CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 36 HAG = TOP ondeRzoekSPIRAmIde Geert-Jan Dinant HOOGLERAAR HUISARTSEN Jelle Stoffers UHD BRISBANE Jochen Cals Roelf Norg AIOTHO HUISARTSONDERzOEkERS OHO II PROMOvENDI OHO I + EGPRN AIOS REFERATEN WESP 6e JAAR RESEARCH MASTER kWEEkvIJvER Erik Stolper Yvonne van Leeuwen Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)
Inhoudsopgave Colofon oplage 2000 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan vunderink, Ria Lumeij, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, afdelingen azM & overige relaties e-mail op1lijn@hag.unimaas.nl Adres vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht ontwerp/druk Océ Business Services, Maastricht Fotografie Eigen bestand foto's promotie Jochen Cals zijn gemaakt door Bart Weijts uit Utrecht p. 3 en p. 25 foto van Roelf Norg die Heert Dokter prijs krijgt uitgereikt is gemaakt door Margot Scheerder in opdracht van het NHG p. 27 foto cliënt Maasveld (artikel Annemieke Wagemans) is gemaakt door Wim Roefs uit Loosbroek p. 29 deadline volgend nummer 11 juni 2010 kaft: illustratie Guus van Rooy (namen die op de kaft vermeld staan zijn gerelateerd aan artikelen in dit nummer) © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2 van de voorzitter – Job Metsemakers Trudy van der Weijden nieuwe hoogleraar bij Huisartsgeneeskunde – persbericht Nieuws van het onderwijsfront: de co-efficiënt – Laury de Jonge en Lilian Aarts Beste HAB coschappen 2008-2009 is Wil keulers – redactie Praktijkonderwijs Jaar 3 op de schop – Johan Evers Academisch Centrum voor Stemmingsstoornissen Maastricht (ASM) – Frank Peeters De kaderopleiding hart- en vaatziekten – Yvonne van Leeuwen Stellen zich voor: Anneke van Dijk , Jikke van der Linden & vera-Cristina Mertens, onderzoekers Leonore Lammerts, huisartsonderzoeker Nadine van Nierop, gedragswetenschapper Maarten van Wesel, ICT-er Samen naar de top – Babette Doorn Over het opleiden van onderzoekers in de huisartsgeneeskunde – Geert-Jan Dinant Promoties: Health care for people with intellectual disability – Magda Wullink Alcohol and Cardiovascular Disease – Marja veenstra Promotie Pluis Niet Pluis – Erik Stolper Cum Laude promotie Jochen Cals Nèt geen BMJ Award voor Jochen Cals – Geert-Jan Dinant Winnaar Heert Dokter prijs 2009 – Roelf Norg Nieuws uit lopende onderzoeksprojecten: Amuse-2 (longembolie) – Jelle Stoffers CEDAR (darmziekten) – Liselotte kok PAS: nieuwe stoppen met roken methode voor praktijkondersteuners – Eline Smit Stoppen-met-roken interventie richt zich op huisartsenpraktijk – Hans vehof INvEST NPO (zorg voor ouderen) – Arianne Theuws (G)OUD (ouderenzorg) – Mandy Stijnen College geven in Afrika – Mandy Stijnen Er is een coderingszaadje geplant – Caroline Robertson voor u geschreven in Maastricht – Jelle Stoffers Onderwijsontwikkeling APC voor de huisartsopleidingen – Angelique Timmerman Toekomstgericht management onderwijs huisartsen – Rob keijzer en Marijn van Oord Over het omgaan met dadendrang – Felix Punt kwaliteitsonderzoek praktijkonderwijs ouderenzorg aan aios – Leonore Lammerts Opleidingscoördinator huisartspost – vincent zwietering Lustrum vereniging van opleiders; Maastricht de oudste – Gerard Benthem Reflectie in Rolduc – Gerard Benthem AIOS-dag 2010: Preventie in de huisartsgeneeskunde – Gemma kuip et al Aios referatendag – Charles verhoeff Bijzonder bekwaam: urogynaecologie – Margriet Folkeringa WESP-en 4 6 7 9 10 11 12 12 13 14 14 15 17 20 21 23 25 26 27 28 Medische beslissingen levenseinde bij verstandelijk beperkten –Annemieke Wagemans 29 Spoedzorg – Inge Duimel 30 30 32 33 34 35 36 37 38 41 42 44 45 46 47 48 49 50 52 53
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Van de redactie eigen kweek We dachten u voor de mei-vakantie nog ‘even’ bij te praten over lopende zaken. We konden niet voorzien dat het zo’n dik nummer zou worden; het tekent de dynamiek en veelzijdigheid van onze vakgroep. Er is veel, heel veel wetenschappelijk onderzoek. Mede daarom koos ik de titel ‘eigen kweek’ voor dit redactioneel. Trudy van der Weijden is een voorbeeld van eigen kweek: opgeleid in Maastricht, gepromoveerd in Maastricht en nu sinds kort hoogleraar Implementatie van Richtlijnen aan onze vakgroep in Maastricht. Daar zijn we erg trots op! In 1999 stelden we 2 andere kersverse hoogleraren onderzoek aan u voor: Geert-Jan Dinant en Onno van Schayck. Ruim 10 jaar na dato komen zij wéér tegelijk aan bod. Hun gemeenschappelijke werkwijze c.q. streven is vroege ‘opsporing’ van wetenschappelijk talent, zorgen voor adequate doorstroom, opleiding en begeleiding waarbij uiteindelijk een kleine groep de hoogste top zal halen. De artikelen in dit nummer bestrijken het hele spectrum waarover de hoogleraren spreken. Dinant mag trots zijn op zijn recent afgeleverde promovendi van wie Jochen Cals apart genoemd moet worden omdat hij het predikaat Cum Laude ontving. Een zeer bijzondere prestatie. Cals is de derde Cum Laude promotie aan onze vakgroep. Eerder lukte dat Jan Joost Rethans (nu werkzaam bij het Skillslab in Maastricht) en later ook Bas Maiburg (het huidige adjuncthoofd van onze Huisartsopleiding). Huisarts Roelf Norg won de Heert Dokter prijs voor het beste H&W artikel en kreeg die prijs uitgereikt op het NHG congres 2009. Promovendi die nog volop aan het onderzoeken zijn laten ook weer van zich horen. Nieuw zijn bijdragen van onderzoekers die niet werkzaam zijn bij onze vakgroep, maar wel in ons gebouw op het Debyeplein 1. Die onderzoekers werven ook onder huisartspraktijken in onze regio (via het Coördinatiebureau Eerste Lijn van de vakgroep). verheugd zijn we ook weer over het voortreffelijke overzicht “voor u geschreven in Maastricht” van Jelle Stoffers, een panklare samenvatting van need-to-knows over vakgroeppublicaties in de afgelopen maanden. Wetenschap is en blijft nodig voor de vakinhoudelijke uitoefening, ontwikkeling en positionering van de Huisartsgeneeskunde. Huisarts worden is een academische, en geen beroepsopleiding. Aios weten dat ook. Yvonne van Leeuwen trekt aan het andere eind van het spectrum en maakt zich sterk voor de nascholing en kaderopleiding huisartsen. Hendrik Jan interviewde collega Margriet Folkeringa haar over haar bekwaamheid urogynaecologie. In het volgend nummer komt de “justitiële huisartsenzorg” aan bod, Jeroen Smeets uit Maastricht studeert dit voorjaar af. Academisch werken betekent ook reflecteren en evalueren. In het basiscurriculum heeft dit geleid tot een herbezinning op het onderwijs in Jaar 3. Mede dankzij uw ervaringen en input konden we deze keuze weloverwogen maken. Tussendoor maken we wat internationale uitstapjes; de voorzitter legt uit waarom we dat doen. Dichter bij huis maar even sfeervol, komen stafleden en huisartsopleiders bijeen om te reflecteren, te leren en continu te ontwikkelen en vernieuwen. De eeuwenoude Abdij van Rolduc inspireert. Alle hens aan dek, het valt niet altijd mee voor bemanning en passagiers, maar als het schip eenmaal op koers ligt, dan is het prima toeven aan boord! Geniet van het voorjaar, wij zijn terug in hartje zomer. Babette Doorn Jochen Cals Cum Laude 3
op één lijn 36 1e uitgave 2010 van de voorzitter onze internationale activiteiten DOOR JOB METSEMAkERS, vAkGROEPvOORzITTER HUISARTSGENEESkUNDE & HUISARTS IN GEULLE onze activiteiten op het gebied van onderwijs (basiscurriculum, huisartsopleiding, verdere scholing zoals kaderopleiding) en het wetenschappelijk onderzoek, zijn in het eerstelijnsveld wel bekend. We vragen jullie immers regelmatig voor deelname. de vakgroep speelt ook huisartsgeneeskundig een belangrijke rol, zeker binnen europa. mensen vragen wel waarom we daar ooit aan begonnen zijn, of we daar wel tijd voor hebben, en of dat ook iets oplevert voor de vakgroep. Waarom internationalisering? Ik weet niet zeker of de waarom-vraag ooit echt gesteld is. Maastricht was vanaf het begin in 1974 een buitengewoon interessant onderwijsexperiment dat steeds bezoekers trok. vervolgens kwamen verzoeken om samen te werken bij de ontwikkeling van nieuwe onderwijsprogramma’s in allerlei landen van de wereld. Ook op het gebied van huisartsgeneeskundig wetenschappelijk onderzoek verwierf Maastricht een uitstekende naam en kwamen internationale contacten tot stand. Het is dus gewoon zo gegroeid. Weer zo kiezen? Als we nu als vakgroep de beslissing zouden moeten nemen, verwacht ik (maar dat is natuurlijk met de kennis van nu) dat we weer zouden besluiten er tijd voor vrij te maken. opbrengst? Een goede naam als Universiteit Maastricht en als vakgroep Huisartsgeneeskunde binnen CAPHRI School for Public Health and Primary Care levert behalve positieve reacties tijdens congressen of workshops, ook andere dingen op. We kunnen op het gebied van master studenten geneeskunde niet internationaal werven. Wel voor de andere masters van de FHML, dus ook voor de CAPHRI Research Master. Het internationaal werven van PhD studenten (promovendi) wordt internationaal ook steeds belangrijker. Onze inzet op internationaal gebied is ook belangrijk om de huisartsgeneeskunde, zoals we die in Nederland kennen, in stand te houden. Immers, binnen Europa streeft men naar harmonisatie en we zouden er toch niet aan willen denken dat we een systeem zouden krijgen zonder huisartsen maar met alleen ziekenhuisspecialisten zoals 4 in veel Oost Europese landen het geval was en soms nog zo is. De “verkoop” van onze huisartsgeneeskunde door Nederland, België en Engeland heeft veel bijgedragen aan de introductie of versterking van de huisartsgeneeskunde in die landen. De internationale uitwisseling en samenwerking op het gebied van wetenschappelijk onderzoek is vruchtbaar en zichtbaar in wetenschappelijke artikelen en internationale projecten. En het is belangrijk voor uitwisseling van promovendi. Europese subsidies worden steeds belangrijker en zijn alleen toegankelijk in internationale consortia. Wat doen we nu internationaal? Ik noem een beperkt aantal activiteiten. Binnen MUNDO1, de internationale ontwikkelingsorganisatie van de Universiteit Maastricht, zijn verschillende personen van de vakgroep actief bij projecten op het gebied van onderwijs en/of wetenschappelijk onderzoek in verschillende landen zoals Turkije, kenia, Indonesië en Ethiopië. Het secretariaat van de EGPRN, het Europese netwerk voor huisartsgeneeskundig onderzoek, is sinds jaar en dag gevestigd in Maastricht en in handen van Hanny Prick. De vakgroep heeft in het verleden de voorzitter geleverd en dr. Jelle Stoffers is al sinds een aantal jaren de penningmeester. De EGPRN heeft recent de Research Agenda als document ontwikkeld. De training van jonge onderzoekers kreeg vorm in de Opleiding tot Huisarts Onderzoeker (OHO) die, getrokken door Geert-Jan Dinant, eerst een Nederlands-vlaamse aangelegenheid was, maar nu internationaal met Duitsland en Frankrijk wordt georganiseerd. Jelle Stoffers is sinds juni 2009 de Chief Editor van de European Journal of General Practice (EJGP), een Europees wetenschappelijk tijdschrift voor de huisartsgeneeskunde. Maastricht herbergt het Europese secretariaat van de Journal of Clinical Epidemiology waarvan André knottnerus een van de editors is, en waaraan meerdere leden van de vakgroep meewerken. zo doen ze belangrijke ervaring op 1 MUNDO: Maastricht University Centre for International Cooperation in Academic Development
op één lijn 36 1e uitgave 2010 in het wetenschappelijk bedrijf waarbij Journals een steeds belangrijker rol spelen. Ik noemde het Maastrichtse onderwijsexperiment als eerste startpunt voor internationale samenwerking. Binnen de European Academy of Teachers (EURACT) wordt Nederland al sinds jaar en dag vertegenwoordigd door Maastricht. In vroeger tijden door Harry Crebolder, vervolgens door ondergetekende terwijl nu Yvonne van Leeuwen council member is. De European Definition of General Practice / Family Medicine is een van de producten die door de EURACT is opgesteld, en door Wonca Europe is overgenomen als uitgangspunt voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde. Een dergelijk document geeft veel landen met een zich ontwikkelende huisartsgeneeskundige zorg houvast. Trudy van der Weijden, sinds kort hoogleraar Implementatie van klinische Richtlijnen, gaat Maastricht op de kaart zetten met een internationale conferentie: International Shared Decision Making conference 19-22 juni 2011. zelf mag ik mij sinds 2007 de secretaris WONCA Europe noemen. Een functie waarbij allerlei activiteiten op het gebied van onderwijs (EURACT), wetenschappelijk onderzoek (EGPRN), kwaliteit richtlijnen (EQUIP) samenkomen met de vasco da Gama Movement van aios en jonge huisartsen waarbij Yvonne van Leeuwen betrokken is. kortom: onze vakgroep heeft een internationaal netwerk. Als sommigen van ons ‘er even niet zijn’ dan weet u nu waar we wellicht wel zijn. Tot slot toch ook nog 4 nationale zaken: • Prof. dr. J. André knottnerus, nu nog voorzitter van de Gezondheidsraad, is door het kabinet benoemd tot voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR); hij blijft daarnaast nog bij de vakgroep werkzaam. • De praktijkcontacten in de huisartspraktijk in jaar 3, worden in het komende curriculumjaar niet meer voortgezet (zie artikel pag. 10). • Ons tekort aan stageplaatsen voor de co-schappen is door de duoconstructie en inzet van vele huisartsen gedaald. Jullie inzet blijft nodig want we hebben nog een aantal plaatsen nodig. Alvast heel veel dank. • De werving van huisartsopleiders door de Huisartsopleiding heeft geleid tot voldoende arsenaal voor de komende periode. Ook hier past onze dank. Uitnodiging / Vooraankondiging zuidelijke eerstelijnsdag op 27 oktober 2010 Bij deze willen we u van harte uitnodigen om de eerste zuidelijke Eerstelijnsdag op 27 oktober 2010 in het Beursgebouw Eindhoven bij te wonen. De zuidelijke Eerstelijnsdag is gratis toegankelijk voor iedereen die werkzaam is in de eerstelijn in Limburg, Brabant, zeeland, en het zuidelijke deel van Gelderland. U kunt hier kennis opdoen over diverse actuele thema’s in de eerste lijn en vooral ook contacten leggen. Een zeer omvangrijk programma van meer dan 80 workshops en seminars is in voorbereiding; in juni publiceren we het definitieve programma. voor alle disciplines wordt accreditatie aangevraagd. Op het beursdeel presenteren zich o.a. bedrijven, (zorg)instellingen, groothandels, nascholingsinstituten, uitgeverijen, zorggroepen en -verzekeraars, overkoepelende organisaties, overheid en farmaceuten. zij tonen noviteiten en verstrekken informatie. Ook is er gelegenheid voor interactie tijdens diverse nevenactiviteiten. Daarbij vormen de terrassen en restaurants een uitstekende ontmoetingsplaats voor informeel collegiaal overleg en contact. noteert u deze dag alvast in uw agenda! voor meer informatie kunt u terecht op www.eerstelijnsdag.nl voetnoot redactie: Ook de vakgroep Huisartsgeneeskunde zal deelnemen aan dit congres. Wij verzorgen een aantal attractieve workshops en wij zijn op de beurs te vinden met een stand met informatie. 5
1e uitgave 2010 Persbericht 1 maart 2010 Leerstoel Implementatie van Richtlijnen / Implementation of clinical practice guidelines Vakgroep Huisartsgeneeskunde CAPHRI School for Public Health and Primary Care maastricht University zij promoveerde in 1997 bij prof. Richard Grol en prof. André knottnerus. voor haar proefschrift ontving zij in 1998 de Award van de landelijke onderzoeksschool Care. De studie ging over het effect van implementatie van de richtlijn voor diagnostiek en behandeling van hypercholesterolaemie. Sinds 2005 is zij programmaleider van het CAPHRI onderzoeksprogramma Implementation of Evidence. zij heeft 8 promovendi begeleid, waarbij een van de proefschriften is beloond met de Care-award 2009. zij begeleidt nu 7 eigen promovendi, (waarvan een is bekroond met een zonMW parel), en 5 promovendi met anderen. zij heeft 3 miljoen Euro aan projectgelden binnengehaald, voornamelijk van zonMW. Per 1 maart 2010 is Trudy van der Weijden in functie getreden als hoogleraar aan de FHLM-UM op de leerstoel “Implementatie van Richtlijnen”. van der Weijden studeerde in 1989 af aan de Faculteit Geneeskunde van de UM. Sinds 1990 werkt ze als artsepidemioloog bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde, waar zij onderzoek doet naar het verbeteren van de kwaliteit van zorg. zij onderzoekt de waarde van klinische praktijk richtlijnen en prestatie-indicatoren als kwaliteitsinstrumenten, en de (kosten-)effectiviteit van implementatiestrategieën. Haar speerpunten voor onderwijs en onderzoek in de komende 5 jaar zijn: De kwaliteit van zorgopdracht voor co-assistenten Huisartsgeneeskunde verder ontwikkelen, en als redacteur bijdragen aan het “Leerboek kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg” voor (para)medisch studenten, dat in 2010 zal verschijnen. Onderzoek naar effectieve methoden om richtlijnen te ontwikkelen en te implementeren. Daarbij is speciale aandacht voor effectieve patiëntparticipatie in het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg, bijvoorbeeld het betrekken van de patiënt in de besluitvorming in de spreekkamer. zij is voorzitter van de 6e “International Conference on Shared Decision Making” 2011 te Maastricht. zonMW PAREL naar Maastricht onderzoeksproject ImPALA wint belangrijke prijs vAN DE REDACTIE Uitreiking op 18 maart ontving het onderzoeksteam van ImPALA o.l.v. prof. Trudy van der Weijden (projectleider) de prestigieuze zonmW Parel. onderzoeker marije koelewijn van de vakgroep Huisartsgeneeskunde maastricht & CAPHRI, promoveert 20 mei 2010 op dit onderzoeksproject. 6 op één lijn 36
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Marije Koelewijn Wat is de parel van alle projecten die zonMw financiert, valt een aantal extra op. Het project sluit aan bij een actuele ontwikkeling in de gezondheidszorg, er is vaak sprake van samenwerking met verschillende partijen, de resultaten springen in het oog en zijn goed te implementeren in de praktijk. Deze projecten zijn de Parels van zonMw. IMPALA is zo’n parel. “Wetenschappelijk verantwoord het risico op hart- en vaatziekten verminderen met respect voor de individuele keuzevrijheid” is de kern van IMPALA. voor meer informatie over de Parels: www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/parels ImPALA Het IMPALA- project leert praktijkondersteuners in de huisartspraktijk om mensen met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten te identificeren en samen met hen te werken aan een plan 'op maat' om gezonder te gaan leven. Individuele keuzevrijheid staat voorop, want eigen keuzes leiden vaker tot duurzame gedragsverandering. Aan de hand van bekende risicofactoren wordt de kans berekend dat iemand ernstige problemen aan hart of bloedvaten krijgt. De patiënt wordt hierover helder geïnformeerd (risicocommunicatie). Hij of zij krijgt een brochure (keuzehulp) mee naar huis die helpt om na te denken over de verschillende opties om de risicofactoren aan te pakken. Bij het volgende gesprek probeert de praktijkondersteuner de patiënt te motiveren om gezonder te gaan leven op een manier die past bij de patiënt. Een techniek hierbij is bijvoorbeeld de zogeheten motiverende gespreksvoering. zo komt de patiënt tot een concreet plan van actie. Dit project onderscheidt zich door de nadruk op shared decision making. Wat de patiënt wil, telt mee. keuzes zijn niet op voorhand al gemaakt zonder hierbij de patiënt te betrekken. Centraal in het IMPALA-project staat de praktijkondersteuner, een verpleegkundige of gespecialiseerde doktersassistente die diverse (vaak preventieve) taken vervult in de huisartsenpraktijk onder supervisie van de huisarts. Deskundigen zijn het er over eens dat de in Maastricht ontwikkelde aanpak in het hele land toepassing verdient. Het NHG leert praktijkondersteuners en huisartsen daarom nu al te werken met een methodiek die sterk lijkt op de IMPALAmethode. Meer informatie over het IMPALA project: www.hag.unimaas.nl\impala Nieuws van het onderwijsfront de co-efficiënt DOOR LAURY DE JONGE, SECTORHOOFD ONDERWIJS BASISCURRICULUM EN LILIAN AARTS, ONDERWIJSCOÖRDINATOR onderwijs in maastricht opvolging Henny Lantman In onze vorige editie hebt u kunnen lezen dat dr. Henny van Schrojenstein Lantman-de valk benoemd is tot hoogleraar geneeskunde voor mensen met verstandelijke beperkingen in Nijmegen. Dit najaar houdt zij haar inaugurele rede. Henny was in Maastricht onderwijscoördinator van het AvG1 blok. zij organiseerde onder andere een goed lopend keuzeblok vB (verstandelijke Beperking) in het 2e jaar, en begeleidde keuzestages in het 5e en 6 jaar. Sonja Soudant, ook AvG, 1 AvG staat voor Arts verstandelijk Gehandicapten, maar wordt in de spreektaal ook gebruikt als zelfstandig naamwoord heeft met veel enthousiasme deze taken binnen het geneeskunde onderwijs overgenomen. Sonja is als AvG verbonden aan St. Anna. Stageonderwijs in de praktijk In het nieuwe curriculumjaar staan flinke veranderingen op stapel wat betreft de praktijkcontacten in jaar 3. Meer hierover vindt u in deze "Op één Lijn" in het stuk van jaar 3 coördinator Johan Evers. Coschappen Huisartsgeneeskunde jaar 5 De laatste tijd bent u ongetwijfeld diverse malen benaderd om een (extra) coassistent te begeleiden. De toename van het aantal studenten en de afname in het aantal actieve opleiders in jaar 5, hebben geleid 7
op één lijn 36 1e uitgave 2010 tot een ernstig tekort aan stageplaatsen. Als reden voor het niet meer aanbieden van stageplaatsen voor coassistenten geven huisartsen met name het gebrek aan een eigen ruimte voor de co aan. Dit heeft weer alles te maken met het toenemend aantal parttime collega’s, maar zeker ook praktijkondersteuners. Daarbij starten 27 AkO (Arts in opleiding tot klinisch Onderzoeker) studenten dit jaar met hun verplichte coschap Huisartsgeneeskunde. Door extra inspanningen in diverse praktijken is het tekort aan stageplaatsen flink afgenomen. De variant om duo’s te gaan opleiden heeft zoden aan de dijk gezet. duo co’s In 31 praktijken is men gestart met een duo-model. Hiervan zijn 2 varianten: een opdeel variant en een model waarbij 2 co’s continu tegelijk aanwezig zijn. Ongeveer 90% van de opleiders kiest voor een opdeelscenario, waarbij de coassistenten op verschillende dagen in de praktijk stage lopen. In de overige gevallen zijn twee coassistenten tegelijk aanwezig. Hierbij vindt er, meer nog dan in het opdeelscenario, een stimulerende wisselwerking van leerervaringen plaats tussen de coassistenten. ervaringen Hoewel de eerste ervaringen van zowel opleiders als coassistenten niet negatief zijn, blijft de opdeelvariant een noodgreep, die ingezet zal blijven worden zo lang er stageplaatstekorten zijn. De inschatting is dat dit nog tenminste één academisch jaar zo zal zijn. In het zomernummer van “Op één lijn” zullen we u uitgebreid berichten via ervaringen met deze varianten van opleiders en coassistenten. Ako coassistenten In mei starten zoals gezegd de eerste coschappen Huisartsgeneeskunde van AkO studenten. voor AkO’s zijn alle coschappen gecomprimeerd (8 weken i.p.v. 10). De AkO co is dus korter in de huisartspraktijk aanwezig dan de reguliere geneeskundige co. Ook hierover meer in het zomernummer. Goed nieuws: accreditatie voor opleiders Met ingang van 1 januari 2010 is het coschap geaccrediteerd. Dit betekent dat een huisarts per co forfaitair 5 punten krijgen toegekend voor de begeleiding (tot een maximum van 20 punten per jaar). Daarnaast hebben we een doorstart gemaakt met de scholing van onze docenten: op 15 april jl. was er een geaccrediteerde scholingsdag in Urmond. Bij het ter perse gaan van dit nummer moest dit evenement nog plaatsvinden, dus meer kunnen we daar niet over zeggen. digitalisering Op dit moment wordt gewerkt aan de vernieuwing van onze website. Het is onze bedoeling om op deze website 8 het onderwijsportfolio te plaatsen met uitleg over allerlei rollen en functies. Te denken valt aan informatie zoals: “Wat wordt van mij verwacht als coach in jaar 3?”, “Op welke dag vervul ik deze rol?” of “Welke combinaties van rollen zijn mogelijk?” Daarnaast zijn we ook van plan om op deze website allerlei andere zaken en ontwikkelingen binnen het onderwijs Huisartsgeneeskunde op te nemen. Om al het onderwijs te kunnen blijven organiseren, zijn we voortdurend op zoek naar docenten: huisartsen die onderwijs geven leuk vinden en dat willen combineren met patiëntenzorg. Mede met jullie inzet en steun is ons vak huisartsgeneeskunde ook in 2010-2011 weer ruimschoots in alle jaren van de geneeskunde opleiding prominent aanwezig. Gesteld Stellingen uit actuele proefschriften “Het eenduidig gebruik in de medische verslaglegging van de beschikbare ICPC code P85 bij alle mensen met een verstandelijke beperking zal studies naar prevalentie aanzienlijk vereenvoudigen.” (Magda Wullink) “Het ‘pluis en niet-pluis’ gevoel is in het diagnostisch redeneren van de huisarts niet weg te ‘denken’. De diagnostische betekenis ervan optimaal leren gebruiken dient een onderdeel van de opleiding tot huisarts te zijn.” (Erik Stolper) “De CRP sneltest en training in ziekte-specifieke communicatieve vaardigheden zijn doelmatig in het reduceren van antibioticavoorschriften voor lageluchtweginfecties.” (Jochen Cals) “Een Fries heet in Limburg Hollander en vice versa.” (Marja veenstra)
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Onderwijsprijs Clinicus van het Jaar Wil keulers was de beste Huisartsbegeleider bij de coschappen 2008-2009 vAN DE REDACTIE Op vrijdag 4 december zijn de onderwijsprijzen door medische studentenvereniging Pulse Master uitgereikt in 5 categorieën: 1) Arts-assistent perifeer 2) Arts-assistent azM 3) Specialist perifeer 4) Specialist/hoogleraar azM 5) Beste Huisartsbegeleider Wil keulers (niet meer praktizerend als huisarts) begeleidde 3 groepen coschappers en kreeg gemiddeld een 9.19. Eén groep co's gaf hem zelfs een 9.6 gemiddeld! Wil is dan ook de absolute winnaar van de huisartsprijs van het jaar 2008-2009. Op de foto hierboven ontvangt hij van Jules Derks van de organisatie een oorkonde en felicitaties, waarbij onze coördinator coschappen Jean Muris (uiterst rechts op de foto), tevreden toekijkt. De genomineerden van HAG waren deze keer (v.l.n.r. op de foto): Giel Peeters, Wil Keulers en Mieke Winten. Giel Peeters van GC Heer is al vaak genomineerd en won ook al een aantal keren. Met zijn cijfer (8.78) haalde hij deze keer "slechts" de derde prijs. Tweede werd Mieke Winten (voormalig huisarts in Neerbeek) met het cijfer 9.1. We danken alle HAB's voor hun fantastische inzet en prestaties! 9
1e uitgave 2010 Doelstellingen niet behaald Praktijkonderwijs jaar 3 gaat op de schop DOOR JOHAN EvERS, HUISARTS EN COÖRDINATOR JAAR 3 Maastricht betreurt het sterk dat de praktijkcontacten bij de huisarts zullen verdwijnen. Johan Evers Huisartsgeneeskunde speelt al sinds jaar en dag een belangrijke rol binnen het basiscurriculum geneeskunde. zo vervullen huisartsen taken als tutor, coach en lezinggever, maar ook als planningsgroepslid en blokcoördinator. op deze manier profileren wij ons vak in de opleiding tot basisarts. Een andere manier waarop studenten kennis maken met het huisartsenvak is via de contacten die zij hebben met onze praktijken. zo was er vroeger de Oriëntatie Eerste Lijn (OEL) in jaar 1 en het Adoptieprogramma in jaar 2 t/m 4. Dit was destijds ook voor mij als in Maastricht opgeleide arts de eerste kennismaking met de huisartspraktijk van binnen uit. Inmiddels is het Adoptieprogramma overgegaan in de praktijkcontacten jaar 3 en bezoeken studenten in totaal 8 keer de huisarts gedurende het derde jaar. Deelnemende huisartsen aan jaar 3 hebben onlangs een brief van ons ontvangen met het bericht dat we gaan stoppen met jaar 3 in de huidige vorm. Dit was geen makkelijke beslissing vooral omdat we studenten op een zo realistisch mogelijke manier kennis willen laten maken met ons vak. Het Onderwijsinstituut van de Universiteit 10 Uit studentevaluaties en feedback van collega’s blijkt, dat de doelstellingen van jaar 3 binnen het huidige programma niet gehaald worden. Tijdens jaar 3 zien studenten voor het eerst patiënten op onderwijspoli’s in het ziekenhuis en tijdens de praktijkcontacten bij de huisarts. Tijdens deze contacten brengen ze leerdoelen in de praktijk die ze vooraf geformuleerd hebben. Tijdens de nabespreking met de huisarts en de specialist worden dan weer nieuwe leerdoelen geformuleerd. Ook wordt het patiëntcontact nabesproken in de basisgroep op de universiteit. Het zelf kunnen afnemen van een anamnese en het verrichten van een lichamelijk onderzoek bij een patiënt staan hierbij centraal. Uit evaluaties komt naar voren dat het zelf afnemen van een anamnese en het verrichten van een lichamelijk onderzoek er nogal eens bij inschiet. En dat de student dan met name naast de huisarts zit en meekijkt. Ook worden tijdens de nabespreking niet altijd nieuwe leerdoelen geformuleerd. Daar staat tegenover dat studenten aangeven dat het zien van patiënten bij de huisarts duidelijk meerwaarde heeft. Ook de begeleiding door de huisarts wordt over het algemeen goed gewaardeerd. vandaar dat we nogmaals alle huisartsen (en hun patiënten) die hebben deelgenomen willen bedanken voor hun inzet. Een en ander wil echter niet zeggen dat de inbreng van huisartsgeneeskunde zal verdwijnen uit jaar 3. Ook in jaar 3 willen we dat de studenten kennis nemen van de besproken ziektebeelden vanuit de optiek van de huisarts. zo kunnen patiënten met een bepaald ziektebeeld zich immers heel anders presenteren bij de huisarts dan uiteindelijk bij de specialist. Het is belangrijk dat studenten hiervan op de hoogte zijn. Ook willen we wederom met studenten aan de slag gaan met het thema ‘Chroniciteit’. Op dit moment wordt dan ook hard gewerkt aan een nieuwe opzet voor huisartsgeneeskunde binnen jaar 3. Het komend academisch jaar is immers alweer in aantocht. Wij zullen u in ‘Op één Lijn’ op de hoogte houden van de verdere ontwikkelingen omtrent het ontwerpen van een nieuwe opzet. op één lijn 36
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Academisch Centrum voor Stemmingsstoornissen Maastricht (ASM) diagnostiek en behandeling van complexe stemmingsproblemen DOOR FRANk PEETERS, PSYCHIATER MUMC De depressie wordt wel eens sarcastisch de verkoudheid van de psychiatrie genoemd; depressieve klachten komen veel voor en gaan meestal vanzelf over. Depressies komen inderdaad veel voor, maar het vervelende is dat deze klachten in de praktijk niet altijd vanzelf overgaan. Naar schatting 20% van alle mensen die een depressie ontwikkelt blijft meer dan twee jaar met deze klachten kampen; we spreken dan van een chronische depressie. verder blijkt een aanzienlijk deel van de patiënten niet of slechts zeer gedeeltelijk baat te hebben bij behandeling, de therapieresistente depressie. Onderzoek laat zien dat het om zo’n 30% van alle behandelde depressieve patiënten gaat. Een minder voorkomende stemmingsstoornis is de bipolaire stoornis, vroeger de manisch-depressieve stoornis genoemd. Ook een gedeelte van deze patiënten blijft langdurig klachten over met name depressiviteit houden ondanks de ingezette behandeling. In de afgelopen jaren bleek er bij patiënten en hulpverleners (huisartsen, psychologen en psychiaters) steeds meer vraag naar diagnostiek en eventuele behandeling van deze problemen; wat is er precies aan de hand en wat kan er aan worden gedaan? voor beantwoording van deze vragen hebben de afdeling Psychiatrie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC) en de RIAGG Maastricht in 2009 een bovenregionaal centrum opgericht; het Academisch Centrum voor Stemmingsstoornissen Maastricht (ASM). Het ASM biedt gespecialiseerde diagnostiek en eventueel behandeling van stemmingsproblemen. De diagnostiek wordt over het algemeen poliklinisch verricht en bestaat uit psychiatrisch- en vaak psychologisch onderzoek. Bij psychiatrisch onderzoek worden de ziektegeschiedenis en de klachten nog een keer precies doorgenomen waardoor het probleem van de patiënt soms in een heel ander daglicht komt te staan. Psychologisch onderzoek biedt de mogelijkheid om sterke en zwakke kanten van de persoonlijkheidsstructuur in kaart te brengen. Dit kan zowel duidelijkheid geven over de reden waarom de depressie is ontstaan als over welke factoren een rol spelen bij het voortduren van de klachten. vanzelfsprekend kan de diagnostiek worden uitgebreid met laboratorium- of beeldvormend onderzoek. Soms blijken de problemen zo ingewikkeld of onduidelijk dat klinische observatie en diagnostiek op de afdeling Psychiatrie van het MUMC nodig is. De diagnostiek binnen het ASM wordt over het algemeen uitgevoerd op de polikliniek psychiatrie van het MUMC door een psychiater en een psycholoog/psychotherapeut. In een aantal gevallen wordt er door de patiënt en behandelaar tijdelijke overname van de behandeling gevraagd. Hierbij kan het gaan om gespecialiseerde medicamenteuze behandeling, elektroconvulsieve behandeling of een specifieke vorm van psychotherapie. kortdurende psychotherapie voor depressie (cognitieve gedragstherapie of inter-persoonlijke psychotherapie) wordt bij de RIAGG Maastricht uitgevoerd. Schemagerichte psychotherapie, een nieuwe vorm van langdurige gesprekstherapie, kan worden uitgevoerd bij therapieresistente depressies waarbij er de mogelijkheid bestaat dit in het kader van een dagbehandeling te doen. Het ASM maakt deel uit van enkele landelijke kenniscentra. Er wordt actief geparticipeerd in het Nederlands kenniscentrum voor Angst en Depressie (NEDkAD) en het kenniscentrum voor Bipolaire Stoornissen (kenBis). Een aantal psychotherapeuten verzorgt postacademisch onderwijs en zijn supervisor van specialistische psychotherapeutische verenigingen. Binnen het ASM wordt ook wetenschappelijke onderzoek uitgevoerd in nauwe samenwerking tussen de onderzoeksinstituten Clinical Psychological Science en School for Mental Health and Neuroscience. Momenteel loopt er een onderzoek naar de lange-termijn effecten van therapie voor depressie, wordt er onderzoek gedaan naar genen die betrokken zijn bij de regulatie van stemming en is er een onderzoek naar de preventie van terugval bij depressie. voor meer informatie kunt u terecht bij Baer Arts en Frenk Peeters, beiden psychiater bij het MUMC, en Anja karst en Ina Leeuw, respectievelijk psychiater en psychotherapeut bij de RIAGG Maastricht. Patiënten kunnen verwezen worden naar het Academisch Centrum voor Stemmingstoornissen Maastricht, afdeling psychiatrie van het MUMC in Maastricht. T. 043-3877100 f.peeters@sp.unimaas.nl 11
op één lijn 36 1e uitgave 2010 De kaderopleiding hart- en vaatziekten Tweede lichting gestart DOOR YvONNE vAN LEEUWEN, HUISARTSSTAFLID In november 2009 sloten we de eerste ronde van de kaderopleiding hart- en vaatziekten af. We kregen een 8 van onze cursisten en begonnen met nieuw elan aan de voorbereiding van de tweede ronde. Het resultaat is dat op 7 april 20 nieuwe deelnemers zijn gestart. De meesten van hen komen uit de Randstad. zuid Limburg is helaas slecht vertegenwoordigd met één deelnemer, de enige aios van het gezelschap. Maar... we maken er weer 2 dynamische jaren van. karen konings draait mee als co-coördinator en potentiële opvolger van mij in deze functie. Beslist vermeldenswaard is, dat alle deelnemers van de eerste ronde toegetreden zijn tot de nieuw opgerichte expertgroep c.q. –vereniging: HartvaatHag. Deze groep confereert van nu af 2 maal per jaar 2 dagen op dezelfde plaats en tijd als de kaderopleiding. Delen van het programma worden gedeeld met de kaderartsen in opleiding. zo wordt van meet af aan gewerkt aan cohesie en intensieve uitwisseling. De groep is te contacteren – voor onderwijs etc. - via de NHG-site. Stellen zich voor: Jikke, Vera-Christina en Anneke onderzoekers van het Selfmanagement Support (SmS) Leven met een chronische aandoening zorgt voor allerlei belemmeringen in het dagelijks leven. Mensen met een chronische ziekte zijn daarbij vaak onzeker over hun toekomst, angstig over de gevolgen van hun ziekte, somber over hun situatie of denken snel dat lichamelijke klachten meteen wijzen op verergering van hun ziekte. Dit kan gedachten over de eigen mogelijkheden opleveren die veel negatiever zijn dan nodig is, waardoor het dagelijks functioneren eveneens meer dan nodig 12 negatief beïnvloed wordt. Een neerwaartse spiraal is het gevolg. Een voorgaande studie (Depression in Elderly with Longterm Afflictions, afgekort als DELTA) onder leiding van prof. Jacques van Eijk van Medische Sociologie heeft uitgewezen dat deze problemen met een minimale psychologische interventie effectief kunnen worden behandeld door getrainde verpleegkundigen. In de huidige chronische zorg is psychosociale zorg geen
op één lijn 36 1e uitgave 2010 structureel (en dus gefinancierd) onderdeel. Reden dus om de interventie (‘Self-Management Support’, SMS) te implementeren in de reguliere zorg, geboden door praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. Het werken op twee sporen - zowel de lichamelijke als ook de psychosociale- zal met SMS een basisvaardigheid van praktijkondersteuners in de zorg voor chronisch zieken worden. We richten ons bij SMS niet alleen op depressie, zoals in de DELTA-studie, maar ook op angst, somatisatie en distress. Wij, Jikke van der Linden, vera-Christina Mertens en Anneke van Dijk, allen gezondheidswetenschappers, voeren het SMS-project uit, onder begeleiding van prof. Jacques van Eijk, prof. Trudy van der Weijden, dr. Loes van Bokhoven en dr. Albine Moser. Het project is onderdeel van het CAPHRI programma “Implementation of evidence”. Jikke: ik houd me bezig met het ‘draagvlakproject’. In dit project wordt nagegaan op welke wijze aandacht voor stemmingsproblemen, vooral bij chronisch zieke ouderen, een vaste plek kan krijgen in de eerstelijns gezondheidszorg. Hiervoor interview ik diverse stakeholders. Op 29 oktober 2010 zal het project worden afgesloten met een Invitational Conference. Mijn taak zit erop sinds 1 april; de rest is overdragen aan vera-Christina en Anneke van Dijk. Vera-Christina: Ik ben een tweedejaars Health Sciences Research studente. Ik doe mijn stage binnen SMS. In het eerste jaar van mijn master heb ik samen met Jacques van Eijck het onderzoeksvoorstel voor SMS uitgewerkt. voordat ik naar Maastricht kwam, heb ik als ambulancemedewerkster gewerkt en volgde daarnaast de studie revalidatiepsychologie. Anneke: sinds januari 2010 ben ik bij het SMS-project betrokken. Het is de bedoeling om met een RCT (Randomised Controlled Trial, red.) na te gaan wat het effect is van de interventie voor het dagelijks functioneren van diabetespatiënten, hoe kosteneffectief SMS is en hoe (de implementatie van) SMS wordt ervaren door patiënten, praktijkondersteuners en huisartsen. In de afgelopen jaren heb ik bij Stichting Beyaert en Transmurale zorg azM ervaring opgedaan met onderzoek in de Limburgse eerstelijnszorg. In 2006 was ik bij Huisartsgeneeskunde onderzoeksassistent voor het IMPALA-project. Toen ging ik nog door het leven als Anneke de vries. Nu ben ik getrouwd en ik heb een dochtertje van 1 jaar. Léonore Lammerts, huisartsonderzoeker Twee jaar geleden heb ik de huisartsopleiding in Maastricht afgerond en nu ben ik heel blij dat ik weer terug ben voor een halve dag per week (meestal woensdag). Daarnaast ben ik werkzaam in het CMz de kasteellaan als HIDHA (huisarts in dienst huisarts). Ik zal me bezighouden met een project van dr. Yvonne van Leeuwen, “kwalitatief onderzoek naar het praktijkonderwijs van ouderenzorg aan huisartsen in opleiding”. Hierbij is ook kirstin Ponse betrokken. (WESP) Redactie: op pag. 45 staat een artikel over het project “Kwaliteitsonderzoek naar het praktijkonderwijs van ouderenzorg aan aios”. 13
op één lijn 36 1e uitgave 2010 nadine van nierop, gedragswetenschapper huisartsopleiding Sinds 1 december 2009 ben ik voor 0.2 fte werkzaam bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde als gedragswetenschapper. van 1994 t/m 1999 heb ik aan de Universiteit van Maastricht gestudeerd, waar ik ben afgestudeerd in de Gezondheidswetenschappen (geestelijke gezondheidskunde) en de Psychologie (biologische psychologie). Na een half jaar bij het Leidse UMC als wetenschappelijk onderzoeker te hebben gewerkt, ben ik sinds 2000 werkzaam bij de HSk-groep. Dit is een landelijke organisatie voornamelijk gericht op de diagnostiek en behandeling van mensen met psychische klachten. Aanvankelijk heb ik bij HSk inhoudelijk gewerkt als psycholoog. Echter, ik zocht voor de lange termijn een uitdaging in het management. Om deze reden heb ik naast mijn werkzaamheden als psycholoog Beleid en Management in de Gezondheidszorg gestudeerd aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Deze studie heb ik behoudens de afstudeerscriptie afgerond. Dit, gezien het feit dat ik mijn doel, manager worden en kennis van het management verwerven, inmiddels behaald had. van 2004 tot 2010 ben ik werkzaam geweest als vestigingsmanager bij HSk. Om mijn inhoudelijke psychologische kennis niet verloren te laten gaan, heb ik in 2005 de postdoctorale opleiding tot cognitiefgedragstherapeut afgerond en ben ik sinds 2009 geregistreerd als Gz-psycholoog. Later dit jaar hoop ik daarnaast geregistreerd te worden als EMDR-practitioner (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, red.). Wat betreft mijn privé-situatie het volgende: ik woon al bijna 10 jaar samen met Roger Haenen, revalidatiearts. Dit betekent dat we ook in onze vrije tijd de nodige psychologische gesprekken over patiënten voeren en patiënten over en weer verwijzen. Samen hebben we twee zoontjes van 9 maanden en ruim 2,5 jaar oud. Met onze vier katten erbij is het een levendig huishouden. In mijn vrije tijd proberen we oude dingen in een goede staat te houden. We wonen in een oud huis uit 1892 en zijn dit sinds 2004 aan het restaureren. Hiernaast willen we zo vaak mogelijk weg zijn met onze oude camper, die ook de nodige restauratie behoeft... Met het oog op het stellen van prioriteiten heb ik eind 2009 de keuze gemaakt om meer tijd voor mijn gezin vrij te maken en heb mijn functie als vestigingmanager naast me neergelegd. Echter nog steeds werk ik bij HSk Maastricht, echter nu uitsluitend inhoudelijk als Gz-psycholoog/ gedragstherapeut en supervisor van collega’s. Om voldoende uitdaging te houden (‘het bloed kruipt waar het niet gaan kan’) werk ik sinds december 2009 tevens bij de huisartsenopleiding. Ik ben van mening dat mijn achtergrond als manager en gedragstherapeut goed kan gebruiken om een bijdrage te leveren aan de persoonlijke en professionele ontwikkeling van de huisartsen in opleiding. Mijn ervaring om mensen hun eigen functioneren en beleving te laten analyseren en hier conclusies en verbeterpunten aan te verbinden, helpt me hierbij. Mijn start is tot nu toe voorspoedig verlopen (leuke collega’s, een goede werksfeer, inspirerende AIOS en opleiders) en geeft mij voldoende vertrouwen in de toekomst! Stelt zich opnieuw voor: I’m Back: maarten van Wesel, ICT-er Mijn naam is Maarten van Wesel, 30 jaar, gelukkig getrouwd met Irene, vader (Sara, Bram & Lieve*) en woonachtig te Heerlen. van 2001 tot 2006 heb ik tijdens 14 mijn studies in verschillende hoedanigheden (stagiair en ontwikkelaar ICT) rondgelopen bij de Huisartsopleiding en de vakgroep. In deze periode hield ik me bezig met (door)
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Na één jaar als junior projectleider gewerkt te hebben bij de afdeling Educational Research & Development van de toenmalige Faculty of Economics and Business Administration ben ik in 2007 begonnen bij als medewerker digitale onderwijs ondersteuning en ontwikkeling bij de Universiteits Bibliotheek in welke hoedanigheid ik ondersteuning bied in het gebruik van de electronische leeromgeving (eleUM) van deze universiteit. ontwikkelen van verschillende informatie systemen (o.a. HoSys en HagSys) en het uiteindelijk integreren van verschillende van deze systemen. Dit heeft geresulteerd in een samengevoegd databestand waarin alle personen/ relaties staan waarmee de vakgroep samenwerkt dus inclusief huisartsen en praktijken. Ook binnen de huisartsopleiding zal ik mij bezighouden met het ondersteunen van e-Learning. Niet alleen bij het gebruik en de herinrichting van eleUM, maar ook bij de implementatie van het e-portfolio binnen de opleiding. Het is goed om weer thuis te zijn in het huis van de huisartsen. Samen naar de top “Alleen met toponderzoek kun je de gezondheidzorg beïnvloeden” INTERvIEW DOOR BABETTE DOORN (REDACTIE) MET PROFESSOR C.P. (ONNO) vAN SCHAYCk, DIRECTEUR vAN CAPHRI SCHOOL FOR PUBLIC HEALTH AND PRIMARY CARE Inleiding In het allereerste nummer van Op één Lijn uit 1999 stelden we 2 kersverse hoogleraren bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde voor: Geert-Jan Dinant (klinisch onderzoek) en Onno van Schayck (preventie). Dinant liet toen weten dat het zijn droom/ambitie was om het academisch netwerk verstevigd te hebben. Extramurale academische werkplaatsen als eerstelijns pendant van het academisch ziekenhuis. En de positionering en versteviging van de AIOTHO constructie. Elders in dit blad lezen we zijn hedendaagse visie op deze ‘piramide’. Dinant heeft een duidelijke opvatting over het huisartsgeneeskundige onderzoek. Destijds zei hij eveneens dat hij van bergen houdt: “hoe hoger, hoe beter”. van Schayck had toen naar eigen zeggen ‘niets met bergen, meer met water’. Waarschijnlijk is hij van gedachten veranderd, want van Schayck zoekt het nu (nog) hogerop. Anno 2010 siert hij een poster samen met dr. Hans Fiolet van de transmurale afdeling van het azM getiteld “Samen naar de top”. Het is de aankondiging van de jaarlijkse researchdag die op 23 maart gehouden werd. Sinds we “samen” een Universitair Medisch Centrum (UMC) vormen, worden niet alleen nieuwe relaties aangegaan maar worden ook bestaande relaties bezegeld. Fiolet riep in 2009 “Ja, ik wil” tegen CAPHRI en het huwelijk werd een feit. Het samengestelde gezin anno 2010 hoopt op vele ExTra (=extra- en transmurale) nakomelingen. Een UMC draait om 3 kerntaken: patiëntenzorg, onderwijs & opleiding en onderzoek. Het Maastrichtse UMC legt zich uitdrukkelijk toe op gezondheidspreventie, 15
op één lijn 36 1e uitgave 2010 het vaststellen van risicofactoren en vroege diagnostiek. Deze toevoeging is de + (“Plus is meer”) in de naam van het Maastrichtse UMC (MUMC+). Niet alle patiëntenzorg bevindt zich binnen de muren van het ziekenhuis, integendeel. Eerstelijns hulpverleners hoeven we dat niet uit te leggen. zowel CAPHRI als de afdeling Transmurale zorg (waar Huisartsgeneeskunde ook deel van uit maakt) fietsen door alle ketens van zorg en onderzoek/onderwijs heen. ze staan allebei aan weerszijden van het schema, ze zijn de pijlers van het UMC huis. In feite vormen zij samen de plus van het UMC. CAPHRI School for Public Health and Primary Care In de nieuwe huisstijl van de Universiteit Maastricht volgt na de naam van de Faculteit waartoe je als vakgroep behoort, ook de naam van de School. Op één Lijn nam in 2009 deze nieuwe huisstijl over en ineens verscheen de naam CAPHRI op blad en adreswikkel. Niet alleen externe lezers, maar ook intern roept dit vragen op. Omdat we er vragen over krijgen: wat is een School in deze context in de universitaire wereld? van Schayck had liever gezien dat de term “instituut” gebleven was. Het woord School is een typisch Angelsaksisch begrip. Wij Nederlanders denken bij het woord school niet aan een ‘scientific school’ maar eerder aan een basisschool. Het begrip is ingevoerd omdat de voormalige onderzoeksinstituten niet langer alleen voor het wetenschappelijk onderzoek verantwoordelijk zijn, maar ook voor het Master-onderwijs. CAPHRI biedt 9 Master-opleidingen aan en voorziet daarmee in de behoefte van een paar honderd studenten per jaar. Het Master opleidingsaanbod is: • Tweejarige Health Sciences Research Master (HSRM) • Master of Science Public Health, met 4 verschillende afstudeerrichtingen • Master of Science European Public Health (MEPH) • De post-initiële Master of Science Public Health for Professionals (MPHP) • Master of Science Global Health (in accreditatieproces) • Post-initiële Master in samenwerking met de GGD (nog te accrediteren). De tweejarige Health Sciences Research Master (HSRM) scoorde het allerhoogste cijfer (8.2) in Nederland (bron: Elsevier). Het traject (gestart in 2006) is ook voor de wetenschap en de studenten succesvol: ruim 80% stroomt door als promovendus en heeft tijdens de HSRM al een eigen subsidieaanvraag ingediend. Ruim 60% daarvan wordt gehonoreerd. Studenten creëren hierdoor niet alleen hun eigen baan, maar stippelen ook zelf hun carrière uit omdat ze zelf hun onderwerp hebben gekozen en uitgewerkt. Het traject is succesvol omdat: 1. er goede studenten geselecteerd en toegelaten worden (1 uit 3) 2. goede persoonlijke begeleiding leiden tot “juweeltjes” van aanvragen 3. eigen ideeën van onderzoekers bevordert intrinsieke motivatie via de HSRM worden jaarlijks 10-15 studenten opgeleid; het streven is om (max) 20 studenten per jaar op te leiden. Scouten van bachelors is een manier om die studenten te vinden, maar ook in soortgelijke andere programma’s of trajecten zijn ze te vinden. Het acroniem CAPHRI stond ooit voor Care and Public Health Research Institute. De intentie is wel om op termijn de naam CAPHRI te wijzigen maar dat zal niet in 2010 gebeuren omdat CAPHRI dit jaar ook wordt gevisiteerd (herkenbaar ‘merk’). De laatste tijd is juist veel gewerkt aan het uitdragen van de naam als ‘merk’, dit proces wordt ook wel branding genoemd in de marketingterminologie. Wat betekent Huisartsgeneeskunde voor CAPHRI? De vakgroep Huisartsgeneeskunde is preferentieel ondergebracht bij CAPHRI. In de praktijk komt het erop neer dat de voorzitter(s) van de vakgroep(en) hun beleid bespreken en afstemmen met de directeur van CAPHRI. De vakgroep is de thuisbasis van de onderzoekers. De één zit bv bij HAG, de ander bij Gezondheidsbevordering. Het cluster Primary Care van CAPHRI scoort “top”, de combi huisartsgeneeskunde-epidemiologie is erg vruchtbaar en leidt tot geweldig goede internationale publicaties en daar ‘scoor’ je mee, net als het binnenhalen van subsidiegelden. Wat is jouw relatie met de regionale huisartsen? Of de academische netwerken? Er is nauw contact met de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven, de SGE. Er worden zorginnovaties gedaan gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek. Die samenwerking gaat prima en zou van Schayck ook graag dichter bij huis van de grond zien komen. Hij ziet het ook een beetje als de schuld van de academie in het verleden: huisartsen werden vooral gebruikt als databoer, de regio Maastricht had daar last van. Gesprekken met RHO’s zijn al gestart. van Schayck wijst op de samenwerking met de GGD’s in de vorm van Academische Werkplaatsen. Hiermee worden vele subsidies binnengehaald en komen tal van projecten van de grond. Het RegistratieNet Huisartsen (RNH) is vooral een voorziening voor (database)onderzoek. Huisartsen uit de academische praktijken (waarvan de meesten ook registreren voor het RNH) doen vaak ook zelf onderzoek, publiceren, zijn gepromoveerd of zijn daar mee bezig. veel huisartsmedewerkers oefenen de patiëntenzorg uit binnen dat academisch netwerk, zorg en wetenschap zijn zo nauw met elkaar vervlochten. Naast implementatie 16
op één lijn 36 1e uitgave 2010 van onderzoeksresultaten is er ook grote behoefte aan onderzoeksvragen uit de dagelijkse praktijk. We moeten ook af van het ivoren toren beeld. Het veld kan vragen genereren of zelf onderzoeken, maar we kunnen ook ondersteunen en faciliteren, elkaar helpen, samen investeren is de sleutel tot succes. Subsidiefondsen richten zich ook daarop, denk maar aan het Fonds Alledaagse ziekten. Hoe we die samenwerking moeten vormgeven en welke structuren nodig en of succesvol zijn, dat zal blijken. En wij in “Maastricht” moeten ook laten zien wat we doen en wat eruit komt. Kan je concrete voorbeelden geven van CAPHRI toponderzoek dat de directe huisartsenzorg beïnvloed en verbeterd heeft? Hernia. Sinds hier in Maastricht onderzoek naar gedaan is, is de behandeling wereldwijd veranderd. Of vrij recent: antibiotica resistentie van Jochen Cals, niets voor niets een cum laude studie. En uit eigen koker: nicotinevaccin, je moet er maar op komen, maar stel dat het werkt (het is nog niet bewezen), dan verandert toch wereldwijd het morbiditeitspatroon? Als tegenhanger noem ik ook de PREvASk lijn naar Preventie van Astma bij kinderen. Hierop zijn vele onderzoekers gepromoveerd, maar veelal werd aangetoond dat er iets niet werkt(e) zoals de tegen huisstofmijt beschermende matrashoezen. Dat kan je teleurstellend vinden, maar dat maakt het onderzoek niets minder waard. Samen naar de top: wanneer zijn we daar (als we wat bereikt hebben)? Uiteindelijk telt alleen kwaliteit. Het bestuur van de Universiteit Maastricht heeft ons al het predicaat ‘Centre of Excellence’ toegekend. Dit jaar wordt CAPHRI door externen gevisiteerd en ik wens dat we ons rapportcijfer van een 9 kunnen opkrikken naar de felbegeerde 10. Dan is dat (de) top. Toch denk ik dat het minder moeite kost om aan de top te blijven, dan om er te komen. Door een toppositie kunnen anderen je misschien ook beter vinden. Toch zijn we dan nog niet tevreden, want voor mij geldt dat het belang van de Societal Impact even zwaar telt. Hiermee bedoel ik wat de wetenschap oplevert voor de zorg en de maatschappij. Als ons dat niet lukt, dan falen we. Deze uitdaging biedt mij (en hopelijk het veld ook) voldoende prikkels voor de komende tijd. van ivoren toren naar de transparante piramide van … over het opleiden van onderzoekers in de huisartsgeneeskunde DOOR GEERT-JAN DINANT, HOOGLERAAR HUISARTSGENEESkUNDE EN HUISARTS TE MAASTRICHT Er was een tijd dat dokters de urine van hun patiënten proefden om vast te stellen of deze leden aan suikerziekte. Een zoet smakende urine bevestigt de diagnose, zo redeneerde men. Minder lang geleden voelden dokters aan de pols van hun patiënten om vast te stellen of ze boezemfibrilleren hadden. Het eerste voorbeeld, dat van de zoet proevende urine, is nu een smakelijke anekdote die het goed doet op verjaardagen en partijen. Het tweede voorbeeld, dat van het voelen van de pols, is serieuzer en pas een aantal jaren geleden definitief onjuist gebleken. voor het laatste werd onderzoek gedaan waarbij het diagnostisch oordeel van een reeks huisartsen (in opleiding) vergeleken werd met de resultaten van een vlak daarvoor gemaakt ECG, bij een serie bewoners van een verzorgingshuis waarvan de dokters de pols voelden zonder te weten of deze ouderen een hartritmestoornis hadden. voor het bloedonderzoek dat we (i.p.v. het proeven van de urine) al weer heel lang bij (potentiële) diabetici doen was o.a. onderzoek nodig naar de juiste grenswaarde tussen een (nog) niet en al wel afwijkend glucosegehalte. Het zijn twee simpele, bijna hilarische voorbeelden van wetenschappelijk onderzoek die het vak huisartsgeneeskunde hebben veranderd. Het is niet moeilijk om een lange lijst van deze en geheel andere voorbeelden op te stellen. kenmerk van de lijst is dat het telkens gaat om onderzoek dat relevant is voor het dagelijks werk van de huisarts. De lijst werd lange tijd gevuld met onderzoek dat werd gedaan door onderzoekers die leefden in de ivoren toren 17
op één lijn 36 1e uitgave 2010 van een academisch centrum en zich niet of nauwelijks lieten zien in de wereld van de praktiserende huisarts. Als gevolg werden regelmatig interessante bevindingen gedaan die de huisartspraktijk niet bereikten. Omgekeerd vonden huisartsen die graag iets onderzocht wilden zien, niet tot nauwelijks toegang tot deze ivoren toren, waardoor relevante problemen aan de aandacht van onderzoekers ontsnapten. Daarmee rees steeds vaker de vraag waarom huisartsen niet zelf kleinschalig onderzoek naar, voor hun praktijk relevante onderwerpen, doen en hoe we onderzoekers uit de ivoren kunnen krijgen. Anno 2010 is beide voor een groot deel gelukt en aan het succes liggen vier ontwikkelingen ten grondslag. WETENSCHAPPELIJk ONDERzOEk OPLEIDINGSPIRAMIDE HAG BI JAAR 2 OHO JAAR 1 OHO EGPRN Wetenschapsstages Post-doc Promovendus AIOTHO Huisartsonderzoekers zelfdiagnostiek, pluis en niet pluis in de huisartspraktijk, etc. Een tweede ontwikkeling betreft de realisatie van netwerken waarbinnen onderzoek kon worden uitgevoerd. Het Registratie Netwerk Huisartspraktijken (RNH) en het netwerk van academische huispraktijken (A12) zijn een belangrijke voorwaarde gebleken voor veel onderzoek nu en in het verleden. zo levert het RNH de mogelijkheid om unieke steekproeven te trekken en systematisch gegevens te verzamelen, terwijl in de A12 praktijken veelal huisartsen werkzaam zijn met meer dan gemiddelde ervaring in het doen van of meedoen aan onderzoek. BI: Brisbane Initiative OHO: Opleiding tot Huisarts en Onderzoeker AIOTHO: Arts In Opleiding tot Huisarts Onderzoeker Op de eerste plaats is dat een betere selectie van onderwerpen van onderzoek die voor de dagelijkse huisartspraktijk relevant zijn. In Maastricht was André knottnerus 25 jaar geleden de belangrijkste aanvoerder van deze ontwikkeling. Een paar voorbeelden van onderzoek dat 20-25 jaar geleden door hem werd opgezet zijn de diagnostiek van niet-acute buikklachten en bloedverlies per anum, de diagnostiek van plasklachten bij mannen, de diagnostiek van hartritmestoornissen en de diagnostiek en behandeling van somatisatie. Momenteel telt de vakgroep Huisartsgeneeskunde 40 promovendi en zijn tussen de 50 en 100 proefschriften en heel veel publicaties verschenen over onderwerpen die niet alleen gaan over orgaansystemen, maar ook over registratienetwerken, automatisering in de huisartspraktijk, implementatie van richtlijnen, de organisatie van de huisartspraktijk, het gezamenlijk consult huisartsspecialist, het effect van stoppen met roken programma’s, slachtofferhulp, de introductie van point-of-care diagnostiek, het voorspellen van fracturen, de behandeling van schouderklachten, de diagnostiek van onbegrepen klachten, diagnostiek en behandeling van infectieziekten, 18 De derde ontwikkeling betreft het opzetten van opleidingen waarin het doen van onderzoek wordt geleerd. Maastricht mag trots zijn op de sleutelrol die zij speelde en speelt in deze opleidingspiramide waar de titel van dit stukje naar verwijst. De piramide symboliseert hoe uit de grote groep studenten geneeskunde (maar ook andere voor ons vak belangrijke studies) die hun wetenschapsstage in de eerstelijns geneeskunde doen, na enige tijd een kleine groep onderzoeksaanvoerders resulteert. De piramide bestaat uit vier (deels overlappende) lagen. Onderaan bevindt zich de breedste laag, bestaande uit de opleiding en begeleiding van geneeskundestudenten die in jaar 6 hun Wetenschapsparticipatie (WESP)-stage doen. De tweede laag wordt gevormd door jaar 1 van de tweejarige Opleiding tot Huisartsonderzoeker (OHO), in Nederland beter bekend als de NHG kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek. Jaar 1 is bedoeld voor huisartsen, huisartsen in opleiding en andere geïnteresseerden die het kritisch beoordelen van gepubliceerd onderzoek willen leren en de stap willen maken naar het doen van kleinschalig onderzoek in de eigen praktijk. In dezelfde laag vinden we het internationale opleidingsprogramma van de European General Practitioners Research Network (EGPRN), het in Europa belangrijkste netwerk van huisarts-onderzoekers. Ook OHO trekt internationaal op, want waar het begon als een samenwerkingsverband tussen Leuven, Antwerpen en Maastricht bestrijkt OHO nu naast Nederland en België ook Duitsland en Frankrijk. In de derde laag van de piramide bevindt zich jaar 2 van OHO. Jaar 2 leidt deelnemers op tot zelfstandige onderzoekers. Het zijn onderzoekers die tevoren met succes jaar 1 of een vergelijkbare eerdere opleiding hebben afgesloten. In deze opleidingslaag zijn de nodige promovendi terug te vinden. In de vierde laag, tevens punt van de piramide, bevinden zich deelnemers aan de zogenaamde Brisbane Initiative (BI). BI is bedoeld voor gepromoveerde onderzoekers die aanvoerders van onderzoeksprogramma’s in de eerstelijns geneeskunde zijn of worden. De deelnemers komen niet alleen uit Europa maar ook uit Noord-Amerika en Australië. De nog relatief jonge leeftijd van BI maakt dat zich hierin nog
op één lijn 36 1e uitgave 2010 geen oorspronkelijke WESP-studenten bevinden. Er is al wel een belangrijke doorstroom van OHO jaar 1 (tweede laag) naar OHO jaar 2 (derde laag) en van OHO jaar 2 naar BI. Diverse promovendi van onze vakgroep hebben deelgenomen aan OHO jaar 2 (derde laag) en bijna alle postdocs van onze vakgroep participeren aan BI (vierde laag). Een belangrijke rode draad door de opleidingspiramide wordt gevormd door onze Aiotho’s: basisartsen die hun opleiding tot huisarts combineren met het doen van promotieonderzoek. Dit landelijk initiatief kwam in 1996 in Maastricht als eerste van de grond. zeven Aiotho’s van toen zijn al gepromoveerd huisarts en werkzaam in A12 praktijken of praktijken met een vergelijkbare signatuur, respectievelijk in Elsloo (Loes van Bokhoven), Eindhoven (Rogier Hopstaken), Haelen (Roelf Norg), Amsterdam (katinka Prince en Paul Houben), Leiden (Niels Chavannes) en Australië (Marjolein de vries). De meesten zijn naast hun praktijkwerk nog betrokken bij wetenschappelijk onderzoek, vaak gericht op de implementatie van nieuwe kennis, het geven van nascholing, het verlenen van supervisie aan andere onderzoekers, het schrijven van standaarden en het initiëren van nieuw onderzoek. Daarmee beantwoordt het Aiotho initiatief in belangrijke mate aan haar doelstelling, namelijk het opleiden van jonge mensen tot wetenschappelijk geschoolde huisartsen die in staat zijn om inhoudelijke ontwikkelingen in ons vak te signaleren, initiëren, coachen en uit te dragen. veel Aiotho’s zijn een beetje “eigen kweek”, d.w.z. dat ze in Maastricht geneeskunde hebben gestudeerd en via wetenschaps- (of andere) stages serieuze interesse in het doen van onderzoek in de huisartsgeneeskunde ontwikkelden en al gauw in een van de stafleden een coach vonden. Op prevalentiebasis telt onze vakgroep ongeveer tien Aiotho’s, waarvan de eerste recent cum laude promoveerde nog voordat hij huisarts is (Jochen Cals). Er is onder basisartsen veel belangstelling voor het Aiotho-schap, maar omdat alle onderzoeksgelden (inclusief die voor Aiotho’s) buiten de universiteit moeten worden geworven, zijn de mogelijkheden om Aiotho’s aan te stellen helaas beperkt. Daarnaast gaat een potentiële Aiotho een zwaar traject tegemoet: gedurende ongeveer zeven jaar leert hij of zij niet één maar twee nieuwe beroepen tegelijkertijd, dat van huisarts en onderzoeker. Als het praktijkwerk erop zit ligt het onderzoek te wachten en als de Aiotho lekker aan het onderzoek werkt wachten zijn of haar patiënten op de komst van de dokter. zo’n 25 jaar geleden liep in Maastricht een groep van 20 (toen nog langharige) HOIO’s rond: jonge huisartsen die een eenjarige bijna voltijdse opleiding tot huisartsonderzoeker doorliepen. van deze groep zijn diverse huisartsen gepromoveerd, in Maastricht gebleven en nog steeds actief als universitair huisarts met een substantiële onderzoeksopdracht. Tot dat groepje behoren Yvonne van Leeuwen, Jean Muris, Jelle Stoffers, Ron Winkens en ondergetekende. Ongeveer 18 jaar geleden zijn we in Maastricht opnieuw begonnen met het opleiden van huisartsen (in opleiding) tot onderzoeker, in een eerste versie van OHO (Frank Buntinx en ondergetekende). Inmiddels zijn we diverse OHO-versies verder en heeft ook de EGPRN een definitieve basis in Maastricht gevonden (Jelle Stoffers en Hanny Prick). Tevens komt het allereerste initiatief tot de oprichting van de Brisbane Initiative (BI) uit Maastricht (André knottnerus), terwijl voor de ontwikkeling van Aiotho-programma’s ondergetekende grotendeels verantwoordelijk is. voorts heeft Marjan van den Akker een sleutelrol gespeeld in de vlucht die WESP stages bij onze vakgroep hebben genomen. Tot slot hebben vele anderen bijdragen geleverd als docent, administratief ondersteuner en jurylid in WESP stages, OHO en BI. In die 18 jaar hebben we ook geleerd waar de zwakke plekken in de piramide zitten. Het betreft o.a. haar onzekere financiële basis, de over diverse landen verdeelde ondersteuning en de kwetsbare positie van huisartsen in o.a. Duitsland en Frankrijk. Dit heeft de vakgroep doen besluiten dat 2010 het jaar wordt waarin we gaan proberen om de piramide te professionaliseren. Daartoe hebben Mark Spigt en ondergetekende op dit moment overleg met deskundigen en komen we dit voorjaar met een businessplan. Samenvattend is de ivoren toren definitief om, terwijl we voor het beklimmen van piramides niet meer naar Egypte hoeven te reizen. 19
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Promotie 31 maart 2010 Towards an inclusive society. Health care for people with intellectual disability. DOOR MAGDA WULLINk, ONDERzOEkER Er wonen ongeveer 112.000 mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Tijdens ons onderzoek hebben we tellingen uitgevoerd in de provincie Limburg bij instellingen, speciale scholen en RNH-huisartsen. Daarna zijn de data geëxtrapoleerd voor heel Nederland. Bijzonder is dat door gebruik te maken van de RNH-data mensen met een verstandelijke beperking konden worden opgespoord die geen gebruik maken van speciale zorg. Om de overgang van een instelling naar de wijk te vergemakkelijken, werd met vereende krachten een Richtlijn voor zorgoverdracht gemaakt en getest. Huisartsen en AvGs (artsen voor mensen met een verstandelijke beperking) hebben geholpen om het concept te formuleren; tijdens 3 congressen hebben alle betrokkenen aanvullingen op het concept kunnen bespreken. Belangrijke uitkomst is, dat instellingen dienen te gaan overleggen met huisartsen, apothekers e.d, zodra bekend is dat een aantal mensen met een verstandelijke beperking naar de wijk gaan verhuizen. De Richtlijn werkt handig om de belangrijkste zaken in het overleg niet te vergeten. Jammer is dat er voor implementatie nauwelijks geld en aandacht voorhanden was. Drie onderdelen komen in mijn proefschrift aan de orde, nl. (1) de prevalentie van verstandelijke beperking in Nederland, (2) de overdracht van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking die van een instelling naar woningen in de wijk verhuizen en (3) autonomie in relatie tot gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking. De aanleiding tot het proefschrift was het veranderde beleid van de Nederlandse regering. Mensen met een verstandelijke beperking kregen ruime mogelijkheden om te verhuizen van een instelling naar de wijk. Nederland is geen voorloper in dit beleid. In Scandinavië startten deze verhuizingen al in de jaren 70. En bijvoorbeeld in Engeland en Australië speelden verhuizingen zich af in de jaren 80. 20 In samenwerking met het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en de NvAvG (Nederlandse vereniging voor Artsen voor mensen met een verstandelijke beperking) is een trainingsboekje (PIN) voor huisartsen gemaakt, zodat ze goede zorg kunnen verlenen aan de grotere groep mensen met een verstandelijke beperking, die meer en complexere zorg nodig hebben. Aan de hand van casus met veel voorkomende aandoeningen is het studieboekje opgezet. In de literatuur blijkt autonomie in relatie tot gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking geen belangrijk onderwerp te zijn. Slechts 39 (van 791) artikelen werden gevonden waarbij mensen met een verstandelijke beperking een actieve rol spelen. vooral de n=1 studies vermelden schrijnende situaties. Bijvoorbeeld: (1) X wil ’s avonds wat meer te doen hebben, maar de ondersteuners vinden dat mensen met een
op één lijn 36 1e uitgave 2010 verstandelijke beperking ’s avonds rust nodig hebben; (2) Y en zijn 4 medebewoners willen zelf afspraken maken met de huisarts. De ondersteuners staan dit niet toe. Gelukkig blijkt er met het gebruik van hulpmiddelen en scholing een positief effect op autonomie in relatie tot gezondheid mogelijk te zijn. In Melbourne (Australië) bevindt zich het enige specialistische centrum voor zorg, onderzoek en onderwijs voor mensen met een verstandelijke beperking in de staat victoria. De staf werd gevraagd hoe goed het lukt om die mensen te ondersteunen bij het uitvoeren van hun autonomie in relatie tot gezondheid. Met het hulpmiddel ‘Personal Health Records’ en met trainingen konden artsen en therapeuten ondersteuning bieden aan mensen met een matige verstandelijke beperking. Bij mensen met een complexere vorm van verstandelijke beperking was het eigenlijk onmogelijk om vorm te geven aan steun voor hun autonomie. Mensen met een verstandelijke beperking hebben uitgesproken ideeën over hoe de communicatie dient te verlopen tijdens een consult bij hun huisarts. ze willen actief deelnemen aan het gesprek. Dit blijkt lastig, want meestal gaat er een ondersteuner mee naar de spreekkamer. Uit onderzoek blijkt dat er aan deze ‘triadic communication’ nog wel wat te verbeteren valt. In de communicatierichtlijnen voor huisartsen dient dit onderwerp beschreven te worden. ‘Empowerment’ van mensen met een verstandelijke beperking gaat stapje voor stapje vooruit. Ondersteuning is hierbij echter onontbeerlijk. De maatschappij èn mensen met een verstandelijke beperking hebben nog veel werk te verzetten. Promotie Alcohol and Cardiovascular Disease Impact of Life events and Social Support; A Primary Care-based Longitudinal Study DOOR MARJA vEENSTRA, ONDERzOEkER vaak wordt gezegd dat een a twee glazen alcohol per dag gezond is. In veel epidemiologische studies wordt gevonden dat mensen die alcohol met mate drinken een lager risico hebben om hart- en vaatziekten te krijgen in vergelijking met mensen die geen alcohol drinken of die juist heel veel drinken. Het is aangetoond dat een hoge inname van alcohol ernstige gezondheidsproblemen kan veroorzaken. Maar voordat wordt gecommuniceerd dat alcohol een beschermend effect heeft op het krijgen van hart- en vaatziekten, is het belangrijk om mogelijke verklaringen te onderzoeken. Alcohol lijkt een positief effect te hebben op een aantal biologische mechanismen, maar nietbiologische verklaringen zouden ook relevant kunnen zijn. A A lcohol and Cardiovascular Disease: Impact of Life Events and Social Support Primary Care-based Longitudinal Study arja Veenstra Er wordt vaak geen rekening gehouden met stress, of sociale steun in de relatie tussen alcohol en hart- en vaatziekten. Mensen die veel stress ervaren, hebben een hogere kans om ziek te worden. Het negatieve effect van stress kan verminderd worden door sociale steun of coping stijl. Het verlagen van spanning wordt vaak genoemd als reden om alcohol te consumeren. De hypothese is dat 21
op één lijn 36 1e uitgave 2010 alcohol een sterk stress-bufferende werking heeft waardoor negatieve gevolgen van stress kunnen wijzigen. Het doel van dit proefschrift is om te onderzoeken of een stress-bufferende werking van alcoholgebruik een verklaring kan geven, waarom matige drinkers een lager risico hebben om hart- en vaatziekten te krijgen. Deze vraag is onderzocht op basis van gegevens uit het Leefwijze en Gezondheid Onderzoek (LEGO). De registers van 34 huisartspraktijken uit Limburg en Rotterdam en omstreken werden gebruikt als steekproefkader. De LEGO-studie startte in 1996 toen een baseline vragenlijst werd opgestuurd welke werd gevolgd door vier jaarlijkse follow-up vragenlijsten. In totaal werden 31.349 mannen en vrouwen in de leeftijd van 45 tot en met 70 jaar benaderd bij het begin van de studie (response 51,7%). via de huisartsen werd de medische informatie verzameld. Deze registreerden alle voormalige en tijdens de followup periode (1996 - 2001) voor een huisarts relevant optredende gezondheidsproblemen op de probleemlijsten. Daarnaast rapporteerden de huisartsen alle hartinfarcten en alle sterfgevallen die tijdens de follow-up periode plaatsvonden direct aan de onderzoeksgroep. De vragenlijst bevatte onder andere vragen over gezondheid, leefstijl (bijvoorbeeld, alcoholgebruik), ‘life events’, copingstijlen en sociale steun. Er zijn verschillende resultaten beschreven binnen dit proefschrift een aantal zal hier kort genoemd worden. Ten eerste is er een nonresponse onderzoek uitgevoerd, waarin de relatie tussen responsgedrag en de gezondheidstoestand bij de start en overleving tijdens de follow-up periode van vijf jaar werd onderzocht. De resultaten blijken paradoxaal, aangezien de respondenten minder gezond waren bij de start van de LEGO-studie (coronaire hartziekten kwamen vaker voor bij de respondenten), maar ze hadden echter wel een lager risico om te overlijden tijdens de follow-up periode. Dit zou kunnen wijzen op een selectie-effect, waarbij de “worried ill” sneller geneigd zijn om deel te nemen. “Worried ill” zijn mensen die zich mogelijk meer zorgen maken over hun gezondheid, in dit geval ook minder gezond zijn en als gevolg van hun ‘zorgen maken’ sneller en vaker naar een huisarts gaan. Dit effect zou kunnen betekenen dat de gevonden relaties tussen risicofactoren of risicogedragingen en de uitkomsten van cohortstudies afgezwakt worden. De Lifetime Drinking History (LDH-q) vragenlijst met vragen over de gemiddelde consumptie in verschillende perioden gedurende iemands leven, werd getest in de LEGO-studie. De LDH-q is speciaal ontwikkeld voor de LEGO-studie. Hierdoor konden we de grote groep respondenten ondervragen zonder ze allemaal persoonlijk te hoeven interviewen. De betrouwbaarheid en de validiteit zijn onderzocht in het proefschrift en de LDH-q bleek een bruikbaar instrument te zijn in grote cohortstudies. We vonden een duidelijk verband tussen ‘life events’, een emotiegerichte copingstijl en alcoholgebruik. Een emotiegerichte copingstijl, wordt gekenmerkt door een passieve, berustende en zelfbeschuldigende copingstijl, denk daarbij aan een opmerking zoals “waarom moet mij dat nou weer overkomen”. Het lijkt aannemelijk dat mensen die aangeven een emotiegerichte copingstijl te hanteren, meer alcohol gaan drinken nadat ze een 'life event' mee hebben gemaakt. Er is in dit proefschrift geen stress-bufferende werking van alcoholgebruik gevonden en we hebben dus geen alternatieve verklaring kunnen vinden waarom matige drinkers een lager risico hebben om hart- en vaatziekten te krijgen. Eén van de resultaten die mogelijk interessant is voor een huisarts is, dat mensen die geen goede copingsstrategie hanteren,eerder geneigd zijn om alcohol te drinken als middel om om te gaan met negatieve gebeurtenissen in iemands leven. Deze mensen zouden mogelijk gestimuleerd moeten worden om op een andere manier met de situatie om te gaan. Op basis van een cohortstudie kunnen geen uitspraken gedaan worden over individuele patiënten. zolang de onderliggende mechanismen nog niet volledig duidelijk zijn, is het advies om voorzichtig te zijn met het promoten van matig alcoholgebruik als gezond en als huisarts naar een individuele patiënt te kijken welk advies met betrekking tot alcoholgebruik gegeven moet worden. Promotiedatum: Vrijdag 28 mei 2010 om 11.30 uur in Rotterdam Promotoren: Prof.dr. H.F.L. Garretsen Prof.dr. J.A. Knottnerus Prof.dr. M.J. Drop † Copromotor: Dr. P.H.H.M. Lemmens 22
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Promotie 26 februari 2010 Pluis en niet-pluis in de huisartspraktijk DOOR ERIk STOLPER, ONDERzOEkER EN HUISARTS TE HEERDE voor een infarct, heb ik de patiënt ingestuurd. En het was inderdaad een coronair infarct'. onderzoeksvragen Er was dus alle reden om een zestal jaren geleden in Maastricht een interfacultaire PNP-onderzoeksgroep te formeren in samenwerking met de universiteit van Antwerpen, met als belangrijkste vragen: welke betekenissen geven huisartsen aan PNP en welke rol speelt het in de diagnostiek? kunnen we consensus bereiken over een bruikbare en betrouwbare omschrijving van PNP? Is er een theoretisch raamwerk dat een goede verklaring biedt voor de rol van PNP? Het fenomeen van het pluis/niet-pluis gevoel (PNP) speelt al zeker een eeuw in het diagnostisch denken van huisartsen een rol. In ‘mijn’ ruim dertig jaar huisartsgeneeskunde heb ik vrijwel nooit een huisarts ontmoet die het bestaan van PNP ontkende. Toen we huisartsen, verspreid over Europa, een beschrijving lieten lezen van het niet-pluis gevoel, werd dit fenomeen door al die artsen herkend. Er zijn wel collega’s die PNP als diagnostisch gevoel een onbetrouwbaar instrument vinden of oordelen dat zoiets niet meer past in een evidence-based practice. Inderdaad leek er voor de rol van PNP geen evidence te bestaan want het was tot voor kort niet systematisch onderzocht. Huisartsen maken kennelijk toch onbekommerd gebruik van PNP, getuige de talloze verhalen die ze elkaar vertellen: 'Ik had een nietpluis gevoel en hoewel ik nauwelijks aanwijzingen had methoden 28 huisartsen vulden voor ons een vijver vol informatie door in vier focusgroepen te discussiëren over de nietanalytische aspecten van het diagnostisch denken. Die vijver visten we vervolgens op een systematische manier leeg waardoor we in staat waren een voorlopige omschrijving van PNP te geven en een aantal belangrijke determinanten te traceren. In de volgende onderzoeksstap bereikten we consensus over een zevental PNPstellingen door in vier schriftelijke rondes 27 universitaire huisartsen in Nederland en België op een anonieme wijze commentaar en aanvullingen te laten geven op conceptomschrijvingen. We slaagden er daarna in om na grondig literatuuronderzoek een theoretisch verklaringsmodel te construeren. We wisten dat medische tuchtcolleges het niet-pluis begrip tamelijk regelmatig gebruiken. Omdat uitspraken van tuchtcolleges normatief zijn voor ons professioneel handelen, besloten we een duik in de digitale archieven te nemen om een beeld te krijgen van de manier waarop deze colleges redeneren als het om het niet-pluis gevoel gaat. De voor de hand liggende vervolgstap in onze research was om met deskundigen een onderzoeksagenda te maken met de belangrijkste onderzoeksvragen geprioriteerd inclusief de bijpassende onderzoeksdesigns Resultaten Dit onderzoekstraject leverde een aantal concrete onderzoeksresultaten op. Allereerst bleek dat PNP een substantiële rol speelt in het diagnostisch denken van 23
op één lijn 36 1e uitgave 2010 huisartsen en gebaseerd lijkt op kennis, wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en contextkennis. Als determinanten zijn verder te noemen de persoonlijkheid van de arts als ook mediërende en verstorende factoren. Niet-pluis betekent dat de huisarts een onbestemd gevoel heeft dat er iets niet klopt wat zou kunnen duiden op een mogelijk ongunstige afloop. Het niet-pluis gevoel activeert het diagnostische proces in de richting van het formuleren en afwegen van diagnoses met een mogelijk ernstige afloop en een gericht beleid op het voorkomen daarvan is noodzakelijk. Pluis betekent dat een huisarts zich gerust voelt over de verdere aanpak en afloop, ook al is hij/zij niet zeker van de diagnose: 'het klopt allemaal'. Medische tuchtcolleges nemen het niet-pluis gevoel serieus getuige een aantal uitspraken richting huisartsen en specialisten. Als u een niet-pluis gevoel hebt moet u de nodige diagnostische vervolgstappen ondernemen, aldus deze colleges. zelfs het ontbreken van een niet-pluis gevoel in bepaalde situaties achten deze colleges professioneel gezien verwijtbaar. Met hulp van duale proces theorieën slaagden we erin om een theoretisch model te construeren waarbinnen de rol van PNP begrepen kan worden als een derde diagnostische denkspoor naast medische besliskunde en medisch probleem oplossen. PNP acteert nooit alleen maar altijd in samenwerking met analytische denkprocessen. Tenslotte zijn we met hulp van 18 experts erin geslaagd tien belangrijke onderzoeksvragen te inventariseren en - nog moeilijker - negen geschikte bijpassende onderzoeksmethoden te vinden. Het zijn ondermeer vragen naar het voorkomen van PNP, naar de diagnostische waarde in eigen praktijk en op een post en naar de betekenis van determinanten. Impact voor verder onderzoek, opleiding en dagelijkse praktijk Hoewel we nu weten dat PNP een positieve rol speelt in het diagnostisch denken van huisartsen, is dus nog niet bekend hoe groot die bijdrage is en welk aandeel belangrijke determinanten als ervaring, contextkennis en persoonlijkheid leveren. Na afronding van het proefschrift ‘Gut feelings in general practice’ werken we nu aan het valideren van een korte vragenlijst waarmee mogelijke antwoorden gevonden kunnen worden. Daarnaast heeft de SBOH (Stichting Beroepsopleiding Huisartsen) subsidie beschikbaar gesteld om uit te zoeken in hoeverre het nietanalytisch leren diagnostisch leren denken al een plek heeft in de huisartsopleiding en hoe het ‘leerbaar’ gemaakt kan worden. Huisartsen zijn meestal geen wetenschappers maar toch leeft breed het beeld dat zij hun diagnostische beslissingen vooral baseren op ‘science’ terwijl PNP meer bij ‘art’ lijkt te horen. Het is de vraag of dit beeld klopt. Welke achterliggende concepten sturen ons denken aan als we een dergelijke tweedeling maken? zijn er argumenten om te veronderstellen dat een diagnostisch gevoel als PNP onderdeel is van onze cognitie? vanuit de neurowetenschappelijke hoek, de ontwikkelingspsychologie en de filosofie kunnen genoeg argumenten worden aangedragen om deze stelling te verdedigen. Het gaat hier om een boeiend debat dat raakt aan de conceptuele grondslagen van onze geneeskunde. We hopen hier een steentje aan bij te dragen. In de dagelijkse praktijk van de huisarts verandert er natuurlijk niets, behalve dan dat huisartsen vrijmoediger gebruik kunnen blijven maken van een diagnostisch instrument als PNP. Het kan hen in onzekere en complexe diagnostische situaties, kenmerkend voor de huisartsgeneeskunde, op een meestal efficiënte en veilige manier gidsen. Namens de projectgroep PNP, Erik Stolper: cf.stolper@hag.unimaas.nl www.gutfeelingsingeneralpractice.eu 24
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Cum Laude promotie Van vraagteken naar uitroepteken?! DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS (IN OPLEIDING) EN ONDERzOEkER Het kan verkeren. Had mij tien jaar geleden voor de start van de geneeskunde opleiding gevraagd wat ik vooral niet wilde worden, dan had ik twee beroepen genoemd: huisarts en onderzoeker. Het eerste associeerde ik met de doordringende en onprettige geur van Dettol en het tweede leek me weggelegd voor mensen achter stapels papier. Dat laatste kan ik nog niet echt ontkrachten, maar mijn beroepsvoorkeur is in de loop der jaren toch danig gewijzigd. Geneeskunde blijkt doordrenkt van onduidelijke beslismomenten, routine, en gedrag op basis van ervaring in plaats van hard bewijs. De motivatie om huisarts te willen worden hoef ik u niet toe te lichten. De interesse voor onderzoek ontwikkelde zich naarmate ik op steeds meer vraagtekens stuitte, terwijl de drang naar uitroeptekens toenam. Ik rolde na een wetenschapstage over breekbare botten bij heelkunde door naar een student-promovendus plek bij huisartsgeneeskunde. In de spreekkamer zijn luchtweginfecties dagelijkse kost. En ofschoon de meeste infecties behoren tot de categorie banaal, verlopen de consulten vaak niet ideaal. De onzekerheid over de exacte prognose en een verstoorde balans tussen vraag van de patiënt en aanbod van de dokter, leidt tot voldoende vraagtekens bij deze alledaagse klachten. De rol als student-promovendus was uitdagend, want je treedt de wereld van ervaren dokters binnen en probeert handvatten te bieden om de consultvoering te optimaliseren. In de rol van onderzoeker met specifieke expertise op een bepaald deelgebied lukt dat echter best. De deelnemende huisartsen delen vervolgens hun eigen praktijkervaring, net als mijn begeleiders die allen praktijk en onderzoek combineren. Een goed onderzoek kan door deze benadering groeien, want de onderzoeker moet regelmatig met de billen bloot. Wat levert dit onderzoek op voor de dagelijkse praktijk en sluit de vraagstelling van het onderzoek voldoende aan bij de belevingswereld van praktiserende huisartsen? voordeel van deze benadering is dat de resultaten van het onderzoek eenvoudig een vruchtbare voedingsbodem vinden in de praktijk. De vraagtekens zijn cruciaal, want de beste onderzoeksvragen komen uit de spreekkamer en jonge huisartsen (in opleiding) verkeren in de ideale positie om die vragen op te lossen. In het basiscurriculum heeft wetenschappelijk onderzoek een steeds grotere rol. Een actieve rol in de uitvoering van onderzoek ligt in de vervolgopleiding zo voor het grijpen. Daarnaast ligt de salariëring van huisartsen-in-opleiding en promovendi dicht bij elkaar. Aangezien een promotieonderzoek tegenwoordig met gemak twee kabinetten overleeft en ook de klinische werkzaamheden doorgaan, kan het traject in combinatie worden gevolgd. Je wordt dan gebombardeerd tot aiotho (arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker). In tegenstelling tot veel ziekenhuisspecialismen is in de huisartsgeneeskunde onderzoekservaring geen vereiste voor een opleidingsplek, maar daardoor is de combinatie helaas niet zo goed ingeburgerd als in de kliniek. Toch lijken er voldoende vraagtekens te bestaan die typisch huisartsgeneeskundig onderzoek zouden kunnen creëren voor een veelvoud aan aiotho’s. Op dit moment combineren circa 60 aios in Nederland de huisartsopleiding met wetenschappelijk onderzoek. Recent is het gelukt om een nationaal platform op te zetten (www.aiotho.nl). Uit vraagtekens volgt onderzoek en vele vraagtekens en onderzoeken samen vormen een uitroepteken, vaak in de vorm van een proefschrift. Daarna is het weer zoeken naar nieuwe vragen en die doe je op in de dagelijkse praktijk. Patiëntenzorg en onderzoek; een uitdagende balans, want beide werkzaamheden kosten energie en zorgvuldigheid. Gelukkig zijn er vele goede voorbeelden. zowel van mensen die beide werkzaamheden combineren (zie ook artikel Erik Stolper), maar ook mensen die de juist de volledige focus richten op of praktijk of wetenschap. zolang we de vraagtekens blijven delen en samen op zoek gaan naar uitroeptekens is dat een ideale samenwerking. Jochen Cals is huisarts-inopleiding en onderzoeker. Hij promoveerde recent op een onderzoek naar luchtweginfecties. Meer informatie is te vinden op www.jochencals.nl 25
op één lijn 36 1e uitgave 2010 BMJ Awards nèt geen Research paper of the Year voor Jochen Cals DOOR GEERT-JAN DINANT, HOOGLERAAR HUISARTSGENEESkUNDE EN HUISARTS TE MAASTRICHT Op 10 maart vond in Londen de uitreiking van The BMJ (British Medical Journal) Group Awards 2009 plaats. In totaal waren er 11 categorieën, variërend van Research Paper of the Year, Getting Research into Practice en Primary Care Team of the Year, tot Junior Doctor of the Year, Best Quality Improvement en Liftetime Achievement, werd één groep of persoon als beste gekozen. voor de 11 prijzen was een grote internationale jury ingesteld. De twee meest prestigieuze prijzen zijn die voor Research Paper of the Year en Lifetime Achievement. In de eerste categorie was het BMJ-artikel van Jochen Cals, over het effect van de CRP-sneltest en communicatietraining op het voorschrijven van antibiotica door huisartsen, voorgedragen. In deze categorie kon ieder wetenschappelijk artikel waar ook ter wereld geschreven en in welk tijdschrift ook gepubliceerd meedingen. De jury beoordeelde 167 genomineerde publicaties en selecteerde de beste acht en daarvan de beste vier. Tot de beste vier hoorde het artikel van Jochen. De drie concurrerende publicaties gingen respectievelijk over: • het effect van een nieuwe vorm van malariapreventie op de sterfte aan deze ziekte • het effect van een stoppen met roken programma dat gebruik maakt van financiële incentives • het effect van screening op longkanker via een scan op de sterfte aan longkanker De drie concurrerende publicaties stonden respectievelijk in de Lancet, New England Journal of Medicine en de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (zie ook groupawards.bmj.com). De prijs ging naar het artikel over malaria. Uit de officieuze toelichting van de jury begrepen we dat het winnende artikel en het artikel van Jochen zeer dicht bij elkaar zaten, dus ging er net geen goud naar Jochen, c.q. naar Maastricht. Bij de uitreiking, die de allure van een Oscar uitreiking had, waren bijna 700 mensen aanwezig. Op bijgaande foto staan naast Jochen de vier co-auteurs van zijn BMJartikel: Geert-Jan Dinant, Rogier Hopstaken, Chris Butler en kerry Hood (de laatste twee uit Cardiff). 26
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Beste H&W artikel Heert dokter Prijs 2009 DOOR ROELF NORG, HUISARTS IN HAELEN medicatie? Dit gebeurt door deze mensen de medicatie ook weer te onthouden en te zien of zij daarmee weer méér last van de plasklachten krijgen. Op deze manier ontstaat een selectie van degenen bij wie de klachten effectief worden bestreden met de medicatie. Bij hen wordt de behandeling definitief voortgezet. Bij de anderen wordt modelmatig de individuele meerwaarde van de alternatieve behandelingen, bijv. een operatie of juist afwachten, bepaald. In de “usual care’ arm van het onderzoek, bleek dat de huisartsen scherper selecteerden, en met minder mensen een even groot (groeps)effect bereikten. Het behandelprotocol heeft derhalve geen bewezen meerwaarde. Een dag na mijn verjaardag, mocht ik op 11 december jl. een nieuw cadeau in ontvangst nemen tijdens het drukbezochte NHG-congres. In een met 2400 huisartsen volgepakt RAI congrescentrum werd mij verzocht dicht bij het podium plaats te nemen. Geen garantie vooraf, maar wel een kleine vingerwijzing. Prof. van Weel besprak het juryrapport van de Heert Dokter Prijs. Deze prijs wordt uitgereikt aan het beste onderzoeksartikel dat in de voorafgaande jaargang verschenen is in Huisarts en Wetenschap. Dit jaar viel het oog van de jury, bestaande uit Chris van Weel (voorzitter), Patrick Bindels en Marijke Labots, op mijn artikel: Verbetert een behandelprotocol de behandeling van plasproblemen bij mannen? (1) Dit artikel heb ik geschreven in samenwerking met kees van de Beek (uroloog) en onder begeleiding van mijn copromotor Piet Portegijs en mijn promotoren Onno van Schayck en André knottnerus. Het artikel is een weerslag van het hoofdonderzoek uit mijn promotietraject, waarin ik de gebruikelijke zorg, zoals die momenteel in de huisartsenpraktijken wordt geleverd aan mannen met plasklachten, vergelijk met een “optimale” behandeling, volgens de richtlijn. Deze “optimale” behandeling is veel actiever: meer mannen krijgen medicatie (m.n. alfa-blokkers) aangeboden voor hun klachten van bemoeilijkte mictie. Na enkele maanden moet het effect worden geëvalueerd. zijn de klachten verbeterd? En is die verbetering toe te schrijven aan de Ik was wel verrast door de keuze van de jury voor mijn artikel. Trials met negatieve bevindingen spreken - dat is nu eenmaal de realiteit - doorgaans minder aan dan die met positieve resultaten; bovendien was dit onderzoek een zogenaamde “pragmatische” trial. Een trial die geen “normale” placebo-arm had, maar de meerwaarde probeerde aan te tonen tegenover de gebruikelijke zorg. Ik heb gemerkt dat ik hiermee geregeld heb moeten opboksen tegen de notie dat dit “dus geen echte trial” was. De jury zag dat gelukkig anders, en prees in het rapport de meerwaarde van dergelijk onderzoek voor de dagelijkse praktijk. Daar sluit het onderzoek wel naadloos op aan. Het voordeel van zo’n druk bezocht NHG-congres is dat je de felicitaties in ontvangst mag nemen van veel mensen die je al enige tijd niet gezien hebt, zoals mijn vroegere opleider, enkele collega’s uit de H&W redactieperiode, en de huisarts op de veluwe, bij wie mijn vrouw Caroline (ook huisarts) en ik eens zijn gaan praten over praktijkovername en associatie. Bijzonder was het ook dat mijn huisarts-broer in de zaal zat. Ik kan jullie deze ervaring aanbevelen, dus wie nog twijfelt: publiceer ook in H&W! (1) Huisarts en Wetenschap 2008 (12) 614-620. 27
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Amuse-2 gaat door tot en met augustus 2010 DOOR JELLE STOFFERS, HUISARTS-EPIDEMIOLOOG, PROJECTLEIDER voor degenen die Amuse-2 nog niet kennen: deze studie, een samenwerkingverband tussen Amsterdam (AMC), Maastricht en Utrecht, onderzoekt of het in de huisartsenpraktijk valide is om met behulp van de ‘regel van Wells’ voor longembolie (zie bijvoorbeeld http://www.longdoc.nl/formPe.htm), aangevuld met een point-of-care D-dimeer test (Simplify), longembolie uit te sluiten. In de vorige uitgave van ‘Op één lijn’ deden we al een oproep om te blijven includeren. Die oproep herhalen we hier graag: sluit patiënten die u verwijst naar de SEH op - meer of minder - verdenking ‘longembolie’, óók in de Amuse-2 studie in! Haal die mooie geplastificeerde Amuse-2 instructiekaart nog eens onder het stof vandaan, en vraag uw assistente nog eens waar de klapper met de Amuse-2 vragenlijstjes, testjes en informed consent brief ook al weer staat. Denk bij patiënten die benauwd zijn, pijn op de thorax hebben, of waarbij u een onverklaarde snelle pols telt, ook aan de mogelijkheid van een longembolie. Stop in voorkomende gevallen een onderzoekset in uw visitetas. Op die manier is de kans het grootst dat u de drempel van 5-10 minuten extra werk inderdaad ook neemt. We blijven op u rekenen! Op dit moment (16 maart 2010) staat de teller voor zuidoost Nederland op 171, en dat is 28 meer dan we u in de vorige uitgave van ‘Op één lijn’ konden melden. Inmiddels zijn nog twee praktijken in de regio Den Bosch bereid gebleken om mee te doen de komende maanden. De inclusie loopt – voor zover nu valt te voorzien - tot en met eind augustus 2010. Tegen die tijd is onderzoeker Petra Erkens weer terug uit Ottawa, Canada. zij doet momenteel buitenlandse onderzoekservaring op, op de afdeling van professor Wells ( ja, dezelfde!). Denkt u nog aan Amuse-2!?! We hebben landelijk 550 mensen geïncludeerd. Maastricht heeft 168 patiënten geïncludeerd, Amsterdam 142 en Utrecht 240. Van deze patiënten had 46,2% een lage verdenking longembolie (Wells score ≤4 & neg. D-Dimeer). We hebben nog 250 patiënten nodig. De inclusie duurt t/m 31 augustus 2010. Helpt u mee aan de laatste spurt? Neem bij vragen gerust contact met ons op: Marion de Mooij, onderzoeksassistente tel. 043-3882324 amuse-2@hag.unimaas.nl www.hag.unimaas.nl/amuse-2/zuidoostnederland 28
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Promotieonderzoek medische beslissingen rond het levenseinde bij mensen met een verstandelijke beperking DOOR ANNEMIEkE WAGEMANS, AvG EN ONDERzOEkER Sinds kort geniet ik de gastvrijheid van de vakgroep Huisartsgeneeskunde voor het doen van mijn onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde bij mensen met een verstandelijke beperking. Ik ben AvG (arts voor verstandelijk gehandicapten) en werkzaam in Maasveld, Maastricht. In mijn dagelijks werk heb ik veel te maken met “beslissen voor een ander”, uiteraard vooral met de medische beslissingen. Naar de wijze waarop deze beslissingen worden genomen, doe ik een promotie onderzoek. Tot nu toe heb ik een ruim aanbod gevonden van medische beslissingen rond het levenseinde bij mensen met een laag niveau van functioneren. Ik heb na het overlijden van patiënten zowel de arts, als ook de naasten en de verzorgers apart geïnterviewd. Dat heeft veel informatie opgeleverd. Wij zoeken nu nog naar beslismomenten bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Mogelijk dat er bij een patiënt uit uw praktijk een dergelijk moment geweest is in het afgelopen jaar? Ik zou dan graag via de behandelende arts in contact komen met familie en verzorgers. Laat het me weten svp. Ik ben bereikbaar op 043-3882303 (maandag en dinsdag) of via e-mail ama.wagemans@hag.unimaas.nl 29
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Feedback in de acute keten Spoedzorg onderzoek DOOR INGE DUIMEL, ONDERzOEkER Het generieke kenmerk van de spoedzorgketen (ook in Limburg) is het ontbreken van de sluitende cirkel. In het Regionaal Overleg Acute zorgketen (ROAz) Limburg zijn 5 zorgketens voor spoedzorg gestart (CvA, myocardinfarct, acute obstetrie, acute heuptrauma, acute psychiatrie). De communicatie en informatieoverdracht tussen de schakels van deze ketens vertoont lacunes en verloopt niet volgens een ketenmaatstaf. Juist in acute situaties is vaak de verwijzer (of vervoerder) van de patiënt geïnteresseerd in de afloop of juistheid van zijn diagnosestelling en/of blijven er vragen over de procedure. zo gaan misschien leermomenten verloren die de kwaliteit in de acute ketenzorg verder kunnen optimaliseren. Ter verbetering werd bij zonMw een subsidieaanvraag ingediend voor onderzoek naar en het toepassen van modellen van feedback in de acute zorgketen. In 2009 werd deze subsidie toegekend en er is een junior onderzoeker gestart met het in kaart brengen van de organisatorische kenmerken van de vijf zorgketens. We willen praktisch toepasbare methoden ontwikkelen en implementeren. Tevens willen we beoordelen of we het onderwerp feedback in de acute- en spoedzorgketen goed in kaart en op de kaart kunnen brengen. De werkgroep is breed samengesteld. Huisartsen vormen uiteraard een belangrijke speler in de acute- en spoedzorgketen, dus met dit onderzoek zal ook u als huisarts mogelijkerwijs op één of andere manier te maken kunnen krijgen. Wilt u alvast meer informatie, dan kunt u zich wenden tot: drs. Janneke zeelenberg: j.zeelenberg@beoz.unimaas.nl of 043/388 17 34 (onderzoeker) drs. Dick Nagelhout: 043-3876389 (coördinator Traumacentrum) dr. Inge Duimel-Peeters, i.duimel@hag.unimaas.nl (begeleider onderzoek, samen met Prof. dr. Bert vrijhoef en dr. Arno van Raak) De CEDAR-studie: voor en door huisartsen organische en functionele darmziekten in de huisartspraktijk DOOR LISELOTTE kOk, ARTS EN PROMOvENDUS BIJ UMC UTRECHT Het uitsluiten van organische darmziekten, zoals IBD, diverticulitis of darmkanker, is een belangrijk doel bij patiënten met buikklachten. Coloscopie blijft de gouden standaard, maar is een belastend en duur onderzoek. Nieuwe biomarkers in de ontlasting kunnen de huisarts mogelijk bij dit diagnostische dilemma ondersteunen. Een door zoNMw gesubsidieerd onderzoek in drie regio’s in Nederland (Sittard, Heerlen en Ede) moet hier duidelijkheid over brengen. 30
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Naar schatting heeft 7% van de patiënten die met buikklachten op het spreekuur van de huisarts komen een organische darmziekte (ODz), zoals de ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa, diverticulitis of darmkanker. Bij de overige 93% is er sprake van een functionele darmziekte, zoals het prikkelbaar darmsyndroom (PDS). De meeste patiënten met PDS kunnen goed worden behandeld in de eerste lijn. endoscopie Ondanks diagnostische criteria, zoals de Rome III-criteria, blijkt het lastig om de diagnose PDS alleen op basis van symptomen te stellen. De anamnese is vaak niet specifiek genoeg. Op dit moment wordt 20% van de patiënten met chronische buikklachten verwezen voor endoscopie om ODz uit te sluiten, maar bij slechts een derde daarvan wordt ODz gevonden. Coloscopie is relatief duur en vervelend voor de patiënt. Het terugdringen van het aantal verwijzingen voor endoscopie zou de doelmatigheid van het beleid bij chronische buikklachten ten goede komen. de CedAR-studie vanaf maart 2010 gaat in de regio Sittard de CEDARstudie van start. Deze studie onderzoekt of nieuwe biomarkers in de ontlasting kunnen bijdragen aan het betrouwbaar onderscheid maken tussen patiënten met ODz en functionele darmziekten in de eerste lijn. In de studie worden twee point-of-care-testen onderzocht: de calprotectine sneltest en een nieuwe feces occult bloedtest. Calprotectine is een eiwit afkomstig uit neutrofiele granulocyten in de darmwand en is verhoogd aanwezig in de ontlasting van patiënten met inflammatoire darmziekten. Het onderzoek wordt gecoördineerd door CAPHRI en het Julius Centrum, de eerstelijns afdelingen van de UMC’s Maastricht en Utrecht, samen met de MDLafdelingen van drie grote regionale ziekenhuizen. Naast Sittard participeren ook ziekenhuizen in Heerlen en Ede. Studieopzet Het onderzoek sluit nauw aan op het gangbare beleid van de huisarts. Patiënten met dikke darmklachten die langer dan twee weken bestaan en bij wie de huisarts een endoscopie in verband met een verhoogd risico op ODz noodzakelijk acht, kunnen meedoen. Bij alle patiënten zal, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, ook bloedonderzoek en de twee sneltesten in de ontlasting (calprotectine en occult bloedtest) plaatsvinden. Gezien het belang van de studie hopen we dat huisartsen in de regio zoveel mogelijk patiënten die ze voor endoscopie verwijzen naar het Orbis Medisch Centrum in de studie insluiten. Met de drie genoemde ziekenhuizen samen hopen we de benodigde 990 patiënten te vinden. De studie loopt nog tot 1 januari 2012. voor meer informatie kunt u terecht bij Liselotte kok, L.kok-2@umcutrecht.nl. Telefoon 06-39462076. Het CEDAR-onderzoeksteam (samenwerkend met de RHO’s): Jean Muris, huisarts, UMC Maastricht Niek de Wit, huisarts, UMC Utrecht Carl Moons, epidemioloog, UMC Utrecht Wat levert de CedAR-studie op: • Scherpere richtlijnen voor endoscopie bij patiënten met langer bestaande onderbuiksklachten; • Naar verwachting kan bij toepassing daarvan endoscopisch onderzoek achterwege blijven bij een deel van de patiënten • Het beleid bij patiënten met functionele buikklachten blijft bij de huisarts; • De vrijkomende endoscopiecapaciteit kan worden ingezet voor het komende bevolkings-onderzoek naar colorectale kanker. 31
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Nieuwe stoppen met roken methode voor praktijkondersteuners Wat vindt u van PAS? DOOR ELINE SMIT, ONDERzOEkER vAkGROEP GEzONDHEIDSBEvORDERING MAASTRICHT Wat levert het u op? Uw patiënten begeleiden volgens PAS is niet alleen interessant voor de patiënt, maar ook zeker voor uzelf. U… • … doet extra kennis op over hoe u de rokende patiënten in uw praktijk kunt helpen te stoppen met roken. PAS (Persoonlijk Advies bij het Stoppen met roken) combineert het geven van persoonlijke stopadviezen via Internet met een kort gesprek met de praktijkondersteuner. Werkt PAS? Het onderzoek naar het effect van PAS (Persoonlijk Advies bij het Stoppen met roken) is in volle gang en de eerste resultaten zien er veelbelovend uit. zo vond bijna 90% van alle deelnemers aan PAS hun eerste persoonlijke advies bij het stoppen met roken een beetje tot erg nuttig! en nu? Op dit moment zijn we op zoek naar enthousiaste praktijkondersteuners die mee willen doen met een nieuw onderzoek. voor dit onderzoek kunt u de PAS materialen in uw praktijk gebruiken om patiënten te begeleiden die willen stoppen met roken. Na ongeveer 3 maanden zullen wij u vragen naar uw ervaringen met het programma, mogelijke verbeterpunten, enz. • … kunt als één van de eersten uw patiënten een persoonlijk stoppen met roken programma aanbieden terwijl dit van u slechts een geringe tijdsinvestering vraagt. • … profileert u uzelf als praktijkondersteuner binnen de huisartsenpraktijk. Het takenpakket van de praktijkondersteuner staat nog niet altijd helemaal vast, maar het geven van stoppen-met-roken voorlichting past daar goed in. Interesse? Hebt u interesse om aan dit onderzoek mee te doen? Meldt u dan aan via het aanmeldformulier: www. persoonlijkstopadvies.nl/aanmeldformulierPoH.php Wilt u meer informatie over PAS? Neem dan gerust contact met ons op via info@persoonlijkstopadvies.nl of neem een kijkje op onze website www.persoonlijkstopadvies.nl Wij kijken ernaar uit met u samen te werken! Oproep redactie Huisarts: zit het in de genen? voor een themanummer later dit jaar zijn we op zoek naar huisartsen die 1 of meer familieleden met hetzelfde beroep (=huisarts) hebben. Dat kunnen broers of zussen zijn, maar denk ook aan “familiaire belasting” gedurende verschillende generaties (vader-dochter, grootvader – kleinzoon). Bent u een dergelijke huisarts of kent u ze: laat het ons weten: op1lijn@hag.unimaas.nl 32
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Stoppen-met-roken interventie richt zich op huisartsenpraktijk Virtuele online stopcoach DOOR HANS vEHOF, ONDERzOEkER vAkGROEP GEzONDHEIDSBEvORDERING MAASTRICHT deelnemer niet zonder herkansing in één keer succesvol te zijn. De roker is niet gedwongen om direct een stopdatum te stellen. Wanneer hij na de eerste sessie toch niet wil stoppen met roken, wordt hij na twee maanden opnieuw benaderd. Op 1 oktober 2010 gaat het stoppen-met-roken project SteunBijStoppen.nl van start. Het project is een interventie van de Universiteit Maastricht/CAPHRI bij rokers die een aan roken gerelateerde klacht hebben en hiermee bij de huisarts op consult komen. De deelnemers krijgen thuis toegang tot een internetpagina die in meerdere sessies vragen stelt aan de gebruiker en via software direct op maat adviezen geeft op het beeldscherm. Het project wordt geleid door Prof. Dr. Hein de vries (UM). Dr. Catherine Bolman (OU) en huisarts Dr. Jean Muris (UM) en wordt gefinancierd door zonMw. De adviezen die gegeven worden zijn zogeheten computer-tailored adviezen. Dat advies hangt af van de antwoorden die de gebruiker geeft op vragen over sociale invloeden, de voor- en nadelen van roken, eigen effectiviteit en actieplanning. Uit een database met filmpjes en teksten worden bijpassende adviezen gegeven. Er worden aan de deelnemer diverse sessies aangeboden. Eén sessie waarin de rokers zich aanmeldt en uitgenodigd wordt een stopdatum te bepalen, één sessie waarin de roker wordt voorbereid op het stopmoment en vier ondersteunende sessies. Een van de onderzoeksvragen is of mensen uit lagere sociaal economische groepen meer baat hebben bij de filmadviezen ten opzichte van tekstadviezen. zo wordt de succeskans bij stoppen met roken in deze groep mogelijk vergroot vergeleken met resultaten uit eerdere interventies met alleen tekstadviezen. Ook wordt er onderzocht of bij mensen uit hogere sociaal economische groepen deze mediavoorkeur tegenovergesteld is. De deelnemer krijgt meerdere kansen om bij terugval een nieuwe stopdatum te stellen. Hiermee hoeft de SteunBijStoppen.nl is een aanvulling op de zorg voor rokers zoals deze nu al in de praktijk aanwezig is. De interventie mag parallel gaan lopen met al aanwezige ondersteuning door de arts of praktijkondersteuner. Aanmelden of vragen stellen kan nu al op info@steunbijstoppen.nl of op telefoonnummer 043 388 2424. vanaf 1 oktober 2010 tot 1 oktober 2011 kan de praktijk dan gebruik maken van deze kosteloze rokerszorg. Aanspreekpunt van het SteunBijStoppen.nl projectteam zijn promovendus Hans vehof en onderzoeksassistenten Suzanne verhoeven en Annerika Slok. Hans Vehof Na mijn opleiding voeding & Gezondheid met als afstudeerrichting voedingsgedrag en ziektepreventie, heb ik mij een paar jaar bezig gehouden met de verbetering van leefstijlfactoren. Dit heb ik gedaan in wetenschappelijk onderzoek en in een therapeutische setting. Het project steunbijstoppen.nl geeft mij de kans te promoveren op een aantal psychologische factoren die rookgedrag, stopmotivatie en terugval beïnvloeden. Dit project is groot opgezet met de verschillende stoppogingen die deelnemers krijgen, de verschillende uitgebreide sessies en de database met filmpjes die wij aan het maken zijn. Ik zie erg uit naar de eerste succesvolle stoppers straks in oktober! Suzanne Verhoeven Als bewegingswetenschapper ben ik altijd geïnteresseerd in gezond gedrag. Toen ik na diabetesonderzoek de kans kreeg gezond gedrag vanuit een andere hoek te benaderen, heb ik die dan ook enthousiast aangegrepen. Als onderzoeksassistent in het project steunbijstoppen houd ik me voornamelijk bezig met de logistieke uitdagingen die zo’n groot project biedt, en bied ik samen met mijn collega Annerika ondersteuning aan de promovendus en de deelnemende huisartsen. 33
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Annerika Slok Nadat ik vorig jaar de Master Public Health heb afgerond aan de Universiteit Maastricht ben ik gaan werken als onderzoeksassistent bij de afdeling Gezondheidsbevordering. Dit werk en het project ‘ SteunBijStoppen.nl’ geeft mij de mogelijkheid om kennis te maken met de verschillende facetten van wetenschappelijk onderzoek. Het is een erg groot project wat veel voorbereiding vereist. We zien er erg naar uit om de eerste rokers op te nemen in het onderzoek, en hen te begeleiden in hun stoppoging. Susanne, Hans en Annerika INvEST NPO zorg voor ouderen in een kwetsbare positie: hoe gaan we dat betalen? DOOR ARIANNE THEUWS, ONDERzOEkER Een belangrijke vraag bij de ontwikkeling van innovaties in de zorg is: hoe gaan we het betalen als de projectfinanciering stopt? INvEST NPO is een project dat al tijdens de projectperiode van zorginnovatie met deze vraag aan de slag gaat. Op dit moment worden in heel het land activiteiten ontwikkeld om de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie te verbeteren. Huisartsen werken bijvoorbeeld samen met andere disciplines om kwetsbare ouderen vroeg op te sporen en ze beter te begeleiden door afstemming tussen eerste en tweede lijn zorgverleners. Het ministerie van vWS stimuleert dergelijke initiatieven door het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). De activiteiten worden nu voor een groot deel op projectbasis gefinancierd. Om te voorkomen dat continuïteit en samenwerking na afloop van de projectfinanciering vanuit NPO wordt bemoeilijkt is INvEST NPO geformuleerd. INvEST NPO heeft als doel in een vroeg stadium, samen met betrokken partijen te onderzoeken waar zich knelpunten voordoen in borging van financiering en welke mogelijkheden er zijn voor financiering van innovaties na afloop van het NPO. Het project is ontstaan vanuit zuid-Limburg. Inmiddels hebben allerlei grote NPO projecten in het land, verbonden aan de academische medische centra, aangegeven mee te willen doen. Belangrijke input voor INvEST NPO zijn de projecten zelf. Uit welke activiteiten zijn ze opgebouwd en wie doet wat? Hoe worden deze activiteiten nu gefinancierd en welke problemen verwachten de projecten na afloop van het NPO met financiering? Daarnaast willen we in regio’s waar men al bezig is met borging van de financiering dit proces volgen. Doel hiervan is zicht te krijgen op praktische belemmeringen en succesfactoren in het zoeken naar financiële onderbouwing. Een landelijke expertgroep (met vertegenwoordigers van zN, vWS, Cvz en Nza) is samengesteld om bevindingen te toetsen aan huidig en toekomstig beleid. INvEST NPO streeft ernaar de expertise en ervaringen van mensen in het veld te vertalen naar bruikbare bouwstenen voor borging van de financiering van zorginnovaties na afloop van het NPO. voor meer informatie over dit project kunt u terecht bij Arianne Theuws. Email: arianne.theuws@hag.unimaas.nl 34
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Evaluatieonderzoek [G]OUD [G]oUd is op zoek naar controlepraktijken voor het evaluatieonderzoek! DOOR MANDY STIJNEN, PROMOvENDUS EvALUATIEONDERzOEk [G]OUD aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek en het monitoren van de eventuele zorg die deze ouderen krijgen. verder vragen we u om eenmalig een korte vragenlijst in te vullen over de kenmerken van de praktijk en de praktijkvisie ten aanzien van ouderenzorg. Deelname betekent dat u gedurende de looptijd van het onderzoek gebruikelijke zorg (‘usual care’) levert aan de ouderen die meedoen aan het evaluatieonderzoek. • Behoort uw praktijk tot de regio MaastrichtHeuvelland of Parkstad? • Is het invoeren van structurele ouderenzorg binnen uw praktijk voor u momenteel praktisch niet haalbaar of ligt uw prioriteit daar op dit moment niet bij? In dat geval bent u geschikt om als controlepraktijk deel te nemen aan het evaluatieonderzoek [G]OUD. doel [G]oUd Het doel van het evaluatieonderzoek is om te achterhalen of het vroegtijdig identificeren van ouderen (75+) in een (mogelijk) kwetsbare positie en de daaropvolgende doorverwijziging naar een (individueel) passend zorg- en/ of welzijnsaanbod een meerwaarde heeft ten opzichte van de huidige gefragmenteerde zorg voor ouderen. Wat verwachten we van de controle-huisartsenpraktijk? Het enige dat wij van u of uw POH vragen is medewerking met het selecteren van ouderen die in Wat verwachten we van de ouderen? De ouderen ontvangen van ons vier keer een vragenlijst om in te vullen (met tussenpozen van 6 maanden). verder krijgen ze via een (telefonisch) interview vragen over hun ervaringen en tevredenheid met de gebruikelijke zorg indien ze die hebben ontvangen. Voordelen voor de huisartsenpraktijk Huisartsen die als controlepraktijk meedoen aan het evaluatieonderzoek [G]OUD krijgen een vergoeding van €20,- per oudere die deelneemt aan het evaluatieonderzoek. Bovendien leveren we de praktijk een tussentijds rapport met daarin een samenvattend overzicht van de gezondheidssituatie van de ouderen die meedoen aan het onderzoek (geanonimiseerd). Na afloop van het onderzoek ontvangt u de materialen om alsnog aan de slag te gaan met [G]OUD. Geïnteresseerd om deel te nemen of heeft u nog vragen? U kunt vrijblijvend contact opnemen met: mandy.stijnen@hag.unimaas.nl of 043 – 388 22 95. 35
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Bezoek aan Ahfad University for Women in Soedan College geven in Afrika DOOR MANDY STIJNEN, ONDERzOEkER GOUD Alweer enige tijd geleden (december 2009) heb ik een bezoek gebracht van twee weken aan de hoofdstad van Soedan, khartoum. Naast de culturele activiteiten, bezoeken aan gastvriendelijke mensen en de heerlijke maaltijden, was ik uitgenodigd op de Ahfad University for Women in Omdurman. Na een uitgebreide rondleiding door de verschillende gebouwen (waaronder de bibliotheek die gebouwd is met een subsidie van de Nederlandse regering), heb ik aan een groepje Master studenten Geneeskunde een college gegeven over de opzet van een onderzoek. Als voorbeeld heb ik mijn eigen project [G]OUD gebruikt. Deze studenten waren zelf bezig met het schrijven van hun eigen onderzoeksprotocol en 36 konden daar wel wat hulp bij gebruiken. Deze studenten hebben niet het geluk zoals de studenten van Maastricht University dat er veel aandacht door goede docenten wordt besteed aan methodologie en statistiek. Mijn (korte) bijdrage werd dan ook zeer door hun gewaardeerd. Wat mij opviel was dat het merendeel van de vrouwen geen twintigers meer waren. Navraag leerde mij dat er een toenemende tendens bestaat onder de vrouwen om op oudere leeftijd alsnog te gaan studeren. kortom, een unieke ervaring die naar mijn mening leerzaam is geweest voor beide partijen! Meer informatie over Ahfad University is te vinden op www.ahfad.org.
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Het RNH over de grenzen er is een coderingszaadje geplant DOOR CAROLINE ROBERTSON, ACADEMISCH HUISARTS GC vAN kLEEF MAASTRICHT EN kWALITEITSCOÖRDINATOR RNH op uitnodiging van Geraldine van kasteren, medewerkster bij bureau mUndo (maastricht University Centre for International Coöperation in Academic development) heb ik in januari kenia bezocht. In kenia ontstond de behoefte de gezondheidszorg dichter bij de mensen te brengen. De Moi University, School of Medicine heeft een verzoek ingediend voor een opleiding voor Family Physicians (FPh) die in de rurale gebieden deze behoefte invulling geven. Met behulp van een aantal partners (o.a. JanIvo Foundation, Dioraphte Foundation and Innovatie Fond zorgverzekeraars) is Moi University samen MUNDO aan de slag gegaan om de opleiding vorm te geven. In 2007 is MUNDO in kenia gestart met het project ‘Support for Master Programme in Family Medicine’. Het doel van het project is om family physicians op te leiden die in de rurale gebieden eerstelijns zorg gaan bieden. De bedoeling is zowel curatieve als preventieve zorg te gaan bieden met behulp van een eerste lijns gezondheidsteam. De family physicians zal naast zijn eigen zorgtaken ook een opleidersrol gaan vervullen voor andere gezondheidsmedewerkers in het team om de kennis te verhogen. In de opleiding voor FPh wordt ook aandacht besteed aan clinical research. Het doel is door middel van het verzamelen van klinische informatie gezondheidsprogramma’s te ontwikkelen voor specifieke doelgroepen (o.a. diabetes mellitus, hart- vaatziekten). Caroline uiterst links En toen kwam ik in beeld. Op welke manier kunnen we de stroom aan informatie in kaart brengen? Wordt er al gecodeerd en met welk systeem? Mijn bezoek was een eerste aftasting en behoefte peiling. Ik ben op pad gegaan met de Family Physicians in het Webuye hospital en heb gezien welke werkzaamheden ze uitvoeren. Ik heb ook één van de health centres bezocht wat een opleidingsplaats gaat worden voor family physicians. De werkzaamheden van de FPh zijn zeer divers en hangen af van de plek waar je werkt. Het is nu nog vooral een klinische opleiding maar er komen steeds meer huisartsgeneeskundige aspecten aan de orde in de opleiding (o.a. communicatie training, continuïteit van zorg, follow-up). De opleiding is in ontwikkeling. Naar behoefte vinden er veranderingen in het curriculum plaats. Ik heb een diabetes spreekuur bezocht wat nu door de FPh wordt gedaan. Er is een start gemaakt voor de implementatie van continue zorg voor chronische patiënten. De rol van de clinical officers1 in het keniaanse gezondheidszorg systeem is heel groot, met name in de rurale gebieden maar ook in de ziekenhuizen. zij runnen samen met de verloskundigen en de verpleegkundigen de health centres, doen inloopspreekuren en geven zorg aan de opgenomen patiënten. In de toekomst zou het een kwaliteitsimpuls geven als zij een FPh kunnen raadplegen bij moeilijkere casuïstiek. In de Nederlandse huisartsenpraktijk ondersteunen de praktijkondersteuners ons in de chronische zorg. In kenia geven de FPh ondersteuning aan de clinical officers en verpleegkundigen die de peilers van het gezondheidszorgsysteem zijn in de eerste lijn. Door deze introductie kon ik beter begrijpen waarom alles coderen nu nog een utopie is. De werkzaamheden van de FPh zijn zo divers daar, dat er nog geen vergelijkingen te trekken zijn. Tijdens de eerste workshop heb ik toelichting gegeven over de organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg in Nederland en het RNH belicht. Daarnaast ben ik geïnformeerd over de FPh opleiding in kenia en wensen in de toekomst met betrekking tot de opleiding en de 1 “HBO opgeleide dokters” en/of vergelijkbaar met de Nurse Practitioner 37
1e uitgave 2010 werkzaamheden van de FPh. Tijdens de 2e workshop hebben we gediscussieerd over de verschillende coderingssystemen. De WONCA pleit voor ICPC-2 gebruik in primary care wereldwijd. De ICPC-2 is tot op heden erg Westers gericht, tijd voor een frisse Afrikaanse versie zou ik zeggen. Daarna is iedereen de kliniek ingegaan en heeft de patiënten die ze zagen volgens het ICPC-2 systeem gecodeerd (met een gelamineerde bondige versie). Als afsluiting hebben we dit naar elkaar teruggekoppeld. Met name dat laatste heeft geleid tot enthousiasme en inzicht gegeven in de noodzaak te coderen als je aan de slag wil met onderzoek. Er is een coderingszaadje geplant. In kenia wordt gekeken hoe dit te gebruiken is bij de onderzoeksvragen die studenten gaan formuleren. Ik hoop dat we ondersteuning kunnen blijven bieden in de toekomst. voor u geschreven in Maastricht Wetenschap in de praktijk DOOR JELLE STOFFERS, HUISARTS MEDISCH CENTRUM WEST kERkRADE, EN UNIvERSITAIR HOOFDDOCENT vAkGROEP HUISARTSGENEESkUNDE UNIvERSITEIT MAASTRICHT Het schrijven van deze rubriek leidde ook deze keer weer tot de conclusie dat het onderzoek van onze vakgroep een breed gebied van de (huisarts)geneeskunde bestrijkt. velen van u werkten er aan mee. De oogst van september 2009 tot maart 2010. Er zit vast ook iets van uw gading bij. kanker Frank Buntinx, hoogleraar huisartsgeneeskunde te Leuven 38 én Maastricht, schreef met zijn collega’s een themanummer van het vlaamse ‘Tijdschrift voor geneeskunde’ over de kankerregistratie in Belgisch Limburg (het LIkAR).[1] In een overzichtsartikel beschrijven zij de trends over 10 jaar. [2] De naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie van kanker bleef bij mannen stabiel, maar nam bij vrouwen toe. De belangrijkste oorzaak daarvan was een stijging van de incidentie van borstkanker. Dit was deels te wijten aan een verbeterde opsporing (nationale mammografiecampagne in België) en deels aan de opgang in de jaren negentig van de vorige eeuw van postmenopauzale hormonale substitutietherapie (HST).[3] Buntinx en zijn collega’s toonden aan, dat er een daling van borstkankerincidentie optrad na de sterke daling van het voorschrijven van HST na 2002, een waarneming die ook in andere landen is gedaan. [4] In een case-controlstudie naar blaaskanker bevestigen de auteurs dat roken de belangrijkste risicofactor voor blaaskanker is, en dat veel fruit eten het risico wel wat vermindert, maar niet neutraliseert. Arbeidsgerelateerde blootstelling aan polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAks), aromatische aminen, diesel en cadmium draagt ook bij aan het risico op blaaskanker. [5] In een derde detailstudie leverden de auteurs cijfers die illustreren dat opportunistische screening op cervixkanker – zoals in België- inefficiënt is.[6] Naast al dit kwantitatieve onderzoek deden de auteurs kwalitatief onderzoek naar de redenen waarom patiënten en hun naasten een zogenaamd ’inloophuis’ bezoeken. De antwoorden zijn een opsteker voor die huisartsen die hun patiënten méér willen bieden dan efficiënte geneeskunde: patiënten willen een luisterend oor en hun verhaal kwijt kunnen. Daarnaast hebben ze behoefte aan informatie over allerlei praktische zaken. [7] op één lijn 36
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Luchtweginfecties Op het gebied van luchtweginfecties heeft het onderzoeksprogramma van Geert-Jan Dinant inmiddels een naam hoog te houden. Onze jonge helden Jochen Cals en Rogier van Hopstaken, deden weer van zich spreken. zo toonden zij aan dat fibrinogeen of lipopolysaccharidebinding protein (LBP) niet beter discrimineren tussen bronchitis en pneumonie dan CRP (ROC-curves rond 0.90). Afhankelijk van het gekozen afkappunt, liggen de negatief voorspellende waarden (NvW) van alle drie bepalingen tussen 97 en 100%. Overigens is de NvW van koorts (temp ≥ 38°C) best hoog: in 90% van de gevallen heb je gelijk met de stelling ‘geen koorts betekent geen pneumonie’. [8] Ik vond het jammer dat de auteurs niets melden over de NvW van een hogere temperatuur. In een tweede artikel, waarbij ook twee WESP-studenten betrokken waren, tonen de auteurs met een RCT aan dat door het gebruik van de CRP-test huisartsen minder antibiotica voorschrijven bij rinosinusitis en lage luchtweginfecties. Patiënten herstelden even snel in alle groepen, maar patiënten uit de CRP-test groep waren meer tevreden over de aanpak van hun huisarts. [9] De huisartsen die participeerden in deze trial, die ook nog een andere arm had, nl. verbeterde communicatie met de patiënt, werden later bevraagd over hun voorkeuren: of ze nou liever de CRP-test voorstelden aan de patiënt, of dat ze primair probeerden de patiënt goed voor te lichten over ziekte en antibioticagebruik. Beide aanpakken waren immers superieur aan ‘usual care’ gebleken. Huisartsen uit de beide interventiegroepen gaven de voorkeur aan voorlichting en uitleg (breder inzetbaar, CRP hoogstens ter bevestiging, reserveren voor subgroepen), terwijl de huisartsen uit de ‘usual care’ groep de voorkeur bleken te geven aan het gebruik van de CRP-test. [10] In een laatste onderzoek gingen de auteurs na welke factoren voorspellen of een patiënt met een lage luchtweginfectie op eigen initiatief terugkomt naar het spreekuur. Ongeveer een derde van de patiënten met een lage luchtweginfectie doet dat namelijk. Twee patiëntgebonden factoren bleken het belangrijkst: door de patiënt als ernstig ervaren kortademigheid in het begin van de ziekte, en blijvende ongerustheid na het eerste consult. Interessant was, dat het niet-voorschrijven van een antibioticum géén voorspeller van reconsultatie was! Cals et al suggereren om patiënten er op te wijzen dat volledig herstel van een lage luchtweginfectie vaak langer duurt dan verwacht. [11] Cardiovasculair risicomanagement Met de keten-DBC ‘Cardiovasculair Risicomanagement’ in het verschiet, zijn studies op dit gebied extra interessant. De RCT van Helene Voogdt-Pruis, waaraan ook George Beusmans en Jan van Ree meewerkten, had als onderwerp de substitutie van cardiovasculaire zorg van huisarts naar praktijkondersteuner (‘practice nurse’). Er werd vanuit gegaan dat alle professionals de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement als uitgangspunt voor hun handelen namen. Belangrijkste verschil in aanpak was dat de zorg van de praktijkondersteuners meer gestructureerd was, met minimaal een consult om de 3 maanden. De huisartsen kregen geen nadere instructies. Hoewel de praktijkondersteuners het voor totaal cholesterol, LDL-cholesterol en systolische bloeddruk iets beter deden dan de huisartsen, waren de verschillen klein en niet significant, behalve voor totaal cholesterol in de subgroep van patiënten die bij aanvang een te hoge waarde hadden: na 1 jaar ging het om 5.6 mmol/l (huisartsen) versus 5.2 mmol/l (praktijkondersteuners). Bij de huisartsen ontbraken cholesterolbepalingen vaker. [12] Marije Koelewijn-van Loon hoopt binnenkort te promoveren op de IMPALA-studie, uit het onderzoekprogramma van Trudy van der Weijden. In dit project werd cardiovasculair risicomanagement uitgevoerd door praktijkondersteuners. Een groep praktijkondersteuners was getraind in motiverende gespreksvoering en had de beschikking over een besluitvormingsondersteunende folder om de risicocommunicatie te verbeteren. De andere groep praktijkondersteuners deed het zonder deze extra’s. In een jaar tijd verbeterde in beide groepen zelfgerapporteerd rookgedrag, alcoholgebruik, voeding en beweging, maar de effecten waren klein en verschilden niet significant tussen de groepen. [13]. Patiënten in de interventiegroep kregen wel een meer correcte opvatting over hun cardiovasculair risico (niet significant). ze verbeterden ook (wel significant) in de mate waarin ze zich terecht al dan niet zorgen maakten over hun cardiovasculair risico. Ook waardeerden ze de arts-patiëntcommunicatie hoger.[14] kwalitatief onderzoek Enige tijd geleden waren er zes zesdejaars-studenten geneeskunde die gezamenlijk een project over ‘eenzaamheid’ opzetten en uitvoerden. Jonne van der zwet rapporteerde over een kwalitatief onderzoek onder huisartsen: welke ervaringen heeft onze beroepsgroep met eenzame patiënten? Wij blijken niet goed te weten hoe we met chronisch eenzame patiënten om moeten gaan. Dat leidt tot negatieve gevoelens en gedragingen bij ons. We zouden ons daar meer bewust van moeten zijn en er vaker met elkaar over moeten praten. [15] Als u dit leest, is Magda Wullink gepromoveerd op het onderwerp ‘mensen met een verstandelijke beperking’. Uit een focusgroeponderzoek onder twaalf mensen met een verstandelijke beperking, kwam een aantal praktische aanbevelingen voor de communicatie tussen arts en verstandelijk beperkte patiënt naar voren, zoals: plan een dubbel consult; laat de patiënt het consult voorbereiden met de begeleider; demonstreer lichamelijk onderzoek vóórdat je het uitvoert; en praktiseer ‘triadische’ communicatie, zoals je ook met een kind en zijn ouder(s) doet. [16] nTvG Een paar artikelen die afgelopen periode in het NTvG gepubliceerd werden, wil ik hier kort memoreren: 39
op één lijn 36 1e uitgave 2010 • Paul Zwietering was betrokken bij een studie die aantoonde dat een medisch basiscurriculum met veel aandacht voor eerstelijnsaspecten niet leidt tot een hogere instroom in de huisartsopleiding. [17] • Frank Soomers en Jelle Stoffers schreven mee aan een onderzoek vanuit de afdeling klinische Chemie van het Atrium Medisch Centrum, dat liet zien dat huisartsen het waarderen als bij een laboratoriumuitslag commentaar wordt gegeven en soms aanvullende testen worden gedaan. [18] • Naar aanleiding van een klinische patiëntbespreking van een patiënt uit de praktijk van collega Emile Mom, verrichtten twee geneeskundestudenten een literatuuronderzoek naar de behandeling van spontane tromboflebitis; in het geval van een proximale tromboflebitis van het been pleiten de auteurs ervoor om echografie te verrichten en afhankelijk van de uitslag te behandelen met LMWH. [19] Verder: • Definieerden Erik Stolper c.s. het ‘pluis-niet pluis’ gevoel; [20] • Toonden Hèlen Koch, Loes van Bokhoven c.s. aan, dat de zekerheid van de huisarts dat een ernstige aandoening afwezig is, een belangrijke factor is waardoor onverklaard blijvende (‘vage’) klachten niet persisteren; [21] • Stellen Janine Collet c.s. (onder supervisie van Jos Schols) in een review vast, dat er behoefte is aan goed opgezette RCTs om het effect vast te stellen van een geïntegreerde multidisciplinaire benadering bij patiënten met somatische aandoeningen of dementie en een psychiatrische aandoening, de zogenaamde ‘dubbele zorg vragende’ patiënten; [22] • Besprak Tineke van Geel twee instrumenten om fracturen te voorspellen;[23] • Schreef Job Metsemakers mee aan een onderzoek dat aantoonde dat opportunistische screening op diabetes het best kan plaats vinden bij uw zwaarlijvige (BMI >27) patiënten boven de 45; [24] • … en aan een onderzoek dat berekende dat de inzet van een praktijkverpleegkundige voor ‘gewone kwalen’ een kosteneffectieve benadering is die overwogen moet worden bij innovatie van eerstelijnszorg; [25] • … en aan een onderzoek dat berekende dat een minimale psychologische interventie gericht op depressie bij chronische zieken, niet significant kosteneffectief is; [26] • Deed Lieke Vogels, WESP-studente, in de vS een survey naar hoe daar huisartsen op het platteland depressie vaststellen en behandelen; [27] • En was Marjan van de Akker co-auteur van een artikel dat gebruik maakte van SMILE gegevens (Eindhoven)om de validiteit vast te stellen van een meetinstrument voor ‘opstandigheid’, een belangrijke factor bij de ontwikkeling van verslavingen, depressie en psychose. [28] Referenties 1. Buntinx F, Lousbergh D. Tien jaar kanker in Limburg. Ten geleide. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 1-2. 2. Lousbergh D, Buntinx F, Op de Beeck L, et al. Tien jaar kanker in de provincie Limburg (1996-2005): incidenties, trends en voorspellingen. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 3-10. 3. Lousbergh D, Buntinx F, Rummens J, et al. Tien jaar kanker in de provincie Limburg (1996-2005): de belangrijkste individuele lokalisaties. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 11-18. 4. vankrunkelsven P, kellen E, Lousbergh D, et al. De verkoop van producten voor hormonale substitutietherapie: evolutie van borstkankerincidentie tussen 1992 en 2008. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 25-30. 5. kellen E, zeegers M, Buntinx F. Reflecties bij de Belgische patiëntcontrolestudie over de determinanten van blaaskanker. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 19-24. 6. De Jonge E, Op de Beeck L, Cloes E, et al. Tien jaar cervixscreening in de provincie Limburg: de LIkAR-cytologiegegevens van 1996 tot en met 2005. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 31-39. 7. Bulens v, van den Akker M, vanderbroek R, Bulens P, Buntinx F. Waarom gaan kankerpatiënten en hun naasten naar een inloophuis? Tijdschr. voor Geneeskunde 2010; 66: 40-44. 8. Hopstaken R, Cals JWL, Dinant GJ. Accuracy of lipopolysaccharide binding protein (LBP) and fibrinogen compared to C-reactive protein (CPR) in differentiating pneumonia from acute bronchitis in primary care. Prim Care Resp J 2009; 18: 227-230 9. Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant GJ, Hopstaken RM. Point-of Care C-reactive Protein Testing and Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2010; 8: 124-133. 10. Cals JWL, Butler ChC, Dinant GJ. “Experience talks”: physician prioritization of contrasting interventions to optimize management of acute cough in general practice. Implementation Science 2009; 4: 57: 1-6. 11. Cals JWL, Hood k, Aaftink N, Hopstaken RM, Francis NA, Dinant GJ, Butler ChC. Predictors of patient-initiated reconsultation for lower respiratory tract infections in general practice. Br J Gen Pract 2009; 59: 761-764. 12. voogdt-Pruis HR, Beusmans GHMI, Gorgels APM, kester ADM, van Ree JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract 2010; 60: 40-46. 13. koelewijn-van Loon MS, van der Weijden T, van Steenkiste B, et al. Involving patients in cardiovascular risk management with nurse-led clinics: a cluster randomized controlled trial. CMAJ 2009; 181: E267 – E274. 14. koelewijn-van Loon MS, van der Weijden T, Ronda G, et al. Improving lifestyle and risk perception through patient involvement in nurse-led cardiovascular risk management: A cluster-randomized controlled trial in primary care. Preventive Medicine 2010; 50: 35-44. 15. van der zwet J, koelewijn-van Loon MS, van den Akker M. Lonely patients in general practice: a call for revealing GP’s emotions? A qualitative study. Fam Pract 2009; 26: 501-509 16. Wullink M, veldhuijzen W, van Schrojenstein Lantman-de valk HMJ, Metsemakers JFM, Dinant GJ. Doctor-patient communication with people with intellectual disability – a qualitative study. BMC Fam Pract 2009; 10: 82. Doi: 10.1186/1471-2296-10-82. 17. Maiorova TA, Stevens FCJ, van der velden LFJ, van der zee J, zwietering PJ, Scherpbier AJJA. Instroom in de huisartsenopleiding: geen verband met aandacht voor de eerste lijn in het basiscurriculum. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: B426 40
op één lijn 36 1e uitgave 2010 18. Oosterhuis WP, keuren JFW, verboeket-van de venne WPHG, Soomers FLM, Stoffers HEJH, kleinveld HA. Eigen inbreng van het laboratorium. Huisartsen positief over ‘reflecterend testen’. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 2138-2144. 19. Timmermans SH, Wlazlo N, Mom EMA, Stoffers HEJH. Tromboflebitis van het been. Diagnostiek en behandeling door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A1098 20. Stolper E, van Royen P, van de Wiel M, van Bokhoven M, Houben P, van der Weijden, Dinant GJ. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Fam Pract 2009; 10: 66. Doi: 101186/1471-2296-10-66. 21. koch H, van Bokhoven MA, Bindels PJE, van der Weijden T, Dinant GJ, ter Riet G. The course of newly presented unexplained complaints in general practice patients: a prospective cohort study. Fam Pract 2009 26: 455-465. 22. Collet J, de vugt ME, verhey FRJ, Schols JMGA. Efficacy of integrated interventions combining psychiatric care and nursing home residents: a review of literature. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 3-13. 23. van Geel TACM, van den Bergh JPW, Dinant GJ, Geusens PP. Maturitas 2010; 65: 143-148. 24. klein Woolthuis EP, de Grauw WJC, van Gerwen WHEM, et al. Yield of Opportunistic Targeted Screening for Type 2 Diabetes in Primary Care: The Diabscreen Study. Ann Fam Med 2009; 7: 422-430. 25. Dierick-van Daele ATM, Steuten LMG, Metsemakers JFM, Derckx EWCC, Spreeuwenberg C, vrijhoef HJM. Economic evaluation of nurse practitioners versus GPs in treating common conditions. Br J Gen Pract 2010; 60: 28-33 26. Jonkers CCM, Lamers F, Evers SMAA, Bosma H, Metsemakers JFM, van Eijk JThM. Economic evaluation of a minimal psychological intervention in chronically ill elderly patients with minor or mild to moderate depression: A randomized trial (the DELTA-study). Int J Techn Assess Health Care 2009; 25: 497-504. 27. Glasser M, vogels L, Gravdal J. Geriatric depression assessment by rural primary care physicians. Rural and Remote Health 2009; 9: 1180. 28. klabbers G, Bosma M, van den Akker M, et al. Measuring rebelliousness and predicting health behaviour and outcomes. An investigation of the construct validity of the social reactivity scale. J Health Psychol 2009; 14: 771-779. Huisartsopleiding Project onderwijsontwikkeling artspatiënt communicatie (APC) DOOR ANGELIQUE TIMMERMAN, GEDRAGSWETENSCHAPPER In het najaar van 2008 vond op verzoek van het hoofdenoverleg van de 8 huisartsopleidingen in nederland een inventarisatie plaats van het beschikbare schriftelijk onderwijsmateriaal ten behoeve van artspatiënt communicatie (APC) voor aios, docenten en huisartsopleiders. Uit deze inventarisatie kwam naar voren dat er grote verschillen zijn tussen huisartsopleidingen in de mate van ontwikkeling van de onderwijsinhoud APC vanaf jaar 1 en dat overeenstemming tussen doelen, onderwijsinhoud en toetsing beperkt is. deze overeenstemming is een basaal uitgangspunt voor het competentiegericht leren, omdat op deze wijze het leerproces van aios optimaal gestimuleerd kan worden. Een belangrijke bevinding voor de opleidingspraktijk is, dat er verschillen zijn tussen huisartsopleidingen in de mate waarin het leren in de praktijk wordt betrokken in de onderwijsinhoud voor de terugkomdagen. Een voorbeeld is het omgaan met somatisatie, waarin communicatie belangrijk is, bij het inzetten van een tweesporen beleid. Er zijn huisartsopleidingen die tevens de huisartsopleider trainen in het gebruik van het SCEGS model en de aios en huisartsopleider van opdrachten voorzien om de kennis en getrainde vaardigheden in de praktijk te gaan toepassen en terug te koppelen naar de terugkomdagen. Deze uitkomsten hebben geleid tot het initiatief van Paul Ram en Ben Bottema, hoofden van de huisartsopleidingen in Maastricht en Nijmegen om een landelijke projectgroep APC samen te stellen, bestaande uit huisartsen, gedragswetenschappers en een onderwijskundige. Deze projectgroep heeft als opdracht vanuit Huisartsopleiding Nederland om in 2 jaar een APC curriculum te ontwikkelen voor de 8 huisartsopleidingen. Belangrijke uitgangspunten bij de ontwikkeling van dit curriculum zijn: de complexiteit van het beroep van huisarts en meer integratie van competenties als vakinhoudelijk handelen, professionaliteit en samenwerken in het APC onderwijs. 41
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Tevens dient de samenhang in het onderwijs over de 3 opleidingsjaren te worden vergroot, onder meer door een oplopende moeilijkheidsgraad van generieke consultvaardigheden in het 1e jaar naar meer contextspecifieke communicatie in het 3e jaar, bijvoorbeeld het voeren van een slecht nieuws gesprek bij een terminale ziekte. Op basis van de eerdere bevindingen dient ook aandacht te worden besteed aan afstemming van onderwijsdoelen en –inhoud op de toetsing. Tot slot wordt in de huisartsopleiding gewerkt vanuit de volgende opleidingsdriehoek: praktijk – zelfstudie – opleidingsinstituut en deze dient in de te ontwikkelen onderwijsinhoud te worden geïntegreerd. De projectgroep APC zal eerst het curriculum in hoofdlijnen uitzetten, door vanuit het perspectief van ‘wat er nodig is voor een APC competente huisarts over 10 jaar’ een visiedocument over het onderwijs te ontwikkelen. Het competentieprofiel zal onder de loep worden genomen om te bezien of de APC competenties voldoende aansluiten bij de ontwikkelingen binnen samenleving en de eerstelijnszorg. Deze competenties vormen de basis om in een latere fase te werken aan studiehandleidingen, waarin bestaand onderwijsmateriaal zal worden geïntegreerd. Tijdens het project zal er steeds afstemming plaatsvinden met de uiteindelijke gebruikers (aios, docenten, huisartsopleiders) door werkconferenties te organiseren, waarin uitwisseling van expertise over APC (onderwijs) en wederzijdse deskundigheidsbevordering centraal zal staan. Daarnaast zal het ontwikkelde onderwijsmateriaal worden getest bij enige huisartsopleidingen en opleidingspraktijken en vindt er nadere afstemming plaats met APC toetsing, zodat bij de afronding een plan voor verder implementeren in het reguliere onderwijsprogramma van de 8 huisartsopleidingen klaar ligt. Het wordt een stevige én uitdagende klus voor mij als projectleider om samen met de projectgroep een curriculum APC te ontwikkelen dat aansluit bij de ontwikkelingen binnen de huisartsenzorg nu en in de toekomst. voor meer informatie over het project kunt u contact opnemen met Angelique Timmerman: a.timmerman@hag.unimaas.nl Toekomstgericht managementonderwijs aan huisartsen onderwijsvernieuwing DOOR ROB kEIJzER EN MARIJN vAN OORD, HUISARTSDOCENTEN PRAkTIJkMANAGEMENT Inleiding Wat betekent de fors veranderende huisartsenzorg voor het onderwijs in praktijkmanagement voor onze toekomstige huisartsen? deze vraag prikkelt ons om na te denken over een nieuwe opzet van dit onderwijs. Het opleiden van aios tot huisartsen van de toekomst is een gedeelde verantwoordelijkheid van opleidingsinstituut en opleiders in de praktijk. de trends die zichtbaar zijn leiden tot verdergaande veranderingen in de zorg. dit zal leiden tot andere gewenste huisartskwaliteiten in de toekomst. Voor ons geldt dit stuk als onderlegger voor de ontwikkeling van een nieuw programma. We willen u meenemen in onze gedachtegang. Als we spreken over de huisarts hebben we vanuit stilistische overwegingen gekozen voor de zij vorm. Welke trends zien we: 1. Markteconomisch denken Markteconomisch denken rukt op, ook in de huisartsenzorg. Nieuwe begrippen als zorgproducten, 42 functionele bekostiging, concurrentie, kwaliteitsindicatoren en klantgericht denken doen hun intrede. 2. Samenwerking binnen de eerste lijn Huisartsgeneeskunde werkt steeds meer samen met andere eerstelijnsdisciplines. Het belangrijkste voorbeeld bestaat uit de recente ontwikkeling van de DBC’s DM, COPD en CvRM en de toenemende aandacht voor kwetsbare ouderen. Huisartsen kunnen in deze eerstelijnszorg een centrale, leidende rol verwerven omdat zij de volle breedte van de eerstelijnszorg tot hun taakgebied rekenen. 3. Huisartsgeneeskunde door niet-huisartsen Delen van huisartsgeneeskunde worden door niethuisartsen geleverd. De aanzet is al zichtbaar in: triage door assistentes, chronische zorg door POH, psychische zorg door POH-GGz, zorg voor dementie door trajectbegeleiders en farmaceutische consulten door apothekers.
op één lijn 36 1e uitgave 2010 4. Schaalvergroting De zorgvraag en de complexiteit van de organisatie van de zorg nemen toe. Samen met de toenemende wens tot parttime werken leidt dit tot grotere samenwerkingsverbanden op praktijkniveau. Op regionaal niveau is schaalvergroting zichtbaar door o.a. de introductie van de DBC’s. Daarnaast bieden meerdere regionale huisartsenorganisaties (RHO’s) al diensten aan ter ondersteuning van de praktijken. zo kunnen praktijken niet-patiënt gebonden taken uitbesteden aan de regionale organisatie. Op den duur zou men wellicht kunnen spreken van een grootschalig georganiseerde kleinschaligheid. 5. Carrièreperspectief De schaalvergroting van huisartsgeneeskunde, zowel op niveau van praktijken als in de RHO, leidt tot meer c.q. andere huisartsfuncties: zorgverlener, teamleider (in de praktijk en in de multidisciplinaire teams in de eerste lijn), bestuurder, deskundigheidsbevorderaar, opleider, onderzoeker, etc. De behoefte aan inhoudelijke specialisaties op zowel praktijk – als regionaal niveau (kaderhuisartsen) en de noodzaak voor het waarborgen van de drie O’s (Onderzoek, Onderwijs en Organisatie) door differentiatie, maken het mogelijk, maar ook wenselijk, dat huisartsen nadenken over loopbaanontwikkeling. Wat betekent dit toekomstscenario voor de kwaliteiten van de huisarts? 1. Markteconomisch denken Huisartsen hebben gevoel voor de veranderende context waarin ze hun praktijk voeren, stemmen hun visie hierop af en kunnen dit vertalen in een strategie kwaliteitsdenken wordt een vanzelfsprekend onderdeel van de praktijkvoering. Op deze wijze kunnen ze adequaat en flexibel inspelen op de veranderingen in de gezondheidszorg en houden ze grip op de ontwikkelingen van hun vak. 2. De samenwerking binnen de eerste lijn De huisarts van de toekomst is in staat tot het formeren van, en leiding geven aan, of het samenwerken in, multidisciplinaire 1e lijn netwerken rondom zijn praktijk. 3. Huisartsgeneeskunde door niet-huisartsen Huisartsen delegeren delen van hun vak op professionele wijze naar ondersteunende functies. De huisarts is in staat tot samenwerken en tot het geven van leiding binnen hun eigen praktijk. 4. Schaalvergroting De huisarts van de toekomst ziet de kracht in van grootschalig georganiseerde kleinschaligheid. zij weet wat ze kan doen om te zorgen dat deze 2 organisaties elkaar wederzijds kunnen versterken, zonder dat dit ten koste gaat van de identiteit van de eigen praktijk. Huisartsen zullen leiding gaan geven aan professionele samenwerkingverbanden op hagro- en regioniveau. Dit leidinggeven omvat het in stand houden van de organisatie, het toetsen van de kwaliteit daarvan en het ontwikkelen van marktconforme producten. Dit alles vergt van huisartsen dat zij zelf leiding kunnen geven en ook op actieve wijze de leiding van de gezamenlijke onderneming kunnen ondersteunen. 5. Huisarts en carrière: De huisarts zal zich bewust moeten zijn van de verantwoordelijkheid die zij heeft voor de huisartsenzorg op macro niveau. ze is op de hoogte van de diverse taken die zij binnen de huisartsgeneeskunde kan vervullen en ziet zo kansen voor een boeiende loopbaanontwikkeling. Het onderwijs in praktijkmanagement aan huisartsen in opleiding zal zich richten op de hierboven beschreven kwaliteiten van huisartsen. Omdat we hechten aan een groot draagvlak willen we stafleden, aios en opleiders betrekken bij het tot stand komen van het nieuwe programma. We hebben de ambitie dat het nieuwe programma gaat draaien vanaf september 2010. 43
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Niets menselijks is u vreemd over het omgaan met dadendrang DOOR FELIX PUNT, GEDRAGSWETENSCHAPPER HUISARTSOPLEIDING effect had gehad. vreemd. Maar eigenlijk meteen ook weer niet toen bij nadere exploratie bleek dat de opleider zelf óók haar pauze lopend invult en de koffie im Stehen consumeert. Niets menselijks is u vreemd maar zulk een voorbeeld motiveert een ander natuurlijk niet. Felix en zijn puntje Niets menselijks is u vreemd: ook artsen werken, eten, drinken, verplaatsen zich, hebben hun naasten lief, slapen, douchen, houden van goede wijn, ergeren zich en besteden geld. In veel mindere mate echter zijn zij moe, zwak, ziek, verdrietig, twijfelend en onzeker. Rondkijkende op de huisartsenopleiding waar ik sinds juli als gedragswetenschapper werkzaam ben, vraag ik mij af of ik ga constateren dat het ziekteverzuim onder de artsdocenten lager ligt dan dat onder andere beroepsgroepen. Hebben we hier te maken met een übermensch? Of is het gewoon de frequentere blootstelling aan ziektekiemen en handenvol Paracetamol wat artsen door het jaar heen staande houdt? Gelet op de beschikbare energie, de dadendrang, de output, de gemiddelde autosnelheid, de parate spierspanning en de hoeveelheid avonden gevuld met activiteiten gelieerd aan werk, hebben we in ieder geval te maken met doeners. Artsen zijn uitgesproken doeners en wel op het randje van hun stoel. ze pauzeren niet veel, maken weinig contact met hun gevoel, ze gaan maar door en gaan maar door. Diep van binnen weten ze natuurlijk wel beter – maar dat blijkt vooral als het over ánderen gaat. Ook de huisarts-in-opleiding lijkt al vroeg met dadendrang te zijn besmet. Laatst nog hoorde ik op de terugkomdag een opleider vertellen hoe haar aios in ieder geval te weinig pauze neemt, niet op gezette tijden even schouwt en nooit even zittend voor het eigen welzijn de pols opneemt. “Geen goede zaak” vond de opleider, in de rug gesteund door de huisartsenopleiding die tegenwoordig ook het belang van zelfzorg leert. zij ging dus eens motiverend met de aios in gesprek, maar kwam na een maand terug met de mededeling dat dat geen enkel 44 In mijn rol van supervisor van de opleider heeft het geen zin om haar voor te schrijven de druk op de aios verder op te voeren, om deze alsnog tot ander gedrag te bewegen. Artsen gelden als eigenwijs en dat gaat vaak ook al op voor hen die daartoe in opleiding zijn. Het voorhouden van vette beelden over een mogelijke burn-out rond het vijftigste levensjaar, zullen het stuurwiel van de aios ook niet doen draaien. Dat soort horizonten blijven op afstand weggelegd. Hoe de tweetrapsraket van de opleider en haar aios dan wel van de aarde losgekregen? Hoe wel de zelfzorg voldoende onder de aandacht gebracht? Ik zak even onderuit en laat de snelle sjablonen als “de aios zou zus en zo” wijselijk voor wat ze zijn. Naar mijn mening gaat het hier ook minder om het feit dat de aios daadwerkelijk de tijd reserveert om bij het een en ander stil te staan, dan om het verwerven van een principiële verantwoordelijkheid jegens zichzelf. Gaat het meer om een innerlijke houding dan om de daaruit volgende vorm. zelfzorg is geen techniek maar een gevolg van respect vóór en waardering ván jezelf als mens. Als opleider zou ik daarom het liefst de aios diep in de ogen kijken en vragen hoe het met hem is. Als het nodig is: keer op keer, opdat hij gaandeweg leert zich in zichzelf te interesseren zoals ik in hem geïnteresseerd ben. Mensen leren naar zichzelf om te zien dankzij het feit dat een ander waardevol naar ze kijkt. Een voorwaarde is wel, dat dat ook oprecht gebeurt. Dat geldt niet alleen als opleider richting aios, maar ook voor mij als supervisor richting de opleider. Ik begin dus maar met die opleider en ga haar vragen hoe het op dit moment met haar is. zij gaat mij als collega aan het hart. Als zij me daadwerkelijk kan overtuigen dat zij geen pauze nodig heeft, leg ik mij voor het moment dan daarbij neer. Persoonlijk lijkt het me sterk, maar goed: misschien is zij een übermensch. Ik zal haar nog eens goed in de ogen zien.
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Onderwijsontwikkeling kwaliteitsonderzoek naar het praktijkonderwijs van ouderenzorg aan aios DOOR LEONORE LAMMERTS, HUISARTSONDERzOEkER Er wordt de laatste tijd nogal wat geschreven over ouderenzorg en huisartsgeneeskunde. Aandacht voor de ouderenzorg in de zorg en opleiding is natuurlijk noodzakelijk. Maar, was dat niet altijd al zo? Waar komt die nadruk nu ineens vandaan? Heeft dit vooral te maken met de toenemende omvang van de ouderenzorg door de vergrijzing? Of is er nog meer? Ja, het lijkt erop, dat we als huisartsen niet meer toekomen met de ‘óude’ benadering: afwachten waar iemand mee (op het spreekuur) komt. Er moet meer proactief worden gewerkt, met meer oog voor de totale conditie en context, niet alleen nu maar in een tijdsbestek van de eerstvolgende jaren. Ook de regiefunctie moet strikter worden opgepakt, wil de fragiele oudere met multimorbiditeit niet verdwalen in het medisch circuit. Ervaren huisartsen hebben opgemerkt dat de opleiding daar al op vooruit zou moeten lopen: trainen in anticiperend werken, regie nemen, de inbreng en expertise van paramedici kennen en verwelkomen. Daarom is een project gestart: praktijkonderwijs in ouderenzorg. Juist praktijkonderwijs, omdat het daar moet gebeuren aan de hand van echte patiënten. Cursorisch onderwijs van aios en opleider is alleen maar ondersteunend. Enkele huisartsen in opleiding, die in maart 2010 hun derde jaar zijn gestart, doen met hun opleiders mee. ze krijgen als het ware een ‘rugzakje’ met aandachtspunten en hulpmiddelen waarmee ze de ouderenzorg meer accent en kleur kunnen geven. In dit leertraject zullen ze eens per twee maanden worden ondervraagd ten aanzien van hun verworvenheden en inzichten en de wijze waarop het ‘rugzakje’ bijdraagt aan hun leren. Aan het einde van het opleidingsjaar zal de opbrengst van dit nieuwe traject (multidisciplinair) getoetst worden. Alles wat daarover wordt opgemerkt is tot nut van de volgende groepen aios. Uniek is, dat bij deze onderwijsontwikkeling het praktijkonderwijs nu eens centraal staat! de onderzoekers zijn: Leonore Lammerts- huisarts onderzoeker (op foto rechts) kirstin Ponse - WESP-student (op foto links) in november opgevolgd door WESP-2 Anouk Ramaekers Onder supervisie van: Yvonne van Leeuwen (op foto midden) de begeleidersgroep bestaat uit: Frank van kemenade, kaderhuisarts ouderenzorg i.o Stijn de vries, huisarts, huisartsbegeleider Rachele Arends, specialist ouderengeneeskunde Harry Crebolder, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde Rob vening, huisarts, beleidsmedewerker SGE. 45
1e uitgave 2010 Nieuwe functionaris opleidingscoördinator huisartspost DOOR vINCENT zWIETERING, HUISARTS IN AMBY MAASTRICHT & OPLEIDINGSCOÖRDINATOR HAP In 2009 ben ik aangesteld als opleidingscoördinator verbonden aan de Huisartspost Maastricht en Heuvelland. Deze functie is nieuw binnen de huisartsopleiding. Een van mijn taken is het waarborgen van de kwaliteit van de opleiding op de huisartspost. Hiernaast vervul ik een coördinerende rol tussen de bij de opleiding van de huisartsen in opleiding (AIOS) betrokken partijen, zoals de huisartsopleiding, de huisartsopleiders, de AIOS en de huisartspost. Het dienstdoen op de post is qua patiëntenaanbod en werkklimaat behoorlijk verschillend van de zorg in de dagelijkse huisartspraktijk. De patiënten zijn merendeels onbekend en er is sprake van een min of meer een spoedeisend karakter. Hiernaast is er meer samenwerking met het team doktersassistentes, de chauffeurs tijdens de visites, de afdeling Spoedeisende hulp en Eerste Hart Hulp. Deze samenwerking zorgt voor een goede en gestroomlijnde patiëntenzorg. Het onderwijsklimaat op de huisartspost is dan ook aanzienlijk verschillend ten opzichte van de dagpraktijk. Het is van belang dat er een zodanige structuur is dat het dienstdoen een hoog leereffect heeft. De landelijke leidraad “leidraad voor het lerend dienstdoen” opgesteld door de projectgroep “AIOS op de huisartspost” moet als uitgangspunt gebruikt gaan worden voor deze structuur. Ook een leerplan, afgestemd op het dienstdoen op de post, opgesteld door de AIOS kan verder bijdragen aan een hoger leerrendement. Het zelfstandig dienstdoen op de post is een onderwerp dat nu geïncorporeerd gaat worden in de opleiding huisartsgeneeskunde. Onder strikte afspraken en voorwaarden gaat de AIOS zelfstandig dienstdoen waarbij de huisartsopleider op afstand laag- drempelig telefonisch bereikbaar is zonodig ook beschikbaar zal zijn. Onlangs woonde ik de dissertatie bij van Erik Stolper met als onderwerp “Gut feelings in General Practice”. Hij weet op een wetenschappelijke wijze aan te tonen dat het “pluis en niet pluis” gevoel een waardevol diagnostisch instrument is in de huisartsenzorg. In zijn tweede stelling stelt hij dat het leren gebruiken van de diagnostische betekenis van dit “pluis en niet pluis” gevoel een onderdeel van de huisartsopleiding dient te zijn. Naast de huisartspraktijk is de huisartspost zeer geschikt om dit gevoel te ontwikkelen. Hier moet wel structureel aandacht aan besteed worden vanuit de opleiding als door de huisartsopleiders. Dit zal voor mij een uitdaging blijven om ook dit onderwerp vorm te blijven geven in het dienstdoen op de huisartspost. In 2009 waren 168 AIOS verbonden aan de Huisartsopleiding Maastricht. In de regio Maastricht en Heuvelland, de regio direct rond het opleidingsinstituut, waren er in 2009 slechts 8 opleidingspraktijken. Dit jaar is de 9e opleidingspraktijk gestart. Dit is een opmerkelijk gegeven en een analyse naar de oorzaak van dit relatieve lage aantal opleidingspraktijken in deze regio is gewenst. Ik zal dan ook een inventarisatie gaan uitvoeren naar de motivatie van huisartsen in de regio Maastricht en Heuvelland voor het opleiden in de praktijk. Promotiedata aankondiging 20 mei 2010. Marije Koelewijn "Involving patients in cardiovascular risk management in general practice. Evaluation of a nurse-led intervention" 28 mei 2010. Marja Veenstra "Impact of Life Events and Social Support; A Primary Care-based Longitudinal Study" 46 17 september 2010. Paul Houben "Interpretation of diagnostic test results: pretest expectations, test interpretation and management decisions in routine general practice" op één lijn 36
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Lustrum vereniging van opleiders maastricht oudste opleidersvereniging DOOR GERARD BENTHEM, COÖRDINATOR HUISARTSOPLEIDERS In 1984 is in Maastricht de eerste opleidersvereniging van Nederland opgericht. Dit betekent dat in 2009 deze vereniging van opleiders 25 jaar bestond en dat er een gedenkwaardig lustrum te vieren viel. Dit lustrum is gevierd op 10 december 2009, na de terugkomdag voor huisartsopleiders van de beroepsopleiding in Urmond. voor de festiviteiten waren alle opleiders en de hele staf uitgenodigd. Eerst heeft het bestuur zich gepresenteerd en een korte uitleg geven waarna het programma kon beginnen. Het eerste programmaonderdeel was een lezing van Ben Crul, hoofdredacteur van Medisch Contact. Hem was gevraagd om een visie neer te zetten op de toekomst van het huisartsenvak. Uitdrukkelijk is hem gevraagd om geen terugblik te doen op de afgelopen 25 jaar, maar vooruit te kijken; hoe gaat de komende jaren het vak zich verder ontwikkelen? Na Ben Crul kwam het cabaret” Gemeentereiniging Stobbel”. Dit cabaret leverde een vitale, humoristische en originele bijdrage aan de middag. Na deze programma onderdelen was er een borrel en na de borrel is er een goed verzorgd buffet gepresenteerd. Het was een afwisselende en aangename lustrumviering, waar ik met veel plezier op terugkijk! Joke Koopmans (re) assisteert CABARETGROEP 47
op één lijn 36 1e uitgave 2010 “Samen werken” Reflectie in Rolduc DOOR GERARD BENTHEM, COÖRDINATOR HUISARTSOPLEIDERS op 10 en 11 februari 2010 is er voor het eerst voor alle opleiders van de huisartsopleiding een tweedaagse cursus georganiseerd in Rolduc inclusief overnachting. Als locatie is de abdij van Rolduc heel geschikt voor dit soort bijeenkomsten, omdat de eeuwenoude sfeer uitnodigt tot beschouwing en overdenking. Het aantal inschrijvingen was hoog en meer dan 120 opleiders zijn aanwezig geweest. daarnaast waren 20 stafleden aanwezig om te trainen en 12 aios, ons ‘oefenmateriaal‘, waarvoor onze dank. Het programma ging voor een groot deel over de ComBel. De ComBel is een instrument waarmee de opleiders de ontwikkeling van de aios kan beoordelen op basis van het feitelijk handelen door de aios in de praktijk. Het is een nuttig instrument, maar je moet er wel eerst goed mee leren werken. vandaar deze training. Naast trainingen over de ComBel waren er ook workshops over “samenwerken”. Al deze workshops zijn gemaakt en uitgevoerd door een opleider en een staflid. Het avondprogramma werd verzorgd door docenten van de afdeling jazz van het conservatorium en dat leverde een heel boeiende avond op. Deze tweedaagse is uitvoerig geëvalueerd en alles moet nog verwerkt worden en daar krijgen alle deelnemers t.z.t. bericht over. Één van de vragen is of iedereen vaker een tweedaagse cursus wenst en als dat zo blijkt te zijn, dan zullen dit soort bijeenkomsten vaker georganiseerd worden. Een optie is om dat een keer ergens in Brabant te doen omdat daar ook een grote groep opleiders gevestigd is. Wie weet treffen we elkaar! 48
op één lijn 36 1e uitgave 2010 AIOS-dag 2010 Preventie in de huisartsgeneeskunde: voorkomen is beter dan genezen? DOOR DE ORGANISATIECOMMISSIE: NANDA WOLFS, BRAM GERRITS, EMIEL vERSTRAELEN, JOOST HARTGERS, THOM GEvEN EN GEMMA kUIP Op 4 februari 2010 was het eindelijk zover: onder bovenstaande titel werd de vierde Maastrichtse AIOSdag huisartsgeneeskunde georganiseerd. Bijna een jaar zijn we bezig geweest met de voorbereidingen sinds enkelen van ons met de eerste ideeën kwamen. De vorige congresdag met als thema ‘Sex and the doctor’ was immers alweer even geleden (2007). Unaniem hebben we gekozen voor het thema preventie, een immer ‘hot item’ in huisartsenland. Denk alleen maar aan HPv-vaccins, PSA-bepalingen, screening op darmkanker, H1N1 en nu de Q-koorts. De dag vond plaats in kasteel vaeshartelt, nog net binnen de Maastrichtse gemeentegrenzen. De opkomst op deze voor AIOS verplichte terugkomdag was goed, tot verbazing van enkele lezinggevers. Na de ontvangst met koffie en thee werd de dag geopend door onze voorzitter, gevolgd door een ‘preventieve nachtmerrie’ van Bas Maiburg. De openingslezing werd verzorgd door prof. dr. van Schayck, die het thema preventie hiermee een algemene inleiding gaf, inclusief enige statistiek. De eerste discussies waren geboren… vervolgens volgden een viertal workshoprondes waarbij we ervoor gekozen hadden de AIOS de gelegenheid te geven elke workshop een keer bij te wonen. zo voorkwamen we teleurstelling over het missen van net die ene workshop. Halverwege was er een smakelijke, goed verzorgde warme/koude lunch met een Spaans tintje. Om iedereen die niet bij de AIOS-dag aanwezig was een indruk te geven van wat hij/zij gemist heeft, volgt hier een kort overzicht van de inhoud van de workshops: 1. Diseasemanagement: Guy Schulpen, medisch directeur Regionale Huisartsenzorg Heuvelland, gaf een uiteenzetting van de ontwikkelingen in preventie bezien door patiënt, overheid, verzekeraar en huisarts. Stof tot nadenken en discussie over de toekomstige rol als huisarts. 2. Jongeren en alcohol: Mondriaan verslavingszorg ging in op (overmatig) alcoholgebruik onder jongeren, inclusief tips voor signalering en bespreekbaar maken hiervan. 3. Preventie bij ouderen: Wubbo Mulder, internist geriatrie MUMC+, gaf uitleg over het functionele assessment voor vroegtijdige opsporing van kwetsbare ouderen in de thuissituatie: een voorbeeld van proactief multidisciplinair vraaggericht zorgaanbod waarbij de huisarts de regie houdt. 4. Darmkanker screening: Carolina khalid-de Bakker, AIO interne geneeskunde MUMC+ en MDL-arts R. de Ridder behandelden het nieuwe screeningsprogramma van de overheid gericht op de vroege opsporing van darmkanker. voor de liefhebbers inclusief een glaasje X-praep. Na een korte pauze werd de dag afgerond met een lezing van de filosofe klasien Horstman. ze gaf een 49
op één lijn 36 1e uitgave 2010 kritische beschouwing op het ontstaan van preventie door de eeuwen heen en de huidige controverses rond preventieve zorg. Ook hier kon worden meegediscussieerd, hoewel voor sommige AIOS de maximaal op te nemen hoeveelheid informatie was bereikt. Ter afsluiting kon er worden nagepraat tijdens de borrel. Als commissie kijken we terug op een geslaagde AIOSdag. We hopen dat de aanwezigen meer inzicht hebben gekregen in de voor- en nadelen van preventie, zodat ze een weloverwogen standpunt kunnen innemen in een veld vol meningen. Natuurlijk hopen we ook dat er een nieuwe groep AIOS opstaat die het volgende Maastrichtse AIOS-congres gaat organiseren! Evidence Based Medice onderwijs Verslag referatendag aios DOOR CHARLES vERHOEFF, STAFLID HUISARTSOPLEIDING slaapproblemen. Interessante weetjes: 10-20% van de 65 plussers gebruikt slaapmedicatie. verder is de melatonineproductie bij de gemiddelde HAB (50+) ongeveer een kwart van die van de AIOS. Ik vroeg me af, of AIOS daardoor beter nachtdiensten kunnen doen dan oudere huisartsen, maar ik vrees van niet. Conclusie: slaapproblemen bij ouderen zijn multifactorieel bepaald. Op dit moment is nog onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van dit middel, er zullen meer trials gedaan moeten worden. AIOS neigen wel naar het voorschrijven van dit middel, waarbij ze vooral gestuurd leken door de geringe kans op bijwerkingen in vergelijking met de traditionele slaapmiddelen. Job Metsemakers feliciteert winnaars Inleiding Voor wie het nog niet weet: de referatendag is een tweemaal per jaar terugkerend festijn waarop aios kunnen laten zien dat ze de basiskwaliteiten van het eBm onderwijs onder de knie hebben. de laatste editie in maastricht vond op 19 januari jl. plaats. er was veel werk gemaakt van de presentaties en evidence werd goed gezocht. Het meest opvallend vind ik steeds weer dat een groot aantal publicaties, ook uit gerenommeerde tijdschriften, de toets der kritiek niet goed doorstaan. Ik had het gevoel dat naarmate de dag vorderde de kwaliteit (gelijk aan de temperatuur) toenam. ondanks de warmte zag ik geen toehoorders in slaap wegzakken, een compliment voor de presenterende AIoS. Waarover ging het De spits werd afgebeten met een presentatie over de effectiviteit van melatonine bij ouderen met 50 Onder de titel “meer dan een kleur” ging een volgende presentatie over het melanoomrisico bij blondharigen. ze lieten zien dat vele onderzochte studies rammelden aan alle kanten. voorbeeld het uitsluiten van vrouwen uit studies, omdat zij zo vaak hun haren verven, en daarom geen betrouwbaar studieobject zijn. volgens mij ligt het er maar aan wáár je die haarkleur observeert. Eindconclusie was, dat blond haar geen risicofactor is voor melanoom. De klinische relevantie was minimaal. Het volgende betoog ging over de screening op darmkanker, waar op dit moment allerlei onderzoeken naar lopen, en dan vooral de screening met behulp van de iFOBT test, een serologische test. Grote getallen: er moeten 3,5 miljoen mensen getest worden om 1400 overlijdens per jaar te voorkomen. Over de test zelf was verwarring: een hoge specificiteit maar een lage sensitiviteit. En vals negatieve uitslagen wil je nu net niet als huisarts. Letterlijke “weerstand tegen het IUd”. We kennen allemaal het voorbeeld van de patiënte, bij wie het
op één lijn 36 1e uitgave 2010 gewoon niet lukt om de cervix te passeren met de uterussonde. Hierdoor moet het plaatsen van het IUD uitgesteld worden (soms lukt het een dag later wel). Het lijkt erop, dat het middel misoprostol, bekend als maagprotectivum in de combinatie met diclofenac én bekend als abortuspil, een relaxerende werking heeft op het cervixkanaal, waardoor de plaatsing van een IUD wellicht vergemakkelijkt zou kunnen worden. De presentatie over “de zwarte teen” was een schitterend voorbeeld van het papegaaien. Huisartsen dragen steeds weer aan elkaar over, dat het gebruik van adrenaline in combinatie met lidocaïne bij een Oberstanaesthesie van een vinger of teen gecontra-indiceerd is. De teen of vinger zou wel eens necrotisch kunnen worden. Onderzoek laat zien dat er weliswaar een vaatvernauwing optreedt, maar dat een necrose niet aan de orde is. Ondanks dat bijvoorbeeld alle plastische chirurgen strooien met de combinatie, leken zelfs na het praatje niet alle aanwezigen overtuigd. Wellicht kan dit verslag helpen dit oude dogma overboord te gooien? De alternatieve geneeswijzen kwamen aan bod bij de presentatie over Ymea. voor wie het niet weet (zoals ik): Ymea is een middel dat gepropageerd lijkt te worden tegen opvliegers. Het middel bevat Cimicifuga, een plant die sommigen in de zaal in hun tuin bleken te hebben onder de naam zilverkaars. In een fraai uitgevoerd onderzoek werd geconstateerd, dat er geen significant, klinisch relevant effect kon worden aangetoond. Slechts één onderzoek liet effect zien, maar dat was in een combinatie met sint janskruid. Toch zou men op moeten passen voor eventuele, weliswaar zeldzame, ernstige leverbijwerkingen. Opvallend voor mij was ook nu weer, dat ondanks dit duidelijke verhaal dit middel door de aanwezige AIOS niet actief afgeraden zou worden. Daarna kwam de rookverslaving aanbod: is er een plaats voor varenicicline? Het middel lijkt effectief bij gezonde volwassenen. Opvallend was, dat er geen onafhankelijke studies te vinden waren. De verschillen in verslavingsgedrag wereldwijd werden duidelijk door de getoonde Aziatische studies, waar de man-vrouw verhoudingen ongeveer 97%-3% waren. Conclusie: de NHG-standaard klopt nog steeds en biedt een uitstekend houvast. De slotpresentatie ging over “glucosamines bij artrose”. Glucosamine wordt gemaakt van schaaldieren. Het is in twee vormen beschikbaar: als hydrochloride (wat even werkzaam blijkt als placebo) en als sulfaat. Ook hier was opvallend, dat de door fabrikant gesponsorde studies positieve resultaten te zien gaven. M.b.t. de glucosamines werd uiteindelijk geconcludeerd, dat er een mogelijk positief effect is, maar dat er wel een grote heterogeniteit in uitkomst was. Het advies was, indien men het zou gebruiken, om 1000mg glucosaminesulfaat in één dosis in te nemen. Ook na deze presentatie waren AIOS toch geneigd om het middel voor te schrijven. voor mij was dit weer een opvallende constatering. Wat is nog meer nodig om bepaalde medicatie dan wel behandelwijzen al dan niet voor te schrijven dan het aanwezig zijn van een in deugdelijk wetenschappelijk onderzoek bewezen positief effect? “In dubio abstine” werd mij vanaf de eerste dag van mijn studie ingepompt. Wellicht kan daar nog eens een onderzoek aan gewijd worden? de prijsuitreiking De publieksprijs was voor het referaat over Ymea, van Jesse van de Sande, José Snoek, Imke Laros en Marie-Anne Marechal, met op de tweede plaats het referaat over de zwarte teen, en op de derde plaats het referaat over de weerstand bij het IUD. De leden van het comité voor de juryprijs constateerden, dat ieder referaat meer tijd voor reflectie nodig had. Opmerkingen die door voorzitter Job Metsemakers werden gemaakt waren o.a.: wanneer geloof je cijfers nu wel of niet? Een gesponsorde studie betekent niet per definitie dat er sprake is van een onbetrouwbare studie. Sponsoring is niet per definitie onethisch. Het gaat uiteindelijk om de voorwaarden waaronder een studie is uitgevoerd. zijn advies aan de AIOS was om de vraagstelling aan te scherpen. De uitspraak: “Baat het niet, dan schaadt het niet”, is niet wat we willen horen! Als je argumenten, evidence, hebt om iets af te wijzen, wees dan ook consequent. De juryprijs werd aan dezelfde personen toegekend als de publieksprijs. Een extra compliment voor de auteurs van het referaat over Ymea. De tweede plaats was voor het referaat over stoppen met roken, de derde plaats moest gedeeld worden door de referaten over melatonine en dat over de zwarte teen. De winnaars ontvingen een boek en een geldbedrag. Tot slot sloot Paul Ram de dag af met de conclusie dat deze uitslag wellicht niet helemaal valide is, maar zeker wel betrouwbaar. Ik denk dat we terug kunnen kijken op een onderhoudende referatendag van hoog nivo. Wat mij betreft zouden enkele referaten zeker geschikt zijn na een bewerking voor een publicatie. Een nieuwe uitdaging? 51
op één lijn 36 1e uitgave 2010 Bijzondere Bekwaamheid Urogynaecologie: 12 standaarden! DOOR HENDRIk JAN vUNDERINk, HUISARTS REDACTIELID kunt u nog een pessarium aanmeten? Ja? Mooi, want de meerderheid van uw collega’s niet (meer). Door snelle medisch-technische en farmacotherapeutische ontwikkelingen en door beperkte kennis bij huisartsen over weinig voorkomende urogynaecologische aandoeningen, is behoefte aan extra ondersteuning van huisartsen met expertise op het terrein van de Urogynaecologie. Eén van die kaderhuisartsen Urogynaecologie is Margriet Folkeringa – De Wijs. zij levert, samen met 3 mannelijke collega’s, de normale huisartsgeneeskundige zorg in een groepspraktijk in Geleen voor 6000 patiënten. Tijdens haar studie moest zij kiezen tussen gynaecologie en huisartsgeneeskunde. Het werd de laatste, maar voordat zij met de opleiding begon, werkte ze enige tijd als abortusarts. In dit werk werd zij geconfronteerd met te veel onvolkomenheden op het gebied van de (advisering over) anticonceptie. Toen Yvonne van Leeuwen, destijds hoofd van de Huisartsopleiding Maastricht, haar attendeerde op de nog jonge opleiding tot kaderhuisarts Urogynaecologie, aarzelde zij niet om zich op te geven. Temeer, daar haar nog steeds grote belangstelling voor de gynaecologie daarmee binnen de eerste lijn gestalte kon krijgen. Gevraagd naar de noodzaak voor deze Bijzondere Bekwaamheid, noemt Margriet een aantal redenen: de verloskunde is verdwenen uit het pakket van de huisarts, kennis op urogynaecologisch gebied is wat ondergesneeuwd door de chronische en complexe zorg, en ook het verdwijnen van de periodieke pilcontrôles. Het belang is echter groot. Als voorbeeld het probleem incontinentie. Per jaar wordt in Nederland 16 miljoen euro uitgegeven aan incontinentiemateriaal, 80 % daarvan aan vrouwen tussen de 39 en 49 jaar. Want incontinentieproblemen doen zich veel vroeger voor dan algemeen wordt aangenomen, veelal na een bevalling. 52 veel huisartsen zijn zich niet bewust van incidentie en prevalentie van incontinentie, en onder meer hier heeft de kaderhuisarts dan ook een adviserende en begeleidende taak naar de collega’s. veel urogynaecologische zorg kan de huisarts in eigen beheer houden, maar een aantal ziektebeelden vraagt meer complexe zorg waarvoor specifieke kennis of vaardigheden ( bijvoorbeeld het aanmeten van een pessarium!) gewenst zijn om kwalitatief verantwoorde zorg voor de patiënt in de eerste lijn te garanderen. De kaderhuisarts urogynaecologie is deskundige hiervoor naast zijn/haar deskundigheid op het gebied van de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. De tractus urogenitalis is het werkveld van de kaderhuisarts waarbij seksespecifieke en seksuologische gevolgen een integraal onderdeel zijn van de deskundigheid. Buiten het deskundigheidsgebied vallen kinderen, zwangerschap, verloskunde, maligniteiten en (sub)infertiliteit. Desalniettemin is het gebied uitgebreid: 12 NHGstandaarden, zoals in de titel van dit stuk vermeld. Overigens is urogynaecologie bij uitstek sekse-specifieke geneeskunde. En dat betekent, dat ook man-specifieke klachten als impotentie- en prostaatproblematiek binnen het domein horen. Op het opleidingsinstituut is Margriet de bedenker van het “PSA1-debat”, dat zij organiseert en voorzit voor groepen jaar-3 aios. Ook de kaderhuisarts met deze bijzondere bekwaamheid is dus een toegevoegde waarde voor de eerste lijn. Om kaderhuisarts Urogynaecologie te worden, moet de huisarts de tweejarige door het NHG erkende kaderopleiding Urogynaecologie, aangeboden door de Voortgezette Opleiding tot Huisartsen (VOHA) en de Afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St. Radboud te Nijmegen, hebben afgerond. Geïnteresseerden vinden meer en uitgebreidere informatie op www.chbb.artsennet.nl 1 PSA staat voor Prostaat Specifiek Antigeen; de bloedtest staat stevig ter discussie als methode om prostaatkanker in een vroeg stadium op te sporen
op één lijn 36 1e uitgave 2010 WESP-en (kleine) relatie tussen Body mass Index en kwaliteit van leven WESP MARIANNEkE BOERTIEN. BEGELEIDERS MARJAN vAN DEN AkkER EN BEN vAN STEENkISTE. Met mijn WESP hebben we gekeken of mensen met een hogere BMI een lagere kwaliteit van leven aangeven, zowel bij jongeren als volwassenen. Hiervoor hebben wij gegevens gebruikt uit 2002 en 2004 van de SMILE database (Studie naar Medische Informatie en Leefwijze in Eindhoven). Daarnaast hebben wij gekeken welke andere factoren belangrijk zijn voor een goede kwaliteit van leven. 58 % van de volwassenen en 10 % van de jongeren hebben overgewicht. 75 % van de volwassenen en 83 % van de jongeren hebben aangegeven een goede kwaliteit van leven te hebben. vervolgens hebben we gekeken of er een relatie bestaat tussen BMI en kwaliteit van leven. Hoewel we bij de volwassenen met een BMI tussen de 25 en 26 kg/m2 een statistisch significant betere kwaliteit van leven vonden, lijkt dit klinisch niet relevant. Temeer omdat in andere studies een hogere BMI een lagere kwaliteit van leven gaf. Bij de rest van de volwassenen als ook bij de jongeren is er in mijn studie geen relatie tussen BMI en kwaliteit van leven. Bij volwassenen zijn meer factoren belangrijk voor goede kwaliteit van leven dan bij jongeren. Een goed gevoel van eigenwaarde en het hebben van doorzettingsvermogen zijn bij jongeren belangrijk. Bij volwassenen is de manier van tegen problemen aankijken en er mee omgaan belangrijk. zowel jongeren als volwassenen met een laag opleidingsniveau, slechte gezondheid en vermoeidheidsklachten, hebben een slechtere kwaliteit van leven. 53
op één lijn 36 1e uitgave 2010 knelpunten in de zorg rondom stoppen met roken in de Eerstelijn. Perceptie van zowel hulpverlener als patiënt WESP-EN MELANIE HENDRICX EN JOLIEN kLEIJSEN. BEGELEIDER DANIEL kOTz. Hulpverleners • Hulpverleners (huisartsen en praktijkondersteuners) geven duidelijk aan dat zij de patiënt altijd willen helpen, ondersteuning willen bieden, maar uiteindelijk het de verantwoordelijkheid van de patiënt blijft of hij wel of niet stopt met roken. • De communicatie tussen de praktijkondersteuner en de huisarts verloopt vaak puur via de computer. Het nadeel is dat er weinig tot geen controle is of doorgestuurde patiënten ook daadwerkelijk bij de praktijkondersteuner terechtkomen. • Bij niet-chronisch zieke patiënten bestaat er geen structureel moment om de rookstatus te bespreken. De “gezonde” rokers zijn dus minder goed in beeld. • Praktijkondersteuners geven aan dat de cursus ‘motivational interviewing’ goed werkt in de praktijk, maar het nadeel is dat er geen herhaalde scholing plaatsvindt, waardoor men vervalt in het oude patroon van motivatieverhogende interventies. • Om patiënten beter de werking van medicatie uit te kunnen leggen, zou het handig zijn voor hulpverleners (voornamelijk praktijkondersteuners) een schematische weergave te hebben van de verschillende soorten medicatie met hun werking. Jolien en Melanie van september 2009 tot en met januari 2010 hebben we als wetenschapsstage een kwalitatief onderzoek gedaan binnen Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE). Doel was de knelpunten boven water te krijgen die ontstaan bij de zorg rondom stoppen met roken bij zowel hulpverleners als patiënten. In totaal hebben 4 huisartsen en 5 praktijkondersteuners van 5 verschillende centra deelgenomen aan een individueel interview van ongeveer een half uur. Ook hebben we via deze praktijkondersteuners zowel rokers als ex-rokers geworven. In totaal hebben we 14 deelnemers ingedeeld in 3 verschillende focusgroepen van ongeveer 2 uur en deze kwalitatief geanalyseerd. De belangrijkste resultaten van ons onderzoek vindt u hieronder: • Het merendeel van de hulpverleners vindt het antirook beleid van de overheid (rookverbod in de horeca, opschriften op pakjes, reclamespotjes) in principe nuttig. voornamelijk het rookverbod in de horeca, hoewel dat helaas weer verslapt is. De huisarts ziet verandering in de sociale acceptatie van de maatschappij. Dit is te wijten aan voorlichting vanuit de overheid en dat is in principe goed. • Er bestaat veel twijfel over de toename van primaire preventie; is dit wel wenselijk? Als buitenstaanders hebben we waarschijnlijk toch niet het volledige gezondheidsgedrag in de hand en al zouden we dit wel hebben, overschrijden we hier niet de grens van de eigen verantwoordelijkheid van de roker? Rokers en ex-rokers • Het ontbreken van een sterke motivatie om te stoppen met roken wordt als groot knelpunt gezien door de deelnemers. Dit wordt veroorzaakt door verschillende factoren, zoals (nog) geen gezondheidsklachten 54
op één lijn 36 1e uitgave 2010 hebben. Dit gebrek aan motivatie gaat gepaard met het gevoel van de roker dat het roken zijn of haar eigen verantwoordelijkheid is en van niemand anders. • Hulpverleners zijn volgens de rokers niet actief en doortastend genoeg naar rokers toe in de begeleiding van stoppen met roken en geven te weinig concrete handvatten. Tevens missen ze intensieve ondersteuning en iemand om op terug te vallen als het moeilijk wordt tijdens een stoppoging. Dit in tegenstelling tot wat over de eigen verantwoordelijkheid gezegd werd. • Rokers zetten niet snel de eerste stap om hulp te vragen voor stoppen met roken. Dit komt door verschillende factoren, zoals onder andere niet weten van de aanwezigheid van hulp bij stoppen met roken in het gezondheidscentrum, geen goede klik hebben met de hulpverlener en het feit dat ze überhaupt weinig bij de huisarts komen. • Rokers zoeken een hulpmiddel dat de zekerheid geeft dat ze stoppen met roken, maar een dergelijk wondermiddel bestaat niet. Over de hulpmiddelen die wel gebruikt worden, bestaan veel negatieve en positieve vooroordelen die het effect beïnvloeden. zo heerst er veel angst en onduidelijkheid over zyban als hulpmiddel voor stoppen met roken, aangezien dit geregistreerd staat als een antidepressivum. • De meeste rokers vinden het anti-rook beleid van de overheid overdreven, nutteloos en bemoeizuchtig. Rokers worden er zelfs door gedemotiveerd en zetten de hakken in het zand, waardoor het juist een averechts effect lijkt te hebben. Er valt dus nog veel te verbeteren in de zorg rondom stoppen met roken, maar optimale zorg vereist van zowel de roker als de hulpverlener verschillende aanpassingen. zo zou de huisarts meer tijd kunnen besteden aan motivatieverhogende interventies voordat hij de roker doorverwijst naar de praktijkondersteuner. Tevens zouden wellicht minder rokers uit beeld raken als deze twee hulpverleners beter met elkaar zouden communiceren na de verwijzing. Uiteindelijk dient de motivatie van de roker hoog genoeg te zijn om de stoppoging te laten slagen, maar een eerste stap dient misschien toch door de hulpverlener gezet te worden. Uiteraard valt hierover te discussiëren, want het belang van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt wordt door zowel de hulpverlener als de patiënt duidelijk naar voren gebracht. Mocht u meer informatie wensen over dit onderzoek? Neemt u dan contact op met Daniel kotz, onderzoeker op het gebied van stoppen met roken, www.daniel-kotz.de. Uitval bij CoPd beweegprogramma’s in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk WESP GASTON PEEk. BEGELEIDER TINY vAN MERODE. COPD beweegprogramma’s zijn effectief gebleken bij de revalidatie van COPD patiënten en hebben een positief effect op de longfunctie. Maar wat ook blijkt is dat beweegprogramma’s voor chronisch zieken over het algemeen een hoog uitvalspercentage kennen. De redenen hiervoor zijn zeer divers. Uitval binnen beweegtrajecten leidt niet tot effectiviteit van het traject en is voor patiënt en begeleidend arts/ fysiotherapeut ook niet wenselijk. We hebben de mate en oorzaken van uitval bij eerstelijns fysiotherapeutische beweegprogramma’s kwantitatief en kwalitatief onderzocht. In het kwalitatieve deel zien we de alledaagse problematiek rondom de uitval. Het interpreteren van de beleving van de betrokkenen heeft een toegevoegde voor deze studie. Meer inzicht in de problemen van uitval bij deze beweegprogramma’s zou de COPD revalidatie voor de patiënt kunnen verbeteren. De totale uitval is 11,5%. Er zijn geen significante voorspellers gevonden, maar we zagen wel een paar trends. Mogelijke voorspellers voor uitval zijn: een hoger BMI, roken en een hogere leeftijd onder de groep uitvallers dan personen die niet uitvallen. Naarmate patiënten langduriger deelnemen aan het beweegprogramma, lijkt uitval te verminderen. voorts zien we dat goede motivatie bij betrokken artsen, inhoud op maat (=aansluitend bij de wensen van de patiënt) en sporten in groepsverband de uitval 55
op één lijn 36 1e uitgave 2010 voorkomen. Angst voor bewegen, weinig sociale contacten bij het sporten, gebrekkige faciliteiten en accommodatie, gebrek aan testen en gezondheidsredenen zijn belangrijke voorspellers van uitval. Concluderend: er zijn veel factoren die uitval bij eerstelijns COPD beweegprogramma’s kunnen beïnvloeden. Hoe die factoren op elkaar inspelen is complex en nog niet helder. Om die reden wordt gewerkt aan het onderbrengen van alle factoren (en hun interacties) in een gedragsmodel. ProscriptUm. kwaliteit van voorschrijven. Hoe te meten? WESP GIDY ROEFS. BEGELEIDER JOS BOESTEN. Het overmatig en onjuist gebruik van antibiotica is samen met veterinair gebruik één van de grootste oorzaken van antibioticaresistentie. In het ProscriptUM project onder begeleiding van onderzoeker en huisarts Jos Boesten, wordt getracht om huisartsen ‘feedback op maat’ te geven, door middel van het meten van kwaliteit van voorschrijven aan de hand van prescriptie-indicatoren. Deze indicatoren meten het werken conform richtlijnen zoals deze door de NHG zijn opgesteld (in percentages) waarmee op praktijkniveau feedback gegeven kan worden. Internationaal wordt om kwaliteit van voorschrijven uit te drukken vaak gefocust op de totale hoeveelheid antibiotica die wordt voorgeschreven. Is het bij de beoordeling van de kwaliteit van voorschrijven echter niet eerlijker om te kijken naar de nieuwe voorschriften? Deze weerspiegelen immers de beslismomenten van een arts om antibiotica voor te schrijven en daarmee de kwaliteit van voorschrijven. In dit onderzoek hebben we onderzocht of er een relatie is tussen de hoeveelheid antibiotica die een huisarts voorschrijft, de kosten hiervan en de kwaliteit van voorschrijven. Declaratiedata van Cz en vGz van praktijken uit het ProscriptUM project waren beschikbaar om prescriptie indicatoren te berekenen. Om een vergelijking te trekken met de internationale literatuur, hebben we deze prescriptie indicatoren vergeleken met zowel internationaal gebruikte volumematen en onze volumemaat ‘nieuwe prescripties’ en deze gerelateerd aan de grootte van de populatie in de praktijken. Hierbij stuitten we echter op een probleempje. In Nederland is het immers zo dat elke patiënt ingeschreven staat bij een huisarts, waardoor de populatie gemakkelijk te berekenen is. Maar het buitenland kent die inschrijving op naam meestal niet. Uit, door in dit onderzoek uitgevoerde, analyses op gegevens van 16 praktijken behorende tot het RNH (RegistratieNetwerkHuisartsen), kunnen we concluderen dat het aantal consumerende patiënten een goede schattingsmaat het aantal ingeschreven patiënten is. Echter om deze methode te valideren, zal internationaal aanvullend onderzoek gedaan moeten worden. kijkend naar de scores op prescriptie indicatoren, zagen we een zeer grote spreiding op de indicator ‘voorschrijven van voorkeursmiddelen’ (6.99% - 81.82%) en op de indicator ‘vermijden van niet-voorkeursmiddelen’ (29.30% – 90.91%) bij nieuwe geïndiceerde behandelingen. Ook de kosten liepen uiteen van € 1.10 tot € 45.95 per antibioticarecept. Deze spreiding lijkt niet goed verklaarbaar, maar is wel een indicatie dat er nog steeds ruimte voor verbetering m.b.t. het voorschrijven van antibiotica is. Tot onze verrassing bleek er nauwelijks een relatie te zijn tussen de kwaliteit van voorschrijven en de hoeveelheid voorschriften of kosten. Het lijkt er dus op dat de voorschrijfvoorkeur van een arts nauwelijks invloed heeft op de kwaliteit van voorschrijven. Met andere woorden: iemand die veel antibiotica voorschrijft is niet per definitie een slechte voorschrijver! Meer informatie over het ProscriptUM project is te vinden op www.proscriptum.nl 56
op één lijn 36 1e uitgave 2010 “Leefstijl-solidariteit”binnen SmILe. Studie naar medische Informatie en Leefwijzen in eindhoven. WESP STUDENT LINDA BONNIE. BEGELEIDERS MARJAN vAN DEN AkkER EN BEN vAN STEENkISTE. Aan de andere kant kan het ook gevaarlijk zijn om selectie op basis van leefstijl in de gezondheidszorg toe te passen, omdat er dan een tweedeling kan ontstaan tussen verschillende inwonersgroepen in Nederland, waarbij zwakkere groepen buitengesloten kunnen raken. Daarnaast lijkt het ook niet eerlijk om mensen alleen op hun leefstijl af te rekenen, omdat gezondheid niet alleen door leefstijl wordt bepaald, maar onder andere ook door woonomgeving en genetische factoren. In dit onderzoek binnen de SMILE-studie is met een vragenlijst gekeken naar hoe solidair mensen zijn met medemensen met een ongezonde leefstijl. Ook is onderzocht of bepaalde kenmerken van mensen invloed hebben op de manier waarop zij over solidariteit met leefstijl denken. Aan het onderzoek hebben in totaal 5.995 patiënten van Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE). Hiervan was 57% vrouw, de gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 58 jaar (SD: ±17 jaar) en 44,5% van de deelnemers was hoogopgeleid. Het Nederlandse gezondheidszorgsysteem is gebaseerd op het gelijkheidsprincipe: alle deelnemers krijgen onder alle omstandigheden de zorg waar zij recht op hebben, ongeacht hun financiële status, medische voorgeschiedenis, etc. Deze gelijkheid is voor een belangrijk deel gebaseerd op solidariteit: ziektekosten worden verdeeld over alle Nederlanders door middel van de zorgverzekeringspremie. Maar wat als blijkt dat een deel van de kosten voor gezondheidszorg voorkomen hadden kunnen worden, alleen al door gezond te leven? Hierdoor ontstaat de discussie of het eerlijk is dat mensen die wel gezond leven, op moeten draaien voor kosten die ontstaan als gevolg van de ongezonde leefstijl van andere personen. Bijna de helft van de ondervraagden vond dat mensen die roken of te dik zijn meer premie moeten betalen voor hun zorgverzekering. vooral mannen, hoger opgeleiden, mensen met een klein sociaal netwerk, een lage leeftijd, een gezonde leefstijl en een hoge kwaliteit van leven zijn minder solidair. Daartegenover staat dat mensen vinden dat ouderen juist minder premie hoeven te betalen voor hun zorgverzekering. Met betrekking tot sporters zijn de meningen verdeeld: het aantal mensen dat vindt dat sporters meer, dan wel minder premie moeten betalen, is ongeveer gelijk. De solidariteit met een ongezonde leefstijl is, op basis van het onderzoek, niet zo laag als we hadden verwacht. Het is echter de vraag in hoeverre de solidariteit op dit niveau blijft, daarom zou het interessant zijn om de mate van solidariteit over een langere periode te meten. Ook zou een lage solidariteit gevolgen kunnen hebben voor de gehele Nederlandse maatschappij. Het zou dan ook van belang zijn om te onderzoeken welke gevolgen dat zijn en in welke mate zij invloed hebben. 57
op één lijn 36 1e uitgave 2010 maakt u al gebruik van de Vierdimensionale klachtenlijst (4dkL)? WESP STUDENTEN IMME vAN DE MORTEL EN ANILA kHAN. BEGELEIDER LOES vAN BOkHOvEN. patiënten gaan nadenken als ze hem thuis invullen en bovendien kunnen huisartsen aan de hand van de uitkomsten psychosociale factoren beter bespreekbaar maken. De doelstelling van het onderzoek was om te achterhalen of de 4DkL lijst een vaste plek moet krijgen bij patiënten met onbegrepen klachten. Het gaat in dit onderzoek dus niet om de diagnostische eigenschappen, maar om de mogelijkheid om de gespreksagenda te verbreden. De vragen hierbij zijn: Is de 4DkL toepasbaar in de huisartsenpraktijk en wat is hierbij de opbrengst? Anila en Imme Inleiding onbegrepen klachten zijn klachten waarbij de huisarts na anamnese en het lichamelijk onderzoek, rekening houdend met de psychosociale factoren, geen duidelijke diagnose kan stellen. dit komt in 13% van de consulten voor. Het is belangrijk om in zulke gevallen het tweesporenbeleid te hanteren om zowel de lichamelijke als de psychosociale factoren niet uit het oog te verliezen. zowel huisartsen als patiënten ervaren hierbij problemen. zo verwachten patiënten in de vroege fase vaak diagnostiek en hebben ze daar onterecht hoge verwachtingen van. Als de klachten chronisch worden, neemt het onbegrip en het ongenoegen vaak toe doordat ze het gevoel hebben niet serieus genomen te worden. Er is voor huisartsen momenteel echter geen geschikt instrument in gebruik dat een leidraad voor het tweesporenbeleid zou kunnen vormen. De vierdimensionale klachtenlijst (4DkL) is een vragenlijst die ontwikkeld is in de huisartsenpraktijk en een onderscheid kan maken tussen aspecifieke ‘distress’ klachten en depressie, angst en somatisatie. Op dit moment wordt in de eerste lijn de 4DkL lijst slechts sporadisch door huisartsen gebruikt om psychosociale problemen op te sporen. Deze lijst hebben we in dit onderzoek gebruikt om de gespreksagenda te verbreden: het is de bedoeling dat 58 Om dit te onderzoeken hebben tien huisartsen ieder 2-4 patiënten met lichamelijk onbegrepen klachten geïncludeerd. Tijdens het 1e consult werd de 4DkL lijst meegeven, waarna de patiënten hem thuis invulden. Na 1-2 weken kwamen ze terug bij de huisarts waar ze samen de uitslag van de 4DkL bespraken. Het werken met de 4DkL gebeurde naast de reguliere zorg. Negen van de 10 huisartsen ervaarden een duidelijke meerwaarde door het toevoegen van de 4DkL aan de reguliere zorg, met name in het kader van agendaverbreding. Daarnaast ervaarden zij weinig logistieke problemen met het inpassen van de 4DkL in zowel het 1e als 2e consult en werd het uitrekenen van de score in enkele gevallen vergemakkelijkt door gebruik te maken van een Excel bestand. Het kost dan slechts 2 minuten tijd om de score op de vier domeinen (angst, depressie, distress en somatisatie) te berekenen. Bij de patiënten varieerde het beeld van niet nuttig tot zeer positief. Dit kan komen, doordat minder dan de helft van de patiënten de uitslag van de 4DkL bij de huisarts heeft besproken, waardoor de meerwaarde van het invullen van de 4DkL verloren gaat. De patiënten die wel een nabespreking hebben gehad over de uitslag van hun 4DkL score, gaven hun huisarts gemiddeld een 8 (range 5-10), op een schaal van 1 tot 10 over hoe nuttig ze de nabespreking vonden. Bijna de helft van de patiënten vond dat de 4DkL verhelderend was voor het beter begrijpen van hun klachten. Ook vond meer dan een kwart van de patiënten
op één lijn 36 1e uitgave 2010 dat het invullen van de 4DkL hen nieuwe inzichten gaf over hun klachten. Samenvattend kan het voor u zeker meerwaarde bieden om de 4DkL eens te proberen. De genoemde lijst is gratis te downloaden via de site: www.emgo.nl Bij vragen of opmerkingen kunt u uiteraard altijd contact met ons opnemen: I.vandemortel@student.maastrichtuniversity.nl of A.khan@student.maastrichtuniversity.nl ondervoeding bij mensen met een verstandelijke beperking WESP STUDENT JANINE FRANSSEN. BEGELEIDERS MARIAN MAASkANT EN HENNY LANTMAN. de kennis, de ervaringen, de problemen en de mogelijke oplossingen betreffende ondervoeding bij mensen met een vB, door middel van semigestructureerde interviews met artsen, diëtisten en woonbegeleiders van mensen met een vB. Het onderzoek liet zien dat artsen en diëtisten nog vaak onverwacht een geval van ondervoeding tegenkomen. De woonbegeleiders hebben de taak om ondervoeding te signaleren en cliënten te verwijzen naar de arts of diëtiste. Deze woonbegeleiders, die steeds minder een medische achtergrond hebben, weten echter niet waar ze op moeten letten en sturen enkel cliënten door als zij merken dat deze zijn afgevallen. De cliënten die ondervoed zijn, maar niet afvallen (omdat zij bijvoorbeeld een chronisch te laag gewicht hebben), worden niet herkend en verwezen. Sinds 2001 wordt er in Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen gescreend op ondervoeding. Ongeveer 1 op de 5 patiënten bleek ondervoed. Over ondervoeding bij mensen met een verstandelijke Beperking (vB) wisten we eigenlijk weinig. Bekend was dat een relatief hoog percentage aan ondergewicht leed; of deze mensen ook ondervoed waren, was niet bekend. Screening zou mogelijk in deze populatie ook zinvol zijn, maar er is geen screeningsinstrument beschikbaar dat toepasbaar is in deze specifieke groep. Het doel van mijn onderzoek was om inzicht krijgen in Een screeningsinstrument met een aantal risicofactoren voor ondervoeding, zou kunnen helpen de risicocliënten te signaleren. Artsen en diëtisten gaven aan op welke items er volgens hen gescreend zou moeten worden. Genoemd werden onder andere gastro-intestinale problemen, zoals reflux en obstipatie, en psychiatrische problemen. Aan de hand van deze lijst met risicofactoren kan er in de toekomst een screeningsinstrument ontworpen worden, welke uitwijst of cliënten een verhoogd risico lopen op ondervoeding en verwezen moeten worden naar een arts of diëtiste. Het werd mij tijdens mijn WESP-stage duidelijk dat er genoeg te verbeteren valt in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking! Nu er in het kader van autonomie steeds meer cliënten “in de wijk” terecht komen, wordt deze zorg meer en meer een taak van de (toekomstige) huisarts. Reden genoeg om de ontwikkelingen in dit vakgebied op de voet te blijven volgen! 59
Op één lijn is een uitgave van: vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@hag.unimaas.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.
1 Online Touch