3e uitgave 2018 Casus De volgende casus betreft een man van 29 jaar die bekend is met obesitas en roken. Hij werkt als vertegenwoordiger. Hieronder staat een samenvatting van 3,5 maand ziektegeschiedenis. Wat is jullie diagnose en wat is de doodsoorzaak van deze man? Antwoorden insturen naar simonkleijkers@gchoensbroeknoord.nl Datum 15-06 26-06 29-06 04-07 Wie /wat? HA HPost HA HA Klachten en gebeurtenissen vermoeidheid laatste maand oedeem benen; last van enkel erg moe na inspanning idem lab uitslagen1 Symptomen, bevindingen en acties geen bijzondere bevindingen T 150/90 pols 100/m perifeer oedeem; obesitas, gewicht: 107 kg hart en longen: geen afwijkingen. T 140/80 nog licht oedeem eiwit totaal: 52* albumine: 31* TSH: 4,7* vrij T4: 14,4* normale kreatinine / glucose / leverfuncties 12-07 HA lab uitslagen2 eiwit totaal: 51* albumine: 27* TSH: 7,3* vrij T4: 13,7 18-07 05-08 HA WN geleidelijk meer klachten nog steeds hetzelfde, nog steeds licht oedeem onderbenen. T 125/90 meer vocht in de benen pretibiaal oedeem ++/++ T 154/105 T 154/105 longen: geen afwijkingen gewicht: 115 kg 07-08 15-08 HPost HA patiënt denkt vocht achter de longen te hebben lab uitslagen3 blijvende klachten hart en longen: geen afwijkingen perifeer oedeem eiwit totaal: 44* albumine 21* TSH: 5,3* vrij T4: 12,8 05-09 16-09 INT T-HA eerste consult bij internist patiënt belt praktijkassistente September (bijna 3 maanden later) klachten: hart sneller, duizelig, kortademig. Benauwd? Antwoord: nee Druk op borst? Antwoord: nee Eerste keer? Antwoord: ja 16-09 17-09 20-09 26-09 27-09 28-09 T-HA HPost T-HA HA HA/INT T-PRA T-PRA huisarts belt zelf terug angstig, nerveus en gespannen “onrustig slapen door spanning” patiënt uitgenodigd voor B12 injectie huisarts heeft brief van de internist ontvangen 14:30 “weer snel ademen” 14:53 “benauwd” 15:00 ambulance komt en brengt patiënt met spoed naar het ziekenhuis Toelichting bij de afkortingen: HA consult bij Huisarts THA telefonisch consult bij Huisarts * afwijkende laboratorium uitslag “extra uitleg gegeven aan patiënt” “beoordeeld en gerustgesteld” “nogmaals uitleg gegeven” huisarts noteert als voorlopige diagnose: XXXX diagnose volgens internist: advies aan patiënt: “probeer tot rust te komen, snel terugbellen als het niet over gaat” advies aan patiënt: “112 bellen” patiënt met tachypnoe, ernstige dyspnoe, zeer angstig. Onderweg ademstilstand, reanimatie lukt niet. OVERLEDEN IN AMBULANCE T-PRA telefonisch contact met praktijkassistente WN consult bij waarnemer HPost consult bij huisartsenpost INT consult bij internist 13 op één lijn 62
14 Online Touch Home