Ja, ik meld me aan voor de benefietavond wetenschappelijk onderzoek protonentherapie Naam bedrijf: Naam & voorletter: Adres : Postcode & woonplaats: Emailadres & tel.nr. : m/v Ik neem deel aan de benefietavond met: Ik stort in totaal € (aantal personen) (aantal x € 100,- per persoon) op rekening NL06INGB0005043912 t.n.v. Kankeronderzoekfonds Limburg met als omschrijving: wetenschappelijk onderzoek protonentherapie Ik ontvang graag een factuur Uw aanmelding wordt definitief na betaling van het totale bedrag op bovenvermeld rekeningnummer. Gelieve dit formulier ter bevestiging te mailen naar: info@kankeronderzoekfondslimburg.nl of te sturen naar: Kankeronderzoekfonds Limburg, Antwoordnummer 1006, 6200 VB Maastricht. U kunt ons ook bellen, tel. 0031-43-4077363 of mailen info@kankeronderzoekfondslimburg.nl Vraag naar Marcel Bourgonje of Philip van Ballegooie. Wij ontvangen uw aanmelding graag vóór 12 november a.s.
16 Online Touch Home