorgen maakten over hun cardiovasculair risico. Ook waardeerden ze de arts-patiëntcommunicatie hoger.[14] kwalitatief onderzoek Enige tijd geleden waren er zes zesdejaars-studenten geneeskunde die gezamenlijk een project over ‘eenzaamheid’ opzetten en uitvoerden. Jonne van der zwet rapporteerde over een kwalitatief onderzoek onder huisartsen: welke ervaringen heeft onze beroepsgroep met eenzame patiënten? Wij blijken niet goed te weten hoe we met chronisch eenzame patiënten om moeten gaan. Dat leidt tot negatieve gevoelens en gedragingen bij ons. We zouden ons daar meer bewust van moeten zijn en er vaker met elkaar over moeten praten. [15] Als u dit leest, is Magda Wullink gepromoveerd op het onderwerp ‘mensen met een verstandelijke beperking’. Uit een focusgroeponderzoek onder twaalf mensen met een verstandelijke beperking, kwam een aantal praktische aanbevelingen voor de communicatie tussen arts en verstandelijk beperkte patiënt naar voren, zoals: plan een dubbel consult; laat de patiënt het consult voorbereiden met de begeleider; demonstreer lichamelijk onderzoek vóórdat je het uitvoert; en praktiseer ‘triadische’ communicatie, zoals je ook met een kind en zijn ouder(s) doet. [16] nTvG Een paar artikelen die afgelopen periode in het NTvG gepubliceerd werden, wil ik hier kort memoreren: 39
40 Online Touch Home