op één lijn 59 3e uitgave 2017 Bruikbare wetenschap Razende reporter DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Pulmocheck: passend transmuraal zorgpad voor kinderen met mogelijk astma Dit keer schrijf ik de Bruikbare Wetenschap een keer vanaf locatie. Ik ben op het jaarlijkse Wenckebach symposium waar huisartsen uit de regio Parkstad samen met specialisten van het Zuyderland ziekenhuis nascholen. Heel praktisch, goede interactie en boordevol bruikbare wetenschap is mijn indruk. Een uitstekende formule die niet voor niets al jaren wordt gehouden. Eén van de sessies gaat over de Pulmocheck. In het Journal of Asthma beschrijven Jean Muris en zijn team de resultaten die dit zorgpad in de jaren 2011-2013 hebben opgeleverd. Het idee is eenvoudig en interdisciplinair: huisartsen kunnen kinderen met astma-achtige symptomen naar de kindergeneeskunde verwijzen waar zij een 1-daagse check-up krijgen inclusief diagnostiek. De kinder(long)arts geeft daarop een eventuele diagnose en behandeladvies aan de huisarts. Het zorgpad bestaat momenteel in de regio Westelijke Mijnstreek onder auspiciën van MCC Omnes. Huisartsen verwezen 121 kinderen in deze periode voor de Pulmocheck. Uiteindelijk kreeg 59,5% van deze kinderen een nieuwe astma diagnose. En wellicht nog belangrijker: bij de andere kinderen kon de diagnose worden verworpen. Deel van deze kinderen gebruikten al medicatie, en deze kon worden stopgezet. Sowieso was het opvallend dat de kinderarts bij 91% van de kinderen een gericht behandeladvies kon geven aan de huisarts, aanvullend aan de reeds ingezette therapie. Dit betrof overigens zowel farmacologisch als non-farmacologisch advies. In het kader van de hippe term anderhalvelijnszorg: in 81% van de verwezen kinderen kon een formele verwijzing naar de kinderarts worden vermeden. Pijn op de borst De brede DD bij pijn van de borstkas kent elke lezer, en de uitdaging die dit kan geven bij diagnostiek en verwijzen ook. WESP-studenten Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef gingen onder begeleiding van kaderhuisarts hart- en vaatziekten Robert Willemsen op zoek naar de workload die dit teweeg brengt in de dagelijkse praktijk. Ze vroegen 118 Belgische 12 en Nederlandse huisartsen om gedurende 2 weken bij te houden hoeveel patiëntencontacten ze hadden en daarbij mochten de contacten met pijn op de borst uitvoerig worden uitgewerkt. Zo vonden ze uit, dat deze vlijtige dokters maar liefst 23.000 contacten hadden, waarvan uiteindelijk 281 contacten (1,26%) voor pijn op de borst waren. Uiteindelijk verwezen ze 40,2% van deze groep naar de tweedelijn, vaak met de diagnose acuut coronair syndroom in het achterhoofd. De Belgische dokters deden dat overigens wat vaker dan de Nederlandse collegae. Uiteindelijk bleek slechts 8,4% van de patiënten met pijn op de borst (22 van de 263 patiënten waarbij de definitieve diagnose bekend was) een levensbedreigende diagnose te hebben, waaronder 1 longembolie en 21 patiënten met een acuut coronair syndroom). Zo bevestigt dit onderzoek dat circa 1 procent van de contacten die we wekelijks hebben (consult, visite of telefoon) voor pijn op de borst is. Het verwijspercentage ligt met 40% relatief hoog, maar dat is gezien de mogelijk duistere diagnoses niet vreemd. Slechts de minderheid (8%) heeft een van die diagnoses. Vooralsnog hebben we de specialist vaak nodig om veilig uit te sluiten. Snelle testen bij borstkasklachten Maar het wordt al jaren geroepen: er komen sneltesten die huisartsen kunnen ondersteunen bij patiënten met klachten van de borstkas (pijn op de borst en dyspnoe). Juist in situaties, waar die duistere diagnoses zoals infarcten en embolieën op de loer liggen. Ze zijn weliswaar zeldzaam, maar vaak in vermomming en dus lastig, zoals we ook aan het verwijspercentage hierboven zien. Promovendus Angel Schols onderzocht in een systematisch literatuuronderzoek welke ‘point of care’ testen voor cardiopulmonaire klachten in de huisartsenpraktijk geëvalueerd zijn, en dan specifiek op uitkomsten die relevant zijn voor de patiënt, zoals betere diagnoses, of gerichtere verwijzingen naar de goede plek. De oogst was toch relatief mager. We vonden slechts 9 artikelen die data presenteerden van 7 studies, die verschillende point of care testen bekeken, zoals de troponine, H-FABP, D-dimeren en BNP. Een gouden test zat er duidelijk niet tussen. De D-dimeren is veelbelovend, en overigens sterk leunend op mooi onderzoek dat in Nederland is verricht, maar de sneltest moet vooral wel in combinatie met een beslisregel worden gebruikt, conform het advies in de NHG Standaard DVT en longembolie. Een troponine trial
13 Online Touch Home