0

CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 39 hooggeleerd Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

Inhoudsopgave Colofon Oplage 2100 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Ria Lumeij, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@hag.unimaas.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Océ Business Services, Maastricht, OBS 7364 Fotografie – Foto's pagina 7 zijn gemaakt door Jos Sleijpen – Foto's pagina 9 en 29 zijn gemaakt door Joey Roberts – Foto's pagina 10 gemaakt door Jos Sleijpen – Foto omslag, Prof. Trudy van der Weijden en Prof. André Knottnerus – Foto pagina 34 is gemaakt door Jos Sleijpen – Foto's pagina 3 en 4 zijn gemaakt door Sasha Ruland Deadline volgend nummer 24 juni 2011 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2 Van de redactie Van de voorzitter – Job Metsemakers Dans of dogma? Inauguratie Trudy van der Weijden – redactie Opleiders tweedaagse in Heeze 6th International Shared Decision making conference – Marije Koelewijn Afscheid van huisarts Paul Stalenhoef – Harry Crebolder en Job Metsemakers Wat is het Vrouwengezondheidscentrum? – Annemiek Nijholt en Yvonne Winants Benoeming tot UHD – Marjan van den Akker 3 4 5 7 8 9 10 11 Academiedag 2010. Van losse lijnen naar draadloos netwerk – Babette Doorn 12 Afscheid Marijke Perquin – redactie Wat kan de huisarts doen tegen meeroken van kinderen? – Sasha Hutchinson Kanker bij Limburgse Ouderen (KLIMOP onderzoek) – Marjan van den Akker Een genetische test om rokers te helpen stoppen – Marieke Quaak De Pil-Studie – Donna Bosch-Lenders Amuse-2 – Petra Erkens Online Stoppen met roken onderzoek – Nicola Stanczyk Prijswinnend project: acute hoest online nascholing – redactie Pinda-allergie komt minder vaak voor dan gedacht – Daniel Kotz Promotie Helene Voogdt Voor u geschreven in Maastricht – Jelle Stoffers Three Months in Maastricht – Araya A Medhanyie NHG-standaard PreventieConsult van start – Merijn Godefrooij Wespen Ervaringen en meningen van CVA-patiënten over nieuwe ontwikkelde CVA-zorgketen – Inge Rutten Nieuwe sneltest leidt niet tot meer medicalisering – Leon de Bock en Pieter-Jan Beckers Professionele versus publieke gebruik van prescriptie-indicatoren: Pro of contra? – Annelies Brouwers Nascholing, waar haal je het vandaan! – Yvonne van Leeuwen Nieuws uit de Huisartsopleiding – Jean Muris Waar moet dat heen? – Hendrik Jan Vunderink “Pien aon de tien” wetenschapsdag aios – Rianne Smals-Oomen Ex-aios: de realiteit blijft een grote sprong – Guus Verheijen Gezondheidsrechterlijke kwesties: huisarts knel tussen wet en praktijk – Arie de Jong 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 25 27 28 29 30 31 32 33 34 36 37 38

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Van de redactie Agorafobie? Algemeen gesteld is agorafobie de angst om een vertrouwde en veilige omgeving te verlaten, aldus Wikipedia. Met agora of markt doel ik niet op de braak liggende, omheinde Campus in Randwijck Maastricht, ook wel het gat van Calatrava (naar de architect) genoemd. Hier worden we inderdaad fobisch van, zeker zij die er overdag parkeren. Nee, onze agorafobie betreft het beeld wat sommigen van u over ons hebben: dat wij in ivoren torens zouden zitten. Een deel van die beeldvorming, op het ivoor en de torens na, is waar: velen van ons zitten vooral binnen op hun werkkamer in Maastricht en komen zelden ‘buiten’ (in de praktijk). Medewerkers, studenten en onderzoekers die niet weten in welke wereld u vertoeft en waartoe ons aller handelen dient: de Huisartsgeneeskunde. Gelukkig hebben we bij die agorafobie geen last van sterke paniekaanvallen. Zou het dan toch psychosomatisch zijn? Met die vraag stapte ik naar een echte dokter (gelukkig werken die ook op onze afdeling) en die kwam behalve met een juiste diagnose, ook met een behandelplan: U moet de markt juist op, het veld in, de boer op, of hoe u het ook wilt noemen. U zult zien dat U snel opknapt en beter wordt, maar dan moet u wel naar de dokter(s) luisteren. Vandaar dat dit voorjaar iedere huisarts in onze regio (Limburg en Brabant) een brief en een vragenlijstboekje ontvangt met de vraag om mee te doen aan ons grootschalige marktonderzoek. Dit is hard nodig, want er is de laatste jaren veel veranderd in uw wereld en de onze. De wederkerigheid lijkt vervaagd te zijn geraakt. Hoe gaan we dat samen aanpakken? Daartoe willen we niet alleen de mening horen van de harde kern die we geregeld spreken en waarmee we continu zaken doen. We willen nu ook de huisartsen die niet of weinig met ons samenwerken overtuigen van het nut om dat juist wel te gaan doen. Wat heeft onze agora in dit nummer te bieden? Veel onderzoeksprojecten, waarbij we ons realiseren dat die niet alleen heel interessant en nuttig zijn, maar tegelijkertijd ook weer een inspanning van de kant van de praktijken 3 verwachten. Over de uitkomsten van projecten praat huisarts en onderzoeker Jelle Stoffers u weer bij. Mensen komen en mensen gaan, deze keer twee stukjes over collega’s die met (vervroegd) pensioen gingen: Paul Stalenhoef en Marijke Perquin. En als grote afdeling heb je meestal ook wel wat te vieren: de inauguratie van Trudy van der Weijden als nieuwe hoogleraar bij Huisartsgeneeskunde bijvoorbeeld. Luc Gidding van onze redactie schreef een editorial. Goed nieuws ook voor dr. Marjan van den Akker, onderzoeker, zij werd recent benoemd tot Universitair Hoofd Docent op grond van haar uitstekende prestaties in onderwijs en de wetenschap. Yvonne van Leeuwen tracht de nascholing opnieuw in de kijker te zetten, zij is de officiële nascholingscoördinator van onze vakgroep. De agora van de Huisartsopleiding kent naast marktplaatsachtige activiteiten ook ruimte voor ontspanning: de twee daagse voor opleiders in Heeze is daar een mooi voorbeeld van. Gerard Benthem, HAO coördinator, heeft goed geluisterd naar zijn opleider(s): er is behoefte aan meer waardering! Zo gezegd zo gedaan: een parelmoeren lintje voor elke opleidingspraktijk als blijk van dank voor het werken aan kwaliteit (en accreditatie). Het nieuwe hoofd van de Huisartsopleiding laat weten zijn weg te vinden, net als oud aios Guus Verheijen. Redactielid namens de Huisartsopleiding Hendrik Jan Vunderink maakt ons niet blij met een ‘dooie mus’ en vatte voor ons de getallen van het Capaciteitsorgaan samen. Tot slot vonden we huisarts Arie de Jong uit Goirle bereid om zijn kennis over gezondheidsrechterlijke kwesties met ons te delen. We gaan ervan uit dat dit een vaste rubriek gaat worden. Babette Doorn

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Van de voorzitter De toekomst DOOR JOB METSEMAKERS, VAKGROEPVOORZITTER EN HUISARTS IN GEULLE Op dit moment houden me drie onderwerpen bezig die allemaal met de toekomst te maken hebben. Ten eerste de brief van minister Schippers van Volksgezondheid aan de Tweede Kamer getiteld “Zorg die werkt” waarin ze haar voornemens benoemt. In dat soort brieven staan vaak fraaie vergezichten, loze kreten en cryptische formuleringen. Ik citeer: ‘Met betere zorg bedoel ik (= de minister) ook dat de basiszorg beter bereikbaar is. Ik wil de patiënt weer het vertrouwen geven dat de zorg beschikbaar is op het moment dat iemand zorg nodig heeft. Ook ’s avonds en ’s nachts. Mensen die in dorpen of op het platteland wonen, moeten er op kunnen vertrouwen dat er een zorgverlener in de buurt is. Dat als het nodig is, de zorgverlener ’s nachts op huisbezoek komt. Basiszorg moet voor de patiënt weer een gezicht krijgen’. Heeft de minister het nu over de huisarts of de wijkverpleeg kundige als ze het woord “zorgverlener” hanteert? Moeten de huisartsen op het platteland weer gewoon in dienstgroepen gaan draaien en geen onderdeel van een Huisartsenpost meer uitmaken? Een gezicht krijgen? Voor het merendeel van de patiënten heeft de huisarts al een heel duidelijk gezicht. Dus wat wil de minister nu eigenlijk zeggen? Wie nog wat verder wil puzzelen op het beleid doet er goed aan de Brief aan de kamer: “Zorg die werkt” (26/01/2011) op te zoeken op de website van VWS. We gaan ook zelf aan de slag met de toekomst van de huisarts. Dat wil zeggen dat de LHV en het NHG het project Toekomstvisie Huisartsenzorg 2020 zijn gestart. Vanuit de vaste kernwaarden persoonsgerichte, integrale en continue zorg zal worden bezien welke aspecten van de huisartsenzorg in verandering zijn als gevolg van ontwikkelingen in samenleving en gezondheidszorg. U wordt daar door de projectgroep nader over geïnformeerd en uitgenodigd tot deelname aan de brede discussie. De uitkomst bepaalt kort gezegd: “de taken van de huisarts”. Ik zal mijn best doen om één taak prominent te benoemen en toe te voegen. Ik doel op de taak van docent. Alle berekeningen van het Capaciteitsorgaan laten zien dat in de toekomst meer huisartsen nodig zijn, zelfs als er meer praktijkverpleegkundigen in de praktijken aan de slag gaan. Er zullen ook meer studenten geneeskunde komen. Voor goed onderwijs aan die studenten en aan de AIOs, en eigenlijk ook aan 4 praktijkassistentes en praktijkverpleegkundigen zullen huisartsdocenten nodig zijn naast de huisartsen die in hun eigen praktijk stagiaires, studenten, coassistenten en AIOS begeleiden. Mijn uitgangspunt is momenteel dat het eigenlijk geen vriendelijk verzoek aan de beroepsgroep is om deel te nemen aan onderwijs, maar een plicht van de beroepsgroep, dus van elke huisarts. We kunnen anders wel Toekomstvisies schrijven met plannen voor de inhoud van de zorg, die zullen nutteloos blijken als we dan niet voldoende huisartsen hebben. Mijn laatste punt gaat over wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk. Dat is tot grote bloei gekomen dankzij de medewerking van heel veel huisartsen die steeds maar vragenlijsten hebben uitgedeeld en patiënten hebben geïncludeerd. We bemerken nu dat onderzoekers uit ziekenhuizen bij hun onderzoek niet alleen de populatie uit het ziekenhuis willen includeren (de beruchte valkuil uit het verleden waardoor wetenschappelijk onderzoek vaak niet toepasbaar was in de huisartspraktijk), maar ook patiënten uit de huisartspraktijk. Goed nieuws, maar ook wel wat problematisch. Deze onderzoekers spreken de taal van de huisarts(praktijk) niet, kunnen geen goede inschatting maken van de werkwijze in de praktijk en komen vaak pas heel laat met de vraag of we ( de vakgroep) even de adressen van huisartsen kunnen aanleveren. We zijn dan al blij dàt ze zich bij ons melden, want dan kunnen we trachten nog wat bij te sturen. Dat lukt ons niet altijd en zeker niet helemaal. We beseffen dat het veld fors wordt belast de laatste maanden. We trachten te reguleren en denken dat het beter is een vinger in de pap te krijgen dan botweg verzending te weigeren. Uw adresgegevens zijn immers ook op andere manieren te verkrijgen en het onderzoek komt dan toch op uw deurmat, maar dan met grotere frustratie bij u en de onderzoekers (nog afgezien van verspild gemeenschapsgeld). Wetenschappelijk onderzoek blijft nodig voor een goede onderbouwing van de zorg, dus doe wel mee als u ziet dat het CEL (Coördinatiebureau Eerste Lijn vakgroep Huisartsgeneeskunde) het onderzoek ondersteunt. Genoeg werk te doen.

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Nieuwe hoogleraar Trudy van der Weijden Van Dogma naar Dans DOOR LUC GIDDING, REDACTIE ‘Klinische praktijkrichtlijnen zijn aanbevelingen die richting geven en geen strikt opgelegde handelingen.’ Zo begon Prof.dr. Trudy van der Weijden, arts-epidemioloog aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde, haar inspirerende inaugurale rede op 26 november 2010. Zij droeg haar rede op aan de Nederlandse huisartsen, want: ‘Daar mogen we heel trots op zijn.’ Hieronder kunt u een samenvatting lezen van het betreffende gedeelte van haar rede. Richtlijnen in de spreekkamer – medische beslissingen De heer Bos heeft prostaatkanker die kan worden behandeld met bestraling. Een hoge bestralingsdosis geeft meer kans op overleving, maar ook meer kans op hinderlijke plasklachten en erectiestoornissen. Een lage dosis geeft een wat lagere kans op overleving maar veel minder kans op deze bijwerkingen. Wat past het beste bij hem? Medische beslissingen waarbij er meer dan één behandeloptie is en waar verschillende dilemma’s bij optreden, noemen we preferentiegevoelige beslissingen. Iedere patiënt is uniek en vergt maatwerk. Nu financiële vergoedingen gekoppeld worden aan de mate waarin artsen volgens richtlijnen werken, dreigt het gevaar dat deze dogmatisch worden toegepast. Het toepassen van richtlijnen is een dynamisch, patiëntgericht proces, waarbij het juist de bedoeling is, om beredeneerd van de richtlijnen te kunnen afwijken. De dans is een metafoor voor deze dynamiek. De arts heeft de leiding, maar past de dansstijl aan de patiënt aan. Arts en patiënt bewegen met elkaar mee. Evidence based practice Eeuwenlang was de geneeskunde gebaseerd op de inzichten van artsen met aanzien, op autoriteit. In de huidige complexe gezondheidszorg voldoet dit niet meer en is evidence nodig: feitenkennis gebaseerd op systematische waarnemingen. Hiermee is bijvoorbeeld aangetoond dat een maagzweer een infectieuze oorzaak heeft, dat trommelvliezen doorprikken en amandelen knippen meestal onnodig zijn en dat bij een hernia twee weken plat liggen niet helpt. Dankzij evidence based medicine is de kans op niet-werkzame behandelingen en medische blunders veel kleiner geworden. Maar we moeten waken voor het 5

op één lijn 39 1e uitgave 2011 dogmatisch interpreteren van evidence. De kracht van het bewijs mag niet zwaarder wegen dan de relevantie van het bewijs. Zo is er krachtig bewijs dat statines de kans op sterfte door een hart- of vaatziekte, bij personen die niet bekend zijn met een hart- of vaatziekte, van 1,7 naar 1,2% verlagen. De hartchirurg denkt dan: dit is een risico verlaging met eenderde, dus ik wil aan grote groepen patiënten statines voorschrijven. Maar de huisarts hoort klachten over de bijwerkingen en denkt: het is een verlaging van het absolute risico met 0,5%, veel patiënten slikken de statines voor niets, dus ik schrijf alleen statines voor aan hoogrisicopatiënten. Vanuit hun eigen perspectief hebben beide experts gelijk. Er is geen 1-op-1-relatie tussen evidence en aanbevelingen. De op bewijs gebaseerde kennis is niet bij te houden voor artsen, er is sprake van informatie-overload. Er worden elke dag 1.500 artikelen gepubliceerd. Om bij te blijven zou elke arts dagelijks meer dan 20 artikelen moeten lezen! Klinische praktijkrichtlijnen De hierboven beschreven problemen worden ondervangen door klinische praktijkrichtlijnen. Goede richtlijnen vertrekken vanuit de behoeften van de gebruikers van de richtlijnen, in tegenstelling tot de evidence, die soms geïnitieerd wordt vanuit andere belangen dan die van de zorgverleners in de spreekkamer. In richtlijncommissies zitten experts bij elkaar. Patiënten zijn ook experts, in ziek zijn, ze zijn ervaringsdeskundig. Zij horen een stem te hebben in richtlijnontwikkeling en kunnen het dogmatische gebruik van evidence verder indammen. Zo heeft bijvoorbeeld discussie tussen reuma tologen en patiënten ertoe geleid dat niet alleen de behandeling van ontstoken gewrichten aandacht kreeg, maar ook de vermoeidheid waar veel reumapatiënten meevkampen; een onderwerp dat aanvankelijk niet op de agenda van de artsen stond. Patiëntenperspectief Er zijn drie manieren om het patiëntenperspectief in richtlijnen te vatten. Consultatie: de richtlijncommissie vraagt patiënten naar hun ervaringen en wensen, of naar hun mening over de conceptrichtlijn. Communicatie: als er een patiëntenversie van de richtlijn wordt gemaakt, weten de patiënten wat ze in de spreekkamer kunnen verwachten. Participatie: het daadwerkelijk meedoen aan het ontwikkelen van de richtlijn. Dat laatste staat nog in de kinderschoenen en vaak loopt het nog niet goed. Patiëntvertegenwoordigers moeten vaak ‘bewijzen’ dat ze verder kunnen kijken dan hun eigen ervaringen, hun eigen belang. Tegelijkertijd komt het voor dat de professionals in de commissies hun eigen stokpaardjes blijven berijden, en niet boven de partijen uitstijgen. We hebben geleerd dat patiëntvertegenwoordigers betrokken moeten worden in álle fasen van de richtlijnontwikkeling en zeker bij het vaststellen van de uitgangsvragen. Toepassen van richtlijnen in de spreekkamer Huisartsen handelen gemiddeld in 60 tot 70% van de gevallen volgens de richtlijnen rond medicatievoorschriften. Dat lijkt misschien laag, maar er zijn goede redenen om af te wijken van richtlijnen, zoals polyfarmacie of multimorbiditeit, routines en ervaring. En er moet ook variatie zijn tussen artsen; richtlijnen zijn immers geen dogma’s. Er is echter ook onwenselijke variatie tussen artsen: de een schrijft onevenredig veel recepten uit, de ander vraagt wat al te vaak laboratoriumtests aan. Artsen blijken dan meer te worden gevormd door lokale gebruiken dan door richtlijnen. Waar de patiënt woont en wie hij consulteert bepaalt sterker de behandeling dan de richtlijn of de eigen wensen van de patiënt. Therapietrouw is ook een probleem: gemiddeld houdt 75% van de patiënten zich aan medische voorschriften. Bij chronische medicatie is dat nog maar 50% en bij leefstijladvisering is het nog minder. Daarbij speelt ook de arts-patiëntrelatie een rol. De patiënt, in diens gehele persoonlijke context, vergt dus vaak maatwerk. Voor dat maatwerk kan gezamenlijke besluitvorming helpen om onwenselijke variatie tussen artsen en therapieontrouw het hoofd te bieden. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) Samen met de patiënt op zoek naar een passend behandelplan, waar hij ook zelf achterstaat. De arts legt uit dat er meerdere behandelopties zijn en schetst deze opties objectief met de kansen op effecten en bijwerkingen. De patiënt vertelt over zijn angsten, bedenkingen en wensen. Dan volgt het wikken en wegen, de deliberatie. De arts kan een behandeloptie aanbevelen en de patiënt brengt zijn voorkeur naar voren. Tot slot wordt een beslissing genomen en meestal is er consensus. Dit model ziet er op papier helder uit maar is in de spreekkamer natuurlijk veel complexer. Gezamenlijke besluitvorming is vaak een geleidelijk proces, verspreid over meerdere consulten, waarbij vele individuen naast de arts en de patiënt betrokken kunnen zijn. Een keuzehulp is een belangrijk ondersteunend middel voor gezamenlijke besluitvorming dat een neutraal overzicht dient te geven van de behandelopties, de voor- en nadelen per optie en de kansen op de uitkomsten. VWS stelt al deze keuzehulpen beschikbaar op kiesbeter.nl. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die gezamenlijke besluitvorming kregen, inclusief keuzehulp, meer kennis hadden dan regulier voorgelichte patiënten. Ze werden meer betrokken bij het deliberatieproces en de gemaakte keuzes pasten beter bij hun wensen. Het blijkt dat, wanneer patiënten geïnformeerd zijn over de behandelopties en de voor- en nadelen, zij minder vaak dan artsen voor conservatieve behandeling of voor afwachten kiezen, vaker voor kwaliteit van leven dan voor levensverlenging. 6

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Conclusie Om gezamenlijke besluitvorming in te voeren, moeten artsen het kennen, kunnen, willen en écht doen. Hiervoor kunnen we denken aan scholing waarbij generieke scholing minder zinvol lijkt en dat scholing gekoppeld moet zijn aan een specifieke richtlijn met een relevante preferentiegevoelige aanbeveling. Artsen moeten gesteund worden door hun leidinggevende, en alle teamleden zouden dezelfde kennis en motivatie moeten hebben. De patiënt dient goed ondersteund te worden bijvoorbeeld door coachen door verpleegkundigen en goede keuzehulpen moeten voortdurend beschikbaar zijn. De richtlijn zou zeer gebruiksvriendelijk aangeleverd moeten worden, in een goede samenvatting voor artsen en in een patiëntenversie die naadloos aansluit bij de artsenversie. Het toepassen van richtlijnen in de dagelijkse praktijk is een dynamisch en patiëntgericht proces, waarbij beredeneerd afwijken van de richtlijnen juist de bedoeling is. Gezamenlijke besluitvorming, inclusief de keuzehulp, is hierin een belangrijke peiler, reëel en haalbaar, zonder een nieuw dogma te worden. Opleiders tweedaagse in Heeze Op 9 en 10 februari jl. vond in De Kapellerput in Heeze een tweedaagse plaats voor Huisartsopleiders van de Universiteit Maastricht. De dagen stonden vooral in het teken van de thema’s diagnostiek van onverklaarde klachten (huisartsvaardig heid) en het taakgerichte leergesprek (opleidersvaardigheid). Er werd ook volop geoefend in subgroepen. De opkomst was uitstekend en de sfeer was voortreffelijk. Paul de Breet, opleider uit Echt, kreeg als eerste van de opleiders het Lintje uitgereikt door Gerard Benthem. Het Lintje is gemaakt ter gelegenheid van de waardering voor het bezig zijn met kwaliteitsbeleid, de praktijkaccreditatie, een idee dat door Paul de Breet werd geopperd en is uitgewerkt door Gerard Benthem. 7

op één lijn 39 1e uitgave 2011 6th International Shared Decision Making conference Bridging the gap between research and practice: patient pull or clinician push? DOOR MARIJE KOELEWIJN, SENIOR ONDERZOEKER EN TRUDY VAN DER WEIJDEN, HOOGLERAAR IMPLEMENTATIE VAN RICHTLIJNEN Van 19 t/m 22 juni 2011 wordt in Maastricht het 6e Internationale Shared Decision Making congres (ISDM 2011) gehouden. Het congres is een unieke gelegenheid om zo dichtbij huis met toonaangevende wetenschappers, patiëntvertegenwoordigers, zorgverleners en beleidsmakers te leren en te debatteren over hoe gezamenlijke besluitvorming het best geïmplementeerd kan worden in de klinische praktijk. Samen beslissen Patiënten worden in toenemende mate geconfronteerd met complexe beslissingen. Er kunnen in de beslissingen meerdere opties voor behandeling zijn of onzekere uitkomsten. Bovendien worden de effecten en bijwerkingen van medische- en zorginterventies verschillend gewaardeerd door patiënten. In Gezamenlijke Besluitvorming (Shared decision-making, kortweg SDM) wordt het belang onderkend dat patiënten en zorgverleners moeten samenwerken om tot de juiste keuzes te komen voor testen en behandelingen. Patiënten en zorgverleners brengen in het besluitvormingsproces verschillende expertise in. De zorgverleners zijn verantwoordelijk voor het vakkundig toepassen van evidence-based informatie en om patiënten te helpen om een behandeling te kiezen die het beste past bij de waarden van de patiënten. Patiënten moeten in het consult hun voorkeuren verwoorden en delen met de zorgverleners. In het SDM model kunnen goedgeïnformeerde patiënten en zorgverleners in overleg bepalen welke optie het beste past bij wat de patiënt belangrijk vindt – dus kwalitatief hoogstaande zorg leveren die zowel evidence based is als patiëntgericht. Van onderzoek naar praktijk en andersom Hoewel onderkend wordt dat SDM een relevant model is voor communicatie tussen patiënt en zorgverlener, stuit het toepassen van de principes van SDM op hindernissen. Vele knelpunten zijn beschreven vanuit het perspectief van de zorgverleners, patiënten, de zorgorganisatie en heersende cultuur in de gezondheidszorg. Uit implementatiestudies hebben we geleerd dat het pushen van zorgverleners om SDM toe te passen niet tot de gewenste resultaten leidt. Moeten we onze energie meer richten op het empoweren van patiënten? Het thema van het tweejaarlijkse 6e Internationale Shared Decision Making congres luidt: ‘Bridging the gap between research and practice: patient pull or clinician push?’ Behalve dit thema, zijn ook andere aspecten gerelateerd aan SDM open voor discussie tijdens het congres zoals: • De ontwikkeling en evaluatie van keuzehulpen • Het meten van het concept SDM • Modellen voor de implementatie van SDM in verschillende zorgsituaties • SDM in verschillende culturele situaties • Het verband tussen SDM en klinische praktijk richtlijnen • Normatieve en ethische aspecten van SDM • Theorieën over hoe de mens tot beslissingen komt Wat kunt u verwachten? Het doel van ISDM 2011 is om toonaangevende wetenschappers, patiënt vertegenwoordigers, zorgverleners en beleidsmakers samen te brengen om te leren en te debatteren over hoe gezamenlijke besluitvorming het best geïmplementeerd kan worden in de klinische praktijk. In dit congres proberen we bruggen te bouwen tussen onderzoek en praktijk. Het onderliggende motief is het bevorderen van evidence-based, patiëntgerichte medische zorg, door het betrekken van patiënten in de besluitvorming over de zorg te faciliteren. We bouwen hiermee voort op de successen van eerdere ISDM congressen in Oxford, UK (2001), Swansea, UK (2003), Ottawa, Canada (2005), Freiburg, Germany (2007), en Boston, USA (2009). Dit wetenschappelijke congres zal worden gestructureerd rond plenaire sessies, presentaties in parallel sessies, workshops, poster sessies en een expositie van besluitvormingsondersteunende materialen. We hebben topsprekers kunnen aantrekken voor de keynotepresentaties. We verwachten ongeveer 300 nationale en internationale deelnemers aan het congres. Het congres vindt plaats in hotel Crowne Plaza in het centrum van Maastricht. Er is accreditatie aangevraagd voor 24 punten. Voor meer informatie en het inschrijfformulier verwijzen wij u naar onze website www.isdm2011.org. 8

op één lijn 39 1e uitgave 2011 ‘Van oude mensen…’ Afscheid van academisch huisarts Paul Stalenhoef DOOR HARRY CREBOLDER, EM. HOOGLERAAR HUISARTSGENEESKUNDE EN JOB METSEMAKERS, HOOGLERAAR HUISARTSGENEESKUNDE EN VOORZITTER VAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Op 7 januari 2011 nam dr. Paul Stalenhoef met een indrukwekkend symposium afscheid als huisarts en medewerker van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Het was de afronding van een loopbaan die in 1974 begon. Aanvankelijk was hij geassocieerd met They Lemmens en Léon Lodewick en zij richtten het gezondheidscentrum Dr. van Kleef op. Later associeerde Paul met Bèr Huynen, Pie Castermans, Mieke Maaskant en Caroline Robertson. Vanaf 1976 heeft hij als praktiserend huisarts alle denkbare onderwijsrollen in de opleiding tot arts vervuld. Samen met zijn collegae was hij een rolmodel voor de honderden studenten die in hun praktijk stage mochten lopen. Door zijn lidmaatschappen van de vele plannings- en projectgroepen vertegenwoordigde hij de ideale combinatie van theoretisch en praktisch onderwijs. Uit de evaluaties blijkt de grote waardering van de studenten. Nationaal en internationaal is hij bekend geworden door zijn wetenschappelijk onderzoek over vallen bij ouderen. In 1999 promoveerde hij op het proefschrift “Falls in The elderly. A primary care based study” onder leiding van prof. Harry Crebolder, prof. André Knottnerus en dr. Jos Diederiks. Voor het eerst werd dat belangrijke thema voor de huisartsgeneeskunde in kaart gebracht. Het is een aparte en vruchtbare onderzoekslijn geworden. In landelijke commissies over dit onderwerp heeft Paul de huisartsgeneeskundige inbreng geleverd. En natuurlijk verzorgde hij vele colleges hierover in het Maastrichtse curriculum. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zijn afscheidssymposium was getiteld: ‘Van oude mensen, de dingen die voorbijgaan…..’, ontleend aan het bekende boek van Louis Couperus. Toen bleek de draagwijdte die de thematiek inmiddels heeft gekregen. Boeiend is dat niet alleen de medische invalshoek door hem gekozen was, maar ook ‘Ouder worden in de beeldende kunst’ kreeg een plek. En dat deed recht aan de artistieke kwaliteiten van Paul. Een voortreffelijk tekenaar, liefhebber van poëzie, muziek en beeldende kunst. Een waarlijk academisch huisarts heeft afscheid genomen, met zijn sporen in het medisch onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek. Maar bovenal als een geliefd huisarts van de talloze patiënten die hem daags na het symposium de hand kwamen drukken. 9

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Voor en door vrouwen én huisartsen Wat is het Vrouwengezondheidscentrum? DOOR ANNEMIEK NIJHOLT, HUISARTS GEZONDHEIDSCENTRUM HEER EN YVONNE WINANTS, UNIVERSITAIR HUISARTS NP, SENIOR CONSULENT HUISELIJK GEWELD, GEZINSTHERAPIE, THERAPIE & STRESS COACHING Beide huisartsen hadden zitting in het bestuur van het Vrouwengezondheidscentrum (VGC) gelegen aan de Spoorlaan in Maastricht. Yvonne was voorzitter en Annemiek participeerde evenals huisartsen Mieke Bruggeman en Maria-Ange Keijsers als bestuurslid. Vaak krijgen zij de vraag “Wat is dat nu eigenlijk het Vrouwengezondheidscentrum?", en “Wat heb je eraan als huisarts?” Het ontstaan van VGC Maastricht In 1984 besloot een groep goed opgeleide vrouwen dat het belangrijk was om in navolging van landelijke ontwikkelingen ook in Maastricht een Vrouwengezondheids centrum op te richten. De groep bestond uit zorgprofessionals en studenten, allemaal daadkrachtige vrouwen met een sterke drive op het vlak van vrouwvriendelijkheid en emancipatie. Financiering werd gevonden zodat een ruimte kon worden gehuurd in de Bouillonstraat. Vervolgens startte men met praatgroepen, lotgenotengroepen en voorlichtingen. Voor en door vrouwen stond voorop. Het vervolg Centrale thema’s in de beginjaren van het VGC waren de overgang (eigen ervaringen en klachten), bevallingen (waaronder postpartum klachten), medicijngebruik (o.a. benzodiazepinegebruik), de opvoeding van kinderen, relaties, verslavingen, eetproblemen, geweld tegen vrouwen en bejegening van vrouwen door hulpverleners. Een kleine gemeentelijke subsidie werd beschikbaar gesteld, welke later werd verruimd naar 9000 gulden. Dit kwam doordat het VGC zich ging inzetten voor de incestproblematiek. Hierdoor werd voor het eerst in de stad een telefoonlijn geopend waar incest gemeld kon worden, er kwamen publieke acties op gang en werd gestart met hulpverlening voor incestslachtoffers. In 1992 werd een aanvraag ingediend bij de gemeente voor een betaalde coördinator voor het VGC die als spin in het web de diverse medewerksters en vrijwilligers zou gaan leiden en begeleiden. Toen dit werd gehonoreerd, kon verder worden gebouwd aan de uitbouw en professionalisering van de organisatie. De organisatie Aan vrijwilligers was nooit een gebrek, ze bleven zich aanmelden. Het waren GVO’ers, GGK’ers, psychologen, medicijnstudenten, maatschappelijk werkers en pedagogen. Ook bleek het VGC een gewilde stageplek te zijn en de afgelopen jaren komen ook veel vrouwen zowel autochtoon als allochtoon bij het VGC werken in het kader van participatie en re-integratie. Ze komen en gaan. Ze nemen kennis van vrouwenhulpverlening, haar methodieken, praktijkervaring in individuele en groepshulp als bagage mee terug. Veel medewerkers ontwikkelen meer zelfvertrouwen in hun functioneren als individu en als professional. Men kan wel stellen dat het VGC een ware kweekvijver is voor beroepsuitoefenaars. De visie van het VGC Het VGC is holistisch georiënteerd. Wij zien vrouwen als één geheel met haar omgeving. Lichaam en geest beïnvloeden elkaar en zijn niet te scheiden. Onze hulp is steeds maatwerk, gericht op de specifieke wensen en mogelijkheden van de vrouw die tegenover je zit. In plaats van de klacht stellen wij steeds de kracht en mogelijkheden voorop. Ieder heeft kwaliteiten om de problemen die men in het leven tegenkomt constructief tegemoet te treden. De cliënt neemt zelf verantwoordelijkheid voor haar genezingsproces. Wij als hulpverlener of therapeut kunnen helpen de eigen weg te vinden. Wij stimuleren vrouwen om de eigen kwaliteiten en kracht te (h)erkennen en onderzoeken hoe ze hun problemen kunnen veranderen in kansen en verandering. De buitenwereld In de loop der jaren werden we een stabiele club met een visie. Ons motto is samenwerken waar het kan met anderen. We gaan voor empowerment en willen ook naar buiten naar de wijken. Huidige thema’s waar vrouwen nu mee worstelen, pakken we op, zoals eenzaamheid, midlife problemen, depressie, gezond bewegen, gezond eten etc. Tot slot vinden we het belangrijk om de energie van het VGC te richten op onderwerpen die binnen deze stad spelen en waar een oplossing voor gevonden moet worden. Denk bijvoorbeeld aan diverse groepen vrouwen, die niet aan het werk zijn (of kunnen komen) die vaak financiële en psychosociale dilemma’s ervaren. 10

1e uitgave 2011 Meidenproject afgelopen jaren Het meidenproject is een zeer succesvol en leuk project van het VGC. Het is een kernactiviteit die erop gericht is om bij meiden tussen de 11 en 18 jaar een bewustwordingsproces en attitudeverandering op gang te brengen. Sinds 1999 draaien bij het VGC deze meidenprojecten. De kracht van deze projecten is dat er sekse specifiek wordt gewerkt, en dat er preventief gewerkt kan worden omdat meisjes al op jonge leeftijd worden bereikt. Onze visie is om via empowerment, problemen op latere leeftijd voor te zijn. Tijdens het werken met meiden hebben wij duidelijk gesignaleerd dat sommigen van de huidige generatie meisjes een passieve houding laten zien richting hun eigen toekomst. Ook in de media wordt regelmatig een bepaald patroon beschreven dat er als volgt uitziet: weinig idealen, niet besluitvaardig en grote moeite hebben om het leven op een positieve wijze vorm te geven. Meiden zijn minder maatschappelijk betrokken en kampen soms met randgedrag zoals criminaliteit en middelengebruik. Daarnaast vertonen ook veel meiden piekergedrag en depressieve klachten. Het meidenproject richt zich zowel op allochtone als autochtone meiden, omdat zij een heel eigen positie en problematiek hebben. Wat betreft criminaliteit vertonen zij een inhaalslag ten opzichte van jongens. Identiteitsproblematiek, een negatief lichaamsbeeld en piekergedrag zijn typische meidenproblemen. Door hen apart van jongens te benaderen, praten meiden gemakkelijker over voor hun gevoelige onderwerpen zoals seksualiteit, loverboys of ervaringen met pesten of gepest worden. Voor brugklassers en middelbare scholieren werden interactieve themabijeenkomsten georganiseerd waarin de meiden volop uitwisselden over onderwerpen zoals: • Toekomstbeeld • MSN, chatten en cyberseks • ‘Op weg naar de middelbare school’ De voorlichting aan jongere meiden van groep 8 van de basisschool, gaat vooral over onderwerpen als: • Eten, lijnen en gezondheid • Verliefdheid, vriendschap en verkering • Pesten en grenzen stellen • Omgaan met andere culturen • Foute jongens Wat heb je eraan als huisarts? U kunt doorverwijzen voor deelname aan een van bovenstaande projecten. Het meidenproject is een concreet voorbeeld van wat het VGC aan huisartspatiënten te bieden heeft. Ook voor volwassen vrouwen en oudere vrouwen zijn er projecten op het gebied van typisch vrouwelijke lichamelijke klachten als menstruatieklachten, bekken instabiliteit, fybromyalgie, en post partum depressie. Maar ook op de bredere thema’s als eetgedrag, weerbaarheid en zelfverdediging, training sociale vaardigheden en goed leren bewegen is er een ruim aanbod van groepswerk en/of voorlichting. Ook individuele gesprekken zijn mogelijk. Vooral op het gebied van incestervaringen en huiselijk geweld bestaat veel ervaring binnen het vrouwen gezondheidscentrum (zowel individuele als groepshulp). Als praktiserend huisarts vertelt Annemiek: “Mijn patiënten waren mij voor, wat betreft het opdoen van ervaring met het vrouwen gezondheidscentrum. Ze attendeerden mij op de vele mogelijkheden en positieve ervaringen binnen het centrum.“ Benoeming tot UHD Dr. Marjan van den Akker (1969), senior onderzoeker verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde, is per 1 maart benoemd tot Universitair Hoofd Docent. Marjan promoveerde in 1999 op een onderzoek naar multimorbiditeit in de eerstelijn. Naast diverse onderwijsen onderzoekstaken vervult zij ook een belangrijke functie binnen het RegistratieNet Huisartspraktijken (RNH). Binnen CAPHRI is zij samen met hoogleraar Geert-Jan Dinant programmaleider van het cluster “Diagnose en behandeling van veelvoorkomende ziekten in de eerstelijn”. Meer info op www.caphri.nl 11 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Academiedag 2010 Van losse lijnen naar draadloos netwerk VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN Eind november 2010 vond de Jaarlijkse Academiedag van de vakgroep Huisartsgeneeskunde plaats in hotel Van der Valk Maastricht. Het evenement is een dag voor medewerkers van de afdeling in Maastricht en voor de medewerkers uit de academische praktijken. Het hoofdprogramma was bestemd om elkaar bij te praten over de belangrijkste ontwikkelingen per sector (onderwijs, onderzoek, huisarts opleiding). Om de docenten bij het basiscurriculum wat meer voor het voetlicht te laten treden, werd een speed dating show via powerpoint dia’s gehouden. In 2009 werd een soortgelijk voorstelprogramma met de onderzoekers gedaan: 2 dia’s per persoon waarvan 1 over het werk en 1 over privé aangelegenheden. Leuk om op die manier in korte tijd te weten te komen wie je naaste collega’s zijn, wat ze doen op het werk maar bovenal: wie zijn ze als persoon? Aan het einde van de middag werd iedereen opgesplitst in kleine groepjes per thema. Eerst een rondje debatsessies, daarna een rondje nieuws uit praktijken ('Arboarts in huis', 'triage' en 'gezamenlijk medisch groepsconsult') en tot slot een rondje ‘kort leren’ zoals “hoe geef ik een goede presentatie?” of “wat is een PICO bespreking? “. Vaardighedencarrousel voor assistentes Alle praktijkmedewerkers uit de academische praktijken waren uitgenodigd, dus ook de praktijkassistenten. Een groot deel van de middag hadden zij een eigen programma, te weten een Vaardighedencarrousel (VAC). De VAC voor assistenten werd voor het eerst in 2009 georganiseerd. Deze keer werden 4 stations gegeven van elk een half uur waaraan de assistenten konden deelnemen: ECG maken, Doppler-meting doen, bloeddrukmeten en zwachtelen in verschillende technieken. Bij elk station was een ervaren docent aanwezig. Vooraf sprak hoofddocent en huisarts Lili Keijzer de deelnemers en docenten toe. De assistentes konden daarna in kleine groepjes laten zien hoe zij normaliter een vaardigheid doen. Daarna kregen ze feedback en toelichting om nog even de puntjes op de “i” te zetten. De bijeenkomst werd (erg goed) geëvalueerd en is wederom voor herhaling vatbaar. Ik vroeg assistente Daniëlle Hoche van Gezondheidscentrum Heer uit Maastricht wat zij van de middag vond: Eerst kregen we in de zaal toespraken van een paar mensen en artsen. Het persoonlijk praatje van de artsen was leuk en Wol-act ECG maken 12

op één lijn 39 1e uitgave 2011 interessant. Daarna vonden de vaardigheidstrainingen plaats. Het was goed georganiseerd en er werden groepjes gemaakt. Het was erg interessant, de ene carrousel was interessanter dan de ander. Bij de ECG was er voor sommigen nog onduidelijkheid over het plakken van de plakkers op de borst. Blijkt dat het in elke praktijk verschilt, maar dat niemand het op een foute manier deed. De doppler was op zich niet veel nieuwe informatie. Het tensiemeten was ook interessant, niet iedereen was op de hoogte van de invloeden die er zijn waardoor een bloeddruk kan stijgen of zakken. Het compressief zwachtelen was door velen ervaren als te vluchtig. De dames legden ook voornamelijk hun eigen techniek uit en als iemand met een andere manier kwam, was dat vaak al ‘fout’. Deze carrousel voor het zwachtelen was veel te kort om het echt juist te leren en om erover te kunnen discussiëren. Hier waren meerdere voorstellen van om een herhaling van te krijgen, maar misschien van een ander bedrijf/instelling en we willen dan meer tijd ervoor hebben. Na afloop van de cursussen kwam we weer bij elkaar in de grote zaal. Dit was een erg leuke afloop met de bollen garen, heel leuk bedacht. Het diner als afsluiting was erg geslaagd. Heerlijk gegeten (zoals altijd in van der Valk). Met iedereen een praatje gemaakt. Al met al waren de carrousels erg leerzaam en was alles prima georganiseerd en wachten we weer vol smacht op de volgende keer! De verwijzing naar de “bollen garen” slaat op de afsluitende act die door Joep Stassen van een evenementenbureau werd gehouden. Joep was die dag ingehuurd als dagvoorzitter en werd door iedereen aangezien voor organisatiedeskundige op het gebied van netwerken en samenwerken (wat hij ook is). Om de lijnen van die dag letterlijk met elkaar te verbinden, had hij een grote hoeveelheid bolletjes gekleurde wol meegenomen. Enkele assistentes zaten in het complot en ‘assisteerden’ bij het uitdelen van de bolletjes. Op deze manier werden medewerkers letterlijk met elkaar verbonden. Een ludieke afsluiting van een geslaagde middag. De echte afsluiting om 19 uur was een gezamenlijk buffet waar uitgebreid werd nagepraat, vaak met bekenden en soms werden nieuwe contacten gelegd. Afscheid Marijke Perquin Op 11 januari jl. nam Marijke Perquin afscheid van de vakgroep en van de Universiteit Maastricht. Zij heeft vanaf 1988 bij de vakgroep gewerkt, waarvan de laatste 15 jaar als studieadviseur bij Geneeskunde. Het was een gezellige informele borrel waarbij veel oud collega’s elkaar troffen. Marijke schreef in het laatste nummer van Op één Lijn uitvoerig over haar (huis)artsen-familie en naar dat artikel werd meermalen met lof verwezen. Namens de vakgroep sprak Job Metsemakers haar toe en ontving zij een prachtig bronzen beeldje. 13

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Het PREPASE onderzoek Wat kan de huisarts doen tegen meeroken van kinderen? DOOR SASHA HUTCHINSON, ONDERZOEKER CAPHRI1 BIJ KINDERGENEESKUNDE Meeroken van kinderen Passief roken of meeroken is wereldwijd een groot probleem. Vooral kinderen zijn een kwetsbare groep. Volgens de WHO wordt 50% van alle kinderen blootgesteld aan omgevingsrook. In Nederland werd in 2009 19% van de kinderen van 0-4 en 36% van de kinderen van 5-12 jaar blootgesteld aan omgevingsrook. De schadelijke gezondheidseffecten van meeroken bij kinderen zijn groot: er komen 30-40% meer luchtweginfecties voor, de kans op klachten van astma neemt aanzienlijk toe, het risico op wiegendood is twee keer zo groot en er is zelfs een toename in septische shock door meningococcen. Uit eerdere studies in Nederland (PIAMA, PREVASC, RAKKER) blijkt zelfs dat 30% van de kinderen met hoog risico op astma worden blootgesteld aan omgevingsrook. Wij hebben recent vastgesteld dat kinderen van 0-2 jaar oud met een eerstegraads familielid met astma die meeroken, zes tot zeven keer meer kans hebben op astmaklachten dan kinderen zonder astma in het gezin. Dit onderstreept het grote belang van een effectieve interventie om meeroken bij deze groep kwetsbare kinderen te voorkomen. In Nederland is sinds 1 juli 2008 een rookverbod in openbare ruimtes van kracht en de voornaamste plaats van meeroken is nu thuis. Uit eerder onderzoek blijkt dat het voorkomen of stoppen van meeroken thuis niet eenvoudig is. Voor de huisarts en de kinderarts is dit vaak een groot probleem, want adviezen in de spreekkamer op dit vlak worden maar matig tot slecht opgevolgd, terwijl de te bereiken gezondheidswinst groot is. PREPASE-studie In deze studie onderzoeken wij de effectiviteit van een nieuwe interventie welke gericht is op het stoppen van meeroken bij kinderen met een hoog risico op astma. Ouders worden gemotiveerd om buiten te roken of, minder ideaal, om in een ruimte te roken waar het kind niet komt. Ouders hoeven dus niet perse te stoppen met actief roken hoewel dit wel een mooi bijkomend effect van de interventie kan zijn. De interventie bestaat uit een individueel, op maat gesneden programma met herhaalde contacten thuis. Het programma bestaat uit motiverende gespreksvoering, bespreking van mogelijke barrières die ouders ervaren bij 14 stoppen met roken in aanwezigheid van hun kinderen, en het geven van feedback ten aanzien van de urine cotinine concentraties (dat is een afbraakproduct van nicotine welke in de urine aantoonbaar is bij (mee)roken) en longfuncties van de kinderen. De interventie is recentelijk getest bij 11 gezinnen en blijkt heel goed geïmplementeerd te kunnen worden. 200 Gezinnen met een kind tussen 0-13 jaar oud, met een verhoogd risico op astma, dat thuis meerookt zullen worden geïncludeerd in de één jaar durende gerandomiseerde gecontroleerde studie. De controle groep zal ‘standaard normale zorg’ ontvangen. De interventie duurt zes maanden, zal een keer per maand plaatsvinden bij de gezinnen thuis en wordt door getrainde consulenten gegeven. Longfunctie- en urine cotinine metingen zullen om de 3 maanden bij de kinderen thuis plaatsvinden. Het onderzoek is door de ethische commissie van het MUMC+ goedgekeurd en wordt financieel mogelijk gemaakt door het Nederlandse Astmafonds. Werving Het Coördinatiebureau Eerste Lijn van de vakgroep Huisartsgeneeskunde helpt bij de werving. Wij zijn nog dringend op zoek naar gezinnen waar kinderen thuis meeroken èn er sprake is van astma in de familie. Wilt u a.u.b. helpen om deze kinderen op te sporen? Voor elk kind dat u aanmeldt, bieden we een financiële vergoeding van €25 per geselecteerd potentieel geschikt gezin. Indien u dit gezin zelf vraagt en de familie besluit deel te nemen aan de studie, dan ontvangt u additioneel nog €75 per gezin (in totaal dus €100). Uiteraard zijn wij graag bereid om aanvullende informatie te geven. U kunt altijd bellen of mailen naar Sasha Hutchinson, onderzoeker CAPHRI (043-3874282, e-mail: sasha.hutchinson@mumc.nl). 1 Onderzoeksteam bestaat uit: Ilse Mesters, Gezondheidswetenschapper, Edward Dompeling, kinderlongarts, Onno van Schayck, directeur CAPHRI en Jean Muris, huisarts

1e uitgave 2011 KLIMOP onderzoek Kanker bij Limburgse ouderen DOOR MARJAN VAN DEN AKKER, UNIVERSITAIR HOOFDDOCENT Binnenkort start in Zuid-Limburg het KLIMOP (Kanker bij Limburgse Ouderen) onderzoek. Deze studie begeeft zich op het terrein van de geriatrische oncologie. De geriatrische oncologie is een sterk groeiend onderzoeksdomein, onder andere door het stijgend aantal oudere kankerpatiënten. De groei van het domein blijkt ook uit recente ontwikkelingen, waaronder de eerste uitgave van het vaktijdschrift ‘Journal of Geriatric Oncology’. Onderzoek binnen dit domein heeft zich voornamelijk toegespitst op de eigenschappen van oudere kankerpatiënten, het gebruik van geriatrische instrumenten ter ondersteuning van therapeutische beslissingen en het voorspellen van toxiciteit van behandeling. Over het welzijn van oudere kankerpatiënten op lange termijn is echter nog niet veel bekend. En juist daarop ligt de focus van KLIMOP. Doel van de studie Met KLIMOP willen we in de eerste plaats nagaan wat de impact is van een kankerdiagnose, veroudering en hun interactie op de overleving en op het welzijn van oudere kankerpatiënten. Hierbij wordt welzijn geoperationaliseerd aan de hand van een set medische (comorbiditeit), functionele (algemene dagelijkse activiteiten en instrumentele algemene dagelijkse activiteiten), psychologische (depressie, cognitieve status en kwaliteit van leven) en sociale (eenzaamheid en sociale ondersteuning) factoren. Naar veroudering wordt binnen de studie op vier manieren gekeken: veroudering als chronologische leeftijd, als kwetsbaar heid, als immuunveroudering en als telomeerlengte. Methoden Design De opzet van de studie is een cohort studie waarbij gegevens verzameld worden bij oudere kankerpatiënten (≥70 jaar) met een eerste diagnose van borst-, long-, darmof prostaatkanker en twee controlegroepen, namelijk jongere kankerpatiënten (50-69 jaar) met een eerste diagnose van borst-, long-, darm-, of prostaatkanker en oudere patiënten (≥70 jaar) zonder een eerdere diagnose van kanker. Dit maakt het mogelijk om apart het effect van veroudering en van een kankerdiagnose na te gaan. Daarnaast worden gegevens verzameld bij de centrale mantelzorgers van alle deelnemende patiënten. Werving De werving van de patiënten loopt gedurende drie jaar en verloopt enerzijds via de ziekenhuizen (voorlopig azM in Maastricht en Atrium in Heerlen) en via huisartsen uit de regio. Data worden verzameld bij inclusie, na zes maanden follow-up, na 1 jaar follow-up en vervolgens elk jaar tot en met overlijden of einde van de studie. U kunt de wervingsbrief met het verzoek tot deelname in de nazomer van 2011 verwachten. Dataverzameling De dataverzameling gebeurt aan de hand van: • een persoonlijk interview bestaande uit socio-demografische informatie, algemene gezondheidsinformatie en een ‘comprehensive geriatric assessment’ (aangevuld met vragenlijsten over kwaliteit van leven, health locus of control en een eenzaamheidsschaal) • grijpkracht • medische gegevens (comorbiditeit, TNM-classificatie, behandeling en medicatie) • een vragenlijst voor de centrale mantelzorger bestaande uit vragen over depressie, belasting en coping • twee staaltjes wangslijmvlies. Stand van zaken KLIMOP is een zusterproject van de Vlaamse KLIMOP die al in de zomer van 2010 gestart is. Eind vorig jaar werd bekend dat het grensoverschrijdende project financiële steun ontvangt van Interreg Vlaanderen – Nederland. Naast de cohortstudie staat de oprichting van een kennisnetwerk op het programma, waar de bestaande kennis en expertise bij elkaar gebracht en uitgewisseld worden. Dit gebeurt via bijeenkomsten van onderzoekers en zorgverstrekkers uit de regio, persmededelingen, publicaties en er komt een website. Voor informatie: marjan.vandenakker@hag.unimaas.nl 15 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Verkrijgbaar bij de huisarts? Een genetische test om rokers te helpen stoppen DOOR MARIEKE QUAAK, PROMOVENDUS CAPHRI Hoewel de meeste rokers zeer gemotiveerd zijn om te stoppen met roken, lukt het een groot deel van de rokers niet om te stoppen. Ondanks de nieuwe ontwikkelingen in de (farmacologische) behandeling van nicotineverslaving, blijft de effectiviteit van de behandelingen beperkt. Zelfs met een combinatie van farmacologische- en gedragstherapie lukt het slechts 15-30% van de rokers om permanent te stoppen met roken en vaak zijn meerdere stoppogingen nodig. Uit onderzoek is gebleken dat naast omgevingsfactoren ook een genetische aanleg rookverslaving en stopkansen sterk kan beïnvloeden. Er is vastgesteld dat genetische factoren 40-75% van de variatie in het starten met roken, 70-80% van de variatie in de instandhouding van het roken, ~50% van de variatie in stoppen met roken succes, en 30-50% van de variatie in ontwenningsverschijnselen bepalen. Vooral verschillen in twee klassen van genen lijken het rookgedrag te beïnvloeden: 1) genen die de respons op nicotine beïnvloeden (o.a. nicotine metabolisme en nicotine receptoren), en 2) genen die de belangrijke neurotransmitter routes betrokken bij de effecten van nicotine beïnvloeden (o.a. dopamine, serotonine en opioïd). Aangezien behandelingen voor stoppen met roken gericht zijn op de routes die het rookgedrag beïnvloeden, zal de genetische variatie in deze twee klassen van genen de effectiviteit van de stoproken-behandelingen waarschijnlijk ook beïnvloeden. Daarnaast kunnen genetische varianten in de genen betrokken bij het metabolisme van de medicatie de concentratie van de medicatie in het bloed, en daardoor de activiteit, ook beïnvloeden. Daarom zal waarschijnlijk geen enkele medicatie effectief zijn voor alle rokers en dus kan de totale effectiviteit van de stoproken-therapie mogelijk worden verhoogd wanneer de therapie afgestemd wordt op de genetische achtergrond van de roker. Recent onderzoek laat zien dat deze aanpak veelbelovend kan zijn. Naar aanleiding hiervan loopt op dit moment een onderzoek naar de invloed van genetische factoren op de effectiviteit van verschillende stoproken-behandelingen. Binnen dit onderzoek wordt gekeken welke genetische verschillen er zijn tussen de patiënten bij wie een behandeling wel werkt en de patiënten waarbij de behandeling niet werkt. Met behulp van deze informatie zal uiteindelijk een profiel 16 kunnen worden gemaakt voor de stoproken-behandelingen met behulp waarvan voorspeld kan worden welke stoproken-behandeling het meest effectief zal zijn voor een individuele roker. Hiervoor zal de roker een genetische test moeten ondergaan, waarna zijn genetische profiel wordt vergeleken met de profielen van de beschikbare stoproken-behandelingen. Om te weten te komen of rokers geïnteresseerd zouden zijn in een genetische test voor stoppen met roken, wat zij al weten van dit onderwerp en wat hun wensen zijn, is onlangs een vragenlijst verstuurd naar 587 rokers. Hieruit bleek dat rokers redelijk geïnteresseerd zijn in een genetische test, maar dat de kennis van rokers over dit onderwerp en genetica in het algemeen, vrij laag is. Daarnaast bleken de rokers hun huisarts een belangrijke rol toe te bedelen in zowel de verschaffing van een dergelijke test als de informatieverschaffing hierover. Naar aanleiding van deze resultaten zijn wij zeer geïnteres seerd in de kennis en de mening van huisartsen over dit onderwerp. Daarom zal binnenkort een vragenlijst verspreid worden onder huisartsen over dit onderwerp. Voor meer informatie of om u aan te melden voor deelname aan het onderzoek voor huisartsen: M.Quaak@maastrichtuniversity.nl • Quaak et al. Genetic variation as a predictor of smoking cessation success. A promising preventive and intervention tool for chronic respiratory diseases? Eur Resp J 2009; 33: 1-13 • Quaak et al. Implications of gene-drug interactions in smoking cessation for improving the prevention of chronic degenerative diseases. Mut Res 2009; 667: 44-57

1e uitgave 2011 De PIL-studie Onderweg naar gestructureerde evaluatie van polyfarmaciepatiënten DOOR DONNA BOSCH-LENDERS, HUISARTS-ONDERZOEKER EN RICO VAN SCHEIJEN, APOTHEKER-ONDERZOEKER Sinds september 2010 is de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht gestart met de PIL studie in 25 huisartsenpraktijken in Zuid-Limburg. Met de PIL-studie, Polyfarmacie Interventie Limburg, worden patiënten van 60 jaar en ouder die dagelijks 5 of meer geneesmiddelen moeten gebruiken, in kaart gebracht en geëvalueerd. Polyfarmacie is een toenemend probleem in de huisartsenpraktijk. Patiënten krijgen steeds meer voorgeschreven en er wordt zelden overleg gepleegd tussen de diverse behandelaars. Maar zijn bepaalde doseringen nog wel conform geldende richtlijnen, is het niet verstandig om bepaalde geneesmiddelen eens te staken, of andere medicamenten juist te starten? Het unieke aan de PILstudie is dat er niet alleen naar medicijnoverzichten van huisarts en apotheker wordt gekeken, maar dat er vooral wordt uitgegaan van wat de patiënt zelf daadwerkelijk gebruikt. Zo wordt de zelfzorg medicatie meegenomen in de evaluatie. Ook wordt er actief overlegd met mede behandelende specialisten. Bovendien worden actuele labwaarden, zoals nier- en leverfunctietesten, meegenomen in de evaluatie van het huidige medicijngebruik. Op het moment dat we dit schrijven staat de laatste groep van deelnemende praktijken te trappelen om te starten met de scholingen voor praktijkondersteuners respectievelijk voor huisartsen en apothekers. De twee instroommomenten voor de eerste groepen deelnemende praktijken zijn achter de rug. De scholingen zijn als positief ervaren onder de vorige deelnemers. Het geeft ze handvaten en richtlijnen hoe te kijken naar een polyfarmaciepatiënt, labwaarden te integreren in de beoordeling, en bijwerkingen en interacties sneller te herkennen. De meerwaarde van de intensieve samenwerking tussen huisarts en apotheker moge duidelijk zijn, namelijk de aanvulling van elkaars expertise. Tijdens de interactieve scholingen leren de huisarts en apotheker om volgens 6 stappen een polyfarmaciepatiënt te evalueren, waarbij alle medicatie en labwaarden mee worden genomen. De praktijkondersteuner (POH) bezoekt alle deelnemende patiënten voor deze evaluatie eerst thuis. Dat er in de thuissituatie soms zaken aan het licht komen, die we niet voor mogelijk hadden gehouden, kan iedereen die bij patiënten thuiskomt zich levendig voorstellen. Een slinger door de woonkamer van een blisterrol is wel een heel duidelijk voorbeeld van therapieontrouw. Ook probeert de POH de kennis van de patiënt over zijn geneesmiddelen in kaart te brengen. In sommige gevallen mag de POH bijna een speurtocht door het huis uitvoeren om alle medicijnbewaarplekjes te vinden, van kelder tot slaapkamer en weer terug naar dat bovenste plankje in een keukenkastje. Het kan zo zijn dat eventuele therapieontrouw in de thuissituatie eerder wordt opgebiecht tegenover de POH dan in de spreekkamer. Tijdens de scholingsbijeenkomsten, krijgen POHs een actieve training hoe met deze situaties om te gaan, en hoe ze zoveel mogelijk informatie op tafel krijgen. Voor deze studie zijn alle specialisten (met uitzondering van de kinderartsen) uit het Atrium MC te Heerlen en het Academisch Ziekenhuis Maastricht, voor de start geïnformeerd over de studie en ze doen ook actief mee. Het medicatie-advies, dat huisarts en apotheker samen opstellen volgens het aangeleerde stappenplan, wordt dan ook met behandelende specialisten besproken, zodat een ieder op de hoogte is van eventuele wijzigingen. In de groepen die de eerste patiënten hebben geëvalueerd, blijkt dit makkelijker te verlopen dan in eerste instantie werd gedacht. Specialisten zijn redelijk gemakkelijk te benaderen, en bij vragen over medicatie wordt er over het algemeen ook een goed onderbouwd antwoord gegeven. Wanneer de patiënt vervolgens wordt uitgenodigd op het spreekuur van de huisarts om de eventuele wijzigingen door te spreken, wordt er ook volop aandacht besteed aan eventuele onjuiste of ontbrekende informatie over de gebruikte medicatie. Tijdens het huisbezoek van de POHer zijn deze gegevens aan het licht gekomen en worden in de laatste stap met de patiënt besproken. Vergroten van de kennis over medicatie en de reden waarvoor het wordt gebruikt, verkleint de kans op therapie-ontrouw. Op het moment zijn er 25 deelnemende huisartsen praktijken, waarin in totaal 51 huisartsen werkzaam zijn en 23 praktijkondersteuners. Er zijn 20 verschillende apothekers die meedoen uit 17 apotheken. De PIL-studie is door sommige HAGRO’s met open armen ontvangen, zodat sommige praktijkondersteuners en apothekers meerdere praktijken evalueren. Uiteindelijk hopen we rond de 850 patiënten te evalueren, en met de 700 die we al hebben geïncludeerd, zijn we zeker hard op weg! 17 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 In april start de laatste groep huisartsenpraktijken, terwijl de praktijken uit de eerste groep nu de follow-up periode zijn ingegaan. Al met al een zeer dynamische studie, met diverse invalshoeken, om de polyfarmaciepatiënt zo goed mogelijk in kaart te brengen, en zo veilig en adequaat mogelijk te behandelen, samen met alle andere betrokken zorgverleners. Wilt u meer informatie over de PIL-studie, kijk dan ook eens op onze website: www.pil-studie.nl Bij vragen kunt u een mail sturen naar pil-studie@maastrichtuniversity.nl We houden u op de hoogte! Amuse-2 De inclusie van Amuse-2, waarin we onderzoeken of de diagnostiek van longembolieën door de huisarts geoptimaliseerd kan worden door gebruik te maken van de klinische beslisregel van Wells en een point-of-care D-dimeer test, is eind vorig jaar beëindigd. Op 1 maart 2011 is ook de follow-up periode van 3 maanden verstreken. Landelijk hebben de deelnemende huisartsen 654 patiënten weten in te sluiten. Het heeft enige tijd gekost om zover te komen, maar we zijn u ontzettend dankbaar voor deze eindstand! Zijn we nu klaar? Nee, nog niet helemaal! Sommige deelnemende huisartsen zullen de komende tijd nog benaderd worden voor aanvullende informatie. Zoals u in de vorige ‘Op één lijn’ heeft kunnen lezen, is het Maastrichtse Amuse-2 team onlangs uitgebreid met 2 WESP-studenten, Marloes van Heugten en Lonneke Rietjens. Zij zullen vooral kijken naar criterium 2 van de Wells-regel ‘Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose’. Wellicht zult u ook van hen nog verzoeken krijgen voor extra informatie. Uiteraard houden we u op de hoogte van publicaties met betrekking tot Amuse-2! Hartelijk dank voor uw inzet! Namens het Amuse-2 team Maastricht: Petra Erkens, Jelle Stoffers, Marion de Mooij, Marloes van Heugten, Lonneke Rietjens, Hugo ten Cate, Martin Prins. 18

1e uitgave 2011 Stoppen met roken onderzoek SteunbijStoppen.nl DOOR NICOLA STANCZYK, ONDERZOEKER VAKGROEP GEZONDHEIDSBEVORDERING Vanaf 1 december 2010 kunnen rokers die willen stoppen voor ondersteuning terecht bij SteunbijStoppen.nl. Dit onderzoek van de Universiteit Maastricht/ Caphri biedt online stoppen met roken ondersteuning via adviezen op maat. Er worden aan de deelnemer meerdere sessies aangeboden. Eén sessie waarin de roker zich aanmeldt en uitgenodigd wordt een stopdatum te bepalen, één sessie waarin de roker wordt voorbereid op het stopmoment en vier ondersteunende sessies. De deelnemer krijgt meerdere kansen om bij terugval een nieuwe stopdatum te stellen. Hiermee hoeft de deelnemer niet zonder herkansing in één keer succesvol te zijn. De roker is niet gedwongen om direct een stopdatum te stellen. Wanneer hij na de eerste sessie toch niet wil stoppen met roken, wordt hij na twee maanden opnieuw benaderd. Een deel van de rokers zal adviezen ontvangen in tekstvorm. Een ander deel zal adviezen ontvangen in video vorm. Een derde deel ontvangt een algemeen advies, en zal dienen als controle groep. Hiermee willen we onderzoeken welke methode leidt tot de meeste stoppers en met welke methode we de aandacht van rokers het beste kunnen trekken. Nieuwe vergoeding voor stoppen met roken Per 1 januari 2011 wordt stoppen met roken vanuit de basisverzekering vergoed. De voorwaarde dat er gedrags - matige ondersteuning gevolgd wordt, leidt nu al tot wachtlijsten bij veel stoppen met roken begeleidingstrajecten. Tevens vindt niet elke roker een passende ondersteuning bij de programma’s die door zijn zorgverzekeraar vergoed worden. SteunbijStoppen.nl biedt uitkomst SteunbijStoppen.nl heeft geen wachttijden: gemotiveerde rokers die op korte termijn willen stoppen met roken, maar momenteel misschien bij een andere gedragsmatige behandeling op een wachtlijst staan, kunnen op SBS vanuit thuis zelfstandig inloggen en zonder enige wachttijden een digitale intensieve gedragsbehandeling volgen. Andere voordelen voor de patiënt SteunbijStoppen.nl biedt intensieve gedragsmatige behandeling vanuit thuis. Stoppen met roken begeleiding onder een persoonlijke coach, groepstraining of telefonisch coaching is vaak heel tijdsintensief en gebonden aan specifieke tijden. Dat komt niet altijd iedereen uit. Rokers die behoefte hebben aan een intensievere begeleiding maar zelf willen bepalen wanneer, kunnen gemakkelijk, op tijden dat het hen uitkomt, inloggen op onze site en zo ondersteuning krijgen bij het stoppen met roken. SteunbijStoppen.nl heeft geen eigen risico inbegrepen. Bij veel zorgverzekeraars vallen stoppen met roken programma’s onder het eigen risico. Patiënten die alleen gedragsmatige ondersteuning zoeken, dienen dan eerst het eigen risico aan te spreken. Voor deze doelgroep biedt het SteunbijStoppen.nl programma de mogelijkheid om zonder financiële gevolgen een intensieve ondersteuning te krijgen. Dit kan vooral voor de financieel kwetsbare patiëntengroepen een voordeel zijn. Handig overzicht vergoedingen voor huisarts en POH: wij hebben een praktisch overzicht gemaakt met vergoedingen en voorwaarden van SMR programma’s per verzekeraar. Op te vragen via mail: huisarts@steunbijstoppen.nl Voor wie is SteunbijStoppen geschikt? Patiënten die: • geen wachttijden willen • stoppen met roken begeleiding vanuit thuis willen volgen op tijden dat het hen uitkomt • zonder financiële consequenties stoppen met roken begeleiding willen ontvangen • geen behoefte hebben aan stoppen met roken in een groep • geen behoefte hebben aan persoonlijke gesprekken Wat zijn de voordelen voor u als huisartsenpraktijk? SteunbijStoppen.nl is een stoppen met roken ondersteuning die volledig via internet verloopt. De deelnemers kunnen thuis zelfstandig via internet het programma doorlopen. Dit betekent dat u rokende patiënten een goede begeleiding kunt bieden bij het stoppen tegen een geringe tijdsinvesteringen en dat u in de toekomst minder rokende patiënten heeft. 19 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Interesse? Heeft u interesse om met uw praktijk deel te nemen aan dit onderzoek? Of wilt u meer informatie over SteunbijStoppen.nl? Neem dan gerust contact met ons op via email (huisarts@steunbijstoppen.nl) of telefoon (043- 388 24 24 of 388 22 26) of neem een kijkje op onze website www.steunbijstoppen.nl Contactpersonen Prof. Dr. Hein de Vries Hoogleraar Gezondheidscommunicatie Dr. Jean Muris Universitair Hoofddocent Huisartsgeneeskunde Prijswinnend project probeert praktijk te prikkelen Acute hoest online nascholing VAN DE REDACTIE Jochen Cals is huisarts-in-opleiding en onderzoeker bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Hij promoveerde in december 2009 op een onderzoek naar lageluchtweginfecties over het ontmoedigen van onnodig antibioticumgebruik in huisartspraktijken. Na het wetenschappelijke onderzoek, proberen Cals en zijn team nu ook de stap te maken naar implementatie in de dagelijkse praktijk. Ze kozen hierbij voor een interactieve online nascholing. Project In deze studie, waarvoor hij zijn doctorsgraad cum laude heeft verkregen, heeft hij zich geconcentreerd op patiënten met acute hoestklachten als indicatie van een lage luchtweginfectie. Antibiotica worden bij deze patiënten vaak voorgeschreven, maar dit is in veel gevallen niet nodig. Cals toonde aan dat de combinatie van een CRP-vingerprik om ernstige infecties uit te sluiten en communicatietraining voor huisartsen leidt tot een vermindering in het gebruik van antibiotica onder deze patiënten. Screenshot, online nacholing voor huisarts Prijzen Zijn onderzoek leverde nationaal en internationaal veel erkenning, publicaties en media-aandacht op. In mei 2009 ontving hij de ZonMw parel, een prijs die enkele malen per jaar wordt uitgereikt aan ZonMw projecten die als voorbeeld en inspiratie kunnen gelden voor de honderden projecten die jaarlijks van ZonMw subsidie ontvangen. Een week na ontvangst van de ZonMw Parel werd Cals ook de CaRe dissertatieprijs toegekend. CaRe is het Nederlandse instituut voor eerstelijns gezondheidszorgonderzoek. Zijn proefschrift werd als beste dissertatie van de bij CaRe behorende onderzoeksinstituten beoordeeld. In januari 2011 ontving hij bovendien de Rabobank Dissertatieprijs die jaarlijks wordt toegekend aan het beste proefschrift voortkomend uit de Universiteit Maastricht. Daarnaast werd Cals ook tijdens het NHG-congres van 2010 in het zonnetje gezet. Daar werd hem de twintigste Heert Dokterprijs uitgereikt voor het beste onderzoeksartikel dat in 2010 werd gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap. 20

1e uitgave 2011 Cals’ artikel sprong er voor de jury uit: ‘Het treft de kern van de huisartsgeneeskunde en heeft een creatieve aanpak.’ Jochen Cals zelf blijft eerder bescheiden onder zoveel lof: “De laatste tijd was er veel positieve aandacht voor het luchtweginfectie onderzoek in het kader van prijzen. Dat is ontzettend eervol voor het onderzoeksteam en hierbij heel veel dank voor de leuke reacties. Nog mooier is het echter om vooral te proberen de onderzoeksresultaten op een bruikbare manier in de dagelijkse praktijk te krijgen.” Online nascholing “In dat kader ben ik trots op het project waar ik samen met Rogier Hopstaken, grondlegger van het onderzoek en huisarts Stichting Gezondheidscentra Eindhoven, aan heb gewerkt afgelopen jaar. Het eindproduct, een online nascholing voor huisartsen. Het werd begin februari 2011 gelanceerd, tegelijkertijd met de nieuwe NHG-Standaard Acuut hoesten, dus dat gaat mooi gelijk op. De nascholing is een Maastrichts/Eindhovens product en sluit aan op de nieuwe Standaard.” In de nascholing komen de volgende zaken aan bod: • Pneumonie of niet? - Hoe kunnen we differentiëren tussen een ernstige en een niet-ernstige onderste luchtweginfectie? • Patiënt- en artsfactoren bij beslissingen over antibiotica - Verwachtingen van de patiënt, eerdere ervaringen, een drukke wachtkamer. Toch een recept? • Pillen – de rol van antibiotica bij luchtweginfecties – Hoeveel winst levert een ‘kuur’ nu op, en zijn er specifieke groepen die er wel baat bij hebben? Screenshot, online nacholing voor huisartsen Verder is er aandacht voor tenminste twee handvatten om het consult te optimaliseren: • Praten – communicatieve vaardigheden bij acute hoest • Prikken – de CRP sneltest bij acute hoest U kunt deze nascholing op verschillende manieren gebruiken in uw praktijkvoering: • als achtergrondinformatie op het gebied van luchtweginfecties • ter verdieping van de NHG Standaard Acuut Hoesten (2011) (gepubliceerd in H&W nr 2 2011) • als voorbereiding wanneer u gaat werken met de CRP sneltest • wanneer u meer handvatten wilt op het gebied van communicatieve vaardigheden bij patiënten met infecties • als element in een FTO bijeenkomst • als aanvulling op de FTO module ‘antibioticagebruik bij luchtweginfecties’ • als onderdeel van een AIOS terugkomdag • als element in een kwaliteitsverbeterproject Genoeg redenen dus om eens te kijken op www.acutehoest.nl. De nascholing is gratis en geaccrediteerd voor één uur en wordt mogelijk gemaakt door subsidie van ZonMw en wordt ondersteund door het NHG. In de pilotfase werd de nascholing al door 100 huisartsen gevolgd en getest. Een week na de lancering stond de teller al op 300 huisartsen. Voor verdere informatie over Jochen Cals, zie www.jochencals.nl 21 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Pinda-allergie komt minder vaak voor dan gedacht, maar lijkt toe te nemen Resultaten van onderzoek met huisartsenregistratie gegevens DOOR DANIEL KOTZ, SENIOR ONDERZOEKER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE Pinda-allergie is één van de meest ernstige voedselallergieën omdat het lichamelijke reacties teweegbrengt die in sommige gevallen levensbedreigend zijn. Mensen houden deze allergie vaak hun hele leven lang en kunnen al op zeer kleine hoeveelheden pinda reageren. De allergie is tot op heden niet te genezen en het beleid bestaat dan ook vooral uit het vermijden van blootstelling. Dit is echter problematisch omdat bestanddelen van pinda’s in veel verschillende voedingsproducten en ook cosmetische producten kunnen voorkomen, soms zonder dat de consument hiervan op de hoogte is. Het is daarom van belang om te meten en te monitoren hoe vaak pinda-allergie voorkomt in de bevolking. Op basis van eerdere studies wordt geschat dat ongeveer 0,4-1,9% van de jongeren onder de 18 jaar pinda-allergie heeft. Deze cijfers zijn echter gebaseerd op onderzoeken die onder andere beperkt zijn door kleine steekproeven uit een locaal geografisch gebied. Het doel van dit onderzoek was om het vóórkomen van pinda-allergie te bepalen gebaseerd op de diagnose en registratie van huisartsen in Engeland. Hiervoor maakten we gebruik van één van de grootste medische databases ter wereld: QRESEARCH. Hierin zaten gegevens van ruim 3 miljoen patiënten die geregistreerd waren in meer dan 400 huisartspraktijken door heel Engeland in de periode van 2001-2005. Pinda-allergie kwam in het jaar 2005 voor bij 0,5 op de 1.000 patiënten. Oftewel, in totaal hadden ongeveer 25.700 mensen in Engeland deze allergie. Pinda-allergie kwam het meest voor bij jongens (2,5 op 1.000) en meisjes (2,1 op 1.000) tussen de 5 en 9 jaar. In de leeftijdscategorie onder de 20 jaar waren meer mannen getroffen (1,8 op 1.000) dan vrouwen (1,4 op 1.000). Tevens bleek er een verband te bestaan tussen pinda-allergie en welvarendheid; de allergie kwam relatief vaker voor in de groep meest welgestelde mensen. Tenslotte bleef gedurende de periode van 2001-2005 het aantal nieuwe gevallen van pinda-allergie stabiel terwijl het totaal aantal mensen met een diagnose verdubbelde. Op basis van dit onderzoek, dat gebaseerd was op de registratie van huisartsen, concluderen we dat pindaallergie veel minder vaak voorkomt dan voorheen gedacht: 22 bij ongeveer 0,2% van de jongeren onder 18 in plaats van 0,4-1,9%. Ook dit onderzoek heeft echter een aantal beperkingen waardoor meer onderzoek nodig is om het ware percentage vast te stellen. Daarnaast is het nodig te onderzoeken of het aantal mensen met pinda-allergie daadwerkelijk toeneemt en waar dat aan zou kunnen liggen. Referenties Kotz D, Simpson CR, Sheikh A. Incidence, prevalence, and trends of general practitioner-recorded diagnosis of peanut allergy in England, 2001 to 2005. J Allergy Clin Immunol 2011 Jan 12. [Epub ahead of print] Voor meer informatie over Daniel Kotz, zie www.daniel-kotz.de

1e uitgave 2011 Promotie Preventie van hart- en vaatziekten; een samenspel van verpleegkundigen en artsen DOOR HELENE VOOGDT-PRUIS, ONDERZOEKER In maart 2011 verscheen het proefschrift “Cardiovascular prevention: nurses and doctors working together” van Helene Voogdt. Het proefschrift geeft inzicht in de kwaliteit van de preventie van hartvaatziekten met ondersteuning van verpleegkundigen in de eerste en tweede lijn in de jaren 2006-2008. De preventie van hartvaatziekten staat al jaren hoog op de agenda van de internationale gezondheidszorg. Ook in Nederland zijn diverse maatregelen genomen om deze preventie te verbeteren. Bij de preventie speelt de eerstelijnsgezondheidszorg een belangrijke rol. Samenwerking met zorgverleners in de tweede lijn is nodig voor de behandeling van complicerende problematiek. De laatste jaren staat ook de kwaliteit van de zorg onder druk, mede door de vergrijzing van de bevolking, hogere verwachtingen van patiënten en het tekort in beschikbaar personeel en financiële middelen. Om die reden is voor gesteld om bepaalde zorgtaken te substitueren van artsen naar andere zorgverleners, zoals naar verpleegkundigen. In de CBO/NHG multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2006 (1) wordt dit ook aanbevolen voor de preventie van hartvaatziekten. Het onderzoek In het proefschrift is deze nieuwe functie voor verpleegkundigen in de preventie van hartvaatziekten onderzocht op haalbaarheid en klinische effectiviteit. Het onderzoek in de eerste lijn bestond uit een pragmatisch gerandomiseerde trial, aangevuld met kwalitatieve evaluaties. Huisartsen en praktijkverpleegkundigen zijn vergeleken op de effectiviteit van de preventie aan hoogrisicopatiënten: op de cardiovasculaire risicofactoren en op de door hun ingezette behandelingen. Daarnaast zijn de ervaringen van patiënten en zorgverleners met de verpleegkundige preventie onderzocht. Het onderzoek is gehouden onder 6 gezondheidscentra in Limburg in de periode 2006-2008. De studie in de tweede lijn betrof een evaluatie van de implementatie van een nazorgprogramma door hartvaatverpleegkundigen. Praktijkverpleegkundigen verbeteren de preventie in de eerste lijn In de eerstelijn had bij de start van het onderzoek de helft van de hoogrisicopatiënten een verhoogde bloeddruk of cholesterol, driekwart had overgewicht en een kwart van hen rookte. Na een jaar preventie was het gemiddelde niveau van een aantal risicofactoren gedaald, zowel bij de patiënten van de huisartsengroep als van de verpleegkundigengroep. Deze daling was wel groter bij de verpleegkundigengroep en zij behaalden significant betere resultaten op het totaal cholesterol. (2) Uit een vragenlijst onder patiënten bleek dan ook dat verpleegkundigen vaker een behandeling gaven dan huisartsen: 77% ten opzichte van 57%. Verpleegkundigen gaven 3 keer zo vaak als huisartsen een leefstijlinterventie. Verder gebruikten meer patiënten uit de verpleegkundigengroep medicatie. Toch vragen beide zorgverleners nog te weinig naar het medicatiegebruik en vergeten te controleren of patiënten therapietrouw zijn. Verbetering hierin komt de kwaliteit van preventie ten goede. (3) Zorgverleners en patiënten zijn positief Patiënten werd gevraagd naar hun ervaringen met het preventiespreekuur door verpleegkundigen. Zij bleken tevreden te zijn en regelmatige bezoeken werden als “zinvol” en “geen tijdsverspilling” beschouwd. Oudere patiënten, lager opgeleiden en mannen waren meer tevreden. Vergeleken met niet-rokers, bezochten rokers minder vaak het preventiespreekuur en waren minder tevreden met de verleende zorg. Zij voelden zich vaker ‘op de vingers getikt’ en zij vonden dat de verpleegkundige ‘minder begrip had voor hun persoonlijke situatie’. Om die reden moet er in het spreekuur extra aandacht komen voor motiverende gespreksvoering aan rokers. (4) Ook zorgverleners zijn positief over de preventie door verpleegkundigen. Een factor die de implementatie van het preventiespreekuur in de gezondheidscentra bevorderde, was het wederzijds vertrouwen tussen verpleegkundigen en huisartsen. Verpleegkundigen bleken verschillen in de werkelijke en de aanbevolen praktijkvoering bespreekbaar te maken. Daarnaast namen zij de verantwoordelijkheid voor de verbetering van het spreekuur en het opvolgen van de richtlijn, met name door concrete belemmeringen weg te nemen. 23 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Als voornaamste belemmeringen werden genoemd dat: • zorgverleners niet op de hoogte van de inhoud van de richtlijn waren; • zorgverleners verschillend omgaan met gestelde streefwaarden van behandeling; • er onduidelijkheid was over de reikwijdte en de inhoud van leefstijladviezen; • de patiënt soms een gebrekkige motivatie tot leefstijlaanpassingen heeft; • de omvang van de risicopopulatie in de richtlijn erg groot is; • organisatorische kwesties (registratiemogelijkheden en elektronische risicoprofielen) de toepassing van de richtlijn in de weg staan. (5) Verpleegkundigen ondersteunen cardiologen in het nazorgtraject Een secundair preventieprogramma door verpleegkundigen in het ziekenhuis verbetert ook de kwaliteit van zorg. De implementatie van een nazorgprogramma blijkt echter een uitdaging te zijn voor een complexe gezondheidszorgorganisatie. Het is noodzakelijk om een implementatieplan te gebruiken voor het effenen van hobbels. Bovendien is het nodig om te onderzoeken of gestelde kwaliteitscriteria realistisch zijn en of informatie over kwaliteitsindicatoren verkregen kan worden. Kwaliteitsindicatoren moeten dan ook regelmatig door betrokken zorgverleners geëvalueerd en zo nodig bijgesteld worden in een continue kwaliteitscyclus. Informatie over de kwaliteitsindicatoren dient te leiden tot concrete voorstellen voor verbetering van de zorg. Conclusies Verpleegkundigen verbeteren de preventie van hartvaatziekten. De kwaliteit van deze zorg kan verder verbeterd worden door: • meer training voor verpleegkundigen om hun kennis van hartvaatziekten (symptomen), medicatie en leefstijlinterventie te vergroten. Het gaat hierbij om het verkrijgen van vaardigheden in motiverende gespreksvoering en het geven van optimale leefstijlinterventie; • adequaat gebruik van elektronisch risicoprofielen en zelfmanagementprogramma’s; • betere transmurale samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen; • het aanstellen van een centrale zorgverlener (of case manager) die verantwoordelijk gesteld wordt voor de coördinatie, afstemming en kwaliteit van zorg. Aan het onderzoek werkten de volgende personen mee: Prof Jan van Ree, Prof Ton Gorgels, dr. George Beusmans (promotieteam) en Prof Bert Vrijhoef en Liesbeth van Hoef. Het proefschrift is te verkrijgen bij hrvoogdt@gmail.com Referenties (1) CBO/NHG. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: 2006. (2) Voogdt-Pruis HR, Beusmans GHMI, Gorgels APM, Kester AD, Van Ree JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. British Journal of General Practice 2010; 60: 40-46. (3) Voogdt-Pruis HR, Van Ree JW, Gorgels AP, Beusmans GH. Adherence to a guideline on cardiovascular prevention: A comparison between general practitioners and practice nurses. International Journal of Nursing Studies. 2010; doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.11.008. (4) Voogdt-Pruis HR, Gorgels AP, van Ree JW, van Hoef EF, Beusmans GH. Patient perceptions of nurse-delivered cardiovascular prevention: cross-sectional survey within a randomised trial. International Journal of Nursing Studies 2010; 47: 1237-1244. (5) Voogdt-Pruis HR, Beusmans GHMI, Gorgels APM, Van Ree JW. Experiences of doctors and nurses implementing nurse-delivered cardiovascular prevention in primary care: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing (2011) doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05627. 24

1e uitgave 2011 Voor u geschreven in Maastricht Wetenschap in de praktijk DOOR JELLE STOFFERS, HUISARTS MEDISCH CENTRUM WEST KERKRADE EN UNIVERSITAIR HOOFDDOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UNIVERSITEIT MAASTRICHT Echografie bij schouderklachten? Wellicht herinnert u zich nog de nascholingscursus van Ramon Ottenheijm, huisarts te Geulle? Hij heeft zich toegelegd op het gebruik van echografie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Aansluitend bij de toegenomen mogelijkheden van echografie bij huisartsen en fysio therapeuten voerde hij een systematisch literatuuronderzoek uit naar de waarde van echografie bij schouderaandoeningen. Drieëntwintig artikelen passeerden de revue: er was geschreven over volledige (n=22; sensitiviteit 95%, specificiteit 96%) of partiële rotatorcuff scheuren (n=15, sensitiviteit 72%, specificiteit 93%), bursitis subacromialis (n=3, sensitiviteit 79-81%, specificiteit 94-98%), calcificerende tendinitis (n=2, sensitiviteit 100%, specificiteit 85-98%) en tendinopathie (n=2, sensitiviteit 67-93%, specificiteit 88-100%). Geen enkel onderzoek vond plaats in een eerstelijnssetting. Daar gaat Ottenheijm voor zorgen. Voorlopig beveelt hij aan om een echo van de schouder te maken in die gevallen waarin conservatieve therapie gefaald heeft. Ottenheijm Vage klachten: hemochromatose? Een zeer lezenswaardige ‘clinical review’ over een aandoening die we als huisartsen veel minder vaak zien, hemachromatose, werd geschreven door Loes van Bokhoven, in de BMJ! Zij raakte in het onderwerp geïnteresseerd tijdens haar onderzoek naar bloedonderzoek bij onbegrepen klachten. Hemochromatose is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening die gepaard gaat met verhoogde intestinale absorptie van ijzer en ijzerstapeling in diverse organen, zoals de lever. De erfelijke afwijking leidt niet altijd en soms pas laat tot klinische verschijnselen. Er is echter wel een verhoogd risico op levercirrose en hepatocellulair carcinoom. Van Bokhoven suggereert om bij patiënten die op ons spreekuur komen met al enkele maanden bestaande ‘onbegrepen klachten’, zowel serumijzer als transferrine aan te vinken naast het standaard anemie-onderzoek. De combinatie van verhoogd ferritine en een hoge transferrinesaturatie (meer dan 45%) kan duiden op hemachromatose en maakt nader (specialistisch) onderzoek gewenst. ‘Aderlaten’ is overigens nog steeds de hoeksteen van de behandeling, die erop gericht is ijzerstapeling, vooral in de lever, te voorkomen. Van Bokhoven Zelftesten? Consulten van patiënten met ‘vage klachten’ zijn niet altijd eenvoudig, patiënten die je spreekuur bezoeken met in hun hand een uitdraai van allerlei testen – gedaan door de ARBO-dienst, een commercieel bedrijf of de patiënt zelf – kunnen ook een uitdaging vormen voor de moderne huisarts. Martine Ickenroth heeft via internet onderzoek verricht naar wat patiënten doen met de uitslagen van zogeheten zelftesten (voor diabetes, nierziekte, cholesterol, SOA, etc.). Achttien procent van het internetpanel (n=4416) had wel eens een zelftest gedaan en 4/5 van zowel de patiënten met een normale als een abnormale testuitslag vertrouwden de uitslag. Van de patiënten met een abnormale uitslag (n=108) bezocht ruim 70% daarna een dokter en 9% ondernam niks. Was de zelftest normaal (n=411), dan ondernam bijna 80% niks, en slechts 6% ging toch naar de dokter om klachten, behandeling, of de testuitslag te bespreken of een test door de dokter te vragen. Dokters zouden de testeigenschappen van de gebruikte testen moeten kunnen opzoeken en patiënten zouden zich moeten realiseren dat een testuitslag niet op zichzelf staat maar geïnterpreteerd moet worden in het kader van medische voorgeschiedenis, klachten en symptomen. Ickenroth Kosteneffectieve communicatie! Jochen Cals, gepromoveerd huisarts-in-opleiding, heeft al diverse prijzen ontvangen voor het onderzoek naar het optimaliseren van het beleid bij onderste luchtweginfecties: zowel het gebruik van een point-ofcare CRP-test als goede communicatievaardigheden bleken te leiden tot minder antibioticarecepten en tevreden patiënten. Er zijn nu harde cijfers met argumenten voor de softe aanpak: beide strategieën bleken kosteneffectief met betrekking tot het minder voorschrijven van antibiotica bij onderste luchtweginfecties, maar de goede communicatievaardigheden waren het dat het meest. Cals 25 op één lijn 39

1e uitgave 2011 Opsporing van kandidaten voor cardiometabole preventie De H&W van maart 2011 bevatte de NHG-standaard ‘Het Preventieconsult’. Merijn Godefrooij c.s. onderzochten in een middelgroot gezondheidscentrum in Eindhoven de opzet van een gefaseerd cardiometabool preventieconsult. Alleen 40-75 jarige patiënten (n=1704) die boven een bepaalde drempelwaarde scoorden op een screeningsvragenlijst (leeftijd, BMI, roken, HVZ voor het 60e levensjaar bij eerstegraads familielid, DM bij eerstegraads familielid, zwangerschapsdiabetes, weinig lichaamsbeweging) werden uitgenodigd voor een consult bij de doktersassistente (respons: 75%; daarvan 75% boven drempelwaarde). Zij nam een geprotocolleerde anamnese af, bepaalde bloeddruk, lengte, gewicht, en middelomtrek en gaf patiënten een labformulier mee (nuchtere glucose en lipiden, creatinine, MDRD klaring, microalbuminurie). Op grond hiervan werd door de praktijkondersteuner het SCORE-risico bepaald. Mensen zonder verhoogde SCORE (< 5%) en zonder fors verhoogde enkelvoudige risicofactor kregen een brief met algemene leefstijladviezen thuis (61%). De andere patiënten (39%) werden uitgenodigd voor een tweede bezoek aan de praktijk, bij de praktijkondersteuner, waarbij bloeddrukmeting en afwijkend lab herhaald werden. Bij de mensen die hierop in gingen (84%) was het bij 65% (n=145) nodig om een individueel behandelplan op te stellen. Van de Kerkhof Solidariteit met een andere leefstijl? En dan komt het aan op aanpassing van ‘lifestyle’. Vindt u dat iemand die rookt, een hogere verzekeringspremie moet betalen? Of iemand die te dik is? En ouderen? En wat vindt u van sportievelingen met extra ziektekosten of ziekteverzuim door blessures? In het Eindhovense SMILE onderzoek werden dergelijke vragen beantwoord door zo’n 6000 mensen, die werden ingedeeld naar hun ‘lifestyle’. In het algemeen was men het minst solidair met (d.w.z. bereid mee te betalen voor) de rokers en de dikkerds en het meest met ouderen. De antwoorden bleken sterk gerelateerd te zijn aan het (veronderstelde) eigen gedrag dat binnen de eigen groep gangbaar is. Zo vertonen hoog opgeleide jongeren met een gezonde levensstijl minder solidariteit met mensen met een ongezonde leefstijl. Bonnie Verder … • Is het duidelijk dat Sil Aarts op haar promotie afstevent: zij publiceerde over de relatie tussen multi-morbiditeit en subjectieve geheugenklachten (positieve associatie met geheugenklachten en zorgen daarover) resp. objectieve geheugenfunctie (hartziekten en kanker met verbaal geheugen; cerebrovasculaire aandoeningen, hartziekten, kanker en ziekten van het bewegingsapparaat met informatieverwerkingsnelheid); ze deed dat bovendien ook beknopt in het Frans. [Aarts] • Had een groepsgewijze training van het ‘zelfmanagement’ van patiënten met hartfalen meer effect bij patiënten met een lager opleidingsniveau. [Smeulders] • Bevestigde een onderzoek in Roemenië dat luchtvervuiling in de eerste levensjaren ook jaren later astmaklachten bij kinderen kan veroorzaken. [Cara] • En kunnen aan de artikelen van Stolper c.s. over de rol van het ‘pluis-niet-pluis’ gevoel in diagnostische redeneringen resp. tuchtrechtuitspraken argumenten ontleend worden voor het integreren van dit onderwerp in de huisartsenopleiding [Stolper]. Referenties Ottenheijm RP, Jansen MJ, Staal JB, van den Bruel A, Weijers RE, de Bie RA, Dinant. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91. doi:10.1016/j.apmr.201007.017 Van Bokhoven MA, van Deursen CThBM, Swinkels DW. Diagnosis and management of hereditary haemochromatosis. BMJ 2011; 342: 218-223. doi:10.1136/bmj.c7251 Ickenroth MHP, Ronda G, Grispen JEJ, Dinant GJ, de Vries NK, van der Weijden T. How do people respond to self-test results? A cross-sectional survey. BMC Family Practice 2010; 11: 77 Cals JWL, Ament AJHA, Hood K, Butler CC, Hopstaken RM, Wassink GF, Dinant GJ. C-reactive protein point of care testing and physician communication skills training for lower respiratory tract infections in general practice: economic evaluation of a cluster randomized trial. J Eval Clin Pract 2010: doi:10.1111/j. 1365-2753.2010.01472.x Van de Kerkhof RM, Godefrooij MB, Wouda PJ, Vening RA, Dinant GJ, Spigt MG. Cardiometabole risicofactoren opgespoord met preventieconsult. NTvG 2010; 154: A1860 Bonnie LHA, van den Akker M, van Steenkiste B, Vos R. Degree of solidarity with lifestyle and old age among citizens in the Netherlands: cross-sectional results from the longitudinal SMILE study. J Med Ethics (2010). Doi:10.1136/jme.2010.036178 Aarts S, van den Akker M, Hajema KJ, van Ingen AM, Metsemakers JFM, Verhey FRJ, van Boxtel MPJ. Multimorbidity and its relation to subjective memory complaints in a large general population of older adults. International Psychogeriatrics 2010. doi:10.1017/S1041610210002024 Aarts S, van den Akker M, Tan FES, Verhey FRJ, Metsemakers JFM, van Boxtel MPJ. Influence of multimorbidity on cognition in a normal aging population: a 12-year follow-up in the Maastricht Aging Study. Int J Geriatr Psychiatry 2010. DOI: 10.1002/gps.2642 Aarts S, van Boxtel MP, Tan F, Verhey FR, Metsemakers JFM, van den Akker M. Multimorbidité et cognition: étude longitudinale dans une population âgée normale. Intérêt de santé publique du codage CISP au fil des consultations. Exercer 2010; 21:92 (suppl 3): 845-855 Smeulders ESTF, van Haastrecht JCM, Ambergen T, Stoffers HEJH, Janssen-Boyne JJJ, Uszko-Lencer NHKM, Gorgels APM, Lodewijks-van der Bolt CLB, van Eijk JThM, Kempen GIJM. Heart failure patients with a lower educational level and better cognitive status benefit most from a selfmanagement group programme. Pat Educ Counsel 2010; 81: 214-221. Cara AC, Degryse J, van den Akker M, Dinant GJ, Manolovici C, Buntinx F. Impact of early childhood air pollution on respiratory status of school children. Eur J Gen Pract 2010; 16: 133-138 Stolper E, van de Wiel M, van Royen P, van Bokhoven, M, van der Weijden T, Dinant GJ. Gut feelings as a third track in General Practitioners’ Diagnostic Reasoning. J Gen Intern Med 2010; 26: 197-203 Stolper E, Legemaate J, Dinant GJ. ‘Niet-pluis’-gevoel tuchtrechtelijk gewogen. NTvG 2010; 154: A2720. 26 op één lijn 39

1e uitgave 2011 Not only academic but also lots of fun Three Months in Maastricht BY ARAYA A MEDHANYIE, ETHIOPIAN PHD STUDENT From December 2010 till March 2011, I stayed at the department of General Practice in Maastricht. I would like to tell you something about my PhD and my stay in Maastricht. My PhD I am a PhD candidate from Ethiopia. I am doing my PhD under a joint program between the universities of Alcala de Henares, Spain and Maastricht. My research is on integration of mHealth (mobile phone health applications) and maternal health services at primary health care settings in Ethiopia. Prior to the start of my PhD study I have been working as a lecturer in the department of public health of Mekelle University in Ethiopia. My home country Ethiopia Ethiopia is an open museum. It is a country of a population of 80 million where Christians and Muslims live in harmony. Ethiopia is one of the origins of human kind. It is a country of high mountains. Yet the Danakil gorge, part of the Great Rift Valley, the lowest point in Africa is also found in this beautiful country. Dallol is also part of the valley, one of the hottest places year-round anywhere on earth. The obelisks and amazing churches in the holiest cities of Axum and Lalibela are destinations you must see, among others. I think you should never miss the opportunity to visit Ethiopia during your life. In my opinion, the past two decades have been full of success stories for the country. Universities, hydropower dams, roads, health facilities, schools and so on have been built and expanded throughout the country. Yet the problems of the country are still multifaceted and numerous. Ethiopians and all those who love Ethiopia have to put in a lot of effort to make the prevailing poverty in the country history. Many of the health status indicators of the Ethiopian population have shown improvement. Maternal and infant mortality have shown a decline. The number of health facilities has increased. Training and graduation of health professionals have dramatically accelerated. Health services have come closer and closer to the people at the grass root level. But these promising changes are not yet enough. People in Ethiopia are still dying of easily preventable infectious diseases. Mothers are losing their life as a result of pregnancy and pregnancy related complications. The ratio of the number of physicians and midwifes compared to the population fails to meet the international standards. Ensuring quality of health services remains a headache of all stakeholders who are involved in the provision of health services. My stay in Maastricht My stay in Maastricht was not only academic but also has been a lot of fun. I got the opportunity to meet new people and visit new places. I visited places in Maastricht and Amsterdam. I enjoyed the warm friendship of Dutch people. The warm caring and affection of my colleagues was unique. I learned a lot from them. Above all, I am really impressed with the working culture in the department. I really appreciate their hardworking and effective time management. I have witnessed that the school is a favorable environment for study. With all the carnival flags in Maastricht, I feel like at home because the colors green, yellow and red are the same colors as our national flag. It will be heartache for me not to mention Mark Spigt (PhD), one of my PhD promoters who made my stay in Maastricht unforgettable. No words to express my gratitude for his friendly affection and all rounded mentor-ship. When I think I am left with only few days to leave Maastricht, mixed feelings of joy and sadness fill my soul. I feel happy going back home, to Ethiopia. On the other hand I feel sad when I think of going far away from all the nice colleagues at CAPRHI and the beautiful city of Maastricht. To make it simple confused feelings flourish my soul. The good thing is I greatly hope I will come back again to Maastricht. I wish you peace and love! For further details about Ethiopia and PhD study, I can be reached at arayaabrha@yahoo.com 27 op één lijn 39

1e uitgave 2011 NHG-standaard PreventieConsult van start Gestructureerd opsporen lijkt beter dan case-finding DOOR MERIJN GODEFROOIJ AIOTHO & MARK SPIGT HOOFDONDERZOEKER ZORGINNOVATIES SGE NHG-standaard PreventieConsult Op 1 maart 2011 werd de NHG-standaard PreventieConsult gepubliceerd (1). Deze standaard biedt huisartsen handreikingen voor de structurele opsporing en preventie van hart- en vaatziekten binnen hun praktijk. Gelijktijdig verscheen een publicatie van Nielen et al. (2) over de landelijke voorstudie van het NHG PreventieConsult, over de te verwachten toestroom na implementatie hiervan. Hierin wordt gesteld dat in een normpraktijk, van de 480 uit te nodigen patiënten, er uiteindelijk 36 naar de praktijk zullen komen voor aanvullend onderzoek. Preventieconsult Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE) Parallel aan de ontwikkeling van het NHG PreventieConsult, is binnen SGE gestructureerde preventie van hart- en vaatziekten verricht. Binnen Gezondheidscentrum Woensel is in vijf praktijken een preventieconsult aangeboden aan ruim 1700 patiënten (3). Op basis van leeftijd werden patiënten uitgenodigd een korte vragenlijst in te vullen over hun gezondheid en leefstijl. Op basis hiervan werd een deel van de patiënten uitgenodigd voor bloed- en lichamelijk onderzoek in de praktijk om een gedetailleerde risicoschatting te kunnen maken. De te verwachten werklast die door Nielen et al. wordt geschetst, verschilt zeer met de ervaringen binnen SGE. Door een persoonlijke en actievere benadering van patiënten lag binnen SGE de respons fors hoger (75%). Ook het aantal patiënten dat op de praktijk gezien werd, lag beduidend hoger (72% van de hiervoor uitgenodigde personen) dan in de landelijke pilot van het NHG. Omgerekend naar de 480 patiënten uit het rekenvoorbeeld van Nielen, betekent dit voor een normpraktijk binnen SGE een consult op de praktijk bij 160 patiënten (zie tabel). Preventie Consult Norm praktijk NHG SGE 2350 2350 Uit te nodigen obv leeftijd 480 (20%) 480 (20%) Vult vragenlijst in 160 (33%) 360 (75%) Mogelijk verhoogd risico 100 (63%) 225 (63%) Verder onderzoek in praktijk 36 (36%) 160 (72%) Wanneer een huisarts kiest voor gestructureerde opsporing van hart- en vaatziekten, lijkt een hoge opkomst wenselijk. Hoe hoger de opkomst, hoe groter het verwachte gezondheidsbevorderend effect. Doordat zo een groot deel van de populatie in kaart wordt gebracht, is het makkelijker om de patiënten die niet meededen aan het preventie consult, tijdens routineconsulten op te sporen. Zowel huisartsen als praktijkondersteuners waren enthousiast over het preventieconsult in SGE. Ze hadden het gevoel dat de gestructureerde opsporing beter werkte dan case-finding, die toch vaak ad hoc plaatsvond. Veel patiënten waren ook enthousiast dat hun huisarts een dergelijke ‘gezondheidscheck’ aanbood, wat ook bleek uit de respons van 75%. Patiënten vonden het belangrijk dat hun huisarts niet alleen vraaggericht (of curatief) werkzaam is, maar ook aandacht heeft voor preventie. Deze SGE ervaringen zijn bemoedigend, maar demonstreren tegelijk dat het uitvoeren van een preventieconsult geen sinecure is. De hoge deelnamecijfers vereisen een goed voorbereide, gestructureerde implementatie met aansluiting op een degelijk, vooraf gedefinieerd vervolgbeleid voor opgespoorde patiënten. In dit licht werkt SGE samen met onze vakgroep aan een zorginnovatie cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Doel is om een strategie te ontwikkelen voor gestructureerde opsporing en (preventieve) behandeling voor hart- en vaatziekten voor alle patiënten binnen SGE, waarbij het preventieconsult zo goed mogelijk moet aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de dagelijkse praktijk. Tegelijkertijd moet een zorgproduct een evidence-based en kwalitatief hoogstaand zorgproduct zijn. De benadering van patiënten is daarbij heel belangrijk. Referenties 1. Dekker J, Alssema M, Janssen P, Van der Paardt M, Festen C, Van Oosterhout M, et al. NHG-Standaard Het PreventieConsult module Cardiometabool. Huisarts en Wetenschap. 2011 ;54(3):138-155. 2. Nielen M, Davids R, Bakker DD. Het PreventieConsult Cardiometabool risico. Huisarts en Wetenschap. 2011 ;54(3):121. 3. Kerkhof RMVD, Godefrooij MB, Wouda PJ, Vening RA, Dinant GJ, Spigt MG. Cardiometabole risicofactoren opgespoord met preventieconsult. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2010 ;(154):A1860. 28 op één lijn 39

1e uitgave 2011 Ervaringen en meningen van CVA-patiënten over nieuwe CVA-zorgketen WESP INGE RUTTEN. BEGELEIDER RON HEIJNEN (SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE). Tijdens mijn WESP heb ik kwalitatief onderzoek gedaan naar de ervaringen van CVA-patiënten met de nieuw ontwikkelde CVA-zorgketen in Maastricht en hun mening over de geboden zorg. Dit onderzoek maakt deel uit van een breder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van deze CVA-zorgketen1. In 2006 is er een nieuw ontwikkelde CVA-zorgketen ingevoerd in Maastricht. In deze geïntegreerde zorgketen krijgen CVA-patiënten alleen nog acute zorg en behandeling in het ziekenhuis. Indien de patiënten stabiel zijn, worden zij binnen 5 dagen overgeplaatst naar verpleeghuis Klevarie. Hier worden zij opgenomen op een speciale beoordeling- en revalidatieafdeling. Er wordt direct gestart met revalidatie en binnen 5 dagen worden de patiënten gestructureerd en multidisciplinair beoordeeld, waardoor het optimale revalidatietraject wordt vastgesteld. Tijdens mijn stage heb ik een interviewschema opgezet met als hoofdthema’s de verschillende schakels in de CVA-zorgketen; namelijk het ziekenhuisverblijf, de overplaatsing naar verpleeghuis Klevarie, het verblijf op de speciale afdeling in verpleeghuis Klevarie en, indien van toepassing, de terugkeer naar huis. Alle patiënten die tussen september 2010 en januari 2011 werden opgenomen in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) met een beroerte en vervolgens naar de speciale afdeling in verpleeghuis Klevarie zijn gegaan, zijn benaderd om deel te nemen aan het interview. Uiteindelijk hebben we 14 patiënten weten te includeren. Door een tegenvallende patiënteninstroom hebben we meer tijd moeten besteden aan de werving van patiënten en ben ik tot het einde van mijn stageperiode door moeten gaan met het interviewen van patiënten. Hierdoor was er voor mij geen tijd meer om de interviews te analyseren. De analyse zal uitgevoerd worden door de projectgroep van het algemene onderzoek naar de CVA-zorgketen. Ik heb voor mijn eindverslag globale resultaten gebruikt van de eerste 11 interviews. Hierin gaven CVA-patiënten aan dat over het algemeen alles goed verzorgd en geregeld was. Zij hadden geen grote problemen ervaren met de zorgverlening. Wel gaven patiënten en hun partners aan dat de communicatie over het te lopen zorgtraject gebrekkig was, vooral in het ziekenhuis en met betrekking tot de overplaatsing naar verpleeghuis Klevarie. Er zal dus meer aandacht moeten worden besteed aan de communicatie met patiënten en hun partners. De nieuw ontwikkelde geïntegreerde CVA-zorgketen wordt als goed ervaren door patiënten. Als een dergelijke organisatie van CVA-zorg kosteneffectief blijkt te zijn, zal de volgende stap een verdere invoering in verschillende verpleeghuizen zijn. 1 Heijnen RW, Evers SM, van der Weijden TD, Limburg M, Schols JM. The cost effectiveness of an early transition from hospital to nursing home for stroke patients: design of a comparative study. BMC Public Health. [Study protocol]. 2010;10(1). 29 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Nieuwe sneltest leidt niet tot meer medicalisering WESPEN LEON DE BOCK EN PIETER-JAN BECKERS. BEGELEIDER JOCHEN CALS Proefschrift Cals Jochen Cals beschreef in zijn proefschrift dat antibioticagebruik voor lage luchtweginfecties in de huisartspraktijk veilig kan worden teruggedrongen door gebruik te maken van een CRP-sneltest en/of een training in communicatietechnieken voor huisartsen. Een CRP-sneltest kan worden ingezet wanneer de huisarts niet zeker is van zijn diagnose en kan helpen een onderscheid te maken tussen serieuze en onschuldige infecties. Verbeterde communicatietechnieken kunnen worden gebruikt om inzicht te krijgen in de gedachten en wensen van patiënten over antibiotica. In de originele studie werden 20 huisartspraktijken (40 huisartsen) willekeurig verdeeld om 1) één van beide interventies 2) beide interventies of 3) gebruikelijke zorg te leveren. Er werd gekeken naar de uitkomsten in de eerste maand na de acute luchtweginfectie. De gevolgen van beide interventies op het consultatiegedrag op lange termijn zijn echter nog niet bekend. Meer of minder consulten? Het gebruik van een CRP-sneltest in de praktijk zou kunnen leiden tot medicalisering en een verhoogde consultatiefrequentie voor luchtweginfecties in de eerste lijn. Patiënten kunnen immers terugkomen om nogmaals het interessante testje te doen. Aan de andere kant zou het toepassen van adequate communicatietechnieken kunnen leiden tot een afname van het aantal consultaties voor luchtweginfecties door een beter inzicht van de patiënt in zijn of haar klachten. Onze studie Ons doel was meer inzicht te krijgen in de gevolgen van beide interventies op lange termijn consultatiefrequenties. We onderzochten het consultatiegedrag van de 431 acute hoest patiënten uit de studie van Cals. We vervolgden deze patiënten 3,5 jaar en keken hoe vaak ze voor luchtweginfecties naar de huisarts kwamen. Ook keken we bij deze patiënten 3,5 jaar terug in de tijd vanaf het inclusiemoment in de studie van Cals en telden ook voor die periode het aantal luchtweginfecties. Tevens verzamelden we informatie over het antibioticagebruik gedurende beide perioden. Het blijkt dat beide interventies geen invloed hebben op de consultatiefrequenties voor luchtweginfecties. De vrees dat de introductie van een nieuwe sneltest zou leiden tot medicalisering blijkt dus ongegrond op basis van onze data. Anderzijds leiden verbeterde communicatieve vaardigheden niet tot minder huisartsbezoek voor luchtweginfecties. Het aantal ingezette CRP-sneltesten tijdens de 3,5 jaar was zeer laag. Het antibioticagebruik lijkt in de interventiegroepen te zijn gedaald ten opzichte van de periode voor de studie, maar omdat we geen informatie hebben over de ernst van de luchtweginfecties, kunnen we dit enkel rapporteren zonder harde conclusies te kunnen trekken over de inhoudelijke waarde van deze afname. Een terugblik op de stage We hebben tijdens onze WESP-stage veel geleerd over de huidige zorg rondom luchtweginfecties en hoe nieuwe interventies het beleid kunnen veranderen. Tevens hebben wij een goed beeld gekregen over wat onderzoek binnen huisartsgeneeskunde voor ons te bieden heeft. Wij hopen met deze stage een bijdrage te hebben geleverd aan de verbetering van de zorg voor patiënten met acute luchtweginfecties, een dynamisch vakgebied met veel nieuwe ontwikkelingen. Wij willen graag iedereen binnen de vakgroep, en vooral Jochen Cals, hartelijk bedanken voor de leuke samenwerking en een zeer mooie en leerzame stage. Leon de Bock Pieter Jan Beckers 30

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Professionele versus publieke gebruik van prescriptieindicatoren: Pro of contra? WESP ANNELIES BROUWERS. BEGELEIDER JOS BOESTEN. Kwaliteit van voorschrijven Het gebruik van kwaliteitsindicatoren is de afgelopen jaren in opmars, ook in het vakgebied van de huisartsgeneeskunde. Kwaliteitsindicatoren kunnen worden ingezet om de kwaliteit van de geleverde zorg te meten en, zo nodig, met behulp van een actieplan te bevorderen. Prescriptie-indicatoren zijn kwaliteitsindicatoren die gericht zijn op het meten van de kwaliteit van prescriptie. Prescriptie-indicatoren worden voornamelijk professioneel gebruikt door huisartsen ter zelfevaluatie en lering. Er wordt echter steeds meer publiek gebruik gemaakt van indicatoren door externe partijen zoals de overheid, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Dit publieke gebruik heeft als doel controle en vergelijk van de kwaliteit van zorg. Wat vinden huisartsen? Er werd in het verleden onderzoek gedaan naar de mening van huisartsen over het algemene gebruik van indicatoren. Echter, het is nog onbekend wat de mening van Nederlandse huisartsen is ten opzichte van het professionele versus het publieke gebruik van indicatoren. Om de mening van huisartsen hieromtrent te achterhalen hebben wij in het kader van het ProscriptUM project (www.proscriptum.nl) een vragenlijst afgenomen. De vragenlijst bestond uit 21 stellingen over het algemene gebruik van prescriptie-indicatoren en over het gebruik van drie specifieke prescriptie-indicatoren bij het voorschrijven van statines. We hebben de beschikbare mailadressen van het Coördinatiebureau Eerste Lijn van onze vakgroep gebruikt en 777 huisartsen uit 586 praktijken benaderd. Uiteindelijk zijn 102 artsen op dit verzoek ingegaan. Resultaten Slechts 56.8% van de artsen vond kwaliteitsindicatoren geschikt om de kwaliteit van zorg te meten en amper 29.5% was van mening dat prescriptie-indicatoren uitsluitend gebaseerd op farmaciedata, geschikt zijn om de kwaliteit van zorg te meten. Verder was er een opvallend verschillende opinie over het professionele versus het publieke gebruik van kwaliteitsindicatoren. Terwijl 84.3% van de respondenten vond dat kwaliteitsindicatoren geschikt zijn voor professioneel 31 gebruik, dacht slechts 24.5% dat kwaliteitsindicatoren geschikt zijn voor publiek gebruik. Dit antwoordpatroon kwam terug bij de drie specifieke prescriptie kwaliteitsindicatoren. Respondenten hadden steeds een significant meer positieve mening over het professionele gebruik van deze indicatoren dan over het publieke gebruik ervan. Conclusie Het lijkt erop dat Nederlandse huisartsen het gebruik van prescriptie-indicatoren beschouwen als hun ‘eigen’ kwaliteitsbevorderende middel en niet willen dat externe partijen dit middel gebruiken. Zorgverzekeraars en beleidsmakers dienen voorzichtig te zijn met het publieke gebruik van indicatoren. Verder onderzoek naar de mening van artsen ten opzichte van het toenemende gebruik van kwaliteitsindicatoren is gewenst. Voor vragen en opmerkingen: a-.brouwers@student.maastrichtuniversity.nl

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Nascholing Waar haal je het vandaan! DOOR YVONNE VAN LEEUWEN, NASCHOLINGSCOöRDINATOR VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Waarschijnlijk leest u dit stukje niet, want u hebt het veel te druk, zoals die man die de deur open deed en zei: “ik ben niet thuis”. De bezoeker repliceerde: “dan ben ik blij dat ik niet gekomen ben!”… Waar haalt u de tijd vandaan om een cursus te volgen van enkele dagen, naast uw opleidersprogramma of de zorggroepscholing die verplicht wordt gesteld. Geen idee. Maar als u die tijd maakt, is die goed besteed! Eén van de deelnemende huisartsen, Brigitte van den Brand, die aan drie van de door vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht georganiseerde scholingen deelnam, formuleert het als volgt: “Waarom ik zo graag naar deze nascholingen ga? Vanwege een gevarieerd, soms verrassend, aanbod aan onderwerpen, met ter zake deskundige docenten die hun boodschap goed kunnen overbrengen. Ook de begeleiding bij de workshops, vaak niet zo favoriet bij mij, is goed en leerzaam. Wat ik ook heel belangrijk vind, is dat de cursussen in onze eigen omgeving gegeven worden. Het is natuurlijk fijn om niet zo ver te hoeven reizen maar ook de deskundigen en de medecursisten komen uit je eigen omgeving waardoor toch een netwerk kan ontstaan. Op eenzame hoogte blijft voor mij de summercourse palliatieve zorg die eigenlijk een must voor iedere arts werkzaam in de zorg zou moeten zijn, zeker voor onze collega’s in het ziekenhuis. Helaas is dat hier weer preken voor eigen parochie...” Gerefereerd wordt aan de volgende cursussen: De vijfdaagse summercourse palliatieve zorg, die elk jaar in juni draait. Een dikke 8 is de gemiddelde score. Eén regio heeft alle huisartsen die te maken hebben met het plaatselijke hospice zeer dringend geadviseerd de cursus te volgen; men voelde zich in een week van redelijk geïnformeerd naar expertniveau opgeklommen. De driedaagse masterclass diabetes, die twee maal draaide, met even groot succes. DM-kaderhuisarts Jan Palmen is de kroondocent. Ook hier voelden de deelnemers zich na afloop ‘goed in het zadel zitten’. De tweede dag is een praktijkondersteunersdag, wat voor hen betekent: lekker stevig stoeien met ingewikkelde casuïstiek! De driedaagse cursus chronische pijn: trainen en nog eens trainen met korte presentaties tussendoor. De problematiek werd van lastig steeds meer interessant. Het samenscholen met fysiotherapeuten en bedrijfsartsen bleek een dimensie apart, in positieve zin! Nauw aan de vakgroep gelieerd is de tweedaagse: “Lucht voor Limburg” met alles over astma, COPD, spirometrie etc. Ook hier staan topdocenten in voor een inhoudelijk en didactisch doordachte cursus. Daarnaast is er de tweejarige kaderopleiding hart- en vaatziekten die zich in een grote belangstelling uit het hele land mag verheugen evenals de internationale onderzoekerscursus. De organisatie van de cursussen ligt bij nascholingsbureau TopEvent. Ons cursuspakket is een aanvulling op het reguliere WDH-aanbod. Juist gezien ieders tijdgebrek moeten doublures worden vermeden. Binnenkort wordt een ronde gemaakt langs de zorggroepen om cursussen ‘op bestelling’ te kunnen ontwikkelen, want wij weten dat u écht heel weinig tijd hebt. Zelfs voor didactisch goede, inhoudelijk ‘zware’ en ook genoeglijke cursussen. Ik hoop dat wij u toch weten te vinden! Of bel of mail ons met een verzoek. We zijn tot veel onderwijsontwikkeling bereid. Voor contact: Dr. Yvonne van Leeuwen, nascholingscoördinator, telefoon 043-3882339 of email yvonne.vanleeuwen@hag.unimaas.nl Ingrid Caubergh, directeur TopEvent. Nascholingsagenda op www.topevent.nl 32

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Uit de Huisartsopleiding Op een rijdende trein springen DOOR JEAN MURIS, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Ik ben als nieuw hoofd sinds 1 januari 2011 in functie. Het zal mij nog wel een jaar kosten voor ik alle nieuwe zaken ken en gewend ben. Ik blijf betrokken bij Huisartspraktijk Geulle. Echter voor het jaar 2011 ben ik vrijgesteld voor spreekuren en diensten en is er een HIDHA in mijn plaats. Vanaf 2012 ga ik de praktijk weer oppakken voor 1 dag per week. Vanuit het onderzoeksprogramma astma/COPD begeleid ik nog een drietal promovendi. Als kaderhuisarts astma/COPD ben ik betrokken bij de zorggroep Meditta, bij de landelijke expertgroep CAHAG van het NHG en bij diverse cursussen voor huisartsen en praktijkondersteuners. Intussen heb ik toch al met heel wat mensen en zaken kennisgemaakt: • Voor de aios jaar 1, moesten nieuwe huisartsbegeleiders (HAB) en gedragswetenschappers (GWers) worden geworven. De collega’s Schepers (Bocholtz) en Schrijver (Eindhoven) zijn per 1 maart begonnen in hun nieuwe baan als HAB en zullen zich in de volgende Op één Lijn voorstellen. Marscha Luyckx is gestart als HAB in het tweede jaar in het acute blok. Als gedragswetenschapper is teruggekomen na een aanstelling bij de Vrije Universiteit in Amsterdam, Felix Punt, die al diverse columns in dit blad heeft geschreven. Hij zal ook gaan werken in jaar 2, voor het chronische blok. Per 1 mei komt Ria Huygen-Koolen in dienst als GWer in het psychische blok. En last but not least samen met het adjunct-hoofd van de opleiding, dr Bas Maiburg, een eigen secretaresse! Kristel Steegmans heeft zich in een eerdere Op één Lijn al uitgebreid voorgesteld. • De groep van maart en die van september bestaan uit 3 groepen van 12 aios en dat betekent dat de opleiding groeit naar 72 aios per jaar en er dus op termijn 216 aios tegelijk in opleiding zullen zijn in Maastricht. Een ongekend aantal voor Maastricht. Er waren 1,5 keer zo veel aanmeldingen als plaatsen. In dit nummer vindt u van HJ Vunderink een artikel over capaciteit en instroom van de Huisartsopleiding. • Dit betekent nogal wat voor zowel de huisvesting voor de terugkomdag als het benodigd aantal opleiders en stafleden/ondersteunend personeel. Door de extra staf en ondersteunend personeel bezetting zijn er meer ruimtes nodig. We hebben tijdelijk ruimte gehuurd in Eindhoven en dat proberen we nog uit te breiden tot 33

op één lijn 39 1e uitgave 2011 een echte dependance van de opleiding zodat er op termijn zowel staf als aios daar aanwezig zijn. • Onze aanwezigheid in Brabant werd nog benadrukt in februari. De tweedaagse terugkomdag van huisartsopleiders werd gehouden in de Kapellerput te Heeze. In dit nummer vindt u een kort verslag en een fotoimpressie van deze dagen. • We zoeken extra stageplekken voor het tweede jaar bij GGZ en ziekenhuizen ten behoeve van het tweede jaar vooral in deze regio, die wij Noord noemen. Dankzij de inspanningen van Gerard Benthem, de huisarts - opleiders coördinator en Lilian Aarts, de onderwijscoördinator, zijn er over de hele breedte van de vakgroep Huisartsgeneeskunde opleiders voor zowel coassistenten als huisartsen in opleiding geworven. In een aantal praktijken wordt door de derdejaars aios de begeleiding van de coassistent ter hand genomen. • Voor de leeuwen ben ik gegooid met een aantal bijzondere trajecten rondom huisartsen in opleiding. Van het hoofd wordt verwacht dat hij knopen doorhakt ten aanzien van voortgangsbeslissingen daar waar nadere toetsing (kennis, video etc.) en beoordelingen door opleiders lacunes zichtbaar maken. Een uiterste beslissing is dan om in gezamenlijk overleg de opleidingsovereenkomst met de aios te beëindigen. Gelukkig word ik hierin voortreffelijk ondersteund door Paul Ram (het ‘oude’ hoofd) die de toetsing coördineert. De forfaitaire regeling voor accreditatie is uitgebreid met stageverleners in de chronische zorg, de specialisten Ouderengeneeskunde; ook is het maximum aantal te behalen forfaitaire punten bij de Huisartsopleiding vastgesteld op 20 punten per jaar (los van de punten voor het opleiden van coassistenten). Op vrijdag 17 juni zal aiotho Wemke Veldhuijzen promoveren op haar onderzoek van onderwijsproject: Terug naar de Tekentafel. Het vorige hoofd van de Huisartsopleiding dr. Paul Ram is hier intensief bij betrokken, evenals prof. Trudy van der Weijden van de vakgroep Huisartsgeneeskunde en prof. Cees van der Vleuten van Onderwijs, voorzitter van de vakgroep Onderwijsontwikkeling en Onderzoek. De verwetenschappelijking van de huisartsopleiding staat bij mij hoog in het vaandel en ik ben dan ook blij dat deze lijn van onderzoeken in de komende jaren kan worden voortgezet. Een praktische rubriek voor huisartsen in dit blad is die van Jelle Stoffers “Voor u geschreven in Maastricht” ideale kost: compact, en met een duidelijke boodschap Mr. Arie de Jong, huisarts in Goirle, start vanaf dit nummer een vaste rubriek met juridische zaken en de huisarts Ik hoop bij de lezers van Op één Lijn regelmatig te kunnen bijpraten over de Huisartsopleiding. Waar moet dat heen? Grenzen aan de groei DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS EN REDACTIELID Huismussen kent iedereen, want ze komen veel voor, ook en vooral in stadstuintjes. Toch staan ze op de Rode Lijst van Vogelbescherming, want hun aantal daalt in de afgelopen jaren snel en dramatisch van heel veel naar veel. En als we niets doen, in de komende decennia van veel naar heel weinig. Om ongeveer dezelfde reden horen ook huisartsen intussen op de Rode Lijst, in dit geval van het Ministerie van Volksgezondheid. De onderbouwing van de beschermende maatregelen die getroffen moeten worden, vinden we terug in het Capaciteitsplan 2010, gepubliceerd afgelopen december. In het Capaciteitsplan staan eindeloos veel getallen, berekeningen, grafieken en wat dies meer zij. Niet echt “voor-het-slapen-gaan-lectuur”, maar toch zo interessant, dat ik hoop, dat u mijn samenvatting tot u neemt. 34 Cijfers Wist u bijvoorbeeld, dat op 1 januari 2010 in totaal 11.121 huisartsen geregistreerd stonden bij de HVRC? Daarvan zijn er 10.371 op één of andere manier werkzaam in de praktijk. Het aantal waarnemers binnen deze groep bedraagt 765 (7,4 %), het aantal HIDHA’s steeg in 10 jaar met haast 100% tot 1087. Samen zorgen zij voor de invulling van 7.353 fte huisartsenzorg. Het totale aantal praktijken verminderde door de afname aan solopraktijken. Jonge huisartsen vestigen zich het liefst in een duo- of groepspraktijk. In 2004 was nog 50,2% van de praktijklocaties een solopraktijk. In 2010 is dit gezakt tot 39,9%, een daling van 670 praktijken in 6 jaar.

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Die worden in de eerste plaats bepaald door het aantal aanmeldingen vanuit het basiscurriculum, een erg onzekere factor. Het aantal beschikbare opleidingspraktijken nadert de grens, mogelijkheden voor stageplekken in de 2e lijn ten behoeve van de jaar-2 stages chronische, psychische en klinische zorg raken op, het aantal geïnteresseerde huisartsen voor een hab (docent-)functie is aan de lage kant, en last but not least: de beschikbare ruimte op het instituut is tot de nok toe gevuld. Het aantal groepspraktijken steeg van 18,5% in 2004 naar 28,4% in 2010, een stijging van ruim 300 in 6 jaar. In 2010 zijn er in totaal 4.091 huisartspraktijken. Dat zijn groepspraktijk vallen ook samenwerkingsverbanden zoals gezondheidscentra, eerstelijnscentra, Hoeden en Goeden (gezondheidszorg onder één dak). Nu een blik op de komende 10 jaar De vraag naar huisartsenzorg gaat toenemen. Daarbij spelen demografische sociaal-culturele en epidemiologische factoren een rol, maar ook vakinhoudelijke ontwikkelingen. In 2022 zal daardoor het aantal benodigde fte’s stijgen naar ongeveer 9.200. De huisartsencapaciteit komt de komende jaren onder druk, doordat binnen 8 jaar 30% van de nu werkende huisartsen zal uitstromen, en door een toename van het aantal vrouwelijke huisartsen die nog steeds meer parttime willen werken dan de mannelijke: in 2.000 was 28% van de huisartsen vrouw, in 2010 42%. Van alle huisartsen-in-opleiding is in 2010 maar liefst 74% van het vrouwelijk geslacht. Mannelijke huisartsen werken nu gemiddeld 0,82 fte. Vrouwelijke 0,55 fte. Ruwweg zullen voor het invullen van de benodigde 9.200 fte in 2022 dus 5.800 mannelijke en 9.200 vrouwelijke huisartsen nodig zijn. Met deze laatste cijfers kom ik bij de taak die aan de instituten voor huisartsopleiding gesteld wordt. Want het opleiden van meer huisartsen is één van de vele noodzakelijke beschermingsmaatregelen voor de huisartsenzorg. In het Capaciteitsplan wordt geadviseerd om landelijk jaarlijks 720 aios in de opleiding te laten instromen. Overigens zien alle instituten bij elkaar voor 2011 slechts ruimte voor maximaal 600 aios. In Maastricht dragen we onze steen bij door van 56 startende aios in 2008 nu in 2011 maar liefst 72 aios te laten beginnen. Daarmee zitten we hoogstwaarschijnlijk wel aan de grenzen van onze groei. Voor de huisarts geldt sinds jaar en dag, dat problemen uitdagingen zijn, en dat is voor de huisartsopleiding eender. Een aantal beschermingsmaatregelen ten behoeve van de huisartsensoort proberen we hier te realiseren. Geografisch gezien zitten we in Maastricht wat ongunstig, want uitwijken naar de buurlanden is om vele redenen nog geen optie, ondanks de Euregio-gedachte. M’neer Doktóór of Herr Doctor passen niet echt binnen ons Competentieprofiel. Maar het ruimtegebrek gaan we wellicht oplossen door het ontwikkelen van een volwaardige opleidings dependance in Eindhoven. De eerste stappen zijn gezet, maar voordat het pad bewandeld is, zijn we wel wat jaren verder. De wervingsactiviteiten zijn en worden verder uitgebreid en geprofessionaliseerd, want we vissen met vele vervolgopleidingen in dezelfde basisartsenkweekvijver. Voor de stages in de 2e lijn richten we de blik vooral op het Brabantse land, daar kunnen we er nog de nodige gebruiken. Onze wervingscoördinatoren speuren onvermoeibaar naar nieuwe opleidingspraktijken. Mocht u nog geen aios in de praktijk opleiden, overweegt u dan na het lezen van dit stukje de mogelijkheden nog eens. En als die er niet zijn voor een aios, dan hebt u misschien plek voor een coassistent die na de stage bij u niets liever wil dan huisarts worden?! Al met al zijn we vol goede moed, dat we de huisarts in Limburg en Noord-Brabant van de Rode Lijst kunnen houden. In de natuur is overleving van de soort belangrijker dan beschermen van het individu. Wellicht ziet u ook nog ruimte om binnen uw territorium plaats te maken voor soortgenoten, al dan niet in opleiding. In dat geval horen we graag van u. Voor het naadje van de kous vermeld ik de websites: • http://www.hag.unimaas.nl/huisartsopleiding • http://www.capaciteitsorgaan.nl/Portals/0/ capaciteitsorgaan/publicaties/capaciteitsplan2010/ Deelrap2_Huisartsgeneeskunde.pdf 35

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Verslag wetenschapsdag 23 november 2010 “Pien aon de tien” DOOR RIANNE SMALS-OOMEN, HUISARTSBEGELEIDER HUISARTSOPLEIDING De wetenschapsdag door de aios kende zes referaten. Het betrof literatuuronderzoeken over een specifiek onderwerp. Elk referaat was voorbereid door groepjes bestaande uit drie à vier aios. De dag stond onder toezicht van een deskundigenjury. De onderwerpen waren huisartsgeneeskundig en op de praktijk gericht: • Pien aon de tien • E-consult hypertensie • Richtlijnen voor richtlijnen • De zwangerschapstest, een betrouwbare predictor • Prik mij maar lek • Behandeling van IBS Bij “pien aon de tien” werd een vergelijkende studie gedaan naar de behandeling van unguus incarnatus (ingegroeide teennagel). Een aandoening die al ver voor het begin van onze jaartelling bekend was. Er werd een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met orthonyxie, waarbij een beugel op de nagel geplaatst wordt die regelmatig wordt bijgesteld, en een chirurgische behandeling. Resultaat was dat bij orthonyxie evenveel recidieven voorkwamen als bij chirurgische behandeling, postoperatieve complicaties waren er niet, het herstel was sneller en pijn en infecties waren minder. Conclusie: Bij ongecompliceerde ingegroeide teennagel heeft orthonyxie de voorkeur. Bij “E-consult hypertensie” werden studies vergeleken die bloeddrukmetingen thuis en op de praktijk tussen. De verwachting was dat de thuisvariant zou leiden tot kostenreductie, tijdbesparing voor de patiënt en de praktijk en minder medicatie. Uit de studies bleek dat bij de thuismetingen significant lagere bloeddrukken werden gemeten. De kostenreductie was niet-significant. Patiënten kregen door deze vorm van meer inzicht in hun eigen ziekte en het bevorderde de therapietrouw. Dit komt de kwaliteit van leven ten goede. Richtlijnen voor richtlijnen Sinds het bestaan van de NHG-standaarden zijn er voor veelvoorkomende aandoeningen richtlijnen opgesteld. Toch worden deze maar matig opgevolgd, prof. Richard Grol (IQ Healthcare) komt in zijn onderzoek op een cijfer 36 van 61%. Die groep heeft onderzoek gedaan naar de redenen van de matige opvolging van richtlijnen. Een oorzaak is gelegen in de arts-patiëntrelatie. De dokter wil geen conflict met zijn patiënt over nieuw beleid en wil het vertrouwen niet verliezen. Andere barrières zijn de complexiteit, vaardigheden en benodigde kennis. Een arts kan het er niet mee eens zijn, omdat het niet in overeenstemming is met zijn normen en waarden of omdat de onderbouwing te zwak of te vaag is. Zwangerschap, een betrouwbare predictor De groep onderzocht aan de hand van literatuur de betrouwbaarheid van zwangerschaptesten. Deze tests zijn gebaseerd op het principe van binding van antilichamen aan HCG. De meeste tests zijn positief bij een HCG-waarde > 25 miu/ml. De betrouwbaarheid van de test is afhankelijk van drie factoren: het testmateriaal, de uitvoerder en van de spreiding van HCG-waarden in het begin van de zwangerschap, die kan variëren van 2-25000 miu/ml wat vals-negatieve resultaten kan geven. “Prik mij maar lek”, over de zin en onzin van griepvaccinaties Een AIOS was zo onder de indruk van de massale opkomst bij griepvaccinaties, dat hij daar wel eens verder in wilde duiken. Er werd gekeken naar vergelijkende onderzoeken bij laagrisicogroepen in de leeftijd van 50-64 jaar, mèt en zonder vaccinatie. Er leek niet veel goede literatuur over te vinden. De meeste artikelen gingen uit van aannames t.a.v. ziektelast, effectiviteit, levensverwachting, quality of life en kosten. Literatuur leverde weinig harde feiten op, wel gaf het onderwerp aanleiding tot een levendige discussie. Het laatste referaat handelde over IBS, eveneens een veel voorkomende aandoening, en de behandeling met antidepressiva. Drie groepen antidepressiva, TCA, SSRI en 5-HT-antagonisten werden vergeleken met placebo’s. Het percentage uitval van proefpersonen was in alle beschreven onderzoeken erg hoog. Efexor en paroxetine hadden een significant positief effect. Helaas had de groep zoveel materiaal verzameld, dat de rest door tijdgebrek niet meer aan bod kwam.

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Na een kort beraad kon de jury tot een unaniem oordeel komen. Als derde eindigde de zwangerschapstest en tweede werd “Prik mij maar lek”. Als winnaar werd uitgeroepen (zowel door publieks- als deskundigenjury) “Pien aon de tien”. De onderbouwing was dat het een eenvoudig onderwerp betrof, de aandoening vaak voorkomt en er een duidelijke conclusie c.q. advies gegeven werd. Daarnaast was er ook aandacht voor niet-klinische aspecten (en daarmee kostenreductie) en het was een goede presentatie. De makers van het referaat, Remco Claessens, Petra Steeghs, Irene Knibbeler en Jette Benschop werden in het zonnetje gezet en dit was een mooie afsluiting van een interessante en informatieve dag. Ex-aios: Hoe vergaat het ze? De realiteit blijft een grote sprong DOOR GUUS VERHEIJEN, WAARNEMEND HUISARTS Terugblikkend heb ik van de huisartsopleiding ontzettend genoten. Het sloot precies aan bij wat ik zocht. Uiteraard de broodnodige somatiek in combinatie met de psychosociale-contextuele elementen van ons mens zijn passeerde de revue, maar toen... De realiteit van het huisartsenvak blijft een grote sprong van opleiding naar praktijk. Natuurlijk krijg je gedurende de opleiding al een aardig beeld van hoe het vak er in het “echt” uitziet. De huisartsopleiding is echter zo goed georganiseerd dat je huisarts-in-opleiding blijft tot je bent afgestudeerd. Dit maakt dat de ware omvang van het vak deels niet ervaren wordt. Met name het aantal patiënten dat gezien wordt is voor mij opvallend. Anders gezegd: je hebt ontzettend weinig tijd voor de individuele patiënt. Laat staan dat je alle mooie benaderingen kunt inzetten die je aangereikt hebt gekregen in de opleiding zoals: leercirkel van Kolb, Roos van Leary, spiraal van toenemende incompetentie, verwachtingstheorie, rotonde van lichaam en geest, transactionele analyse, indeling volgens George Bateson, motivational interviewing, kernkwaliteiten etc. Gedurende een dienst van circa 8 uur op een huisartsenpost is het zien van 60 patiënten en het autoriseren van 40 telefoontjes echt geen uitzondering. Een schril contrast met het kopen van een wasdroger, waarvoor ik op een vrijdagavond ruim 2 uur te woord wordt gestaan. Onder andere dit bovengenoemde feit, maakt dat ik zoekende ben in welke formule ik mij uiteindelijk als huisarts wil gaan settelen. Als waarnemer krijg ik ruim de gelegenheid om mij hier een beeld over te vormen. Bovendien snijdt het mes aan twee kanten. De zittende huisarts kan zijn diensten kwijt, en ik kan ervaring op doen als huisarts. Wat mij zeer aantrekt zijn de veel gehoorde adviezen van ervaren huisartsen: “zorg dat je er ook iets naast doet, dat houdt je vak interessant en dynamisch”. Voor mijzelf heb ik dit ingevuld door het schrijven van een boek, welke ik 37 daadwerkelijk tot een einde heb weten te brengen en heb gepubliceerd. Mijn uitdaging was om te komen tot één model waarin alle vormen van psychotherapie een plekje hebben. Met daarmee als doel tot één therapie te komen die de bestaande ideeën geïntegreerd toepast. Bruikbaar voor zowel leken als niet-specialisten waaronder huisartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werk etc. Het boek ligt nu in de winkels en is ook te bestellen via www.het-frame.nl Wil je meer weten over mijn boek? In theaterzaal la Bonbonniere te Maastricht wordt via een theatershow op zaterdag 23 april, mijn boek gepresenteerd. Entree gratis. Aanmelden op: g.verheijen@zonnet.nl. Door dit inzicht toe te passen in mijn werk als huisarts, merk ik, dat ondanks het korte tijdsbestek waarin ik als huisarts mensen zie, dat het heel goed mogelijk is om diepgang te creëren in de consulten. Daarnaast ervaar ik dat patiënten in een terminale fase zich erg kwetsbaar opstellen en hun eigen leven vaak in vraag stellen. Bijzonder om daar deel van uit te mogen maken. Deze twee aspecten in het huisartsen vak geven mij veel voldoening en maakt het vak voor mij bijzonder mooi. Of ik uiteindelijk ga associëren of in loondienstverband ga werken weet ik nog niet. Wat ik wel weet is dat ik graag in een groep functioneer waarin alle partijen zich kunnen toeleggen op datgene waar ze goed in zijn. Met als grondgedachte dat 1+1, geen twee, maar drie maakt!

1e uitgave 2011 Met RECHT Gezondheidsrechterlijke kwesties: huisarts knel tussen wet en praktijk DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE WGBO en minderjarigen Een niet met het gezag belaste ouder wil informatie over zijn minderjarige zoon. Hoe zat het ook al weer met scheidingen en gezag? Wie moet toestemming geven bij medische ingrepen bij een minderjarige? Ben je voor de WGBO eerder meerderjarig dan 18 jaar? Zomaar wat vragen uit de praktijk waarbij een ieder de termen wel kent, maar hoe zit het nu precies? Met de WGBO wordt de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst bedoeld, een onderdeel van het Burgerlijk Wetboek voor hulpverleners. Hierin is onder andere geregeld, hoe moet worden omgegaan met informatieverstrekking en met toestemmingsvereisten. Uitgangspunt is de autonomie van de patiënt, er moet toestemming gegeven worden voor de verrichtingen ter uitvoering van een behandeling. Voor minderjarigen heeft de WGBO een speciale regeling opgenomen waarbij de hulpverlener de leeftijdsgrenzen moet accepteren. Bij gescheiden ouders die beiden het ouderlijk gezag hebben, is toestemming van één van de ouders voldoende. De ouder die het ouderlijk gezag heeft, is de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige. Bij twijfel navragen of beide ouders het ouderlijk gezag hebben (min of meer standaard bij scheidingen tenzij door rechter uit de ouderlijke macht ontzet). Men kan eventueel het gezagsregister raadplegen maar de ouders weten zelf ook wie de ouderlijke macht heeft. Als één van de ouders geen ouderlijk gezag heeft, mag en kan deze ouder geen toestemming geven voor onderzoek en behandeling. Deze ouder heeft wel recht op globale informatie over de gezondheidstoestand van het kind. Deze ouder heeft geen inzagerecht en de informatie wordt gegeven op zijn of haar verzoek. Er is dus geen actieve informatieplicht van de arts aan de niet gezaghebbende ouder. http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/ KNMGpublicatie/Van-wet-naar-praktijk-implementatie-vande-WGBO-Deel-2.-Informatie-en-toestemming-2004.htm 38 op één lijn 39

op één lijn 39 1e uitgave 2011 Kort samengevat gelden de volgende regels voor toestemming tot onderzoek en behandeling: Doelgroep kinderen tot 12 jaar Ouders of voogd toestemming van ouders of voogd vereist Het kind Uitzonderingen hoeft zelf geen toestemming te geven maar heeft wel recht op informatie op een begrijpelijk niveau. Pas dus op met bv ‘een slangetje in de neus’ of ‘een bloedmonster’ wegens mogelijk andere associaties minderjarigen van 12­15 jaar toestemming van ouders of voogd vereist moet ook toestemming geven Medisch dringend noodzakelijke handelingen waarbij de ouders of voogd geen toestemming geven (bv Jehova’s getuigen en bloedtransfusie) waarbij medisch ingrijpen nodig is om ernstig gevaar voor de gezondheid van het kind af te wenden is een kinderbeschermingsmaatregel, uit te spreken door een rechter, mogelijk. Bv onder toezichtstelling, voorlopige voogdij of benoemen bijzonder curator. Deze maatregelen kosten tijd; de hulpverlener hoeft in dringende situaties geen toestemming van de ouders, als het nakomen van die plicht niet in overeenstemming is met de zorg van een goed hulpverlener. 1. Kans op ernstig nadeel; de hulpverlener kan volstaan met alleen toestemming van de jongere. Bv behandeling van een geslachtsziekte, of voorschrijven van de pil, of het geven van vaccinatie. Dan is er geen inlichtingsplicht aan de ouders en geen toestemming van de ouders nodig. 2. Weloverwogen wens; de hulpverlener kan de weigering van ouders/voogd negeren (bv bij abortus provocatus, of het geven een vaccinatie). In principe is hier wel overleg met ouders of voogd. Men kan kiezen niet te overleggen met ouders of voogd obv goed hulpverlenerschap (apart begrip in de WGBO: de hulpverlener hoort in overeenstemming met professionele standaard te handelen). Als ouders of voogd een behandeling willen en de jongere weigert, dan moet je nagaan of de jongere goed geïnformeerd is, zo niet dan zonodig aanvullend informeren. Bij blijvende weigering niet behandelen. wilsonbekwame minderjarigen van 12­15 toestemming van ouders of voogd vereist informatie geven aan de jongere op zijn of haar bevattingsvermogen vereist minderjarige van 16 en 17 beroepsgeheim geldt ook tegenover hun vertegenwoordigers zelfstandig recht op informatie. Moeten zelf toestemming geven. Voor de WGBO zijn ze meerderjarig! wilsonbekwame minderjarigen van 16 en 17 Iedereen boven de 18 is meerderjarig toestemming van ouders of voogd vereist Zelfstandige rechten (tenzij bij wet beperkt zoals bij curatele of mentorschap) Als ouders toestemming geven en jongere verzet zich, dan is behandeling toch mogelijk indien: 1. Het een verrichting van ingrijpende aard is én 2. De verrichting is kennelijk nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. 39

Op één lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@hag.unimaas.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36
37. 37
38. 38
39. 39
40. 40

Home