op één lijn 69 Moreel dilemma Wils(on)bekwaamheid: wie het weet, mag het zeggen DOOR NATHALIE NOTERMANS, HUISARTS, MA PHILOSOPHY, BIO-ETHICS & HEALTH Dat wilsbekwaamheid in de praktijk lastig is, blijkt maar weer uit het artikel over tuchtrecht in Medisch Contact, “26ste klacht over psychiatrische diagnose maakt patiënt niet wilsonbekwaam”.1 In de betreffende casus verschillen het regionaal en centraal Tuchtcollege van mening of klaagster wilsbekwaam is ten aanzien van het indienen van een klacht. Maakt het onder curatele staan patiënte niet überhaupt wilsonbekwaam? Een bekende valkuil bij wilsbekwaamheid is óf patiënten ‘als geheel’ of ‘totaal’ wilsonbekwaam te zien op het moment dat zij onder curatele staan óf wanneer er een diagnose is gesteld die (mogelijk) invloed heeft op het beoordelingsvermogen. De crux bij wilsbekwaamheid zit hem echter in het feit, dat het altijd gaat om een specifieke beslissing in een specifieke context. Daarnaast kan het zomaar zijn dat een patiënt tijdelijk wilsonbekwaam is ten aanzien van zijn behandeling of ziekte, maar dat dit na behandelen van onderliggend lijden (delier, intoxicatie, psychose) weer herstelt. Het beoordelen van wilsbekwaamheid gebeurt in de dagelijkse praktijk eigenlijk altijd impliciet. In feite is het een uitgebreide versie van de informed consent, iets wat bij elke behandeling verplicht is volgens de WGBO. Pas op het moment dat een bepaalde beslissing van een patiënt vergaande gevolgen heeft, schadelijk is, of als er aanwijzingen zijn dat een patiënt de gevolgen van een ingreep of besluit niet kan overzien, is een expliciete beoordeling noodzakelijk. Dit beoordelen hoeft, in tegenstelling tot wat veel artsen denken, niet te gebeuren door een psychiater. Juist de behandelend arts kan deze beoordeling doen, want die kan veel beter de voor- en nadelen van een bepaalde ingreep overzien. De beoordeling zelf hoeft echt geen uren te duren. Volgens psychiaters Irma Hein en Adger Hondius volstaat ‘minstens een kwartier’.2 Tijdens de beoordeling let je op vier criteria: 1. Begrijpt de patiënt alle relevante informatie? 2. Kan de patiënt over de gevolgen redeneren? 3. Kan de patiënt de informatie toepassen op de eigen situatie? 4. Maakt de patiënt een consistente keuze? Om de beoordeling makkelijker te maken is er een stappenplan ontwikkeld, de McCAT.3 Een leerartikel van het NTVG gaat hier uitgebreider op in.4 1 Medisch contact 2 https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/ wilsbekwaamheid-is-geen-vaste-toestand.htm 3 MacCat – Mac Arthur Competence Assesment tool. Een uitgebreide checklist is te vinden op www.artsennet.nl en in Knuiman (2006). Bron: Tabel 2 uit Vinkers CH, van de Kraats GB, Biesaart M, et al. Is mijn patiënt wilsbekwaam? volg de leidraad. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7229. 4 Wilsbekwaamheid beoordelen, Irma M. Hein, C. (Kees) Blankman, Astrid Vellinga en Adger J.K. Hondius, NTVG 09-2019 In theorie is het dus heel eenvoudig: zolang de patiënt het met je eens is hoef je je nergens druk om te maken. Is hij of zij dat niet meer, dan laat je hem of haar in duidelijke bewoordingen uitleggen waarom een andere keuze gemaakt wordt. Lukt dat niet? Wilsonbekwaam! Kind kan de was doen, zou je denken. De praktijk is natuurlijk een stuk weerbarstiger. Hoe weet je nu echt of iemand het heeft begrepen? Hoeveel begrip over een moeilijke medische keuze kun je verwachten van iemand die niet medisch geschoold is? Is het toepassen van informatie op de eigen situatie puur rationeel, of laten we ons daarin leiden door emoties en eerdere ervaringen? Wanneer is een keuze consistent? Wanneer mag je terugkomen op je mening omdat je van gedachten bent veranderd? In hoeverre wordt iemand in zijn keuze gestuurd door de omgeving? Is er sprake van wilsonbekwaamheid of is er gewoon onenigheid in een familie? Is iemand vrij om een ‘slechte’ keuze te maken? Dat we vaak terughoudend zijn met het bespreken van wilsbekwaamheid is dus niet gek. Zeker omdat we dan voor nog meer vragen komen te staan. Wie bepaalt er dan? Wat kan de patiënt nog wel beslissen? En wat doet het met mijn artspatiënt relatie? Daarnaast zou je kunnen debatteren over de validiteit van de 4 criteria van wilsbekwaamheid, zoals opgesteld door Appelbaum en Grisso. In feite toets je hiermee de ‘beslisvaardigheid’ van een patiënt en dat zou tot een glijdende schaal kunnen leiden waarbij mensen die verbaal zwakker zijn wellicht onterecht als wilsonbekwaam worden gezien. Uiteindelijk blijft het een inschatting van de beoordelaar of de patiënt in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Dit vraagt om méér dan alleen een checklist afvinken en de validiteit van de argumentatie checken. Het vraagt om échte verdieping in de betreffende patiënt, wat zijn belangen precies zijn en waarom het ene belang zoveel zwaarder weegt als het andere, zonder daar een inhoudelijk oordeel over geven. Tenslotte is spreken zilver, maar luisteren goud. 35
36 Online Touch Home