Seniorenvereniging HLMRMEER NOORD “MEER-SENIOREN” Augustus 22 — September 22 [54] AANMELDINGSFORMULIER SvHN Dhr.—Mw. * (*doorhalen wat niet van toepassing is) Voorletters en naam: LID WORDEN? Ledenadmin@Sv-HN.nl Stuurt u het aanmeldingsformulier op, één p.p., vergeet dan niet om akkoord te gaan met automatische incasso en het bedrag in te vullen. Verstuur per post aan: Geboorte datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Adres: (Straat nr. postcode en Wpls) Seniorenvereniging HN Ledenadministratie Beemsterstraat 4, 2131 ZB Hoofddorp. Heeft u vragen over zorg, geldzaken, werk, gezin, gezondheid, wonen of activiteiten in uw buurt? [_] Ik word Basis lid (donateur) [_] Ik word Basis lid plus activiteiten € 10,= € 25,= [_] Ik word Basis lid plus activiteiten/Biljarten € 35,= X kruis aan wat van toepassing is Telefoon nr.: Mobiel nr: Mailadres: Wilt u het INFOBLAD ontvangen in uw [_] Brievenbus of [_] Digitaal (gebruiken uw emailadres) t.b.v. de penningmeester automatische incasso [JA / NEE *] Bankrekening t.b.v. automatische incasso: iban NL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ten name van: ____________________________________ Het bedrag wat automatisch mag worden geïncasseerd € _____,___ Datum _ _ - _ _ - 20 _ _ Handtekening: [_] ik ga akkoord met verwerking van gegevens I.v.m. eventuele korting: Bij welke zorgverzekering bent u nu? [F04] [ 6 ]
7 Online Touch Home