op één lijn 38 3e uitgave 2010 Promotie Marije Koelewijn – van Loon 'Involving patients in cardiovascular risk management in general practice' PROMOTOREN: PROF. DR. TRUDy VAN DER WEIJDEN, PROF. DR. GLyN ELWyN, PROF. DR. RICHARD GROL. COPROMOTOR: DR. BEN VAN STEENKISTE. Meneer Jansen is 62 jaar en rookt 10 sigaretten per dag. Je besluit om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Na metingen blijkt dat meneer Jansen een systolische bloeddruk heeft van 160 mmHg en een cholesterolratio van 6. Om het risico op hart-en vaatziekten te bepalen kijk je in de risicotabel: het risico van meneer Jansen om in de komende 10 jaar een hart- of vaatziekte te krijgen is 24%. En nu? Adviseren om te stoppen met roken? De vorige keer dat je het hierover had werd de sfeer er niet beter op. Bloeddruk en cholesterolverlagers voor schrijven? Maar hoe zal meneer Jansen reageren als hij hoort dat hij levenslang pillen moet gaan slikken? Of toch maar eerst kijken of er wat aan zijn voeding te verbeteren valt? Of meer bewegen misschien? Mevrouw De Witt is 67 jaar en heeft een systolische bloeddruk van 180 mmHG en een cholesterolratio van 5. Haar risico om in de komende 10 jaar een hart- of vaatziekte te krijgen is 17%. Mevrouw De Witt wandelt veel en je hebt het idee dat haar voeding ook aardig gezond is. Bloeddrukverlagers gebruiken vindt ze geen goed idee. Ze vindt het idee van ‘chemische stof’ in haar lichaam een vreselijke gedachte. Ook de uitleg dat haar risico dan daalt naar 10% is voor haar niet over tuigend. ‘Voor die 7 % ga ik geen pillen slikken’. Zomaar twee voorbeelden van cardiovasculair risicomanage ment die je zou kunnen tegenkomen in de praktijk. Waar begin je als er veel mogelijkheden zijn voor risicoverlaging? Hoe bespreek je een gezonde leefstijl zonder dat er weerstand ontstaat? Wat doe je als iemand een aanbeveling uit de richtlijn niet ziet zitten? Mijn proefschrift gaat over een interventie voor huisartspraktijken gericht op de preventie van hart en vaatziekten. In 2006 werd de NHG richtlijn cardiovasculair risicomanagement gepubliceerd. Het hart van deze richtlijn is de risicotabel waarmee het 10jaars cardiovasculaire risico bepaald kan worden. Deze tabel laat ook zien welke opties er zijn voor risicoreductie: stoppen met roken en 16 het verlagen van de bloeddruk of de cholesterolratio. Voor de manier waarop je de deze risicofactoren wilt verlagen zijn er ook meerdere opties: door middel van medicatie, leefstijlverbeteringen (meer bewegen, minder verzadigd vet eten, meer groenten en fruit eten, minder alcohol drinken, stoppen met roken) of door een combinatie van medicatie en leefstijlverbetering. Deze vele opties voor risicovermindering maken de keuze complex. Maar wat deze keuze vooral complex maakt is dat leefstijlverandering heel moeilijk is. Je hebt te maken met het veranderen van gedrag. Je moet een gewoonte veranderen, iets laten wat je gewend bent om te doen of met iets beginnen wat je niet gewend bent, zoals het dagelijks slikken van medicijnen. Wat mogelijk en haalbaar is hangt van veel dingen af zoals persoonlijke omstandigheden, iemands houding ten opzichte van het gedrag en bepaalde vaardigheden. Het is dus zeer persoonlijk wat er wel of niet kan. In de richtlijn staat een aantal aanbevelingen die hierbij van belang zijn. Er staat dat delen van cardiovasculair risicomanagement gedelegeerd kunnen worden, bijvoorbeeld naar de praktijkondersteuner. Er staat echter niet hoe dit moet of kan gebeuren. Verder zegt de richtlijn dat de hulpverlener waar mogelijk de patiënt betrekt bij het vaststellen van het beleid. Maar ook hiervoor geldt dat er niet staat hoe je dit moet of kunt doen. Wel weten we uit onderzoek dat het heel moeilijk is om patiënten te betrekken bij de besluitvorming en gezamenlijk met de patiënt een beslissing te nemen. Tenslotte staat er in de richtlijn dat adequate voorlichting hierbij een voorwaarde is. We weten echter uit onderzoek dat het voor een patiënt moeilijk is om zijn risico goed in te schatten. Een groot deel van de mensen met een hoog cardiovasculair risico onderschat dit risico. De vraag is dus hoe de richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement succesvol en efficiënt geïmplementeerd kan worden, lettend op de vele risicoverlagende opties, de moeite die mensen hebben met het verbeteren van hun leefstijl, de moeite die mensen hebben om hun risico te begrijpen en de opdracht om samen met de patiënt te beslissen. Het onderzoek Wij ontwierpen een interventie waarbij praktijkondersteuners het cardiovasculaire risicomanagement uitvoeren, de IMPALA interventie. Onderdelen van de interventie waren
17 Online Touch Home