0

CAPHRI Care and Public Health Research Institute op één lijn 64 CAROTA est! Vakgroep Huisartsgeneeskunde behoort tot de School CAPHRI van het MUMC+

Colofon Oplage 2280 exemplaren Hoofd-/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont, Lisette Verheijen en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk The Creative Hub – Maastricht University, UM-190079 Fotografie Made in Maastricht (7), Oratie Jochen (8-9), promotie Kirsten Peetoom (11), door Philip Driessen Foto Joost (26) door Loraine Bodewes Standaard portretten (3, 4, 10, 25, 27, 28, 33 en 35) door CANON Oud-aios (35), foto op de grote markt in Breda door Edwin Wiekens Deadline volgend nummer 1 november 2019 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Jean Muris Huisarts en huisdier: Pruim Stellen zich voor Lotte Keijsers, promovendus Huisartsgeneeskunde Miriam Notermans, gedragswetenschapper huisartsopleiding Nathalie Beelen, Huisartsbegeleider jaar 3 Made in Maastricht Onderzoek Bruikbare Oratie ‘Komt een test bij de huisarts’ – Babette Doorn Volop in de prijzen – Babette Doorn Promotie Kinderen met koorts op kinderdagverblijven – Kirsten Peetoom Sepsis: wees paraat! – Gideon Latten en Patricia Stassen Coeliakie in de dagelijkse praktijk – Maxine Rouvroye en Gerd Bouma CVA-zorg voor huisartsen: wat is er veranderd? – Maria Kerckhoffs-Hanssen OOK en de Witte Raven – Redactie De Quickscan - Jerôme van Dongen en Wim Goossens Laat de eerste lijn geen KODAK zijn! – Guy Schulpen 100 jaar Sjniedesj – Babette Doorn en Gitte Snijders WESP-en: E-meedenkconsulten Interne Geneeskunde – Anke Spreeuwenberg Horizontaal verwijzen in de urogynaecologie – Anne Gerritsen Gezonde Basisschool van de Toekomst heeft ook thuis invloed – Corina de Gier Diagnostiek en morfologie bij calcificerende tendinopathie – Corlieke van de Kar 3 4 5 6 6 6 7 8 10 11 12 14 15 15 16 18 19 20 20 21 21 Therapeutische opties voor calcificerende tendinopathie van de schouder – Juliët Op ‘t Veld 22 Allergisch voor antibiotica? Of voor de bijwerkingen? – Kitty De Clercq Chlamydia diagnostiek in de huisartsenpraktijk – Sygriet Rinsma 22 23 Het leren van complexe ouderenzorg: hoe worden huisartsen in opleiding bekwaam? – Puk Meijs Schouderpatiënten in de anderhalvelijnszorg – Gil Schulte Diagnostiek bij de ‘frozen shoulder’ – Kim Akkersdijk Huisartsopleiding Uit het hoofd: Nou tabé dan – Bas Maiburg Werving werpt zijn vruchten af! – Joost Dormans Het nieuwe hoofd stelt zich voor – Matthijs Limpens Equilibre. Kwaliteit opleiders – Marieke Kools en Arie de Jong Weten is eten: CVRMinestrone – Hendrik Jan Vunderink In de leer: Procrastinatie gedrag – Arianne Beckers Diabetes en kunstmatige zoetstoffen, op weg naar een suikertaks? – Jeroen Smeets Oud-aios: “Is dat niet die arts van de wiet???” – Ronald Roothans Voetbalwedstrijd Hart-tegen-hart in Bocholtz – Marieke Kools en Gaston Peek Column: Huisartsgeneeskunde verandert, nu de beleidsmakers nog – K.O.E.K. Wous Gezondheidsrechtelijke kwesties: nieuwe wet zorg en dwang – Arie de Jong 23 24 24 25 26 27 28 30 32 33 34 36 37 38 2

Van de redactie CAROTA et emergo Potjeslatijn, we zijn er dol op. Op kookpotjes al helemaal. Redactielid Hendrik Jan en ik kunnen uren kletsen over recepten, kookgerei en eetbare paddenstoelen. CVRMinestrone was dan ook snel verzonnen door ons PVVclubje. PVV staat voor Partners Van Vegetariërs. We vonden het broodnodig om daar een praatgroep voor op te richten. Weten is eten. Op de receptie na afloop van de inauguratie van Jochen Cals, sprak ik oud-collega en redactielid Henk Goettsch. Henk tuiniert tegenwoordig en deelde zijn nieuwe vegalijfspreuk ‘Ik wortel en kom boven’ met me. Proestend keek ik om naar de ietwat rossige Jochen, die eerder die middag opbiechtte, dat hij een wortelallergie heeft. Het klonk wel als een typisch gevalletje Bruikbare Wetenschap: Jochen kwam hierachter tijdens carnaval toen hij in groentenpèkse met een bos wortelen om zijn nek had rondgelopen en al knagend steeds roder werd. Ik vond het een mooi verhaal. Naast deze flauwekul kunnen we ook serieuze zaken melden. Veel wetenschap weer: een prachtige oratie, fraaie wetenschapsprijzen, een nominatie, veel leuke en slimme WESP-en, sepsis, coeliakie, CVA-zorg en een promotie van Kirsten Peetoom. Het diagnostische cluster van onze onderzoeksgroep is sterk vertegenwoordigd. Eindelijk ook de ‘Quickscan interprofessioneel samenwerken’. Met het schaamrood op onze kaken, moesten we Jerôme van Dongen bekennen, dat we zijn artikel de vorige keer totaal vergeten waren. En zoals altijd kunnen we weer nieuwe medewerkers aan u voorstellen. Huisarts en huisdier onderging opnieuw een metamorfose: de voorziene hond werd een slak. De laatste keer werd de beoogde hamster een hond, dus als u een huisarts bent die met liefde over zijn huisdier wil schrijven: heel graag! Voor de laatste keer een stukje van Bas Maiburg, hoofd huisartsopleiding Maastricht. Na de zomervakantie mag hij ook gaan tuinieren (of iets anders). Matthijs Limpens volgt hem op en stelt zich aan u voor. Bas mag trots zijn op de opleiding die hij achterlaat. De werving loopt goed en de staf ook. Sommige mensen strijden liever, op het voetbalveld in Bocholtz. Elk jaar weer. Tot nu toe wonnen altijd de aios. Wie huisarts is en goed kan voetballen (v/m): word opleider! Naast strijdende aios hebben we ook schrijvende aios: columnist Arianne Beckers. Als oud-aios vonden we Ronald Roothans bereid te schrijven. Geen moestuin, maar wietteelt. Weer eens wat anders! Made in Maastricht: ‘slechts’ één groep pas afgestudeerde huisartsen. Onder hen AIOTHO Ruud Verhees. Ik noem hem even apart omdat hij als boegbeeld op onze website staat om de opleiding (in Eindhoven) te promoten. Nu hij klaar is, zoeken we een nieuwe eerstejaars aios die graag als online ‘persona’ wil fungeren. Huisarts Jeroen Smeets zal die online taak als huisarts op zich nemen als opvolger van Kirstin Ponse. Dit keer een stukje van Jeroen als kaderhuisarts diabetes in opleiding. Kaderopleidingen zijn minder goed bekend bij studenten en basisartsen. Voor sommige sollicitanten kan dit aantrekkelijk zijn om te weten, omdat zij bijvoorbeeld een voortraject in een andere specialisatie als arts of onderzoeker hebben gedaan en dat graag willen meenemen naar de huisartsgeneeskunde. Vaste rubriek ‘Equilibre’ voor huisartsopleiders besteedt aandacht aan de kwaliteit van opleiders. Medeauteur Arie de Jong schreef daarnaast zijn vaste rubriek Gezondheidsrechtelijke Kwesties, over de nieuwe Wet zorg en dwang. Zeer actueel dus en praktisch toepasbaar nu de politiek procrastineert. Tot slot de blik op de toekomst van de huisartsgeneeskunde: geen Woudschoten themadeel, maar wel een persoonlijke visie door directeur Guy Schulpen van zorgroep ZIO uit Maastricht. K.O.E.K. Wous maakte zich daar zó druk om, dat hij vanuit zijn vakantieadres nog driftig een column instuurde. CAROTA et emergo! Fijne vakantie! Babette Doorn 3 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Van de voorzitter Wij zijn zichtbaar en laagdrempelig benaderbaar DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Klinkt dit bekend? De doktersassistente belt: ‘de Universiteit’ is aan de lijn. Willen we meedoen aan een interessant onderzoek? Wie is de Universiteit? Dat kunnen allerlei vakgroepen zijn binnen en buiten het MUMC+. De vakgroep Huisartsgeneeskunde van de UM regelt al vanaf 1989 het academische verkeer tussen de academie en het veld. Aanvankelijk om stageplekken voor opleiden te faciliteren en het toenemend aantal verzoeken aan huisartsen om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek te stroomlijnen. De vakgroep heeft voortdurend aandacht voor het verkleinen van de afstand tussen wetenschap en praktijk. Er is veel veranderd in die 30 jaar. De stages, zoals het coschap en de GEZP-stage, worden door het basiscurriculum georganiseerd. De stageplekken voor aios regelt de Huisartsopleiding. In Maastricht is de onderlinge samenwerking goed geregeld. Praktijken die met ons opleiden, liggen verspreid over Noord-Brabant en Limburg. Een groot aantal Limburgse huisartspraktijken is aangesloten op het registratienet huisartspraktijken (voorheen RNH, nu RNFM). Zij verzamelen geanonimiseerde patiëntgegevens waarmee onderzoek gedaan wordt. Los van het registratienet, lopen er nog tal van onderzoeksprojecten die ‘iets met het huisartsgeneeskundige veld’ doen. Praktijken nemen op vrijwillige basis deel aan die onderzoeken. Hiervoor kan de hele regio binnen ons postcodegebied (4800-6500) gevraagd worden. De praktijken weten door ons ‘keurmerk’ dat het onderzoek relevant is voor de praktijk en dat het onderzoek behoorlijk (ethisch en wetenschappelijk) getoetst is. De vakgroep overlegt met de zorggroepen of zij onderzoeken willen faciliteren door vermelding van hun ondersteuning op de wervingsbrief of e-mail. Alle 1400 huisartsen en praktijken in onze regio zitten in het relatiebeheer systeem genaamd Family. Alle relaties ontvangen ook dit magazine ‘Op één Lijn’ (sinds 1999) waarin over al onze activiteiten gerapporteerd wordt. We worden door veel onderzoekers binnen en buiten het UMC gevraagd om te helpen bij hun onderzoeksvragen en werving. Dit doen wij graag: hoe eerder in het traject, hoe liever. Niets vervelender dan een gehonoreerde onderzoeksaanvraag waarbij tijdens de uitvoering blijkt, dat de realiteit anders is dan vooraf werd gedacht. Vroegtijdig huisartsgeneeskundige expertise betrekken bij projectgroepen en subsidieaanvragen kan beter. We willen geen restpost op de begroting zijn en zeker niet vergeten worden op de begroting van de onderzoeker. We hebben huisartsen op de gang op DEB 1 werken die zelf ook onderzoek doen en kunnen meedenken. Daarnaast weten wij welke huisarts beschikt over speciale expertise zoals COPD, bewegingsapparaat, prikkelbare darmen, HartVaat, palliatieve zorg et cetera. Voor sommige onderzoeksvragen zijn megagrote trials nodig. Onze vakgroep is deel van het consortium Huisartsgeneeskunde Nederland waarbij alle acht universitaire vakgroepen zijn aangesloten. In overleg wordt besloten hoeveel vakgroepen meedoen aan zo’n groot onderzoek. Onderzoek doen we klein waar het kan en groot waar het moet. Bij de werving bespreken we welke huisartsen we gaan vragen, wanneer en hoe. Daarbij krijgt een onderzoeker feedback op en over de communicatie(-middelen). Gedurende de werving en dataverzameling houden de onderzoeker en de vakgroep Huisartsgeneeskunde contact over het verloop en de resultaten. De vakgroep werkt actief mee aan het naar de praktijk brengen van resultaten van wetenschappelijk onderzoek (denk aan CRP-meting als sneltest in de huisartspraktijk). Mocht u niet weten bij wie u terecht kunt voor uw vraag, neem dan voor alle vragen contact op met ons algemene informatieloket. Dat kan via op1lijn@maastrichtuniversity.nl of met het contactformulier op www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl. 4

2e uitgave 2019 Huisarts & huisdier Pruim DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTSREDACTIELID Achter de brandweerkazerne van Süsterseel in de Selfkant staan in de bosrand wat fruitbomen kriskras verspreid. Omdat alles wat je zelf vindt, kweekt, teelt, plukt of vangt tien keer lekkerder is dan wanneer je het uit de winkel haalt, nam ik een aantal jaar geleden mijn toen 7-jarige kleindochter mee op strooptocht, mandje aan de arm. De pruimen bleken op dat moment eetbaar en smakelijk, de oogst was goed. Plots slaakte Lizje een blij verraste uitroep: “Opa, een slak!” Op de door haar zojuist geplukte mirabelle bleek zich een slakje te bevinden van maximaal 2 mm groot, maar helemaal compleet, inclusief huisje en in- en uitschuifbare steeltjesoogjes. Liz was verrukt en stond erop om het diertje mee naar huis te nemen. Natuurlijk moest het beestje een naam krijgen. Ik dacht meteen aan Escargootje, maar mijn kleindochter zag het verband met het mooie liedje van Wim Sonneveld niet, over zijn kleine Margootje. Het werd dus kort en krachtig Pruim, naar de vindplaats. Zo gaat dat wel vaker bij vondelingen. Een paar dagen later vertrokken we voor een weekje naar Noordwijk, en natuurlijk maakte Pruim deel uit van ons reisgezelschap. Hij voelde zich ongetwijfeld wel in zijn glazen potje, met een dagelijks ververste voorraad zorgvuldig geselecteerd bladgroen. De zeelucht deed hem goed, hij groeide voorspoedig en mat inmiddels zeker 3 mm. Zoals dat gaat bij 7-jarige meisjes op vakantie vergat Lizje op zekere dag om het dekseltje weer dicht te doen na het voederen. Pruim bleek te beschikken over een behoorlijke intelligentie en maakte onmiddellijk gebruik van de gelegenheid. Toen ik hem ontdekte, was hij al net over de rand van het potje gekropen. Omdat hier een pedagogisch verantwoord leermoment opdoemde, riep ik Liz erbij om haar op een en ander te wijzen. Ze schrok, en zonder aarzelen pakte ze de deksel en schroefde die in één beweging stevig vast. Mijn kreet van afgrijzen kwam te laat, Pruim bleek geplet. Het verdriet van kleine Liz heeft lang geduurd, en is stom genoeg nooit helemaal weggeëbd. De eerste dagen had ze werkelijk ontroostbare momenten, met veel tranen en afgewisseld met boosheid op opa die haar zo dringend geroepen had. Daardoor voelde ze zich opgejaagd en daar was Pruim het slachtoffer van: “Jouw schuld!” Ik heb mijn rol in haar rouwproces manmoedig op mij genomen, het hielp ongetwijfeld. Wat me nog steeds raakt, is, dat ik zag wat voor band een kind met een slak kan hebben. Er is geen verschil met hond, kat, goudvis of kanarie: als ze doodgaan is het verdriet precies hetzelfde. Ik heb wel patiënten op het spreekuur gehad met dat verdriet, en heb ze gelukkig altijd serieus genomen, ondanks, dat ik het niet echt begreep. Nu wel. Dankjewel Liz. 5 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Lotte Keijsers Promovendus Huisartsgeneeskunde Miriam Notermans Gedragswetenschapper huisartsopleiding Ik ben Lotte Keijsers en sinds 15 maart 2019 ben ik gestart als promovendus bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Ik ben geboren in Venlo (Limburg), maar woon sinds het begin van mijn bachelor Gezondheidswetenschappen in het mooie Maastricht. Gedurende mijn onderzoeksproject word ik begeleid door Onno van Schayck, Jean Muris en Annerika GiddingSlok. Ik doe onderzoek naar een ziektespecifieke module voor hartfalen. Hiermee sluit ik aan bij het project van de uitbreiding van de Ziektelastmeter naar chronische aandoeningen (COPD, astma en diabetes type 2). De Ziektelastmeter dient als communicatietool tussen patiënt en zorgverlener. Door het in kaart brengen, visualiseren en koppelen van ervaren ziektelast aan de behandeling, wordt door middel van shared decision making, gepersonaliseerde zorg voor mensen met hartfalen en andere chronische aandoeningen mogelijk. Op dit moment richt ik me op het ontwikkelen van deze module aan de hand van literatuuronderzoek, expertmeetings en interviews met zorgverleners en mensen met hartfalen. Twee jaar geleden heb ik de master Work, Health and Career afgerond. Momenteel leg ik de laatste hand aan mijn scriptie voor de master Healthcare Policy, Innovation and Management. In mijn vrije tijd lees ik veel en breng ik graag tijd door met mijn familie en vrienden. Sinds mei van dit jaar werk ik als GW-er bij de Huisartsopleiding. Langere tijd werkte ik gecombineerd in loondienst en in mijn eigen psychotherapiepraktijk in Maastricht, sinds 2016 enkel volledig in mijn eigen praktijk. Ik zocht wat meer afwisseling in mijn werkweek en toen de vacature als GW-er bij de huisartsopleiding op mijn pad kwam, heb ik direct gesolliciteerd. Het lijkt mij leuk om bij te dragen aan de ontwikkeling van jonge mensen, die zich het vak van huisarts willen eigen maken. Ik ben geboren en getogen Maastrichtse. Ik hou ervan om op vakantie te gaan en stedentripjes te maken. Verder geniet ik van het samenzijn met vrienden en vriendinnen, een terrasje te pikken of naar de film te gaan. Van muziek hou ik ook: in een ver verleden speelde ik dwarsfluit en een beetje gitaar, ik zat op zangles en speel af en toe piano. Ik woon samen met mijn hond Bo, een cockerspaniël van 10 maanden oud. Ik heb nooit geweten dat het opvoeden van een pup zó’n intensieve bezigheid was, maar het is heerlijk om lekker met hem bezig te zijn en wandelingen te maken. Ik heb een zoon van 26 jaar, die al heel wat jaartjes op zichzelf woont. Ik kijk uit naar een plezierige samenwerking bij de huisartsopleiding! 6

2e uitgave 2019 en staat er nu nog steeds! Met veel plezier denk ik terug aan die tijd en ook aan mijn huisartsopleiding daarna. Na de huisartsopleiding was ik eerst in Afghanistan voor Artsen zonder Grenzen. Daarna werd ik huisarts in ’s-Hertogenbosch. Recent heb ik de kaderopleiding ouderengeneeskunde afgerond. Als kaderhuisarts werk ik ook enkele uren per week voor zorggroep Chronos in ’s-Hertogenbosch. Kwetsbare ouderen, maar eigenlijk kwetsbare burgers hebben mijn speciale interesse. Nathalie Beelen Huisartsbegeleider jaar 3 Sinds 1 mei werk ik als docent aan de huisartsopleiding Maastricht, locatie Eindhoven. Ik ben in juni begonnen met een derdejaars groep, samen met Merijn van de Laar. Verrassend was het om in mei te gaan kennismaken met nieuwe collega’s in Maastricht, op Randwyck. Daar zette ik 34 jaar geleden mijn eerste voetstappen als geneeskunde student, het gebouw lag toen nog midden in de maïsvelden Ik woon in Vught met mijn man Maurice en onze drie puberzonen Tobias, Jonathan en Benjamin. Wij zijn reislustig en hebben al heel wat (verre) reizen gemaakt. Verder probeer ik in mijn vrije tijd te fotograferen en te racefietsen. Ik vind het ontzettend leuk om terug te zijn waar ik ooit begon en hoop met mijn kennis en ervaring een bijdrage te kunnen leveren aan de vorming van enthousiaste professionele nieuwe collega’s. Made in Maastricht Afstudeersessie 11 juni 2019 | Ruud Verhees, Chantal Reemers, Jorne Knegt, Klara van der Schuit, Charelle Cardinaal, Gerard Greijdanus, Hamed Naisas en Wieke van Bussel. 7 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Bruikbare Oratie Over sprookjes, Aristoteles en over diagnostiek DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE In deze bijdrage vindt u dit keer geen selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. De reden is dat de vaste auteur van deze rubriek, Jochen Cals, op 28 juni 2019, zijn inaugurele rede hield getiteld ’Komt een test bij de huisarts’. Zijn leerstoel is ‘Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde’. Een dubbel probleem: geen vaste rubriek en ‘of we even de oratie willen samenvatten’. Hoogleraren kunnen bij uitstek delegeren, zelfs Jochen Cals. Zijn oratie staat niet op papier. Zijn dia’s bevatten enkel afbeeldingen en animaties. Gelukkig is de oratie voor eenieder terug te kijken op de mediasite1 van de Universiteit Maastricht. Maar als u zich net als ik op het internet begeeft en op social media, dan kan u zijn oratie niet zijn ontgaan. Zijn oratie en boodschap gingen ‘viral’, zoals een echte infectieziekte, veroorzaakt door de drager van het virus: hijzelf. Zijn lezing begon met een sprookje, om aan te tonen dat zelfs ruim 100 jaar geleden de eerste röntgenfoto niet nodig was om de dokter gerust te stellen, maar de patiënt. Het beste diagnosticum is immers de dokter zelf. Maar soms ook de patiënt, liet Cals weten. Denk bijvoorbeeld aan terugkerende urineweginfecties bij vrouwen. Diagnostiek heeft communicatieve waarde en beslissen over hoe daarmee om te gaan, doe je samen met de patiënt. Er is vaak sprake van overdiagnostiek, van ‘effe diagnostiek’ in plaats van ‘effectieve diagnostiek’. ‘De kunst van het nee zeggen’ wordt steeds belangrijker en daarmee ook het omgaan met onzekerheid. Cals legde uit hoe een huisarts dagelijks te werk gaat in zijn of haar spreekkamer. ‘Listen to your patient, he is telling you the diagnosis’ (Sir William Osler) In de verfijningsfase van het diagnose stellen, is uitsluiten een belangrijk onderdeel. Tijd (‘beloop’) is ook belangrijk een diagnosticum voor de huisarts. Aanvullende testen kunnen ook een rol spelen, en daar gaat zijn leerstoel ook over. 1 https://mediasite.maastrichtuniversity.nl/Mediasite/Play/ ba1bf5e2d739466f9bc90eb7683d21ed1d Huisartsen hebben de laatste jaren veel meer toegang tot verschillende vormen van diagnostiek gekregen. Sneltesten, ook wel point-of-care testen genoemd, zijn enorm in opkomst. Echter, er is maar weinig goed onderzoek naar die testen gedaan, naar patiëntuitkomsten wordt amper gekeken en naar kosteneffectiviteit al evenmin. Maastricht doet dat wel, getuige het onderzoek naar de CRP-sneltest. Het proces van goed onderzoek doen tot en met de invoering in de spreekkamer, duurt 10 jaar. De komende vijf jaren gaan Cals en zijn team zich focussen op acute aandoeningen, want huisartsen willen juist die sneltesten gebruiken bij hun beleid. Infectieziekten en acute cardiale en pulmonale aandoeningen zijn speerpunten omdat huisartsen daarmee worstelen. Pijn op de borst is zo’n voorbeeld. De belangrijke zeeffunctie van de huisarts waarover André Knottnerus in 1987 al publiceerde in H&W, werd bevestigd door het cum laude proefschrift van Robert Willemsen in 2018 (‘de goede patiënten doorsturen en de goede patiënten thuishouden’ zei Cals). Ook de invloed van diagnostiek op de behandelstrategie zit in zijn onderzoekslijn. Bekend voorbeeld is het onderzoek van huisarts Ramon Ottenheijm naar echografie bij schouderklachten. De rol van de huisarts en de patiënt dienen ook bij onderzoek betrokken te worden. ‘Daar waar diagnostiek royaal beschikbaar is, ligt overmatige diagnostiek ook op de loer’, zei Cals vervolgens. Hij citeerde het artikel Wetenschap uit Trouw van 15 juni 2019 getiteld ‘Baat het niet, dan schaadt het mogelijk wel’. Je vindt bij veel mensen altijd wel wat en als je wat vindt, dan moet je daar vervolgens wat mee. Misschien had je dat liever niet 8

2e uitgave 2019 willen weten achteraf gezien. Overdiagnostiek kan leiden tot overbehandeling. Huisartsen worden daarom getraind in (snel)diagnostiek. Cals wil ook in de basisopleiding tot arts meer bewustwording voor overdiagnostiek. Verwachting van diagnostiek is niet alleen belangrijk voor dokters, maar ook voor patiënten. Cals liet een animatie zien die zo in elke wachtkamer vertoond zou kunnen worden. De huisartsgeneeskunde als academische werkplaats kwam ook ter sprake: het verbinden van onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. ‘Duidelijkere diagnostiek voor betere beslissingen’. Voorbeelden van dergelijke nieuwe projecten zijn chlamydiadiagnostiek in de huisartspraktijk, samen met de GGD. Ook juist gebruik van d-dimeren voor trombose en longembolie staat hoog op het verlanglijstje. ‘Want vroegdiagnostiek gebeurt bij voorkeur niet in het ziekenhuis’, aldus Cals. Huisartsen kunnen in de regio Sittard e-meedenkconsulten aanvragen bij de specialist in het ziekenhuis, zodat onnodige verwijzingen worden voorkomen. Tot slot: sepsis, bloedvergiftiging. Sepsis is ernstig. Vroegtijdig herkennen en behandelen is cruciaal. De ademfrequentie schijnt daarbij een belangrijke voorspeller te zijn. Alleen meten huisartsen dat amper, laat staan dat het wordt vastgelegd. Cals is blij met de samenwerking met de SEH’s van Maastricht en Zuyderland want ook in de spoedzorgketen is goede diagnostiek nodig. Maar ook mildere infecties in de gewone huisartspraktijk dienen onderzocht te blijven worden. De urinestick is volgens Cals de imperfecte test en die test wordt dagelijks in elke huisartspraktijk gedaan en dat moet beter. Samen met Eefje de Bont gaat hij daarnaar kijken. Zo produceren we Bruikbare Wetenschap voor de dagelijkse praktijk. En uiteraard blijft Jochen Cals ‘gewoon’ huisarts, in Sittard, de bakermat voor zijn onderzoek. Om zoveel mogelijk spreekkamers te bereiken, schuwt hij de (social) media niet. Alleen op die manier komt de spreekkamer ook naar de vakgroep met hun ideeën en wensen, is zijn mening. Daarnaast wil hij ook dat de spreekkamer een ‘speeltuin’ wordt voor observatie en onderzoek door alle aios, niet alleen AIOTHO’s. Niels Beurskens en Mark Spigt zijn al begonnen met de rubriek ‘De aios zoekt het op’. “Verbaas, verdiep en schrijf” wil Jochen Cals de aios meegeven. Hij pleit niet voor meer wetenschap, maar voor een meer wetenschappelijke benadering in de huisartsopleiding. Huisartsen behandelen individuele patiënten niet volgens de algemene NHG-richtlijnen. Aristoteles benoemde naast kennis ook de phronese. Vertaald door Cals: praktische wijsheid. Pluis-/niet-pluis (PNP) onderzoek zoals dat van Erik Stolper valt daaronder. Als er dan toch een test naar de huisarts komt, dan zoekt de patiënt juist ten tijde van toenemende digitalisering, een praktische gids. Dat is de huisarts. Met kennis, kunde en praktische wijsheid plaatst deze alles in een context. En daarom wordt de kunst van het nee zeggen steeds belangrijker, want u als huisarts herkent de phronese. Die phronese dient met de jaren ervaring te rijpen en leidt tot beroepstrots. ‘Trots heb je, maar eer moet je krijgen’. Beroepseer krijg je volgens Cals van patiënten. De 15.000 landelijke fans geven de huisarts gemiddeld een 8. Afsluiter “Meestal vertelt de patiënt ons de diagnose en heel soms hebben we diagnostiek nodig. Deze is het meest effectief als we die met kennis, kunde en praktische wijsheid inzetten om die ene patiënt verder te helpen. Huisarts is het mooiste vak van de wereld.” 9 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Hulde Volop in de prijzen DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE Eefje Tijdens de NHG-Wetenschapsdag op 21 juni in Nijmegen won Eefje de Bont de NHG Wetenschapsprijs 2019 voor haar onderzoek naar het effect van een voorlichtingsboekje voor ouders van kinderen met koorts. De jury noemde haar onderzoek ‘methodologisch sterk en origineel opgezet’. In Medisch Contact verscheen hierover een artikel. Door die prijs mag Eefje naar de NAPCRG in Toronto (North American Primary Care Research Group) waar ze een award winning plenary mag presenteren. Maar er was meer. Ook bij de uitreiking van de Telesphorusprijs voor beste proefschrift stonden twee onderzoekers uit Maastricht in de top 3: wederom Eefje én Robert Willemsen, die cum laude promoveerde op een onderzoek naar pijn op de borst in de eerstelijn. Maar ook hier ging uiteindelijk Eefje er met de prijs vandoor. Eerder in mei won Eefje ook nog eens de CaRe Award 2019 voor beste proefschrift 2018 van alle 318 proefschriften samen van alle landelijke eerstelijns onderzoeksinstituten waaronder CAPHRI. Onno van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskunde Huisartsgeneeskunde en CAPHRI, is een van de zes genomineerden voor de Huibregtsenprijs 2019. De Huibregtsenprijs gaat naar een recent onderzoeksproject dat wetenschappelijk vernieuwend is met duidelijk maatschappelijke relevantie. Of het project van Onno ‘Voorkomen is beter dan genezen – Preventieakkoord’ gaat winnen, wordt bekend op 7 oktober. In dit rijtje vermelden we ook trots de AKO-WESP-studenten Sygriet Rinsma en Kitty de Clercq, omdat zij tijdens de Mosa Conference in de prijzen vielen voor respectievelijk beste presentatie (‘Chlamydia diagnostiek in de huisartspraktijk’) en beste poster (‘Registratie van antibiotica allergieën’). Sygriet en Kitty Op die Mosa Conference kregen alle 300 studentonderzoekers na afloop het boek ‘Effective scientific writing and publishing. A quick guide in English, Dutch and German.’ namens hoogleraren Jochen Cals & Daniel Kotz van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Het boek is te bestellen via op1lijn@maastrichtuniversity.nl. 10

2e uitgave 2019 Promotie 26 april 2019 “Fever management in children under 4 years in childcare centres and well-child clinics” DOOR KIRSTEN PEETOOM, PROMOVENDUS Huisartsen ervaren een hoge werkbelasting door kinderen met koorts op de huisartsenpost en zien, dat een toenemend aantal ouders de huisartsenpost bezoekt op advies van het kinderdagverblijf. Onderzoek onder kinderdagverblijfleidsters toonde aan dat het advies ‘‘om toch even naar de huisarts te gaan’’ is gebaseerd op de ervaring van leidsters en niet op basis van medische scholing. Uit vragenlijstonderzoek onder ouders bleek daarnaast, dat bijna alle kinderen op het kinderdagverblijf een of meer infectieklachten had gehad in een wintermaand, waarvan een derde niet verschenen was op het kinderdagverblijf en het merendeel van de zieke kinderen niet was gezien door de huisarts. Om leidsters en ouders te ondersteunen in hun beslissingen rondom een kind met koorts, hebben wij educatiematerialen ontwikkeld op basis van de stapsgewijze aanpak van Intervention Mapping. Naast scholing van leidsters onder leiding van een huisarts kregen leidsters en ouders een leidraad op basis van een stoplichtsysteem (wel/niet naar huis, advies paracetamol, advies huisarts ja/nee), het informatieboekje ‘’Mijn kind heeft koorts’’ en een kort filmpje. Het effect hiervan is geëvalueerd binnen 18 locaties van een grote kinderdagverblijforganisatie in Zuid-Limburg (MIK). Op de 9 locaties die met de materialen werkten, zagen we dat het gebruik niet leidde tot een significante afname in absentie ten opzichte van de controlegroep. Wel zagen we een toename van kennis onder leidsters, een vermindering van hun angst ten aanzien van koorts en een significante afname in hun intentie om ouders te adviseren naar de huisarts te gaan. 11 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Onschuldige infectie of…? Sepsis: wees paraat! DOOR GIDEON LATTEN, SEH-ARTS ZUYDERLAND MC EN PROMOVENDUS EN PATRICIA STASSEN, INTERNIST-ACUTE GENEESKUNDE EN ONDERZOEKER Bacteriën zijn net als teken. Ze wachten geduldig af tot een nietsvermoedende gastheer voorbijkomt. Vaak nemen ze een lift via uw handen of het stoepje waaraan u zich stoot. Bacteriën zijn dol op kwetsbare mensen, waarvan er steeds meer zijn. Onze regio veroudert, voorheen dodelijke ziektes worden steeds vaker chronisch en gewrichten worden vervangen door implantaten. Er zijn dus steeds meer mensen vatbaar voor infecties. Oude mensen, van voor de Tweede Wereldoorlog, maakten de introductie van antibiotica mee. Daarvoor gingen gezonde mensen zomaar dood aan een longontsteking of een nare wond. De meesten sloegen zich er echter zonder kleerscheuren doorheen. Ook nu zie je dat infecties – een van de meest voorkomende problemen in uw praktijk – vaak een goede afloop hebben. Een deel leidt echter tot problemen, tot sepsis. Sepsis is een ernstig ziektebeeld met orgaanfalen en sterfte als gevolg. Sepsis komt meer en meer voor nu kwetsbaarheid toeneemt. Het goede nieuws is dat we iets kunnen doen aan sepsis! Hoe sneller we bij deze patiënten starten met antibiotica, des te beter is de prognose. Het ziekteproces kunnen we met antibiotica een halt toe roepen voordat de lawine losbarst. De vraag is en blijft echter: wie hebben sepsis en wie heeft een relatief onschuldige infectie? Het is een soort ‘Waar is Wally?’ Ze lijken allemaal op elkaar, maar hoe vis je de ziekste eruit? De focusgroep Acute interne geneeskunde van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) zal op Wereld Sepsis Dag 13-092019 op verschillende manieren Sepsis onder de aandacht brengen van professionals en patiënten. Er wordt informatie gedeeld over Sepsis, hoe Sepsis te herkennen en hoe te handelen bij een verdenking op Sepsis. Meer informatie op: www.nazl.nl/world-sepsis-day-13-september-2019. Bereid u dus voor op sepsis! 12

2e uitgave 2019 Vraag 1 Sepsis is te diagnosticeren door een CRP te meten Ja A B Nee Vraag 2 Bij sepsis vinden we meestal een verwekker Ja A B Nee Vraag 3 Sepsis kun je onderscheiden van een mildere vorm van infectie op basis van de bloeddruk Ja A B Nee Vraag 4 Een oude, vitale, vrouw heeft een symptomatische urineweginfectie. Zij is verward en heeft een ademhaling van 24/min. Heeft zij sepsis? A B Ja Nee Vraag 5 Een man van 24 jaar heeft hoge koorts (39.2), hoest groen sputum en heeft een ademhalingsfrequentie van 28/min. Hij is helder en adequaat. Welk van de gegevens is het meest onderscheidend om de ernst van de infectie vast te stellen? A B Temperatuur Ademfrequentie Antwoorden Vraag 1. Antwoord B. Meting van het CRP helpt niet bij het onderscheiden van patiënten met een goede of een slechte afloop. Vraag 2. Antwoord B. Bij slechts 33% van de SEH patiënten met sepsis kunnen we een micro-organisme kweken. Vraag 3. Antwoord A. De systolische bloeddruk is een van de nieuwe zogenaamde quick SOFA (Sepsis-Related Organ Failure) criteria. Als een patiënt twee van de volgende criteria heeft, dan is de verdenking op sepsis hoog: systolische bloeddruk ≤100 mm Hg, EMV ≤14 (bijv. delier) en een ademfrequentie van ≥22/min. Ook gebruiken we de ‘oude’ sepsis (SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)) criteria: afwijkende temperatuur (<36.0 of >38.0), ademfrequentie >20/min, pols >90/min, afwijkend leukocytengetal (<4 of >12). Zoals u kunt zien, kunt u dus ook in uw praktijk de diagnose sepsis waarschijnlijker maken; alleen het leukocyten aantal ontbreekt. Vraag 4. Antwoord A. Zij heeft een verlaagde EMV-score en een verhoogde ademfrequentie in de context van een infectie. Dit laatste is belangrijk omdat een steriele inflammatie (bijv. een pancreatitis) of een inspanning ook kunnen leiden tot afwijkende vitale functies. Vraag 5. Antwoord B. Uit de Huisarts Koortsweek die wij dit jaar op twee HAPs (Heuvelland, Oostelijke Mijnstreek) hebben gedaan, bleek dat u vooral patiënten herkende en naar het ziekenhuis verwees die een verhoogde ademfrequentie hadden. Kennelijk vond u deze patiënten het ziekst. U deed dit overigens min of meer onbewust. U noteerde vaak niet zelf de ademfrequentie, dat deden onze student-onderzoekers achteraf. 13 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Coeliakie in de dagelijkse praktijk Wat doet u hiermee? DOOR MAXINE ROUVROYE, ARTS-ONDERZOEKER EN GERD BOUMA, HOOGLERAAR EN MDL-ARTS AMSTERDAM1 Coeliakie is een chronische immuungemedieerde ziekte van de dunne darm, die kan ontstaan bij mensen met een genetisch risicoprofiel wanneer zij gluten eten. In Europa is de geschatte prevalentie van coeliakie 1%. Hiervan is echter, variërend per land, maar 6 tot 24% gediagnosticeerd. Klassieke symptomen die kunnen optreden bij coeliakie zijn diarree, gewichtsverlies en buikpijn. Veel patiënten hebben echter extra-intestinale symptomen of zijn asymptomatisch. Dit maakt coeliakie moeilijk te diagnosticeren. Het uitblijven van een behandeling, bestaande uit een levenslang strikt glutenvrij dieet, kan leiden tot diverse medische gevolgen. De diagnose wordt bij volwassenen gesteld door het bepalen van het tissue-Transglutaminase IgA (tTGA), gevolgd door een gastroduodenoscopie met dunne darm biopt afgenomen door de MDL-arts. Bij kinderen wordt de diagnose altijd door de kinderarts gesteld. Vaak voldoet enkel het tTGA. In Nederland is er weinig bekend over de kloof tussen gediagnosticeerde coeliakie en de totale prevalentie van coeliakie. Daarom proberen we het diagnostische gedrag van huisartsen met betrekking tot coeliakie in kaart te brengen. Dit hebben we gedaan via een enquête met casuïstiek en kennisvragen verspreid onder huisartsen in de regio Maastricht, Amsterdam en Haarlem. Daarnaast hebben we alle coeliakie of gluten gerelateerde contacten onderzocht van het jaar 2016, in 49 praktijken in Amsterdam. In totaal hebben 105 huisartsen de vragenlijst afgerond. Gemiddeld hebben zij 12 jaar ervaring en heeft 46% voorheen op de afdelingen interne geneeskunde, kindergeneeskunde of MDL gewerkt. Bij de casuïstiek viel op, dat coeliakie dikwijls in de differentiaaldiagnose staat, maar dat meestal geen diagnostiek volgt. Bij de eerste casus (postmenopauzale vrouw met een sterk verhoogd tTGA) gaf 22% van de respondenten aan, dat hiermee de diagnose coeliakie rond is, maar 54% stuurt de patiënt door naar de MDL-arts. Eenendertig procent koos ervoor 1 Afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam UMC, AG&M research institute om de patiënt direct te verwijzen voor een darmonderzoek, waarbij 39% een coloscopie zou aanvragen in plaats van een gastroduodenoscopie. Bij een casus van een coeliakiepatiënt zonder klachten viel op, dat veel huisartsen geen glutenvrij dieet aanraadden. Uit alle bestudeerde coeliakie gerelateerde consulten van 49 praktijken (207.200 patiënten) was er een grote variabiliteit in de frequentie en soort diagnostiek voor coeliakie. In totaal zijn er 21 nieuwe coeliakiepatiënten gediagnosticeerd; een incidentie van 0.01% gediagnosticeerde coeliakie. Met behulp van ICPC-codes in probleemlijsten is er een prevalentie berekend van 0.19%. Deze prevalentie ligt veel lager dan de geschatte Europese prevalentie van 1%. Onze resultaten sluiten meer aan bij een oude Nederlandse studie, waarbij een gediagnosticeerde prevalentie van 0.016% werd gevonden en een gescreende prevalentie van 0.35%. Dit betreft echter een 25 jaar oude studie, de verwachting is, dat de prevalentie van coeliakie is gestegen in de afgelopen kwart eeuw. Een nieuwe screeningstudie moet uitwijzen of dit werkelijk het geval is. 14

2e uitgave 2019 CVA zorg voor huisartsen Wat is er veranderd? DOOR MARIA KERCKHOFFS-HANSSEN, STAFADVISEUR NAZL Ook bij een negatieve FAST-test kan op basis van andere symptomen een verdenking op een beroerte bestaan. Vraag daarom naar plotselinge visusstoornissen, coördinatiestoornissen en het optreden van acute hoofdpijn. Vraag bij iedere patiënt met een verdenking op een beroerte (mag bij een reële verdenking zonder fysieke beoordeling van de huisarts vooraf) naar: • Het tijdstip van het ontstaan van de klachten. • Indien onbekend, tijdstip van last seen well. • Als de klachten <24 uur geleden zijn ontstaan (of <24 uur last seen well) insturen met ambulance (A1) naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Vervolg: • Binnen 4,5 uur na ontstaan van de symptomen komt in aanmerking voor intraveneuze trombolyse (IVT). • Binnen 6 uur na ontstaan van de symptomen komt in aanmerking voor reguliere intra-arteriële therapie (IAT). • Tussen 6 en 24 uur kan op basis van bepaalde kenmerken (ernst van de uitval, radiologische kenmerken van kleine infarctkern en grote penumbra (te redden hersenweefsel)) ook in aanmerking komen voor reguliere IAT. • Tussen de 6 en 24 uur overig kan in aanmerking komen voor deelname aan de MR CLEAN LATE (een wetenschappelijk onderzoek dat de effectiviteit van IAT tussen de 6 en 24u onderzoekt). • Ook geringe klachten of ‘bijtrekkende’ klachten worden met spoed beoordeeld. Bij volledig herstel klachten is er sprake van een TIA. Advies: direct starten met een plaatjesremmer (ascal of clopidogel) en de patiënt aanmelden voor de TIA-service. Overleg met de neuroloog voor direct insturen is een optie. Contra-indicaties voor behandeling met IVT/IAT bepaalt het ziekenhuis. Let op: • Er is geen bovengrens qua leeftijd, de ondergrens voor behandeling is 16 jaar. • Het gebruik van orale antistolling en DOAC’s is geen absolute contra-indicatie. Hiervoor verricht de SEH specifiek labonderzoek. Take-home message: kijk verder dan alleen FAST test. Alle functie uitval, zoals spraakstoornissen, kan duiden op een CVA. Binnen 24 uur na ontstaan altijd insturen, tenzij al volledig herstel heeft plaatsgevonden. Dan starten met clopidogrel en insturen voor TIA-poli. Informatie staat ook op: www.nazl.nl/focusgroepen/CVA OOK en de Witte Raven De Witte Raven Club kwam onlangs bijeen op DEB1. Op de overlegtafel stonden prachtige bloemen, een witte raaf en een foto van Yvonne van Leeuwen. Yvonne, oud lid van deze groep, overleed op 1 mei op 67-jarige leeftijd in een hospice. Tijdens haar ziekte, zocht ze OOK altijd naar Onuitstaanbare Onverklaarde Klachten. Het was een wens van haar dat de laatste casus, zoals beschreven in het vorige nummer (‘Geen hartfalen, wat dan wel?’), opgenomen werd in ons blad. De casus gaat namelijk over voormalig huisarts en lid van de Witte Raven, Paul Höppener. Het juiste antwoord was (dan OOK): pectus excavatum. Winnaar is huisartsdocent Johan Evers van het Skillslab, van de Universiteit Maastricht. Naast het juiste antwoord, citeerde Johan uit het boek ‘Chest Wall Deformities’. Hij stelde OOK wedervragen over het effect van nitroglycerine. Chapeau! Een nieuwe casus vanuit de Witte Raven Club hopen we weer in het volgende nummer van ‘Op één Lijn’ te presenteren. 15 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Interprofessionele samenwerking De Quickscan DOOR JERÔME VAN DONGEN, DOCENT-ONDERZOEKER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN WIM GOOSSENS DOCENT ZUYD HOGESCHOOL Professionals van verschillende disciplines, zoals de huisarts, de praktijkondersteuner, de wijkverpleegkundige, de maatschappelijk werker en de fysiotherapeut werken steeds meer samen rondom de hulp- of zorgvraag van een individu. Lokaal wordt daar verschillend invulling aan gegeven. De samenwerking tussen de disciplines wordt interprofessionele samenwerking genoemd en is, gezien de toenemende complexiteit van zorgvragen, belangrijker dan ooit. Interprofessionele samenwerking kent in de eerste lijn vele vormen: • het multidisciplinair overleg (MDO) • het hometeam • het sociaal team • het wijkteam of • het ronde tafel overleg (RTO). Interprofessionele samenwerking verloopt niet vanzelf vlekkeloos (van Dongen, 2017). Dit soms tot grote ergernis van de huisarts of praktijkondersteuner, die de onderlinge samenwerking meestal vanuit de huisartspraktijk in gang zet. Vaak ontbreken een duidelijke en gezamenlijke visie op samenwerking en structuur. Daarnaast is onduidelijk wie wat moet doen en handelen professionals vanuit hun eigen perspectief. Reflectie op de samenwerking kan helpen het functioneren te verbeteren (Schmutz, 2017). Uit eigen promotieonderzoek is bekend, dat interprofessionele teams in de praktijk weinig tot geen aandacht besteden aan reflectie. Teams zijn vooral bezig met de inhoudelijke bespreking van patiënten (vooral complexe casuïstiek). Ze nemen geen tijd om te reflecteren op het (groeps)proces en op de effectiviteit van de samenwerking. Waar die reflectie wel plaatsvindt, wordt het vaak niet goed gedaan. Daarnaast lijkt de continu veranderende samenstelling van de eerstelijnsteams de reflectie te belemmeren. Ook ervaren tijdsdruk en het lastig inplannen van een gezamenlijk moment zijn belemmerende factoren. Onderzoek laat zien dat teams met een hoge mate van reflectie een grotere effectiviteit, betere samenwerking, cohesie en innovatiekracht vertonen (de Haan, 2017). Bovendien 16 beschrijft Edmondson (2018) dat deze reflectieve teams een hogere mate van psychologische veiligheid kennen, waardoor er meer ruimte ontstaat om fouten te onderkennen en te verbeteren. Hiervoor hebben we een hulpmiddel ontwikkeld: de QuickScan Interprofessionele Samenwerking. Wat is de QuickScan Interprofessionele Samenwerking? De QuickScan is een instrument voor interprofessionele teams en/of netwerken om belangrijke aspecten van samenwerking in kaart te brengen. Hiermee kunnen teams reflecteren op hun samenwerking en de resultaten benutten om samenwerking te optimaliseren. Het team vertaalt de uitkomsten van de scan in een ontwikkel- of leertraject. De QuickScan is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en expertise op het gebied van interprofessionele samenwerking (in teams) en groepsdynamica. Het kan worden ingezet als zelfbeoordelingsinstrument om de kwaliteit van de samenwerking in het team te beoordelen en input te verzamelen voor reflectie en optimalisatie. In de QuickScan worden aan de hand van vijf categorieën (box 1) stellingen voorgelegd om te beoordelen op een schaal van 1 (niet aanwezig) tot 5 (excellent aanwezig) en aan te geven of het een ontwikkelpunt is voor het team of netwerk. De scan eindigt met vier open vragen. Het invullen kan digitaal via de smartphone, tablet of laptop en duurt ongeveer 15 minuten.

2e uitgave 2019 Box 1. De vijf categorieën van de QuickScan Voor de uitwisseling en reflectie in subgroepen wordt het CCC-model gehanteerd (Constateren, Conclusies Consequenties) om te komen tot een gezamenlijk ontwikkel- of verbeterplan. Gemeenschappelijke waarden (Shared Values) Bij interprofessionele samenwerking is het van belang dat de leden samen dezelfde kernwaarde, visie en uitgangspunten hebben en deze ook uitdragen. Context Diverse contexten zijn van invloed op de samenwerking. Het gaat hier onder andere over de opdracht vanuit de organisatie, expertise, achtergrond en belangen van de individuele teamleden. Bewustwording van ieders context blijkt de effectiviteit van de samenwerking positief te beïnvloeden. Structuur en organisatie Effectieve interprofessionele samenwerking blijkt ook te maken te hebben met de wijze waarop deze is georganiseerd. Het is van belang om duidelijke afspraken te maken over onder andere werkprocedures, rolverdeling en de manier van evaluatie. Groepsdynamica en interactie Interprofessionele samenwerking wordt effectiever als de onderlinge betrekkingen tussen de leden goed zijn en er een open sfeer en groepsklimaat is, waarin leden elkaar van feedback kunnen voorzien en op constructieve wijze kunnen reflecteren. Ondernemendheid en bedrijfsvoering Inzicht in de randvoorwaarden voor effectieve samenwerking is van belang. Denk hierbij aan kennis van recente wet- en regelgeving, de aandacht voor PR en marketing en de aanwezigheid van een helder bedrijfsplan. Toepassing Gestart wordt met een intakegesprek met praktijkhouder, teamleider en/of voorzitter(s) van het team. Daarna volgt observatie van het interprofessionele overleg en wordt de QuickScan geïntroduceerd. Na analyse van de resultaten, worden deze in het team gepresenteerd. Het team gaat dan reflecteren en interpreteren. De reflectie begint individueel, waarbij elk teamlid wordt gevraagd om 5 items te kiezen die door het team moeten worden opgepakt. Zelf aan de slag met de QuickScan? Wilt u zich als team verder ontwikkelen? Bent u benieuwd naar uw ontwikkelpunten of op zoek naar ontwikkelthema’s om op te reflecteren? Dan is de QuickScan Interprofessionele Samenwerking misschien wel iets voor u. Neem dan contact met ons op. Referenties • van Dongen, J. J. J., van Bokhoven, M. A., Daniëls, R., Lenzen, S. A., van der Weijden, T., & Beurskens, A. (2016). Interprofessional primary care team meetings: a qualitative approach comparing observations with personal opinions. Family practice, cmw106. • van Dongen, J. J. J. (2017). Interprofessional collaboration in primary care teams: development and evaluation of a multifaceted programme to enhance patientcentredness and efficiency (Doctoral dissertation, Maastricht University). • Schmutz, J. B., & Eppich, W. J. (2017). Promoting learning and patient care through shared reflection: a conceptual framework for team reflexivity in health care. Academic Medicine, 92(11), 1555-1563. • Haan E. de (2017), Teamcoaching, Gezamenlijke reflectie als motor voor prestatie, Boom, Amsterdam • Edmondson, A. C. (2018). The Fearless Organization: Creating Psychological Safety in the Workplace for Learning, Innovation, and Growth. Wiley. Het promotieonderzoek van Jerôme van Dongen werd begeleid door de promotoren Sandra Beurskens en Trudy van der Weijden en copromotoren Loes van Bokhoven en Ramon Daniëls. Contact Jerôme van Dongen Docent-onderzoeker Lectoraat Wijkgerichte Zorg (Zuyd Hogeschool) Onderzoeker Vakgroep Huisartsgeneeskunde (Universiteit Maastricht) jerome.vandongen@zuyd.nl 06-50231385 Wim Goossens Expert docent (Zuyd Hogeschool) wim.goossens@zuyd.nl 17 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 De (digitale) toekomst van de (huis)arts Laat de eerste lijn geen KODAK zijn! DOOR GUY SCHULPEN, MEDISCH DIRECTEUR ZORGGROEP ZIO MAASTRICHT Het is 2019. De Nederlander kan online een vakantie boeken, online bankieren, online een huis kopen en verkopen, enzovoort. Maar diezelfde Nederlander kan zijn zorgdossier niet inzien, niet beheren, kan vaak geen digitale vragen stellen of digitale afspraken maken. En dat is niet logisch en niet wenselijk, zo dacht het Ministerie van VWS in elk geval. Met het Informatieberaad Zorg is een agenda voor digitalisering gemaakt. Met ambitieuze doelstellingen! Zo moet iedere patiënt medio 2020 toegang hebben tot zijn eigen zorgdossier. Er dient uiteindelijk een markt te komen voor persoonlijke gezondheidsomgevingen (zogenaamde PGO’s), waar de patiënt ook zelf gegevens aan kan toevoegen. Een andere ontwikkeling is dat er steeds meer technologie in de zorg ter beschikking komt. Zo kennen we het voorbeeld van dr. Watson. Dit is een soort supercomputer, die in staat is om ongestructureerde informatie te ordenen en intelligente dingen mee te doen. Een bedrijf als Skype is ver op weg om de zogeheten Turing test1 te gaan halen. Bent u er nog? Menig arts haakt namelijk af bij dit soort retoriek en moeilijke terminologie. Maar wat betekent dit nu eigenlijk? Deze laatste twee voorbeelden betekenen het volgende. In experimenten met dr. Watson in topklinische ziekenhuizen in Duitsland, is deze Watson computer in staat de status van de verwijzend arts te ‘lezen’, de diagnostiek te interpreteren, vervolgens alle wetenschappelijke output ter wereld daartegenover te zetten én daarna met een behandelplan te komen. Nauwkeuriger dan welke dokter dan ook (die immers onmogelijk in staat is om alle literatuur te volgen). Gelukkig, denken sommige artsen, zal het gesprek met de patiënt nog steeds essentieel zijn. Ter geruststelling, dat is ook zo, om de patiënt uit te vragen naar beleving en symptomen. 1 Turingtest: genoemd naar Alan Turing in 1936. Een computer slaagt voor de Turing test wanneer het voor de ondervrager niet gemakkelijker wordt om de bedrieger te ontmaskeren. Bron: Wikipedia. Maar Skype is dus zo ver met ‘chatbots’ (chat-computers met kunstmatige intelligentie) dat je als mens bijna niet merkt, dat je met een computer praat. Hoe je ook je best doet! Combineer die twee technologieën en waar blijft de dokter dan? Een terechte vraag voor sommige vakgebieden denk ik. Als we zien hoe effectief een simpel instrument als thuisarts.nl al werkt in het voorkomen van zorgvragen, kunnen we alleen maar speculeren wat ‘slimmere’ technologie de patiënt kan bieden aan zelfdiagnostiek, zelfhulp. Toch maak ik me geen zorgen voor de huisarts. Juist in het generalisme van de huisarts, de complexiteit van de verschillende leefdomeinen die de ervaren gezondheid beïnvloeden, zal, mijns inziens, de huisarts als gids een centrale rol kunnen blijven vervullen. En de boodschap is dan ook, dat we ons daar niet tegen moeten willen verzetten. Dat we niet moeten doen of dit de zorg niet gaat raken. Onze maatschappij omarmt in het dagelijks leven digitalisering op grote schaal. Dat zal toch zeker ook gaan gebeuren in de zorg? Waarom zou het niet gaan worden omarmd, althans door een groot deel van de patiënten? Kodak dacht ooit dat ze fotorolletjes verkochten, maar hun klanten wilden foto’s. Toen de digitale camera kwam, was er geen vraag meer naar fotorolletjes. Laat de eerstelijnszorg geen Kodak zijn! Prima dat patiënten toegang tot hun dossier krijgen. Prima dat zij verwachten dat op de HAP de gegevens van overdag beschikbaar zijn. De eerste lijn voegt iets toe aan wat digitaal kan of mogelijk gaat worden. Dat is en blijft onze kracht. Maar dan moeten we wel wakker worden en snel deze ontwikkelingen gaan omarmen. Want we weten allemaal hoe het eindigde met Kodak... 18

Jubileumviering voor goed doel 100 jaar Sjniedesj DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE EN GITTE SNIJDERS, HUISARTS IN LANDGRAAF Huisartsenpraktijk Snijders uit de wijk Nieuwenhagen in Landgraaf, bestaat 100 jaar. In 1919 startte Pierre ‘Pake’ Snijders de familiepraktijk. Anno 2019 is Gitte Snijders praktijkhouder. Eerder in Op één Lijn nummer 531 in het themanummer ‘All in the Family’ over huisartsenfamilies, schreven zij over hun bijzondere familie. Om dit heuglijke feit te vieren, organiseerde Gitte een feestelijk evenement op zaterdag 29 juni, een zonovergoten dag. Met allerlei activiteiten haalden zij geld op voor een goed doel: de gezonde basisschool van de toekomst. Als gastspreker nodigden zij de aan dit project verbonden hoogleraar Onno van Schayck uit om een speech te houden. Ben je de enige huisarts in de praktijk? “Ik heb een solo-praktijk, maar ook twee hele goede en fijne vaste waarnemende huisartsen die ieder twee dagen waarnemen: Judith Brouns en Sanne Gullikers. Zij zijn naast deskundig en accuraat, ook hele fijne collega’s om mee samen te werken.” Wat heb je die zaterdag zoal georganiseerd? “We hebben een gezamenlijke warming up met zumbadanseres Simone Lucchesi en de geweldige sambaband Razzemetazz georganiseerd. Daarna vond de ‘Snijders’-run met leuke, kindvriendelijke obstakels plaats. Ondanks de hitte was de opkomst geweldig! Op het Sunplein was de hele dag een gezondheidsmarkt met leuke attracties, een geweldig praatje van hoogleraar Onno van Schayck, optredens van lokale sportverenigingen zoals Benito Deane dansschool, turnvereniging Olympia, SVN 50+ walkin voetbal, zang van Paul van Loo maar ook de coverband ‘The recipe’. De dag werd gepresenteerd door Freed Janssen, de lokale wethouder van Landgraaf. Daarnaast vond er een heuse, enthousiaste rollatorrace plaats met tien deelnemers. De dag was een groot feest! “ Wat vonden de aanwezigen ervan, de patiënten? “Ze vonden het magnifiek om te zien dat we zoveel moeite gedaan hebben om zoveel leuks te organiseren. We zijn geen evenementenorganisatie, maar ze stonden 1 Archief op onze website www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ over-ons/op-één-lijn versteld van hetgeen we gepresteerd hebben; een heel fijn compliment.” Wat vond je het leukste op die dag? “Het leukste was dat het geheel bij iedereen een glimlach op het gezicht gaf, of het nou de optredens waren, de run, de rollatorrace: ik zag de mensen genieten! Daarnaast was het zeer bijzonder om een erepenning te krijgen van de burgemeester Raymond Vlecken, een enorme eer voor onze hele familie!” Jullie kozen de Gezonde Basisschool als goed doel, heeft het wat ‘opgeleverd’? “We zijn de sponsorzaken nog aan het verrekenen. Het wordt een mooi bedrag, maar de boodschap is veel belangrijker. We willen dat het project de Gezonde Basisschool van de toekomst blijft bestaan in Landgraaf. En dat we dit project gezamenlijk gaan dragen. De verantwoordelijkheid voor een bewustere en gezondere aankomende generatie moeten we samen dragen. Onno van Schayck vond het geweldig dat wij ons als huisartsen zo proactief inzetten voor de lokale gemeenschap. We hadden het immers ook kunnen afdoen met een gewoon feestje. Op deze wijze werd voor iedereen duidelijk dat we meer willen doen; we willen de lokale gemeenschap op een leuke, originele wijze een boodschap van bewustwording en toekomstvisie meegeven, zonder te zitten preken.” “ Voor zover ik weet is het uniek in Nederland dat een huisartspraktijk al 100 jaar van vader op zoon, op zoon, op dochter overgaat! De generaties Snijders zetten zich met hart en ziel in voor hun wijk Nieuwenhagen en dat wordt zeer gewaardeerd. Vroeger was het vooral voor de stoflongen, maar na het sluiten van de mijnen is het nu vooral om het gezondheidsgerelateerd gedrag te verbeteren. Fantastisch dat Gitte en haar collegae de Gezonde Bassischool van de Toekomst zo ondersteunen. Zo werken we samen aan een gezond Landgraaf en op en duur aan een gezond Limburg!” Onno van Schayck. 19 op één lijn 64

2e uitgave 2019 1 e uitgave 2014 WESP-student Anke Spreeuwenberg E-meedenkconsulten Interne Geneeskunde BEGELEIDERS: JOCHEN CALS EN DENNIS MURIS Vraagstelling Een huisarts kan een patiëntgerelateerde vraag over een voor de specialist onbekende patiënt telefonisch stellen, of de patiënt hiervoor verwijzen. Niet alle vraagstellingen vereisen echter een polibezoek en telefonisch overleg heeft ook nadelen. In de Westelijke Mijnstreek werden e-meedenkconsulten ingevoerd tussen huisartsen en internisten om patiëntgerelateerde vragen te stellen via Zorgdomein. Studiedesign Observationele studie waarbij 762 e-meedenkconsulten uit 2018 tussen huisartsen en internisten in de Westelijke Mijnstreek werden geëvalueerd. Na exclusie van patiënten die al onder specialistische behandeling waren, werden 619 consulten geanalyseerd. Primair resultaat en conclusie Bijna 80% van de huisartsen gebruikte het e-meedenkconsult. Meer dan 75% van de patiënten bleef na het e-meedenkconsult in de eerste lijn. We vroegen huisartsen of ze de patiënt in afwezigheid van e-meedenkconsulten verwezen zouden hebben en konden zo een substitutiepercentage berekenen: 70% van de initiële verwijzingen werd vermeden. WESP-student Anne Gerritsen Horizontaal verwijzen in de urogynaecologie BEGELEIDERS: DENNIS MURIS & JOCHEN CALS Vraagstelling In het kader van horizontaal verwijzen is in 2018 een kaderhuisarts urogynaecologie gestart in de Westelijke Mijnstreek. We onderzochten patiënt tevredenheid en de hoeveelheid voorkomen verwijzingen naar de tweede lijn voor het plaatsen van spiraaltjes. We evalueerden daarnaast faciliterende factoren en barrières voor horizontaal verwijzen in de urogynaecologie onder huisartsen. Studiedesign We combineerden kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Verwijs data van 1.282 patiënten werden verzameld 20 over drie jaar uit verschillende informatiesystemen. Vragenlijstonderzoek onder 49 patiënten en interviews onder vier huisartsen vonden plaats. Primair resultaat en conclusie De kaderhuisarts heeft 92 spiralen geplaatst in 2018 en gezorgd voor een hoge patiënt tevredenheid. Gelijktijdig werd voor het eerst in 2018 een dalende trend gezien in spiralen geplaatst door de tweede lijn. We concluderen dat deze studie inzicht geeft in voordelen van horizontaal verwijzen in de urogynaecologie. op één lijn 64

2e uitgave 2019 WESP-student Corina de Gier Gezonde Basisschool van de Toekomst heeft ook thuis invloed BEGELEIDERS: ONNO VAN SCHAYCK, MAARTJE WILLEBOORDSE EN CARLIEN SCHOUTEN Vraagstelling Op de ‘Gezonde Basisschool van de Toekomst’ krijgen alle kinderen iedere dag een gezonde lunch en een uur beweging onder begeleiding aangeboden. We onderzochten welke impact dit op de kinderen en hun ouders in de thuissituatie had, met betrekking tot gezonde voedings- en sportgewoonten. Studiedesign In totaal doen acht scholen mee met het grote project ‘De Gezonde Basisschool van de Toekomst’. Wij hielden 8 semigestructureerde interviews met ouders van de twee volledige interventiescholen en werkten deze uit met NVivo12 tot categorieën volgens een inductieve inhoudsanalyse. Naast deze twee volledige interventiescholen waar wij onderzoek deden, zijn er ook twee scholen met alleen een beweegprogramma en vier controlescholen. Primair resultaat en conclusie Door de Gezonde Basisschool is de kennis van de kinderen en hun ouders over gezonde voeding en beweging toegenomen. Tevens zijn ze allebei bewuster geworden van voedselkeuzes, eten ze thuis gevarieerder en vaak gezondere producten. Daarnaast zijn de kinderen mee gaan bepalen in de voedselkeuzes van het gezin. WESP-student Corlieke van de Kar Diagnostiek en morfologie bij calcificerende tendinopathie BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM Vraagstelling Calcificerende tendinopathie (CT) is de meest voorkomende specifieke subacromiale schouderaandoening en kenmerkt zich door verschillende stadia. Beeldvorming is nodig om deze aandoening te diagnosticeren, maar de vraag is welke beeldvorming de hoogste diagnostische waarde heeft. Daarnaast hebben we gekeken of er een relatie is tussen de morfologie (bij beeldvorming) en symptomatologie. Studiedesign Een systematic review gebaseerd op 18 studies, waarbij de risk of bias en toepasbaarheid van de studies zijn beoordeeld. 21 Primair resultaat en conclusie Echografie heeft de hoogste diagnostische waarde voor het diagnosticeren van CT met een gepoolde sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93.5 (89.3 – 96.4 en 99.4 (98.7 – 99.8). Boogvormige calcificaties komen vaker voor bij asymptomatische patiënten en niet-boogvormige calcificaties bij symptomatische patiënten. Echografie heeft de voorkeur indien beeldvorming is gewenst bij patiënten met een subacromiaal pijnsyndroom. op één lijn 64

2e uitgave 2019 1 e uitgave 2014 WESP-student Juliët Op ‘t Veld Therapeutische opties voor calcificerende tendinopathie van de schouder BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM Vraagstelling Calcificerende tendinopathie, een veelvoorkomende oorzaak van schouderklachten in de dagelijkse praktijk, karakteriseert zich door een evolutionair beloop. Er zijn diverse nietoperatieve therapieën beschikbaar en onderzocht in de literatuur. Echter, welke is het meest effectief en wordt er rekening gehouden met het natuurlijke beloop van de aandoening? Studiedesign Systematische review gebaseerd op 24 studies van lage tot matige kwaliteit (13 systematische reviews en 11 randomized controlled trials). Primair resultaat en conclusie Barbotage en hoogenergetische shockwave blijken veilige behandelingen met een gelijke effectiviteit en effectiever dan andere niet-operatieve behandelingen. Radiale shockwavetherapie lijkt minder effectief, maar is wellicht een goedkoper alternatief, omdat dit door fysiotherapeuten kan worden toegepast. Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit beschikbaar over de relatie tussen de therapie en het beloop van de aandoening. WESP-student Kitty De Clercq Allergisch voor antibiotica? Of voor de bijwerkingen? BEGELEIDERS: EEFJE DE BONT EN JOCHEN CALS Vraagstelling Maar liefst 90% van de geregistreerde antibiotica allergieën blijken geen potentieel levensbedreigende, type-I allergieën te zijn. Deze onterechte registraties leiden tot minder behandelopties en meer antibioticaresistentie, aangezien meer tweede keus en breedspectrum antibiotica worden gebruikt bij patiënten met een geregistreerde allergie. Maar wat zijn de oorzaken van deze onterechte registraties? Studiedesign Aan de hand van een kwalitatieve studie met vier focusgroepen werden de ervaringen van 34 huisartsen en 22 10 apothekers omtrent mogelijke oorzaken van onterechte registraties en verbetermogelijkheden in kaart gebracht. Primair resultaat en conclusie Huisartsen en apothekers ervaren dat weinig registraties terecht of volledig zijn, waardoor zij sceptisch zijn tegenover huidige registraties. Hoofdoorzaken voor onterechte registraties zijn ICT- en communicatiebarrières, onvoldoende kennis en praktische tools. Betere registratie is mogelijk door lokale werkafspraken, betere ICT-koppeling, opschoning van huidige registraties en beschikbaar stellen van een FTOmodule. op één lijn 64

2e uitgave 2019 WESP-student Sygriet Rinsma Chlamydia diagnostiek in de huisartsenpraktijk BEGELEIDER: JOCHEN CALS Vraagstelling In Nederland worden de meeste SOA’s gediagnosticeerd door de huisarts. Hierbij zijn chlamydia-infecties de meest voorkomende. We onderzochten hoe het staat met de kennis, attitude en dagelijks handelen in de praktijk met betrekking tot (anorectale) chlamydia diagnostiek bij huisartsen. Tevens hebben we gekeken naar eventuele bevorderende en/of belemmerende factoren hierin. Studiedesign We hebben een digitaal vragenlijstonderzoek opgezet bestaande uit 50-vragen. De vragenlijst werd via verschillende netwerken (vakgroep huisartsgeneeskunde, seksHAG, kaderhuisartsen urogynaecologie en AHON Groningen) per mail verspreid onder huisartsen in heel Nederland. Primair resultaat en conclusie Uiteindelijk is de vragenlijst door 388 huisartsen compleet ingevuld. De helft van de huisartsen koos het verkeerde antibioticum bij anorectale chlamydia en hertesten worden niet regelmatig uitgevoerd. Hieruit blijkt dat kennis en handelen van huisartsen bij anorectale chlamydia en re-infecties van chlamydia in het algemeen verbeterd moet worden. WESP-student Puk Meijs Het leren van complexe ouderenzorg: hoe worden huisartsen in opleiding bekwaam? BEGELEIDERS: KRISTA KOETSENRUIJTER, WEMKE VELDHUIJZEN EN JEAN MURIS Vraagstelling Onze vergrijzende populatie zorgt voor een grotere rol voor de huisarts in het leveren van complexe ouderenzorg. Aangezien huisartsen zich hier niet altijd bekwaam in voelen, willen we met deze studie de leerprocessen van huisartsen in opleiding die ten grondslag liggen aan het leren van complexe ouderenzorg meer inzichtelijk maken. Studiedesign In dit kwalitatieve onderzoek zijn diepte-interviews afgenomen bij verschillende betrokkenen rondom de huisartsenopleiding, met als overkoepelend thema ‘succesvolle leerervaringen’. De interviews zijn open gecodeerd en geanalyseerd met Atlas.ti 8. Primair resultaat en conclusie Het leren van complexe ouderenzorg is een cyclisch proces, waarbij ervaring centraal staat en wordt ondersteund door voorbereiding en verwerking. Beschikbaarheid van ‘mentale ruimte’ is een voorwaarde voor dit leerproces en verschillende persoonlijke- (bijvoorbeeld een positieve houding t.o.v. ouderen) en onderwijskarakteristieken (bijvoorbeeld een competente opleider) zijn helpend. 23 op één lijn 64

2e uitgave 2019 1 e uitgave 2014 WESP-student: Gil Schulte Schouderpatiënten in de anderhalvelijnszorg BEGELEIDERS: RAMON OTTENHEIJM, DENNIS MURIS Vraagstelling Schouderklachten staan op de tweede plaats van verwijzingen naar de tweede lijn. Echter, schouderoperaties worden niet vaak meer uitgevoerd. Om patiënten de ‘juiste zorg op de juiste plek’ te bieden, werd een anderhalvelijnscentrum in Zuid-Limburg geïntroduceerd. Deze studie onderzocht de ‘Triple Aim’: effectiviteit van zorg, patiënttevredenheid en substitutie van zorg. Studiedesign Observationele studie met 236 schouderpatiënten in het Anders Beter Centrum (ABC) en het Zuyderland ziekenhuis met een follow-up van 6 maanden. Primair resultaat en conclusie Bij schouderpatiënten in het ABC werd een klinisch relevante en statistisch significante afname van klachten vastgesteld en de patiënten gaven het rapportcijfer 8,9 voor de geleverde zorg. Bovendien zagen we een reductie van verwijzingen naar de tweede lijn met 91,2%. Anderhalvelijnszorg voor schouderpatiënten zorgt voor effectieve substitutie van zorg en tevreden patiënten. WESP-student: Kim Akkersdijk Diagnostiek bij de ‘frozen shoulder’ BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM Vraagstelling Het doel was om de diagnostische waarde van echografie bij de ‘frozen shoulder’ te onderzoeken en de mogelijkheid om deze echografische bevindingen te correleren aan de verschillende stadia van de ziekte. Studiedesign Een systematische review van bestaande literatuur tot en met maart 2019, uitgevoerd volgens de PRISMA-richtlijnen. Primair resultaat en conclusie Echografisch kunnen verschillende kenmerken onderzocht worden, met een redelijk tot zeer hoge diagnostische waarde voor de ‘frozen shoulder’. Een combinatie van statische en dynamische bepalingen lijkt hiervoor het beste te zijn, met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 100 en 87 procent. Gezien het ontbreken in de bestaande literatuur van studies met deze onderzoeksvraag, is meer onderzoek nodig naar de correlatie van deze parameters aan de verschillende stadia van de ‘frozen shoulder’. 24 op één lijn 64

Uit het hoofd Nou tabé dan! DOOR BAS MAIBURG, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Een wisseling van hoofd geeft altijd wat onrust. We zijn er op tijd bij, mijn opvolger staat te trappelen. De opleiding staat er goed voor: de aios stromen naar wens binnen en het coördinatoren-, docenten- en ondersteuningscorps staat, en staat zijn en haar mannetje. Tijd om te gaan. Eén-en-dertig jaar Universiteit Maastricht, waarvan een paar jaar nog Rijksuniversiteit Limburg. Van hab tot hoofd bij de huisartsopleiding. In oktober 65 jaar jong, een mooi moment om mijn carrière af te sluiten. Natuurlijk gaat het nemen van zo’n beslissing niet over één nacht ijs. Met het vinden van een prima opvolger in de persoon van Matthijs Limpens is het wel makkelijker. De ervaring van Matthijs als huisarts, opleider, huisartsbegeleider en bestuurder komt vanaf oktober volledig ten goede aan de huisartsopleiding. Er rest nog een pittige overdrachtstijd, en dan is het voor mij als hoofd gedaan. Kijkend naar en levend in het hier en nu kunnen we als Managementteam en opleiding als geheel stellen, dat we er gezond voor staan. Goede meerjaren afspraken met de Universiteit Maastricht op financieel vlak, en een kersvers contract met de SBOH over onze tweede opleidingslocatie Strijp-Z in Eindhoven, ondertussen een volwaardige onderwijslokatie. Aan die gezonde situatie draagt natuurlijk het aantal nieuw instromende aios in hoge mate bij. Vierentachtig eerstejaars aios in 2019, dat is een absoluut recordaantal. De groei in het aantal aanmeldingen voor Maastricht en Eindhoven krijgen we niet zomaar in de schoot geworpen. Daar gaat een uitgekiende werving van kandidaten aan vooraf. Van lunches aan het eind van het coschap, via (de persona’s van) de vernieuwde website tot een heuse theatertour. Het kan niemand meer ontgaan zijn, dat we nu een coördinator werving en selectie hebben, in de persoon van Joost Dormans. Samen met Babette Doorn en Marleen van den Bogaart intensief bezig met het over de streep trekken van anios en basisartsen voor de opleiding. Noblesse oblige. Meer aios betekent ook inzet van meer opleiders. Geografisch gezien nog weleens een puzzel. Nieuwe opleiders uit al onze geaffilieerde windstreken blijven hard nodig. Wij bieden ze – gecoördineerd door Marieke Kools en Arie de Jong, onze haocoördinatoren, en Lilian Aarts, onderwijscoördinator – aios huisartsgeneeskunde, in afwisseling met coassistenten en zo nu en dan aios die coassistenten begeleiden (aiosco project). En kunnen faciliteren bij aniosschappen huisartsgeneeskunde (zie vorige ‘Op één lijn’ of kijk op onze website). Een blik in de glazen bol van de toekomst levert enigszins paradoxale vergezichten. Zorg omtrent de beschikbare huisartsenzorg levert de opleiding waarschijnlijk een hogere, door de minister te bepalen capaciteit op. En in de nieuwe strategische agenda van Huisartsopleiding Nederland wordt een stevige lans gebroken voor werving en selectie, maar moet de nieuwe ‘governance’, alias de wijze van besturen, nog zijn beslag krijgen. Best roerige tijden, waarbij de Huisartsopleiding Maastricht een hoog feniks-gehalte vertoont. Zo wordt de opleiding als voorbeeld genomen voor de goede lokale samenwerking met de opleidersvereniging, een van de uitgangspunten uit de landelijke strategische agenda. Door groei en natuurlijk verloop heeft de opleiding - naast opleiders - steeds behoefte aan nieuwe docenten. Onze headhunting-activiteiten werpen hun vruchten daarbij af. Zo mogen we binnenkort Jeroen Smeets, huisartsopleider in Maastricht, verwelkomen als nieuwe huisartsbegeleider in jaar 1 en Kirstin Ponse, HIDHA en docent bij het coschap, als huisartsbegeleider in het Blok Klinische Zorg van jaar 2. Beiden eerder onder andere actief bij de selectie van kandidaten voor de opleiding. Recent is Nathalie Beelen, huisarts in ’s-Hertogenbosch, aan ons docentencorps toegevoegd als huisartsbegeleider van een jaar 3 groep. Zij was destijds een van de eerste aios die de differentiatie praktijkmanagement volgde. En aan de kant van de gedragswetenschappers is met Miriam Notermans, ervaren psychotherapeut in Maastricht, een welkome uitbreiding van onze keur aan psychologen bij de opleiding gerealiseerd. 25 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Maar er vertrekken ook docenten, door nieuwe uitdagingen buiten de opleiding. Bij het uitkomen van deze ‘Op één lijn’ zwaaien we Nicole Schuttelaar als gedragswetenschapper in het Psychisch Blok uit en bewaren we onze uitzwaaizakdoekjes nog even voor het vertrek van Maartje Vinken uit het Blok Klinische Zorg. Nu ik zie, dat docenten bij ons binnenkomen die ik meer dan twintig jaar geleden heb begeleid bij differentiaties, denk ik opnieuw ‘tijd om te gaan’. Met mijn keuze voor Maastricht in 1988 voelde en voel ik me geenszins een “koloniaal” (de titel van dit stuk verwijst naar het “afscheidslied van den Koloniaal”). De huisartsopleiding heeft mij veel en ver gebracht. Daar wil ik iedereen die daaraan bijgedragen heeft voor bedanken. Maastricht, ik groet u en wens u, met de woorden van Yvonne van Leeuwen, nog heel veel ‘passion for education’. Gestage groei Werving werpt zijn vruchten af! DOOR JOOST DORMANS, COÖRDINATOR BEDRIJFSVOERING HUISARTSOPLEIDING De afgelopen 2 jaar is de opleiding actiever gaan werven en dat werpt z’n vruchten af. In 2019 zullen maar liefst 84 aios starten en daarmee groeit de opleiding in Maastricht/Eindhoven gestaag en steviger dan andere huisartsopleidingen in Nederland. We leiden maar liefst 12 aios per jaar meer op dan het Capaciteitsorgaan berekende op basis van bevolkingsaantal. We komen in 2020-2021 op circa 250 aios! Er is ook veel belangstelling voor huisartsgeneeskunde. Dat zagen en hoorden we tijdens de Pubquiz, bezocht door 65 basisartsen en zesdejaars Geneeskunde studente. Tijdens de Theatertour met huisarts cabaretier Ernst van der Pasch in Eindhoven en Maastricht, hadden we maar liefst 250 bezoekers. Daarnaast waren we eind mei ruimschoots vertegenwoordigd op de Medische Carrièredag van medische studentenvereniging Pulse. We gaven een workshop samen met ouderengeneeskunde en spraken met veel –met name bachelor- studenten op de beursvloer. Aios, inclusief AIOTHO’s, dragen hieraan hun steentje bij. We zijn blij met de toename van aios, omdat het goed is voor de regio’s: wegwerken huisartstekort, werkdruk en zorgen voor continuïteit in de eerstelijnszorg. Daarnaast is het ook goed voor de opleiding zelf. Een zekere omvang is nodig om alle ontwikkelingen bij te houden. 26 Groei kan alleen gerealiseerd worden als er voldoende huisartsopleiders en stageplaatsen zijn, niet alleen in aantal maar ook in kwaliteit. Binnen de vakgroep Huisartsgeneeskunde wordt goed samengewerkt tussen het basiscurriculum, de huisartsopleiding en de onderzoekers. Maar ook alle (huisarts)opleiders die het opleiden uitdragen, leveren een flinke bijdrage. Zorggroepen in de regio ondersteunen deze aanpak waar mogelijk. Werving is zoveel meer dan een kekke poster bedenken of een film organiseren. Werving is gewoon continu hard werken, offline en online. Het gaat om oprechte, persoonlijke aandacht voor en interesse in jonge mensen én het delen van enthousiasme voor onderwijs en het vak! ANIOS Huisartsgeneeskunde In het vorige nummer van ‘Op één Lijn’ hebben we uitgebreid aandacht besteed aan de ANIOS Huisartsgeneeskunde. We ontvingen tal van reacties van huisartsen als ook van geïnteresseerde potentiële ANIOS. Wil je meer weten over het ANIOS-schap, ook als huisarts, dan kun je contact opnemen met Joost Dormans (joost.dormans@maastrichtuiversity.nl) of huisarts Donna Lenders (d.lenders@ezorg.nl) van praktijk Medisch Centrum West Kerkrade.

HOOFDzaken Gedreven en enthousiast DOOR MATTHIJS LIMPENS, AANKOMEND HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Op de Staf-tweedaagse van 3 en 4 oktober nemen we afscheid van Bas Maiburg en op 6 oktober volg ik hem op als Hoofd van de Huisartsopleiding Maastricht. Toen ik gevraagd werd voor deze functie, heb ik eerst moeten nadenken of ik het werk als huisarts al los kan laten. Ik heb getwijfeld of ik nog 1 dag in de week in de praktijk zou blijven werken, maar heb uiteindelijk de knoop doorgehakt. Op 1 januari 2020 stop ik weloverwogen als huisarts in Hoensbroek en ga voltijds voor mijn nieuwe functie. Wat breng ik mee? Het antwoord is: vooral enthousiasme! Ik ben gedreven en ze zeggen dat mijn enthousiasme aanstekelijk werkt. Ik breng ook mijn ervaring mee: 25 jaar huisarts, actief betrokken geweest bij de vorming van de regionale huisartsenorganisatie HOZL en 20 jaar huisarts-opleider, waarvan de laatste 3 jaar als HAB op het instituut in Maastricht. Ik kom dus uit het veld en vind de balans in de driehoek AIOS – opleider – instituut erg belangrijk. Die is bij ons goed, maar kan waar mogelijk nog versterkt worden. Omdat ik altijd op het instituut in Maastricht werkzaam ben geweest, ken ik iedereen daar al goed. Maar ik wil ook het team in Eindhoven snel beter leren kennen en ben van plan om vanaf januari één dag in de week op Strijp-Z te zijn. Zelf heb ik mijn opleiding Geneeskunde in Nijmegen genoten. Ik vind het dan ook bijzonder om de samenwerking met de Nijmeegse huisartsopleiding op Strijp-Z op te pakken. Ook in Nijmegen is net een nieuw Hoofd begonnen, Claudia Lobo. Op de werkconferentie van Huisartsopleiding Nederland (HN) hebben we al kennisgemaakt. HN zit zelf organisatorisch in een overgangsfase. Vooruitlopend op mijn nieuwe functie heb ik al kunnen deelnemen aan de werkconferenties in Utrecht ter voorbereiding van de strategische agenda. Mijn eigen opleiding tot huisarts heb ik in Utrecht gevolgd. Het deed mij goed om nog enkele gezichten tegen te komen uit deze opleidingstijd. Ik heb 24 jaar met veel plezier als huisarts in Hoensbroek gewerkt. Onze jongste zoon Tom is er geboren. Samen met mijn vrouw Jacqueline en onze zonen Huib, Ivo en Tom woonden we naast de praktijk. Na diverse carrièreswitches zijn mijn vrouw en ik uiteindelijk allebei in het onderwijs terechtgekomen. Zij werkzaam voor het Talencentrum van de Universiteit en ik bij de Huisartsopleiding. Na jaren actief te zijn geweest in de hockeysport, zowel zelf spelend als in bestuurlijke functies, ligt mijn passie buiten het werk nu in een zelf aangelegde hoogstamboomgaard. Vormsnoei, hart- en gesteltakken, waterscheuten en plantenziekten hebben nu mijn aandacht. Het onderhouden van mijn kleine gaard is een heerlijke manier om te ontspannen! En een mooi tegenwicht straks tegen de dagelijkse beslommeringen van het Hoofd, waar ik wel met veel plezier naar uitkijk. Aios Referatendag De winnaars Siamack Sabrkhany, Bas Stevens en Jean-Marie Peeters waren dit voorjaar de winnaar van de publieksprijs én de juryprijs met hun referaat over het bufferen van lidocaïne. Zij lieten zien, met een eigen aanvullende meta-analyse, dat het verminderen van de zuurgraad van lidocaïne een vermindering geeft van pijnklachten bij injectie. Hoewel dit in andere vakgebieden schijnbaar al wordt toegepast, is het binnen de huisartsgeneeskunde geen usual practice. 27 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Kwaliteit opleiders DOOR MARIEKE KOOLS EN ARIE DE JONG, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS De LOVAH benoemt in het plan “Veilig opleiden” een aantal actiepunten, waaronder transparante, toegankelijke en uniforme kaders voor potentieel onveilige opleidingssituaties. Met name op het vlak van disfunctioneren, onvoldoende beoordeling en no-go advies en ontkoppeling. Bij huisartsopleiding Maastricht ontbreken de kaders voor disfunctioneren nog, de overige blijken voldoende afgebakend. De wens van de LOVAH is dat: “…Ieder instituut beschikt over één protocol dat wordt gehanteerd bij het constateren van een ‘vermeend disfunctioneren’ van aios, huisartsopleider, stagebegeleiders, promotoren, docenten of andere instituut-medewerkers…” Recentelijk is er veel aandacht voor veilig werken op universitaire instituten, ook de UM heeft een veilige werkomgeving hoog op de agenda gezet. Ook vanuit de basisopleiding (IOH-B) wordt er gewerkt aan kwaliteitsverbetering en borging bij opleiders, met speciale aandacht voor disfunctioneren. Echter, hier ontbreken eveneens duidelijke kaders. De LOVAH pleit bij Huisartsopleiding Nederland voor: A. Het stimuleren van een ‘open kaart’ benadering B. Transparante, toegankelijke en uniforme kaders voor potentiële probleemsituaties De opleiding in Maastricht onderschrijft de ‘open kaart’ benadering en gaat zich de komende tijd bezighouden met dit onderwerp. Het HAO-team gaat zich richten op het opleidersdeel van dit protocol. Focus op goed functioneren van opleiders Kwaliteit van opleiders is vanuit verschillende visies te benaderen. Wij kiezen voor de focus op ‘goed functioneren’ en volgen benadering van hoogleraar Kiki Lombarts (AMC). 28

2e uitgave 2019 Zij spreekt bij ‘professional performance1’ over drie pijlers: 1. Het continu streven naar excellentie: door intrinsiek gemotiveerd en bescheiden te zijn, verbeteringsgericht en toegewijd aan kennis 2. Handelen vanuit medemenselijkheid: behandel zoals je zelf behandeld wil worden 3. Rekenschap geven: je houden aan professionele standaarden/gedragscodes en bereid zijn zich hierop te laten toetsen (voer uit of leg uit) Kwaliteit bereik je niet met een transparant protocol, dat is alleen handig als het misgaat. We moeten echter met zijn allen proberen te voorkomen, dat het misgaat. Kwaliteit is niet een zaak voor een instituut, instelling of een persoon, maar een breed gedragen visie, waarbij we op elkaar letten en elkaar beschermen, voordat het fout loopt. Echter, risico’s kunnen zich op verschillende vlakken voordoen. In onderstaande tabel vind je een overzicht van factoren, waarop we op kunnen letten. Bij ons zelf en bij de ander. Individuele factoren Fysieke en mentale gezondheid Persoonlijkheid en gedrag Persoonlijke keuzes Kennis en houding Werkomgeving Organisatie/RvB Maatschap/vakgroep Werkdruk/-last/-sfeer Opleiding en professionele ontwikkeling Suboptimaal functioneren uit zich in: Onderwijs en opleiding Aandacht voor professional performance (CANMEDS) Incidenten Calamiteiten Schade aan de patiënt Klachten Claims Tuchtrecht Kenmerken van disfunctioneren Structureel (bij herhaling) Schade of potentieel schade aan de patiënt Niet corrigeerbaar Voortbestaan disfunctioneren door: Cultuur Structuur Gebrek aan professionele normen en adequate juridische context Individuele verantwoordelijkheid Gebrek aan leiderschap Mocht het onverhoopt toch misgaan, dan zal binnenkort een transparant protocol beschikbaar zijn om de ontstane problemen tot een goed einde te brengen. Voorlopig blijft het HAO-team zich richten op goede scholing voor opleiders. Recent hielden we weer een trainingsdag in Urmond met Chris Rietmeijer, waarbij de nadruk ook lag op het elkaar (opleider-aios) observeren, met elkaar in gesprek gaan en goede feedback geven. Naast scholing gaan we door met de voortgangsgesprekken op de werkplek en de geleide intervisie op de reguliere terugkomdagen. Daarnaast houden we goed contact met de opleidersvereniging Maastricht (VHAO-UM) en staan we open voor ideeën van alle opleiders. Professional performance; risico’s2 Het helpt om open te staan voor feedback in algemeen, maar ook om het in een vroeg stadium te geven. Dit kan door het structureel in te plannen, bijvoorbeeld door een feedbackcarrousel te introduceren in de praktijk of op de werkvloer. Gebruik hierbij het Johari-venster en probeer samen hokje 4 zo klein mogelijk te maken. 1 MJMH Lombarts, Professional performance van artsen: tussen tijd en technologie, Rotterdam: 2010 2 C. Wagner, K. Lombarts, P. Mistiaen en M. de Bruijne. De problematiek van disfunctionerende artsen: zelfreinigend vermogen moet beter. KIZ: Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg: 2015, 25(1), 23-26 29 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Weten is eten CVRMinestrone DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS, REDACTIELID In de volgende Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets verwacht ik de volgende vraag: De huisarts wil bij een 69-jarige patiënt aanvullend onderzoek inzetten, en wel een bepaling van de weefselconcentratie van het enzym PCSK9. Welke aandoening heeft deze patiënt in zijn voorgeschiedenis: a. Multiple sclerose b. COPD c. Myocardinfarct d. Familiair priapisme U begrijpt wellicht waarom ik deze vraag verwacht: de nieuwe NHG-standaard Cardiovasculair Risico Management. En voornoemd enzym speelt een belangrijke rol bij het gekrakeel dat losgebarsten is over de daarin verordonneerde bovenwaarde voor het LDL-c van 1,8 mmol/liter. Deze waarde is zo laag, dat die alleen te bereiken is met remmers van het PCSK9-enzym en die zijn nieuw, duur en nog onder patent. En nu blijkt, dat er zich onder de cardiologen die betrokken zijn bij het opstellen van de richtlijn, collega’s bevinden die aantoonbaar banden hebben met de farmareuzen die de ‘onmisbare’ middelen produceren. Die geneesmiddelen, de zogenaamde PCSK-9-remmers, zoals bijvoorbeeld Repatha, zijn echter bewezen onwerkzaam op harde eindpunten en onbewezen veilig.1 Een marketingoffensief voor deze PCSK-9-remmers is dus al gestart met onbekende gezondheidsgevolgen en ongekend grote financiële consequenties. Aldus huisarts Hans van der Linde, die zich al jaren bezighoudt met beïnvloeding van artsen door de farmaceutische industrie. Hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap van het NHG Lex Goudswaard geeft ook ruiterlijk toe dat dit advies in de nieuwe standaard geen schoonheidsprijs verdient. ‘De IDEAL-studie2 laat zien dat een hogere dosis niet beter werkt, maar wel veel meer bijwerkingen geeft. Het is opmerkelijk dat dit advies dan toch doordringt in de richtlijn.’ 30 Ik denk er dus met gefronste wenkbrauwen het mijne van, en richt mijn aandacht voor nu liever op de nietmedicamenteuze adviezen die in de nieuwe standaard gelukkig ook nog steeds een prominente plek innemen. Onder andere Voeding: adviseer een voedingspatroon volgens de Richtlijnen Schijf van Vijf, met het doel (recidief) hart- en vaatziekten te voorkomen. En dan blijkt het overheerlijke mediterrane dieet wederom een klapper te zijn, inclusief evidence!3 Uit de duizenden mogelijkheden die die keuken biedt, kies ik voor de minestrone, de ‘grote soep’ waarvan elke Italiaanse mamma haar eigen geheime recept heeft, en vindt, dat die de beste is. Omdat Sardinië bekend staat als 1 van de 5 ‘blue zones’, gebieden waar mensen meetbaar langer leven, maken we de Sardijnse variant, met heel veel groente. En dan maar hopen, dat de ‘farmamaffia’ geen belangen in de olijfolie heeft! De zomerminestrone met verse groenten is volkomen vegetarisch. Je moet er wel even de tijd voor nemen: 1,5 kilo groenten schoonmaken en kleinsnijden! Een muziekje erbij dus. Het recept vond ik in het 8 cm dikke boek La Cucina Regionale Italiana in oltre 5000 ricette onder het hoofdstuk Sardinië. Het heet Minestrone estivo, dus zomerse minestrone en is gemaakt van alleen groenten, vers en geurig. 1: FOURIER-studie met de PCSK-9-remmer Praluent (evolocumab). 2: IDEAL-studie met Lipitor (atorvastatine). 3: Estruch R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. New England Journal of Medicine. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.

2e uitgave 2019 INGREDIËNTEN VOOR 6 PERSONEN: 1,5 kilo vers geoogste groenten (courgettes, wortelen, zomerkool, aardappels, sperziebonen, erwten, verse borlotti bonen) 150 gr korte gedroogde pasta Sugo: 1 dl olijfolie 1 klein gesneden ui halve stengel bleekselderij, kleingesneden 300 gram tomaten (zonder vel, zonder zaadjes en zonder sap) Garnering: een bosje platte peterselie 1 fijngesneden teen knoflook 4 kleingesneden blaadjes basilicum Geraspte pecorino om te bestrooien Bereiding: 1. Maak de groenten goed schoon, was ze in stromend water en snijd ze in plakjes of blokjes. Doe ze in een pan met dikke bodem, doe er zoveel water bij dat ze bedekt zijn, breng aan de kook en laat de groenten op laag vuur in een half uur gaar worden. 2. In een ander pannetje verhit je de olijfolie en bak je de fijngehakte ui. Zodra deze bruin begint te worden voeg je de bleekselderij en de stukjes tomaat toe, roer en laat ongeveer 10 minuten pruttelen. 3. Doe vervolgens deze geurige sugo in de soeppan, gevolgd door de pasta. 4. Terwijl de soep op het vuur staat hak je de knoflook samen met de peterselie en basilicum fijn. Voeg die een paar minuten voordat je de pan van het vuur haalt, aan de soep toe. 5. Laat de soep rusten tot de hitte eraf is, serveer de minestrone lauwwarm en geef er versgeraspte pecorino bij. 31 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 In de Leer Procrastinatie gedrag DOOR ARIANNE BECKERS, TWEEDEJAARS AIOS EN KAPITEIN-MILITAIR ARTS Het zonnetje schijnt en ik vertoon dit weekend procrastinatie gedrag. Procrastiwat? Juist. Ik stel mijn taken uit. Ik heb net het eerste jaar met een dubbel gevoel afgesloten. Met veel plezier kijk ik terug, maar ik laat ook een hoop arts-, patiënt- en collegarelaties en onbeantwoorde vragen achter. Als afleiding mag ik gelijk de dag daarna mijn tas inpakken voor jaar twee. Ik vertrek immers voor zes weken naar het Verenigd Koninkrijk voor mijn stage in het Princess Alice Hospice (Esher). Weer dat dubbele gevoel. Het is een mooie kans, maar ik laat ook een thuisfront achter. Zelfs een militair kan last hebben van heimwee. Ik heb er echter bewust voor gekozen om naar het Verenigd Koninkrijk te gaan voor de eerste 6 weken van mijn chronische stage. Engeland staat hoog aangeschreven als het aankomt op palliatieve zorg. En ondanks veel aandacht in de opleiding rondom het thema ‘de dood’, blijft er nog altijd een taboe op heersen. Wat ik best vreemd vind voor het enige onderwerp in het leven waar geen twijfel over bestaat. Dood gaan we allemaal. Maar wat is het dan wel? Is het de angst voor de dood? Is het de angst van het verliezen? De angst om de ander te kwetsen wanneer het bespreekbaar wordt gemaakt? Ik heb de wijsheid niet in pacht. Dag één in het hospice begint meteen confronterend. Gemetastaseerd longcarcinoom. Eindstadium hart-/ nierfalen. ALS. En zo kan ik (helaas) nog wel even doorgaan. Allerlei ziektes in een stadium waarbij de dood niet lang op zich zal laten wachten. Waar de eindbestemming echter voor eenieder hetzelfde is, is dit geheel anders voor de reis ernaartoe en de manier van ermee omgaan. Om nog maar niet te spreken over de tijd die ermee gepaard gaat. Gezien de actualiteit en het (letterlijk) levenslang persisteren van het thema ‘de dood’ lijkt het me juist als HAIO goed om hier tijdens de opleiding al over na te denken. Wat doet het met jou als dokter en als mens? Wat gaat onze rol als huisarts in spe hier in zijn of worden? In tegenstelling tot in Nederland is euthanasie en palliatieve sedatie in het Verenigd Koninkrijk verboden. Patiënten kunnen in de terminale fase van hun ziekte worden verwezen naar een hospice. De redenen hiervoor lopen uiteen. De een wordt verwezen voor palliatieve zorg tot de dood. De ander voor symptoombestrijding waarna terugverwijzing naar huis, verpleeghuis of ziekenhuis volgt. Het is een flinterdunne lijn met palliatieve sedatie zoals we die in Nederland kennen, maar hier ligt de nadruk op ‘het hanteerbaar maken van de symptomen expliciet zonder sedatie’. Door middel van het titreren van medicatie en aandacht voor de holistische geneeskunde (sociaal, spiritueel, mantelzorg, voeding, beweging). Dat klinkt nogal zweverig, maar de patiënten en hun familie lijken hier vrede mee te hebben. Sterker nog (en wat mij betreft het belangrijkste): ik krijg sterk het gevoel dat de patiënt en/of diens familie zeer tevreden zijn over deze behandelingsvorm(en). De dood is niet langer iets om voor weg te rennen. Iets wat je maar beter zo snel mogelijk achter de rug kunt hebben. Het wordt een goed voorbereide reis waar eenieder met een verdrietig, maar goed gevoel op terug kan kijken. Hoe bereid jij je patiënt voor op de dood? En hoe ver ga jij samen op met je patiënt? Gooien we in Nederland te snel de handdoek in de ring? Of laten we de patiënten in het Verenigd Koninkrijk juist te lang lijden? Ik sluit niet af met antwoorden. Sterker nog. Ik sluit af met nog meer vragen. Het is nou eenmaal een onderwerp waarbij een hoop vragen onbeantwoord zullen blijven. Hoe ver weg het nu misschien nog lijkt in onze opleiding. Je kunt niet vroeg genoeg beginnen om erover na te denken. Voor je het weet sta je zelf voor deze moeilijke keuze. Palliatief procrastinatie gedrag of niet? Oordeel zelf. 32

2e uitgave 2019 Een opiniërende beschouwing Diabetes en kunstmatige zoetstoffen, op weg naar een suikertaks? DOOR JEROEN SMEETS, HUISARTS IN GC HEER MAASTRICHT EN KADERARTS DIABETES I.O. Wat is bekend? Niet-calorische kunstmatige zoetstoffen (NKZ) zijn meer dan een eeuw geleden ontdekt en toegevoegd aan ons voedsel om het voedsel zoet(er) te maken, zonder toevoeging van hoogcalorische suikers. NKZ verwierven snel populariteit vanwege de lage kostprijs, lage calorieintake en vermeende gezondheidswinst bij het streven naar gewichtsverlies en normalisering van bloedglucose spiegels. Vanwege deze redenen worden NKZ toenemend in onze voedselproducten, zoals frisdranken, ontbijtproducten en suikervrije desserts, verwerkt. NKZ worden aangeraden bij het streven naar gewichtsverlies, voor personen met een gestoorde glucosetolerantie en personen met type 2 diabetes mellitus. Er zijn studies bekend die bij gebruik van NKZ gezondheidswinst laten zien, maar er zijn ook studies die een associatie aantonen tussen het gebruik van NKZ en gewichtstoename en een toegenomen risico op type 2 diabetes mellitus. De meest gebruikte NKZ zijn aspartaam, cyclamaat, sacharine en sucralose. Deze NKZ passeren het spijsverteringskanaal zonder te worden opgenomen. De commensale microbiële flora van de darm komt deze NKZ wel tegen. De samenstelling en de functie van het menselijk microbioom in de darm wordt gemodificeerd door NKZ, zowel bij personen met een gezond gewicht als bij personen met obesitas en diabetes mellitus; veranderingen in het microbioom zijn geassocieerd met de ontwikkeling van het metabool syndroom. Een studie in Israël in 2014 liet zien, dat er een significante correlatie was tussen consumptie van NKZ en diverse parameters van metabool syndroom, zoals: gewichtstoename, hoger nuchter bloedglucose spiegel en een hoger HbA1c. NKZ zijn aan ons dieet toegevoegd met de intentie om calorie-inname te reduceren en bloedglucosewaarden te normaliseren voor zoetekauwen. Samen met andere veranderingen in het menselijke dieet, gaat deze toename in consumptie van NKZ gepaard met een dramatische toename 1 Literatuurlijst opvraagbaar bij de redactie via op1ijn@maastrichtuniversity.nl of bij auteur in de obesitas- en diabetesepidemie. Mogelijk hebben NKZ juist paradoxaal bijgedragen om deze epidemieën te versterken. Op weg naar een suikertaks? In Noord-Amerika zijn er al landen die de obesitas- en diabetesepidemie te lijf willen gaan met maatregelen op het gebied van voeding. In Mexico gaf starten met een suikertaks een 7,6% afname van frisdrankverkopen en een 2,1% stijging in suikertaksvrije drankverkopen. In Philadelphia (USA) gaf de implementatie van een suikertaks wet (op suikerhoudende en NKZ-gezoete frisdranken) in 2017 significant hogere prijzen van frisdranken en een significante afname van volume van verkochte frisdranken. De verkoop van gezoete frisdranken en NKZ-houdende frisdranken ging buiten het suikertaks gebied licht omhoog. Discussie Gebruik van NKZ in voedsel is wijdverbreid. Er zijn studies die een voordelig effect op de gezondheid laten zien, maar er zijn meer studies die (trends van) het tegendeel laten zien. De invoering van een suikertaks kan behulpzaam zijn bij het terugdringen van de verkoop van suikerhoudende frisdranken en NKZ-gezoete frisdranken. Het is onduidelijk of deze vermindering in de verkoop zal leiden tot een vermindering van het voorkomen van obesitas of diabetes mellitus. De rem op de verkoop van dit soort dranken zou een aanzet kunnen zijn tot een verandering van de leefstijl van onze bevolking. Het is duidelijk dat de suikertaks daartoe een kleine bijdrage zou kunnen leveren. Meer onderzoek op dit gebied is nodig. Reageren: jeroen.smeets@maastrichtuniversity.nl 33 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Oud-aios: hoe vergaat het ze? “Is dat niet die arts van de wiet???” DOOR RONALD ROOTHANS, PRAKTIJKHOUDEND HUISARTS IN BREDA We go way back! Een jaar of 16 geleden alweer, maar nog altijd denk ik met warme gevoelens terug aan mijn keuzestage onder leiding van professor Geert-Jan Dinant bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Tropenambitie Het plan was aanvankelijk om weer naar het buitenland te gaan voor een coschap, maar door terreurdreiging in Tanzania werd het Maastricht. Ik had het plan om eerst tropenarts te worden, daarna zou ik wel verder zien. Geert-Jan stelde daarom voor om onderzoek te doen naar hoe oud-studenten van de UM met tropenervaring terecht waren gekomen. Zodoende kwam ik in gesprek met deze dokters en tijdens vele leuke gesprekken kwam ik erachter, dat zij uiteindelijk allemaal huisarts geworden zijn. Hun enthousiasme voor het huisartsenvak werkte erg aanstekelijk en in 2007 mocht ik mezelf trotse eigenaar noemen van Het Huisartsenteam Roothans. Praktijk Het Huisartsenteam is een ondernemende zorggroep waar kwaliteit hoog in het vaandel staat en dat sprak me erg aan. Het hielp dat ik tijdens mijn opleiding de differentiatie praktijkmanagement had gevolgd en samen met Jasper Trietsch en Marc Munnik had uitgedacht hoe de huisartspraktijk van de toekomst eruit zou moeten gaan zien. Een kleine praktijk met veel persoonlijke aandacht en een faciliterende organisatie om bestuurlijk gedoe aan over te laten. In een notendop bleek dat ongeveer de businesscase van Het Huisartsenteam te zijn, dus de keuze was snel gemaakt toen ik in Breda ging wonen. ‘Vrije’ dag per week Om iedere dag van de week als huisarts te werken met alle diensten erbij zag ik niet zitten, dus hield ik 1 dag per week vrij om wat aan te rommelen. Dat gaf me tijd om de praktijk te accrediteren en mijn steentje bij te dragen aan de zorggroep. Kwaliteit, organisatie, communicatie en innovatie vond ik erg boeiend. Daarom ben ik in Leiden de kaderopleiding Beleid en Beheer gaan doen. Super leerzaam en een aanrader voor iedereen die de dagelijkse beslommeringen in de complexe huisartsenwereld wil begrijpen en beheersen. Het gaf me de mogelijkheid om 34 mijn praktijk zo te organiseren dat ik een bijdrage kon leveren aan het opleiden van een verpleegkundig specialist, aan het bestuur van Platform Medisch Leiderschap, aan het bestuur van de Kring… en aan een tevreden patiëntenpopulatie! Maatschappelijk handelen Hoe word je dan “die arts van de wiet”? Dat komt door een daklozen-barbecue. Een goede vriend vroeg of ik met hem dit event wat muzikale aankleding wilde geven. Daar hebben we ‘Tuna’-liedjes gespeeld. De Tuna is een Maastrichtse studentenmuziekvereniging en heel leuk voor feestjes en partijen. De organisator van de BBQ bleek een bijzondere man; een ondernemende strafrechtadvocaat met SP-bloed. We kwamen aan de praat over verslaving en andere problemen die we beiden beroepsmatig herkenden, zij het vanuit een verschillend perspectief. Toen de regering in 2017 met het plan kwam om het cannabisbeleid in Nederland te verbeteren, heb ik samen met hem en een politicus (die dezelfde problematiek weer vanuit een ander perspectief zag) een manifest opgesteld. Hierin hebben we na vele discussies en literatuuronderzoek weergegeven hoe, in onze optiek, het “Experiment gesloten coffeeshopketen” vorm zou moeten krijgen, onderbouwd met een voorbeeldbusinesscase voor de regio Breda en Tilburg. Voor mij was het vooral erg belangrijk dat het roken van cannabis (met tabak) zoveel mogelijk ontmoedigd wordt en dat er goede voorlichting komt in coffeeshops, waar goed opgeleid personeel problematisch gebruik kan herkennen en de consument kan verwijzen naar hulpverlening. Inmiddels zijn we erachter dat onze ideeën breed gedragen worden en dat veel van ons gedachtengoed in het experiment is opgenomen. Deel 1 van onze missie is geslaagd. Of deel 2 gaat slagen hangt ervan af of ons project wordt geselecteerd om ook daadwerkelijk te participeren in dit experiment, dat weten we volgend jaar rond deze tijd. Huisarts zijn Intussen ga ik ook gewoon door met huisarts zijn en het opzetten van een multidisciplinair medisch centrum waar ik als AIOS al van droomde. Een huisartspraktijk samen met zo’n beetje alle eerstelijns disciplines (apotheek, thuiszorg, fysiotherapie, logopedie en diëtetiek), het sociale domein (WMO, Maatschappelijk werk, Centrum voor Jeugd & Gezin

2e uitgave 2019 en consultatiebureau) en een eerstelijns laboratorium met een divers aanbod aan functieonderzoeken, echo- en röntgen-faciliteit. In oktober kan waarschijnlijk de eerste schop de grond in en met een beetje mazzel kunnen we vóór de kerst van 2020 een openingsfeestje vieren… mét muzikale aankleding door de Tuna van Maastricht! Huisarts zijn; de onuitputtelijke variatie, de lach en de traan van het menselijk contact, het medisch-technisch handelen, het puzzelen op complexe vraagstukken, het verbinden van patiënten, hulpverleners en -instanties, het coachen, de vrijheid om te organiseren en innoveren, het werken in een fijn team en ga zo maar door. Huisarts zijn is het leukste vak ter wereld! Contact Wil je meer weten? Stuur me een berichtje via LinkedIn of bekijk een van deze websites https://www.linkedin.com/in/roothans/ www.roothans.hethuisartsenteam.nl www.platformmedischleiderschap.nl www.project-cannabis.com www.tunademaastricht.com 35 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Hart-tegen-hart in Bocholtz …de strijd der doelmannen DOOR MARIEKE KOOLS EN GASTON PEEK, TEAM OPLEIDERS Op vrijdagavond 24 mei, was het weer zover: de voetbalwedstrijd aios tegen de hao’s. Op het prachtigst gelegen voetbalveld van Nederland: dat van de Rooms Katholieke Voetbal Vereniging in Bocholtz. Met een nog mooiere naam: “Wilskracht Doet Zegevieren”. Met een gemiddelde leeftijd van 45, tegen een tegenstander van gemiddeld 28, was het voor de huisartsopleiders ook meer op doorzettingsvermogen en techniek dat ze moesten gaan winnen. Er was voor hun een beker terug te halen, na de nederlaag van vorig jaar. Trotse clubvoorzitter en oud-Huisartsbegeleider Huub Schepers had, zoals altijd voor de nodige randvoorwaarden gezorgd. Een prachtig (half) veld, tenues voor beide teams, een strenge-doch-rechtvaardige scheids, broodjes gezond voor na de wedstrijd, liefdevol gemaakt door eega Miets en prachtig, stralend weer. Na wat korte opwarmoefeningen van beide teams, werd om 19.30 uur de bal afgetrapt. Ook dit jaar waren er, onder leiding van Marieke, weer vele supporters op komen dagen om onze voetbalhelden aan te moedigen. Na de terechte nederlaag van de opleiders op voetballend niveau vorig jaar, was nu de gedegen voorbereiding zichtbaar in het veldspel van deze ‘ouderen’. Er werd gekozen voor een andere tactiek, opbouwen vanuit de verdediging. Daar kan Koeman nog wat van leren! De balcontrole was beter, de looplijnen waren nauwkeurig uitgezet én de fitheid en blessureloosheid van het opleidersteam zorgden voor een enerverend en gelijkwaardig voetbalduel. Behoudens een kopstoot met het veld van Michel Emonts en een halve beenbreuk van Björn Plaisier werd ons verder fysiek leed bespaard. De verdediging bestaande uit Sander Jongschaap, Pepijn Aarts en Koen VanWersch stond als een Italiaans blok te tackelen, met daaromheen zwervend, in ‘vissenkomopstelling’, Björn, Freek Leenders en Michel. Natuurlijk waren er kansjes voor de aios, al waren deze op één hand te tellen. Met Micha Lutgens als loopwonder op het middenveld, opkomende back met gouden voorzet Peter Meulesteen en het voetballend inzicht van Simon Kleijkers, werden de nummer 10 Stephan en spitsen Martijn Verhoeckx & Gaston regelmatig bereikt. Oké, de afronding kan beter (binnenkant paal in plaats van buitenkant!), maar wie houdt er dan ook rekening met AIOS Robin Hundscheid op doel? Deze geweldenaar, concurrent voor Jasper Cillissen, hield elke onmogelijke bal uit de verre hoek. Over keepers gesproken... Aldus Cruijff: ‘Goeie voetballers bij opleiders hoeven geen goeie keepers te zijn…’. Laten we het daar maar bij houden! De uitslag (0-3 AIOS) is geflatteerd, daar zijn we het over eens. Wederom tijd voor revanche, hopelijk volgend jaar met een échte keeper in het opleidersdoel. De vacature staat uit. “Meedoen is belangrijker dan winnen”, zullen we maar zeggen. We hebben er nog gezellig op gedronken, op kosten van ‘de zaak’ en met uitzicht op de ondergaande zon aan het plateau. Volgend jaar weer! PS: We maken ons als opleiding wel enigszins zorgen over het leervermogen van onze aios, zeker over diegenen die er vorig jaar ook bij waren, toen de beker vlak onder hun neus verdween. Want waar is ook dit jaar de beker gebleven? 36

2e uitgave 2019 Column Huisartsgeneeskunde verandert, nu de beleidsmakers nog DOOR K.O.E.K. WOUS Twee jaar geleden had ik zowaar eens een positieve ervaring met Dr. Google! Een patiënte kwam bij me, omdat ze al enkele jaren aanvalsgewijs blauwe verkleuring van de vingers kreeg, die na enkele uren tot een dag weer spontaan verdween. De vingertoppen deden niet mee. Ik kon haar geruststellen dat het niks ernstigs kon zijn, maar wat het precies was, kon ik niet vertellen. We spraken af dat ik dit na het spreekuur zou googelen, waarbij ik mijn zoekcriteria vermeldde aan deze hoogopgeleide vrouw. Toen ik enkele uren later opbelde en kon vertellen dat het beeld paste bij de diagnose Syndroom van Achenbach, haalde mevrouw opgelucht adem. Zij had ook gezocht op internet en was tot dezelfde conclusie gekomen. Verdere uitleg was niet nodig volgens haar. Helaas pakt zo’n zoekactie op internet maar zelden goed uit. Veel vaker zie ik de keerzijde ervan. Ongeruste mensen die op allerlei fora de meest verschrikkelijke en exotische diagnoses tevoorschijn toveren, mij eerst op de proef stellen of ik dat uit eigen beweging ook zou kunnen bedenken, om vervolgens het konijn uit de hoge hoed te toveren. Waarna ik dan kan praten als Brugman, om hen duidelijk te maken dat ze het niet bij het rechte eind hebben. Vaak gaan ze miskend, in plaats van opgelucht, de spreekkamer uit. Of er moet allerlei (onnodig) onderzoek plaats vinden om mijn argumentatie kracht bij te zetten. En dat alles in 10 minuten. En dan heb ik het nog helemaal niet over de apps die dagelijks op de markt komen om mensen over hun gezondheidstoestand te informeren. Wie kan daar tussen de bomen het bos nog zien? Ik niet, in ieder geval. In al mijn achterdocht vraag ik me af waarom deze apps ontstaan. Is het puur altruïsme, of is het verdienen van geld de drijfveer? Wie is er bij het ontstaan van deze app betrokken geweest? Welke huisarts? En welke app houdt rekening met de complexe zorg die huisartsgeneeskunde in toenemende mate aan het worden is? Over niet al te lange tijd is meer dan de helft van de Nederlandse bevolking ouder dan vijftig jaar. Hoe ouder de mens, hoe groter de kans op verschillende chronische ziekten. Wat is wanneer belangrijk? Guy Schulpen betoogt elders in deze ‘Op één lijn’, dat het vak van huisarts de komende tijd zal veranderen en dat we daarin mee moeten gaan, willen we bestaansrecht blijven behouden. Hij is geen huisarts, bij mijn weten, anders zou hij dat zo niet opschrijven, denk ik. Ons vak is al bijna 20 jaar enorm aan het veranderen. Van branden blussen naar goed georganiseerde en geprotocolleerde chronische zorg, toenemende preventieve zorg, verbeterde palliatieve zorg, en de transitie van taken van de tweede naar de eerste lijn is pas in prille aanleg. Ondertussen vergrijst onze populatie en zijn steeds meer mensen in de huisartsenpraktijk nodig om al deze taken uit te voeren. De praktijk van 20 jaar geleden is een bedrijf geworden, inclusief manager. Als één specialisme in de geneeskunde heeft laten zien, dat het kan veranderen, dan is het huisartsgeneeskunde wel. Maar wat niet verandert, zijn onze kerntaken. Dat is goede zorg leveren aan mensen die hun vertrouwen aan ons schenken. Er voor hun zijn op het moment dat zij en hun dierbaren ons nodig hebben. Niet alleen door de juiste diagnoses te stellen, de juiste therapie voor te schrijven, maar vooral ook door aandacht te schenken. Door te beseffen wat het betekent om deze ziekte of aandoening te hebben. En onze patiënten te coachen in de keuzes die zij maken in het leven, zodra die hun gezondheid beïnvloeden. Dat dit niet in een tienminutenconsult kan, zal uiteindelijk ook bij beleidsmakers moeten doordringen. Afgelopen week zei ik tegen een AIOS, dat kwaliteit leveren tijd kost. En tijd is geld. Willen we in de samenleving c.q. de ziektekostenverzekering, dat we kwaliteit blijven leveren, dan zal er tijd vrij gemaakt moeten worden en geld bij moeten. De huisartsgeneeskunde heeft bewezen te kunnen veranderen, nu de beleidsmakers nog. Met eHealth alleen creëren we geen gezondere of gelukkigere mensen. Meer taken voor hetzelfde geld kan alleen een achteruitgang in kwaliteit opleveren. Dat willen we toch niet? Dus beste beleidsmakers: hou op met het bedenken van oplossingen via ‘meer, meer, meer’, maar kijk nog eens goed waar huisartsgeneeskunde voor staat en ondersteun dat. 37 op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 Gezondheidsrechtelijke kwesties Nieuwe wet zorg en dwang, nu ook dwangzorg in de thuissituatie mogelijk! DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS EN JURIST Over een half jaar is het zover: dan treedt de nieuwe Wet zorg en dwang (Wzd) in werking. In ‘Op één Lijn’ 42, ‘Dwang en drang in de geneeskunde’, werd al bericht dat, onder de vlag van de WGBO, de huisarts onder bepaalde omstandigheden, vrijheidsbeperkend kon werken,1 mits dit niet tot daadwerkelijke vrijheidsbeneming zou leiden. Met de komst van de nieuwe Wzd, die per 1 januari 2020 van kracht wordt, worden deze mogelijkheden wettelijk verruimd omdat de vrijheidsbenemende maatregelen patiëntvolgend2 worden en niet meer instellingsafhankelijk zullen zijn. Wat heeft dit voor gevolgen voor de huisarts? Welke dwangzorg mag? Onder welke voorwaarden? Hoe zit het met de verantwoordelijkheden in de thuissituatie? Veel vragen die tot de deadline van het inleveren van dit stukje nog niet duidelijk door de Minister zijn ingevuld. Historie Vrijheidsbeneming kan in de westerse wereld alleen op basis van een wettelijke regeling. Voor opgelegde zorg of dwangzorg is destijds de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) in het leven geroepen. Voor verzorgingshuizen volgde al snel een ‘artikel 60 afdeling’, waarmee een gesloten afdeling kon worden gecreëerd voor (meestal) psychogeriatrische patiënten (PG-patiënten). De Wet Bopz is tweemaal geëvalueerd, de laatste keer in 2003, waarin toen al werd geconcludeerd dat deze wet ontoereikend is voor PG-patiënten en voor patiënten met een verstandelijke beperking. Ondanks deze duidelijke conclusie, is er pas in 2009 een wetvoorstel tot herziening van de Wet BOPZ ingediend. Na een voorbereidingstijd van 10 jaar3, is op 23 januari 2018 de Wzd aangenomen in de eerste Kamer, speciaal voor PG-patiënten en patiënten met een verstandelijke beperking. Daarnaast is voor de psychiatrische patiënten de Wet verplichte GGZ (Wvggz) aangenomen4 ter vervanging van de Wet Bopz. 1 Een tijdelijk bedhekje, een alarmmatje, even vasthouden om een injectie te geven 2 De Wzd spreekt steeds van cliënt, maar ik houd het op patiënt gezien het onvrijwillige aspect 3 In juni 2009 is de wet ingediend, in september 2013 was de Tweede Kamer akkoord na flinke aanpassingen, mede door de casus van Brandon in 2011 (de 18-jarige jongen met een verstandelijke beperking, die van tijd tot tijd aan de muur werd vastgebonden). Na 2013 is de wet nog op diverse punten aangepast door harmonisatie met de Wet verplichte GGZ, die ook de Wet BOPZ vervangt 4 Tevens een Wet forensische zorg (Wfz) voor de forensische psychiatrie 38 Ambulante dwang in de nieuwe wet Omdat de Wet verplichte GGZ zich richt op intramurale zorg, zal ik mij in dit stukje vooral richten op de Wzd en dan met name op de gevolgen voor de huisarts. Dat is al lastig genoeg, omdat er nog veel uitgewerkt moet worden in ministeriële regels en algemene maatregelen van bestuur (AMvB), maar we doen een poging. Het belangrijkste van de Wzd is, dat deze wet niet meer gebonden is aan specifieke aangemerkte woonlocaties van zorgaanbieders, maar patiëntvolgend is. Daar waar de patiënt zich bevindt, kan de Wzd worden toegepast, dus ook thuis en op de dagbehandeling. Het gaat dan om de volgende negen vormen van onvrijwillige zorg: • Toediening van vocht, voeding en medicatie en het verrichten van controles, medische handelingen en overige therapeutische maatregelen • Beperken van de bewegingsvrijheid • Insluiten • Uitoefenen van toezicht op de patiënt • Onderzoek aan kleding of lichaam • Onderzoek op de woon- of verblijfsruimte op gedrag beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen • Controle op de aanwezigheid van gedrag beïnvloedende middelen • Aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat de patiënt iets moet doen of nalaten waaronder begrepen het gebruik van communicatiemiddelen • Beperken van het recht tot het ontvangen van bezoek De eerste vragen die bij dit rijtje onvrijwillige zorg opkomen, hoe zijn de veiligheid en haalbaarheid hiervan in de thuissituatie en: hoe zit het met de verantwoordelijkheid en het toezicht? Instellingen onder de BOPZ moesten voldoen aan hoge eisen betreffende geschoold personeel, die beschikbaar en bereikbaar moesten zijn, naast veiligheid van ruimten en materialen. Het zijn zaken die in de thuissituatie lastig te realiseren zijn. Komt deze rol nu toe aan familie en mantelzorgers? En kan een zorgverantwoordelijke deze belastbaarheid inschatten? Zijn de zorgverantwoordelijke, de zorgaanbieder en, indien betrokken, de huisarts verantwoordelijk voor deze inschatting als het achteraf misloopt?

2e uitgave 2019 Daarnaast mag onvrijwillige zorg natuurlijk niet zomaar en zijn er voorwaarden vooraf en controles tijdens en achteraf. Voorwaarden voor ambulante dwang De eerste voorwaarde is, dat het Centrum Indicatie Zorg (CIZ) een indicatie vaststelt voor zorg zoals bedoeld in de Wet langdurige zorg (Wlz) vanwege een PG-aandoening of een verstandelijke handicap. Dit mag ook een verklaring zijn van een ‘ter zake kundige arts’ waaruit blijkt dat de patiënt in verband met een PG-aandoening of verstandelijke handicap is aangewezen op: verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding, bescherming, beveiliging of onvrijwillige zorg. Deze ‘ter zake kundige arts’, ook de Wzd-arts genoemd, heeft al geleid tot een reparatiewet en nu is het een Wzd-functionaris. Met deze wijziging kan nu ook een orthopedagooggeneralist, een gezondheidszorgpsycholoog of een verpleegkundige deze rol vervullen, naast een specialist ouderengeneeskundige of een psychiater.5 Deze Wzd–functionaris is, naast het afgeven van een verklaring voor dwangzorg, ook belast met het toezicht op de dwangzorg. Omdat de meeste thuiszorginstellingen doorgaans geen Wzd-functionarissen in dienst hebben, is het de vraag hoe dit toezicht gaat werken in de praktijk. Het grote gevaar is hier, dat de huisarts het vangnet gaat worden bij gebrek aan voldoende gespecialiseerde zorg en voldoende Wzd-functionarissen. Zijn wij voldoende ‘ter zake kundig’ om deze taak uit te voeren? De LHV vindt van niet.6 Los van deze twee ingangsvoorwaarden dient er ook een indicatie te zijn om over te gaan tot dwangzorg en moet alles verantwoord worden in een zorgplan en regelmatig worden getoetst aan de noodzaak tot voortzetting van de dwangzorg. Indicaties van dwangzorg zijn in de Wzd omschreven onder ‘ernstig nadeel’. Daarvan is sprake bij het bestaan van of een aanzienlijk risico op: • Levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, ernstig verstoorde ontwikkeling voor of van de patiënt of een ander • Bedreiging van de veiligheid van de patiënt, al dan niet doordat hij onder invloed van een ander raakt • De situatie dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van een ander oproept • De situatie dat de veiligheid van personen of goederen in gevaar is 5 De KNMG heeft hierover, onder het motto “geen dwang zonder medische toets” al schriftelijke vragen aan de Minister gesteld. De KNMG (i.s.m. LHV, NVAVG, NVvP en Verenso) heeft grote zorgen over het inzetten van niet-medische geschoolde functionarissen bij het inschatten en toezicht houden op dwangzorg en vindt dat een tekort aan Wzd-artsen geen reden mag zijn om niet-artsen in te zetten. 6 De Dokter 1, 2019, “de huisarts gaat niet over dwangzorg thuis”, pag. 20-22 39 Samenloop met WGBO Zoals al gesteld in de inleiding, konden vroeger de WGBO en de Wet BOPZ naast elkaar bestaan en gelijktijdige werking hebben. Onder de Wzd was het de bedoeling, dat er geen samenloop meer zou zijn. Na de behandeling in de Eerste Kamer is dit voornemen deels gesneuveld en zou de Wzd gelden voor dwangzorg en de WGBO voor vrijwillige zorg bij de doelgroep. Ook dit is niet helemaal gelukt, dus gelden bepalingen in de Wzd ook voor vrijwillige zorg aan PG-patiënten en patiënten met een verstandelijke beperking.7 Ook dwangzorg aan patiënten die zich niet verzetten (en dus vrijwillige zorg is) zou dan weer onder de WGBO vallen. Ook hier nog veel onduidelijkheid waar de Minister nog op moet reageren. Stappenplan voor het zorgplan Als aan de voorgaande voorwaarden is voldaan, dient een zorgplan opgesteld te worden. Hieraan zijn nogal wat voorwaarden verbonden, zie stappenplan op de volgende pagina's. Conclusie Er is nog veel onduidelijk. Ook ontbreekt nog steeds een praktische handleiding om de Wzd in de praktijk goed uit te voeren. Er is door diverse organisaties al gepleit om de Wet uit te stellen, maar ook daar is nog geen duidelijkheid over. Een praktische handreiking voor nu is: handel volgens de WGBO en gezond verstand. Motiveer in het medisch dossier waarom er voor een bepaalde maatregel is gekozen, met wie is overlegd en welk doel het dient. Met het bovenstaande stappenplan in gedachten en de indicaties voor dwangzorg moet dat lukken. We staan iedere dag in de loopgraven van de eerste lijn en er moet gewoon gewerkt en beslist worden, ook morgen weer. Huisartsen moeten pragmatisch blijven. Wij kunnen ons niet de tijd veroorloven die politici nodig hebben om zaken te regelen zoals bij de Wzd, ruim 16 jaar na de tweede evaluatie van de BOPZ. 7 Onder andere het hebben van een zorgplan, het hebben van een cliëntvertrouwenspersoon en de wettelijk vertegenwoordiging van cliënten (dat in de Wzd net iets anders is dan onder de WGBO) op één lijn 64

op één lijn 64 2e uitgave 2019 ZORGPLAN OPSTELLEN (artikel 7 WZD) Het zorgplan • Het zorgplan wordt z.s.m., maar uiterlijk binnen 6 weken na start van de zorg opgesteld. • Het zorgplan houdt zo veel mogelijk rekening met de wensen en voorkeuren van de cliënt. • Als dat niet mogelijk is, laat de zorgverantwoordelijke de cliënt2 bouwd weten waarom niet. • De zorgverantwoordelijke bespreekt het zorgplan met de cliënt. Ontstaat er (risico op) ernstig nadeel? Constateert de zorgverantwoordelijke/vertegenwoordiger dat het zorgplan niet voldoet aan de zorgbehoefte en dat er een risico bestaat op ernstig nadeel voor de cliënt en/of zijn omgeving? Doorloop dan onderstaand stappenplan. Evaluatie zorgplan • 4 weken na inwerkingtreding. • Daarna min. 1x per 6 maanden. • Onvrijwillige zorg in zorgplan: evaluatie door (uitgebreid) deskundigenoverleg. schriftelijk en onderRechten cliënt • Begrijpelijke informatie over zorg. • Periodieke evaluatie zorgplan. • Advies en bijstand van een cliëntenvertrouwenspersoon. • Zo nodig: bijstand van een tolk. • Mogelijkheid om klacht in te dienen. STAP 1: ONDERZOEK NAAR ALTERNATIEVEN (artikel 9 WZD) De zorgverantwoordelijke bespreekt met minimaal 1 andere deskundige: • Hoe groot is het risico op ernstig nadeel? • Wat zijn de oorzaken van het gedrag? • Heeft de omgeving invloed op het ontstaan van ernstig nadeel? • Zijn er alternatieven die voor deze cliënt vallen onder vrijwillige zorg? • Als de cliënt thuis woont: is de thuissituatie geschikt voor toepassing van de alternatieven? Cliënt heeft recht om bij het overleg te zijn. Onvrijwillige zorg is zorg waartegen de client zich verzet en kan bestaan uit: • Toedienen vocht, voeding en medicatie, medische controles/ handelingen vanwege de VB of dementie. • Beperking van bewegingsvrijheid. • Insluiting. • Toezicht (inclusief domotica). Geen alternatieven gevonden? Naar stap 2 • Ontstaat toch risico op ernstig nadeel? • Verzet de cliënt zich tegen de alternatieven? Naar stap 2 Alternatieven gevonden? Vrijwillige zorg opnemen in zorgplan. • Onderzoek aan kleding of lichaam. • Onderzoek van de woon­ of verblijfsruimte op middelen die het gedrag beïnvloeden en op gevaarlijke voorwerpen. • Controle op middelen die gedrag beïnvloeden. • Beperking van vrijheid om eigen leven in te richten, waardoor de cliënt iets moet doen of laten (incl gebruik communicatiemiddelen). • Beperking op het ontvangen van bezoek. 40

2e uitgave 2019 STAP 2: ONVRIJWILLIGE ZORG IN ZORGPLAN (artikel 10 WZD) De zorgverantwoordelijke bespreekt met deskundigen3 : • Zijn er nieuwe inzichten over de bespreekpunten uit stap 1? • Staat onvrijwillige zorg in verhouding tot het (verwachte) ernstig nadeel (proportionaliteit)? • Wat is de impact op de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van de cliënt en op zijn participatie? Met welke aanvullende zorgvuldigheidseisen vermindert of verdwijnt die impact? • Als de cliënt thuis woont: is de thuissituatie geschikt voor de maatregel(en)? Denk bijvoorbeeld aan toezicht. Betrokkenen bij het overleg • Zorgverantwoordelijke. • Minimaal 1 andere deskundige van een andere disicpline. • Overweegt men beperking in bewegingsvrijheid, insluiting of medische handelingen, dan moet een arts toestemming geven. • Cliënt heeft recht aanwezig te zijn. Geen alternatieven gevonden? Zorgverantwoordelijke zet in zorgplan: • Situaties, vorm, duur en frequentie van onvrijwillige zorg. • Wie de onvrijwillige zorg toepast. • Termijn (max. 3 maanden). • Afbouwplan. • Aanvullende zorgvuldigheidseisen. • Continuïteit in zorg voor de cliënt. • Toezicht en kwaliteitsbewaking door zorgaanbieder en WZD­arts. WZD­arts beoordeelt zorgplan en laat zo nodig aanpassingen doorvoeren. Verzet cliënt zich (alsnog) tegen de uitvoering van het zorgplan? Naar stap 3 Onvrijwillige zorg afbouwen Lukt het niet onvrijwillige zorg af te bouwen in de afgesproken termijn? • Overleg met deskundige3 die nog niet bij de zorg is betrokken. Lukt het daarna nog niet om onvrijwillige zorg af te bouwen? Naar stap 3 Alternatieven gevonden? Vrijwillige zorg opnemen in zorgplan. Blijkt vrijwillige zorg onvoldoende om ernstig nadeel te voorkomen? Herhaling stap 2 Beoordeling en toezicht Bij opname onvrijwillige zorg in zorgplan beoordeelt WZD­arts of: • Onvrijwillige zorg zo veel mogelijk voorkomen is (onvrijwilige zorg = ultimum remedium). • Zorgplan geschikt is om ernstig nadeel zo veel mogelijk te voorkomen. Voor de eerste toepassing van onvrijwillige zorg informeert de zorgverantwoordelijke de cliënt en de WZD­arts. Zorgverantwoordelijke en WZD­arts houden toezicht op de uitvoering onvrijwillige zorg. STAP 3: EXTERN ADVIES OVER (AFBOUW NAAR) VRIJWILLIGE ZORG (artikel 11 WZD) Deskundigenoverleg met externe deskundige3 • Zijn er (nieuwe/andere) alternatieven? • Kunnen veranderingen in de omgeving (inclusief interactie met zorgverleners) de situatie verbeteren? Verlenging onvrijwillige zorg In afwachting van het advies van een externe deskundige kan de termijn voor onvrijwillige zorg eenmalig met 3 maanden worden verlengd. Geen alternatieven gevonden? • In zorgplan opnemen hoe advies externe deskundige is toegepast. • Zorgplan aanpassen zoals beschreven in stap 2. Naar stap 2 • De termijn voor onvrijwillige zorg is nu telkens maximaal 6 maanden. Alternatieven gevonden? Vrijwillige zorg opnemen in zorgplan. Beoordeling en toezicht WZD­arts beoordeelt zorgplan (zoals beschreven in stap 2). Zorgverantwoordelijke en WZD­arts houden toezicht op de uitvoering van onvrijwillige zorg. 41 op één lijn 64

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36
37. 37
38. 38
39. 39
40. 40
41. 41
42. 42

Home