0

CAPHRI Care and Public Health Research Institute op één lijn 67 Eindeloos Vakgroep Huisartsgeneeskunde behoort tot de School CAPHRI van het MUMC+

Colofon Oplage 2600 exemplaren Hoofd-/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Jeroen Smeets (aspirant) Eefje de Bont, Lisette Verheijen en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, SO’s in Limburg, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk The Creative Hub – Maastricht University, UM-200093 Fotografie Foto's op pag. 6 (linkerkolom), 22, 23 en 24 gemaakt door Philip Driessen Foto (poster) pag. 25 gemaakt door Loraine Bodewes Copyright Cartoon pag 30 komt uit 'Heer Bommel en het einde van eindeloos', het allerlaatste verhaal uit de Bommelsaga, geschreven en getekend door Marten Toonder; 20 januari 1986. Deadline volgend nummer 1 maart 2021 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Jean Muris Ben van Steenkiste met pensioen – Laury de Jonge en Trudy van der Weijden 3 4 5 Stellen zich voor: Elian Gorissen, Marjon Dresens en Kris Wouters – docenten opleiding ouderengeneeskunde 6 Manouk van Mourik – AIOTHO Jeantine Vons – gedragswetenschapper Eindhoven Nienke de Haan – HAB Eindhoven Natascha Broers – postdoc onderzoeker Marinka Steur – postdoc onderzoeker Onderwijs Opleidingscapaciteit. Een gedeelde verantwoordelijkheid – Matthijs Limpens, Marieke Kools, Laury de Jonge en Lilian Aarts Oproep opleiden – Lilian Aarts BKO geslaagden Clinicus van het jaar: de genomineerden – Nora Paulke en Jelle Stoffers Promoties Helpen financiële beloningen om te stoppen met roken? – Floor van den Brand Zinnige en Zuinige zorg. De rol van medisch onderwijs – Lorette Stammen Psyscan – Luc Gidding Dunja Dreesens – Rules for tools – knowledge translation tools in health care; a case of consilience 8 9 9 9 10 11 12 13 Onderzoek Je persoonlijke kans op dementie verkleinen: is dat haalbaar? – Stephanie Van Asbroeck 14 Zeldzaam maar niet alleen – Connie Stumpel Bruikbare Wetenschap – Jochen Cals OOK en de Witte Raven – Erik Stolper en Paul Höppener WESP-en Bart Bulté – Hoe kunnen narratieve beschrijvingen de consultvoering van de aios verder verbeteren? Trang Nguyen – Evaluatie van een prijs-display interventie op het aanvraaggedrag van laboratoriumdiagnostiek onder huisartsen Céline Buurman – Exploring factors for vitamin B12 and vitamin D testing in general practice Minke van Hoof – Uitgesteld antibioticum voor urineweginfecties, zijn vrouwen hiertoe bereid? 15 16 18 6 6 7 7 7 19 19 20 20 Kelly Lo-A-Foe – Interventies om antibioticagebruik bij urineweginfecties te verbeteren 21 Oproep voor huisartsen – Gigja Vossen en Birgitt Klerkx 21 Opleiding Ouderengeneeskunde Ouderengeneeskunde Maastricht. De eerste lichting aios is gestart – Babette Doorn Stellen zich voor: Mariëlle van der Velden en Nancy Lenaerts Aios in Cicero – Joey Jansen, Esmée ter Horst en Shanly Seferina Huisartsopleiding Uit het hoofd: Digitaal onderwijs – Matthijs Limpens Equilibre: Opleiden in tijden van corona – Marieke Kools en Arie de Jong Made in Maastricht en Eindhoven In de leer: Coronials – Arianne Beckers Weten is eten: Een eenvoudige doch voedzame maaltijd – Hendrik Jan Vunderink Gezondheidsrechtelijke kwesties – Arie de Jong en Nathalie Notermans 2 2 22 23 24 26 27 28 29 30 32

Van de redactie Eindeloos In de lente schreef ik over quarantaine en het ‘Groundhog Day’-gevoel. De afgelopen zomer verscheen er geen papieren editie van de eindeloze reeks ‘Op één lijn’. Wanneer iets eindeloos wordt genoemd, dan kan de betekenis flink verschillen. Zoals een zomer die eindeloos duurt, maar ook de huidige (noodzakelijke) maatregelen van de regering. Welk werkzame leven ook eindeloos leek te duren, is dat van Hendrik Jan Vunderink. ‘Aan al het goede komt een eind’. Zo ook voor hem. Hij schreef eindelijk zijn ‘Laatste Avondmaal’, zoals we dat liefkozend binnen de redactie noemen. Hij schreef in de geest van het Bommeliaanse ‘Het einde van eindeloos’. Ik denk, dat bij het verschijnen van dit blad hij nóg zit bij te komen van zijn copieuze maal. Het deed mij denken aan ‘Babette’s Feast’, een boek van de Deense schrijfster Karen Blixen dat ook fraai verfilmd is. En wat zullen wij onze snertvergaderingen missen! Een ander voormalig redactielid, Luc Gidding, heeft zijn eindeloze promotietraject succesvol afgerond. Niet alleen hij, maar ook Lorette Stammen, Dunja Dreesens en Floor van den Brand voltooiden hun wetenschappelijke proeve van bekwaamheid. En hoe! Floor kreeg zelfs een cum laude oordeel over haar onderzoek naar beloningen om te helpen bij stoppen met roken. Verder hebben we een reeks WESP-en die hun stageverslag met u delen. Wie weet zien we een deel van hen weer eens terug als aios of PhD, of als collega in de regio. Meer wetenschap vindt u in de vaste rubriek ‘Bruikbare Wetenschap’ van Jochen Cals en in de rubriek van de ‘Witte Raven’. Wie (nog meer) interesse heeft in zeldzame ziekten, kan zich verdiepen in het artikel van Connie Stumpel, een aanrader voor alle huisartsen (in opleiding). Nieuwe medewerkers stellen zich traditiegetrouw aan u voor. We schrijven zelden over vertrekkende medewerkers, maar voor Ben van Steenkiste maken we graag een uitzondering. De studenten van de UM gaan een zeer bekwame studieadviseur missen. Opleiden: het is broodnodig en het is een enorme uitdaging om alles georganiseerd te krijgen. Dus niet bedoeld als klaagzang, maar om te laten zien hoeveel er wordt gedaan en dat we alle stageplekken in de extramurale zorg kunnen gebruiken. Wij proberen de benodigde aios te werven, alhoewel u daarbij als opleider een grotere rol speelt dan u misschien denkt. We blijven dit eindeloos herhalen. Denk er maar eens over. De opleiding tot specialist ouderengeneeskunde in Maastricht is van gestart gegaan in september en we praten u helemaal bij. Inmiddels blikken we volop vooruit op de start in september 2021, dan zijn er 12 plekken beschikbaar. We hopen in februari 2021 een ontmoetingsbijeenkomst met aios, staf, docenten en geïnteresseerden te organiseren. Tot zover kon ik het woord ‘corona’ vermijden, totdat de auteurs van de huisartsopleiding, geïnspireerd door schrijver Márquez, het in hun artikelen gingen verwerken. Hoe is het om op te leiden in tijden van corona? Lees het artikel van de opleiderscoördinatoren. Hoofd Matthijs Limpens vraagt zich steeds meer af hoe het is om digitaal onderwijs te geven. Coronials is de laatste column in ons blad in de reeks ‘In de leer’ door Arianne Beckers want ze is afgestudeerd. Ze gaat vast eindeloos door met schrijven, zoals voor Medisch Contact. Dus wij zoeken een nieuwe eerstejaars aios die graag wil schrijven voor deze column. Dankzij attente collega’s kunnen we u toch twee afstudeersessies tonen: Made in Maastricht en Eindhoven. Succes kersverse huisartsen! Tot slot de vaste gezondheidsrechtelijke kwesties. Arie de Jong en Nathalie Notermans vonden elkaar in de ethische kwestie rondom triage ten tijde van corona. Deze column zal zijn weg weer vinden naar de update van de online bundel met alle artikelen uit deze rubriek. Zo blijft die kennis eindeloos beschikbaar voor studenten, aios en andere geïnteresseerden. U vindt die brochure op onze website. Tot slot: we mogen niet knallend het jaar uit, maar we kijken wel reikhalzend uit naar een heel nieuw jaar. U toch ook? Babette Doorn 3 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Van de voorzitter Allright, that's it, let's roll. DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Samen met 150 huisartsopleiders heb ik genoten van een webinar met Ben Tiggelaar, georganiseerd door de Huisartsopleiding Maastricht. Ik was al langer geïntrigeerd hoe ik veranderingen zou kunnen aanbrengen in mijn dagelijkse werk, ook als praktiserend huisarts. Steeds maar weer nascholen en cursussen volgen leidden niet tot verandering in mijn gedrag, noch tot een strategie voor het verwezenlijken van mijn doelen. Die doelen zijn: meer rust in de avond, minder vergaderen, e-overleg, flexibiliteit door meer thuis te werken, het groepsgevoel in de praktijk verhogen in coronatijden. Tiggelaar (en ook Covey) zeggen hierover, dat dit realiseerbare doelen zijn binnen je ‘circle of influence’. Door je te focussen, werk je aan veranderbare dingen. Tiggelaar kwam met een simpel drie-factorenmodel uit de literatuur. Je gedrag veranderen kan op verschillende niveaus: je eigen competenties ontwikkelen, je motivatie verhogen/ veranderen, maar zeker ook het beïnvloeden van je omgeving. Huisartspraktijken hebben maximaal ingezet op het gebruik van digitale mogelijkheden, zoals videoconsulten en het verzamelen van unieke data rondom COVID-19 in de praktijk. De dagstart is een van die nabije doelen waar je in de praktijk mee verder kunt: wat staat er vandaag op het programma en hoe gaan we het doen. Maar ook andere contactmomenten: samen lunchen in de praktijk, koffiedrinken etc. Mensen die in dezelfde ruimte verblijven, delen meer informatie met en hebben meer vertrouwen in elkaar. Ga je op een andere verdieping of zelfs maar een paar deuren verder zitten of op een andere verdieping, dan daalt dit delen dramatisch. De ander is juist de ideale mogelijkheid om jezelf te ontwikkelen en te leren kennen. De huisarts blijft de professional die kwetsbare mensen ondersteunt, snel en accuraat problemen opspoort in een onzeker landschap, mensen helpt om samen te beslissen en samenwerkt in een sfeer van vertrouwen met partners rond gezondheid en welzijn. Ik heb graag nog een huisarts aan mijn bed die me helpt bij moeilijke beslissingen, als ik het niet meer weet, of in mijn laatste dagen. En zo’n huisarts gun ik een frisse dagstart met zijn team in de praktijk. Verander je omgeving nu het kan, zeker in deze tijd. ‘Let's do it to them before they do it to us’ (ook van Phil Esterhaus). 4 4 4

2e uitgave 2020 Ben van Steenkiste met pensioen Recht door zee DOOR LAURY DE JONGE, SECTORHOOFD ONDERWIJS BASISCURRICULUM EN TRUDY VAN DER WEIJDEN, HOOGLERAAR IMPLEMENTATIE VAN RICHTLIJNEN Vrijwel onopgemerkt (helaas) is Ben van Steenkiste op 28 juni 2020 met pensioen gegaan. Het afgelopen decennium heeft hij naast zijn wetenschappelijke carrière, furore gemaakt in het geven, ontwikkelen en organiseren van onderwijs. Er zijn weinig onderwijsrollen in de bachelor geneeskunde die Ben niet heeft gedaan, net zomin als hij onderwijsbeoordelingen kreeg die lager waren dan een 8. Een gedegen voorbereiding was vanzelfsprekend en als het nodig was, dook hij daarvoor opnieuw de boeken in. Specifiek affiniteit had hij met chroniciteit en zorg voor ouderen. Zo was hij de bedenker van de succesvolle zorgstage in het tweede jaar van de geneeskundeopleiding. Hij stond mede aan de wieg van de decentrale selectiecommissie voor de geneeskunde opleiding en was hiervan jarenlang vicevoorzitter. Die rol bracht hem door heel Nederland, inclusief de overzeese gebiedsdelen. Ben is betrokken, hardwerkend en recht door zee. Dat ervaarden studenten, die het geluk hadden om hem als docent en later als studieadviseur te treffen. Maar dat ervaarden ook zijn collega’s. Op Ben kon je rekenen als je de behoefte had aan een integere sparringpartner, iemand die met je mee wilde denken en als dat nodig was met raad en daad bijstond. Ben heeft in zijn wetenschappelijke carrière veel bijgedragen aan onderzoek naar het betrekken van de patiënt bij de besluitvorming in de spreekkamer. Hij is een expert in implementatieonderzoek en vergat nooit de realiteit: wat betekent dit nu voor de praktijk, waar zijn we mee bezig? Ben was in onze groep de manus van alles die in crisissituaties zorgde voor rust in de tent. Een man van teamgeest, van samen voor de goede zaak gaan. Zeer geliefd bij collega’s, die Ben roemen om zijn humor en plagerige grapjes, bescheidenheid en relativeringsvermogen, maar bovenal zijn behulpzaamheid met klusjes, computers, teksten, analyses. Zelfs met levensvragen. Ben is bovenal gericht op de persoon: hij vraagt eerst hoe het met je gaat, voordat er zaken besproken worden. Ben, namens alle collega’s die met je hebben mogen samenwerken wensen wij je een behouden vaart! 5 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Manouk van Mourik AIOTHO Ik ben Manouk van Mourik en ik ben ruim een jaar geleden begonnen met de opleiding tot huisarts en onderzoeker, als AIOTHO. Reeds in 2017 ben ik gestart met mijn promotieonderzoek bij de afdeling Cardiologie. Elian Gorissen, Marjon Dresens en Kris Wouters Sinds 1 september zijn we werkzaam als groepsdocent bij de nieuwe opleiding tot specialist ouderengeneeskunde in Maastricht. Elian is specialist ouderengeneeskunde vanaf 2000 en sinds acht jaar werkzaam als ZZP-er binnen verschillende organisaties. Zij hoopt mede bij te dragen aan het vormen van toekomstbestendige SO’s. Elian is gehuwd en moeder van twee puberzonen. Marjon is sinds 1999 specialist ouderengeneeskunde en vanaf 2010 opleider van aios binnen Envida. Nu gaat ze voor schaalvergroting en hoopt ze nog meer AIOS te begeleiden in het prachtige vak van de ouderengeneeskunde. Marjon is gehuwd en moeder van een puberzoon en –dochter. Kris is sinds 2006 werkzaam als GZ-psycholoog binnen Cicero zorggroep. Ze hoopt haar passie voor systemische processen, communicatie en persoonlijke groei over te dragen op toekomstige SO’s. Kris woont samen met haar vriend en twee dochters van 4 en 7 jaar in Schinnen. Allen werken heel graag mee aan een mooie nieuwe opleiding, waarbij ook de regionale interdisciplinaire samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde een nadrukkelijke rol krijgt. Ook interesse in onderwijs bij deze opleiding? Laat het ons weten op: SO@maastrichtuniversity.nl 6 6 6 Mijn onderzoek richt zich op de zorg van patiënten met atriumfibrilleren. Onder begeleiding van dr. Annerika GiddingSlok en prof. dr. Jean Muris, naast prof. dr. Harry Crijns, heb ik de blik van mijn proefschrift kunnen verbreden gericht op de transmurale zorg, waarbij er naast de specialistische taken van de cardioloog, ook meer aandacht is voor de generalistische kijk van de huisarts en het zelfmanagement van de patiënt. Vanaf september ben ik gestart met drie maanden voltijds onderzoek, en zal dit nadien parttime afwisselen met mijn opleiding. Ik heb er erg naar uitgekeken om mijn onderzoek binnen de vakgroep Huisartsgeneeskunde te kunnen voortzetten. Jeantine Vons Gedragswetenschapper Eindhoven Mijn naam is Jeantine Vons en sinds 1 augustus werk ik als gedragswetenschapper voor de huisartsopleiding, locatie Eindhoven. Mijn achtergrond is: klinisch psycholoog/psychotherapeut en coach (individueel/conflict en team). In mijn werkzame leven was ik zowel in de klinische setting (Catharina Ziekenhuis) als in de ambulante GGZ werkzaam. Naast het behandelen van patiënten vind ik het boeiend en inspirerend om met groepen te werken: groepstherapie en het begeleiden van (intervisie)groepen en teams. Inmiddels ben ik begonnen als groepsbegeleider van een eerstejaars aios-groep. Ik vind het ontzettend leuk om jonge, leergierige mensen te begeleiden in hun ontwikkeling en opleiding en om met mijn nieuwe collega’s samen te werken. Ik heb een fijne start gemaakt en met een grote bos bloemen op mijn eerste werkdag voel ik me heel welkom!

2e uitgave 2020 Nienke de Haan HAB Eindhoven Sinds 1 augustus van dit jaar ben ik begonnen als HAB aan de huisartsopleiding Maastricht, locatie Eindhoven. Samen met Jeantine Vons ben ik 1 september gestart met een eerstejaarsgroep. Ik volgde zowel mijn basisopleiding geneeskunde als de huisartsopleiding in Maastricht. Na mijn studie geneeskunde (afgerond in 2005), begon ik aan de opleiding tot specialist interne geneeskunde in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Na een aantal jaren kwam ik erachter, dat mijn hart niet in het ziekenhuis ligt. Daarom startte ik zes jaar geleden met de huisartsopleiding, die ik drie jaar geleden afrondde. Sindsdien werk ik als waarnemend huisarts in de regio Eindhoven en start ik per 1 november als vaste waarnemer voor 1,5 dag in een huisartsenpraktijk in Best. Sinds vier jaar woon ik met veel plezier in Sint-Oedenrode. Ik ben getrouwd met Manfred en heb twee kinderen, Tiemen en Renske, in de basisschoolleeftijd. In mijn vrije tijd ben ik regelmatig aan het tennissen. Ik vind het erg leuk en uitdagend om, naast het huisarts zijn, op een andere manier met het vak bezig te zijn. Natascha Broers postdoc onderzoeker Ik ben Natascha Broers en per 1 augustus 2020 parttime werkzaam bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde als onderzoeker op het PRO-COVID-19 project, onder leiding van Jochen Cals. Helaas heb ik door de coronacrisis nog geen dag op de vakgroep kunnen werken, maar dat maakt het werk zelf niet minder leuk. Na mijn afstuderen aan de Universiteit Maastricht als gezondheidswetenschapper ben ik mijn carrière begonnen als onderzoeksassistent bij De Maastricht Studie, waarna ik al snel de overstap gemaakt heb naar de Nefrologie om een PhD-traject te gaan volgen. Na 8 jaar lang als PhDstudent en vervolgens postdoc te hebben gewerkt bij Nefrologie was ik toe aan een nieuwe uitdaging. Op dit moment werk ik naast mijn aanstelling als postdoc (1,5 dag per week) ook als secretaris bij de medisch-ethische toetsingscommissie azM/UM (3,5 dag per week). Ik ben dus bezig met medisch-wetenschappelijk onderzoek van A tot Z. Leuk, leerzaam en uitdagend. Samen met mijn vriend Niek woon ik in de gezellige binnenstad van Maastricht, waar we samen zo veel mogelijk genieten van het stadse en bourgondische leven. Naast de standaard hobby’s (zoals natuurlijk het oplossen van Zweedse puzzels), ga ik sinds afgelopen zomer graag een stukje wielrennen. Ik kijk uit naar de resultaten van ons project, maar zeker ook naar de kennismaking met mijn nieuwe collega’s bij de vakgroep! Marinka Steur postdoc onderzoeker Ik ben Marinka Steur en ik ben in september begonnen als postdoc onderzoeker data science in de onderzoeksgroep van Jochen Cals. Hiervoor heb ik 10 jaar in Engeland gewoond en gewerkt, tot ik afgelopen zomer met mijn familie naar Nederland ben geremigreerd. Mijn studie begon in Wageningen, waar ik de BSc en MSc voeding en gezondheid heb voltooid. Tijdens mijn MSc stage in Oxford besloot ik voor een langer buitenland avontuur te gaan. Dus ging ik na mijn MSc studie terug naar Engeland, deze keer samen met mijn huidige echtgenoot, voor een MPhil en PhD in cardiovasculaire epidemiologie aan de Universiteit van Cambridge. Hier bleek het zo goed te bevallen dat we uiteindelijk 10 jaar zijn blijven ‘hangen’. In deze periode heb ik me gespecialiseerd in epidemiologie binnen grootschalige internationale cohortstudies, met een focus op voeding en cardio metabole aandoeningen. Inmiddels woon ik met mijn man en driejarige dochter in Den Bosch en kijk ik ernaar uit om me in Maastricht te verdiepen in het data-onderzoek binnen de huisartsgeneeskunde. Hierbij ben ik met name geïnteresseerd in de nieuwe mogelijkheden die ‘big data’ en de uitgebreide medische registratiedata kan brengen voor het optimaliseren van diagnostiek in de huisartsenpraktijk. 7 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Opleidingscapaciteit Een gedeelde verantwoordelijkheid DOOR MATTHIJS LIMPENS, MARIEKE KOOLS, LAURY DE JONGE EN LILIAN AARTS Momenteel maken we de tweede golf van COVID-19 besmettingen door. Net als de eerste golf is dit een onzekere periode voor velen die de cruciale rol van de huisarts als spil van de eerste lijn benadrukt. Continuïteit van zorg lijkt belangrijker dan ooit. De eerste COVID-19- golf had ook grote invloed op onderwijs en opleiding op de huisartsgeneeskundige leer-werkplek. Het praktijkonderwijs voor alle coschappers werd geschorst en er vond maandenlang alleen onlineonderwijs plaats. Huisartsen-in-opleiding konden nog wel op hun stageplaats blijven, maar voor hen gold dat het aantal patiëntcontacten per dag drastisch omlaagging, evenals de leermogelijkheden van de reguliere huisartsgeneeskunde. Ook al omdat in het begin de schaarste aan beschermingsmiddelen een bottleneck bleek voor het meedoen in diensten en het doen van een vies spreekuur. Aios die in maart hun opleiding begonnen in jaar 1, hebben maar beperkt te maken gehad met reguliere huisartsgeneeskunde. Anderzijds kun je zeggen dat het hoe dan ook leerzaam was. Aios zagen hoe de huisarts diens praktijk her-organiseert volgens nieuwe richtlijnen en hoe ze de samenwerking binnen de regio zo goed mogelijk vormgaven. Nadat op 15 juni de schorsing opgeheven werd, dreigde er een acuut tekort aan huisartsgeneeskundige stageplaatsen voor coassistenten. Naast de bestaande coschappen moesten immers inhaalcoschappen gepland worden. Dat betekende een dubbele belasting van onze toch al krappe stageplaatscapaciteit. Bovenop de reguliere 360 (!) te plaatsen coassistenten kwamen er nog eens 86 bij. Reden voor ons om een brandbrief de deur uit te doen naar alle huisartsopleiders, om samen met hun eersteof derdejaars aios een coassistent onder hun hoede te nemen. Gelukkig gaven tientallen huisartsopleiders hier gehoor aan. Ook veel coassistentbegeleiders toonden zich bereid extra coassistenten te begeleiden. Zo kon verdere studievertraging voor coassistenten voorkomen worden en deden alle afgestudeerde basisartsen ook ervaring op in de huisartspraktijk. Deze gezamenlijke brandbrief is illustratief voor de jarenlang bestaande structurele samenwerking tussen basiscurriculum en huisartsopleiding. Die samenwerking betreft zowel de werving als plaatsing van coassistenten en huisartsen8 8 8 in-opleiding in het wervings- en plaatsingsgebied dat ons op basis van landelijke afspraken is toegewezen. Om deze plaatsing optimaal af te stemmen, gebruiken we een gezamenlijk relatiebeheersysteem (toepasselijk “Family” genaamd) en is Lilian Aarts al jaren het gemeenschappelijk aanspreekpunt. En het allerbelangrijkste: basiscurriculum en huisartsopleiding doen dit op basis van een gedeelde visie: we zijn samen verantwoordelijk om onze stageplaatscapaciteit te vergroten en optimaal te benutten. We hebben samen de maatschappelijke verantwoordelijkheid om voldoende huisartsen op te leiden en te behouden voor de regio in de toekomst. Toename van stagecapaciteit blijft namelijk nodig. Het capaciteitsorgaan heeft geadviseerd om de opleidingscapaciteit van de huisartsopleidingen te vergroten, juist in gebieden waar een krapte aan huisartsen bestaat of verwacht wordt: Zeeland, Groningen en Limburg. Het MT van de huisartsopleiding besloot daarop om in maart 2021 een extra aiosgroep te starten in Eindhoven: twee groepen van 12 aios. Dit betekent dat er minimaal 12 huisartsopleiders meer nodig zijn en met het oog op onverwachte uitval van opleiders, langer-lopende trajecten van aios en ontkoppelingen, liefst nog vijf opleiders daarbovenop. Dat betekent dat we in goed overleg, een aantal begeleiders van coassistenten pro-actief hebben benaderd om aios op te gaan leiden voor de huisartsopleiding. Hierdoor ontstaat logischerwijs direct een tekort aan coassistent-begeleiders. Kortom: het kraakt en piept aan beide kanten, zowel het basiscurriculum als de huisartsopleiding. Dit alles is voor ons genoeg aanleiding om niet alleen onze werving van nieuwe opleiders te intensiveren, maar ook te overwegen het AIOS-co model structureel in te bedden in de huisartsopleiding. Daarbij snijdt het mes aan twee kanten. Het begeleiden van coassistenten biedt een plezierige en leerzame ervaring voor huisartsen-in-spé. Het geven van onderwijs behoort niet voor niets tot de verplichte competenties van de huisarts. Huisartsen in opleiding die eenmaal geproefd hebben aan het geven van onderwijs, zullen in de toekomst eerder kiezen voor het opleider- of docentschap. Tegelijkertijd wordt door de inzet van het AIOS-co model onze totale opleidingscapaciteit vergroot. En dat is noodzakelijk om te kunnen blijven voldoen aan de toenemende maatschappelijke vraag vanuit de regio om huisartsen.

Oproep opleiden Contact: lilian.aarts@maastrichtuniversity.nl Telefoon: 06-38312277 2e uitgave 2020 Bent u nog geen begeleider van coassistenten of huisartsopleider, meldt u dan aan. Bent u opleider van AIOS, doe dan mee met het AIOS-co model. Het is nu belangrijker dan ooit. Basis Kwalificatie Onderwijs (BKO) Geslaagden Woensdag 11 november 2020 was de online uitreiking van de BKO-certificaten over de jaargangen 2019-2020. De uitreiking werd geopend door rector magnificus Rianne Letschert. De BKO wordt erkend als bewijs van didactische bekwaamheid voor het ontwerpen en geven van universitair onderwijs. De Faculty of Health Medicine and Life Sciences (FHML) is als grootste Faculteit binnen de Universiteit Maastricht hofleverancier van 54 van de in totaal 92 cursisten. Van de vakgroep Huisartsgeneeskunde kregen deze keer de volgende docenten hun certificaat: Annemieke Wagemans, AVG Kirsten Ponse, huisarts Babette Doorn, projectmanager Eefje de Bont, huisarts. Beste werkplekbegeleiders coschap De huisartsen die de studenten voor de Pulse prijzen voor beste clinici van het jaar 2019-2020 genomineerd hebben zijn (in willekeurige volgorde): Bert Harms huisartsenpraktijk Centrum Swalmen Dick Mooren groepspraktijk De Bres Roermond Tanja van der Burgt huisartsenpraktijk Het Groene Kruis Swalmen 9 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Promotie 21 oktober 2020 Helpen financiële beloningen om te stoppen met roken? DOOR FLOOR VAN DEN BRAND, ONDERZOEKER Stelling: “Financiële beloningen toegevoegd aan een stoppenmet-roken groepstraining op de werkplek verhogen het stopsucces van werknemers substantieel.” Op woensdag 21 oktober verdedigde ik met veel plezier mijn proefschrift getiteld ‘Financial Incentives for Smoking Cessation’. De hoofdvraag van het proefschrift was: helpen beloningen om te stoppen met roken? Om deze vraag te beantwoorden hebben mijn promotieteam (Prof. Dr. Onno van Schayck, Prof. Dr. Gera Nagelhout, Dr. Bjorn Winkens, Prof. Dr. Niels Chavannes), onderzoeksmedewerker Lotte de Haan-Bouma en ik een cluster gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd binnen Nederlandse bedrijven. Voor het onderzoek volgden 604 werknemers binnen 61 bedrijven een 7-weekse stoppen-met-roken groepstraining op het werk, samen met collega’s. In de helft van de bedrijven verdienden de deelnemers bovendien cadeaubonnen ter waarde van in totaal 350 euro als zij succesvol stopten met roken. In de groep met deelnemers die alleen een groepstraining volgden was 26% gestopt na 12 maanden. Terwijl in de groep met deelnemers die, bovenop de groepstraining ook nog beloningen verdienden 41% gestopt was. Het belonen van stopsucces bleek dus het aantal stoppers significant te verhogen. De interventie was ook effectief voor deelnemers met een lager opleidings- en inkomensniveau. Dit is een veelbelovend resultaat, omdat mensen met een lagere sociaaleconomische positie over het algemeen meer moeite hebben om te stoppen met roken. Bovendien werd de groepstraining zeer positief beoordeeld door de deelnemers. Volgens hen waren belangrijke succesfactoren voor het stoppen met roken de laagdrempeligheid van een training op de werkplek, de groepsdruk en sociale steun die ze ontvingen van collega’s, strategieën om niet te roken, die men tijdens de training leerde en een hoge persoonlijke motivatie om te stoppen. De beloningen werden gezien als een leuke toegevoegde bonus. Om te stimuleren dat bedrijven in Nederland de interventie zelf gaan implementeren, zijn we een volgend onderzoeksproject gestart. Het doel is om een strategie te ontwikkelen, waarmee we werkgevers stimuleren om groepstrainingen met financiële beloningen aan hun werknemers aan te bieden. Hiermee maken we rokende werknemers enthousiast om zich voor een dergelijke training aan te melden. We hebben een website ontworpen met informatie- en communicatiematerialen, waaronder filmpjes, folders en posters. Bekijk ze op: www.samensterkerstoppen.nl. Op 21 oktober organiseerden we met steun van Universiteitsfonds Limburg een geslaagd online symposium, waarin ik bovengenoemde implementatieonderzoek besprak en waarin internationale experts hun inspirerende onderzoeksprojecten naar financiële incentives voor stoppen met roken presenteerden. Scott D. Halpern, M.D., Ph.D., (University of Pennsylvania) sprak over het inzetten van loss aversion en present bias om incentives voor stoppen met roken effectiever te maken. Lesley Sinclair (Usher Institute, The University of Edinburgh), vertelde over haar lopende multi-center trial met 944 zwangere rokers. Nienke Boderie, MSc (Erasmusmc) presenteerde haar onderzoek naar verschillende beloningsschema’s voor zorgmedewerkers. En Prof. Dr. Gera Nagelhout (Onderzoeksinstituut IVO en Universiteit Maastricht) liet zien wat mensen met een lagere sociaaleconomische positie nodig hebben binnen stoppenmet-rokeninterventies. Het symposium is terug te kijken via: https://www.onlineseminar.com/symposiumincentives/ webinar/35391/incentives-for-smoking-cessation/ #watch-player 10 10 10

Promotie 16 oktober 2020 Zinnige en Zuinige zorg – de rol van medisch onderwijs DOOR LORETTE STAMMEN, VOORMALIG AIOTHO Je zou kunnen zeggen dat de zorg last heeft van overgewicht. Zoals zo vaak bij overgewicht, heeft dat veel te maken met welvaart. Er is steeds meer te krijgen en de zorg is toegankelijker dan ooit. Helaas leidt dit niet altijd tot betere zorg, een toename van kwaliteit of sneller herstel. Om de zorg fit en gezond te houden, moeten we de kosten (financiële kosten, maar ook bijwerkingen, overdiagnostiek en medicalisering) bewust afwegen tegen de winst (zoals behoud of verbetering van kwaliteit van leven, dagelijks functioneren en zelfredzaamheid). Zinnige en zuinige zorg is niet alleen in het belang van de individuele patiënt, maar komt ook ten goede aan de maatschappij. Als we het met z’n allen eens zijn dat zorg zinnig en zuinig moet zijn, dan dienen we onze artsen hierop voor te bereiden. Zij kunnen door hun medische kennis samen met patiënten een bewuste afweging maken tussen de voor- en nadelen. We hebben onderzocht hoe aios zinnige en zuinige zorg kunnen leveren en hoe onderwijs hierbij kan ondersteunen. Graag delen wij onze bevindingen. Inhoudelijke eisen aan het onderwijs Ons onderzoek heeft laten zien dat aandacht voor zorgkosten en de organisatie van de zorg belangrijk is voor het leveren van zuinige zorg. Daarnaast zijn inzicht in de wensen, verwachtingen en ideeën van patiënten ten aanzien van hun klacht/diagnose erg belangrijk. Tot slot is kennis nodig over welke diagnostiek en behandelingen beschikbaar zijn en voor wie wat en wanneer zinvol is. Daarnaast helpt het als artsen reflecteren op eigen handelen, zoals wanneer ze welke diagnostiek aanvragen, welke medicijnen ze veel voorschrijven en hoeveel ze doorverwijzen. En de mogelijkheid om hun eigen gedrag met dat van andere artsen te vergelijken. Wie proberen we op te leiden De ideeën die aios hebben over zinnige en zuinige zorg zijn sterk van invloed op wat ze leren op de werkplek. Aan de ene kant is er de zuinige aios, welke actief bezig is met het reduceren van onnodige zorg of -zorgkosten. Kenmerkend voor de zuinige aios is het zetten van vraagtekens bij het nut van behandelingen, informeert naar alternatieven, en bespreekt met patiënten expliciet welke de voor- en nadelen van diagnostiek zijn en welke gevolgen dit zou kunnen hebben voor de behandeling. Aan de andere kant zit de aios die liever niet nadenkt over geld en vindt dat de politiek moet beslissen wat de zorg mag kosten en hoe de zorgkosten beteugeld moeten worden. Deze aios is niet overtuigd van het nut van zinnige en zuinige zorg en gaat ervan uit dat iedere patiënt behandeld wil worden met alles wat er medisch voorhanden is. In het midden zit de aios die het belangrijk vindt om zuinig en zinnig te werken maar belemmeringen ervaart bij de toepassing op de werkplek. Deze aios weet niet zo goed hoe hij/zij leermomenten moet opzoeken en vindt dit lastig te bespreken met patiënten en supervisoren. De rol van de supervisor Supervisoren twijfelen niet over het belang van zuinige en zinnige zorg. Echter om op te leiden in zinnige en zuinige zorg, ervaren zij wel obstakels. Velen hebben naar eigen zeggen onvoldoende inzicht in het eigen handelen of hebben te weinig kennis van zorgkosten en vinden het lastig om aios de ‘juiste’ kant op de sturen. Sommige deelnemers aan het onderzoek gaven duidelijk aan dat ze geen idee hadden hoe ze de stijgende zorgkosten of het dubieuze nut van een handeling moesten bespreken met patienten. Ze waren bezorgd dat patiënten dachten dat ze geld belangrijker vonden dan welzijn. Supervisoren die wel met hun patiënten over de stijgende zorgkosten spraken, zagen dit juist als verdieping van de arts-patiënt relatie en konden op veel begrip rekenen. Supervisoren die aangaven actief bezig zijn met opleiden in zinnige en zuinige zorg, stellen kritische vragen aan aios zoals ‘waarom doe je dit onderzoek?’, ‘waarom doe je het nu?’, ‘wat ga je doen met de uitslag?’ en ‘wat is het alternatief?’. Daarnaast proberen ze verspilling te voorkomen door grenzen te stellen aan het zelfstandig voorschrijven van dure medicijnen of restricties ten aanzien van diagnostiek door de aios. Door ongevraagd eigen overwegingen toe te lichten kan de supervisor het goede voorbeeld geven en inzicht geven in de redenering. Erg effectief is het als supervisoren aios de ruimte geven om te experimenteren, ze een eigen behandelplan op te laten stellen en ze actief te laten meedenken over de nadelen van een interventie. Een van de voorbeelden uit ons onderzoek liet zien dat de aios vaak wel een mening hebben ten aanzien van het nut of noodzaak van een behandeling, maar zich, met name in zogenoemde multidisciplinaire overleggen over niet altijd uitgenodigd voelen deel te nemen aan discussies en kritische vragen te stellen. 11 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Het maakt uit waar je wordt opgeleid Over het algemeen geldt: hoe kleiner het instituut, des te eenvoudiger het is voor de aios om buiten de eigen vakgroep informatie te vragen. Denk bijvoorbeeld aan een aios interne die de klinisch chemicus om een toelichting van de bloeduitslagen vraagt of een orthopeed die de radioloog belt over de specifieke beschrijving van een bepaalde fractuur. Daarnaast maakt het uit met wie de aios samenwerkt, en wat de normen en waarden zijn van de mensen die daar werken. Ook de aanwezigheid van een visie of het hebben van afspraken zijn belangrijk voor het opleiden in zinnige en zuinige zorg. Denk aan hoe om te gaan met patiënten die dreigen met een klacht of wat te doen met twijfelachtige bloeduitslagen. Ondanks de protocollen is er voldoende ruimte voor verschillen tussen dokters. En dat is een groot goed. Sommige verschillen zijn te verklaren, bijvoorbeeld door patiëntkenmerken, andere verschillen lijken op het eerste oog onverklaarbaar. Een leerpunt voor aios en andere professionals op de werkplek is om verschillen tussen dokters te benoemen en te bespreken. Deze gesprekken zouden leermomenten kunnen zijn, maar dit lijkt op de werkplek maar weinig te gebeuren. Stelling “It is much more important to know what sort of a patient has a disease, than what sort of a disease a patient has (sir William Osler).” Voetnoot Ons onderzoek heeft zich gericht op de algemene medische vervolgopleiding (waaronder de huisartsopleiding). Het doel was te kijken hoe de medische vervolgopleiding kan bijdragen aan het leerproces van aios. Sommige aanbevelingen of tips zijn voor de huisartsgeneeskunde meer of minder relevant dan anderen. Mocht u interesse hebben in een papieren of digitale versie van het proefschrift, stuur dan een email naar l.stammen@maastrichtuniversity.nl Promotie 1 oktober 2020 Psyscan DOOR LUC GIDDING, PROMOVENDUS Supporting general practice in diagnosis and choice of treatment for patients with psychological problems: PsyScan Binnen mijn promotieonderzoek ontwikkelden wij als vakgroep huisartsgeneeskunde samen met de eerstelijns zorgorganisatie Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE), PsyScan. Een multidisciplinair team, bestaande uit een huisarts, een psycholoog, een POH-GGz, de zorgprogramma manager GGz, de cliëntenraad, een patiënt die in het verleden depressief was en ik zelf, combineerde de bevindingen uit de literatuur, focusgroepen, en analyses van de bestaande angst- en depressiezorg in SGE. Dit resulteerde in het interventie-instrument PsyScan. PsyScan is een internetinstrument voor patiënten, dat de huisarts ondersteunt in het differentiëren van type en ernst van de psychische klachten, en huisarts en patiënt helpt bij het kiezen van een passende behandeling. Onder andere de 4-Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) maakt onderdeel uit van PsyScan. PsyScan is door ons geëvalueerd binnen de SGE in een gerandomiseerd onderzoek met 336 patiënten waarbij de helft de PsyScan kreeg aangeboden, en de andere helft gebruikelijke zorg. De PsyScan-groep toonde betere psychologische resultaten en meer kwaliteit van leven. PsyScan leidde niet tot hogere kosten. Op dit moment wordt de PsyScan beschikbaar gesteld aan andere organisaties in de gezondheidszorg in het hele land. 12 12 12 Als mooie erkenning voor ons werk voor patiënten met psychische klachten, ontvingen we meerdere onderzoekssubsidies en prijzen voor ons werk rond PsyScan, onder andere de Heert Dokter prijs voor beste onderzoeksartikel in Huisarts en Wetenschap in 2019. Op 1 oktober 2020 verdedigde ik mijn proefschrift succesvol in Maastricht, in een helaas erg lege aula vanwege de Coronarestricties. Met veel plezier heb ik jarenlang bij de vakgroep gewerkt en ook als redactielid van dit blad mogen fungeren. Allen die hebben bijgedragen nogmaals dank! Stelling “Als de huisarts de patiënt beter kent en meer relevante informatie heeft over de patiënt, dan wordt de behandeling van psychische problemen meer op maat en effectiever.”

2e uitgave 2020 Promotie 4 november 2020 Rules for tools – knowledge translation tools in health care; a case of consilience DOOR DUNJA DREESENS, ONDERZOEKER De kennis in de gezondheidszorg is enorm en neemt iedere dag verder toe. In 2008 verschenen er 11 systematic reviews per dag, in 2020 zijn dat er al 80 per dag. Dit betekent, dat je als arts meer dan acht uur per dag moet lezen om bij te blijven. Tijd die je niet aan de patiënt kunt besteden. Daarnaast duurt het lang voordat alle kennis op de werkvloer bij de patiënt terecht komt: gemiddeld 17 jaar en onderweg lekt er om allerlei redenen kennis weg. Uit onderzoek aan het begin van deze eeuw blijkt dat meer dan de helft van de patiënten niet behandeld wordt volgens de laatste inzichten. Vanwege de hoeveelheid kennis en de moeilijkheid om al die kennis in de praktijk te laten landen, is er de laatste jaren veel aandacht voor iets dat kennistoepassing (knowledge translation/transfer) heet. Kennistoepassing betreft het samenvatten, duiden, verspreiden en gebruiken van kennis. Een manier om dat voor elkaar te krijgen, is het ontwikkelen van instrumenten (tools) die kennis samenvatten en duiden, zodat de arts dit niet meer zelf hoeft te doen. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat alle kennis in de gezondheidszorg binnen afzienbare tijd terecht komt bij de zorgverlener en patiënt? En dan zo, dat artsen en patiënten die kennis eenvoudig tot zich kunnen nemen en toepassen? Tijdens ons onderzoek hebben we gekeken welke instrumenten er in Nederland bestaan die kennistoepassing en (samen) beslissen ondersteunen, hoe deze gedefinieerd zijn, welke doel(en) ze dienen en welke elementen ze behoren te bevatten, welke kennisbronnen er zijn en, tot slot, welke voorkeur (kinder-)artsen hebben bij het gebruik van deze instrumenten. Zonder het hele proefschrift uit de doeken te doen, hierbij enkele resultaten en conclusies. We ontwikkelen in Nederland een veelvoud aan kennisinstrumenten, die vaak slecht of onvolledig omschreven zijn. Het is ons op landelijk niveau met relevante zorgpartijen gelukt, het aantal instrumenten tot een kernset terug te brengen en het ook eens te worden over de definities van deze tools. Voor instrumenten gericht op patiënten hebben we met internationale experts een framework ontwikkeld, dat de doelen van deze instrumenten beschrijft en aangeeft welke elementen minimaal hier onderdeel van moeten uitmaken. Nog lang niet alle kennisbronnen worden gebruikt bij de ontwikkeling van instrumenten zoals richtlijnen. Het duiden van kwalitatief onderzoek en dat samenbrengen met kwantitatief onderzoek blijft lastig, maar eerste stappen worden hiervoor gezet. Kinderartsen gaven aan, dat in richtlijnen ook aandacht besteed kan worden aan samen beslissen, maar dat er dan ook toegelicht moet worden hoe je dat doet. Bij voorkeur worden de aanbevelingen meer ‘open’ geformuleerd, vergezeld van keuzehulpen. Een meer ‘open’ richtlijnaanbeveling geeft opties en ook welke overwegingen van patiënten bij de keuze daartussen een rol spelen. Om tot betere instrumenten en kennistoepassing te komen, is het nodig, dat de verschillende betrokken disciplines meer en beter samenwerken: a case of consilience. Stelling “Landelijke zorgpartijen hebben consensus bereikt dat vijf instrumenten voldoende zouden moeten zijn voor kennistoepassing en (samen) beslissen in de (gezondheids)zorg: richtlijn, samenvatting, stroomschema/beslisboom, patiëntinformatie en patiëntkeuzehulpen.” “National experts agreed that to support knowledge translation and (shared) decision-making five tool types should be sufficient: clinical practice guideline, summary, flowchart, patient information and patient decision aid.” Rules for tools Knowledge translation tools in health care: a case of consilience Dunja Dreesens 13 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Doe mee aan het PRIMA-Brain onderzoeksproject Je persoonlijke kans op dementie verkleinen DOOR STEPHANIE VAN ASBROECK, ONDERZOEKER Dementie treft 20% van de Nederlanders en is de grootste kostenpost in de zorg. Er is ook goed nieuws: je kan de kans om dementie te krijgen verkleinen, door een gezonde levensstijl aan te nemen op middelbare leeftijd. Dit houdt in dat je gezond eet, voldoende beweegt en niet rookt, maar ook dat je mentaal actief blijft. Op basis van deze kennis heeft het Alzheimer Centrum Limburg (onderdeel van de Universiteit Maastricht) een gezondheidsapp (MijnBreincoach app) ontwikkeld waarmee mensen meer inzicht kunnen krijgen in hoe zij zelf hun hersengezondheid kunnen verbeteren. De gebruiker kan via een zelftest te weten komen waar er specifiek voor hem of haar ruimte voor verbetering mogelijk is en op welke punten hij of zij al goed bezig is. De app is bedoeld om mensen in kleine stappen in de richting van een ‘hersengezonde’ levensstijl te bewegen. Onderzoek Begin 2021 sloegen de vakgroepen Huisartsgeneeskunde en Psychiatrie & Neuropsychologie van de Universiteit Maastricht hun handen ineen. Samen startten ze een onderzoek om te kijken of het haalbaar en effectief is om de MijnBreincoach app in de huisartsenpraktijk aan te bieden, naast het kort bespreken van het persoonlijk hersengezondheidsprofiel met de patiënt. Het doel van het project is om bewustzijn rondom de relatie tussen levensstijl en hersengezondheid te vergroten en om mensen inzicht te geven in hoe zij zelf in kleine stappen hun hersengezondheid kunnen verbeteren. Wat we willen weten is of mensen inderdaad aanpassingen in hun levensstijl aanbrengen en of de app daarin ook een meerwaarde heeft. Dit zou een eerste stap zijn naar risicoreductie van dementie in Nederland. We zijn nog op zoek naar huisartspraktijken die aan dit onderzoek willen meewerken. Dit betekent dat u ons in contact brengt met potentiële deelnemers en dat de praktijkondersteuner of arts kort de hersengezondheid en de relatie met levensstijl met de deelnemende patiënt bespreekt tijdens een reguliere afspraak (5-10 min). We zoeken 30 deelnemers per praktijk. In ruil voor uw medewerking krijgt de praktijk 1000 euro bruto. Meer informatie? Bent u geïnteresseerd in dit project? Wilt u graag wat meer informatie? Mail of bel ons: Stephanie Van Asbroeck, telefoonnummer 043-388 10 43, of per e-mail via s.vanasbroeck@maastrichtuniversity.nl. Doen of laten? Onnodige vitaminediagnostiek werkt medicalisering in de hand en zorgt voor onnodige kosten. Verminderen kan met zo’n 20-25%, zo bleek uit een pilot. Vanaf nu kunnen alle huisartsen meedoen aan deze landelijke campagne. De volgende materialen zijn online en offline gratis voor u beschikbaar: • Patiëntfolder • Poster • Wachtkamerfilmpje • Spiegelinformatie • E-learning (1 accreditatiepunt) Website: www.doenoflaten.nl/vitamine E-mail: info@doenoflaten.nl 14 14 14

2e uitgave 2020 Kennis uit onderzoek Zeldzaam maar niet alleen DOOR CONNIE STUMPEL, HOOGLERAAR KLINISCHE GENETICA MUMC+ Stel, u krijgt een brief van een ziekenhuisspecialist met daarin bericht over een zeldzame diagnose bij een van uw patiënten. U heeft daar nog nooit van gehoord. Hoe laat u zich informeren? En gaat u zelf ook op zoek en leren? Zijn er preventieve maatregelen om gezondheidsschade te voorkomen? Zijn er gevolgen voor de erfelijkheid van (klein)kinderen? Definitie en feiten • Een aandoening wordt zeldzaam genoemd, als deze bij minder dan 1:2000 mensen voorkomt • Er zijn 6000-8000 zeldzame aandoeningen • 80% daarvan is genetisch bepaald • In Nederland gaat het om ongeveer 1 miljoen mensen • In Europa zijn dat 30 miljoen mensen • Het risico om een zeldzame aandoening te krijgen is ongeveer 1:17. • DNA-onderzoek is belangrijk geworden in het (tijdig) vaststellen van een zeldzame aandoening Na een (genetische) diagnose zijn er veel vragen die niet altijd te beantwoorden zijn. Is er een professional die meer weet? Is er lotgenotencontact mogelijk? Is er een expertisecentrum? Het internet is een bron van informatie, maar hoe voorkom je dat je verdwaalt? In Nederland werden in 2015 door het Ministerie expertisecentra voor zeldzame aandoeningen erkend.1 Deze expertisecentra moeten aan diverse criteria voldoen. In 2021 volgt een nieuwe ronde voor verlenging van de erkenningen. Er is nog kans om voor nog niet erkende aandoeningen deze erkenning aan te vragen. Expertisecentra zijn heel belangrijk voor de patiënt. Zo kan de patiënt de beste zorg en informatie krijgen en profiteren van de meest recente mogelijkheden. Als er medische klachten zijn, maar er (nog) geen diagnose is, dan kan het lang duren voordat er een diagnose wordt gesteld. Mensen ervaren vaak onbegrip voor hun klachten. Het is soms afhankelijk van het toeval, via een alerte arts, of via een verhaal in de krant of op internet. Dat zoeken, daar moet je een sterke motivatie voor hebben. Actieve huisartsen zoals de ‘Witte Raven’, hebben die motivatie: Onuitstaanbare Onverklaarde Klachten (OOK) vragen om een diagnose. Onvermoeibaar speuren zij naar die 1 https://www.nfu.nl/patientenzorg/complexezorg/zeldzame-ziekten diagnose die vaak zeldzaam is. Zie de artikelen in dit blad of kijk op www.witteraven.org. Patiënten zoeken ook zelf, vaak samen met hun huisarts. Van specialist naar specialist, steeds met de hoop om een diagnose te krijgen. De VSOP (Vereniging Samenwerkende Ouder en Patiëntenverenigingen) biedt patiënten een adviserend platform op ziekteonbekend.nl. De Afdelingen klinische genetica van Nederlandse UMC’s bieden op spreekuren de mogelijkheid tot diagnostiek, vaak multidisciplinair. Heel snel wordt DNA-technologie ingezet om tot een diagnose te komen. Maastricht is het ‘balkon’ van Europa. In de Euregio is de afgelopen jaren een Europees project uitgevoerd met als doel om de zorg voor patiënten met een zeldzame aandoening in de Euregio te verbeteren. De universitaire centra van Maastricht, Aken en Luik, met de verzekeraars in de drie landen en de Provincie Limburg werken samen in het zogeheten EmRaDi project (www.emradi.eu/nl). Als resultaat zijn factsheets gemaakt voor patiënten en professionals met informatie en adressen in drie landen. Deze zijn op de website te vinden. Persoonlijke noot In december 2020 ga ik met pensioen nadat ik 35 jaar als klinisch geneticus (aanvankelijk als kinderarts) heb gewerkt in de diagnostiek en erfelijkheidsvoorlichting bij genetische aandoeningen bij kinderen en volwassenen. Ik heb me altijd sterk gemaakt voor patiënten die zoeken naar een diagnose, voor hun kind, of voor zichzelf. De contacten met de huisartsen om hen persoonlijk te informeren over een zeldzame en vaak complexe diagnose zijn in mijn ervaring altijd nuttig en waardevol. En dat komt dan weer ten goede aan hun families. Het aantal personen zonder een (zeldzame) diagnose wordt steeds kleiner en hangt samen met de sterke verbetering in de DNA-diagnostiek, al is niet 100% in het DNA te vinden. Nog steeds is er een groep mensen met klachten waar het ‘gevoel ’zegt dat er een zeldzame aandoening speelt. Niet genetisch of deels genetisch? Juist dan hebben we professionals zoals u nodig die de uitdaging aangaan om te zoeken! 15 op één lijn 67

op één lijn 67 S A 2e uitgave 2020 Bruikbare Wetenschap Onderzoek om je vingers bij af te likken DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN HOOGLERAAR EFFECTIEVE DIAGNOSTIEK IN DE HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Marktwerking volgens Delphi Voor de classici onder ons hoef ik Delphi niet uit te leggen. In de oudheid kon je als pelgrim bij Delphi de goden om raad vragen. Nu bestaat er in de onderzoeksmethodiek ook een Delphi-studie. In Wikipedia staat: ‘Een Delphi-studie gebruikt een zorgvuldig gekozen panel van experts. Deze experts antwoorden op vragenlijsten waarvan de vragen gewoonlijk geformuleerd worden als hypothesen. De experts moeten dan antwoorden wanneer zij denken dat de hypothesen vervuld zullen zijn. Elke vragenronde wordt gevolgd door een terugkoppeling met de resultaten van de vragenronde, gewoonlijk anoniem. De experts worden op die manier ertoe aangezet hun meningen bij te stellen aan de hand van de antwoorden van de andere experts. Tijdens dit proces zouden de verschillen tussen de antwoorden moeten afnemen, om uiteindelijk te convergeren naar het «juiste» antwoord.’ Hein de Vries deed samen met, onder anderen, Jean Muris een Delphi-studie waarbij ze groepen experts (zorgverzekeraars, gezondheidseconomen, huisartsen en GGZ-professionals) lieten oordelen over de introductie van marktwerking in de zorg in 2006. In drie rondes mochten ze voordelen, nadelen, en benodigde veranderingen benoemen en er, indien mogelijk, overeenstemming over bereiken. Niet geheel onverwacht bleek men volledig in andere tempels te leven. De verzekeraars waren het erg met elkaar eens en vooral over de voordelen van marktwerking (efficiëntie, keuzevrijheid), terwijl de gezondheidseconomen het vooral over veel zaken niet eens werden. Dat deed me dan weer denken aan de vele gezondheidseconomen die heden ten dage niet uit de media zijn weg te slaan en over elke covid-19 maatregel een mening hebben, maar bij elke regeling steeds een andere. De zorgprofessionals, waaronder de huisartsen, bleken het vaak eens over de nadelen van het stelsel en de gewenste veranderingen. Tja, de tempel van Delphi bleek gelegen op het kruispunt van twee grote breuklijnen en dus in een gebied gevoelig voor aardbevingen. Wellicht is er meer nodig dan een aardbeving om verzekeraars, gezondheidseconomen en zorgprofessionals tot overeenstemming te krijgen. Palliatieve zorg behoeften bij hartfalen De prognose van veel patiënten met gevorderd hartfalen is grimmiger dan die van veel patiënten met een maligniteit. Toch is het bespreken van eindelevenswensen, als onderdeel 16 16 16 B van palliatieve zorg, bij kanker veel meer in ons systeem en handelen ingebed. Stephanie Ament zocht onder andere met Jelle Stoffers in een systematisch literatuuroverzicht naar tools die gebruikt kunnen worden om de behoefte aan palliatieve zorg bij patiënten met hartfalen te identificeren. Uiteindelijk kwamen er 19 studies door de filter die 7 verschillende tools bestudeerden. Ik zal u de afkortingen besparen, maar ze bestaan dus zeker. Meest opvallend was, dat ze matig waren gevalideerd en dat er eigenlijk studies ontbraken die het nut van uitkomsten die ertoe doen voor patiënt en zorgverlener in de dagelijkse praktijk hadden onderzocht. Als ik u er dan toch één mag aanraden op basis van deze studie: google maar eens op de NAT:PD-HF. Het artikel is beschikbaar in het Nederlands en wat ik fraai vind, is, dat hij niet alleen aandacht heeft voor de behoefte van de patiënt met terminaal hartfalen, maar ook voor de mantelzorger. Maar goed, daarvoor moeten wij natuurlijk ook tijdig signaleren, dát de patiënt die sombere prognose heeft. Stoppen met roken in 30 seconden Ongetwijfeld bestempelt u mij nu al als optimist of fantast bij het lezen van deze kop. Nu zijn we het er allemaal over eens, dat roken op nummer 1 staat wat betreft oorzaken van vermijdbare mortaliteit en morbiditeit en toch laten we het niet zelden onbesproken in de spreekkamer. Onno van Schayck is als hoogleraar preventie al decennia bezig met studies naar tabaksverslaving. Samen met collega Mark Spigt en junior onderzoekers onderzochten ze de ervaring van huisartsen met de Very Brief Advice methode. Het wordt een niet-confronterende methode genoemd. De geïnterviewde collegae volgden een digitale lezing over de methode en werden daarna tweemaal gebeld door de onderzoekers. Ze waren positief en vonden het goed passen in het standaard consult. “Minder preek en meer patiëntvriendelijk”. En ik moet toegeven dat ik dat zelf ook zo ervaar, als ik het toepas. De basisprincipes: bevestig de huidige rookstatus, geef ondersteunend advies hoe de roker kan stoppen zonder daarbij te vragen of ze willen stoppen, en geef aan waar de hulp te krijgen is. Bij deze benadering hoeft de roker niet in ontkenning of verdediging te gaan en hoeft ook geen acute actie te ontplooien. Maar hij/zij herinnert het ‘aanbod’ wel, als er een toekomstig stopmoment komt. Uit andere studies blijkt dat deze ultrakorte methode het stoppercentage in praktijken die het gebruiken op langere termijn omhoog krikt. De urine paradox “Dokter kunt u even in de urine-agenda kijken?”. Wanneer een lichaamsvloeistof een eigen agenda kan afdwingen B S C R W R U N T I D A K M A S E R E T E E E T N E G N S R C H I A H P U A T S E H K I U

2e uitgave 2020 op de huisartsenpost, dan doe je toch iets goed zou je zeggen. Regelmatig wordt er tijdens een dienst meer urine langsgebracht dan dat er koffie wordt gedronken. De bekende dipstick met ongelofelijk matige diagnostische waarde wordt gedompeld en de patiënt krijgt een kuur. Toch? Want als de nitriettest positief is, dan volgt er een antibioticum en als de nitriettest negatief is, dan is er elders een plusje te herkennen. Of de patiënt heeft herkenbare en typische klachten en dat is ook voldoende voor een kuur. Je zou kunnen zeggen dat je daarmee net zo goed de dipstick in je koffie kunt dippen. Eefje de Bont onderzocht samen met WESP student Michelle Spek bijna 6.000 contacten voor urine(weginfecties) op de huisartsenposten van Heerlen en Maastricht. Ze ondervonden, dat 99% bij een positieve nitriettest inderdaad een kuur kreeg en dat bij een negatieve nitriettest 79% alsnog een antibioticakuur meekreeg. Urinekweken werden maar sporadisch ingezet, want slechts 1 van 10 patiënten met enige indicatie voor een kweek kreeg die ook. Voor de kweken die wel werden gedaan bestond bij 45% eigenlijk geen indicatie. Voor een ziekte met een eigen agenda handelen we deze infectie eigenlijk matig af. Dat ligt aan de matige diagnostiek en de complexe NHG-Standaard. Maar toch ook aan ons eigen handelen. Tijd om meer consistentie en betere diagnostische tests te kweken. Met een ZonMw subsidie gaan Eefje de Bont en haar team daar de komende jaren mee aan de slag. Reflecteren op reflecterend testen Krijgt u weleens aanvullend commentaar van de laboratoriumspecialist bij uw aangevraagde diagnostiek? Grote kans, dat u in de Zuyderland regio werkt, want vooral in Heerlen entameert klinisch chemicus Wytze Oosterhuis dit al jaren. Bij reflecterend testen kan de laboratoriumspecialist eventueel extra bepalingen toevoegen en aanvullend commentaar geven om u bij klinisch redeneren te assisteren. Let wel: het gaat hierbij niet om het automatisch uitklappen van een test, wat ook wel reflextesten volgens een vast protocol wordt genoemd. Samen met, onder anderen, Jelle Stoffers voerden ze een gerandomiseerde trial uit waar bij de helft van de aanvragen wel reflecterend werd getest, en bij de andere helft enkel de bepalingen aan de huisarts werden teruggeven die waren aangevraagd (dus zonder aanvullende bepaling of commentaar waar gepast). Ze lieten een onafhankelijk panel het gevolgde beleid evalueren en zagen dat dit in de interventiegroep significant vaker adequaat was. Een mooi voorbeeld van hoe je samen verder komt. Geïnspireerd? Google de term reflecterend testen of zoek op de (wat verouderde site) http://www.reflectivetesting.com/ nl/index.htm naar meer uitleg en mooie voorbeelden. Boezemfibrilleren opsporen: De D2AF-studie Het is een uitdaging om in huisartsenpraktijken een gerandomiseerde trial te doen. Deze succesvol afronden en je bevindingen publiceren in de BMJ is simpelweg fantastisch. Het lukte aiotho Nicole Verbiest-van Gurp. Samen met haar collega uit Amsterdam runde zij een hele grote studie in 96 (!) huisartsenpraktijken. Ze onderzochten of het opportunistisch screenen naar boezemfibrilleren bij patiënten ouder dan 65 jaar effectief was. In elke praktijk werden 200 patiënten ‘gevlagd’. Aan de interventiepraktijken werd gevraagd om, als deze patiënten op het spreekuur kwamen, ze met drie methoden te screenen op atriumfibrilleren (AF): de pols voelen, een bloeddrukmeting met weergave voor onregelmatige hartslag en een staafje om vast te houden, dat een single-lead ecg kan interpreteren en bij onregelmatigheid een signaal geeft. Bij enige onregelmatigheid bij een van de metingen kregen patiënten een ecg en eventueel een holter. Het team wilde onderzoeken of deze methodiek meer patiënten met AF zou opleveren dan bij reguliere zorg (waar deze natuurlijk ook regelmatig als bijvangst bij lichamelijk onderzoek worden gevonden). Ze vervolgden maar liefst bijna 18.000 patiënten. In de interventiepraktijken had uiteindelijk 1,6% een AF de novo, terwijl dit in de controlepraktijken 1,5% was. Bruikbare Wetenschap in beeld Bovenstaande studie is een onderzoek om je vingers bij af te likken als onderzoeker, maar ook als huisarts. Deze studies geven antwoorden op belangrijke vragen en het is geweldig dat bijna 100 huisartsenpraktijken hebben meegedaan. Ik was niet betrokken bij bovenstaand onderzoek, maar dank alle praktijkhouders die JA tegen ons zeggen, als we jullie vragen om aan klinisch onderzoek mee te doen. In Maastricht willen we werken aan bruikbare wetenschap voor onze spreekkamers. Wilt u eens nascholen met Bruikbare Wetenschap als centraal thema? Zet dan alvast woensdag 11 februari 2021 in uw agenda. De vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht organiseert dan samen met het NHG een speciale onlineavond over Bruikbare Wetenschap. Alle abstracts van de traditionele NHG Wetenschapsdag zijn gebundeld die avond. Van 19 tot 21 uur, geaccrediteerd, gewoon vanachter uw laptop of tablet. Meer informatie volgt via het NHG. Referenties • Effects of the reform of the Dutch healthcare into managed competition: Results of a Delphi study among experts. de Vries H, Vahl J, Muris J, Evers S, van der Horst H, Cheung KL.Health Policy. 2020 Nov 7:S0168-8510(20)30265-7. doi: 10.1016/j. healthpol.2020.10.010. Online ahead of print.PMID: 33189409 • Workload, diagnostic work-up and treatment of urinary tract infections in adults during out-of-hours primary care: a retrospective cohort study. Spek M, Cals JWL, Oudhuis GJ, Savelkoul PHM, de Bont EGPM.BMC Fam Pract. 2020 Nov 10;21(1):231. doi: 10.1186/s12875-020-01305-8 • Ament SM, Couwenberg IM, Boyne JJ, Kleijnen J, Stoffers HE, van den Beuken MH, Engels Y, Bellersen L, Janssen DJ.Palliat Med. 2020 Oct 15:269216320963941. doi: 10.1177/0269216320963941. Online ahead of print.PMID: 33054670 • Reflective testing - A randomized controlled trial in primary care patients. Oosterhuis WP, Venne WPV, Deursen CTV, Stoffers HE, Acker BAV, Bossuyt PM.Ann Clin Biochem. 2020 Oct 27:4563220968373. doi: 10.1177/0004563220968373. Online ahead of print.PMID: 33040573 • The experience of general practitioners with Very Brief Advice in the treatment of tobacco addiction. van Schayck OCP, Bindels L, Nijs A, van Engelen B, van den Bosch A, Muller IS, Spigt M.NPJ Prim Care Respir Med. 2020 Sep 23;30(1):40. doi: 10.1038/s41533-020-00200-0 • Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial fibrillation in primary care: cluster randomised controlled trial. Uittenbogaart SB, Verbiest-van Gurp N, Lucassen WAM, Winkens B, Nielen M, Erkens PMG, Knottnerus JA, van Weert HCPM, Stoffers HEJH.BMJ. 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208 17 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 OOK en de Witte Raven Een onuitstaanbaar onverklaarde huidaandoening DOOR ERIK STOLPER EN PAUL HÖPPENER, HUISARTSEN N.P. De Witte Raven Groep is een werkgroep van huisartsen, opgericht in 2016, die zich richt op het zoeken naar de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK), in de veronderstelling dat het kan gaan om een zeldzame ziekte of een zeldzaam verschijnsel. De leden van de werkgroep doen dit op vrijwillige basis. Zij hebben een brede achtergrond met veel wetenschappelijke en klinische ervaring. Verwijzing van casuïstiek loopt via de eigen huisarts. De Witte Raven hebben een eigen zoekstrategie ontwikkeld en maken gebruik van 4 zoekmachines. Naast het uitzoeken van casuïstiek richt de Witte Raven werkgroep zich op het nascholen van huisartsen en het delen van hun kennis. Voor meer informatie en voor aanmelding van een casus of aanvraag van een nascholing voor huisartsen kijk op onze website: www.witteraven.org. De leden van de Witte Raven: Prof.dr. Geert-Jan Dinant, Drs. Mieke Geuze, Dr. Paul Höppener, Drs. Simon Kleijkers, Drs. Tonnie van Kessel (vz), Drs. Raymond Leclercq, Drs. Richard Maes, Drs. Marie-José Metz, Dr. Erik Stolper, Drs. Charles Verhoeff. Stroomdiagram zoekmethode www.witteraven.org De oplossing van de vorige keer: scleroserende mesenteritis De nieuwe casus Als waarnemend huisarts zie je soms rare huidafwijkingen. In overleg met je ervaren collega kom je dan toch vaak tot een diagnose. Gelukkig kunnen we, na eerst even goed nadenken en pathofysiologisch redeneren, via een paar slimme trefwoorden ook terecht bij dokter Google of professor Pubmed. Ik nam als huisarts ergens waar en zag toen een normale kerngezonde persoon met rare rode bobbelige erupties in 18 18 18 het gezicht, die zich naar beneden uitbreidden. Hij had gek genoeg ook spierpijn. Ik vroeg mijn collega voor een second opinion, maar we kwamen er niet uit. We stuurden een foto naar de dermatoloog maar die wist het OOK niet. Twee dagen later zag mijn collega de patiënt terug: het beeld was erger geworden, maar hij had nu ook vreemde slikklachten. Op de een of andere manier dacht mijn collega eraan om een Creatine-kinase (CK) te prikken, omdat ze een keer een patiënt had gehad met vreemde spierpijn (heel knap van die collega). De CK was torenhoog. De dermatoloog wilde de patiënt niet op korte termijn zien. De reumatoloog wel en die stelde meteen de diagnose. Ik hoorde het hele verhaal een maand later en besloot te zoeken via onze zoekmethode. En met succes. Stelt u OOK met succes de diagnose? De oplossing kunt u insturen naar: op1lijn@maastrichtuniversity.nl

2e uitgave 2020 WESP-student Bart Bulté Hoe kunnen narratieve beschrijvingen de consultvoering van de aios verder verbeteren? BEGELEIDER: ANGELIQUE TIMMERMAN Vraagstelling Is het mogelijk aios in te delen op eerder geformuleerde typologieën (Oerlemans et al. 2017) aan de hand van gedragsbeschrijvingen en is hierin groei meetbaar? Zijn er specifieke leerdoelen te koppelen aan de hand van de narratieve gedragsbeschrijvingen? Studiedesign Kwalitatieve studie, Longitudinale observationele studie. Primair resultaat en conclusie • Groei is vast te leggen in de 4 typologieën over meerdere consulten over langere tijd en rekening houdend met de context. • De educatieve waarde van feedback kan verhoogd worden door gedrag specifiek te beschrijven en het koppelen van leerdoelen hieraan. WESP-student Trang Nguyen Evaluatie van een prijs-display interventie op het aanvraaggedrag van laboratoriumdiagnostiek onder huisartsen BEGELEIDERS: JOCHEN CALS EN DENNIS MURIS IN SAMENWERKING MET MCC OMNES Vraagstelling Hoewel laboratoriumdiagnostiek essentieel is, wordt ongeveer 20% van alle laboratoriumdiagnostiek ‘overbodig’ aangevraagd terwijl het jaarlijks bijdraagt aan de stijgende zorgkosten. Het is noodzakelijk dat huisartsen kosteneffectiever laboratoriumdiagnostiek aanvragen. In mijn onderzoek evalueren we het effect van een prijs-display interventie op het aanvraaggedrag van laboratoriumdiagnostiek onder huisartsen in de Westelijke Mijnstreek. Studiedesign Op 1 september 2019 zijn aanvraagprijzen getoond voor laboratoriumtesten in Cyberlab, waarbij de relatieve aanvraaggetallen pre- en postinterventie zijn vergeleken. Daarnaast is een procesevaluatie uitgevoerd als kwalitatief onderzoeksdeel. Primair resultaat en conclusie Na vier maanden werd een milde, echter niet significante daling gezien in relatieve aanvraagaantallen. Wel heeft interventie geleid tot een hoger kostenbewustzijn onder huisartsen. Getalsmatig is het interventie-effect niet te objectiveren, maar berust het interventie-effect deels op de effecten van de reeds ingevoerde veelzijdige aanpak van MCC Omnes. 19 19 op één lijn 67

2e uitgave 2020 1 e uitgave 2014 WESP-student Céline Buurman Exploring factors for vitamin B12 and vitamin D testing in general practice BEGELEIDERS: JESSE JANSSEN EN JOCHEN CALS Vraagstelling Dit onderzoek is uitgevoerd om een beeld te krijgen van de factoren die voor huisartsen een rol spelen in het aanvragen van vitamine B12 en D testen in de huisartsenpraktijk. Het is een exploratie van motivaties, ervaringen en attitudes van huisartsen ten aanzien van het testen van vitamine D en vitamine B12. Studiedesign Het is een kwalitatieve studie die aan de hand van het COM-B model is uitgevoerd. Hierin zijn semigestructureerde interviews gehouden onder 20 huisartsen uit in de regio Westelijke Mijnstreek. Primair resultaat en conclusie Verscheidene medische redenen spelen een rol in het aanvragen van vitamine D en B12 testen. Daarnaast blijken de vraag van de patiënt voor een test, de behoefte van huisartsen om patiënten tevreden te stellen en het ervaren gebrek aan kennis en communicatievaardigheden van huisartsen ook invloed te hebben op de hoeveelheid testaanvragen. WESP-student Minke van Hoof Uitgesteld antibioticum voor urineweginfecties, zijn vrouwen hiertoe bereid? BEGELEIDERS: EEFJE DE BONT EN JOCHEN CALS Vraagstelling Ongeveer 50% van de urineweginfecties bij gezonde vrouwen is zelflimiterend. Symptoombestrijding met pijnstilling of een uitgesteld recept voor antibiotica zijn veelbelovende strategieën om antibioticavoorschriften te verminderen. Maar wat weten vrouwen over urineweginfecties en de behandelopties? En zijn vrouwen bereid om antibiotica voor een urineweginfectie uit te stellen? Studiedesign het onderzoek was cross-sectioneel, uitgevoerd via het verspreiden van online vragenlijsten op social media. We includeerden 983 vrouwen met een leeftijd boven de 18 jaar die een urineweginfectie hebben doorgemaakt. Primair resultaat en conclusie Slechts de helft wist dat een urineweginfectie mogelijk zelflimiterend is. Toch was drie kwart, na uitleg, bereid antibiotica uit te stellen. Wanneer vrouwen de huisarts bezoeken, prefereren ze een bevestiging van de diagnose en pijnmedicatie. Opvallend genoeg heeft slechts 0.7% pijnmedicatie en 2.6% een uitgesteld antibioticarecept in het verleden ontvangen. 20 20 op één lijn 67

2e uitgave 2020 WESP-student Kelly Lo-A-Foe Interventies om antibioticagebruik bij urineweginfecties te verbeteren BEGELEIDERS: EEFJE DE BONT EN JOCHEN CALS Vraagstelling Urineweginfecties horen bij de meest voorkomende infecties binnen de eerste lijn. Maar liefst twee derde van de patiënten krijgt onnodig antibiotica voorgeschreven, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Diverse interventies zijn ontwikkeld om dit tegen te gaan. Maar welke interventie is nu effectief in het terugdringen van onnodige antibioticavoorschriften voor urineweginfecties? Studiedesign We hebben een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, en includeerden RCT’s die het effect bestudeerden van een interventie op het voorschrijven van antibiotica voor urineweginfecties in de eerste lijn. Primair resultaat en conclusie Tien studies beschreven het effect van een interventie op eerstelijns antibioticavoorschriften voor urineweginfecties. Met name actieve interventies en interactieve multifacet interventies bleken effect te hebben en zijn veelbelovende strategieën in het terugdringen van onnodige antibioticavoorschriften. Voor toekomstig onderzoek is het belangrijk dat langetermijneffecten en kosteneffectiviteit van deze interventies bestudeerd worden. Oproep voor huisartsen De nieuwe NHG-Standaard Stabiele Angina Pectoris DOOR GIGJA VOSSEN EN BIRGITT KLERKX, WESP-STUDENTEN Wat vindt u er nou eigenlijk van? Bent u huisarts met minimaal 2 jaar werkervaring? Dan zoeken wij u! Op dit moment zijn wij bezig met ons onderzoek naar de ideeën van huisartsen over de per 01-01-2020 herziene NHGStandaard Stabiele Angina Pectoris. Volgens deze nieuwe NHG-Standaard is er geen ruimte meer voor aanvullend onderzoek door de huisarts bij het aantonen, dan wel uitsluiten van coronairlijden bij patiënten met niet acute pijn op de borst. Patiënten met (a-)typische angina pectoris worden verwezen naar de cardioloog voor verder onderzoek. Patiënten met aspecifieke thoracale klachten worden niet verwezen naar de cardioloog, tenzij er alsnog aanwijzingen zijn voor een cardiale etiologie. Wij zijn benieuwd naar uw visie op de nieuwe NHGStandaard Stabiele Angina Pectoris. Hoe wordt de nieuwe werkwijze door u ervaren? In welke gevallen wijkt u af van de NHG-Standaard Stabiele Angina Pectoris? Bent u bereid om uw mening met ons te delen? Dan nodigen wij u graag uit voor een explorerend interview (bij u in de praktijk of via Zoom). Aarzel niet om contact met ons op te nemen! Birgitt Klerkx, b.klerkx@student.maastrichtuniversity.nl of 06-37169149 Gigja Vossen, gc.vossen@student.maastrichtuniversity.nl 21 21 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Ouderengeneeskunde Maastricht De eerste lichting aios is gestart DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER Eerste helft 2020 In de eerste editie van 2020 schreef ik ‘Op weg naar een zelfstandige opleiding’ over de ouderengeneeskunde in Maastricht. Kort na het verschijnen van dat blad, ontvingen wij de erkenningsbrief van de RGS met daarin een positief besluit én: voor onbepaalde tijd. Niet lang erna, op 1 mei, sloot de deadline om te kunnen solliciteren voor de opleiding. In de maanden daarna hielden we sollicitatie- en selectiegesprekken met personeel, docenten en aios. Intussen werd onderwijs gemaakt en werden processen ingericht. De docenten stellen zich elders in het blad aan u voor, net als het hoofd en waarnemend hoofd van deze opleiding. De aios Na de selectie van de aios, konden er 9 geplaatst worden per 1 september 2020, van Weert tot Maastricht. Hun eerste kennismaking(en) verliep digitaal, mede vanwege de zomervakantie. Op vrijdag is de wekelijkse terugkomdag van de opleiding ouderengeneeskunde in Maastricht. De allereerste keer was op 4 september. Het werd een feestelijke dag! De week erna bezocht een cameraploeg van de lokale omroep Deb 1 om te filmen en voor een kort interview met een van de aios, Katerina Skarlatou. Zij is als aios te zien op onze website en te volgen via de sociale informatiekanalen. Een andere aios, Charlotte Koopmans, schreef mee aan een artikel voor het LAD-magazine. Eind september kwam de belangenvereniging van aios (VASON) naar Maastricht om kennis te maken. Kleinschalig onderwijs heeft in coronatijd zo zijn voordelen. We konden zoveel mogelijk fysiek on campus doorgaan met inachtneming van alle COVID-maatregelen. In oktober konden de aios ook nog net de STARtclass Spoedzorg in Utrecht volgen. Eind oktober was er een gezamenlijke terugkomdag van aios ouderengeneeskunde en huisartsgeneeskunde (jaar 2). In Maastricht zijn de lijnen gelukkig kort. Opleiders De tweede week van september was een kennismakingsdag met de hele groep opleiders en aios in hotel Van der Valk Maastricht. Individueel kende elke opleider al zijn of haar aios. Het was een prachtig zonnige dag waarbij de lunch buiten in de tuin genuttigd kon worden. De tweede helft van de middag was er een Lagerhuisdebat waarbij aios en genodigden uit het werkveld, met elkaar in debat gingen aan de hand van stellingen, onder leiding van hoogleraar Ouderengeneeskunde Jos Schols. Het was een zeer geslaagde dag. Blik vooruit Het netwerk in de regio is goed op orde. Dit komt goed uit, want de ouderengeneeskunde dient veel meer zichtbaar te worden in de basisopleiding. Het raamplan 2020 heeft dat niet voor niets als speerpunt opgenomen. We zien op korte termijn ook verbeterpunten voor het basiscurriculum geneeskunde, alhoewel dat soms lastig is in tijden van krapte aan werkplekbegeleiders en opleiders, nog los van COVID. Het geeft ook heel veel energie om jonge mensen enthousiast te maken voor het vak. In september 2021 starten we met een nieuwe eerstejaars groep aios. De sollicitatieperiode daarvoor loopt van 1 maart tot 1 mei 2021. Kortom: de trein dendert door en de sfeer en het vertrouwen zijn uitstekend. Wilt u meer weten of heeft u vragen? Kijk op onze website www.ouderengeneeskundemaastricht.nl of mail naar SO@maastrichtuniversity.nl 22 22 22

2e uitgave 2020 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Mariëlle van der Velden Hoofd Opleiding Ouderengeneeskunde Mijn naam is Mariëlle van der Velden en sinds april werkzaam als hoofd van de medisch-specialistische opleiding Ouderengeneeskunde Maastricht. In 2018 mocht ik mij al eens voorstellen. Destijds was dat als coördinator van de opleiding specialist ouderengeneeskunde Maastricht. Helaas waren er toen te weinig aanmeldingen om, als dependance van Nijmegen, in Maastricht van start te gaan. Er is daarna hard gewerkt om alsnog de vervolgopleiding in Maastricht van de grond te krijgen als zelfstandig opleidingsinstituut. En dat is gelukt! Ik ben er trots op dat we per 1 september gestart zijn met een groep van 9 aios. Als hoofd ben ik eindverantwoordelijk voor de gehele opleiding. Spannend, maar ook een uitdaging. Gelukkig heb ik een team om me heen met ervaren mensen op verschillende vlakken. Iedereen is enorm enthousiast en bevlogen. Naast deze functie, ben ik nog steeds werkzaam in de praktijk als specialist ouderengeneeskunde bij Cicero Zorggroep en draag ik wetenschappelijk onderzoek ook een warm hart toe. Ik participeer als schakel tussen de Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg (AWO-ZL) en de praktijk en zal dat ook doen tussen de vervolgopleiding en de AWO-ZL. Ik ben getrouwd en heb drie kinderen in de leeftijden 25, 20 en 19, van wie de oudste niet meer thuis woont. Lange wandelingen met onze twee honden door het prachtige Limburgse landschap is voor mij heerlijk ontspannen. Marielle (links) en Nancy (rechts) Nancy Lenaerts Waarnemend hoofd opleiding Ouderengeneeskunde Ik ben Nancy Lenaerts en sinds juni van dit jaar werkzaam als waarnemend hoofd voor de nieuwe opleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde in Maastricht. Een uitdaging die ik tot nu toe met veel plezier ben aangegaan. Het geeft veel energie om met een enthousiast, nu nog relatief klein team, de opleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde gestalte te geven. Opleiden en nieuwe dingen opzetten vormen de rode draad in mijn loopbaan tot nu toe, naast mijn werk als Specialist Ouderengeneeskunde in de praktijk. Inmiddels werk ik ruim 10 jaar voor Novicare, een landelijke behandeldienst voornamelijk werkzaam in verpleeghuizen. Maar ook hier heb ik aan de basis gestaan van een nieuw te starten regio. De enthousiaste en de sfeer van toen ervaar ik ook nu weer met het team, maar zeker ook met de eerste groep aios, die gestart is in september, en de praktijkopleiders. Daarnaast werkte ik een aantal jaren met veel plezier als docent aan de vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde in Nijmegen. Ervaring die nu goed van pas komt. Ik ben dan ook blij dat ik nu weer de kans heb om met het onderwijs bezig te zijn, maar nu dicht bij huis, samen met de collega’s uit de regio. Mijn werkzaamheden bestaan op dit moment vooral uit het ondersteunen van het docententeam daar waar nodig, mee vormgeven van het kwaliteitsbeleid en alvast de vooruitblik naar het tweede jaar, waarin de aios hun externe stages gaan volgen. Ik woon samen met mijn man en drie pubers in het mooie dorpje Elsloo. In mijn vrij tijd fiets ik graag door het Limburgse heuvelland, supporter ik de kinderen bij hun sportclubs, ga ik naar theater en eet ik ook graag samen met vrienden. 23 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 In de leer Drie nieuwe Specialisten Ouderengeneeskunde i.o. ‘HET IS IEDERE DAG EEN PUZZEL DIE JE MOET OPLOSSEN’ Zoals in de vorige Cicerone1 vermeld, startte de Universiteit Maastricht in september met de opleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde. Dat was hard nodig, want er is een tekort aan deze specialisten. Dat komt door de vergrijzing, maar ook door de onbekendheid van het vak. En omdat bekend dan misschien iets meer bemind maakt, spreken we met de drie specialisten in opleiding die bij Cicero aan de slag zijn gegaan, over wat zij ervaren in hun nieuwe opleiding: Esmée ter Horst, Joey Jansen en Shanly Rideaux. Esmée, Shanly en Joey zijn alle drie pas begonnen met de opleiding, maar werkten al bij Cicero als basisarts. En dan nu in opleiding! Esmée: “Ja, een mooie opleiding! En het leuke van een nieuwe opleiding is, dat nog niet alles vaststaat. Er wordt ook veel input van ons gevraagd en dat is leuk, zo bouw je als het ware mee aan de opleiding!” “Ja, het is zeker fijn dat deze opleiding is gestart, want dit specialisme is lange tijd een ondergeschoven kindje geweest. Vroeger waren 1 Cicerone is het personeelsblad van Cicero Zorggroep. Dit artikel is een (licht bewerkte) dubbelpublicatie. verpleeghuisartsen specialisten uit het ziekenhuis die het wat rustiger aan wilden doen. Daardoor heeft het vak stil gestaan en is het lang niet met de tijd meegegaan. Onze groep telt 9 nieuwe artsen, allemaal rond de 30. En allemaal met de ambitie om gebruik te maken van onderzoek om daarmee het vak te innoveren en het daardoor beter te maken voor de mensen voor wie we het doen: onze cliënten! Neem bijvoorbeeld een innovatie als een SmartGlass2”, vult Joey aan. “Daardoor wordt het ook niet saai”, zegt Shanly, “wat veel medici juist wel denken. Maar het is juist heel divers. Ook, omdat er allerlei ziektebeelden voorbijkomen: van buikaandoeningen tot neurologische tot cardiologische aandoeningen.” ”Dat is ook het generalistische van ons vak. Wij bekijken onze cliënten als geheel en als iemand dan een aandoening heeft, kijken we niet alleen naar de kwaal, maar ook wat dat betekent voor de cliënt, en de mensen die om hem heen staan. Hoe functioneert hij in een thuissituatie of in een 2 In de zorg zijn er veel toepassingen voor de Smart Glass: een bril met ingebouwde microfoon en camera. Je kunt bijvoorbeeld live meekijken met een mantelzorger of triage op afstand doen. Zie foto op de kaft. 24 24 24 vlnr Joey, Shanly en Esmée

2e uitgave 2020 verzorgingscentrum, hoe functioneert zijn mantelzorgsysteem etc., en juist die puzzel die we iedere keer weer met elkaar doen, maakt het enorm boeiend!” zegt Esmée. Joey: “Daar wil ik nog wel aan toevoegen, dat het multidisciplinaire team echt fijn is om in te werken, een team waar iedereen zijn eigen stukje expertise heeft, maar waar de arts wel de regie voert. Dat heb je in geen enkel ander specialisme.” Ze zijn alle drie op een verschillende manier in aanraking gekomen met het vak, maar maar een grote overeenkomst is wel, dat het min of meer toevallig was. Shanly: “Ik ben van huis uit internist, maar om die opleiding compleet te maken, ben ik gaan meelopen in het verpleeghuis. Ja, en toen was ik verkocht. De langere begeleiding in de thuissituatie ten opzichte van het ziekenhuis, en de tijd kunnen nemen om je echt te verdiepen in je cliënt: dat deed het hem voor mij.” “Wel een beetje vergelijkbaar met mijn situatie”, vertelt Esmée, “ik ben er ook een beetje ingerold. Ik wilde altijd huisarts worden, specialist ouderengeneeskunde stond echt niet op mijn lijstje! Maar dacht, dat een semi-artsstage ouderengeneeskunde op de revalidatie in Maastricht nuttig zou zijn voor de huisartsopleiding. Maar ik ben daar gewoon blijven hangen. Ik vind dit zó leuk! De gemoedelijke sfeer en inderdaad de langere behandelrelatie. Je moet iemand leren kennen om de juiste zorg te kunnen geven!” Joey: “Ik wilde eerst chirurg worden, maar dat wereldje beviel me, toen ik er eenmaal inzat, niet helemaal. En toen ik over huisarts nadacht, ging ook ik ervaring opdoen in de ouderenzorg, juist omdat je daar in de studie nauwelijks mee geconfronteerd wordt. En ja, ik bleef hangen. Met name het teamwork past goed bij mij, dat mist bij een huisarts. En daarbij komt, mijn cliënten geven mij zo veel waardering!” Maar de opleiding is meer dan alleen het werk bij Cicero. Shanly: “Het is een gevarieerd aanbod. Het eerste jaar speelt zich geheel af in het verpleeghuis, PG en somatiek. Het tweede jaar vindt plaats in het ziekenhuis, geriatrie en GGZ. En het laatste jaar heet dan een verdiepingsjaar waarin je een keuzestage kunt doen, bijvoorbeeld in de revalidatie. Dat jaar sluit je af in het verpleeghuis.” Esmée vult aan: “En dan hebben we elke vrijdag een terugkomdag op de universiteit waarbij we presentaties, opdrachten en rollenspelen etc. Wij kozen voor ouderengeneeskunde! En jij? Word aios ouderengeneeskunde Volg de opleiding in Maastricht www.ouderengeneeskundemaastricht.nl doen. Ook daar leer je van!”. “Maar het is niet alleen medischinhoudelijk wat je leert”, zegt Joey, “de opleiding focust vooral ook op competenties zoals samenwerking en communicatie. En dat hebben we natuurlijk in het afgelopen jaar, met corona, ook goed kunnen leren. Als bijvoorbeeld een heel team verpleegkundigen uitvalt en je in korte tijd een team moet maken van de verpleegkundigen die van alle kanten worden ingevlogen. Dat ligt me wel; ik vind het overdragen van kennis heel leuk!” Kortom Joey: “Het vak van Specialist Ouderengeneeskunde is een boeiend vak, dat nog naar veel onderzoek vraagt, niet alleen wat betreft innovaties, maar ook onderzoek naar ziektes als dementie. Vooral onze nieuwe generatie specialisten kan daar een cruciale rol in spelen!” 25 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Uit het hoofd Digitaal onderwijs DOOR MATTHIJS LIMPENS, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Een van onze docenten attendeerde mij via social media op een artikel in NRC van 23 oktober jl.: “Zonder persoonlijk contact worden we ‘digitale lopendebandwerkers”. Vroeger zou zo’n artikel besproken worden bij de koffie of lunch, nu bereikt het mij digitaal. De digitalisering van onze maatschappij heeft de laatste jaren een enorme groei doorgemaakt. Social media zijn niet meer uit onze samenleving weg te denken: we boeken onze reizen via internet en online shoppen groeit gestaag. In Europa is Nederland koploper als het gaat om het land met de meeste huishoudens met internettoegang. In 2018 had 98 procent van de Nederlandse huishoudens internet in huis. Maar niemand kon vermoeden dat de huidige pandemie de onlinemaatschappij een nog forsere boost zou geven. Op 5 november vond de opleidersterugkomdag plaats. De hooggewaardeerde en altijd goed bezochte opleiders tweedaagse in Heeze moest dit jaar omgezet worden in een digitale variant. Ben Tiggelaar opende de dag met de voordracht: ‘Veranderpsychologie voor nu’. In zijn teaser vooraf vergelijkt hij het kantoor van 1970, vol met stapels papieren en rokende mannen in pakken, met het kantoor van nu en stelt de vraag: wat gaat er de komende 50 jaar gebeuren? Bijzonder is, dat de start van ons internet nu 50 jaar geleden is. Begin 1970 koppelden de eerste Amerikaanse universiteiten hun computers via APRANET aan elkaar. Dit ter bevordering van kennisdeling en wetenschap en het vergroten van hun voorsprong (vooral militair) ten opzichte van Rusland. In november 1990 was het concept van het World Wide Web ver genoeg ontwikkeld om er een formeel project van te maken. Kortom: 30 jaar geleden startte ons huidig internet! In onderwijsland heeft de digitalisering aanvankelijk een rustig traject doorgemaakt. Termen als e-learning en blended learning circuleerden al langer. Er zijn mooie voorbeelden van en overal draaiden pilots. In maart bracht Corona hierin een abrupte verandering teweeg: medewerkers moesten gaan thuiswerken en het onderwijs ging over van fysiek naar online lesgeven. Zonder uitgebreide voorbereiding. Voor alle docenten een grote uitdaging. In de opleidingspraktijken zocht men naar nieuwe vormen van zorgverlening en onderwijsondersteuning. Vrij snel werd duidelijk dat online informatieoverdracht over het algemeen prima verliep. Uitwisselen van ervaringen is al een grotere uitdaging. Consultvoering en het trainen van communicatievaardigheden zijn online veel moeilijker vorm te geven, alleen al omdat consultvideo’s via een ander platform 26 26 26 (Codific) gedeeld moeten worden dan het onderwijs (Zoom). Zoom bleek bij de start van de coronacrisis zo’n beetje het enige platform dat mee kon in de veranderende situatie. Dat de UM snel elke medewerker een eigen account verschafte, hielp daarbij enorm. Thuiswerken is één ding, maar het onderwijs online verzorgen is wat anders. Docenten reageerden hier wisselend op, maar iedereen ging mee in de verandering. Mijn complimenten aan alle aios, opleiders en docenten: hun inzet en aanpassingsvermogen is bewonderenswaardig. Dat ging met vallen en opstaan, maar het algemene gevoel was positief, omdat het onderwijs doorging. Hoewel dat fijn was, was het nog prettiger dat sinds juni het onderwijs deels ook weer fysiek mocht. De eerste evaluaties van online-onderwijs laten zien, dat aios het fysiek onderwijs hoger waarderen dan online-onderwijs. Enkele interessante bevindingen wil ik graag met jullie delen. Gemiddeld gaf men het fysiek ‘Leren van ervaringen’ een rapportcijfer 9, via zoom was dit een 8. Met beperkte aantallen (maximaal 8 personen) blijkt online ‘Leren van ervaringen’ een prima alternatief voor fysiek onderwijs. De aios gaven het fysieke APC-onderwijs een rapportcijfer 8 en het zoom-onderwijs een 6. Het enige voordeel dat genoemd werd, is dat fysiek onderwijs vaak vraagt om meteen te reageren op iets wat je ziet in een video en dat de aios bij het ZOOM-onderwijs wat meer de tijd heeft om zijn of haar feedback te overdenken. De docenten waren het in grote lijnen eens met de aios. Zij gaven aan het ook prettiger te vinden om interactiever te werken met het videomateriaal en de mogelijkheid om directer feedback te kunnen geven. Een andere aanbeveling: het gebruiken van vooraf opgenomen materiaal kan goed werken als het gaat om onderwerpen die niet snel gedateerd zijn en de vorm eenvoudig van opzet is (bijvoorbeeld een college of een tutorial met interactieve elementen). Alleen dan wegen de kosten op tegen de baten. Grote vraag is: wat leren we van deze coronacrisis? Wat nemen we mee? Er zal in de toekomst ongetwijfeld meer thuis gewerkt worden, net als minder reizen (Maastricht-Eindhoven en vice versa) en meer online vergaderen zal ook wel blijven bestaan. Maar de gevolgen voor ons onderwijs zijn nog niet goed te overzien. Het betekent meer dan alleen je onderwijs online aanbieden. Zijn we eigenlijk wel toe aan nog een stap verder, het ontwikkelen van e-learning en blended learning als norm in het onderwijs? Is de drang terug naar fysiek onderwijs niet veel groter?

2e uitgave 2020 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Opleiden in tijden van corona DOOR MARIEKE KOOLS EN ARIE DE JONG, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS Waar García Márquez de liefde in lastige situaties beschrijft waarbij de liefde altijd wint, beschrijven wij het opleiden in lastige tijden, dat ondanks alles ook doorgaat. Om te beginnen willen we alle opleiders, docenten en ondersteunende medewerkers hartelijk danken voor de wijze waarop, onder moeilijke omstandigheden, het opleiden van aios is doorgegaan. Het plotselinge thuiswerken, digitaal onderwijs met zoom, een lichting aios zonder STARR-selectie, een lichting aios met een digitale STARR -selectie, LHK-toetsen die niet doorgingen, LHK-toetsen die digitaal gemaakt werden. Allemaal zaken waar we flexibel op in moesten spelen. Ook in de huisartspraktijken waren veel veranderingen: afname van de reguliere zorg, een toename van telefonische consulten, het invoeren van videoconsulten en lange “corona diensten” in isolatiepakken. Bijtanken met vakanties liep ook anders dan anders door de lockdown en reisbeperkingen. Toch bleef iedereen op de been en hielden we met elkaar de moed erin, ondersteund door grappige video’s en afbeeldingen op WhatsApp, zoom-koffiesessies, en persoonlijke gesprekken. Didactisch scholingsprogramma De regionale terugkomdagen zijn zo goed mogelijk doorgegaan, aanvankelijk met zoom, daarna weer even live en wederom terug naar zoom. Of in een hybride mix bij de tweede coronagolf. De opleidersdag in Urmond van juni werd afgelast en ook de traditionele tweedaagse in Heeze werd geschrapt. Er stond voor Heeze een prachtig programma klaar over seksuele gezondheidszorg in al zijn facetten. Dat houden we tegoed en schuiven we door naar 2021. In plaats van Heeze is het wel gelukt om samen met Ben Tiggelaar een webinar te organiseren over leiderschap en verandering en de grote uitdagingen waar we nu voor staan. Thema's die aan bod kwamen: 1 Hoe zorg je dat mensen zich houden aan de coronarichtlijnen? Wat laten recente studies zien? En wat doe je als professionals de richtlijnen allemaal verschillend interpreteren? 2 Samenwerken op afstand. Wat zijn de psychologische belemmeringen van afstand en wat kun daaraan doen? Hoe bouw je vertrouwen op in een online omgeving? 3 Zelfzorg in coronatijd. Hoe blijf je mentaal overeind als er langdurig een extra beroep op je wordt gedaan? Wat stimuleert veerkracht volgens psychologen? 4 Positieve veranderingen vasthouden. Wat is er nodig voor duurzame gedragsverandering, bij jezelf en anderen? Wat zijn realistische inzichten op dit gebied? Over kwaliteit en kwantiteit: wat het hao-team zoal bezighoudt In de vorige editie beschreven we de veranderingen bij de RGS. De eerste opleidingspraktijken en opleiders zijn al volgens de nieuwe regelgeving erkend en eerste herregistraties van opleiders zijn inmiddels ook een feit. Nu de verantwoordelijkheid voor de registratie en herregistratie bij het opleidingsinstituut ligt, zijn we ook verantwoordelijk voor de kwaliteit en hebben we onze kwaliteitscyclus uitgewerkt. Die exercitie heeft niet alleen tot gevolg, dat wij onze aanpak nog eens goed gestructureerd hebben, maar maakte ook duidelijk dat we een inhaalslag moeten gaan maken in het kader van kwaliteit, en wel met de ‘plaatsvervangend opleiders’. Met deze term wordt in de nieuwe regelgeving gedoeld op de huisartsen ‘op de achtergrond’, die meer dan 1 dagdeel de aios superviseren binnen de opleidingspraktijk. Met een middag verplichte scholing gaan we vanaf volgend jaar deze categorie opleiders ook erkennen bij de RGS. Landelijk is bepaald dat de opleidingscapaciteit moet groeien in 2021, van de huidige 750 naar 800 aios-plaatsen per jaar. Maastricht neemt als een van de kleinste opleidingen een relatief groot deel van de groei op zich: van 84 naar 96 aios per jaar. Dat betekent een aiosgroep meer in maart, en minimaal evenveel opleiders. In samenwerking met Lilian Aarts van het coschap hebben we 15 nieuwe opleidingsplaatsen gerealiseerd: een recordaantal starters voor maart 2021. Met het oog op verlengde trajecten, ontkoppelingen en onverwachtse uitval van opleiders blijft, desondanks, het huidige opleidersaantal krap. Over kwaliteit en kwantiteit gesproken: Paul Schrijver is na 10 jaar gestopt bij de huisartsopleiding, na menig startend opleider op zijn geheel eigen overtuigende wijze didactisch ‘klaargestoomd’ te hebben. Gelukkig blijft hij wel aan ons instituut verbonden als opleider en zal hij hier en daar nog ondersteunende taken opvangen binnen de opleiding. Binnen het HAO-team zal Marscha Luijkx de taken van Paul overnemen vanaf maart volgend jaar; tegen die tijd zal zij zich in deze rubriek (opnieuw) voorstellen. 27 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Made in Maastricht 19 september 2020, v.l.n.r.: Sander Huisman, Dimitri Siderakis, Dorien Hünen, Eline Storm, Edith Schulteis, Stephanie Aelfers Made in Eindhoven 6 september 2020, v.l.n.r.: Elles Broen, Renske van Avesaath, Lieke Miggiels, Eline vd Ven, Nicolas Peeters, Esther vd Linden, Kelly Jans, Jacoline Boluijt, Ernst-Jan Groeneveld, Assi Cabbolet, Famke Falkenberg. 28 28 28

In de leer Coronials DOOR ARIANNE BECKERS, HUISARTS EN KAPITEIN-MILITAIR ARTS Onze ouders zijn de Babyboomers. Wij zijn zelf De Millennials, of ook wel Generation Y genoemd. En onze kinderen mogen zich tot de Generatie Alpha rekenen. Iedere generatie heeft andere kenmerken. De Babyboomers zijn de naoorlogse generatie waarbij progressieve denkbeelden voorop stonden. Denk aan de seksuele revolutie, de hippiebeweging en de ontzuiling. De Millennials zijn geboren in de periode 1980 tot de vroege jaren 2000 (herkenbare “Wat een bloempje” reactie als je 2000 in het geboortejaar ziet staan?). Volgens de omschrijvingen zijn we idealistisch ingesteld en technologisch handig. We verkiezen flexibiliteit boven zekerheid (waarnemen versus praktijkhouderschap?!). Bovendien zouden we bovengemiddeld narcistisch en egoïstisch zijn (lieve praktijkhouders: we kunnen er niks aan doen dat we de ‘krenten uit de pap halen’. Het is gewoon een kenmerk van onze generatie). Generatie Alpha is/wordt geboren tussen 2010 en 2024. Wij hebben al aardig wat van de social media meegekregen, maar deze generatie krijgt het met de paplepel ingegoten. Zoals influencers, YouTube en Instagram. Ze zouden de rijkste en meest verwende generatie worden. Met dank aan onszelf, de Millennials. En ondanks dat de geleerden het nog niet helemaal eens zijn over de naam ‘Generatie Alpha’ en het gros zich nog in de luiers begeeft dan wel geboren moet worden, zie ik alweer een nieuwe generatie opduiken. Ook dit betreft onszelf, de Millennials (daar heb je dat kenmerkende narcistisch trekje weer). Hoe hard we de afgelopen jaren ook ons best hebben gedaan. Hoeveel uren we ook gedraaid hebben. Hoeveel diensten er ook zijn weggeschreven. Hoeveel combels en KPB’s we ook hebben ingeleverd. Hoeveel voortgangsgesprekken we ook hebben gevoerd. Hoeveel videotoetsen er ook hebben plaatsgevonden. En hoeveel LHK’s er ook in ons dossier staan. Wij zijn de Coronials. De generatie die, net zoals alle andere zorgmedewerkers, voor, na en tijdens de coronacrisis stinkend hun best hebben gedaan voor de zorgverlening in Nederland. Degenen die zelf risico’s hebben gelopen en indirect hun familie en vrienden hier eveneens aan bloot hebben gesteld. Degenen die noodgedwongen wel teledermatologie op een rood vlekje hebben moeten toepassen. Degenen die zich tig keer aan en uit moesten kleden en de kamer moesten desinfecteren bij het zoveelste kindje met koorts en ‘slechts’ een onschuldig viraal infect. Degenen die geen handen meer mochten schudden en zich soms geen houding wisten te geven als er wel behoefte was aan lichamelijk contact (bijvoorbeeld de hand op een schouder van een bejaarde patiënt met veel verdriet). En zo kan ik nog wel even doorgaan. Ons werk werd er niet altijd gemakkelijker of leuker op. En ik zal namens mezelf spreken, aangezien ik het niet voor mijn collegae kan invullen. Maar ondanks dat voelt het, alsof ik in de staart van de opleiding mijn diploma bij een pakje boter krijg (er zijn genoeg toetsmomenten geweest, maar de laatste LHK was door overmacht niet bepaald een noemenswaardige afsluiting). En mogelijk zelfs gewoon per post krijg opgestuurd (op het moment van schrijven staat er nog een ceremonie gepland, maar wie weet hoe de pandemie zich ontwikkelt). Toch ben ik trots op mijn collegae en mezelf. We hebben het maar mooi voltooid. We hebben gezwoegd en geploegd en ontzettend veel geleerd. Door goed begeleid te vallen en weer op te staan (menig judoka kan iets leren van onze opleiders en begeleiders die ons perfect hebben leren valbreken). We mogen ons dan eindelijk huisarts noemen. Gefeliciteerd collegae! En bedankt opleiders/begeleiders! Blijf gezond en geniet van je werkzaamheden. En ondanks dat het nu soms even niet zo voelt, kunnen we ook nu als huisarts het verschil voor onze patiënten maken. Ik neem afscheid van deze column, maar ik start vol goede moed, positiviteit en energie met het felbegeerde huisartsenvak. Het ga jullie goed. Proost (op 1,5 meter)! Gegroet, Coronial majoor-huisarts Arianne Beckers 29 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Weten is Eten Een eenvoudige doch voedzame maaltijd DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Zoals de oplettende lezertjes weten, werd elk avontuur van heer Olivier B. Bommel afgesloten met een maaltijd die, vaak met het nodige improvisatietalent, bereid en opgediend werd door de trouwe bediende Joost. Het was een van de vaste elementen in het onnavolgbare oeuvre van zijn biograaf Marten Toonder. Mijn bewondering voor Toonder dateert al uit mijn vroege jeugd, toen ik elke week de Bommel en Tom Poesverhalen verslond die achterin de Donald Duck verschenen. Later nam ik als student een abonnement op de NRC, omdat daarin de dagbladstrips gepubliceerd werden. Mooi meegenomen was, dat ik ook bijhield wat zich in de echte wereld afspeelde. Die echte wereld werd overigens door Toonder op magistrale wijze verwerkt in zijn verhalen, die tot op de dag van vandaag verbijsterend actueel blijken te zijn. Er valt ook veel uit te leren, ook voor een huisartsgroeps-begeleider aan een universitair opleidingsinstituut. Bij het begeleiden van de terugkomdaggroepen heb ik altijd troost gevonden in het groepsdynamisch credo “Eén is een ventje, twee is een bende”, zoals door de gedragswetenschappelijk onderlegde Drs. Zielknijper gehanteerd wordt in het verhaal ‘De Vrezelijke Krakken’. Dezelfde Zielknijper is ook diagnostisch bekwaam binnen de GGZ: “Ik zie dit zo vaak in mijn praktijk, infantiele reflexen en vaderbinding”. Op het terrein van Onderwijs en Wetenschap kunnen we veel leren van prof. Prlwytzkofski en zijn omgang met de assistent Alexander Pieps: “Praw der hemeldonderweder, u bent een luisboeb en een weteniets!” Overigens heeft hij een hoge opvatting van zijn taak: “In der wetenschap geeft het niets rares”. Na 177 verhalen kwam er begin 1986 een einde aan de Bommelsaga. Het laatste verhaal droeg als titel “Het Einde van Eindeloos”. En dat had ook de titel kunnen zijn boven dit stuk, want mijn tijd bij het Instituut voor Huisartsopleiding Maastricht zit er op. Ik heb het met plezier nog twee jaar uitgesteld, maar nu ben ik sinds 1 november met pensioen. En daarmee treed ik ook terug uit de redactie van ons onvolprezen lijfblad en geef ik u voor de laatste keer nog een menusuggestie mee voor een eenvoudige, doch voedzame maaltijd, zoals geserveerd door maître Joost op Chateau Bommelstein. Wel met als inspiratie het Limburgse land, waar zoveel moois groeit en bloeit als basis voor een prettig bourgondisch leven als heer. We beginnen met een Terrine de Truite de la Gueule, want forellen doen het in de Limburgse beken gelukkig weer goed, hoewel je voor de aanschaf beter even bij een van de kwekerijen in het Heuvelland kunt aankloppen. Erbij past goed een Riesling of een Pinot gris van de Apostelhoeve of van Thorn. Dan een Filet de Porc Limbourgois avec Sauce de Cèpes, les Pommes de Terre cuits et le Chou Rouge aux 7 ingredients. Natuurlijk vlees van het Livar varken: die hebben buiten gespeeld, ga maar eens kijken bij de Abdij Lilbosch in Echt-Pey. Voor een bijpassend glas Merlot of Pinot noir kun je inmiddels ook bij meerdere Limburgse wijngaarden terecht. Laten we afsluiten met een Tarte aux Noix. De walnoot is een van de schatten die van de herfst in Limburg zo’n mooi seizoen maken. Daarbij koffie en een likeurtje, bijvoorbeeld een Elske of een Maastricht Royal. De eerstelijnsgezondheidszorg laat ik met een gerust hart over aan inmiddels tientallen jonge huisartsen aan wier opleiding ik met heel erg veel plezier en passie een bijdrage heb mogen leveren. Ik hoop ze desalniettemin niet vaak nodig te hebben, want ik ga, op gezonde wijze, gewoon genieten van het goede leven in het mooie Limburgse land. Adieu, met uw welnemen, Hendrik Jan Vunderink 30 30 30

2e uitgave 2020 RECEPTEN VAN JOOST MAÎTRE DE CUISINE VAN CHATEAU BOMMELSTEIN TERRINE DE TRUITE DE LA GUEULE SAUCE DE CÈPES Schil 2-3 winterwortels en snij in heel dunne plakjes. Kook deze 5 minuten en spoel dan koud af. Bekleed een cakevorm van 22 cm met de plakjes wortel, bewaar de rest van de plakjes. Week 8 blaadjes gelatine in koud water. Breng 500 ml slagroom aan de kook (blijf erbij, kookt over, voordat je het weet). Van het vuur af de uitgeknepen gelatine erin oplossen. Laat afkoelen in ijswater. Roer er dan 2 eetlepels vers gesneden dille, flink wat witte peper en wat zout doorheen. Giet een dun laagje room in de vorm, laat 5 minuten opstijven in het vriesvak, en bedek dan met gerookte forelfilet. Bedek de filet met een nieuw laagje room, en laat weer opstijven. Dan nog een laag forel, en opvullen met de rest van de room. Even laten opstijven en dan afdekken met de rest van de plakjes wortel. Zet een nacht in de koelkast om helemaal te laten opstijven. Gebruik een vlijmscherp mes om plakken te snijden en maak de bordjes sjiek op met wat waterkers en tomaat. Ik verwacht, dat ik zelfs de Markies de Cantecler hiermee een bon mot kan ontlokken. Snipper 1 flinke sjalot en een knoflookteen fijn. Zweet ze op matig vuur aan in 25 gram boter. Als ze beginnen te bruinen, 25 gram bloem erbij roeren, even doorwarmen en dan afblussen met 2 eetlepels cognac, 100 ml witte wijn en 200 ml kalfsfond. Goed roeren, tot er een gladde saus ontstaan is. Dan 100 ml room erbij, 5 min laten pruttelen en dan pureren met de staafmixer. Voeg dan 300 gram eekhoorntjesbrood in stukjes toe (als vers niet voorhanden is, is diepvries een prima alternatief), en laat nog 15 minuten zachtjes wat inkoken. Op smaak brengen met veel witte peper en wat zout, en ik vind het lekker om er een scheutje balsamico-azijn bij te doen. Dan een eetlepel gehakte peterselie en een eetlepel tijmblaadjes erbij en Heer Olivier zal tevreden zijn. Voor het braden van het varkensvlees, het koken van de aardappelen en het bereiden van de rodekool met 7 ingrediënten verwijs ik gemakshalve naar het kookboek van de 1e Amsterdamsche Huishoudschool, onder redactie van mejuffrouw C.J. Wannée. Als u mij wilt verschonen. TARTE AUX NOIX Klop 4 eieren luchtig. Klop 300 gram suiker en 2 zakjes vanillesuiker mee. Mix 200 ml zonnebloemolie erbij en daarna 200 ml kwark. Doe nu 200 gram griEsméel, 200 gram bloem en 1 theelepel bakpoeder erbij. En als laatste 200 gram gemalen walnoot. Giet het deeg in een 25 cm springvorm die bekleed is met bakpapier (of goed invetten) en bak de cake op 150 graden gedurende 1 uur in een heteluchtoven. BEsméer met caramel van bebogeen (eerst 20 min in de magnetron tot het vloeibaar wordt) en versier met halve of gehakte walnoten. Een machtig dessert, maar zo wil heer Olivier het graag: groot is mooi en veel is lekker. 31 op één lijn 67

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Gezondheidsrechtelijke kwesties Triage in tijden van corona1 DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST EN NATHALIE NOTERMANS, DERDEJAARS AIOS HUISARTSGENEESKUNDE Op 16 juni 2020 presenteerden de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de Artsenfederatie KNMG het draaiboek ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie’.2 Het draaiboek beschrijft hoe artsen moeten beslissen over wie er wel en wie niet een ic-plek krijgt, als in een mogelijk volgende golf van de coronapandemie de druk op de IC landelijk zo hoog oploopt dat er tekorten ontstaan. Het draaiboek is door de FMS en de KNMG voorgelegd aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).3 Het draaiboek is bedoeld voor ‘code zwart’, daar waar keuzes gemaakt moeten worden over de rand van het medisch domein en artsen moreel ethische uitgangspunten nodig hebben om keuzes te maken. Een mooi moment om te kijken naar de uitgangspunten van deze moreel ethische onderbouwing van dit draaiboek. Ook omdat het iets zegt over de moreel ethische overwegingen van de Nederlandse overheid.4 We schetsen allereerst het wettelijk kader waar de overheid zich aan moet houden en richten ons dan op de discussie over botsende grondrechten en de morele en ethische oplossing daarvoor. De wettelijke grenzen van de overheid Onder het kopje ‘ verantwoording’ staat in het draaiboek dat de IGJ een beroep heeft gedaan op de FMS en de KNMG ‘om regie te voeren over het opstellen van het draaiboek’ maar ook dat de IGJ ‘niet in de positie is om een oordeel uit te spreken of goedkeuring te verlenen aan de inhoudelijke afwegingen, maar begrijpt de noodzaak om met dit Draaiboek de zeer complexe keuzes te kunnen rechtvaardigen. De IGJ benadrukt dat het Draaiboek geldt als invulling van de norm voor goede zorg op basis van de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)’. De overheid laat het dus aan het werkveld over en houdt zich afzijdig. Kan de overheid dit zomaar doen?5 Wat is het speelveld waarin de overheid zich beweegt? Is het niet de taak van de overheid om te zorgen dat code zwart zich niet voordoet? En wanneer het zich wel voordoet, zij dan zelf het ethisch model schetst waarmee beslist moet worden? Rechtsbronnen De grenzen van het recht worden bepaald door de rechtsbronnen. Allereerst zijn daar de bovennationale rechtsbronnen waaraan Nederland zich verbonden heeft, te weten de internationale mensenrechtenverdragen6 en het recht van de Europese Unie.7 Op nationaal niveau hebben we dan te maken met de Grondwet (GW) en talloze gezondheidsrechtelijke wetten.8 Naast deze wetten en verdragen moet de overheid zich ook nog houden algemene rechtsbeginselen9 en jurisprudentie. De IGJ plaatst het draaiboek in het kader van de Wkggz, als invulling van de norm voor goede zorg. 5 Er zijn dan ook terecht Kamervragen gesteld: Vragen van het lid Pia Dijkstra (D66) aan de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en voor Medische Zorg over de reactie van het kabinet op het «Draaiboek triage op basis van niet medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie» (ingezonden 18 juni 2020). 6 De belangrijkste zijn; De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM, 1948), het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR, 1966), het Internationale Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR, 1966), het Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK, 1989) en het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (2006). 1 Naar analogie van ‘Liefde in tijden van Cholera’, Gabriel García Márquez, Er is altijd liefde nodig om vol te houden en liefde is van alle leeftijden. 2 Het is tot stand gekomen met medewerking van medisch specialisten van verschillende wetenschappelijke verenigingen, een aantal gerenommeerde hoogleraren (medische) ethiek en filosofie en de KNMG. 3 Op verzoek van de IGJ heeft de KNMG het draaiboek uitvoerig besproken met bestuurders van verschillende maatschappelijke en zorgorganisaties, te weten ActiZ, ANBO, KBO-PCOB, LHV, NFU, NHG, NOOM, NVAVG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, Verenso en VGN. 4 Die ook tot het besluit van de Nederlandse politiek hebben geleid om geen 500 kinderen zonder ouders uit een vluchtelingenkamp in Griekenland in dit land toe te laten. 32 32 32 7 De belangrijkste hier zijn; Het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (ERVM, 1950), het Europees Sociaal Handvest (1961) en het Biogeneeskundeverdrag (1997, overigens door Nederland wel ondertekend maar niet geratificeerd). 8 Op dit moment zijn er 96 gezondheidsrechtelijke wetten opgenomen in de bundel Gezondheidsrecht van de SDU, met de internationale wetten en verdragen erbij zo’n 105 9 De algemene beginselen van behoorlijk bestuur zoals: het zorgvuldigheidsbeginsel, het fair play beginsel en het motiveringsbeginsel bij het tot stand komen van besluiten, maar ook het verbod van détournement de pouvoir, het verbod van willekeur, het rechtszekerheid en vertrouwensbeginsel, het gelijkheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel die betrekking hebben op de inhoud van een besluit.

op één lijn 67 Dat zou nog kunnen gelden voor stap A en B van fase 3 in het Draaiboek (zie bovenstaande figuur). Hier staan medische argumenten op de voorgrond. Die medische argumenten komen dan uit het Draaiboek Pandemie met inclusie- en exclusiecriteria. Bij stap C is er op medische gronden geen onderscheid meer te maken en gaat het alleen om niet-medische gronden. Toch hebben de FMS en KNMG zich laten verleiden om ook hier criteria voor op te stellen, zonder dat de overheid een ethisch model heeft aangereikt. Het is begrijpelijk, dat zorgverleners in crisissituatie willen weten hoe te handelen en het is prijzenswaardig dat er een adviesgroep is opgericht met ethici die het kader gemaakt hebben op basis van een aantal uitgangspunten. Maar hier had een grens getrokken moeten worden en had de overheid het ethisch kader moeten geven. Schaarste in een welvarend land is een keuze van jarenlang gezondheidszorgbeleid. Fase 3 stap C is ook de fase waar verdrags- en grondrechten gaan botsen. Het is heel begrijpelijk dat artsen in de frontlinie niet willen wachten op een trage politieke besluitvorming en snel een werkzame richtlijn willen hebben, maar nu die er ligt is het tijd om te reflecteren en de verantwoordelijkheid daar te leggen waar die thuishoort. Crisissituaties veroorzaken geen problemen, maar leggen al langer bestaande problematiek pijnlijk bloot. Ethische theorieën Binnen de gezondheidsethiek worden verschillende filosofische stromingen gezien waaraan we ons handelen moreel kunnen toetsen. De meest bekende stromingen zullen we hieronder kort toelichten, waarna we de rangschikking van voorrang die in fase 3C wordt gehanteerd, zullen proberen te plaatsen binnen deze stromingen. Deontologie is de filosofische stroming die ook wel ‘plichtethiek’ wordt genoemd. Deze vorm van ethiek beschrijft dat een bepaalde handeling alleen intrinsiek goed of slecht kan zijn, ongeacht de uitkomst. Het gaat bij de deontologie dus om je intentie, niet om de consequentie. De bekendste filosoof die dit beschreef is Emmanuel Kant. Hij stelt met zijn ‘categorisch imperatief’ een belangrijke gedragsregel binnen de deontologie: ‘gedraag je altijd zoals je zou willen dat iedereen zich zou gedragen”.10 Recht tegenover de deontologie staat het utilisme als filosofische stroming. Het utilisme hanteert als uitgangspunt dat het ‘goede’ van een handeling wordt bepaald door de uitkomst. In morele dilemma’s streeft het utilisme naar de grootste bijdrage aan het algemeen welzijn of geluk voor het grootste aantal mensen.11 Een voorbeeld: het utilisme keurt liegen soms goed, wanneer er schade mee kan worden voorkomen. De deontologie keurt liegen altijd af, wat de potentiele uitkomst ook kan zijn. John Stuart Mill is een bekende utilist, en heeft het in zijn werk over het streven naar ‘het grootste geluk voor de gemeenschap’. De meest besproken ethische theorie binnen de medische wereld is de principe-ethiek van Tom Beauchamp.12 Elke arts kan zijn vier principes benoemen, aangezien het beperkte ethiekonderwijs in de geneeskunde opleiding zich vooral hierop focust. Weldoen, niet schaden, autonomie en rechtvaardigheid geven in de praktijk vaak de richting aan ons medisch handelen. De principeethiek is afgeleid van de deugdethiek, zoals beschreven door Aristoteles, waarin het gaat om de juiste ‘waarde’ of ‘deugd’ die een handeling bepaalt.13 Een andere, minder bekende, stroming in de gezondheidsethiek is de zorgethiek van Joan Tronto. Deze focust zich op de (zorg)relatie en de verantwoordelijkheden die hierbij horen. Hiermee wordt niet zo zeer de handeling zelf bepalend, maar vooral de context om de handeling heen.14 10 David A. McNaughton and J. Piers Rawling, ‘Deontology’, in: Principles of Health Care Ethics, 2nd edition, Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan, Wiley 2007 11 12 R. M. Hare, ‘A Utilitarian Approach’, in: A Companion to Bioethics, 2nd edition, Helga Kuhse & Peter Singer, Wiley-Blackwell 2012 Tom L. Beauchamp, ‘The ‘Four Principles’ Approach to Health Care Ethics’, in: Principles of Health Care Ethics, 2nd edition, Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan, Wiley 2007 13 Justin Oakley, ‘Virtue Theory,’ in: Principles of Health Care Ethics, 2nd edition, Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan, Wiley 2007 14 Vicky D. Lachmann, ‘Applying the Ethics of Care to your Nursing Practice’, MEDSURG Nursing, Mar/Apr 2012, Vol 21 Issue 2, pp. 113-116 33

op één lijn 67 2e uitgave 2020 Terug naar het draaiboek Fase 3C De ordening van patiëntenvoorrang die in stap C van Fase 3 wordt gehanteerd is de volgende: a) Toepassen van (medische) exclusiecriteria zoals in het Draaiboek Pandemie geformuleerd voor fase 3 stap A en stap B. b) Voorrang voor patiënten die naar verwachting een relatief korte ic-opname nodig hebben. c) Voorrang voor mensen die werkzaam zijn in de zorg, die beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met verschillende patiënten gehad hebben én een landelijke of regionale schaarste van materiaal voor persoonlijke bescherming is vastgesteld. d) Voorrang voor patiënten uit een jongere generatie: 0-20 jaar; 20-40 jaar; 40-60 jaar; 60-80 jaar en 80+ jaar. e) Indien a) t/m d) geen uitsluitsel biedt: een procedure gebaseerd op toeval (loting of ‘first come, first serve’). Binnen bovenstaande uitgangspunten wordt geen expliciete morele theorie onderschreven, maar de adviesgroep baseert zich op een aantal uitgangspunten: • Ieder mens is gelijkwaardig; • Zoveel mogelijk levens willen redden; • Rechtvaardigheid: gelijken gelijk, en ongelijken ongelijk behandelen. Als het gaat om zorgbehoefte is iedereen die de IC nodig heeft, gelijk (namelijk in levensgevaar). Het draaiboek zou ertoe moeten leiden, dat er dus geen moreel onderscheid wordt gemaakt tussen de koning en een dakloze. Wanneer zij medisch gezien een gelijkwaardige kans hebben op herstel, een vergelijkbare ic-opname nodig hebben en in dezelfde leeftijdscategorie zitten, dan zou de dakloze op basis van loting dus eerder in aanmerking kunnen komen voor een ic-behandeling dan de koning. Voorrang geven aan patiënten met een relatief korte ic-duur is een utilistisch perspectief. We willen zoveel mogelijk levens redden, het maakt niet uit wélke levens. Hoe korter iemand op de IC ligt, hoe eerder er plek is voor een volgende patiënt. Iemand van 60 die kortdurend moet herstellen van een operatie heeft dan dus voorrang op iemand van 30 met corona, waarvan we weten dat dit een gemiddelde ic-opname van 2-3 weken kost. 34 34 34 Toch lijkt het utilistisch perspectief niet volledig doorgetrokken in dit draaiboek. Het zou tenslotte ‘utilistisch’ zijn om risicogroepen te beschermen, terwijl ondertussen de niet-risicogroepen zo veel mogelijk het normale leven kunnen leiden. Verpleeghuizen op slot, risicogroepen thuisblijven, en de rest kan de deur weer uit. Deze visie is echter niet wat het kabinet, maar ook een groot deel van de maatschappij voor ogen heeft. Er is expliciet aangegeven dat we ook de risicogroepen nog zo veel mogelijk ‘kwaliteit van leven’ willen geven, en daarbij hoort absoluut het ontvangen van bezoek. Voorrang geven voor mensen die werkzaam zijn in de zorg, met risicovolle contacten én een schaarste aan persoonlijk beschermingsmateriaal hebben ervaren, lijkt ook vanuit het utilisme gebaseerd. Niet omdat deze zorgmedewerkers zo snel mogelijk terug moeten naar de werkvloer, we weten inmiddels dat de revalidatie zwaar en langdurig is. Deze ordening lijkt met name te moeten voorkomen, dat bij een eventuele tweede golf grote groepen zorgmedewerkers het werk neerleggen uit angst bij besmetting niet op een IC terecht te komen. De vraag is hoe goed dit gehandhaafd kan worden: is er voldoende inzicht op regionale schaarste van persoonlijke beschermingsmiddelen? En hoe zit het met de andere vitale beroepen? Tenslotte wordt er, tot onvrede van velen, toch een leeftijdscriterium gehanteerd. De adviesgroep beroept zich hiermee op ‘intergenerationele solidariteit’ en het ‘fair innings principe’.15 Men wil daarmee niet zeggen dat het leven van een 80-jarige minder waard is dan dat van een 20-jarige, maar gaat ervan uit dat elke 80-jarige het iedere 20-jarige gunt om ook in potentie 80 jaar te kunnen worden. Op die manier krijgt iedereen de gelijkwaardige kans om het tot een volgende generatie te schoppen. Maar hoeveel solidariteit is er nog over in Nederland? Onze maatschappij is hier dan wel op gebaseerd, met nivellerende belastingen en zorgpremie, het fenomeen ‘intergenerationele solidariteit’ is iets wat niet eerder zo benadrukt werd. In tegenstelling tot andere landen, staan Nederlanders er ook niet om bekend, dat ze hun bejaarde 15 Zee, van der, et al., Rechtvaardige Selectie Bij Een Pandemie, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2012.

2e uitgave 2020 ouders in huis te nemen en tot de dood toe verzorgen. Hoeveel solidariteit met de ouderen blijft erover als je jongeren vraagt om vooral níet op bezoek te gaan bij hun bejaarde grootouders? Morele keuze In het draaiboek staat niet beschreven achter welke ethische stroming het draaiboek zich voegt. Toch lijkt het, zoals hierboven beschreven, met name het utilisme als uitgangspunt genomen te hebben. De keuze voor het utilisme is logisch te verklaren: het principe van ‘de beste uitkomstmaten voor de grootste groep’ is in tijden van crisis goed verdedigbaar. Iedereen staat tenslotte achter het doel om zoveel mogelijk levens te redden. Ook lijkt de principe-ethiek een rol te spelen, met gelijkheid en rechtvaardigheid als belangrijkste uitgangspunten. Hierin komt het draaiboek dichtbij de ‘vier principes ethiek’ zoals de meeste artsen geschoold zijn. Dit zal het voor artsen wellicht makkelijker maken om de ordening in de triage te kunnen hanteren. De keuze om verpleeghuizen zoveel mogelijk open te laten, laat zien, dat er toch ook wat deontologie zichtbaar is in de filosofie van het kabinet. De kwaliteit van leven wordt hierin belangrijker geacht dan eventuele ‘winst’ voor de grotere groep jongere mensen. Interessant is dat het kabinet zich fel heeft uitgesproken tegen het leeftijdscriterium16, terwijl ouderenorganisaties zich hier genuanceerder over uitlaten17. Tijdens focusgroepen afgelopen zomer bij seniorenorganisaties bleek, dat er begrip is vanuit de ouderen voor de keuzes die gemaakt worden in het draaiboek. De experts beschouwen het als rechtvaardig om een jongere generatie voorrang te geven boven een oudere generatie, omdat iedereen in de loop van zijn of haar leven gelijke mogelijkheden zou moeten krijgen. Conclusie Na de presentatie van het draaiboek vlakte de curve van nieuwe ic-patiënten af en konden we dus in relatieve rust reflecteren op de ethische theorieën die ons door een volgende, zwaardere golf heen moeten loodsen. Of het draaiboek daadwerkelijk in de praktijk gaat worden gebracht, is de vraag. In november wordt het opnieuw aan de inspectie voorgelegd. 16 Michiel van der Geest, ‘Artsen en ethici: bij ‘code zwart’ op ic’s moeten jongeren voorrang krijgen’, de Volkskrant, 16 jun 2020 17 Ilse Kleijne, ‘’Goede uitleg ic-draaiboek cruciaal voor ouderen”, Medisch Contact, 14 okt 2020 35 op één lijn 67

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl 36 36

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36

Home