op één lijn 39 1e uitgave 2011 dogmatisch interpreteren van evidence. De kracht van het bewijs mag niet zwaarder wegen dan de relevantie van het bewijs. Zo is er krachtig bewijs dat statines de kans op sterfte door een hart- of vaatziekte, bij personen die niet bekend zijn met een hart- of vaatziekte, van 1,7 naar 1,2% verlagen. De hartchirurg denkt dan: dit is een risico verlaging met eenderde, dus ik wil aan grote groepen patiënten statines voorschrijven. Maar de huisarts hoort klachten over de bijwerkingen en denkt: het is een verlaging van het absolute risico met 0,5%, veel patiënten slikken de statines voor niets, dus ik schrijf alleen statines voor aan hoogrisicopatiënten. Vanuit hun eigen perspectief hebben beide experts gelijk. Er is geen 1-op-1-relatie tussen evidence en aanbevelingen. De op bewijs gebaseerde kennis is niet bij te houden voor artsen, er is sprake van informatie-overload. Er worden elke dag 1.500 artikelen gepubliceerd. Om bij te blijven zou elke arts dagelijks meer dan 20 artikelen moeten lezen! Klinische praktijkrichtlijnen De hierboven beschreven problemen worden ondervangen door klinische praktijkrichtlijnen. Goede richtlijnen vertrekken vanuit de behoeften van de gebruikers van de richtlijnen, in tegenstelling tot de evidence, die soms geïnitieerd wordt vanuit andere belangen dan die van de zorgverleners in de spreekkamer. In richtlijncommissies zitten experts bij elkaar. Patiënten zijn ook experts, in ziek zijn, ze zijn ervaringsdeskundig. Zij horen een stem te hebben in richtlijnontwikkeling en kunnen het dogmatische gebruik van evidence verder indammen. Zo heeft bijvoorbeeld discussie tussen reuma tologen en patiënten ertoe geleid dat niet alleen de behandeling van ontstoken gewrichten aandacht kreeg, maar ook de vermoeidheid waar veel reumapatiënten meevkampen; een onderwerp dat aanvankelijk niet op de agenda van de artsen stond. Patiëntenperspectief Er zijn drie manieren om het patiëntenperspectief in richtlijnen te vatten. Consultatie: de richtlijncommissie vraagt patiënten naar hun ervaringen en wensen, of naar hun mening over de conceptrichtlijn. Communicatie: als er een patiëntenversie van de richtlijn wordt gemaakt, weten de patiënten wat ze in de spreekkamer kunnen verwachten. Participatie: het daadwerkelijk meedoen aan het ontwikkelen van de richtlijn. Dat laatste staat nog in de kinderschoenen en vaak loopt het nog niet goed. Patiëntvertegenwoordigers moeten vaak ‘bewijzen’ dat ze verder kunnen kijken dan hun eigen ervaringen, hun eigen belang. Tegelijkertijd komt het voor dat de professionals in de commissies hun eigen stokpaardjes blijven berijden, en niet boven de partijen uitstijgen. We hebben geleerd dat patiëntvertegenwoordigers betrokken moeten worden in álle fasen van de richtlijnontwikkeling en zeker bij het vaststellen van de uitgangsvragen. Toepassen van richtlijnen in de spreekkamer Huisartsen handelen gemiddeld in 60 tot 70% van de gevallen volgens de richtlijnen rond medicatievoorschriften. Dat lijkt misschien laag, maar er zijn goede redenen om af te wijken van richtlijnen, zoals polyfarmacie of multimorbiditeit, routines en ervaring. En er moet ook variatie zijn tussen artsen; richtlijnen zijn immers geen dogma’s. Er is echter ook onwenselijke variatie tussen artsen: de een schrijft onevenredig veel recepten uit, de ander vraagt wat al te vaak laboratoriumtests aan. Artsen blijken dan meer te worden gevormd door lokale gebruiken dan door richtlijnen. Waar de patiënt woont en wie hij consulteert bepaalt sterker de behandeling dan de richtlijn of de eigen wensen van de patiënt. Therapietrouw is ook een probleem: gemiddeld houdt 75% van de patiënten zich aan medische voorschriften. Bij chronische medicatie is dat nog maar 50% en bij leefstijladvisering is het nog minder. Daarbij speelt ook de arts-patiëntrelatie een rol. De patiënt, in diens gehele persoonlijke context, vergt dus vaak maatwerk. Voor dat maatwerk kan gezamenlijke besluitvorming helpen om onwenselijke variatie tussen artsen en therapieontrouw het hoofd te bieden. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) Samen met de patiënt op zoek naar een passend behandelplan, waar hij ook zelf achterstaat. De arts legt uit dat er meerdere behandelopties zijn en schetst deze opties objectief met de kansen op effecten en bijwerkingen. De patiënt vertelt over zijn angsten, bedenkingen en wensen. Dan volgt het wikken en wegen, de deliberatie. De arts kan een behandeloptie aanbevelen en de patiënt brengt zijn voorkeur naar voren. Tot slot wordt een beslissing genomen en meestal is er consensus. Dit model ziet er op papier helder uit maar is in de spreekkamer natuurlijk veel complexer. Gezamenlijke besluitvorming is vaak een geleidelijk proces, verspreid over meerdere consulten, waarbij vele individuen naast de arts en de patiënt betrokken kunnen zijn. Een keuzehulp is een belangrijk ondersteunend middel voor gezamenlijke besluitvorming dat een neutraal overzicht dient te geven van de behandelopties, de voor- en nadelen per optie en de kansen op de uitkomsten. VWS stelt al deze keuzehulpen beschikbaar op kiesbeter.nl. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die gezamenlijke besluitvorming kregen, inclusief keuzehulp, meer kennis hadden dan regulier voorgelichte patiënten. Ze werden meer betrokken bij het deliberatieproces en de gemaakte keuzes pasten beter bij hun wensen. Het blijkt dat, wanneer patiënten geïnformeerd zijn over de behandelopties en de voor- en nadelen, zij minder vaak dan artsen voor conservatieve behandeling of voor afwachten kiezen, vaker voor kwaliteit van leven dan voor levensverlenging. 6
7 Online Touch Home