deze herziening, is begin 2021 een (online) scholing verzorgd door de kaderhuisarts astma/COPD. Voor samenstelling van de werkgroep zie bijlage IIb. • Ketenzorg Diabetes mellitus type 2 (DM2) De ketenzorg DM2 is de langstlopende keten binnen onze regio en is daarmee ook de keten waarbij we aannemen dat nagenoeg alle patiënten goed in kaart zijn gebracht. In 2021 is de nieuwe NHG standaard DM2 verschenen. Er heeft scholing daaromtrent plaatsgevonden en het medicamenteus stappenplan is aangepast. In 2022 zal een herziening van het (inhoudelijk) Richtsnoer plaatsvinden. Voor samenstelling van de werkgroep zie bijlage IIa. • Ketenzorg CVRM (VVR/HVZ) In de Interne Audit Ketenzorg in 2020 is een probleemanalyse uitgevoerd van de module Atrium en Hartfalen naar aanleiding van signalen dat deze module niet optimaal functioneert. De werkgroep HVZ (zie bijlage IIc) heeft nagedacht over mogelijke verbetertrajecten, zoals het gebruik en functionaliteit in Medix, beschikbaarheid van spiegelinformatie, voorbeeldverbeterplannen, een begeleidingstraject voor selecteren van patiënten, aanbod scholing bij in eerste instantie een vijftal praktijken. Eind 2021 heeft de aftrap met deze vijf praktijken plaatsgevonden. In 2022 zal hier vervolg aan gegeven worden door het opstellen van een adviesrapport op maat op basis van een door de praktijken uitgevoerde search in het HIS naar potentiële patiënten Atriumfibrilleren en Hartfalen. Vanwege het verschijnen van een nieuwe NHG standaard Hartfalen is door één van de kaderartsen eind 2021 een scholing gegeven voor huisartsen en praktijkondersteuners. Interventies Ouderenzorg • Keten Complexe Zorg voor Ouderen Vanaf 2021 heeft de keten Complexe Zorg voor Ouderen een verandering ondergaan, met name op het gebied van de financiering en de coördinatie van zorg. Huisartsen met een contract krijgen een vast bedrag per patiënt voor de huisartsgeneeskundige zorg binnen deze keten ten aanzien van het opstellen van een individueel zorgplan, het bijwonen van een MDO, de medicatiebeoordeling en de gesprekken in het kader van Advanced Care Planning (ACP). Tevens is het mogelijk gemaakt dat in plaats van de praktijkondersteuner ouderenzorg ook de wijkverpleegkundige de huisarts kan ondersteunen in de coördinatie van zorg naar deze kwetsbare ouderen in de vorm van casemanagement. Specialisten Ouderengeneeskunde van Ouderengeneeskundepraktijk Parkstad ondersteunen sinds 2021 ook huisartsen binnen deze keten. • Pilot ‘Verpleegkundig Specialist (VS) in de wijk In 2021 is de pilot ‘Verpleegkundig Specialist (VS) in de wijk’ in samenwerking met Envida van start gegaan. Samenwerken met de huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde is essentieel voor een goede behandeling en verpleging van cliënten thuis. De VS is daarin de schakel die hierin taken van de huisarts en specialist ouderengeneeskunde kan overnemen. Door inzet van de VS in de ketenzorg kan zij in overleg met de huisarts snel inspelen op medische vragen van cliënten en professionals. De VS kan een medisch beoordeling doen en vervolgens het behandelplan aanpassen of overleggen met behandelend arts en voorstellen doen. De VS ontwikkelt zich als casemanager van hoog complexe zorg. Zij is vanuit de eerste lijn de contactpersoon voor zorginstellingen zoals verpleeghuizen, medisch specialisten in de 2e lijn en andere professionals. 45
46 Online Touch Home