DIABETES MELLITUS BIJ DE HOND “The physician should not treat the disease, but the patient who is suffering from it.” Moses Maimonides
Inhoud 4 5 Voorwoord Anatomie en fysiologie van de pancreas en biochemie van het glucosemetabolisme 8 Voorkomen, etiologie en pathofysiologie van diabetes mellitus 10 12 17 22 26 Diagnose van diabetes mellitus Behandeling van diabetes mellitus Monitoring van de diabetespatiënt Complicaties van insulinetherapie Complicaties van diabetes mellitus 3
Voorwoord Suikerziekte bij de hond, het klinkt vrij eenvoudig: bij suikerziekte is er een gebrek aan insuline dus als we dit bijgeven is het probleem opgelost. Was het maar zo simpel! Welk type insuline kiezen we? Welke tests doen we om ziekten op te sporen die roet in het eten komen strooien? En van eten gesproken, moeten we daar ook niets aan veranderen? Hoe stemmen we de behandeling verder af op de levensstijl van de hond en zijn baasje? En wat dat baasje betreft moeten we het, naast de technische implicaties. 1 hond op 10 wordt bij het stellen van de diagnose geëuthanaseerd! En nog 1 hond op 10 wordt binnen het jaar na diagnose ingeslapen omwille van moeilijkheden bij de behandeling of omdat de eigenaar afhaakt (Niessen, 2017). Zo eenvoudig is de behandeling van diabetes dus blijkbaar niet… Voor de ontwikkeling van dit naslagwerk werd gebruik gemaakt van een aantal toonaangevende tekstboeken: voor het hoofdstuk over de anatomie en fysiologie van de pancreas werd voornamelijk beroep gedaan op Cunningham's Textbook of Veterinary Physiology (Klein B.G., Elsevier, Sixth Edition) en Animal Physiology (Hill, Wyse & Anderson, Sinauer, Second Edition), terwijl de klinische hoofdstukken gebaseerd zijn op Canine & Feline Endocrinology (Feldman et al, Elsevier, Fourth Edition). De informatie uit deze boeken werd verder aangevuld met gegevens uit de meest recente internationale publicaties. Het opzet was om alle beschikbare, klinisch relevante gegevens betreffende diabetes mellitus bij de hond op een beknopte, heldere en objectieve manier weer te geven zodat u als practicus in een oogopslag alle informatie vindt die u op dat ogenblik nodig heeft. Met dit naslagwerk willen we diabetes mellitus bij de hond meer onder de aandacht brengen en proberen we een klein steentje bij te dragen aan een optimale zorg voor deze patiënten. Ik hoop echt dat we hierin zullen slagen! *: Niessen S.J.M. et al. The Big Pet Diabetes Survey: Perceived Frequency and Triggers for Euthanasia. Vet. Sci. 2017, 4, 27; doi:10.3390/vetsci4020027 4
VERA ICON ! DIABETES MELLITUS BIJ DE HOND Monitoring van de diabetespatiënt Het eerste doel van de behandeling van elke diabetespatiënt is het wegnemen van de klinische tekenen van diabetes mellitus en het voorkomen of uitstellen van de complicaties die vaak gepaard gaan met de ziekte. Blindheid door cataract is vaak onvermijdelijk maar kan uitgesteld worden indien de bloedglucose concen tratie redelijk stabiel kan worden gehouden. De erge complicaties die vaak bij mensen worden gezien zoals diabetische nefropathie of arteriosclerose doen er vaak jaren over alvorens ze klinisch zichtbaar worden en worden daarom maar zelden gezien bij honden. Diabetes wordt namelijk meestal gediagnosti ceerd bij oudere honden die vaak niet lang genoeg meer leven om deze complicaties te ontwikkelen. De noodzaak om zo goed als normale glucose con centraties te bekomen zoals die bestaat bij mensen is niet echt aanwezig bij diabetische honden: de meeste eigenaren zijn blij en de meeste honden blijven gezond en zonder klinische tekenen als de bloedglucose con centratie ergens tussen 100 en 250 mg/dl (5,6-13,9 mmol/l) kan worden gehouden. Met welke middelen kunnen we nu nagaan of een hond met diabetes goed onder controle is? Eerst en vooral is er de anamnese en het klinisch onderzoek die misschien wel de meest belangrijke parameters aanleveren voor het nagaan van een goede glycemische controle. De mening van de eigenaar is zeer belangrijk: is deze tevreden en maakt zij of hij geen melding van klinische tekenen die doen denken aan een hypo- of hyperglycemie, dan is de behandeling meestal in orde. Bij het klinisch onderzoek is het gewicht een belangrijke parameter: is dit stabiel dan is er waarschijnlijk een goede controle. Indien beide parameters, de mening van de eigenaar en het gewicht van de hond, bevredigend zijn, kan eventueel fructo samine gemeten worden in het bloed om aan te tonen dat de diabetes daadwerkelijk onder controle is. Een enkelvoudige meting van glucose in het bloed heeft maar weinig zin, tenzij er tekenen zijn van hypoglycemie. In dat geval moet de insulinedosis worden verlaagd. Een hoge glucoseconcentratie in het bloed wil nog niet zeggen dat de hond niet goed gecontroleerd is; dit kan immers veroorzaakt worden door stress of door opwinding. Bij twijfelgevallen zou serumfructosamine bepaald moeten worden. SERUMFRUCTOSAMINE Serumfructosamines zijn geglyceerde eiwitten in het bloed die ontstaan uit een irreversibele binding van glucose aan eiwitten. De hoeveelheid geglyceerde eiwitten in het bloed is rechtstreeks gerelateerd aan de bloedglucoseconcentratie. Het interessante is dat serumfructosamineconcentraties de gemiddelde glu coseconcentratie van de laatste 2 tot 3 weken weer geven en zijn dus niet beïnvloed door plotse verande ringen in de bloedglucoseconcentratie zoals dit gebeurt bij stress of opwinding. Goed om weten is dat stalen voor serumfructosaminebepaling best worden ingevroren gezien langdurige bewaring bij kamer temperatuur of zelfs in de koelkast de concen tratie doet afnemen. Referentiewaarden voor serumfructosamine ver schil len van labo tot labo, maar algemeen geldt dat de concentratie bij nieuwe patiënten zal variëren tussen 320 en 850 μmol/l. Een fructosamineconcentratie tussen 350 en 450 μmol/l bij een diabetische patiënt onder behandeling met insuline betekent meestal dat de glycemie goed onder controle is en dat de hond nog weinig klinische tekenen zal vertonen. Een normale fructosamineconcentratie bij een nieuwe patiënt be tekent dat de klinische diabetes slechts een paar weken aanwezig is. Een fructosamineconcentratie lager dan 300 of beneden de ondergrens van het labo doet het vermoeden rijzen dat er perioden van hypo glycemie zijn of dat er gelijktijdig andere pro blemen zijn die de concentratie doen dalen. Waarden boven de 500 duiden op slechte controle en bij deze honden wordt best een seriële glucosecurve aangelegd. SERUM GEGLYCEERD HEMOGLOBINE De geglyceerde hemoglobineconcentratie is een an dere parameter van glycemische controle. Ge glyceerd hemoglobine ontstaat door de irreversibele binding van glucose aan hemoglobine. De geglyceerde hemoglobineconcentratie is dus een marker voor de ge18
VERA ICON ! DIABETES MELLITUS BIJ DE HOND middelde glucoseconcentratie tijdens de levensduur van de rode bloedcel die ongeveer 110 dagen bedraagt bij de hond. De concentratie van geglyceerd hemoglobine is recht evenredig met de glucose concentratie en wordt bij mensen gebruikt om de doeltreffendheid van de therapie te monitoren over de laatste 3 tot 4 maanden. Opgepast, alle aandoeningen die een invloed hebben op de levensduur van de rode bloedcel hebben ook een invloed op de geglyceerde hemoglobineconcentratie. Daarnaast zal de concentratie stijgen bij polycythemie en dalen bij anemie, dus de hematocriet moet gelijk tijdig gemeten worden. De auteurs van Canine & Feline Endocrinology ge bruiken deze parameter niet meer gezien het volgens hen geen voordeel oplevert ten opzichte van fructosamine. GLUCOSE EN/OF KETONEN IN DE URINE In sommige gevallen kan het nuttig zijn de urine te onderzoeken op glucose en/of ketonen, bvb. bij sommige honden die regelmatig een ketoacidose ontwikkelen. Anderzijds is het zeer belangrijk de eigenaar erop te wijzen dat de ochtendurine niet mag gebruikt worden om de dosis aan te passen gezien dit veel complicaties kan teweegbrengen: veel eigenaren gaan op basis van deze concentratie de dosis van insuline verhogen waardoor vaak het Somogyi-effect gaat optreden. Persisterende glucosurie gedurende de dag en nacht wijst op slechte controle en in die omstandigheden moeten andere metingen uitgevoerd worden zoals een seriële bloedglucosecurve. SERIËLE BLOEDGLUCOSECURVE Een glucosecurve zou altijd moeten bepaald worden wanneer de insulinebehandeling moet worden aange past of wanneer zich klinische tekenen voordoen van hyperof hypoglycemie. Uitgezonderd zijn deze honden waarbij de glucosebepaling onbetrouwbaar is door stress, door agressie of door opwinding. De bedoeling van een glucosecurve is een indruk te krijgen van de werking van insuline bij deze patiënt en om mogelijke redenen te vinden bij honden die niet goed gecontroleerd zijn. Hoe gaat dit in zijn werk? De hond wordt ‘s morgens vroeg binnengebracht bij de praktijk/kliniek. Het eerste bloedstaal wordt op dat ogenblik genomen en de volgende stalen worden om de 2 uur genomen tenzij de glucoseconcentratie snel daalt. Het is belangrijk dat hetzelfde schema van insulinetoediening en voederen wordt aangehouden. Bij slechte eters wordt aangeraden de hond thuis voeding te verstrekken. Aan de hand van de bloedglucosecurve wordt uitge maakt of de insuline werkt, wat het diepste punt is van de glucoseconcentratie, wanneer het maximale effect van de insuline optreedt om de werkingsduur in te schatten en tussen welke maximumen minimum concentraties bloedglucose zich bevindt bij deze patiënt. Als het laagste punt niet is bereikt alvorens de vol gende injectie van insuline moet gebeuren, moet verder gemeten worden en moet gewacht worden met de vol gende injectie; de hond moet wel zijn avondeten krijgen. We gaan er altijd van uit dat glucoseconcentraties ‘s morgens en ‘s avonds hetzelfde zijn en dat is prima zo lang de hond het goed doet; het vermoeden dat er verschillen zijn wordt groter wanneer pu/pd voort duurt ondanks glucoseconcentraties tijdens de dag die zo goed als acceptabel zijn, zeker wanneer pu/pd ’s nachts erger is. In deze gevallen zou een 24 uur-bloedglucosecurve of continue monitoring gedaan moeten worden. De insulinetherapie moet worden aangepast op basis van de bevindingen van de glucosecurve en deze curve kan een tijdje later herhaald worden, maar niet te kort erna; tijd moet worden gelaten aan het lichaam om zich aan te passen aan de veranderingen. De meeste draagbare glucosemeters zijn gemaakt voor humaan gebruik en onderschatten de werkelijke glucoseconcentratie bij de hond en kat. Deze onder schatting wordt erger naarmate hyperglycemie erger wordt en kan resulteren in een valse diagnose van hypoglycemie of een misinterpretatie dat de glyce mische controle beter is dan het werkelijk is. De Alpha TRAK van Abbott is speciaal ontwikkeld voor gebruik bij hond en kat en vormt hierop dus een uitzondering. Kan de bloedglucosecurve thuis worden uitgevoerd? Ja, dat kan en is zelfs aangewezen bij honden die opgewonden of angstig zijn of bij agressieve honden. Stress is immers krachtiger dan exogeen toegediende insuline en zal de bloedglucoseconcentratie doen stijgen; 19
Vera Icon Landbroekweg 1 - 3700 Tongeren +32 468 49 42 81 www.vera-icon.be
1 Online Touch