noodstroom | Casus 4: Donker De operatie is net gestart als de stroomvoorziening uitvalt. Gelukkig blijven de belangrijkste voorzieningen in de operatiekamer functioneren. De OK-lamp en een aantal andere voorzieningen worden immers lokaal gevoed. Na 2 minuten vallen echter ook deze OK-lamp en de andere voorzieningen uit, terwijl het aggregaat nog steeds niet is gestart. Bij het onderzoek naar de fout trok de noodvoeding van de betreffende OK al snel de aandacht. Al snel bleek dat de noodvoeding niet meer de vereiste autonomietijd van een uur had. Nader onderzoek leerde verder dat sommige noodvoedingen wel onder het beheer van een technische dienst vielen en andere niet. Hierdoor werd aan een deel van de noodvoedingen geen onderhoud uitgevoerd. In ziekenhuizen wordt veel gewerkt met decentrale noodvoedingen, veelal in de vorm van een UPS. De grote hoeveelheid kleine UPS'en maakt een goed beheer ervan uitdagend. 'De grote hoeveelheid kleine UPS'en maakt een goed beheer ervan uitdagend' Casus 5: Infuuspomp De infuuspomp heeft al een tijdje kuren, maar nu doet hij het gelukkig weer. Hij is ingesteld en gecontroleerd voor de patiënt. Vervolgens is het tijd om naar de bel in de andere kamer te gaan. Na afhandeling van deze bel is het tijd om bij de volgende patiënt te kijken. Hier gaat het niet goed, het toestel van de zuurstoftoediening is uitgevallen. Ook blijken meerdere apparaten in de kamer niet meer te werken. De verlichting in de kamer werkt echter nog wel. Onderzoek naar de fout leidde al snel naar de automaat (of zekering) op de afdeling die getript (of uitgeschakeld) is, doordat er ergens een kortsluiting is ontstaan. In dit geval ging het om een defecte infuuspomp. De verstoring in één kamer deed de stroomvoorziening in een paar andere kamers gedeeltelijk uitvallen, zonder dat dit opgemerkt werd. Apparatuur in ziekenhuizen wordt intensief gebruikt en soms gaat er iets kapot. Een storing in een of meerdere kamers, die niet opgemerkt wordt, is weliswaar kleinschalig, maar kan grote gevolgen hebben. De belangrijkste lessen uit deze casus: 1) Zorg dat alarmen van kritische apparatuur altijd door het personeel gehoord of gezien worden. Zowel akoestische alarmen als een MOS zijn daarbij bruikbaar. 2) Bewaak de toestand van de gebruikte appratuur en zorg dat de reparatieprocedures werken. 3) Voor kritische apparatuur is een dubbele voeding te overwegen (vergelijkbaar met IT-systemen). Samenvatting en conclusie De elektrische energievoorziening in Nederlandse ziekenhuizen is heel betrouwbaar. Dat neemt niet weg dat er af en toe incidenten plaatsvinden. Een betrouwbare voorziening voor elektrische energie is meer dan een goed werkende noodstroomvoeding. De rol van de mens is hierin doorslaggevend. Installaties moeten goed gemonteerd, gecontroleerd en onderhouden worden. De medische staf moet gefaciliteerd worden met een betrouwbare energievoorziening, geïnformeerd worden wanneer er een storing is en weten hoe hiermee om te gaan. Risico-inventarisatie uitgevoerd op een groep 2 ruimte. Na inventarisatie van de risico’s is een weging uitgevoerd. Wanneer de risico’s te groot bleken zijn maatregelen voorgesteld en is de wijze van implementatie vastgesteld. De belangrijkste lessen uit deze casus: 1) Voer een Risico Analyse uit op medisch gebruikte ruimtes. Voor groep 2-ruimtes is vastgelegd dat de uitvoeringsvorm bepaald moet worden op basis van een Risico Analyse. 2) Alle apparatuur moet vallen onder het beheer van de technische dienst. 3) Centraliseer waar mogelijk de noodvoedingen en/of maak gebruik van redundante voedingen. 4) Voer regelmatig testen uit. 30 FMT | april 2022 Fuel Polishing Unit: Een Fuel Polishing Unit reinigt continu de diesel en waarborgt daarmee de kwaliteit.
31 Online Touch Home