0

Care and Public Health Research Institute op één lijn 58 De klant is koning(in) Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) MAKE MAASTRICHT (GREAT) AGAIN!!!

Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Design Studio, Maastricht, CBS 12312 Fotografie • Pag 4, 21 en 32 gemaakt door Johannes Timmermans • Pag 5 HVD fotografie www.hvdfotografie.nl • Pag 18, 19 (bovenaan) en 27 gemaakt door Joey Roberts Deadline volgend nummer 27 oktober 2017 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: Voorziet regiofinanciering in betere substitutie – Jean Muris Oratie Jako Burgers – Raoul Hermanns De familievertrouwenspersoon – Truus Bijker Wanneer word je coschap opleider – Maarten Gering Uitgelijnd – Babette Doorn Stellen zich voor: Oda Bauhuis, GW-er jaar 3 Karin van Leersum, promovendus Stefan van der Brand, huisartsbegeleider Marjolein van Rooijen, Promovendus Onderzoek In de prijzen: CaRe-Award voor Annerika Slok – Redactie Prof. Huygen prijs voor Nicole van Gurp – Redactie De smartphone gebruiken om meer te bewegen? Dat kan! – Renée Verwey Bruikbare wetenschap – Ruud Verhees en Jochen Cals WESP-en: Samen beslissen bij borstkanker – Raoul Hermanns Zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit – Maxime van Kemenade Intuïtie van patienten over hun eigen gezondheid of die van hun kind – Ulrike Schuck Diagnostische waarde echografie bij voorste kruisband letsels – Dorieke Haase en Manon Breukers Arts-patiënt relatie bij SOLK patiënten – Geertje Diepens en Anke Steverink Promoties: COPD – Eva van Eerd Diagnostiek van tuberculose in Ethiopië – Mark Spigt en Eefje de Bont Aandacht voor psychisch functioneren is belangrijk bij langdurige slapeloosheid – Eefje de Bont Huisartsopleiding ‘Rondom sterven’ – Ingrid van der Heijden Hoofdzaken – Bas Maiburg Equilibre – Marieke Kools en Paul Schrijver Startdatum Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten uitgesteld In de leer: Tijd vliegt niet; we willen teveel – Koen van Helmond Tijd – Eleana Zhang Dilemma's bij wilsonbekwaamheid – Daniëlle Bisschops De afgestudeerden in beeld; Made in Maastricht Voetbalwedstrijd: nagelbijten in Bocholtz – Gaston Peek en Jean-Marie Peeters Weten is eten – Hendrik Jan Vunderink Congres Arts en Voeding 16 juni 2017 – Door Birgit Spoorenberg Gezondheidsrechtelijke kwesties – Arie de Jong À bout de souffle – T.E. Grijs 3 4 5 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 12 14 14 15 15 16 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 35 2

Van de redactie De klant is koning(in1) In ons koninkrijk voelen we ons niet altijd de koning te rijk. Ik schrijf dit niet omdat het zo lekker klinkt. Ik bedoel hiermee dat we in een heel prettige omgeving wonen en werken, maar dat we het niet al te best verkopen. Dat gebeurt al tijdens de studie Geneeskunde. Maastricht is -net als Groningen- bijna hofleverancier van basisartsen gezien de grote aantallen die we opleiden. We bieden een fantastisch curriculum, een internationaal spoor en andere alternatieve trajecten die allemaal kunnen leiden tot hetzelfde fraaie product dat basisarts heet. Wat lijkt ondergesneeuwd, is het Nederlandse topproduct ‘huisarts’. Een mooi vak met ruime opleidingsfaciliteiten, hoge kans om aangenomen te worden en af te studeren met voldoende uitzicht op werk, waar je maar wil. Toen de beroepsgroep zelf nog volop klaagde over allerlei werkomstandigheden, boden we nog wel stages vanaf jaar 1 (de snuffelstage Oriëntatie Eerste Lijn), de Adoptiestage in wat nu de Bachelor-fase heet en een langdurig coschap. Je wist als student in elk geval dat je huisarts kon worden. Nu zitten we alleen nog achteraan in de Masterfase. Op zich niet erg, want in die fase kiezen studenten vaak wat ze willen worden. Er is echter een ‘maar’. Jonge mensen moeten heel lang doorwerken. Ze stellen het ‘volwassen worden’ uit zo lijkt het. Ze gaan als basisarts aan de slag als anios en ze vergeten gemakshalve dat er ooit gespecialiseerd dient te worden. Er is ook volop werk voor anios. De reden laat zich raden. Gelukkig behouden we wel onze opleidingsplekken, zowel landelijk als lokaal. Klanten werven blijft dus belangrijk, helemaal voor deze regio want behalve dat je er prima kan wonen, leren en werken: er is relatief nog weinig werk voor partners werkzaam in andere sectoren dan de geneeskunde. We moeten nog meer aan de bak om onze smoel te laten zien aan studenten. Daarnaast dient iedereen zich bewust te zijn van zijn of haar klantvriendelijkheid: we zijn allemaal levende visitekaartjes. We moeten bereikbaar zijn voor studenten en voor ze klaar staan. Zonder studenten is er geen universiteit. Ook hebben we hulptroepen 1 Tegenwoordig is het merendeel van de studenten geneeskunde vrouw ingehuurd om Maastricht weer op de kaart te zetten voor de opleiding en het eventuele nablijven in de regio. Dat de A2-tunnel nu af is helpt: we zien het licht weer schijnen! Wat hebben we voor u deze zomer? Nieuwe collega’s, promoties, afzwaaiende WESP-studenten en veel vaste rubrieken zoals ‘In de leer’, gewonnen prijzen, een sportevenement, Bruikbare Wetenschap, afgestudeerde huisartsen, opleidersrubriek Equilibre, de column van T.E. Grijs, Weten is Eten en de Gezondheidsrechtelijke kwesties. Het lijkt zo vanzelfsprekend, maar het is een geweldige prestatie dat u en ik telkens weer op onze collega’s kunnen rekenen. Ik dank ze hiervoor nogmaals oprecht! Vrije inzendingen krijgen we ook binnen. Over deelname aan een symposium bijvoorbeeld. Ditmaal van aios Daniëlle Bisschops over ‘wilsonbekwaamheid’, van huisartsdocent Birgit Spoorenberg over voeding en van huisartsdocent Ingrid van der Heijden over het KNMG symposium ‘Rondom sterven’. Geen thema waar je vrolijk van wordt, maar wel enorm actueel. Sowieso goed om te zien dat de KNMG Limburg weer nieuw leven heeft ingeblazen gekregen door een jongere generatie huisartsen. Alles hangt met elkaar samen: dus ook deze ontwikkeling en de aantrekkelijkheid van de regio. Altijd weer vertrekken er mensen. Uit praktijken en uit de afdeling: met pensioen. Pensioen is geen synoniem voor niets doen, maar dat wist u al lang. Wel missen we steeds vaker de enorme ervaring van de ‘oude garde’. Onze redactie ziet helaas weer iemand vertrekken: huisarts(docent) Sjef Swaans. Zijn opvolger Stephan van den Brand zal wellicht ook diens redactierol gaan vervullen en dat is goed nieuws. Neemt niet weg dat we hem zullen missen. Sjef: je afscheidslunch is geweest, je laatste afstudeersessie van aios in Ryckholt ook. En na het verschijnen van dit nummer houden we nog één keer een redactietentje met jou erbij. We zullen ons dan zeker de koning(in) te rijk voelen! Babette Doorn 3 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Van de voorzitter Voorziet regiofinanciering in betere substitutie? DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM De overheid zette de afgelopen jaren fors in op substitutie van zorg van tweede naar eerstelijn. Het ministerie van VWS pleit voor zorg in de buurt en vroeg daarbij de huisartsenzorg, waar mogelijk, om zorg uit de tweedelijn over te nemen. De vraag om deze substitutie gaat zo ver dat typisch huisartsgeneeskundige taken weggehaald worden, zodat huisartsen meer tijd hebben voor substitutie. Zo is er zelfs voor gepleit om een voorziening voor de opvang van alledaagse klachten in te richten, los van de huisarts. In de toekomstvisie 2022 is op basis van een inventarisatie onder huisartsen gesteld, dat de ambitie om het aanbod aan huisartsenzorg te vergroten bij de beroepsgroep groot is. Waar kiezen wij als huisartsen dan voor? • Het toevoegen van de monitoring van veelvoorkomende ziekten aan het basisaanbod • Het uitbreiden van het aanbod met verlengde arm consulten van specialisten • Uitbreiding van het GGZ-aanbod op voorwaarde van meer ondersteuning door een praktijkondersteuner GGZ Bij substitutie gaat het om zorg die minstens zo goed, maar tegen lagere kosten in de eerste lijn, dicht bij de patiënt geleverd kan worden, zoals zorg voor mensen met veel voorkomende chronische aandoeningen, het verrichten van diagnostiek in eigen praktijk (point of care diagnostiek) en het doen van veel voorkomende kleine ingrepen. Substitutie is mogelijk bij aandoeningen/ ingrepen waarvoor de vereiste kennis en vaardigheden aanwezig zijn bij de huisarts en die ook onderhouden kunnen worden. Als randvoorwaarden zijn gesteld: bemensing en middelen. Het gaat dan om huisartsen, hun ondersteunend personeel en middelen. Hierbij spreekt men een voorkeur uit voor verkleining van de normpraktijk, d.w.z. minder patiënten per fte huisarts. Wat ik zie is dat er redelijk wat ‘stille’ substitutie is waarover niet echt afspraken zijn gemaakt, maar toch de kant op komt van de huisartspraktijk. In 2018 zou voor 75 miljoen euro aan substitutie zijn voorzien. De beroepsorganisaties lijken het volume aan substitutie niet makkelijk te kunnen monitoren, en zeker niet in de individuele praktijk. En deze ontwikkeling staat haaks op de campagne om meer tijd voor de patiënt te mogen nemen. 4 Op dit moment is de constatering dat het beleid nog steeds is gericht op substitutie waar dat maar enigszins mogelijk is. Tegelijkertijd geven de huisartsen aan, dat aan de randvoorwaarden niet wordt voldaan en dat het bord van de huisarts overvol is. Dit beleid, en met name de mogelijkheden voor en wenselijkheid van verdere substitutie, is matig onderbouwd. Bovendien ontbreekt een implementatieplan en zicht op invulling van randvoorwaarden. Mijn vrees is dat op termijn waar overbelasting ontstaat, de veiligheid in de huisartspraktijk in het geding is. Denk maar eens aan de medicatiebeoordeling: als daar te weinig tijd voor is gaan er ongewenste situaties ontstaan. Naast een betere planning van de substitutie zouden vooral zorggroepen projecten moeten initiëren (bijv. lokale formularia, elektronische voorschrijfsystemen) om aan het vraagstuk van de basale veiligheid in de praktijk tegemoet te komen. Gelukkig zie ik in onze regio, dat daar al aanzetten voor worden gegeven, waarbij ook de tweedelijn wordt betrokken. Een goed plan voor de invoering van noodzakelijke substitutie heb ik nog niet gezien. Maar ik hoop dat de regio sterker wordt op deze punten en en dat de regiofinanciering geconsolideerd kan worden. Laat maar weten waar we als vakgroep kunnen ondersteunen, bijvoorbeeld in het zoeken naar en formuleren van 'best practices'.

Oratie in Maastricht Wetenschappelijk Maastricht door de ogen van een jonge academicus DOOR RAOUL HERMANNS, STUDENT GENEESKUNDE De afgelopen 18 weken heb ik mijn wetenschapsparticipatiestage (WESP) bij huisartsgeneeskunde gedaan. Om eerlijk te zijn wist ik voor de start van deze stage niet goed wat ik kon verwachten van het wetenschappelijke wereldje. Tot dan toe kende ik alleen studenten die een WESP afgerond hadden en niet zo positief waren. Maar toen kende ik de HAG-WESP-en nog niet, want die zijn wel gemotiveerd. Als enthousiaste student begon ik vol goede moed met mijn stage over de implementatie van Samen Beslissen (Shared Decision Making) in de borstkankerzorg, onderdeel van het promotietraject van drs. Wilma Savelberg en onder begeleiding van prof. Trudy van der Weijden. Door de goede begeleiding, prettige werksfeer, en het voorspoedig verloop van mijn onderzoek, kwam ik in de ban van de onderzoekswereld en was ik al snel opzoek naar meer. Daarom was ik ook meteen erg enthousiast toen Trudy mij uitnodigde deel te nemen aan een onderzoek naar de patiëntgerichtheid van multidisciplinaire team meetings (MDTM). Vanaf dat moment begon ik voor het eerst te fantaseren over het doen van een promotietraject en natuurlijk, ambitieus als ik ben, het worden van professor… Een aantal weken later nodigde Trudy mij uit voor het symposium en de oratie van prof. Jako Burgers. Het onderwerp persoonsgerichte zorg in richtlijnen sloot enorm goed aan bij mijn WESP en ik dit was mijn kans om een oratie mee te maken. Hier moest ik bij zijn! De oratie zelf beloofde ook op voorhand al een feestelijke, en uiterst boeiende dag te worden. Huisarts Jako Burgers is werkzaam bij het NHG en de Universiteit Maastricht en het gebeurt niet elke week dat een huisarts hoogleraar wordt. Het thema: ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox?’, raakt iedere zorgprofessional. In de aanloop naar het symposium was ik erg onder de indruk van het bonte, hooggeleerde gezelschap. Ik kende eigenlijk niemand, maar heb toch met verschillende postdoc’s gepraat, en begon me al snel aardig thuis te voelen. Vervolgens startte het symposium en volgden vier uiterst interessante lezingen, relevant voor mijn toekomst als arts, waaruit ik diverse kernboodschappen heb opgepikt: • Kwaliteit is een moreel concept, waardoor kwaliteitsverbetering eindeloos is. Daarom moeten we Jako Burgers ons richten op gedeelde waarden: solidariteit, compassie, autonomie en pluriformiteit • We moeten de verschillen in onze samenleving accepteren, ervan leren en samen verder gaan • Goede communicatie tussen arts en patiënt is essentieel om tot weloverwogen beslissingen te komen. Na het symposium was er een uurtje pauze, dus dat gaf me de tijd een cappuccino te drinken met mijn vriendin op een terras, terwijl ik haar de voordrachten beschreef. Ze was een beetje sceptisch over het ‘kwaliteit is een moreel concept’punt, maar ik heb het nog een keer uitgelegd tot ze zei; ‘ah, zo.’ En daar moest ik het mee doen. Een uurtje later begaf ik me naar de oratie, waar ik ruim op tijd plaats nam in de banken. Toen diverse professoren in toga de zaal in kwamen, was dat het moment, waarop iedereen plechtig ging staan. En daar was hij dan: prof. Jako Burgers. De oratie die volgde was fantastisch. De hele uitvoering had wat van een religieuze plechtigheid, waarbij de gehele zaal als in trance hing aan de lippen van de kersverse hoogleraar. Dit was ook niet meer dan terecht, want wat er gezegd werd was ontzettend interessant, relevant en intens oprecht. Wat mijzelf het beste is bijgebleven: niet de richtlijnen bepalen wat goede zorg is, maar de dialoog tussen patiënt en de arts. Hier bleef ik lang over nadenken. In mijn ogen is dit fundamenteel voor goede zorg, maar helaas kan dit in de klinische praktijk nog wel eens anders verlopen. Ik vind het echter fantastisch om dit te horen van een professor in richtlijnen, en misschien opent dit wel een nieuw hoofdstuk voor de patiëntgerichte zorg. Kortom, deze oratie is tot nu toe het hoogtepunt van mijn leven als jonge academicus. Ik vond het een prachtige ervaring, en het lijkt me heerlijk om een expert en vraagbaken te worden rond een bepaald onderwerp. Daarom zal ik proberen het voorbeeld van Jako en Trudy met passie te volgen, om zo mijn eigen vorming als academicus en medische professional te beginnen met een uitstekend fundament. Wie meer wil weten over deze dag, kan het nalezen op de website van het NHG: www.nhg.org/actueel/nieuws/terugblik-op-symposium-enoratie-prof-dr-jako-burgers 5 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Ondersteuning voor naasten van psychiatrische patiënten De familievertrouwenspersoon DOOR TRUUS BIJKER, FAMILIEVERTROUWENSPERSOON Truus Bijker (links op de foto) Binnen ggz-instellingen is de familievertrouwenspersoon niet meer weg te denken. Nieuw is dat deze vertrouwenspersoon zijn werkveld uitbreidt buiten de instellingsmuren. Midden-Zuid Limburg is één van de proeftuinregio’s waar familievertrouwenspersonen naasten van mensen met psychiatrische of verslavingsproblemen ondersteunen, ongeacht of en waar de patiënt in behandeling is. Daardoor kan de familievertrouwenspersoon meer naasten ondersteunen: óók die van mensen die zorg mijden of die in behandeling zijn bij de huisarts, in de basis of openbare ggz. En bij wisseling van behandelaar, kan de familievertrouwenspersoon nu een constante factor zijn voor naasten. Voor wie? Een moeder die er helemaal doorheen zit omdat haar dochter psychotisch is. Een echtgenoot van een vrouw met depressie die zijn gezin draaiende moet houden. Soms zit de wachtkamer vol met mensen die lijden aan zorgen om een ander. Familie en naasten in de ggz vinden het vaak moeilijk om hulp voor zichzelf te vragen. Door schuldgevoel, schaamte of angst om het vertrouwen van de patiënt te schaden. De familievertrouwenspersoon is er voor de naasten van psychiatrische patiënten. Waarom naasten ondersteunen? Voor de patiënt is familie meestal het belangrijkste of zelfs enige netwerk. Om dat netwerk in stand te houden is ondersteuning nodig, want naasten hebben het zwaar. Ze krijgen vaak zelf klachten zoals stress, overbelasting of een depressie. Naasten hebben bovendien vaak als enige nog het vertrouwen van de patiënt. Via ondersteuning van familie lukt het soms om de patiënt in te laten zien dat hij zich moet laten behandelen. Wat biedt de familievertrouwenspersoon? Een luisterend oor voor naasten en hulp om hun eigen positie te versterken: hoe kun je het beste omgaan met de patiënt, hoe stel je grenzen om zelf overeind te blijven en waar kun je een cursus volgen? Daarnaast maakt de familievertrouwenspersoon naasten wegwijs in de ggz en kan deze een rol vervullen in het verbeteren van de relatie tussen familie en hulpverleners. Wie is de familievertrouwenspersoon? Familievertrouwenspersonen zijn hbo-opgeleide professionals. Ze zijn bekend met psychiatrische 6 ziektebeelden, wet- en regelgeving in de zorg en de sociale kaart van de regio. Wat is het verschil met andere vertrouwenspersonen? Familievertrouwenspersonen richten zich specifiek op naasten van psychiatrische patiënten en hebben ggzexpertise. Ze werken vanuit een vertrouwensrelatie waarbij de vraag van de familie leidend is. Familievertrouwenspersonen zijn in dienst van de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersonen (LSFVP). Daarmee zijn ze onafhankelijk en onderdeel van een landelijk netwerk. Wat kunt u doen? Als u als huisarts of POH-ggz vermoedt dat naasten behoefte hebben aan ondersteuning, dan kunt u voortaan een folder over de familievertrouwenspersoon meegeven. Een naaste: “Alleen al het idee dat ik de familievertrouwenspersoon kan bellen, is een enorme steun.” Casus Met mijn zoon is ‘niets aan de hand’ “Mijn zoon Jorrit heeft een persoonlijkheidsstoornis, maar vindt zelf dat er niets met hem aan de hand is. Omdat hij het alleen niet redde, heb ik hem maar weer in huis genomen. Daarop verbrak mijn dochter het contact. Ze was er op tegen. Nu zie ik ook mijn kleinkinderen niet meer. ’s Nachts lag ik te tobben. Via de huisarts had ik gesprekken met de POH-ggz. Daar heb ik veel aan gehad, maar dat aantal gesprekken is beperkt. De POH wees me op de familievertrouwenspersoon. Die is geen behandelaar, maar geeft praktische adviezen en ondersteuning. Ik kon er gelukkig snel terecht. De familie-vertrouwenspersoon hielp me om mijn verantwoordelijkheid te nemen en sterkte me om het gesprek met Jorrit aan te gaan. Hij heeft zich nu ingeschreven als woningzoekende en zich aangemeld bij maatschappelijk werk. Er zit beweging in de situatie. Daardoor is er nu ook weer voorzichtig contact met mijn dochter.” Voor meer informatie en voor het aanvragen van folders kunt contact opnemen met: Truus Bijker,06 -1115113, t.bijker@lsfvp.nl, www.lsfvp.nl.

2e uitgave 2017 Na de praktijkovername Wanneer word je coschap opleider? DOOR MAARTEN GERING, HUISARTS IN UBACHSBERG Mijn naam is Maarten Gering, ik ben getrouwd en vader van 3 dochters en ik ben sinds 3 jaar huisarts. Ik ben oorspronkelijk gezondheidswetenschapper (afstudeerrichting milieugezondheidskunde). Na deze studie ben ik de opleiding geneeskunde in Maastricht gaan volgen. Mijn coschap huisartsgeneeskunde heb ik destijds in een huisartsenpraktijk in de wijk Sint Pieter in Maastricht gelopen. Na de studie Geneeskunde heb ik de huisartsenopleiding in Maastricht gevolgd. Hierna ben ik gedurende 1,5 jaar in een gezondheidscentrum gaan werken, alvorens ik de overstap maakte richting de praktijk in Ubachsberg. Hier heb ik afgelopen 1,5 jaar gewerkt als waarnemend huisarts. Vanaf 1 juli 2017 neem ik deze praktijk over samen met huisartscollega Annemiek Vincken. Keuze om in deze praktijk verder te gaan als huisarts is de kleinschaligheid van een dorpspraktijk, de continuïteit van zorg die je hierbij kunt bieden maar met de kwaliteit anno 2017. Ik vind het erg belangrijk dat je als huisarts een band opbouwt met je patiënten en dat je de sociale context goed kent binnen de gezinnen. Vanaf 2018 ga ik als opleider aan de slag. Mij lijkt het erg leerzaam en verdiepend om jonge aanstaande collega’s te begeleiden in hun opleiding, net zoals mijn voorgangers. Ik wil daarbij graag mijn eigen enthousiasme voor het huisartsenvak overbrengen op aanstaande (huis)artsen. Uitgelijnd Redactionele missers en respons DOOR BABETTE DOORN, HOOFDREDACTEUR Missers Het vorige nummer was speciaal gewijd aan de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. Laat nu net in dat artikel op pagina 5 door Yvonne van Leeuwen, de laatste alinea niet daar thuishoren, maar op pagina 8. In het artikel van haar opvolger, Robert Willemsen. De digitale versie op onze website is wel correct. Heeft u de quiz op pagina 6 nog gemaakt? Respons op de speciale kaft De speciale hoes om de kaft met een hart erin gestanst trok uw aandacht. We kregen heel veel positieve reacties op dit (eenmalige) glossy jasje. Het nadeel was dat door dit speciale hoesje het blad veel later verscheen dan gepland. Hierdoor was de inhoud niet altijd actueel. Hendrik Jan Vunderink wenste u met terugwerkende kracht “Vrolijk Pasen”. WESP-en De WESP-en met hun foto’s trekken altijd de aandacht van andere studenten. Als we exemplaren ter inzage meenemen naar carrièremiddagen en voorlichtingsavonden, dan zijn er altijd mensen die zeggen “hé, die ken ik”. WESP Eline Meijs (pag.21) werd door Jochen Cals en Angel Schols begeleid; de naam van Eefje de Bont stond hier onterecht tussen. Tot slot Kregen we een bedankje van Henk Goettsch, voormalig redactielid, nu met pensioen. Hij was vereerd met het afscheidsartikel dat we voor hem schreven. 7 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Oda Bauhuis Gedragswetenschapper jaar 3 Huisartsopleiding Mijn naam is Oda Bauhuis. Sinds 1 juni werk ik twee dagen per week als gedragswetenschapper voor jaar 3 van de Maastrichtse Huisartsopleiding in Eindhoven. Daarnaast heb ik een eigen psychologenpraktijk en ben ik hoofddocent in de opleiding tot GZ-psycholoog. Ik ben van huis uit kinder- en jeugdpsycholoog en heb me in de loop der tijd verder geschoold in de gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie en systeemtherapie. Ik heb gewerkt binnen het onderwijs, de GGD en de GGZ. In mijn eigen praktijk werk ik nog steeds voornamelijk met kinderen en gezinnen, maar inmiddels ook met volwassenen. In mijn praktijk heb ik veel contact met huisartsen; als verwijzer natuurlijk, maar soms ook als cliënt of ouder. Sinds 2008 geef ik onderwijs en supervisie in de postmaster opleidingen tot GZ-psycholoog, cognitief gedragstherapeut en kinder- en jeugdpsycholoog. Het opleiden en ontwikkelen van professionals vind ik een inspirerende aanvulling op het uitvoerende werk. Ik leer ervan, heb het gevoel dat ik kan bijdragen aan het vergaren van kennis, maar vooral ook het aan het ontwikkelen van beroepsattitude en zelfvertrouwen. Ik hoop in mijn rol als gedragswetenschapper bij de huisartsenopleiding mijn enthousiasme, inhoudelijke kennis, ervaring met opleiden en ontwikkelen van professionals en praktijkervaring samen te brengen. Ik ben getrouwd en moeder van een dochter van 16 en een zoon van 14. Ik hou van hardlopen, eten met vrienden en tuinieren. Ik hou niet van autorijden dus je zult me vooral op de fiets tegenkomen onderweg naar het werk. Karin van Leersum Promovendus Vanaf april 2017 werk ik met veel plezier bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. Voordat ik hier begon, heb ik zowel ‘Technische Geneeskunde’ als ‘Philosphy of Science, Technology and Society’ gestudeerd aan de Universiteit Twente. Maastricht is voor mij dus ook een hele nieuwe omgeving, die ik deels heb kunnen verkennen tijdens de hardloopwedstrijd Maastrichts Mooiste. Tot nu toe bevalt het goed! Onder begeleiding van prof. dr. Trudy van der Weijden, prof. dr. Judith Wolf, dr. Albine Moser en dr. Ben van Steenkiste zal ik de komende drie jaar onderzoek doen binnen het project ‘Ontwikkeling en evaluatie van een keuzehulp voor cliënten in de langdurige zorg.’ Uit voorgaand onderzoek blijkt dat eigen regie van cliënten en de betrokkenheid van hun naasten tijdens het keuzeproces gewenst is. Mensen weten vaak niet eens dat er iets te kiezen valt. Er zijn wel indicatoren om zicht te krijgen op de kwaliteit van de langdurige zorg, maar deze informatie wordt niet of nauwelijks gebruikt door cliënten. Er wordt eerder intuïtief gekozen dan op basis van rationele overwegingen. Het doel is om een gebruiksvriendelijke keuzehulp te ontwikkelen voor cliënten en hun ondersteuners om ze te helpen bij het formuleren van persoonlijke doelen, wensen en voorkeuren. Hierop kan de keuze voor een zorgvorm gebaseerd worden. Oorspronkelijk kom ik uit Den Haag, maar ik verhuisde voor mijn studie naar Enschede. Na twee mooie studies heb ik in Afrika vier maanden als vrijwilliger onderwateronderzoek gedaan bij de Seychellen en vervolgens nog een reis gemaakt naar Madagaskar en Zuid-Afrika. Duiken en reizen zijn niet mijn enige passies, want in mijn vrije tijd sport ik graag en veel. Na veel jaren open water wedstrijdzwemmen heb ik een uitstapje gemaakt naar het hardlopen en langzamerhand gaat fietsen ook steeds beter. Veel sporten is voor mij vooral ontspanning, maar ooit hoop ik een iron man te volbrengen. Deze zomer was voor mij de kwart triathlon een klein opstapje richting deze lange afstand. 8

2e uitgave 2017 Stephan van den Brand Huisartsbegeleider huisartsopleiding Marjolein van Rooijen Promovendus Soms moet je een kans pakken als je kan. Dat heb ik nu gedaan en ben, bijna 51 jaar oud, gestart als huisartsbegeleider van een groep in jaar 3 in Maastricht. Ik heb namelijk al lang heel veel plezier in het opleiden van jonge professionals. Kort na mijn afstuderen als arts in Nijmegen heb ik onderwijs gegeven aan coassistenten. Niet omdat het moest, maar omdat het kon. Later heb ik gewerkt in de Vroedvrouwenschool, die toen nog in Kerkrade was, en op de SEH in Roermond. Twee plekken waar ook van mij verwacht werd dat ik onderwijs gaf en waarvan ik heb genoten. De huisartsopleiding heb ik in Maastricht gedaan. In 1998 ben ik huisarts geworden. Samen met mijn collega en echtgenote Brigitte heb ik me een jaar later gevestigd in Heerlen. We zijn daar een nieuwe praktijk gestart. En een gezin. We hebben 3 kinderen. Na enkele coassistenten opgeleid te hebben ben ik in 2009, nadat we samen met twee andere praktijken het Gezondheidscentrum Heerlen-Zuid hebben gevormd, gestart als huisartsopleider. Een absolute verrijking voor mij in het uitoefenen van mijn vak. Bovendien heb ik dat jaar de kaderhuisartsopleiding Palliatieve Zorg afgerond. Ik zorg er dan ook voor dat elk jaar in de regionale bijscholing een workshop over palliatieve zorg op de agenda staat. Wat meer op de achtergrond ben ik beleidsmatig met de palliatieve zorg in de regio bezig. Ik hou ervan om mezelf te blijven uitdagen. Nieuwe prikkels te zoeken. “Verandering van spijs doet eten”, zegt men. Die nieuwe prikkels zoek ik ook buiten het werk, zo verander ik om de paar jaar van sportactiviteit. Tegenwoordig voetbal ik weer bij de veteranen. Al weer de derde periode. Tussendoor ben ik gestopt omdat ik cricket wilde spelen. Hiervoor heb ik samen met een paar enthousiastelingen, inmiddels goede vrienden, de crickettak van de toenmalige Heerlense Hockey Club heropgericht en met mensen van diverse nationaliteiten kennis gemaakt. Een culturele wereldreis, zonder het land uit te hoeven gaan. Later heb ik een paar jaar in het doel gestaan bij de hockeyveteranen. Maar het is ook de tweede reden waarom ik gestart ben als huisartsbegeleider. Het begeleiden van een groep mensen zie ik als een heel andere tak van sport dan het in de praktijk begeleiden van een AIOS. Gelukkig heb ik al een heleboel inspirerende collega’s ontmoet tijdens mijn inwerkperiode, zodat ik vol vertrouwen er naar uit kijk om samen met Ria Huygen-Koolen de juni groep in Maastricht te stimuleren om er samen een leerzaam en leuk jaar van te maken. Half maart 2017 ben ik gestart met mijn promotieonderzoek aan de Universiteit Maastricht en Zuyd Hogeschool. Het onderzoek richt zich op het optimaliseren van de implementatie van meetinstrumenten die de kwaliteit van zorg voor mensen met nietaangeboren hersenletsel anders te meten. Met anders doelen we op de zachtere kant van zorg. Het is essentieel dat de theorie goed aansluit bij de vraag die in de praktijk ligt, en daarom ben ik één dag in de week bij Stichting Gehandicaptenzorg Limburg (SGL) aanwezig om feeling te krijgen met de cliëntengroep en begeleiders, en hun wensen. SGL geeft specialistische zorg en ondersteuning aan mensen met hersenletsel, mensen met een (zware) fysieke handicap en mensen die afhankelijk zijn van ademhalingsondersteuning. Het onderzoek voer ik uit onder begeleiding van Sandra Beurskens en Albine Moser. Ik ben geboren in Abcoude, heb Gezondheidswetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam gestudeerd en als master Global Health aan de Universiteit Maastricht. Na onderwijsperiodes in Nederland, Canada (McMaster University) en India (Manipal), had ik de kans om in Myanmar onderzoek te doen naar ‘Een geschikte vorm van zorgverzekeringen voor de bevolking van Myanmar’. Ik kom niet direct uit de collegebanken, maar heb nog anderhalf jaar in andere sectoren gewerkt. Eerst bij de firma “Independer” op de afdeling zorgverzekeringen, waar ik in aanraking kwam met mensen die door hun beperkingen geconfronteerd worden met hoge zorgkosten. Ondanks dat ik er van overtuigd ben dat Nederland één van de beste zorgsystemen ter wereld heeft, zijn ook hier mensen die achtergesteld zijn of raken zodra ze zorg gaan gebruiken. Omdat mijn interesses verder gingen dan alleen verzekeringen, solliciteerde ik bij VUmc op de functie van junior stafadviseur onderzoek, en met succes. Hier heb ik vanaf juni 2016 met veel plezier gewerkt. Ik hield me bezig met het faciliteren van het beleid en ondersteuning van onderzoek. Vele onderwerpen passeerden de revue, wat me motiveerde om op de zoek te gaan naar een specialisme waarin ik me verder kon ontwikkelen om op die manier zelf ook meer een ‘expert’ in plaats van generalist te worden. De kans om dit via promotieonderzoek in Maastricht te doen sloot daar heel goed op aan en ik ben daarom zeer verheugd met deze uitdaging! 9 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 In de prijzen CaRe award & Prof. Huygenprijs Annerika Gidding-Slok wint CaRe award In 2016 verschenen 170 proefschriften onder de vlag van de landelijke researchschool CaRe. Researchinstituut CAPHRI maakt daar deel van uit. Uit al die proefschriften werden drie kandidaten genomineerd voor de CaRe Award, de prijs voor het beste proefschrift van dat jaar. Eén van de drie genomineerde poefschriften was dat van Annerika Slok uit Maastricht getiteld ‘Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD tool’, over de ziektelastmeter COPD die momenteel in de dagelijkse zorg wordt gebruikt. Op dit moment werkt ze ook aan een generieke ziektelastmeter. Annerika won de Award; dit jaar een gedeelde eerste plaats met Willemijn Schäfer van het Nivel voor haar proefschrift ‘ Primary care in 34 countries: perspectives of general practitioners and their patients’. De uitreiking vond plaats op vrijdag 19 mei in de Bonbonnière in Maastricht. Prof. Huygenprijs voor Nicole Verbiestvan Gurp De Prof. Huygenprijs wordt jaarlijks uitgereikt op het LOVAH1 congres door de Frans Huygen Stichting, van het NHG en de LOVAH. Deze prijs van € 2.000,- is bedoeld als stimulans voor huisartsen in opleiding om nieuw onderzoek op te starten. Op 24 Maart jl. werd de prijs toegekend aan Nicole Verbiestvan Gurp, Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, voor haar onderzoeksvoorstel ‘Current practice of Dutch general practitioners in detecting and diagnosing atrial fibrillation; a case vignette study’. Haar voorstel is een deelonderzoek van de D2AF studie, een landelijke gerandomiseerde studie naar de opsporing van atriumfibrilleren (AF) in de huisartsenpraktijk. Het deelonderzoek wordt uitgevoerd door een wetenschapsstudent (WESP) onder begeleiding van Nicole. Samen zullen ze de huidige gang van zaken in de huisartspraktijk rond de diagnostiek van AF in kaart brengen. Uit de resultaten zal blijken waar nog verbeteringen mogelijk zijn. Wellicht heeft u al een uitnodiging ontvangen voor deze vragenlijst? 1 LOVAH staat voor Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen 10

2e uitgave 2017 eHealth onderzoek De smartphone gebruiken om meer te bewegen? Dat kan! DOOR RENÉE VERWEY, ONDERZOEKER ZUYD HOGESCHOOL Deze huisartsenpraktijk doet mee aan het onderzoek: Dagelijks worden er nieuwe apps gelanceerd die claimen bij te dragen aan een gezonde leefstijl. Maar hoe weet je of die apps werken? Werken ze gemakkelijk? Zijn ze veilig? Gaat de huisartsenpraktijk gebruik van dergelijke apps aanraden? Goede vragen die in de praktijk niet makkelijk te beantwoorden zijn. In Engeland is de NHS begonnen met een proef, een website (apps.beta.nhs.uk) met aanbevolen apps. Ook in Nederland bestaat een initiatief dat patiënten kan helpen bij het maken van een keuze: de GGD appstore (ggdappstore.nl). In Limburg is specifiek voor het stimuleren van meer bewegen een keuzewijzer beweeg-apps ontwikkeld waarin 8 gratis apps zijn opgenomen die aanzetten tot meer bewegen: www.innovatiesindezorg.eu/programmas/zorg-enmonitoring-op-afstand/meer-bewegen-met-uw-smartphone/. Aanbeveling “Een mooi initiatief waarmee we patiënten kunnen wijzen op de mogelijke meerwaarde van het gebruik van zo’n app. Die mogelijke meerwaarde wordt wetenschappelijk onderzocht in dit project.” Niels Chavannes, hoogleraar Huisartsgeneeskunde LUMC, leerstoel eHealth-toepassingen in Disease Management. Dit onderz van een app op uw met uw Als u die bij u past. Uw De app stimuleert u om meer Meedoen aan h Meedoen aan he ervaringen o praktijk Meer informa Bij vr praktijk mail o keuz Voor het testen en verbeteren van de keuzewijzer zijn de onderzoekers nog op zoek naar praktijken die de keuzewijzer bij hun patiënten onder de aandacht willen brengen. Via zorggroepen zijn we momenteel praktijken aan het werven om mee te doen, maar u kunt zich ook rechtstreeks aanmelden bij de onderzoeker dr. Renée Verwey: renee.verwey@zuyd.nl. Voor meer informatie: http://www.innovatiesindezorg.eu/files/2514/9519/1525/ Werving_praktijken_website_EIZT.pdf European General Practice Research Network (EGPRN) Op 19-22 oktober 2017 is de 85e editie van het halfjaarlijkse EGPRN congres. Plaats: Dublin, Ierland. Thema: “Mental Health in primary care: increasing Public and Patient Involvement in Health Research” Website: meeting.egprn.org E-mail: Hanny.Prick@maastrichtuniversity.nl Accreditatie ABC1 wordt aangevraagd. � � � � ����� � � 11 � � op één lijn 58 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��� � � � � � � �

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Bruikbare wetenschap Kort maar krachtig DOOR RUUD VERHEES, AIOTHO EN JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE Ruud Verhees Jochen Cals In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk. Meer feedback, minder voorschriften? Recent kreeg de huisartsenzorg er 164 miljoen bij en kwam daarmee uit op een totaal budget van 3.5 miljard. De procentuele groei van zorgkosten is echter groter dan dat van het bruto nationaal product. Om de zorg betaalbaar te houden, zullen we dus moeten blijven zoeken naar mogelijkheden om kosten te besparen. Huisarts Jasper Trietsch en zijn team deden een poging daartoe en onderzochten via een cluster-RCT onder bijna 200 huisartsen, of feedback door deskundige collega’s kan leiden tot bewuster voorschrijfgedrag en minder onnodige labaanvragen. De huisartsen konden een selectie uit diverse thema’s aandragen, bijvoorbeeld anemie, maagklachten of prostaatklachten. Vervolgens kregen zij binnen deze thema’s in 6 bijeenkomsten met hun lokale apotheker of laborant feedback over hun voorschrijf- / aanvraaggedrag over de afgelopen 6 maanden. In tegenstelling tot wat de auteurs op basis van de beschikbare literatuur verwachtten, zagen zij geen significant verschil tussen beide groepen in het voor- / uitschrijfgedrag van de artsen. In tegendeel: beide namen zelfs toe, hoewel deze toename kleiner was in de interventiegroep. De onderzoekers stellen dat verschillende contextgerelateerde factoren verklarend kunnen zijn voor de teleurstellende resultaten. Al tijdens de trial bemerkten zij een gebrek aan vertrouwen in de trial. Ook zou de interventie te moeilijk en te ambitieus gevonden worden en werden de bijeenkomsten niet in duidelijke werkafspraken vertaald. Het feit, dat de studiegrootte te klein was om betrouwbare uitspraken te doen, doet hier weinig aan af; ze zagen immers een effect in tegengestelde richting. Juist nu het gebruik van spiegelcijfers in FTOs en met name DTOs weer in opkomst is, is het dus zinvol om op basis van die cijfers tot concrete werkafspraken te komen, en deze ook te evalueren met dezelfde groep. Regelmatig in de spiegel kijken dus. 12 Stoppen met roken is niet gevaarlijk Als ik digitaal blader door het farmacotherapeutisch kompas in de lijst van potentiele bijwerkingen van bupropion of varenicline, kan ik me moeilijk voorstellen, dat dergelijke medicatie bijdraagt aan de gezondheid van de roker die ik tegenover me heb zitten. Onterecht! Reeds in 2015 publiceerden Daniel Kotz en Onno van Schayck, dat deze medicijnen niet geassocieerd zijn met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire of neuropsychiatrische uitkomsten in de algemene (rokende) populatie (The Lancet Respiratory Medicine) Omdat stoppen met roken de belangrijkste “behandeling” is voor patiënten met COPD (en de “algemene” patiënt niet bestaat), onderzochten zij, of dit ook geldt voor deze specifieke patiëntengroep. In een groot Engels cohort vergeleken zij daartoe de incidentie van cardiovasculaire en neuropsychiatrische events van patiënten met COPD die bupropion of varenicline gebruikten, versus COPDers die nicotinevervangende middelen (NVM) kregen voorgeschreven. Conclusie? Beide medicijnen geven geen hoger risico op de genoemde uitkomstmaten dan de nicotinevervangers. Confounding lag echter op de loer; de patiënten die nicotinevervangers gebruikten hadden immers een hoger risico op ernstige bijwerkingen, omdat ze gemiddeld ouder waren, ernstiger COPD hadden en meer comorbiditeit kenden. Omdat de bupropion en varenicline groep daarmee vergeleken werd, zouden zij mogelijk wel eens positiever uit kunnen vallen. De auteurs hielden hier in hun analyses echter rekening mee en achten de kans op vertekende resultaten klein. Mocht een COPD-patiënt u na het lezen van de bijsluiter enigszins bezorgd opbellen met vragen over die griezelige bijwerkingen die beschreven staan, dan kunt u de patiënt op basis van deze studie wellicht iets meer geruststellen.. Gonorroe: hulpverleners verschillen in hun werkwijze Patiënten kunnen gonorroe bij zich dragen zonder dat zij dit zelf opmerken. Dat het seksueel contact onveilig is geweest hebben ze wel gemerkt, dus vroeg of laat kan de patiënt toch op het spreekuur verschijnen om ons alsnog deelgenoot te maken van hun intieme avontuur. De brandende vraag is: blijft deze diplokok ook door ons onopgemerkt? In

2e uitgave 2017 Nederland wordt vrijwel alle SOA diagnostiek gedaan door huisartsen, de SOA-poli van de GGD en gynaecologen. Casper den Heijer en Jochen Cals onderzochten in welke mate deze verschillende professionals hetzelfde te werk gingen. Zij vergeleken over een periode van 4 jaar onder andere de ingezette diagnostiek, het aantal urogenitale en extragenitale diagnoses en het aantal gonorroe positieven dat opnieuw getest werd. Hieruit kwam een aantal opmerkelijke verschillen tussen professionals naar voren. Vrouwen vonden vaak de weg naar de huisarts (43%) terwijl de meeste mannen (71%) de hulp van de GGD inschakelden. Ongeveer de helft van alle gonorroe tests werd door de SOA klinieken aangevraagd en zij bleken nagenoeg de enigen die ook extragenitaal testen. Ook bleken huisartsen en gynaecologen, na een eerdere positieve test, opvallend minder vaak opnieuw een gonorroe test uit te voeren om zo hun behandeling te evalueren. Overigens begrijpelijk, want ons beleid van herhaaldelijk testen is gebaseerd op risicogedrag, terwijl de richtlijnen van de GGD voorschrijven dat iedereen met een positieve gonorroe opnieuw getest wordt. Conclusie: we laten mogelijk belangrijke kansen ter preventie van de verspreiding van gonorroe onbenut. Toch eens wat vaker overwegen om extragenitaal te testen (het lab heeft hiervoor speciale vegertjes) bij gonorroe valt te overwegen om 3-12 maanden na de positieve test opnieuw te testen. Astma: gegronde twijfel over de diagnose Piept, steunt of kreunt u ook wel eens, wanneer u twijfelt over de diagnose astma bij een patiënt? U bent niet alleen! Huisartsen hebben soms moeite de diagnose astma accuraat te stellen. Dit leidt tot zowel over- als onderdiagnostiek, met tevens teveel of juist te weinig puffers. Huisarts Jean Muris en zijn collega’s onderzochten daarom of een speciale “astmadiagnostiek en consultatieservice” huisartsen hierin kon ondersteunen. Ook keken ze in welke mate de werkdiagnose van huisartsen overeenkwam met die van de consultatieservice. Dit consultatiecentrum is ondergebracht in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en ontworpen als ‘one-stop-shop’. Patiënten worden hier, afhankelijk van eventueel ingezette aanvullende diagnostiek, eenmalig gezien en daarna terug verwezen naar de huisarts of doorverwezen naar een specialist. Huisartsen die twijfelden over de diagnose astma konden hun patiënten hier op eigen initiatief naar toe doorverwijzen. Uit de studie blijkt dat de twijfel van de huisartsen over hun werkdiagnose regelmatig juist was. Waar zij in 97% van de verwezen patiënten astma vermoedden, kon via dit consultatiecentrum in meer dan de helft van de verwezen patiënten de diagnose uitgesloten worden. Overigens is het natuurlijk normaal dat dit percentage omlaag zou gaan. Je verwijst tenslotte enkel patiënten waar je denkt aan astma naar een consultatieservice voor astmadiagnostiek. In 42% van de gevallen werd de diagnose wel bevestigd. Andere aandoeningen zoals rhinitis, gastro-oesofageale reflux, een post-infectieuze en rookgerelateerde hoest kwamen daarnaast in beide groepen frequent voor. Het lijkt erop, dat deze langdurige hoesters de huisartsen soms op een dwaalspoor hebben gebracht, waardoor de gedachte aan astma naar voren kwam. De auteurs merken terecht op, dat de resultaten van hun onderzoek niet zondermeer geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle patiënten waarbij de huisarts twijfelt aan de diagnose astma. Immers, de huisartsen selecteerden zelf de patiënten die ze naar deze service verwezen hetgeen een representatieve weergave kan verhinderen. Deze studie bouwt mooi voort op het eerdere promotie onderzoek van Annelies Lucas naar een astma/COPD support service voor huisartsen, ook al in Eindhoven. Referenties • Effect of audit and feedback with peer review on general practitioners’ prescribing and test ordering performance: a cluster-randomized controlled trial. Trietsch J1, van Steenkiste B2, Grol R3, Winkens B4, Ulenkate H5, Metsemakers J2, van der Weijden T2. BMC Fam Pract. 2017 Apr 13;18(1):53. doi: 10.1186/s12875-017-0605-5. • Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline and bupropion in smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Kotz D1,2,3,4, Viechtbauer W5, Simpson CR3, van Schayck OCP2,3, West R4, Sheikh A2,3,6. Thorax. 2017 May 4. pii: thoraxjnl-2017-210067. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210067. [Epub ahead of print] • A comprehensive overview of urogenital, anorectal and oropharyngeal Neisseria gonorrhoeae testing and diagnoses among different STI care providers: a cross-sectional study. den Heijer CDJ1,2, Hoebe CJPA3,4, van Liere GAFS3,4, van Bergen JEAM5,6, Cals JWL7, Stals FS8, Dukers-Muijrers NHTM3,4. BMC Infect Dis. 2017 Apr 20;17(1):290. doi: 10.1186/s12879-017-2402-0. • The contribution of an asthma diagnostic consultation service in obtaining an accurate asthma diagnosis for primary care patients: results of a real-life study. Gillis RME1, van Litsenburg W2, van Balkom RH2, Muris JW3, Smeenk FW2. NPJ Prim Care Respir Med. 2017 May 19;27(1):35. doi: 10.1038/s41533-017-0027-9. Nascholing Infectieziekten in Maastricht “ Een bacterieel SOA kwartet” Altijd al meer willen weten over gonorroe, syfilis en chlamydia? Kom dan naar de eerstvolgende geaccrediteerde nascholing van de MINC (Maastricht Infection Center). Meer info: www.minc.eu Datum: Locatie: Kosten: 28 september 2017 18.30-21.00 uur NH Hotel Maastricht €65 inclusief buffet (vanaf 17.45 uur) en borrel na afloop Aios betalen slechts €45 en studenten €10. 13 op één lijn 58

1 e uitgave 2014 2e uitgave 2017 WESP-student: Raoul Hermanns Samen Beslissen bij borstkanker BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN EN WILMA SAVELBERG Vraagstelling Patiënten met een vroeg stadium borstkanker hebben te maken met lastige keuzes. Zo moeten zij kiezen tussen behandeling met gelijke overleving, maar een verschillende behandellast. De persoonlijke voorkeur van patiënten zou een rol moeten spelen in het beslissingsproces. Het doel van deze studie was het exploreren van ervaringen van professionals bij de implementatie van Samen Beslissen en een keuzehulp. Studiedesign Dit is een kwalitatieve studie met semi-gestructureerd interviews met mammacare professionals uit Zuidoost Nederland. In totaal zijn 28 professionals uit 5 ziekenhuizen geïnterviewd. De gegevens zijn geanalyseerd via de zogeheten ‘directed thematic content analyse’. Primair resultaat en conclusie Het merendeel van de professionals is enthousiast over Samen Beslissen en de keuzehulp en probeert beiden te implementeren in de dagelijkse praktijk. Desondanks verloopt de daadwerkelijke implementatie nog moeizaam. WESP-student: Maxime van Kemenade Zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit BEGELEIDERS: ALBINE MOSER EN BEN VAN STEENKISTE Vraagstelling Multimorbiditeit is, mede door vergrijzing, een toenemend probleem in de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat zelfmanagement belangrijk is voor patiënten met multimorbiditeit en dat het sociale netwerk hierin een rol speelt, echter is nog onduidelijk hoe deze rol wordt vervult. Wij onderzochten daarom de rol van het sociale netwerk bij het zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit. Studiedesign Acht oudere patiënten (met multimorbiditeit) en hun partners werden thuis, tijdens open interviews, bevraagd 14 over hun zelfmanagement strategieën inclusief de belemmerende en bevorderende factoren en de rol van het sociale netwerk. Primair resultaat en conclusie Ouderen met multimorbiditeit krijgen zowel praktische als emotionele ondersteuning van hun kinderen en zoeken hiervoor liever hun kinderen dan leeftijdsgenoten op. Wel zijn leeftijdsgenoten belangrijk als afleiding en dagbesteding. Men ervaart het verlenen van steun aan (andere) hulpbehoevenden als zeer waardevol, het zorgt voor voldoening. op één lijn 58

2e uitgave 2017 WESP-student: Ulrike Schuck Intuïtie van patiënten over hun eigen gezondheid of die van hun kind BEGELEIDERS: GEERT-JAN DINANT EN ERIK STOLPER Vraagstelling Het intuïtieve fenomeen van het pluis/niet-pluis (PNP) gevoel is bij huisartsen al goed onderzocht. Er ontbreekt nog inzicht in de intuïtie van patiënten over hun eigen gezondheid. Welke woorden gebruiken patiënten om intuïtie te omschrijven? Studiedesign Voor de dataverzameling zijn semigestructureerde interviews met patiënten gehanteerd. Deze 25 interviews vonden plaats op de huisartsenposten in Zwolle en Uden. Patiënten zonder levensbedreigende klachten en die goed Nederlands spreken werden geïncludeerd. Primaire resultaat en conclusie Patiënten gebruiken andere woorden dan de uitdrukking ‘Pluis-niet-pluis’ om hun intuïtie te omschrijven. Voorbeelden zijn: ”Ik vertrouw het niet”, “het klopt niet”, “hij is anders dan normaal”. Ouders, en dan met name moeders, geven soms aan dat dit een ander gevoel is dan de intuïtie over hun eigen gezondheid. WESP-studenten: Dorieke Haase en Manon Breukers Diagnostische waarde van echografie bij voorste kruisbandletsels BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM Vraagstelling Een voorste kruisbandruptuur (VKB-ruptuur) is een veel voorkomend probleem bij jonge actieve patiënten. Het te laat diagnosticeren van totale VKB-ruptuur kan lijden tot secundaire problemen zoals meniscusletsel en kraakbeenschade. Volgens de huidige (internationale) richtlijnen wordt op dit moment gekozen voor een MRI om VKB-rupturen vast te stellen. MRI heeft een aantal belangrijke nadelen (hoge kosten, lange wachttijden etc.) en kan niet altijd worden uitgevoerd. Om deze reden is een alternatief aanvullend diagnostisch onderzoek wenselijk. Voor het diagnosticeren van meniscusletsels blijkt echografie effectief te zijn. Ons onderzoek is gericht op het vaststellen van de diagnostische waarde van echografie voor VKB-rupturen. Studiedesign We hebben een retrospectief observationeel onderzoek uitgevoerd. We verzamelden gegevens uit de database van een Orthopedisch Zelfstandig Behandelcentrum uit 2016. In dat jaar werden 1617 patiënten met knieklachten gezien. Patiënten met een intra-articulaire afwijkingen op de echo (ongeacht of dit een VKB-ruptuur was of niet) gevolgd door artroscopische evaluatie/behandeling werden geïncludeerd in ons onderzoek. Dit leverde een studiepopulatie op van 247 patiënten. Alle patiënten werden door één ervaren echografist onderzocht volgens een protocol waarbij ook dynamische testen werden gebruikt. De echo-uitslagen werden vergeleken met de uitkomsten van artroscopie. Resultaat en conclusie De (voorlopige) resultaten zijn nog niet bekend. 15 Manon Breukers Dorieke Haase op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 1 e uitgave 2014 WESP-studenten: Geertje Diepens en Anke Steverink Arts-patiënt relatie bij SOLK patiënten BEGELEIDERS: HÉLÈNE VAN DEN BESSELAAR EN LOES VAN BOKHOVEN Geertje Diepens Anke Steverink Vraagstelling Een goede arts-patiënt relatie zorgt voor meer tevredenheid onder patiënten met Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten oftewel SOLK. Maar wat bepaalt deze goede artspatiënt relatie? Om dit uit te zoeken onderzochten we het volgende: Welke mondelinge interventies worden gebruikt door psychiaters, gespecialiseerd in SOLK, om een goede artspatiënt relatie te bewerkstelligen? En hoe wordt dit ervaren door deze psychiaters en hun patiënten? Studiedesign Op de CLK (complexe lichamelijke klachten) poli van de polikliniek psychiatrie Zuyderland includeerden we tot nu toe zes patiënten met SOLK klachten en hun artsen voor een semigestructureerd interview. Deze interviews werden uitgetypt, gecodeerd en geanalyseerd. Primair resultaat en conclusie De voorlopige resultaten leiden tot de volgende adviezen voor de spreekkamer: • Bespreek duidelijk wat het doel en de verwachtingen zijn van het gesprek. • Geef patiënten de ruimte voor hun verhaal. • Geef patiënten autonomie gedurende het gesprek. • Zie SOLK patiënten als gelijkwaardig. Let hierbij als arts op taalgebruik en intonatie. • Spreek empathie hardop uit. • Confronteer patiënten met slechte gewoontes, ze waarderen je mening. Promotie 14 juni 2017 Uitdagingen van stoppen met roken bij patiënten met COPD DOOR EVA VAN EERD, VOORMALIG AIOTHO, NU GEPROMOVEERD HUISARTS Roken is in de westerse wereld de belangrijkste veroorzaker van COPD en het heeft een nadelig effect op het beloop van deze ziekte. Desondanks roken er nog steeds veel patiënten met COPD en het percentage rokers onder hen lijkt hoger te liggen dan onder mensen zonder COPD. Het lijkt er dus op dat rokers met COPD meer moeite hebben te stoppen dan rokers zonder COPD. Patiënten met COPD ervaren wellicht specifieke problemen en hebben mogelijk andere behoeftes rondom het stoppen-met-roken. Eva van Eerd en Daniel Kotz Op dit moment zijn er geen specifieke stop-rokenbehandelingen voor patiënten met COPD. In de Cochrane 16

2e uitgave 2017 review die we uitvoerden kwamen we erachter, dat voor patiënten met COPD, evenals voor rokers zonder COPD, een combinatie van farmacotherapie en een gedragsmatige interventie het meest effectief is. Wij vonden het daarom belangrijk inzicht te krijgen in deze COPD-specifieke problemen en behoeftes van zowel patiënten als artsen rondom het stoppen-met-roken. Het uiteindelijke doel was om de informatie die hieruit voort zou komen, toe te passen op bestaande stop-rokenbehandelingen, resulterend in een stop-roken-interventie op maat voor rokers met COPD. Hiermee zou de effectiviteit van dergelijke interventies vergroot kunnen worden en zouden meer patiënten met COPD succesvol kunnen stoppen met roken. Dit proefschrift is één van de eerste exploraties in dit veld waarbij patiënt- en arts-gerelateerde problemen en behoeftes inzake stop-roken-behandelingen voor patiënten met COPD in kaart worden gebracht. Allereerst hebben we gekeken, of rokers met en zonder COPD verschillen op een aantal roken-gerelateerde factoren. Vervolgens hebben we ingezoomd op de rokers met COPD en gekeken naar voorspellende factoren voor succesvol stoppen-met-roken. Tot slot hebben we ons verdiept in arts-factoren die invloed hebben op de effectiviteit van stop-roken-behandelingen. In de eerste studies zagen we dat rokers met en zonder COPD veel overeenkomsten, maar ook een aantal verschillen vertoonden op bepaalde factoren die geassocieerd zijn met roken en stoppen-met-roken; rokers met COPD rapporteerden meer depressieve symptomen, een hogere mate van nicotine afhankelijkheid en een lagere mate van zelfredzaamheid om niet te roken in bepaalde situaties. Daarnaast leken rokers met COPD zich nog minder bewust van de gezondheidsrisico’s van roken en gaven zij aan, dat ze meer empathie verwachtten van hun arts. Ook bleken existentiële gedachten bij rokers met COPD van invloed te zijn op hun rookgedrag en hadden zij nog minder vertrouwen in de effectiviteit van hulpmiddelen bij het stoppen-met-roken. In een secundaire analyse keken we vervolgens naar voorspellers voor succesvol stoppen-met-roken bij patiënten met COPD. Drie kenmerken van rokers met COPD voorspelden succesvol stoppen; die kans was ruim 3 keer hoger bij rokers met een hoog opleidingsniveau dan bij rokers met een laag opleidingsniveau. Patiënten die hun eigen gezondheid hoger waardeerden hadden ook meer kans om te stoppen en patiënten die geen partner hadden, hadden bijna 4 keer meer kans om te stoppen in vergelijking met patiënten die een rokende partner hadden. Tot slot hebben we gekeken welke factoren interfereerden met de uitvoering van stop-roken-behandelingen door artsen. Deze secundaire analyse voerden we uit op data van focusgroep discussies gehouden in 7 verschillende landen in Oost- en West-Europa en Azië. De discussies werden 17 gehouden met huisartsen en longartsen. We identificeerden hieruit 3 thema’s; allereerst zagen we frustratie bij artsen over COPD patiënten die roken. Deze frustratie had invloed op de uitvoering van stop-roken-behandelingen en kon er toe leiden dat rokers met COPD minder goed werden begeleid. Ten tweede zagen we, dat er onder artsen beperkte kennis was en negatieve overtuigingen bestonden over stop-roken behandelingen. Dit bemoeilijkte de effectieve behandeling van rokers in het algemeen. Tot slot viel op, dat organisatorische factoren, zoals gebrek aan tijd en financiële vergoeding, alsmede roken niet als verslavingsziekte beschouwen, beïnvloedde hoe artsen stop-rokenbehandelingen uitvoerden. In dit proefschrift kwam naar voren dat er veel algemene roken-gerelateerde knelpunten en attitudes zijn bij zowel patiënten als artsen. Een aantal specifieke problemen bij rokers met COPD viel op. Daarom stellen we voor om bestaande stop-roken-interventies ook voor COPD patiënten na te volgen en daar COPD-specifieke elementen aan toe te voegen, zoals extra aandacht voor depressieve symptomen, mate van nicotineverslaving en zelfredzaamheid om te stoppen met roken. Daarnaast is het belangrijk dat artsen in hun communicatie met rokers met COPD meer aandacht besteden aan sociale interacties, gezondheidspercepties en morele agenda’s omtrent roken en stoppen-met-roken. Uiteindelijk zullen ook patiënten met andere chronische aandoeningen kunnen profiteren van een dergelijke aanpak, omdat ook zij bijvoorbeeld meer kans hebben om depressieve symptomen te ontwikkelen. Om artsen bij de uitvoering van stop-roken behandelingen te ondersteunen, adviseren we om een informatief stop-rokenonderwijsprogramma inclusief communicatie en ethiek te implementeren in de geneeskunde en vervolgopleidingen. Ook stigmatisatie en hoe dit interfereert met het geven van professionele stop-roken-ondersteuning zou in deze training aan bod moeten komen. Daarnaast zouden evidence based stop-roken-behandelingen moeten worden besproken en specifieke communicatievaardigheden worden geoefend. op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Promotie Diagnostiek van tuberculose in Ethiopië DOOR MARK SPIGT, SENIORONDERZOEKER EN EEFJE DE BONT, REDACTIE Op 22 maart 2017 promoveerde Mala George Otieno in Maastricht op de diagnostiek van tuberculose (TBC) in Ethiopië. De redactie sprak nadien met Mark Spigt, zijn copromotor, over deze promotie en het begeleiden van een Afrikaanse promovendus. Wat zijn de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift? Artsen in ontwikkelingslanden zoals Ethiopië houden zich vaak niet aan de (internationale) richtlijnen bij de diagnostiek en behandeling van TBC. Diagnostiek begint met een vermoeden op TBC gebaseerd op klinische symptomen, gevolgd door microscopie, verder bloedonderzoek, een longfoto en een kweek als gouden standaard. Dure diagnostische apparatuur kunnen Ethiopische ziekenhuizen zich niet veroorloven. Daarom wordt gewerkt met basale diagnostiek met een beperkte validiteit en betrouwbaarheid. Een groot probleem, want TBC komt in deze landen heel vaak voor. Eén van de conclusies was dat in deze landen de richtlijnen slecht worden gevolgd. Zo krijgt één op de drie van TBC verdachte patiënten geen longfoto wanneer de microscopische test negatief is en patiënten worden slecht opgevolgd. Ook ontving geen enkele patiënt breedspectrum antibiotica na een negatieve microscopie, terwijl dit wel geadviseerd wordt in de richtlijn. Tussen ziekenhuizen bestaan ook verschillen als het gaat om het volgen van richtlijnen. De dokters geven aan dat in hun setting bijna onmogelijk is om zich aan de richtlijnen te houden. Het belangrijkste dat ze missen zijn goede diagnostische middelen. In veel gevallen weten ze niet zeker of iemand TBC heeft. Moderne diagnostiek is niet beschikbaar en de procedures op het lab zijn waarschijnlijk inaccuraat. Deze beperkingen in de diagnostiek werden bevestigd. Bij patiënten met een positieve microscopische uitslag was het relatief eenvoudig. Het probleem is dat veel mensen met duidelijke symptomen van TBC, ook op een longfoto, een negatieve microscopische uitslag en kweek hadden (tot zelfs 85%). Wat doe je dan? Als de diagnostiek goed verloopt, ontbreekt optimale medicatie. De conclusie is dat betere diagnostische mogelijkheden en medicatie nodig zijn. Helaas is dat voorlopig niet beschikbaar in Ethiopië. Is dat geen heel treurige of frustrerende conclusie? Ja, het lijkt alsof een Afrikaans mensenleven minder waard is dan een Westers mensenleven. Alsof we accepteren dat de TBC behandeling in ontwikkelingslanden een bende is en dat er jaarlijks 1.3 miljoen mensen aan doodgaan. Als wij als Nederlander terugkomen uit Ethiopië en we blijken besmet te zijn met TBC, dan wordt alle diagnostiek ingezet om vast te stellen om welke bacterie het gaat en welke medicatie daarvoor nodig is. Hetzelfde zien we in andere projecten, bijvoorbeeld als het gaat over kindersterfte. Is het voor een moeder daar echt minder erg als haar kindje overlijdt? Is dat één van de redenen waarom je zo graag met Ethiopische promovendi werkt? Niet primair. De problemen van Afrika spelen wel op de achtergrond mee. In het dagelijkse werk gaat het meer om het plezier in de samenwerking. Ik vind Afrikanen fantastisch leuke mensen. Ze zijn zo vriendelijk, oprecht en warm. Bovendien werken we ondanks hun beperkte middelen met zeer slimme en gedreven mensen wat het mogelijk maakt de samenwerking voort te zetten. Hoe komt een Afrikaanse promovendus bij jullie terecht? Geert-Jan Dinant en ik zijn ongeveer 10 jaar geleden naar Ethiopië gegaan om daar stafleden van Ethiopische universiteiten onderzoeksvaardigheden te leren. Eenmaal daar bleek dat zij al heel goed wisten hoe ze onderzoek moesten doen. De kennis was er dan wel, maar de infrastructuur bleek te ontbreken. Hoe dien je bijvoorbeeld een manuscript in bij een gerenommeerd tijdschrift? In Maastricht hebben wij de editors op de gang zitten, dus die kun je zo om advies vragen. Het gat tussen de omstandigheden in Ethiopië en de moderne wetenschap is groot; alleen weten hoe het moet is onvoldoende. Via beurzen van de Nederlandse overheid (Nuffic) kunnen Ethiopische onderzoekers promoveren aan een Nederlandse universiteit, mits ze begeleid worden door een Nederlandse hoogleraar. Zij wilden dus graag samen met ons zulke beurzen aanvragen en dat hebben wij gefaciliteerd. Mala viel meteen op door zijn scherpe inzichten en toen hij ons benaderde om de beurs aan te vragen vonden wij dat een prima idee. Mala George Otieno en Geert-Jan Dinant 18

2e uitgave 2017 Hoe gaat het nu dan verder met Mala en andere Afrikaanse promovendi na hun promotie? Dat gaat heel goed, er is geen brain drain. Vrijwel iedereen die gepromoveerd is, wordt in Ethiopië direct aangesteld aan de universiteit. Vaak zelfs direct als vakgroep voorzitter, decaan of hoofd van het onderzoeksinstituut. De omstandigheden en mogelijkheden na een promotie zijn m.i. beter dan in Nederland. Het is wel uitdagend voor ze om bijvoorbeeld een onderzoeksschool te runnen op hun 32ste. En blijven jullie met ze samenwerken nadat ze zijn gepromoveerd? Dat proberen we. Het zou mooi zijn als we samen promovendi kunnen begeleiden, via een joint-PhD-agreement. Maar in de praktijk worden mensen daar dusdanig ondergedompeld in werk, dat het lastig blijkt om dit goed voort te zetten. Het contact is heel goed, we gaan er regelmatig heen en de beurzen vragen we gezamenlijk aan. Wat hebben “wij” eraan? Als iemand promoveert aan onze universiteit levert dat de universiteit zo’n €100.000 op. Daarnaast levert het veel Promotie Aandacht voor psychisch functioneren is belangrijk bij langdurige slapeloosheid DOOR EEFJE DE BONT, REDACTIE Op 3 mei 2017 promoveerde Merijn van de Laar in Maastricht op zijn proefschrift getiteld: Individual differences in insomnia; implications of psychological factors for diagnosis and treatment. Vanuit het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe waren prof. Dr. Dirk Pevernagie en Prof. Dr. Bert Aldenkamp zijn promotoren en was dr. Sebastiaan Overeem zijn copromotor. Merijn werkt als curriculumcoördinator en docent bij de huisartsopleiding Maastricht. Slapeloosheid is een veelvoorkomend probleem waar maar liefst één op de tien Nederlanders last van heeft. Wanneer deze slapeloosheid chronisch wordt, dan hebben patiënten baat bij individuele psychodiagnostiek. Door oog te hebben voor iemands persoonlijkheid en de manier van omgaan met de aandoening, kan de patiënt de slapeloosheid beter begrijpen. Dit kan bijdragen aan een betere kwaliteit van leven en de beoogde behandelresultaten beter voorspellen. In zijn proefschrift beschrijft Merijn verder de complexe relatie tussen slapeloosheid, psychiatrische aandoeningen en andere psychosociale factoren. Patiënten met bijkomende psychiatrische stoornissen vormen namelijk een grote en aparte groep in het spectrum van patiënten met slapeloosheid. Merijn vond in zijn onderzoek dat deze groep patiënten met een zogenoemde ‘comorbide psychiatrische stoornis’ slechtere behandeluitkomsten hadden dan verwacht. Hij adviseert voor deze groep patiënten het gelijktijdig inzetten van cognitieve gedragstherapie gericht op zowel de aanpak van de slapeloosheid als ook op de bijkomende psychiatrische stoornis, omdat dit zou leiden tot betere behandelresultaten. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op de voordelen van op maat gemaakte behandelingen voor deze groep patiënten. Voor de huisartsen onder ons geldt naar aanleiding van dit proefschrift vooral het advies om in de spreekkamer door te vragen naar de onderliggende oorzaak van slaapproblemen. Besteed daarbij ook specifiek aandacht aan het psychisch functioneren van de patiënt en betrek dit in uw uitleg. 19 publicaties op. Samenwerken met mensen uit een ander land verrijkt je leven. Dat laatste geldt zeker ook voor de Nederlandse studenten die we regelmatig naar Ethiopië sturen voor hun wetenschapsstage. Zijn we de enige universiteit/afdeling die dat doet (daar)? Nee, er is veel concurrentie. Ik herinner me een verkeerde planning waarbij de Ethiopische staf zich voortdurend moest opsplitsen tussen workshops van verschillende landen. Dat deden ze om hun weldoeners het idee te geven dat ze niet voor niets gekomen waren. De Ethiopische staf in Mekelle weet precies welke beurzen er zijn om te kunnen promoveren in het buitenland. Die beurzen worden vooral verstrekt vanuit Noorwegen, Amerika, Duitsland en Australië en Nederland. op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Verslag van een symposium ‘Rondom sterven’ DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, HUISARTSDOCENT EN BESTUURSLID KNMG DISTRICT LIMBURG Op één van de warmste dagen in juni 2017 organiseerde KNMG district Limburg een symposium over de rol van artsen rondom het levenseinde. Dat dit een ‘hot topic’ is, blijkt wel uit de vele discussies en berichten in de landelijke media en in vakbladen. Ruim 85 huisartsen, medisch specialisten, specialisten ouderengeneeskunde, aios en studenten (geneeskunde en AKO) uit heel Limburg namen deel aan de interactieve sessies en wisselden van gedachten over dit thema. Nieuwe betekenis ‘goede dood’ Het team van transplantatiecoördinatoren uit het MUMC+ gaf uitleg over de nog relatief onbekende mogelijkheid voor orgaandonatie na euthanasie. Naast de praktische en juridische aspecten (die inmiddels al zijn vastgelegd in een handreiking) was er ook aandacht voor ethische overwegingen. Een van de deelnemers merkte op, dat er op deze manier aan euthanasie, dat letterlijk ‘goede dood’ betekent, nog een hele nieuwe betekenis wordt toegevoegd. In een andere workshop gaf hoogleraar Bela Kubat van het MUMC+ uitgebreid toelichting op haar vak: de forensische pathologie. Zij besprak de verschillen tussen obductie en forensische sectie, de uitvoering ervan en specifieke juridische aspecten. Daarnaast werden adviezen gegeven hoe een goede schouw uit te voeren en welke kenmerken doen denken aan een niet-natuurlijke dood. Tenslotte legde zij een aantal casus voor waarbij aan de hand van beeldmateriaal meegedacht kon worden over de oorzaak van overlijden en over uitwendige aspecten die kunnen passen bij (kinder)mishandeling. Klaar met leven en zelfgekozen dood Bart Spaetgens lichtte in zijn workshop toe welke rol de (huis-)arts kan hebben bij de zorg voor patiënten die weigeren te eten en te drinken om zo een einde aan het leven te maken, het ‘versterven’. (On-)mogelijkheden voor euthanasie bij dementie Constance de Vries (huisarts en SCEN-arts) is werkzaam bij de Levenseindekliniek. Zij schetste het beloop bij drie 20 dementerende patiënten met een euthanasiewens. Het toetsen, of een euthanasieverzoek voldoet aan de wettelijke criteria is complex. Dit werd bij drie verschillende fases van dementie aanschouwelijk gemaakt. Juriste Lisette Bongers maakte duidelijk welke mogelijkheden er zijn binnen de ‘Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’ en welke rol een wilsverklaring kan hebben. Medisch ethicus Rob Houtepen van de UM gaf na een korte introductie de aanzet tot een levendige discussie met de zaal. Interessant was de stelling dat (te) strenge selectie en afwijzing van euthanasie in een vergevorderd stadium van dementie kan leiden tot een euthanasiewens in een (te) vroeg stadium. Hernoem wilsverklaring naar wensverklaring Het is essentieel om tijdig in gesprek te gaan met patiënten over wensen en verwachtingen rondom het levenseinde. Daarnaast is het belangrijk om hiervan steeds goed verslag te doen in het dossier van de patiënt. Hierbij valt in latere fases van de ziekte ook te denken aan het gebruik van beeld- of geluidsopnames, waarin de patiënt zijn of haar wilsverklaring- of beter gezegd- ‘wensverklaring’ toelicht. Het gebruik van de term wensverklaring benadert beter de status van de verklaring: het betreft geen recht van de patiënt noch een plicht voor de arts. Het zou een geformaliseerde samenvatting moeten zijn van de concrete wensen van de patiënt rondom zijn of haar levenseinde. Enkele deelnemers vertelden over hun dilemma’s in het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden, met name wanneer er sprake was van ‘anticiperend lijden’. Aanwezige huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde benoemden de noodzaak tot betere onderlinge afstemming en overleg over patiënten met dementie en een euthanasiewens, die vanuit de huisartsenpraktijk opgenomen worden in een verpleeghuis. Samenwerken, maatschappelijk handelen en professionaliteit Vanaf dit najaar zal KNMG district Limburg weer nieuwe geaccrediteerde bijeenkomsten organiseren, waarbij zij platform biedt aan discipline-overstijgende thema’ s, toegankelijk voor alle leden. Mocht u nog suggesties hebben en/of zelf ook willen deelnemen, neem dan contact op: info@ knmglimburg.nl

Hoofdzaken ‘Das Weib’ DOOR BAS MAIBURG, HOOFD VAN DE HUISARTSOPLEIDING “Was will das Weib?” ben je geneigd te denken als het gaat om de capaciteit van de huisartsopleiding. Van 750 naar 690 opleidingsplaatsen (volgens de staatssecretaris) of toch weer naar 750 plaatsen (volgens onze demissionaire Minister)? Maastricht zit op het vinkentouw, want het heeft gevolgen voor ons. Bij de eerste geluiden over capaciteitsverkleining was het plan dat ‘de Randstad’ plaatsen zou inleveren ten faveure van ‘de periferie’ (lees: Groningen, Nijmegen, Maastricht). Met de nieuwe selectieprocedure zou dat betekenen dat er meer aios richting de periferie komen. Maar de 750 plaatsen blijven gehandhaafd. Na ampel overleg hebben we daarom besloten om de capaciteit van Maastricht licht te verhogen. Een wat grotere zuid-groep in maart 2018 die ervoor moet zorgen dat alle potentiële Maastricht-gangers de goede kant op kunnen gaan: Maastricht. Onze wervingsactiviteiten gaan daarom onverdroten voort. Een geslaagde voorlichtingsmiddag in het basiscurriculum van de UM, een qua opkomst minder geslaagde informatieavond in Eindhoven. Onze website wordt vernieuwd, en we staan sinds kort eindelijk op de OOR-ZON site (zie www.oorzon.nl), naast de andere specialismen. Naast keuvelen en kibbelen over de capaciteit, hebben de hoofden regelmatig overleg. Maandelijks wordt een thema uitgespit, naast de bespreking van enkele kortere punten. Zo zijn de afgelopen maanden ‘interprofessioneel opleiden’ en ‘het stimuleringsfonds’ aan de orde geweest. Een batig fonds, opgebouwd door de gezamenlijke opleidingen, waarmee projecten gefinancierd kunnen worden. Daar moet je wel goede afspraken over maken. Over ‘interprofessioneel opleiden’ bleek nog veel discussie mogelijk, en tegelijkertijd lijkt het een noodzakelijke ontwikkeling. Het gaat dan niet alleen over het gezamenlijk opleiden van diverse medische disciplines, maar juist ook over opleiden over de medisch specialistische grenzen heen. Die grens zijn wij bij de samenstelling van ons docentencorps al gepasseerd. We hebben van oudsher onze gedragswetenschappers als vaste waarde bij de opleiding en ook al weer flink wat jaren een zeer gewaardeerde Specialist Ouderengeneeskunde, in de persoon van Rachele Arends, in ons midden. Maar een fysiotherapeut is nieuw, helemaal wanneer het een wetenschappelijk gelauwerde fysiotherapeut betreft. Annemieke Fastenau heeft die kwalificaties op het gebied van bewegen: vanuit haar vak en vanuit haar promotie in 2015 over het nut van bewegen voor patiënten met COPD. Als trouwe lezer van deze stukjes begrijpt u direct de link naar de “gezondheid-bevorderende organisatie” uit mijn vorig schrijven. Annemieke gaat, naast haar deelname aan de themagroep Preventie in het kader van het landelijk opleidingsplan, zich inzetten voor ‘bewegen in brede zin’, zowel voor aios als voor stafleden. Verder hebben we Stephan van den Brand als nieuwe huisartsbegeleider voor jaar 3 mogen verwelkomen. Gezien zijn ervaring als huisarts en opleider durfden we zo’n start in jaar 3 wel aan. De groep ‘loopt’ inmiddels. Hij begeleidt die samen met Ria Huijgen. Zij heeft het afscheid van Stephan’s voorganger, Sjef Swaans, het nodige cachet gegeven. Ze bracht zelfs haar gelukwensen over in het Swahili, een taal die zij beiden uit hun tijd in de tropen beheersen. Naast de momenten waarop we van stafleden afscheid nemen, is de stafdag zo’n moment waarop docenten uit Eindhoven en Maastricht en het secretariaat samen aan de slag gaan. In april bestond het programma met als titel “Olie op de raderen” uit een bewegingsworkshop (losmaken van de raderen), gevolgd door workshops waarbij de radertjes in de hersenen van de deelnemers op de proef gesteld werden. Van een Lagerhuisdebat over shared decision making, via time-management tot geweldloze communicatie. Ook waren er workshops waarbij de vele nieuwe docenten voorgelicht werden over afspraken, regels en procedures bij de opleiding. Natuurlijk ontbrak een onderwijskundige workshop niet. En dan komen we toch weer terug bij “das Weib” of wellicht “die Weiber”. Op de eerste plaats onze voorzitter van de Raad van Bestuur die met het Radboudumc een intentieverklaring, getiteld “De Academische Alliantie” heeft getekend. Beide centra gaan de krachten bundelen voor ‘excellente en duurzame zorg, onderwijs, opleiding en onderzoek’. (Nog) onbekende mogelijkheden en best spannend, de toekomst zal het leren. Tot slot een nieuwe versterking van onze gelederen: Monique van der Meulen. Ze werkt al enige tijd bij ons vanuit een vrijwilligersfunctie, maar begin augustus start zij bij ons als nieuwe secretaresse. Een zeer welkome ondersteuning van een flink aantal domeinen binnen ons team van secretariaatsmedewerkers. Kortom: het is het bekende liedje met “das Weib”: soms liggen ze dwars, meestal kun je niet zonder. Ik wens iedereen een fantastische vakantieperiode toe! 21 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Opleiden in Ketenzorg: wie doet wat? DOOR MARIEKE KOOLS EN PAUL SCHRIJVER, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS In mei stond op de opleidersterugkomdag in Urmond het thema ketenzorg op de agenda. Een complex onderwerp waar divers mee om wordt gegaan. De opleiding bekijkt momenteel samen met de zorggroepen hoe onderwijs over ketenzorg gegeven kan worden aan de aios. Tijd om nu te horen hoe opleidingspraktijken met dit thema omgaan en hoe opleiders aankijken tegen hun verantwoordelijkheden hierin ten opzichte van hun aios. De discussie rondom enkele stellingen maakte duidelijk, dat huisartsopleiders het grotendeels eens waren, dat zij de regie moeten houden over de ketenzorg. Of zijzelf de chronische patiënt jaarlijks moesten zien, gaf meer discussie. Over de verantwoordelijkheden en capaciteiten van de POH verschilden de meningen: de ene opleider was geneigd veel meer te delegeren naar de POH dan de andere. Het is een belangrijke taak van de opleider in de dagelijkse praktijk om de aios die regiefunctie in de ketenzorg te helpen ontwikkelen. In de leren aios het meest. De opleider is dus een belangrijk rolmodel voor de aios. Maar ook de aios en de huisartsopleiding spelen daarin een rol. We vroegen de opleiders hoe zij aankeken tegen die verantwoordelijkheid: wie heeft welke rol en wat zou de opleider, de aios, en het instituut concreet kunnen doen om de afstuderende huisarts beter bekwaam te maken in de ketenzorg? Hieronder een overzicht van de brainstorm, naar aanleiding van de vraag “Wat vinden jullie dat de huisartsopleiding, de aios en jullie zelf als opleider moeten doen om ketenzorg goed aan te leren?”. De huisartsopleiding: • Caspir- en Langerhans-cursus voor aios standaard in curriculum verwerken • De ‘adoptiepatiënt’: aios halverwege jaar 1 en in jaar 3 enkele patiënten met chronische problematiek onder hun hoede laten nemen • De functie en werkwijze van zorggroepen uitleggen • Terugkomdagen organiseren voor de POH, waarin opleiden van aios op de agenda staat • Management onderwijzen: toekomstige ontwikkelingen in de ketenzorg, financieel plaatje • Rol van zorgverzekeraar en de politiek toelichten 22 Hierop kunnen we al een aantal dingen zeggen: • De onderwerpen COPD en diabetes en het insulineinstellen staan al op het programma op terugkomdagen voor de aios. Jaar 3 aios krijgen een hele middag spirometrie van kaderhuisarts Robert Willemsen. In jaar 1 wordt één dagdeel, en in jaar 3 drie dagdelen gewijd aan diabetes door kaderhuisarts en huisartsopleider Jan Palmen. • Verder staat CVRM in jaar 1 op de tweedaagse hartcursus op het programma, en biedt Maastricht de differentiatie CVRM landelijk aan voor geïnteresseerde aios jaar 3. Het aanbod op aios-terugkomdagen is dus al aanzienlijk; wij beschouwen de opleidingspraktijk als de plek waar kennis en ervaring opgedaan moet worden door aios, eenvoudigweg door het veel te zien, doen en na te bespreken met de opleider. • De adoptiepatiënt, zoals dat nu in jaar 3 op terugkomdagen is ingebed, is hiervoor een goede stok achter de deur om het leren in de praktijk te stimuleren. De opleider draagt vier patiënten aan de aios over, die de aios kan vervolgen. Leermomenten zijn zo geborgd voor de loop van het jaar. Aios krijgen op terugkomdagen een introductie op de adoptiepatiënt en diverse checklists zijn beschikbaar op Eleum om mee te experimenteren in de praktijk. Rachele Arends, huisartsbegeleider in het chronische blok (jaar 2), komt in de jaar 3 groepen om chronische zorg te onderwijzen en aios geven aan het eind van het jaar een presentatie in hun groep over hun chronische patiënten. • Bij het thema ‘praktijkmanagement’ in jaar 1 was tot nu toe een presentatie over zorggroepen en ketenzorg ingepland van Kirsten Ponse (huisarts en oud- aios Maastricht met affiniteit voor dit thema). Dit onderwijs zal in jaar 3 gaan plaatsvinden omdat we merkten dat in jaar 1 ketenzorg voor aios minder leeft dan in jaar 3; heel begrijpelijk gezien de opbouw van de opleiding en het zwaartepunt qua complexiteit van problematiek vooral in jaar 3. • Terugkomdagen organiseren voor de POH is iets wat wij als hao-team heel zinvol vinden. We organiseren al jaarlijks een assistentenmiddag met als doel om de assistentes meer te betrekken bij de opleiding. De POH heeft eveneens een rol in de opleidingspraktijk maar we organiseren nog geen bijeenkomsten met hen.

2e uitgave 2017 Dat we dat nog niet gedaan hebben komt doordat het merendeel in loondienst is van de zorggroepen. Als we de POH ook naar deze terugkomdagen willen krijgen, dan zouden we accreditatiepunten moeten kunnen toekennen en daar zijn tevens kosten aan verbonden. Dat is een spoor dat wij als hao-coördinatoren gaan onderzoeken. Al met al komt datgene wat opleiders vinden dat het instituut moet doen, goed overeen met hoe het onderwijs op aios-terugkomdagen momenteel ingevuld wordt. De aios: • Leerkansen ketenzorg proactief benutten • Meekijken met de POH • Protocol rondom ketenzorg en werkwijze van de POH kennen • De POH superviseren: alle vragen van de POH beantwoorden • Jaarcontroles doen • Op de HAP telefoontjes over diabetes beantwoorden • Concrete leerdoelen formuleren m.b.t. regiefunctie ketenzorg: wat vindt de aios moeilijk en waarom? • Meedoen aan overleg tussen huisarts en POH De opleider: • Initiatieven van de aios m.b.t. ketenzorg faciliteren en aansturen, stimuleren • Aios meenemen naar bijscholingen over zorgprogramma’s door zorggroep • Aios MDO’s laten bijwonen en eventueel ook laten voorzitten • Chronische zorg op agenda leergesprekken zetten • Patiëntenaanbod stroomlijnen in samenwerking met assistente • Sociale kaart ketenzorg up-to-date hebben en aan aios geven • Uitleggen DBC aan de aios • Bedenken hoe je ketenzorg aantrekkelijk maakt voor de aios: eigen attitude t.o.v. ketenzorg kennen • Durven loslaten Onze reactie: Hoe de aios zich het managen van ketenzorg eigen maakt, zit in de wisselwerking tussen aios en opleider/ opleidingspraktijk. Bovenstaande punten kunnen zowel bij aios als bij de opleider staan, afhankelijk van waar het initiatief genomen wordt. Met een actief ondernemende aios kun je als opleider achterover leunen en de leerwensen van de aios centraal stellen. Gebeurt dit niet automatisch, dan zien we het als de verantwoordelijkheid van de opleider (en dat vinden jullie zelf gelukkig ook) om de aios er actief bij te betrekken. En gezien de gang van de dag en de veelheid aan onderwerpen die op de agenda staan, kan dit erbij inschieten. Goed om het daarom na deze discussies weer op het vizier te hebben en met je aios op de agenda te zetten! Zeker in jaar 3 zou het een terugkerend thema op de leeragenda moeten zijn. We vonden het een uiterst vruchtbare dag: de discussies waren levendig en opleiders gingen met concrete tips en ideeën naar huis. We zijn meer dan tevreden. Startdatum Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten uitgesteld De vijfde editie van de Kaderopleiding hart- en vaatziekten zal niet, zoals eerder aangekondigd, in september 2017 starten. We stellen de start uit naar februari/maart 2018. Er zijn nu 10 deelnemers ingeschreven en we willen graag naar 20 deelnemers. Er zijn dus nog plekken beschikbaar. Heeft u interesse of kent u een geschikte collega? Schroom dan niet om contact op te nemen met: robert.willemsen@maastrichtuniversity.nl. Nieuw op de website! Om u te overtuigen om deel te nemen, hebben we een aantal bestaande kaderhuisartsen gefilmd op locatie. Ze vertellen kort waarom zij voor de opleiding kozen, hoe ze dat geregeld hebben en wat het ze heeft opgeleverd. Gaat het zien (en lezen)! Kijk op http://www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wat-bieden-wij/nascholing/hart-en-vaatziekten/ervaringen.html 23 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 In de leer Tijd vliegt niet; we willen teveel DOOR KOEN VAN HELMOND, DERDEJAARS AIOS Wanneer ik deze column schrijf, zit ik op een terras in Toscane en zie ik hoe de zon langzaam aan de hemel zakt. Rust en sereniteit zoals op dit moment zijn een unicum tijdens mijn vakantie. Immers, met een baby van 9 maanden die kruipt en af en toe gefrustreerd is omdat hij nog niet kan lopen, ben je eigenlijk continu in de weer. Het is voor mij een mooi moment om eens stil te staan bij de eerste drie maanden van mijn laatste opleidingsjaar. Het laatste jaar van mijn opleiding tot huisarts breng ik door in Sittard in een praktijk met drie huisartsen. Mijn opleider heeft veel ervaring, met name ook met derdejaars aios. Waar er in de eerste maand vooral tijd was om aan elkaar te wennen en de praktijk te leren kennen, is de weg naar verdieping nu toch definitief ingeslagen. Ik heb de intentie om mijzelf in dit laatste jaar klaar te stomen voor “het echte werk”. De vraag is natuurlijk wat dat “echte werk” nou precies inhoudt. Bij navraag onder huisartsen hoor je zaken als chronische zorg, levenseinde, praktijkmanagement, SOLK en ga zo maar door, de revue passeren. Deze zaken komen tijdens de terugkomdagen gelukkig ruimschoots aan bod. Iets wat ook steevast terugkomt is de 10 minuten die je straks als huisarts hebt voor elk consult. In die 10 minuten word je geacht de patiënt uit de wachtkamer te halen, de anamnese af te nemen, de hulpvraag te achterhalen, lichamelijk onderzoek te doen, de diagnose en/of het plan met de patiënt te bespreken en alles netjes vast te leggen in het dossier (inclusief de declaratie). Voor een ervaren huisarts blijkt dit al best een opgave, getuige de vele uitloop van de spreekuren. Hoe is dat voor de beginnende huisarts die de patiënten nog moet leren kennen? De 10 minuten consulttijd zijn de laatste maanden veel onderwerp van gesprek geweest in huisartsenland. Er loopt bijvoorbeeld een pilotstudie met 15 minuten per consult waarvan de eerste resultaten zeer gunstig zijn. Patiënten zijn meer tevreden en huisartsen ervaren minder druk. Ook komt naar voren in een proefschrift van oudhuisarts Frans Derksen (zie ook Medisch Contact nummer 24 van 2017) dat empathie en het achterhalen van “de vraag achter de vraag” meer tijd kost dan de 10 minuten die je nu hebt. In ditzelfde kader komt de praktijkgrootte naar voren. Immers, bij kleinere praktijken zou je meer tijd moeten krijgen voor de patiënt. Bijkomend voordeel hiervan zou zijn dat ANW-diensten op de huisartsenpost over meer praktijken verdeeld kunnen worden. De “vraag achter de vraag” in deze column is of je als huisarts in de toekomst vast moet blijven houden aan 10 minuten per patiënt. Ik wil hier absoluut niet pleiten voor een bepaald antwoord, maar ik wil jullie, de lezers, aanzetten tot nadenken over deze vraag. In het werkveld van de hedendaagse huisartsenzorg heb je te kampen met mondigere patiënten, patiënten met meerdere vragen, patiënten met voorkennis via internet (“op Wikipedia staat…”), oudere patiënten die langer thuis blijven wonen en meer zorg vragen, vastlopende computers, etc. Is 10 minuten dan nog wel reëel? 'Kwalitijd' voor patiënt en huisarts Ik nodig eenieder uit om hierover na te denken en erover te praten met collega’s. Het gaat tenslotte voor de patiënt om de kwaliteit van zorg; en als huisarts moet je zorgen voor die kwaliteit. 24

2e uitgave 2017 In de leer Tijd DOOR ELENA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS Ik heb van mevrouw S. – een patiënte in de hospice – een boek mogen lenen: Een glimp van de overkant van Henri Nouwen. Hierin vertelt de auteur hoe hij na een ongeluk op de intensive care kwam te liggen en ervoer wat er écht toe doet in het leven. Niet carrière maken, andermans mening of geld verdienen, maar vrede en tijd. Vooral tijd voor andere mensen, omdat iedereen, jong of oud, geheel afhankelijk of hoogbegaafd, belangrijk is. Nu, tijdens de chronische stage, krijg ik zelf de ruimte om met mensen te praten, ze te leren kennen en een band op te bouwen. En ik schrik van het beeld dat veel ouderen van zichzelf hebben. Oud-en-nutteloos lijkt één begrip te zijn geworden. Hoe vaak heb ik in deze korte periode al niet gehoord, dat ouderen vinden dat ze hun familie ‘tot last zijn’, dat ze ‘beter snel kunnen sterven’, omdat ze na drie maanden uit de hospice en naar huis moeten… En dus mensen weer ‘tot last zullen zijn’. Of dat ik niet zo lang bij ze hoef te zitten, want ik heb vast ‘betere dingen te doen’ dan hun ‘langdradige verhalen aanhoren’. Dat zij, die ene patiënt, maar ‘vervelend’ is, omdat haar ontlasting nog steeds niet goed onder controle is – alsof ze het met opzet doet. Dat hij aan het eind van een triest stuk levensverhaal zegt, dat ik zijn verhaal ‘maar moet vergeten’, alsof het niet belangrijk is. De oprechte blijdschap in haar ogen, als ik zeg, dat ik haar een keer voor wil lezen, omdat ze dol op boeken is en haar visus haar in de steek laat. Schuld, schaamte en een stukje ongeloof trekken door mij heen, terwijl ik deze woorden aanhoor. Niet, omdat ik heb genoten van de adrenaline en de snelheid van de SEH waar ik de stage zojuist achter de rug heb; wel over hoe ik door de snelheid van de SEH soms van binnen geërgerd heb gezucht, als een oudere patiënt maar langzaam uit bed kwam voor een looponderzoek. Of over hoe ik een patiënt naar huis heb gestuurd, omdat het somatisch verantwoord was, maar ik nu terugdenk aan hoe angstig hij misschien wel is geweest om de nacht alleen door te komen. Als ons vandaag iets overkomt, zullen onze partner, de mensen op het werk, of vrienden of familie met wie we iets hebben afgesproken, waarschijnlijk dezelfde dag nog opmerken, dat er iets niet klopt. Maar hoeveel ouderen 25 hebben die dagelijkse contacten met anderen níet? Ik zou ook angstig zijn, als ik weet, dat ik van de trap kan vallen, niet overeind kom en mogelijk drie dagen op de grond lig, voordat ik word gevonden. Deze angst is bij veel ouderen niet weg te denken. En in de hospice zie ik ze opbloeien bij dit stukje veiligheid en menselijk contact. Wat gun ik iedereen die basis! Maar met het verdwijnen van de verzorgingshuizen valt dit voor veel ouderen weg. Ik ken mensen die daarom hun ouders in huis nemen. Dat vind ik mooi. Als het even kan ben ik helemaal voor de eigen verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheden richting familieleden en vrienden. Maar wat, als dat niet gaat? Twee dagen nadat ik het boek van mevrouw S. heb geleend, bracht ik haar het boek terug. We praatten een tijdje over het boek, over haar ontlasting die maar blijft rommelen en ik bleef nog een tijdje bij haar zitten, om te luisteren naar wat ze me vertelde. Niet omdat het medisch noodzakelijk was, maar omdat ze belangrijk is. op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Beslissen voor een ander Dilemma’s bij wilsonbekwaamheid DOOR DANIËLLE BISSCHOPS, EERSTEJAARS AIOS MAASTRICHT Mijn opleider Annemiek Nijholt, maakte mij enthousiast voor een symposium dat zij samen met een jurist, kinderarts, geestelijk verzorger, anesthesioloogintensivist, AVG-arts en kinderarts-intensivist had georganiseerd. De overkoepelende organisaties die meewerkten aan dit symposium waren het MUMC+, Maastricht University, Koraal Groep, onze praktijk Gezondheidscentrum Heer in Maastricht en het KNMG district Limburg. Ik werd betrokken doordat ze hierover vertelde en vroeg of ik het leuk zou vinden om erbij te zijn en te zien hoe zoiets gaat. Zo gezegd, zo gedaan. Voordat ik het wist zat ik op 6 juni jl. gewapend met fotocamera in de Greepzaal van het AZM als aandachtig toehoorder. Wat direct opviel tijdens de opening van het symposium, was de grote diversiteit aan belangstellenden. Artsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, management en verzorgers van Maasveld, een zorgorganisatie waar mensen wonen met een ernstige en complexe lichamelijk en of verstandelijke beperkingen. Zelfs tandheelkunde werd vertegenwoordigd. Het thema was wilsonbekwaamheid, een onderwerp voor grote ethische vraagstukken die vanuit verschillende hoeken belicht werden. Als het vast staat dat iemand wilsonbekwaam is en iemand anders dient te beslissen over jouw leven: hoe bepaal je dan bijvoorbeeld ‘kwaliteit van leven’? Dit vraagstuk kwam aan de orde bij de eerste casus en leverde direct een uitgebreide discussie op. Wie bepaalt wat de kwaliteit van leven is? Ouders? De behandelend artsen? Is kwaliteit van leven meetbaar? Staat hier iets over beschreven in de wet? Is kwaliteit van leven de afwezigheid van lijden? Moeilijke vragen waarop veelal geen eenduidig antwoord te geven is. Belangrijk in de casus was ook dat de wilsonbekwame patiënt een te verwachten verslechtering van ziekte doormaakt. Hier komt het begrip advanced care planning om de hoek kijken. Verschillende aanwezigen in de zaal, als ook de sprekers, gaven aan dat advanced care planning belangrijk is om de omgeving voor te bereiden op verslechtering in de toekomst. Te denken valt aan moeilijke beslissingen over het al dan niet uitvoeren van een behandeling of de vraag of behandeling opweegt tegen de kwaliteit van leven die daarmee gewonnen wordt. Binnen de huisartsgeneeskunde is advanced care planning ook een belangrijk thema. Er verschijnen genoeg mensen op 26 mijn spreekuur waarvan ik denk dat zij in de nabije toekomst meer zorg/hulp nodig gaan hebben. Bespreken wat wel en niet te doen in de toekomst is dan van belang. In de tweede casus werd een oudere vrouw besproken die wilsbekwaam is en thuis kwam na een IC-opname. Ons werd geadviseerd om de ‘surprise question’ aan onszelf te stellen: zou ik het vreemd vinden als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden? Als het antwoord nee is op deze vraag, is het van belang om met deze patiënte toekomstige zorg, maar ook beperkingen hierin te bespreken. Doordat er meer informatie beschikbaar is voor patiënten is het ook regelmatig zo dat zij de vragen over toekomstige zorgbehoeften en beperkingen zullen stellen op het spreekuur. Tijdens het symposium werd ook besproken wat de huisarts eigenlijk moet bespreken tijdens zo’n gesprek: bespreek het thema levenseinde, stel wilsbekwaamheid vast, definieer de ervaren kwaliteit van leven en registreer wensen/afspraken van de patiënt. Het was een geslaagd symposium met voldoende stof om over na te denken. Gelukkig gingen we niet met lege handen naar huis maar met een leesadvies voor een regenachtige dag. Annemiek Nijholt (zittend uiterst links)

2e uitgave 2017 De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 27 juni 2017 | V.l.n.r.: Kay Len Macco, Manon Oomen, Fransje Heijmans, Myrthe Berkhof, Anneloes van Dooren, Sanne Martens, Karen Willems, Janneke Simons, Wassimi Messoudi Drissi, Jan Gootjes, Job Gerver en Farah Leijten Afstudeersessie 6 december 2016 Afstudeersessie 13 juni 2017 | V.l.n.r.: Christa Stalmeijer-Willekens, Lieke Tobben, Caroline Botterweck, Germaine Schulmer, Ester Klaassen Afstudeersessie 13 december 2016 27 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Voetbaltreffen aios-opleiders Nagelbijten in Bocholtz DOOR GASTON PEEK, OPLEIDER EN JEAN-MARIE PEETERS, AIOS Vanuit de opleiders Nog nooit was het jaarlijkse voetbaltreffen tussen AIOS en opleiders zo spannend: 1-1 na 60 minuten voetbal en 2-2 na 80 minuten voetbal (of ja, langzaam werd het schoffelen). Penalty’s moesten de beslissing brengen op vrijdag 9 juni 2017 op veld 1 van WDZ. We are the champions! De zesde editie van deze jaarlijkse voetbalwedstrijd was een succes. Nog nooit stonden zoveel aios en opleiders bij elkaar op het voetbalveld. Nog nooit stonden er een dikke handvol toeschouwers met veel enthousiasme langs de kant. Nog nooit werden 170 consumpties genuttigd tijdens de gezellige derde helft in de kantine. Én eindelijk mochten de opleiders de mooie bokaal omhoog houden! Daar hebben we toch jaren op gewacht! Dit met veel dank aan Huub Schepers, onze pensionaris. Niet alleen vanwege het faciliteren van het strakke veld, de tenues, de sjeids en de lekkere broodjes gezond na afloop, maar vooral vanwege het fantastische keeperswerk waardoor de opleiders met de rug tegen de muur overeind wisten te blijven in de 28 verlenging, zelfs nadat eigen speler Simon een uppercut uitdeelde aan onze aanvoerder! De penalty’s waren wel wat veel van het goede voor Huub, maar topscoorder en tweede keeper Stephan (onze nieuwe derdejaars HAB) bleek een uitstekende stand-in keeper: alle penalty’s werden gestopt! De voorbereiding verliep voorspoedig, al snel waren 13 opleiders bereid hun spieren op te offeren voor deze glorieuze overwinning. Een verjongd team met een aantal startende opleiders (dat belooft veel goeds voor de titelverdediging!) én met dit jaar een echte coach: Marieke. De à-la-Krul keeperswissel bij de penalty’s was dan ook een groot succes: een gouden ingreep! Via de mail werden vooraf al tactieken besproken, al was daar op het veld weinig van te zien. Iets met drie verdedigers, een lopende middenvelder en een balvaste spits, maar deze was aan het begin van de wedstrijd nog niet bekend. Dit zorgde dan ook voor wat onrust, wie moest nou waar verdedigen en in welke zone? Daarnaast werden de opleiders op eigen helft goed opgejaagd door de (vrouwelijke) aios. Door verdedigende fouten werd het 1-0 voor de aios, maar de looplijnen kregen

2e uitgave 2017 meer vorm en de hierdoor groeide het vertrouwen en inzet. Vooraf wilden enkele ‘blessuregevoelige’ opleiders maximaal 10 minuten voetballen (‘ik begin wel langs de kant’) maar na een kwartiertje voetbal werd er al snel met tegenzin gewisseld, behalve als de accu leeg was. Deze teamspirit kreeg al snel vervolg door een flitsende aanval, onderschepping door Coen, inspelen naar Peter op het middenveld, Matthijs via links, Freek legt terug en Gaston schiet in het hoekje binnen. Een aanval uit het boekje. Na 2x 30 minuten reguliere speeltijd was de stand 1-1, maar het vertrouwen bij de opleiders was groot! Na de peptalk van onze coach gingen we door waar we gebleven waren. Inzet werd beloond! De corner van Micha belande bij de tweede paal voor de voeten van Stephan, die feilloos kon afronden. Ook na de 2-1 dienden kansen zich aan, maar de scherpte en conditie werden minder. Voetbal werd schoffelen, enkels werden geraakt (m/v). En dan het bekende verhaal: als je niet afrondt kun je hem tegen verwachten. Na enkele miraculeuze reddingen door Huub, werd in een onoplettend moment onze verdediging toch doorkruist en de eindstand na verlenging was 2-2. Een kleine mentale tegenslag… Dan: de keeperswissel, drie feilloos ingeschoten pingels, drie gestopte penalty’s. “We are the champions” werd luidkeels gezongen onder de douche! Het was een geslaagde editie van het jaarlijks voetbaltreffen tussen AIOS en opleiders! Hopelijk zetten we deze traditie voort en mogen we volgend jaar weer meer AIOS, opleiders en supporters verwelkomen! Vanuit de aios Een fris team met een uitdaging. Door de vele last minute aanmeldingen betraden wij als aios met een gevarieerd team van 12 het veld van voetbalclub WDZ (Wilskracht Doet Zegevieren) voor de jaarlijkse voetbalwedstrijd tegen de opleiders. Alle jaargangen en zowel mannen als vrouwen waren vertegenwoordigd. Met slechts 3 routiniers bestond het team uit: Frank Attema, Bjorn Beckers, Yon Dhooge, Joey van Empel, Kirsten Klop, Joep Kretsers, Jean-Marie Peeters, Mathijs Peeters, Yack Pham, Nina van de Rijdt, Sofie Compiet en Gusta van Zwieten. De moed zit er goed in, wij gaan de reeks van overwinningen voortzetten. Terwijl de opleiders begonnen met een professioneel uitziende opwarmingsreeks, werden aan onze kant enkele schoten op het doel gelost. Wij spaarden onze krachten. Op de valreep werden de tactieken doorgesproken. De opstelling bestond uit 3 verdedigers, 3 middenvelders en 1 diepe spits. Wij gaan ervoor! Het was vanaf het begin duidelijk dat het aan wilskracht op deze avond niet ontbrak. Van beide kanten werd geen seconde rust geboden. Na 60 minuten voetballen stond het 1-1. Dit was in ons voordeel: verlenging, nu doordrukken. De laatste krachtinspanningen tijdens de verlenging waren niet voldoende om het verschil te maken, we eindigden met 2-2. Op dat moment sloeg bij ons de twijfel toe. Wie gaat de penalty’s nemen? We konden toch niet verliezen en de traditie van voorgaande jaren verbreken? De mannen van het team vielen stil en staarden elkaar besluiteloos aan. Niemand durfde de verantwoordelijkheid te nemen. Kirsten doorbrak de stilte: “Wie heeft er hier in het verleden gevoetbald!?” Twijfelend gingen een paar handen omhoog. Smoesjes werden verzonnen zoals “ik neem normaal ook nooit penalty’s”. Aarzelend werden 3 ‘vrijwilligers’ uitgekozen. Na 3 van ons gestopte penalty’s en 3 treffers van de opleiders is het duidelijk: het mocht dit jaar niet zo zijn. Op deze avond hadden wij als aios meer te leren dan alleen het huisartsenvak van onze opleiders. De derde helft die houden we in ieder geval maar op een gelijk spel. Het zal u niet verbazen dat ondanks ons verlies, ook wij deze wedstrijd weer een groot succes vonden. Graag wil ik namens het aiosteam, het team van opleiders, hun aanvoerder Gaston Peek en hun coach Marieke Kools feliciteren. Voor de tweede keer in de geschiedenis van de jaarlijkse voetbalwedstrijd tussen aios en opleiders zijn zij erin geslaagd om de bokaal, in dit geval zonder grote oren, mee naar huis te nemen. Wij gaan ervoor om de traditie voort te zetten. Dus let volgend jaar april / mei op je mailbox want dan zal het jaarlijks ronselen van de aios weer beginnen. Hopelijk kunnen we dan de balans weer herstellen en onze voorsprong uitbreiden naar 5-2. Huub Schepers 29 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Weten is eten Leidens Ontzet DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIE Tegenover het huis waar ik opgroeide stond de eerste Hilversumsche Huishoudschool. Langs het tuinpad van mijn vader zag ik de mooie meiden staan…. Mijn broer had het beter voor elkaar: vanuit zijn kamer had hij goed zicht op het grote keukenlokaal, waar de meiden de gezonde Hollandse pot leerden bereiden. Een elementaire vorm van voedingsonderwijs die verder op geen enkel ander schooltype in het curriculum was opgenomen. Ook in de geneeskundeopleiding blijkt er nu een snel groeiende behoefte te ontstaan aan meer voedingsonderwijs. Dat blijkt onder andere uit de ruime aandacht die Medisch Contact besteedde aan het 6e congres Arts en Voeding. Birgit Spoorenberg, vertelt u daar elders in dit nummer meer over. Twee uitkomsten zijn zo interessant, dat ik even in herhaling wil vallen. Als eerste trof mij de uitspraak “Pillen of Paprika’s”: het blijkt echt waar te zijn, dat insulineafhankelijke diabeten met de juiste voedingstherapie binnen de kortste keren van de spuit af kunnen zijn! Verder blijkt voedingsonderwijs in het basiscurriculum een zeer ondergeschoven kindje te zijn, waar volgens een onderzoek onder coassistenten wel grote behoefte aan bestaat, net als bij huisartsen. Onze aios krijgen gedurende de driejarige opleiding op de terugkomdagen tot nu toe geen gestructureerd onderwijs over voeding, hoewel incidenteel soms wat gebeurt. Er wordt nu wel wat ontwikkeld in het kader van het thema ‘Preventie’. Gezien de belangstelling voor en het belang van gezonde voeding en het bereiden daarvan, is het mij een raadsel, dat er noch landelijk noch bij ons op de Maastrichtse huisartsopleiding wat is gedaan met de uitkomsten van het proefschrift waar ons huidige hoofd Bas Maiburg cum laude op promoveerde. Op 25 juni 2003 wel te verstaan, 14 jaar geleden dus. Titel: “Computer-based Nutrition Education for General Practice”. Zijn eerste stelling luidde als volgt: “Huisartsen-in-opleiding verschillen in kenmerken van voedingsvoorlichtingsgedrag slechts weinig van ervaren huisartsen. Het volgen van het computerprogramma over voeding zal ook voor de laatsten leiden tot een aanzienlijke verbetering van hun praktijkhandelen op voedingsgebied”. Hoog tijd dus om eens serieus te kijken wat we in ons onderwijscurriculum kunnen doen met de al wat oudere, maar geenszins gedateerde aanbevelingen van Bas. En ik weet zeker, dat het Hoofd graag meedenkt. 30 Tja, en dan de titel van dit stukje, dat komt hierdoor: bij goed onderwijs hoort goede toetsing. En één van heilige toetsingshuisjes is de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK). Sinds aios-heugenis is dat twee keer per jaar: op de eerste woensdag in april en in oktober. Volgend jaar gaat er een heilig huis omver, want in oktober is de LHK op maandag 1 oktober! Reden: op 3 oktober viert men in Leiden het Ontzet. Op die dag in 1574 bleken de belegerende Spanjaarden met gezwinde spoed vertrokken te zijn, op de vlucht voor de Watergeuzen die de dijken hadden doorgestoken. Een ketel met ‘rats, kuch en bonen’ was op een vuurtje achtergebleven, en redde meerdere Leyenaren van de hongerdood. Sindsdien eet men, ook op de Leidse Huisartsopleiding, hutspot met klapstuk. En een toets maken met een volle maag gaat nou eenmaal niet. Die Spaanse hutspot moet overigens nogal verschild hebben van de onze. Aardappels waren namelijk nog niet gearriveerd in de Oude Wereld in 1574. Daarom geef ik u hier het gereconstrueerde recept van wat men destijds waarschijnlijk heeft aangetroffen in die Spaanse veldkeuken. Eenvoudig doch voedzaam, en veel groente en vezels! “Originele” Leidse Hutspot INGREDIENTEN 4 PERSONEN 250 g gedroogde witte bonen (echt lekkerder dan uit een pot), 250 g mager rookspek, 500 g winterwortelen, 500 g pastinaken, 500 g uien, niet teveel zout, versgemalen peper. Voorbereiding Was de witte bonen, doe ze in een pan met ruim water en laat ze een nacht weken. Breng de volgende dag de bonen in het weekwater aan de kook en doe er het in dobbelstenen gesneden spek bij. Laat alles op een zacht vuur 20 min zachtjes koken. Bereidingswijze Maak intussen de groenten schoon en snijd ze in kloeke stukken, voeg alles met het zout bij het bonenspekmengsel en laat nog eens 45 min zachtjes doorkoken, giet de hutspot af en schep alles goed door elkaar. Breng op smaak met versgemalen peper. Lekker met grove mosterd erbij.

2e uitgave 2017 Congres Arts en Voeding 16 juni 2017 ‘Het gaat om veel meer dan voeding alleen’ DOOR BIRGIT SPOORENBERG, HUISARTSDOCENT HUISARTSOPLEIDING Meer artsen dan vorig jaar bij dit zesde congres Arts en Voeding, dit jaar in Rotterdam. Het onderwerp voeding lijkt steeds meer de interesse te wekken van artsen. Zoals duidelijk werd: het gaat om veel méér dan om voeding alleen. Beweging, potentiële stressoren zoals werk of relatie, financiën en woongenot, en bovenal ook zingeving. Het gevoel dat je leven een doel heeft. Al deze factoren zijn van invloed op gezondheid en ziekte, zo werd gesteld. Ik wil u graag vertellen welke onderdelen uit het programma voor mij belangrijk waren. Angelique Berg, directeurgeneraal Volksgezondheid VWS, gaf in een videopresentatie aan, dat het tijd wordt om artsen op te leiden die kennis hebben van deze leefstijlfactoren. En dat werd vanuit de zaal natuurlijk driftig beaamd. Prof. Ludwig, endocrinoloog en verbonden aan Harvard Medical School, vertelde over de rol van voeding bij obesitas. De conclusies waren niet nieuw, maar goed om weer eens op een rijtje te hebben: een calorie is niet een calorie; elke voedingsstof heeft een ander effect op het metabolisme. Calorieën tellen lijkt niet zinnig te zijn. Vet wordt ten onrechte gezien als een voedingsmiddel dat beter vermeden kan worden. Koolhydraten, met name de “snelle suikers” zoals zoetmakers of bewerkte granen (koekjes, brood, gebak, pasta etc), lijken juist beter sterk geminderd te kunnen worden. Vooral mensen met een metabool probleem hebben zoals diabetes of Metabool Syndroom, kunnen van deze voedingsmiddelen flinke nadelen ondervinden en ze beter vermijden. Endocrinoloog prof. Van Rossum vertelde voorts over de nadelen van een chronisch verhoogde activiteit van de stress-assen en hoe deze stress-assen ook worden getriggerd door diezelfde “snelle suikers”. Dit zorgt weer voor een chronische laaggradige inflammatie welke verband lijkt te houden met ontstekingsziekten en autoimmuunaandoeningen zoals Crohn, Sarcoïdose en MS. MDL arts Dr. Maljaars gaf aan dat voeding bij gastrointestinale problemen natuurlijk ook een belangrijke rol speelt, en hoogstwaarschijnlijk langs diezelfde inflammatoire weg die prof. van Rossum eerder schetste. In dezelfde lijn vertelde prof. Pijl later hoe aanpassingen in leefstijl bij verreweg de meeste mensen met diabetes type 2 snel tot een enorme vermindering van medicatiebehoefte leiden. Maaike de Vries, directeur van “Keer Diabetes2 Om” 31 benadrukte dit gegeven met haar bevinding dat patiënten die binnen twee dagen na het veranderen van leefstijl, van hun insuline af waren. Een aanwezige medewerkster van de stand van het Voedingscentrum, bekend van de Schijf van Vijf, zei: “wij kunnen ons vinden in iets meer dan de helft van wat hier gezegd wordt”. Zou het geen tijd zijn om de voedingsrichtlijnen toch wéér te herzien, omdat lijkt, dat deze flink zijn ingehaald door de praktijk? De klapper van de dag werd vervolgens door Wilma Oosthoek uitgedeeld, student aan het Erasmus MC. “Ik ben de arts van morgen, aangenaam. Ik werk van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat, ren bij mijn patiënten langs om mijn administratie op tijd af te ronden. Mijn rolmodellen doen hetzelfde. Ik heb geen tijd voor een rustige, gezonde lunch of ontspanning. Reflecteren doe ik ’s nachts. Ik heb misschien last van mijn buik of hoofdpijn, maar daar heb ik geen tijd voor. Aangenaam, ik ben uw arts van morgen.” Een interessante dag, die best wat stof deed opwaaien. Zo was er veel media-aandacht voor het onderzoek, dat aantoonde, dat ook aios en huisartsen popelen om meer onderwijs over voeding en leefstijl. Onder andere in Medisch Contact van 20 juni jl.: “Co en huisarts hongerig naar Voedingsonderwijs”. Ik kijk ernaar uit dat dat soort onderwijs veel meer plek krijgt! Meer weten over het hoe en waarom van leefstijlinterventies? Op 30 september wordt voor de derde keer het Ancestral Health Symposium georganiseerd, dit keer op de medische faculteit in Maastricht! Meer info een aanmelden via www.ancestralhealth.nl Accreditatie wordt aangevraagd voor ABC1 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 Gezondheidsrechtelijke kwesties Shared decision making in de WGBO1? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Inleiding ‘Shared decision making’ alias samen beslissen, wordt uitgewerkt in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Voor mij persoonlijk maar ook voor andere juristen is shared decision making een onmogelijke term. De hele WGBO is namelijk gebaseerd op de autonomie van de patiënt, met als hoogste goed het zelfbeschikkingsrecht2. Zelfbeschikking wordt omschreven in drie varianten: 1. Zelfbeschikking als zelfontplooiing: aangeven wat de eigen normen en waarden zijn 2. Zelfbeschikking als keuzevrijheid: het zelf weloverwogen beslissen 3. Zelfbeschikking als afweerrecht: het weigeren van een behandeling Op basis hiervan beslist de patiënt dus uiteindelijk zelf, zoals ook in diverse wetten valt te lezen. WGBO Artikel 450 Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Wet maatschappelijke ordening (WMO) Artikel 5.2.5 Een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder als bedoeld in de Zorgverzekeringswet zijn, voor zover betrokkene daarvoor zijn ondubbelzinnige toestemming heeft verleend, bevoegd uit eigen beweging en desgevraagd verplicht aan het college kosteloos persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid, te verstrekken. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding Artikel 2a De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Ook in de Amerikaanse definitie beslist de patiënt zelf: As defined by Washington State, shared decision making is a process undertaken between a clinician and a patient with a 1 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, voor juristen, Afdeling 5 van Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek 2 Thematische wetsevaluatie “zelfbeschikking in de zorg”, Den Haag: ZonMw, juni 2013 Reeks evaluatie regelgeving: deel 34 32 preference-Sensitive condition – a condition that has more than 1 clinically appropriate intervention or management strategy, such as stable ischemic heart disease or herniated disk – to help the patient decide among multiple acceptable health care choices in accordance with his or her preferences and values. A basic tenet of shared decision making is that clinicians are the experts in the evidence and patients are the experts in what matters most to them. Shared decision is een verkeerde term voor een mooi proces. Het gaat om goede informatie en beslishulpen die ‘patientcentered’ is. Daar was al een goede term voor: ‘Informed consent’. Dat informed consent beter moet is duidelijk. Dat is ook de reden dat de WGBO wordt aangepast: op naar informed consent 2.0! Wat gaat dat betekenen voor de huisarts en onze dagelijkse praktijkvoering? De belangrijkste thema’s die aangepast worden: • Wijzigingen ten behoeve van patiëntgerichte zorg – Samen beslissen (lees: verbeteren van het informed consent) – De patiënt als gesprekspartner • Aantekening in het medisch dossier van besluit tot ingrijpende verrichting • Aantekening in het medisch dossier van wilsonbekwaamheid • Verlenging bewaartermijn van medisch dossier • Inzagerecht voor nabestaanden Er zijn eenvoudige aanpassingen zoals de bewaartijd voor patiëntendossiers. Deze wordt naar 20 jaar verlengd (was 15 jaar). Andere aanpassingen zullen meer consequenties hebben zoals de dossiervoering (meer noteren) of ze zullen invloed hebben op de consulttijd (maatwerk in de spreekkamer). Vooruitlopend op de wetswijziging is het goed om hier alvast de aandacht op te richten omdat het ook consequenties zal hebben voor de praktijkgrootte en de toekomstige financiering als we aan de WGBO verplichtingen willen voldoen. Waarom wetsaanpassingen ten behoeve van de patiëntgerichte zorg? In de memorie van toelichting op de wetsaanpassingen staat een uitgebreide toelichting. De belangrijkste argumenten die daarin besproken worden zijn gebaseerd op het veranderde beeld van de zorg. Autonomie en zelfbeschikking zijn altijd de basis voor de WGBO geweest, maar nu wordt ook het beeld

2e uitgave 2017 van patiëntgerichte zorg verder uitgewerkt, met nadruk op het leveren van maatwerk. Voor maatwerk is het gesprek tussen hulpverlener en patiënt van essentieel belang. Niet langer kan worden volstaan met eenzijdige informatieverschaffing. Er zal in de WGBO opgenomen worden dat er een dialoog gevoerd dient te worden. In die dialoog moet naast informatie over de behandeling ook gesproken worden over de voor- en nadelen, alternatieven en de optie van niet behandelen. Onderstaande tekst uit de memorie van toelichting zie we dan ook bij letterlijk terug in de nieuwe wettekst: “De hulpverlener nodigt de patiënt in het gesprek uit om te vertellen in welke mate de patiënt betrokken wil zijn bij de besluitvorming en wat zijn persoonlijke voorkeuren met betrekking tot de behandeling of het onderzoek zijn. Hierdoor ontstaat een zo goed mogelijk beeld van de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Op deze manier is samen beslissen maatwerk, waarbij het van belang is dat de hulpverlener in het gesprek aansluit bij de belevingswereld, het bevattingsvermogen (waaronder lees- en schrijfvaardigheden), culturele achtergrond en de behoefte en situatie van de individuele patiënt. Het is wenselijk dat de patiënt in dit overleg ook vragen kan stellen, dat een hulpverlener daar ook ruimte voor biedt en de tijd neemt om de vragen te beantwoorden. Ook door de patiënt verzamelde informatie (via internet, literatuur en behandelingen in het alternatieve circuit) en de daarop gebaseerde ideeën van de patiënt over bijvoorbeeld effectiviteit, risico’s en bijwerkingen, kunnen hierbij betrokken worden.” Artikel 448 (informatieplicht) van de WGBO wordt als volgt gewijzigd: Het eerste lid komt te luiden: 1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze in, passend bij diens bevattingsvermogen, en overlegt met hem over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en diens gezondheidstoestand. De hulpverlener vraagt daarnaast of de patiënt schriftelijk, langs elektronische weg, of op andere wijze informatie wil ontvangen en verstrekt deze informatie desgewenst aan hem, tenzij het verstrekken van deze informatie in redelijkheid niet van de hulpverlener kan worden verlangd. In het kader van de zelfbeschikking3 mogen hier keuzehulpen en patiëntenrichtlijnen4 worden gebruikt om de kennisongelijkheid te helpen overbruggen. Daarnaast heeft de hulpverlener ook de inspanningsverplichting5 om na te gaan of de patiënt de informatie begrepen heeft. Zonder een goed begrip van de besproken informatie is zelfbeschikking lastig. 3 Thematische Wetsevaluatie Zelfbeschikking in de zorg’, ZonMw, juni 2013, Reeks evaluatie regelgeving: deel 34 4 Een patiëntenrichtlijn is een patiëntenversie van een kwaliteitsstandaard, waarbij de informatie in begrijpelijke taal is opgeschreven en/of in een korte film wordt toegelicht. 5 Inspanningsverplichting: het ‘nagaan of informatie is begrepen’ staat niet gelijk aan het verzekeren dat informatie ook echt begrepen is. Dit laatste is niet altijd mogelijk en valt niet onder de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Onverminderd blijft het recht van de patiënt bestaan om niet geïnformeerd te worden, ook dat is zelf beschikking. Ook de patiënt heeft een rol Voor de patiënt zal het eveneens wennen zijn. Is iedere patiënt in staat om de juiste vragen te stellen? Weet een patiënt wat belangrijk voor hem of haar is? Daarnaast is de patiënt al verplicht op grond van de WGBO, de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en medewerking te geven die deze redelijkerwijs nodig heeft voor het kunnen verlenen van goede zorg. Sommige patiënten willen liever niet geïnformeerd worden noch participeren in de besluitvorming. Als patiënten in het gesprek aangeven dat ze het aan de hulpverlener willen overlaten en daarom instemmen met wat de hulpverlener voorstelt, dan kan dat. Om dit proces van samen bepreken beter te laten verlopen worden er diverse instrumenten ingezet. Er worden beslishulpen en keuze instrumenten ontwikkeld, de WGBO zal gewijzigd worden en er komen bewustwordingscampagnes6. Het uiteindelijke doel is om het vertrouwen in en de relatie met de hulpverlener te verbeteren, te komen tot een betere behandeltrouw en betrokkenheid bij behandeling en de patiënten tevredenheid te vergroten. Wat gaat er verder nog veranderen? Aantekening in medisch dossier van besluit tot ingrijpende verrichting In de praktijk blijkt dat hulpverleners te makkelijk toestemming veronderstellen uit de omstandigheden, met name voor ingrijpende verrichtingen. Het wetsvoorstel houdt dus in dat er een verplichting komt om een aantekening in het medisch dossier te maken van de toestemming van de patiënt voor een ingrijpende verrichting (dit sluit ook aan bij het “samen beslissen”)7 Aantekening in medisch dossier van wilsonbekwaamheid Volgens de memorie van toelichting is er “... sprake van een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wanneer een arts een handeling van geneeskundige aard uitvoert zonder toestemming van de patiënt. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, kan een in de WGBO bepaalde persoon (artikel 7:465 BW), zoals de mentor of de partner van een patiënt, als vertegenwoordiger in plaats van de patiënt toestemming geven voor het uitvoeren van een dergelijke handeling. Aangezien het hier om een grote inbreuk op het 6 Zoals de campagne ‘3 goede vragen’ van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (hierna: ‘NPCF’) met de Orde van Medisch Specialisten (hierna: ‘OMS’) die er met name op is gericht om de patiënt te ondersteunen bij het gesprek met zijn hulpverlener. Een ander voorbeeld is de campagne ‘Verstandig Kiezen’. Hierin werken de OMS, de wetenschappelijke verenigingen en ZonMw samen om patiënten te ondersteunen bij gezamenlijke beslissingen over gepast gebruik van zorg. 7 Het kabinet meent dat wanneer sprake is van een verrichting van ingrijpende aard, de toestemming, tenzij sprake is van een bijzondere situatie (zoals spoed), niet verondersteld mag worden. Dergelijke verrichtingen betekenen immers een grotere inbreuk op de lichamelijke integriteit van de patiënt en brengen grotere risico’s met zich mee dan verrichtingen van niet ingrijpende aard. 33 op één lijn 58

op één lijn 58 2e uitgave 2017 voornoemde recht van de patiënt gaat, is het van belang dat dit oordeel van de hulpverlener toetsbaar is en wordt vastgelegd in het medisch dossier..” Er komt dus een verplichting om een aantekening te maken in het medisch dossier dat een patiënt niet in staat is tot een redelijke afweging van zijn belangen ter zake. Tevens wordt genoteerd wie dan voor de patiënt optreedt als vertegenwoordiger. De wilsonbekwaamheid wordt vastgesteld ten aanzien van een bepaalde handeling. Dit betekent dus dat in beginsel per handeling moet worden beoordeeld of de patiënt ten aanzien van die handeling bekwaam is om toestemming te geven. Verlenging bewaartermijn van medisch dossier Het voorstel is om de bewaartermijn te verlengen van 15 naar 20 jaar. Tevens wordt voorgesteld dat de patiënt, na afloop van de bewaartermijn, aan de hulpverlener kan verzoeken om zijn dossier langer te bewaren8. Nu al bestaat de mogelijkheid voor een hulpverlener om een dossier langer te bewaren als daar belangrijke redenen voor zijn (zie noot 8). Inzagerecht voor nabestaanden Omdat het beroepsgeheim blijft gelden na de dood, was het voor nabestaanden soms moeilijk om inzage te krijgen na iemands overlijden, behalve in het geval van: • Een wettelijke plicht • Veronderstelde toestemming (reconstructie van de wil van de overledene) en een gerechtvaardigd belang (uit jurisprudentie) • Een zwaarwegend belang (uit jurisprudentie)9 • Een conflict van plichten situatie In de aan te passen WGBO wordt het voor nabestaanden, de voormalig wettelijk vertegenwoordiger en ouders van overleden kinderen tot en met 17 jaar in bepaalde gevallen makkelijker om inzage te krijgen na de dood. Voorgesteld wordt om nabestaanden inzagerecht te geven in een medisch dossier van een overleden patiënt wanneer: 1. De overleden patiënt bij leven schriftelijk of elektronisch toestemming heeft gegeven voor inzage na overlijden. 2. De nabestaande op grond van de Wkkgz een mededeling van een zorgaanbieder heeft ontvangen van een calamiteit of van geweld in de zorgrelatie. 8 Hiervoor geeft de Gezondheidsraad drie redenen: de goede zorgverlening aan de patiënt, een mogelijke zorgbehoefte van verwanten en het langer kunnen gebruiken van de gegevens voor medisch wetenschappelijk onderzoek. 9 Ad : zwaarwegend belang. De derde grond voor inzage is een ‘zwaarwegend belang’. In aansluiting op de jurisprudentie wordt voorgesteld te spreken van een zwaarwegend belang als aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. het belang van geheimhouding van informatie uit het medisch dossier moet worden gewogen tegen het zwaarwegende belang van de persoon die zich hierop beroept. Inzage wordt alleen gegeven wanneer aan de hand van voldoende concrete aanwijzingen wordt aangetoond dat het zwaarwegende belang geschaad zou kunnen worden; 2. inzage moet noodzakelijk zijn voor de behartiging van dit zwaarwegende belang. 34 3. De nabestaande een zwaarwegend belang heeft bij inzage, er voldoende concrete aanwijzingen zijn dat dit belang wordt geschaad en inzage noodzakelijk is voor de behartiging van dit zwaarwegende belang. Dit was al zo op basis van jurisprudentie, maar staat nu ook in de wet. Inzagerecht voormalig vertegenwoordiger Er was reeds jurisprudentie die het mogelijk maakte om als voormalig vertegenwoordiger inzage te krijgen in het medisch dossier na overlijden. In lijn met deze uitspraak wordt voorgesteld om voormalig vertegenwoordigers, net als nabestaanden, inzage te geven in het medisch dossier na overlijden als: • er een melding van een calamiteit of geweld in de zorgrelatie is ontvangen op grond van de Wkkgz. • dit nodig is om aan te tonen dat hij de zorg van een goed vertegenwoordiger heeft betracht en er tegen hem, in zijn hoedanigheid van vertegenwoordiger, een rechterlijke procedure aanhangig is gemaakt10. Inzagerecht ouders en voogd van een overleden kind tot en met zeventien jaar Inzagerecht is al mogelijk voor kinderen onder de 12 jaar, en zonder bezwaar van het kind of op basis van goed hulpverlenerschap tot de leeftijd van 16 jaar. Kinderen van zestien en zeventien jaar oefenen hun rechten op grond van de WGBO zelfstandig uit. Ouders of voogden hebben bij leven van deze kinderen – zonder toestemming van het kind – geen recht op inzage in het dossier, tenzij het kind wilsonbekwaam is. Deze ouders of voogden van kinderen die zestien of zeventien jaar waren, kunnen op grond van het onderhavige wetsvoorstel na overlijden inzage krijgen onder dezelfde voorwaarden als een andere nabestaande, of, indien het kind wilsonbekwaam is, als een andere voormalig vertegenwoordiger11. Conclusie De geplande aanpassingen van de WGBO gaan invloed hebben op de patiëntcontacten en zullen leiden tot ‘shared decision making 2.0’ waarin een wettelijke plicht ontstaat om informatie te verstrekken en te bespreken passend bij het bevattingsvermogen van de patiënt en deze informatie te verstrekken op gewenste wijze. Er dient nog meer dan anders aangetekend te worden in het dossier wanneer er sprake is van wilsonbekwaamheid. Als er sprake is van handelingen van ingrijpende aard, dan dient daar toestemming voor te zijn. Dossiers moeten langer bewaard worden en het inzagerecht na de dood wordt verruimd. 10 Opgemerkt wordt nog dat een deel van deze vertegenwoordigers ook nabestaande is. In een dergelijk geval hebben deze nabestaanden dus ook inzage in het dossier als zij als vertegenwoordiger optreden en aansprakelijk worden gesteld. 11 Voor zowel de nabestaande of voormalig vertegenwoordiger, die inzage krijgt op een van bovenstaande gronden, geldt dat alleen inzage kan worden verkregen: • voor zover dit nodig is om aan het doel van inzage tegemoet te komen; • als de persoonlijke levenssfeer van een derde niet wordt geschaad.

2e uitgave 2017 Ademloos À bout de souffle DOOR T.E. GRIJS Een paar weken geleden woonden we de H. Mis bij in de parochiekerk van het geboortedorp van mijn vrouw. De mis werd opgedragen als jaardienst voor haar ouders. De pastoor gebruikte adem als thema voor zijn preek. Bij de eerste zin van de priester kwam een patiënte van twintig jaar geleden in mijn gedachten. Liza Henrotte, 41 jaar oud, zat ineengedoken voor me op het spreekuur. Haar komst was al bij een ontmoeting in de supermarkt door haar moeder aangekondigd. “Het gaat slecht met onze dochter, dokter, ze eet niet, ze slaapt niet, ze is flink afgevallen, ze verwaarloost het huishouden en haar kinderen.” Ze gaf nog zorgen aan, die ik niet kon onthouden, ik moest per slot van zake ook de boodschappen onthouden. “U moet haar maar goed nakijken. We maken ons zorgen.” Ook mijn vrouw had al een duit in het zakje gedaan. “Ik zag Liza Henrotte” bij de bloemist. Wat ziet ze er slecht uit en wat heeft ze een trieste blik in haar ogen. Ik denk dat het goed mis is.” Gewaarschuwd door beide dames bood ik Liza een luisterend oor, maar er viel niet veel te luisteren, Liza zei geen woord. Ik nodigde haar opnieuw uit om te vertellen over de reden van komst. “Ik ben zo benauwd dokter”, begon ze aarzelend, “ik krijg geen adem. Moet ik de pompjes gaan gebruiken, die mijn dochter heeft?” Liza had het niet makkelijk. Haar man was een jaar geleden bij haar weggegaan. Ze zorgde alleen voor haar dochter van 15 en zoon van 17 jaar en dat bij een fulltime baan als onderwijzeres op de basisschool in het dorp. Ze kreeg wel hulp van moeder, maar ze wilde haar niet belasten. “En de kinderen, ze hebben een moeilijke leeftijd, ach u weet wel hoe dat gaat met kinderen in de puberteit, dokter.” Tja, daar had ik wel een beeld van, onze kinderen hadden bij haar kinderen in de klas gezeten. Op school ging het niet best. Ze had voortdurend het gevoel buiten adem te zijn, op het eind van de schooldag was ze doodmoe. Toch kwam ze ’s avonds slecht in slaap en was vroeg wakker, ook dat weet ze aan haar kortademigheid. Ze wilde nog leuke dingen ondernemen in de vrije tijd, zeker ook met de kinderen, maar ze had er de kracht en de fut niet voor. Ze maakte zich zorgen hoe het verder moest, hoe moest het met de kinderen gaan als zij niet voor hun kon zorgen. De anamnese van de tractus respiratorius leverde geen aanknopingspunten op, het lichamelijk onderzoek ook niet behalve dat ze mager was. Ik besloot haar naar de longarts te verwijzen. Zes weken later had ik de uitslag, er waren geen aanknopingspunten voor longlijden. Liza kwam terug op spreekuur. De klachten waren niet afgenomen. Ze gaf aan zich somber te voelen, ze piekerde, ze gaf zich de schuld dat de kinderen het niet goed bij haar hadden, ze had geen zin om dingen te doen, ze sliep niet, ze had geen eetlust, ze had last van obstipatie, kortom ze vertoonde tekenen van een vitale depressie. Ze ging akkoord met een behandeling met antidepressiva om te genezen, zodat ze voor haar kinderen kon zorgen. Ik verwees haar ook naar de psycholoog, die sinds een jaar spreekuur hield in ons centrum. Langzaam krabbelde Liza uit het diepe dal. Na een half jaar vertelde ze me, dat ze een relatie had gekregen met een weduwnaar. Het ging goed in deze relatie en ze was blij dat de man goed met de kinderen overweg kon. Ze heeft de medicatie afgebouwd en de begeleiding stopte. Ik heb haar zeker drie jaar niet gezien sindsdien. Op een morgen zat ze weer voor me. Eenzelfde beeld als drie jaar geleden, een magere, sombere vrouw. “Ik heb geen adem, dokter.” Ze vertelde me een triest verhaal. Haar zoon was gestopt met zijn studie in Amsterdam en was onder behandeling voor drugsverslaving. Ze had geen contact met de dochter die in Utrecht studeerde. Haar partner had haar twee maanden geleden verlaten. “Als je in het leven moet kiezen tussen een triest bestaan en geen bestaan, wat zou u kiezen dokter?” Ik schrok me rot, dit motto kende ik, want ik herinnerde me maar al te goed het lege bestaan, het bedrog van de naaste en het trieste einde van de kruimeldief Michel in de film van Godard. Ik heb de crisisdienst gebeld en Liza is dezelfde dag opgenomen in de psychiatrische kliniek. Drie weken later kregen we het bericht dat ze tijdens proefverlof van de twaalfde verdieping van een flat was gesprongen. De preek van de pastoor ging over adem. “De levensprocessen in ons lijf hebben zuurstof nodig. Zonder adem geen leven. De Bijbel spreekt over levende wezens als alles wat adem heeft. Maar ook onze ziel heeft adem nodig. Ook de ziel kan naar adem snakken. We houden de adem in als het te spannend wordt. Volhouden is een zaak van lange adem hebben of het krijgen van een tweede adem. We hebben daarna tijd nodig om op adem te komen. We kunnen het allemaal zelf of we hebben de adem Gods nodig.” Gaat het verhaal van de pastoor ook niet op voor onze psyche? Liza gaf het al in het eerste consult haarfijn aan, alleen zocht ik het in het begin in de verkeerde tractus. Nog houdt de vraag me bezig of we er alles aan gedaan hebben om haar adem te verschaffen? 35 op één lijn 58

Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36

Home