CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 56 alle mens aan dek Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 11999 Fotografie • Pagina 3 + 4 Gemaakt door Loraine Bodewes • Pagina 40 Gemaakt door Johannes Timmermans • Pagina 22 + 38 Gemaakt door Joey Roberts • Pagina 7 Gemaakt door Daphne Dumoulin • Audit certificaat: CCTM/MUMC+ • Pagina 12 kaderopleiding Gemaakt door stagiaire fotografie MUMC+ Deadline volgend nummer 1 maart 2017 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers “ Wij zijn de basis, het fundament” – Babette Doorn Afscheid Frank Buntinx – Marjan van den Akker Auditcertificaat voor Huisartsgeneeskunde Crossing borders Open deuren – Steffen Koopmans Research exchange guest – Candan Kendir Çopurlar Stellen zich voor Sandrine Tuerlinckx – Gedragswetenschapper Merle Sonntag – Huisartsbegeleider Matthijs Limpens – Huisartsbegeleider Jean-Marie Peeters – Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) Heiny Eilkes – Gedragswetenschapper Anouk Baghus – Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) Onderzoek Vervolgcursus 2017 – Karin Aretz Humane foie gras: de nieuwe delicatesse voor de arts – Pauline Verhaegh ‘Mijn Diabetes Profiel’ Studie – Stan Vluggen Gezondheidsmonitor – KlaasJan Hajema Afgestudeerden Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten WESP-en Partnergeweld – Krisje Huijs Pijn op de borst – Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef Huidkankerzorg – Khatera Ahmadi Relatie antibiotica en overgewicht bij kinderen – Karlijn Reijnders ECG op de huisartsenpost – Joep Walraven Samenwerking huisarts en gemeente – Thijs Leuven Bruikbare wetenschap– Jochen Cals Promoties Verbeteren van diagnostische aanvragen en voorschrijfgedrag – Jasper Trietsch Ziektelastmeter COPD – Annerika Slok Van ‘Communicatievaardigheden’ naar ‘Vaardige Communicatie’ – Esther Giroldi NTvG Jonge Auteursprijs voor Esther Giroldi Huisartsopleiding Im Norden nichts Neues? – Bas Maiburg Oproep (oud) studenten, basisartsen & anios Misschien bent u toch meer evidence-beest dan u dacht?! – Niels Beurskens 3 4 5 6 6 7 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 21 22 24 25 26 27 28 WONCA congres: GPtopia: onze zorg in 2084– Femke Wouters en Petra van der Linden 29 Fons Sips – Ingrid van der Heijden Zelfsturend leren – Greetje Sagasser In de leer Ondergedompeld in wetenschap – Eleana Zhang En? Bevalt het? – Koen van Helmond Het opleiderscontinuüm en de opleidingspraktijk – Marieke Kools STARclass spoedzorg – Albina Dansen Beverstaart met de kerst? – Hendrik Jan Vunderink Bicultureel dokteren op de Donderberg – Abdelkader Bennaghmouch Een blijvende herinnering aan de huisartsenopleiding – Sjef Swaans Dankbaar – T.E. Grijs Een frisse blik op de lijkschouw – Arie de Jong 2 32 33 34 35 36 37 38 39 40 30 30
Van de redactie Alle mens aan dek Een voordeel van een tijdschrift dat drie keer per jaar verschijnt is dat je niet de dagelijkse actualiteit hoeft te volgen om een redactioneel te schrijven. Mijn dagelijkse actualiteit bestaat momenteel onder andere uit bijdrages leveren aan een naderend afscheid van diverse collega’s. Waar dat uit bestaat, kan ik u niet verklappen want zij lezen ook dit blad. Een enkeling zit zelfs in onze redactie en hij moet mijn stuk nog becommentariëren. Maar er gaat best veel tijd zitten in goed afscheid nemen. In inwerken trouwens ook. Al onze nieuwe, ervaren collega’s kunnen dat vast beamen. Zij stellen zich aan u voor. Veel WESP-en zwaaiden af maar we weten dat de meesten terugkomen als aios. Maar waar is de vraag? We hopen dat de periferie zoals we liefkozend worden genoemd, voldoende aantrekkingskracht heeft of krijgt om voldoende (huis)artsen in deze regio te houden. Maastricht gaat half december weer licht zien aan het einde van de gloednieuwe tunnel. Maar dat is helaas niet voldoende om nieuwe aios te trekken, die willen vooral voldoende werkgelegenheid voor hun partner. Vandaar dat Eindhoven momenteel in trek is en alle groepen weer gevuld zijn. Dat betekent niet dat we Midden- en ZuidLimburg ‘vergeten’. Er wordt hard gewerkt op creatieve wijze om aan ‘marktvinding’ te doen zoals dat hip gezegd heet. Dat Maastricht een prima onderzoekklimaat heeft blijkt wel weer uit de fraaie promoties in de tweede helft van dit jaar. Bij het ter perse gaan van dit blad wisten we nog niet hoe de promotie van Esther Giroldi verliep, maar wel dat ze de NTvG-prijs heeft gewonnen. En Annerika Slok kan haar geluk niet op: ze promoveerde cum laude! Bij onze vakgroep is dat slechts drie keer eerder gebeurd: Jan Joost Rethans (1990), Bas Maiburg (2003) en Jochen Cals (2010) gingen haar voor. Andere onderzoekers zijn nog maar net begonnen met hun onderzoek en proberen u te werven of te informeren. Verder: crossing borders. Over het verblijf van Candan Kendir Çopurlar (een derdejaars aios uit Turkije) bij ons en een bezoek van onze huisartsdocent Steffen Koopmans aan Saoedi-Arabië. Eindelijk vonden we weer een oud-aios bereid om verslag te doen van het-leven-na-de-opleiding: de boomlange Abdelkader Bennaghmouch. Na de laatste redactievergadering renden Hendrik Jan Vunderink en ik achter hem aan in onze hal om hem te strikken. Gelukt! Laat dat strikken maar aan Hendrik Jan over. Behalve zijn inzet voor de werving & selectie van aios is hij ook bij toeval trendsetter op het gebied van voeding geworden. De bever staat op het (kerst)menu. Komt als geroepen nu het beverfokprogramma Limburg de das om doet. We zullen het Waterschap Roer en Overmaas een exemplaar van dit tijdschrift opsturen. Of we nog onbezorgd kunnen blijven smullen is maar de vraag. Op 16 december zullen wij voor u een culinaire, pardon geaccrediteerde Masterclass over voeding bijwonen en daarvan verslag doen in het volgende nummer. En ja, we blijven daar ook eten. Verder veel nieuws over, door en voor aios die in opleiding zijn. En voor opleiders idem dito. Tot slot onze oud gedienden TE Grijs en Arie de Jong. De een blikt terug, de ander kiest voor een frisse blik op de lijkschouw. Dat dit onderwerp zeer actueel is, kunnen we de laatste tijd geregeld in de media lezen. We zijn ze dankbaar dat ze hun verhaal willen delen. Uitwisseling van ervaring is leerzaam. Op één Lijn. Dat is wat ons ver-bindt. In de periferie, landelijk en een beetje internationaal. We zien u graag terug in 2017. Wij hebben dan een nieuwe vakgroepvoorzitter: huisarts en hoogleraar Jean Muris. Waar Schettino van de Costa Concordia zijn eigen hachje leek te redden, hoeft ons HAG-je geen kapitein aan boord terug te roepen. We zijn weer goed bemenst, het roer hoeft, denk ik, niet om en we hebben geen averij opgelopen. Alle mens aan dek! Fijne feestdagen en geniet als het kan, Babette Doorn 3 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Van de voorzitter Tot slot DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Tot ziens, Bedankt, De laatste keer of Nog één keer. Al deze termen overwoog ik als titel voor mijn laatste bijdrage in “Op één Lijn” als voorzitter van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde. Na 14 jaar draag ik per 1 januari 2017 het voorzitterschap van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde over aan mijn collega Jean Muris, nu nog Hoofd van de Huisartsopleiding. Ik blijf nog een tweetal jaren actief binnen de vakgroep voornamelijk met onderwijstaken. Sommigen zullen 14 jaar een lange periode vinden, en dat is het misschien ook wel. Maar ik heb me geen moment verveeld. De (eerstelijns) gezondheidszorg is sterk veranderd in die 14 jaar. Ik zal geen chronologische opsomming geven van de zorginnovaties van die periode. Maar het zorglandschap, zeker in Limburg, ziet er wel heel anders uit met sterk ontwikkelde zorggroepen. Onze toenmalige academische praktijken hebben een belangrijke voortrekkersrol vervuld, en sommige praktijken vervullen die nog steeds. Voor de uitvoering van onze kerntaken: onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn we afhankelijk van “het veld” ofwel jullie huisartsen. En we hebben jullie steeds meer nodig. Het is belangrijk goed onderzoek te doen ten aanzien van huisartsgeneeskundig relevante vraagstukken die we in onze praktijken zien, en die ook in de huisartsgeneeskundige setting onderzocht dienen te worden. We leiden steeds meer studenten op tot basisarts, en het is ondenkbaar dat we die geen coschap huisartsgeneeskunde zouden kunnen aanbieden. Hoe zouden ze anders weten wat Huisartsgeneeskunde inhoudt? En we leiden meer huisartsen op waarvoor we ook weer huisartspraktijken, en meer (huisarts)-docenten nodig hebben. Ik heb regelmatig, mogelijk te vaak, om jullie hulp daarbij gevraagd. Mag ik het nog één keer zeggen: doe mee aan onderwijs/opleiding. De titel werd “Tot slot”, omdat ik jullie wil bedanken voor jullie bereidwilligheid, feedback, steun en waardering. Samen naar de toekomst, samen met Jean Muris, die ik heel veel succes wens. Tijdens de vergadering van de Wereld Organisatie van Huisartsen (WONCA) in Rio de Janeiro van 30 oktober - 1 november 2016 werd prof. dr Job FM Metsemakers benoemd tot Fellow van WONCA. Job Metsemakers was in de periode 2010-2013 President van de Europese afdeling van WONCA, en lid van WONCA World Executive. Hij is voor de periode 2016-2018 benoemd tot Honorary Treasurer (penningmeester) van WONCA. Op 12 november 2016 ontving Job Metsemakers ook het Honorary Membership of the Czech Society of General Practice tijdens de Annual Conference van de Czech Society of General practice in Karlovy Vary. De Czech Society of General Practice is onderdeel van de Czech Medical Association Jan Evangelista Purkyne. 4
3e uitgave 2016 Beeldvorming over huisartsen(vak) “ Wij zijn de basis, het fundament” DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE Laat mij beginnen verslag te doen van de facultaire introductie voor eerstejaars studenten. Huisartsgeneeskunde is daarbij al jaren vertegenwoordigd als een van de vakgroepen die zichzelf voorstelt aan deze kersverse schoolverlaters. We zien de laatste jaren ongeveer een derde van de nieuwe studenten geneeskunde. We beginnen met een filmpje van coassistent Ernst van der Pasch die tijdens de huisartsenmanifestatie op 16 november 2011 het protestlied zingt: “De dokter die iedereen kent”. Het is een lofzang aan de huisarts. Deze zingende co is inmiddels huisarts in opleiding in Badhoevedorp. Elk jaar dat we dit filmpje laten zien, luisteren (!) de studenten aandachtig. Vragen we naar hun ervaringen met huisartsen, dan hebben ze die amper. Laten we zee vragen stellen aan de aanwezige huisartsen, dan komen ze erachter welk beeld zij hebben van de huisarts. Meestal is het grappig, maar soms ook zorgwekkend. We zien dit als een eerste kans om goede voorlichting aan studenten te geven. De wat oudere huisartsen onder u weten dat we vroeger een snuffelstage in Jaar 1 hadden: de eendaagse OELstage. OEL stond voor Oriëntatie Eerste Lijn. Het was een mooie manier om huisarts en student te laten kennismaken. Helaas is deze stage verdwenen, als ook de Adoptiestage in het derde jaar. Ons coschap is nog steeds de langste van Nederland, maar het is wel een combinatie coschap geworden met Sociale Geneeskunde. Het coschap is nog steeds erg bepalend voor de latere carrièrekeuze van studenten. Laatst nog kreeg ik een mail van een student die ‘zeker wist dat hij neurochirurg wilde worden’, maar die dankzij ‘een fantastische tijd tijdens zijn coschap HAG’ nu sterk overweegt om zich aan te melden voor de huisartsopleiding. De latere opties om je als huisarts verder te bekwamen zijn vrij onbekend, maar hebben wel extra aantrekkingskracht voor studenten. De voorlichtingspraatjes door enthousiaste aios tijdens het coschap zijn helaas wegbezuinigd. En mensen kan je niet vervangen door een flyer of een mail. Gelukkig gaat het bij onze WESP-studenten prima: een onderzoeksstage bij HAG in de masterfase zorgt voor goede contacten met huisartsgeneeskunde. De zesdejaars GEZP-en ervaren hun langdurige zorgstage ook vaak als een bevestiging dat ze huisarts willen worden. Dit is geen pleidooi voor ‘vroeger was alles beter’. Wel zien we, dat we veel meer studenten en basisartsen zouden willen bereiken om over het huisartsenvak te vertellen. Deels doen we dit door overal waar studentenvoorlichting over beroepskeuze plaatsvindt, aanwezig te zijn. We staan dan met een stand op diverse beurzen op de eigen universiteit, maar ook op de landelijke KNMG carrièrebeurs. We werken samen met Huisartsopleiding Nederland. Zij zorgen voor voorlichtingsmateriaal en leuke hebbedingetjes. Daarnaast proberen we ook zoveel mogelijk huisartsen te betrekken bij het opleiden van nieuwe collega’s. Niets beter dan persoonlijk contact. Toch zien we dat niet alle beschikbare opleidingsplaatsen voor aios gevuld worden. We zouden landelijk meer sollicitanten in totaal willen krijgen. Meer sollicitanten betekent meer keuze. De uithoeken van het land, waartoe Maastricht ook behoort, zijn minder populair dan de Randstad. En omdat sollicitanten mogen kiezen waar ze geplaatst willen worden, gebeurde het in de ronde van het voorjaar van 2016, dat we niet al onze opleidingsplekken konden invullen. We willen niet dat dit een trend wordt. We moeten op twee fronten aan de bak: het vak huisarts veel meer promoten en onze twee opleidingslocaties (Eindhoven en Maastricht) letterlijk op de kaart zetten. Dat wordt onze uitdaging de komende maanden. Doet u mee? Denk aan opleider bij het coschap, of meldt u aan voor ons ‘campagneteam’, dan kunnen we u vragen om mee te doen aan PR- en voorlichtingsbijeenkomsten. Suggesties zijn ook welkom, neem gerust contact op via op1lijn@maastrichtuniversity.nl. 5 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Afscheid van een hoogleraar Academische Viering Frank Buntinx DOOR MARJAN VAN DEN AKKER, UNIVERSITAIR HOOFD DOCENT MAASTRICHT EN LEUVEN Op vrijdag 14 oktober jl. heeft Frank Buntinx officieel afscheid genomen als hoogleraar Huisartsgeneeskunde bij zowel de Maastrichtse als de Leuvense vakgroep. De bijeenkomst vond plaats in het sfeervolle Leuvense Groot Begijnhof. Tijdens het korte symposium met presentaties van prof. Carl Moons (Utrecht) en emeritus hoogleraar David Mant (Oxford) werd het wetenschappelijke en huisartsgeneeskundige belang van het grote aantal diagnostische studies waar Frank bij betrokken is geweest duidelijk. Van de in totaal bijna 300 internationale publicaties heeft bijna de helft betrekking op diagnostische vragen en studies. De andere publicaties laten de lezer alle hoeken van de huisartsgeneeskunde zien. Daarna volgde het ceremoniële deel. Ook hier een bont palet van werkbazen, promovendi, collega’s en de Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin die ieder vanuit hun perspectief herinneringen ophaalden aan de samenwerking met Frank. Dit geeft het beeld van een vasthoudende, deskundige en een beetje eigenwijze wetenschapper maar altijd in combinatie met veel praktijkwerk als huisarts in Maasmechelen. Als mentor heeft hij veel jonge onderzoekers naar een hoger niveau gebracht met veel warmte, motivatie, gastvrijheid en gedrevenheid. Ik denk dat ik namens alle Leuvense en Maastrichtse collega’s Frank van harte een fijne periode na het emeritaat toe mag wensen, met tijd voor familie, lekker koken, Italiaans leren en filosoferen. Maar dat we ook nog een beetje rekenen op zijn doorlopende betrokkenheid bij het Nederlandse en Vlaamse huisartsgeneeskundig onderzoek! Auditcertificaat voor Huisartsgeneeskunde Op 17 november 2016 heeft Arno Škrabanja van het Clinical Trial Center Maastricht (CTCM) van het MUMC+ het auditcertificaat aan de afdeling Huisartsgeneeskunde uitgereikt. Aanleiding hiervoor is een positieve follow up van een audit die werd uitgevoerd in 2015. Deze audit heeft geleid tot het vastleggen van procedures voor het uitvoeren van studies in een kwaliteitshandboek beschreven door Luc Gidding, promovendus. Het certificaat werd uitgereikt aan: Prof. J. Metsemakers, Prof. G.J. Dinant en Drs. L. Gidding. Het handboek dient nu als leidraad, maar zal zeker een levend document zijn. 6
3e uitgave 2016 Crossing borders Open deuren DOOR STEFFEN KOOPMANS, HUISARTSDOCENT Zoals u waarschijnlijk weet is er binnen de Geneeskunde opleiding in Maastricht een internationale tak; deze wordt tot nu toe hoofdzakelijk door studenten uit Saoedi-Arabië gevuld. Deze studenten moeten net als alle Geneeskunde studenten een coassistentschap huisartsgeneeskunde lopen. Dit is opgedeeld in twee stukken: het CPC (Clinical Presentation Course), bestaande uit werkcolleges op het Debyeplein 1 door inhoudsdeskundigen van het wetenschappelijk personeel. Daarnaast moeten de studenten een coschap in een huisartsenpraktijk volgen. Dit doen ze vanwege de taal in Saoedi-Arabië, in de steden Damman en Medina. Deze onderwijsactiviteit dient ook gevisiteerd te worden en daarom ging ik erheen in mei van dit jaar. Een deel van mijn ervaringen wil ik met jullie delen. Dat de huisartsgeneeskunde in Saoedi-Arabië anders is dan die in Nederland, dat is vast een open deur. Ik zal proberen een indruk te geven van de huisartsenzorg daar. Het grootste verschil wordt veroorzaakt door de overheid. De huisartsgeneeskunde daar is een door de overheid gestarte en geleide organisatie. Hierdoor zijn alle praktijken qua indeling en vorm gelijk. Ik spreek dan over Damman en Medina waar ik geweest ben, in de plattelandsgebieden zal een andere invulling zijn. De inhoud van de zorg verschilt eveneens. In Saoedi-Arabië worden geen visites door de huisarts gereden. De patiënten komen naar de praktijk. Als dat niet lukt gaan ze naar het ziekenhuis, een verwijskaart is niet nodig. De praktijken zijn geopend van 08.00 uur tot ongeveer 17.00 uur. ’s Avonds, ’s nachts en in het weekeinde is er geen huisartsenzorg. Ook dan moeten de patiënten naar het ziekenhuis. Er wordt wel gedacht over eventuele avond-nacht-weekeinddiensten, maar daar wordt nu niet hard aan getrokken. De patiënten komen gewoon naar de praktijk, hoeven geen afspraak te maken, gaan zitten en wachten hun buurt af: het is één groot inloopspreekuur. De patiënt is ook minder aan een dokter gebonden, hij kijkt wel wie beschikbaar is. Wat ziet de huisarts? In de huisartsenpraktijk wordt ook verloskundige zorg gedaan. Vrouwen worden voor hun zwangerschap gecontroleerd tot 36 weken door de huisarts, daarna gaan ze naar het ziekenhuis, waar de bevalling plaatsvindt (thuisbevalling bestaat niet in de gebieden waar ik ben geweest). Daarna komt de moeder met kind weer terug naar de huisartsenpraktijk, het consultatiebureau inclusief vaccinaties (‘well baby clinic’) is voor de huisarts. Anticonceptie komt in Saoedi-Arabië (officieel) niet voor. Natuurlijk zijn er ook de infectieziekten en kinderziektes zoals wij die hebben en die worden door huisartsen gezien. Naarmate de leeftijd vordert komen de mensen vaker naar de huisarts. In Medina was een verpleegkundige speciaal voor werkgerelateerde ziekten, maar dat was nieuw en experimenteel. De sociale geneeskunde is, ten opzichte van Nederland, veel minder ver doorgevoerd. Verder komen er in de huisartsenpraktijk net als in Nederland ook patiënten met wonden of ongevallen binnen, met een grote verscheidenheid aan ziektebeelden, maar als het wat uitzonderlijker is, is de weg naar het ziekenhuis toch wat sneller gevonden dan bij ons. Als inwoners van Saoedi-Arabië 60-65 jaar zijn, is de kans op diabetes mellitus 25-30 procent. Zulke prevalentiecijfers kan het ziekenhuis niet aan, dus dat zit ook vaak bij de huisarts, inclusief eventueel insulinegebruik. De daar vaak aan gerelateerde hart- en vaatziekten komen ook veel voor. Zeker omdat de gemeenschappelijke factor, leefstijlproblematiek, zichtbaar vaak voorkomt. De huisarts ziet ook regelmatig oudere mensen, maar er is minder ouderenzorg. Dit komt door het belang van de familie. De kinderen en kleinkinderen wonen vaak op hetzelfde erf als opa en oma, en de zorg wordt vaak door een dochter gedaan, of er wordt een verpleegkundige ingehuurd. Palliatieve en terminale zorg is niet des huisarts; wel wordt er in Medina geëxperimenteerd met een soort thuiszorgorganisatie. Hierbij is er een systeem van staf met meerdere verpleegkundigen, geleid door een huisarts, die bij patiënten langsgaan om te adviseren. Vaak zijn deze patiënten uit het ziekenhuis ontslagen met restverschijnselen, bijvoorbeeld status na CVA, status na maligniteit of na een ongeval. De verpleegkundige geeft adviezen aan de verzorgende, veelal een familielid, hoe de verzorging van de patiënt zo efficiënt mogelijk kan. Dat kan verpleegkundig advies zijn, zoals opstarten van fysiotherapie/ergotherapie, wat te gebruiken bij decubituswonden, et cetera. De verpleegkundige geeft zelf geen zorg, maar ze adviseert de verzorgende. Ook dit is niet landelijk, maar het lijkt wel een weg te zijn waar men naartoe wil. In de palliatieve zorg bij ons zit ook een deel weetjes en oplossingen voor kleine lasten die prima door een verpleegkundige opgelost kunnen worden. Zou dat ook niet iets voor ons kunnen zijn? 7 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Crossing borders Research exchange guest BY CANDAN KENDIR ÇOPURLAR, GP TRAINEE FROM TURKEY I am a last year Family Medicine (FM) / General Practitioner (GP) resident in Izmir, Turkey. I’m also the West side exchange coordinator of the Vasco da Gama Movement in Turkey (a network of GP residents and GPs) and European Co-Liaison Person for the ASPIRE Global Leader program. In the second year of my residency, I decided to do an exchange in the Netherlands. By doing this, I hoped to improve myself as a researcher, practice my teamwork, and learn from different approaches to patients in primary care. Searching the internet, I decided to apply for a research position with CAPHRI. After the approval, I have spent three months in Maastricht, from April 2016 to July 2016. Application, Approval and Preparations I contacted the head of the Department of Family Medicine in Maastricht (Prof. Job Metsemakers) about my plan. We started an online conversation. I wanted to observe Primary Health Care (PHC) settings and spend time in the department. We agreed on combining research at the department with daily PHC visits. In September 2015, I met Prof. Job Metsemakers at the WONCA Europe Conference in Istanbul, Turkey. He introduced me to dr. Marjan van den Akker who would be my research coordinator at the UM and she helped me to define my research question. In Turkey, we have a small department, but no research school such as CAPHRI. If you manage to find an e-mail address of one of the supervisors, then the process is similar to the ways of collaborating in the Netherlands. However, finding a contact person at our Department, can be challenging, but everyone is welcome as well. Though unfortunately, we have few exchange researchers coming over. Research My research in The Netherlands focused on the “Relationship of Cardiovascular Diseases with Comorbidity” using data from the Registration Network called RNH (RegistratieNet Huisartsen). I was asked to lead the group meetings which is different from what I am used to in Turkey. In addition, most junior researchers in Maastricht present their results in the department and they follow-up each other’s work. In Turkey we form a team with our supervisors but we don’t schedule regular meetings and our supervisors 8 usually lead the meetings. That results in less selfconfidence, more delays and many unfinished studies. Also, we don’t present our results within our department which causes unawareness among other researchers about each other’s work. Specialty training in both countries During my research exchange, I also had a chance to meet young GP residents and join them during patient consultations and a GP training session. In The Netherlands, the trainees take an active role in PHC settings and gain experience there. The important part from my point of view is that altough they do their own consultations, they always have access to supervision. Furthermore, they have a chance to discuss their cases with other trainees during training sessions (= terugkomdag). They also record their patient consultations at regular intervals and watch the videos with other residents in these sessions. In Turkey, a new system called “Educational Primary Health Care Centers” has been developed and GP residents see patients in these settings. The difference between our countries is that in these settings patients are registered to trainees and supervisors do not see or treat the patients. Another difference is that Turkish trainees have to deal with all the administrative work. They have to follow up pregnant women, children, elderly people and if they miss a follow up period, their salaries are cut by the Ministry of Health. On the other side, in these settings, Turkish trainees get experience in future work and develop their skills to manage a PHC and staff. Health Care System During my visit, I got the privilege to visit a PHC in a rural area and a PHC in an urban area. In the Netherlands, Dutch Health care centers are well organized compared to Turkey. ‘Huisartsen’ are gate keepers and all patients have to be registered with a GP. They deal with acute diseases, chronic diseases, prevention and health promotion. In addition to that, they do minor surgeries. They are organised in teams where everyone is aware of their position and function. In Turkey, PHCs only started to develop after 2005. That’s why there are still some gaps in the system. GPs are not gatekeepers and patients can access secondary and tertiary care directly. This results in some problems: unawareness of physicians about their patients’ up-to-date status,
3e uitgave 2016 communication problems with other specialists, higher health care costs etc. In the meantime every patient is registered to a GP and now the Ministry of Health is trying to enhance these problems. Altough there are physicians who are not pleased about the system in the Netherlands, it is obvious that the health care system is well organized compared to other countries. Since Turkey is still a developing country, there have been many improvements in the primary health care system and there are many things to learn from other countries and apply to national health care system properly. At the end of this exchange, I reached my professional and personal goals. In my opinion, if we want to improve our skills, get experience and share our knowledge and differences with colleagues from other countries, the number of exchanges should be increased. Social life in Maastricht During my exchange period, I visited neighbour cities and countries, learnt some Dutch words and sentences, tasted Dutch food and gained many friends. Additionally, I had a chance to attend to a few social acitivities in Maastricht. One of them was participating in “Maastricht Mooiste.” I ran 5 kilometers in the HAG-team with other colleagues from the department. Another great experience was the “Food Truck Festival” which was one of the most amazing food festivals I have ever seen and makes the memory of my period in Maastricht taste extra good. Acknowledgement I would like to thank all the colleagues at the Department and the PHCs I visited for their help and making my exchange period amazing. Stelt zich voor Sandrine Tuerlinckx GEDRAGSWETENSCHAPPER Ik ben Sandrine Tuerlinckx en sinds 1 augustus werkzaam als gedragswetenschapper bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. Ik ben geboren en getogen in Brussel. Daar heb ik eerst een opleiding afgerond als sociaal verpleegkundige om vervolgens verder te studeren aan de Universiteit Maastricht waar ik in 2000 als Master Mental Health afstudeerde. Mijn afstudeerscriptie “bewegingsvrees bij acute lage rugpijn” heb ik voltooid binnen de vakgroep huisartsgeneeskunde. Sindsdien heb ik niet stilgezeten zowel op professioneel als op privé gebied. Ik heb eerst een tweetal jaren gewerkt binnen de medische opvang voor asielzoekers en werk ondertussen sinds 16 jaar als therapeut. Gedurende deze periode volgde ik verschillende opleidingen wat erin heeft geresulteerd dat ik nu Psychotherapeut, systeemtherapeut NVRG en seksuoloog NVVS ben. Actueel werk ik bij PSYQ-Mondriaan in Heerlen en Maastricht op de afdeling persoonlijkheidsstoornissen, seksuologie en systemische consultatie. Ik behandel voornamelijk koppels waarbij partner-relatieproblemen spelen, en geef individuele psychotherapie en groepspsychotherapie aan mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Werken met patiënten blijft me boeien en verbazen, elke week leer ik nog steeds bij. Naast mijn werk als therapeut, draag ik onderwijs ook een warm hart toe en ben ik sinds enkele jaren gastdocent in de GZ-opleiding. Ik heb zelf mogen ervaren hoe belangrijk docenten, mentoren en supervisors kunnen zijn. Als GW’er hoop ik hier ook mijn steentje in te kunnen bijdragen. Als echte Belgische ben ik nogal Bourgondisch ingesteld. Ik houd van lekker eten en we besteden best veel tijd aan reizen en het samenzijn met vrienden. Met mijn partner en onze twee dochters leven we net over de grens met Maastricht in de Jekervallei, in een Waals dorpje. Op deze manier hopen we ook het de Franse taal wat te kunnen meegeven aan de kinderen. A bientôt!! 9 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Stelt zich voor Merle Sonntag HUISARTSBEGELEIDER Ruim drie jaar geleden rondde ik mijn huisartsopleiding in Maastricht af. Ik had toen niet gedacht dat ik in de rol als HAB terug zou keren. De afgelopen jaren bleek mijn interesse voor het onderwijs echter groter dan gedacht. Ik startte als facultair begeleider bij de coassistenten en organiseerde scholingen binnen de WDH (Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen). De combinatie van deze onderwijsactiviteiten met mijn werk als waarnemend huisarts bleek me goed te bevallen. Vandaar dat ik halverwege dit jaar besloot te solliciteren als HAB bij de huisartsopleiding. En de kop is er inmiddels af. In september ben ik, samen met Jos Sleijpen, begonnen met het begeleiden van een groep eerstejaars aios in Eindhoven. Als jonge HAB merk ik goed te kunnen aansluiten bij de aios en dat blijkt samen met de ervaring van collega Jos een goede combinatie. Naast mijn werkzaamheden bij de universiteit ben ik waarnemend huisarts in een dorpspraktijk in Haelen. En privé? Ik ben 31 jaar, geboren en getogen in Limburg. Ik ben alweer ruim zeven jaar samenwonend met Gus in Herten. We hebben de afgelopen jaren veel mooie reizen over diverse continenten gemaakt, maar met de verwachting van ons eerste kindje zullen de bestemmingen de komende tijd wellicht iets minder ver en exotisch worden. Ik hoop nog vele jaren met enthousiasme en plezier binnen de huisartsopleiding werkzaam te blijven. Op dinsdag ben ik te vinden in kamer B0.110 op het Debyeplein 1 in Maastricht, loop gerust eens binnen! Stelt zich voor Matthijs Limpens HUISARTSBEGELEIDER Mijn naam is Matthijs Limpens. Velen van jullie zullen mij al kennen. Ik ben ruim 15 jaar opleider en in die hoedanigheid al vaak op het instituut geweest. Ik ben huisarts in Hoensbroek, getrouwd en heb drie zonen, die inmiddels alle drie studeren in Eindhoven. Sinds 1 september 2016 ben ik begonnen als HAB eerste jaar. Samen met Marscha Luijkx en Heiny Eilkes ga ik op de donderdagen de nieuwe, grote, zuid groep begeleiden. Op de dinsdag zal ik er zijn voor voorbereiding en overige taken. De andere dagen blijf ik werken in de Huisartsenpraktijk Hoofdstaat in Hoensbroek. Na bijna 20 jaar was het tijd voor een nieuwe uitdaging. Opleiden was altijd al een passie, zowel in de praktijk als in de sport. Ik ga deze nieuwe uitdaging dan ook met veel enthousiasme aan. 10
3e uitgave 2016 Stelt zich voor Jean-Marie Peeters ARTS IN OPLEIDING TOT HUISARTS EN ONDERZOEKER (AIOTHO) Ik ben 26 jaar oud en woon sinds 6 jaar in Maastricht, waar ik de opleidingen Moleculaire Levenswetenschappen en Arts-Klinisch Onderzoeker heb gevolgd. Binnen deze studies heb ik mij beziggehouden met klinisch wetenschappelijk onderzoek binnen de cardiologie en de oogheelkunde. In maart 2016 ben ik gestart met de opleiding tot huisarts en vanaf september mag ik deze als AIOTHO combineren met het onderzoek: “Proscript UM. Towards a limited but relevant set of prescription quality indicators for (internal) quality assurance”. Bij dit project word ik begeleid door Trudy van der Weijden, André Knottnerus, Bjorn Winkens en Jos Boesten. Zoals de titel van het onderzoek aangeeft focust Proscript UM op het gebruik van prescriptie indicatoren in de huisartspraktijk. Kwaliteitsindicatoren worden reeds jaren door huisartsen gebruikt voor interne kwaliteit waarborging. De laatste jaren worden deze echter toenemend gebruikt voor externe kwaliteitsbeoordeling. Dit zorgt voor een toenemende administratieve last voor huisartsen en spanningen in het gebruik van deze indicatoren. Binnen het kader “het roer moet om” trachten wij de validiteit en waarde van prescriptie kwaliteitsindicatoren in de praktijk te onderzoeken en mogelijk te verbeteren. Tevens zal er gekeken worden naar praktijk- en populatiefactoren die van invloed zijn op prescriptie kwaliteit en naar de ontwikkeling van prescriptie kwaliteit in de tijd. Tenslotte zullen wij de effecten van “pay for performance” op prescriptie kwaliteit in de Nederlandse huisartspraktijk onder de loep nemen. Contact: Jean-Marie.peeters@maastrichtuniversity.nl Stelt zich voor Heiny Eilkes GEDRAGSWETENSCHAPPER Ik ben Heiny Eilkes en sinds 1 september werkzaam als gedragswetenschapper in jaar 1 en 2. Geboren in Enschede, getogen in Helmond, een jaartje Economie gestudeerd in Amsterdam en daarna naar Maastricht gegaan om te studeren. Hier was ik veel beter op mijn plek. In 1992 heb ik mijn studie Gezondheidswetenschappen afgerond. Daarna heb ik met veel plezier de Toneelacademie in Maastricht gevolgd (regie/docent drama) en ben GZ-psycholoog geworden. Mijn hart ligt bij werken met mensen, of dat nou voor de lol zoals bij toneel, bij psychische problemen (bijvoorbeeld 11 bij patiënten van U-center waar ik ook werk) of bij iemands’ persoonlijke en professionele ontwikkeling is, zoals nu bij de huisartsopleiding. De afgelopen 10 jaar heb ik vooral gemanaged. Ik wilde weer wat meer terug naar de inhoud en ben blij dat ik dat binnen HAO kan oppakken. Ik vind het boeiend en spannend om nu deel uit te maken van deze club. Mijn verschillende interesses lijk ik hier uitstekend in te kunnen combineren! op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Stelt zich voor Anouk Baghus ARTS IN OPLEIDING TOT HUISARTS EN ONDERZOEKER (AIOTHO) Mijn naam is Anouk Baghus, ik ben 26 jaar en na de start van de opleiding Geneeskunde vanuit het Midden-Limburgse Echt verhuisd naar Maastricht. In september 2016 ben gestart als Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Momenteel ben ik fulltime bezig met het opstarten van het onderzoeksproject en vanaf maart 2017 zal ik dit gaan combineren met de huisartsopleiding. Voor mijn onderzoeksproject ‘When and how to train GP trainees in shared decision making’ word ik begeleid door Trudy van der Weijden, Angelique Timmerman en Esther Giroldi. Het doel van het onderzoek is om een competentiegericht onderwijsprogramma te ontwikkelen, geïntegreerd in de huidige curricula van de verschillende opleidingsinstituten, waarin huisartsen in opleiding getraind worden in Samen Beslissen. Het is namelijk van belang dat huisartsen hierin opgeleid worden omdat patiënten steeds actiever betrokken raken bij de medische besluitvorming. Allereerst zullen we de benodigde competenties voor het succesvol integreren van Samen Beslissen in de dagelijkse praktijk beschrijven. Vervolgens zal het huidige niveau van eerste- en derdejaars huisartsen in opleiding aangaande deze competenties in kaart worden gebracht. Op basis van deze gegevens zal een opleidingsprogramma worden ontwikkeld waarmee uiteindelijk een pilot zal worden gedaan binnen de huisartsopleiding. Om een optimaal en praktisch inzetbaar programma te kunnen ontwikkelen, zullen naast experts op het gebied van Samen Beslissen, communicatie en medisch onderwijs vooral ook praktiserende huisartsen, huisartsen in opleiding en hun opleiders verbonden aan verschillende opleidingsinstituten worden betrokken. Mijn interesse om de huisartsopleiding te combineren met een promotietraject is gewekt tijdens de opleiding Geneeskunde waarin ik onder andere als student-assistent kennis heb gemaakt met wetenschappelijk onderzoek en als semi-arts mijn wetenschapsparticipatie heb gevolgd bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. In mijn vrije tijd breng ik graag tijd door met familie en vrienden en ga ik regelmatig op reis. Contact: anouk.baghus@maastrichtuniversity.nl Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek Vervolgcursus 2017 DOOR KARIN ARETZ, CURSUSMANAGER Van 19 tot en met 23 september was de laatste cursusweek voor beginnende onderzoekers (jaar 1) van de NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek. Momenteel zijn we bezig met de voorbereiding van de vervolgcursus van een week voor jaar 2. Deze staat gepland van 27 tot en met 31 maart 2017 in Maastricht. De vervolgcursus is bedoeld voor mensen die jaar 1 (of een equivalent hiervan) succesvol doorlopen hebben of 12 gevorderde onderzoekers die bezig zijn met een project. Thema’s voor deze cursusweek zijn o.a. randomisatie, stratificatie en blindering, researchnetwerken, het verwerven van subsidies, het opzetten van een journalclub en complexe onderzoeksdesigns. Voor meer informatie: karin.aretz@maastrichtuniversity.nl
3e uitgave 2016 NAFLD-studie Humane foie gras: de nieuwe delicatesse voor de arts DOOR PAULINE VERHAEGH, ARTS-ONDERZOEKER MDL Uit een recente enquête onder huisartsen in de regio Zuid-Limburg blijkt dat er behoefte is aan meer kennis en bewustwording met betrekking tot niet-alcoholische leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD). NAFLD is de belangrijkste leverziekte in de Westerse maatschappij en komt voor bij één op de vier mensen. Leververvetting is een stapeling van vet in de levercellen. Deze aandoening komt het meest voor bij patiënten met overgewicht, suikerziekte, hoge bloeddruk en afwijkende cholesterolwaarden. Bij 30% van de mensen met leververvetting ontstaat na verloop van tijd een chronische ontsteking: NASH (niet-alcoholische steatohepatitis). De oorzaken hiervoor zijn nog niet helemaal bekend. Deze ontsteking geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, gecompliceerde diabetes en kanker. Voor de lever, de metabole motor, leidt NASH tot een afname van functie en een voortschrijdende verlittekening die uiteindelijk leidt tot levercirrose met complicaties en leverkanker. Het is belangrijk om ontsteking van de lever bij mensen met leververvetting vroeg op te sporen om de kans op complicaties te stoppen. Op dit moment kan dat alleen via een leverbiopt. Dit jaar is er een nieuwe internationale richtlijn gepubliceerd waarin handvatten worden geboden om patiënten met metabole risicofactoren, verdacht voor NAFLD, te screenen1. Handige websites zijn: NAFLD fibrosis score (nafldscore.com) en FIB-4 (www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4). Heeft u patiënten met mogelijke leververvetting, al dan niet met ontsteking? U kunt dan een screenend onderzoek laten doen naar het vetgehalte en de leverelasticiteit (FibroScan meting). Het aanmelden van patiënten voor een FibroScan kan via: leverziekten.mdl@mumc.nl. In Limburg zijn we al enige tijd bezig de verschillende aspecten van NAFLD te onderzoeken. Een van de projecten 1 “EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.” by European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388-402. is het NAFLD cohort (vetlever studie). Dit wetenschappelijk onderzoek vindt plaats in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+, in samenwerking met het Zuyderland Medisch Centrum, CO-EUR en de huisartsen uit de regio Zuid-Limburg. Het doel van het NAFLD onderzoek is om factoren op te sporen die een rol spelen bij het ontwikkelen van leverontsteking. Een tweede doel is het vinden van een manier om de leverontsteking in een vroeg stadium vast te stellen met minder belastende methodes zoals beeldvorming en markers in bloed, ontlasting en uitademingslucht. Via deze weg willen wij u graag informeren en vragen om patiënten te verwijzen voor deelname aan het NAFLD cohort. Het uiteindelijke doel is het vinden van nietinvasieve markers die in de huisartspraktijk kunnen worden gebruikt om de patiënt at risk voor het ontwikkelen van gecompliceerde vetleverziekte op te sporen. Hiervoor doen we een beroep op u om patiënten over onze studie te informeren en door te verwijzen via onderstaand email adres. Wilt u aanvullende informatie, patiëntinformatiefolders of patiënten aanmelden: dat kan allemaal via: p.verhaegh@maastrichtuniversity.nl. 13 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Doet u mee? ‘Mijn Diabetes Profiel’ Studie DOOR STAN VLUGGEN, PROMOVENDUS VAKGROEP GEZONDHEIDSBEVORDERING Therapietrouw verhogen door zelfmanagement ondersteuning voor patiënten met diabetes type 2. Mijn Diabetes Profiel (MDP) is een online zelfmanagement ondersteuningstool voor patiënten met diabetes type 2. Therapietrouw wordt driemaal (start, na 6 en 12 maanden) in kaart gebracht (voeding, beweging, medicatie en roken) en tussentijds krijgen patiënten uitgebreid persoonlijk advies om dit te verbeteren. Er wordt geworven via huisartsenpraktijken, om precies te zijn via praktijkondersteuners. U wordt na aanmelding ingedeeld bij de interventie- of de controlegroep. Praktijkondersteuners in de interventiegroep werven minimaal 10 diabetespatiënten die toegang krijgen tot MDP en bijbehorende faciliteiten. U krijgt via MDP een overzichtelijke terugkoppeling van de activiteiten van uw deelnemer in de interventiegroep. Deze terugkoppeling geeft u grip op het ziekte- en behandelproces van uw patiënt, en is te gebruiken om het consult met uw patiënt effectiever in te richten. Praktijkondersteuners in de controlegroep werven minimaal 10 patiënten die enkel driemaal een vragenlijst invullen en geen toegang krijgen tot MDP. In de controlegroep krijgt u als praktijkondersteuner dus geen terugkoppeling van de activiteiten van uw deelnemer. Als praktijkondersteuner werft u dus deelnemers, verder verloopt alles via MDP. Start: begin 2017. Aanmelden voor de MDP studie of info via: www.mijndiabetesprofiel.nl, info@mijndiabetesprofiel.nl of via 043-3882379 (Stan Vluggen). GGD Gezondheidsmonitor Op uw gezondheid! DOOR KLAASJAN HAJEMA, EPIDEMIOLOOG GGD ZUID LIMBURG In september ontvingen 95.000 inwoners in Zuid-Limburg een uitnodiging om deel te nemen aan de gezondheidsmonitor. Waarom een gezondheidsmonitor? De gezondheidsmonitor is een taak van gemeenten en de GGD. Dit staat in de Wet publieke gezondheid. De gemeente dient de gezondheid van burgers in kaart te brengen. De GGD voert dit uit, onder andere via de gezondheidsmonitor die eens in de vier jaar plaatsvindt. Daarbij gaat het om leefstijl en gezondheid, zorggebruik en zorgbehoefte en om thema’s zoals zelfredzaamheid en participatie. Een juist beeld van de gezondheid(sbeleving) van burgers is essentieel voor het vaststellen van zorgprioriteiten en het opstellen van beleidsplannen door gemeenten, provincies en het Rijk. De monitor bestaat uit een vragenlijst met gestandaardiseerde meetinstrumenten. Het is een landelijke monitor die wordt uitgevoerd door de GGD’en. De GGD gebruikt daarnaast ook gegevens van registraties, zoals van de jeugdgezondheidszorg of van sterfte en doodsoorzaken. 14
3e uitgave 2016 Wie krijgt een uitnodiging? Het CBS trekt een bevolkingssteekproef en de GGD nodigt die geselecteerde mensen uit. De GGD’en in Limburg worden hierbij ondersteund door I&O Research. Gemiddeld in Zuid-Limburg wordt ongeveer één op de zes inwoners vanaf 17 jaar uitgenodigd, in sommige wijken en dorpen ligt dit nog een stuk hoger, elders wat lager. Het meeste recente onderzoek is gestart op 29 september en loopt door tot begin december. Degenen die zijn uitgenodigd maar nog niet gereageerd hebben ontvangen tweemaal een herinnering. Hoe zit het met de privacy? De verzamelde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en verwerkt. Dat is wettelijk verplicht. De onderzoeksgegevens worden niet gekoppeld aan naam en adres (NAW-gegevens). Daardoor is het niet mogelijk te achterhalen wie welke antwoorden heeft gegeven. Deelname is altijd vrijwillig. Om een goed beeld te krijgen is het belangrijk dat zoveel mogelijk mensen meedoen. Waar vind ik de resultaten? De resultaten uit 2012 van het onderzoek in de gemeenten in Zuid-Limburg vindt u hier: www.ggdzl.nl/gemeenten. Deze rapportages bevatten vaak ook informatie over wijken en de grotere dorpskernen. U kunt de resultaten van de plaats waar u woont of werkt opzoeken. In de loop van 2017 worden de eerste nieuwe resultaten gepubliceerd. Voor meer informatie: klaasjan.hajema@ggdzl.nl. Afgestudeerden Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten Dit is een afstudeerfoto van de cursistengroep K4 (Qudrat Alikhil, Abdelkader Bennaghmouch, Mireille ter Berg, Fop Bos, Heleen Ditvoorst, Erik van Duin, Birgitte EversRoeten, Christine Greb, Myrna Jacobs-Leine, Jeroen Levert, Erik Oudshoorn, Karlijn Ravenshorst, Marieke Schoenmakers, Marieke Schouwink, Jaap van Soest, Vincent Voorbrood, Rene Wijland, Jasper Wijpkema). In september 2017 start de vijfde ronde (K5) van de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. U kunt zich hiervoor aanmelden via anneke.germeraad@maastrichtuniversity.nl. Voor meer informatie, kijk op www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wat-bieden-wij/ nascholing/hart-en-vaatziekten Nascholingsdata MINC infectieziekten • 23 februari 2017 • 22 juni 2017 • 28 september 2017 • 14 december 2017 Virussen in de luchtwegen; hoe te voorkomen, hoe te behandelen. Antimicrobial stewardship en resistentie preventie Een bacterieel SOA kwartet Diagnostiek voor infecties: kan het sneller? Geaccrediteerd door Huisartsgeneeskunde Maastricht (ID 270526). Locatie: Van der Valk Maastricht, 17.45-21.30 uur. www.minc.eu 15 op één lijn 56
1 e uitgave 2014 3e uitgave 2016 WESP-student: Krisje Huijs Partnergeweld BEGELEIDER: YVONNE WINANTS Vraagstelling Partnergeweld is een maatschappelijk probleem. Juist in de huisartsenpraktijk ziet men bewust of onbewust veel vrouwelijke patiënten die slachtoffer zijn (geweest). Dit onderzoek tracht de huidige stand van zaken in de eerstelijns hulpverlening aan vrouwelijke slachtoffers van partnergeweld te onderzoeken vanuit het oogpunt van professionals uit de eerste lijn. Studiedesign Via semigestructureerde interviews zijn 7 huisartsen, 3 praktijkondersteuners GGZ en 3 doktersassistenten geïnterviewd. Hierbij is ingegaan op het signaleren, bespreekbaar maken, handelen en algemene visie. De interviews zijn thematisch geanalyseerd. Primair resultaat en conclusie Deelnemers vinden signaleren en bespreekbaar maken lastig door een onzeker en machteloos gevoel. De kennis omtrent signalen, seksuele gevolgen en therapieën lijkt beperkt. Om dit te verbeteren, adviseren de deelnemers scholing. De wachttijden in de GGZ worden als problematisch ervaren, aangezien juist een snelle aanpak van belang is. WESP-studenten: Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef Pijn op de borst BEGELEIDERS: ROBERT WILLEMSEN EN GEERT JAN DINANT Vraagstelling kwantitatieve studie Een huisarts wordt vaak geconfronteerd met patiënten met pijn op de borst. In deze studie onderzochten we verschillende aspecten van deze veelvoorkomende klacht: de incidentie, verdenking van ACS gedurende het consult, werkdiagnose, definitieve diagnose en overeenkomst tussen deze diagnoses. Studiedesign Een observationele, eerstelijns studie in Nederland waarin 78 huisartsen alle patiëntcontacten gedurende een periode van twee weken registreerden. Contacten met patiënten met pijn op de borst werden uitgebreider geregistreerd. Huisartsen vulden na 30 dagen een follow-up formulier in om de definitieve diagnose te verkrijgen. Primair resultaat en conclusie Pijn op de borst in de huisartsenpraktijk kent een 16 incidentie van 1.3% van alle patiëntcontacten, met een verwijzingspercentage van 33.8% naar de tweede lijn. Intercostaalpijn werd het vaakst geregistreerd als onderliggende oorzaak, slechts 7.5% van de patiënten met pijn op de borst werd uiteindelijk gediagnosticeerd met een potentieel levensbedreigende ziekte. Het acuut coronair syndroom (ACS) kwam in 2.5% bij pijn op de borst patiënten voor. Uiteindelijk kwam 39% van de werkdiagnosen overeen met de definitieve diagnosen. Vraagstelling kwalitatieve studie Pijn op de borst is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk die vaak gepaard gaat met twijfel. Het is niet bekend of huisartsen veranderingen in de incidentie en presentatie van deze klacht ervaren en hoe dit hun handelswijze beïnvloedt. Welke overwegingen zijn belangrijk bij de beoordeling van patiënten met pijn op de borst en hoe gaan huisartsen om met twijfel rondom deze klacht? op één lijn 56
3e uitgave 2016 Studiedesign Een kwalitatieve studie bestaande uit semi-gestructureerde interviews met 12 huisartsen. Primair resultaat en conclusie Huisartsen ervaren een toename van atypische presentaties van pijn op de borst, vooral bij vrouwen en angstige patiënten, wat de beoordeling van deze patiënten bemoeilijkt. De anamnese en het pluis/niet-pluisgevoel blijven het belangrijkste in de diagnostiek van pijn op de borst. Een additionele diagnostische tool kan in de toekomst waardevol zijn om die twijfel te verminderen. WESP-student: Khatera Ahmadi Huidkankerzorg BEGELEIDERS GEERT-JAN DINANT EN JEROEN SMEETS Vraagstelling Objectivering en evaluatie van de huidige aanpak van huisartsen omtrent huidlaesies die worden verdacht van maligniteit. Studiedesign Retrospectief dossier-onderzoek in een drietal huisartsenpraktijken in regio Zuid-Limburg. Identificatie van alle huidkankergerelateerde consultaties in 2015. Analyse van de huidkankerzorg (anamnese, onderzoek, diagnose, behandeling) bij een verdenking op huidkanker. Primair resultaat en conclusie Laesies werden als benigne afgegeven in 69% van de gevallen. Diagnostische hulpmiddelen werden zelden gebruikt (22%). Er werd vaak expectatief gehandeld (40%). We zagen een tekort aan adequate herkenning van maligne laesies door huisartsen (diagnostische accuratesse 54%). Gebruik van aanvullende diagnostiek zoals biopsie zou onnodige verwijzingen kunnen verkomen. WESP-student: Karlijn Reijnders Relatie antibiotica en overgewicht bij kinderen BEGELEIDER: JEAN MURIS Vraagstelling Behandeling met antibiotica op kinderleeftijd is geassocieerd met een verandering van de microflora van het lichaam, wat kan leiden tot een verhoogd risico op het ontstaan van overgewicht en obesitas. Wij onderzochten of antibioticagebruik vóór de leeftijd van 2 jaar gerelateerd is aan overgewicht op kinderleeftijd, waarbij we verschillende confounders hebben meegenomen. Studiedesign Binnen de LucKi studie, een prospectieve geboortecohort studie, werden kinderen met data van de apotheek, CB en GGD geïncludeerd. Associaties werden bepaald met behulp van uni- en multivariate logistische en lineaire regressie en GEE modellen. Primair resultaat en conclusie Blootstelling aan antibiotica voor de leeftijd van 2 jaar is geassocieerd met een verhoging van gewicht en lengte bij kinderen tot een leeftijd van 3 jaar. Deze associaties lijken het meest evident wanneer kinderen in het eerste levensjaar aan hun eerste kuur werden blootgesteld. De studie laat geen associatie zien tussen antibiotica en overgewicht op driejarige leeftijd. 17 op één lijn 56
1 e uitgave 2014 3e uitgave 2016 WESP-student: Joep Walraven ECG op de huisartsenpost BEGELEIDERS: JELLE STOFFERS, ROBERT WILLEMSEN, KAREN KONINGS Vraagstelling Het gebruik en diagnostische waarde van ECG op de huisartsenpost zijn twee onderbelichte onderwerpen. Primaire doel van deze studie was het evalueren van de prestaties van huisartsen, die zelf ECG diagnostiek gebruiken op huisartsenpost. We hebben gefocust op de onderdelen ECG aanvragen, ECG interpretatie en beleidsimplicaties. Studiedesign Design: retrospectieve, crosssectionele studie. Anonieme waarneemberichten inclusief bijbehorende ECG’s (n=226) werden verzameld op drie verschillende huisartsenposten. Evaluatie door een expertpanel bestaande uit cardiologen en kaderhuisartsen hart- en vaatziekten. Primair resultaat en conclusie Het expert panel stemde in met de ECG aanvraag, ECG interpretatie en beleid van de huisarts in respectievelijk 77%, 77% en 85% van de toetsbare casus. Een aantal aangevraagde ECG’s op de huisartsenpost was niet medisch noodzakelijk. Wat betreft interpretatie zijn huisartsen het beste in het herkennen van een ‘normaal ECG’. Ze missen wel verschillende klinisch relevante en irrelevante ECG afwijkingen. Huisartsen op de huisartsposten scoorden beter op het gebied van ECG interpretatie, aangezien daar vaker overlegd werd met cardiologen/specialisten. Onze data bevestigen, dat huisartsen op de HAP redelijk goed weten wanneer ze een patiënt moeten verwijzen, ondanks lagere scores m.b.t. ECG interpretatie. WESP-student: Thijs Leuven Samenwerking huisarts en gemeente BEGELEIDERS: ANNA HUIZING EN MARIËLLE KROESE Vraagstelling Hoe is de samenwerking tussen huisarts en gemeente in het kader van de nieuwe WMO en Jeugdwet? Specifiek: wat zijn nu de problemen op het gebied van organisatie, communicatie en financiering? Hoe kan de toekomstige samenwerking verder verbeterd worden? Studiedesign Een explorerend kwalitatief onderzoek met behulp van semigestructureerde interviews met 10 huisartsen uit regio Maastricht-Heuvelland, 2 medewerkers van de gemeente Maastricht (WMO/Jeugd) en 1 medewerker van VGZ. 18 Primair resultaat en conclusie De visies van huisartsen en gemeente op hun samenwerking verschillen, er bestaan onderling cultuurverschillen en de gemeente heeft moeite toenadering tot de huisarts te vinden. Alle partijen hebben een andere kijk op de rol die huisarts moet spelen. Gelukkig is de samenwerking pril en hebben alle betrokkenen de wens om de samenwerking te verbeteren en toekomstbestendig te maken en toekomstbestendig te maken. op één lijn 56
3e uitgave 2016 Bruikbare Wetenschap Dagelijkse kost DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Echt met de patiënt om tafel? De (verzoeken tot) multidisciplinair overleg (mdo) vliegen je als huisarts soms om de oren. Iedereen wil overleggen en het liefst schuift de huisarts ook aan. Het mdo ouderenzorg is wellicht het meest bekend, en ofschoon deelnemers deze meetings vaak als nuttig beoordelen, is het echte effect op uitkomstmaten voor de oudere patiënt inmiddels wel onderzocht, maar toch echt niet aangetoond. Maar wie nodigt de patiënt eigenlijk uit voor zo’n overleg? Onderzoeker Jerôme van Dongen bestudeerde de deelname van patiënten aan interprofessionele meetings. Daartoe observeerde hij vele reguliere mdo’s en interviewde hij nadien zowel professionals als patiënten of hun naasten. Niet geheel verrassend: alle partijen waren enthousiast. Voor wie deze opzet een keer overweegt, staan in het artikel belangrijke factoren die van invloed zijn op het succes van zo’n meeting met de patiënt aan tafel, waarbij met name de voorbereiding (voor patiënt en professional) eruit springt. In de literatuur staat beschreven dat patiënt en professional vaak een andere ‘taal’ spreken, waardoor de patiënt een en ander lastig kan volgen vanwege het medische jargon. De onderzoekers vonden dat niet in deze studie. Mogelijk pas je het jargon ook aan als de patiënt aan tafel zit, net zoals we dat in de spreekkamer (hopelijk) ook doen. Alcohol – medisch of privé probleem? We kennen de beruchte alcoholisten vaak goed. Elke praktijk heeft er enkelen die alle zorgverleners in de praktijk zo kunnen noemen. Maar hebben we de stille alcoholisten goed in beeld? In de Europese ODHIN studie waarin Ben van Steenkiste de Nederlandse kartrekker was, ondervroeg men maar liefst 2345 huisartsen over hun attitudes ten aanzien van alcoholproblematiek in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde respons van 27% (19% in Nederland) maakt het onderzoek wellicht wat onderhevig aan vertekening, maar het totaal aantal respondenten is indrukwekkend. De deelnemende huisartsen begeleidden 11 patiënten met alcoholproblematiek in het afgelopen jaar. De collegae die meer onderwijs hadden gevolgd over het thema behandelden niet alleen meer patiënten met een alcoholprobleem, maar voelden zich ook zekerder in hun rol. Het internationale team vond een grote diversiteit aan redenen om er in de spreekkamer niet aan toe te komen. Een bekende reden als drukte kwam natuurlijk voorbij, maar ook de houding van de huisarts lijkt bepalend. Dokters met een positieve attitude over preventie zien het bespreken van alcoholgebruik en –misbruik in de spreekkamer meer tot hun taak dan de artsen die meer werken volgens het ‘ziektemodel’. Tot welke groep behoort u? Psychische triage onder de loep Veel POH-GGZ maken gebruik van e-diagnostiek door het (online) laten invullen van lijsten om tot een gerichte DSMdiagnose en eventueel verwijsadvies te komen. Een nieuwe wereld, een wereld vol systemen, die vaak nauwelijks tot niet wetenschappelijk onderzocht zijn. Telepsy besloot dat anders te doen door in samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht en psycholoog Ies Dijksman hun eigen systeem tegen het licht te houden. Kloppen de diagnoses die we voorgeschoteld krijgen of zijn ze afhankelijk van de psycholoog die ze beoordeelt? Dijksman selecteerde 100 willekeurige lijsten van patiënten die door de huisarts of POH voor reguliere GGZ problematiek waren verwezen voor diagnostiek. Het Telepsy systeem genereert een eventuele DSM-werkhypothese die de psycholoog controleert, verifieert en eventueel aanpast aan de hand van eigen bestudering van de scores, informatie over de patiënt en informatie verkregen tijdens het telefonische interview met de patiënt. De 100 dossiers werden steeds door twee psychologen (uit een groep van 4) geblindeerd beoordeeld. Dijksman keek naar de betrouwbaarheid tussen de twee psychologen. Die betrouwbaarheid bleek voor de meeste as-1 en as-2 aandoeningen voldoende tot uitstekend. Op as 1 scoorde depressieve stoornis NAO wat minder, en op as-2 gold dat voor OCD persoonlijkheidsstoornis. Ze keek ook hoe de e-diagnostiek op zich het deed ten opzichte van door de psycholoog gestelde definitieve diagnose. Het e-diagnostiek systeem beoordeelt het verwijsechelon goed met een sensitiviteit 0,85-0,95 en specificiteit van 0,88 tot 0,98. Het systeem heeft wel problemen met het juist classificeren van Asperger, en seksuele- en aanpassingsstoornissen. Ik kan me voorstellen dat hiervoor inderdaad zeker aanvullende persoonlijke gesprekken voor nodig zijn om dit helder te 19 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 krijgen. De afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis ‘herkent’ het systeem vrij aardig, maar de positieve voorspellende waarde van as-2 diagnoses was laag. Een aanduiding door de e-diagnostiek alleen geeft dus een overschatting op as-2 aandoeningen. Telepsy doet het op vele vlakken dus goed, en de uitslag is niet afhankelijk van welke Telepsy psycholoog het beoordeelt. Die beoordeling kan wel helpen en soms nodig zijn om de DSM diagnose aan te passen c.q. aan te scherpen, met name op as-2. Minder koorts op het spreekuur door informatie op het consultatiebureau? Kinderen met koorts zie je vaak in de spreekkamer, met name in de koude maanden. Vooral tijdens diensten op de huisartsenpost kan het een behoorlijke belasting voor het spreekuur betekenen. Vaak zoeken ouders geruststelling, goed onderzoek en informatie over de verwachte duur van de klachten. Behandeling blijkt vaak niet nodig, goede informatie des te meer. Gezondheidswetenschapper Kirsten Peetoom onderzocht of het geven van informatie over koorts en infectieziekten op het consultatiebureau kan leiden tot minder huisartsenbezoek. Het is een interessante gedachte omdat ouders dan informatie kunnen krijgen als hun kind (nog) niet ziek is. Ze dook de literatuur is en vond 8 gerandomiseerde studies met een totale deelname van meer dan 3000 ouders. Het geven van informatie over koorts en veelvoorkomende infecties op momenten dat een kind niet ziek is, zorgt voor minder huisartsbezoeken, telefoontjes naar de praktijk en betere toediening van antipyretica door ouders. Het bleef wel onduidelijk in hoeverre de complexiteit van de interventie (simpele folder, of meerdere sessies met herhaling) dit effect bepaalde. Geen enkele studie was in Nederland uitgevoerd. Dat geeft wel te denken. De enige informatie over koorts op het consultatiebureau wordt nu gegeven in het kader van vaccinaties. Wellicht reden om eens regionaal met de centra van Jeugd en Gezin op te pakken? CRP: ja of toch ook nee? Vrijwel alle praktijken prikken tegenwoordig CRP met een sneltest. Er zijn slechts twee indicaties om dit te doen in de huisartsenpraktijk: bij verdenking op een onderste luchtweginfectie om de ernst te bepalen en eventueel antibioticabeleid te sturen en bij verdenking op een diverticulitis om eventuele verwijzing naar de chirurg te sturen. Recent verscheen een studie die bevestigt dat CRP bij acute hoest een prima aanvullend diagnosticum is. In een grote meta-analyse uit Utrecht waarin CRP onderzoekers van het eerste uur Geert-Jan Dinant en Rogier Hopstaken deelnamen, bleek dat ook na samenvoegen van 8 internationale studies met meer dan 5000 patiënten de aanvullende diagnostische waarde van CRP werd bevestigd. Een ernstige pneumonie uitsluiten blijft daarbij de kracht van de sneltest. Toch wordt er her en der ook nog wel eens voor andere indicaties geprikt. Doet u dat stiekem ook wel eens? Ik denk dat u zich op glad ijs begeeft, dus doe het niet. Prikt u wel eens een kindje? In de herziene NHG Standaard kinderen met koorts kreeg CRP terecht geen 20 plek, want wetenschappelijk bewijs voor toepassing bij kinderen is er nog niet. Een indrukwekkende studie van Jan Verbakel en Frank Buntinx brengt daar mogelijk in de toekomst een beetje verandering in. Meer dan 3200 kinderen met infectieklachten werden gerandomiseerd naar het ondergaan van de CRP test of enkel het ondergaan van deze test bij risicoverhogende factoren (kortademigheid, koorts hoger dan 40 graden, diarree bij leeftijd 12-30 maanden of niet pluis gevoel van de arts). De strategie om enkel de hoog-risico kinderen te prikken bleek het meest succesvol. Er werden daarmee geen ernstige infecties gemist, en indien in deze hoger-risico groep een CRP < 5 mg/l wordt gevonden dan maakt dat de kans op een ernstige infectie zeer gering. De auteurs stellen voorzichtig dat daarmee mogelijk verwijzingen naar de kinderarts te voorkomen zijn. Voor nu lijkt het zinvol om het advies van de nieuwe NHG Standaard aan te houden: CRP bij kinderen niet doen. Referenties • Successful participation of patients in interprofessional team meetings: A qualitative study. van Dongen JJ, Habets IG, Beurskens A, van Bokhoven MA. Health Expect. 2016 Oct 7. doi: 10.1111/hex.12511. [Epub ahead of print] • Managing Alcohol Problems in General Practice in Europe: Results from the European ODHIN Survey of General Practitioners. Anderson P, Wojnar M, Jakubczyk A, Gual A, Segura L, Sovinova H, Csemy L, Kaner E, Newbury-Birch D, Fornasin A, Struzzo P, Ronda G, van Steenkiste B, Keurhorst M, Laurant M, Ribeiro C, do Rosário F, Alves I, Scafato E, Gadin C, Kolsek M. Alcohol Alcohol. 2016 Sep;51(5):630. • The concurrent validity of a new eDiagnostic system for mental disorders in primary care. Dijksman I, Dinant GJ, Spigt M. Fam Pract. 2016 Aug 11. pii: cmw069. [Epub ahead of print] • Does well-child care education improve consultations and medication management for childhood fever and common infections? A systematic review. Peetoom KK, Smits JJ, Ploum LJ, Verbakel JY, Dinant GJ, Cals JW. Arch Dis Child. 2016 Jul 18 • The added value of C-reactive protein measurement in diagnosing pneumonia in primary care: a meta-analysis of individual patient data. Minnaard MC, de Groot JA, Hopstaken RM, Schierenberg A, de Wit NJ, Reitsma JB, Broekhuizen BD, van Vugt SF, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Melbye H, Rainer TH, Steurer J, Holm A, Gonzales R, Dinant GJ, van de Pol AC, Verheij TJ. CMAJ. 2016 Sep 19. pii: cmaj.151163 • Should all acutely ill children in primary care be tested with point-ofcare CRP: a cluster randomised trial. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Shinkins B, Perera R, Mant D, Van den Bruel A, Buntinx F. BMC Med. 2016 Oct 6;14(1):131.
3e uitgave 2016 Promotie Verbeteren van diagnostische aanvragen en voorschrijfgedrag DOOR JASPER TRIETSCH, HUISARTS IN KERKRADE EN EEFJE DE BONT, REDACTIELID aangeboden. Iedere FTO groep mocht daaruit drie onderwerpen kiezen en zij stelden veranderdoelen op voor hun eigen praktijk. Er werd geen verschil gevonden in de omvang van het diagnostisch aanvraag- en voorschrijfgedrag tussen interventie- en controlegroep. Wel lieten de huisartsgroepen die het meest afweken van het gemiddelde bij aanvang van de studie, de grootste verandering zien in de gewenste richting. Zinvol en gericht aanvragen van diagnostische tests en adequaat voorschrijven van medicatie blijft uitdagend in deze tijd van stijgende gezondheidszorgkosten. Zo steeg van 2004-2011 het gemiddeld aantal geneesmiddelenvoorschriften in Nederland jaarlijks met 5,7 %. Daarnaast was de groei van ons nationale inkomen minder dan de groei van het gezondheidszorgsbudget. Daarom onderzochten huisarts Jasper Trietsch en zijn promotieteam een complexe implementatiestrategie met als doel om het diagnostisch aanvraag- en voorschrijfgedrag van huisartsen te verbeteren. Jasper Trietsch en zijn promotieteam richten zich hiervoor op het farmacotherapie overleg (FTO) en het diagnostisch toets overleg (DTO), want bijna elke huisarts doet mee aan een FTO. Tijdens de promotie op 21 oktober 2016 legde Trietsch uit waarom destijds voor deze aanpak gekozen is. Eerder onderzochte interventies van dit type waren gericht op verandering van diagnostisch aanvraag- of voorschrijfgedrag van artsen, maar nooit op beide tegelijk. Door de keuze voor een pragmatisch onderzoek kregen de deelnemers de vrijheid om de strategie aan te passen aan hun eigen behoeften en omstandigheden. Dit bleek ook meteen een complicerende factor voor het onderzoek. Het onderzoeksteam voerde een complex cluster-experiment uit binnen Nederlandse huisartsgeneeskundige FTO groepen. Deelname bestond uit 21 FTO groepen: 197 huisartsen uit 88 praktijken. Zij werden aan één van beide onderzoeksgroepen toegewezen. De implementatiestrategie in beide groepen bestond uit audit en feedback in combinatie met intercollegiale toetsing. Beide groepen kregen een verschillende set (van vijf) klinische onderwerpen Een belangrijke reden voor het uitblijven van een verbetering was volgens betrokkenen de toch al hoge werkbelasting en een grote weerstand tegen het werken met cijfers. Een bevinding die past bij “Het roer moet om.” Dit proefschrift laat zien dat implementatie van een DTOFTO met spiegelinformatie mogelijk is. De effecten zijn echter klein en de inspanningen groot. Een suggestie voor verbetering zou een betrouwbare, niet te bediscussiëren afkomst van de data zijn, zoals het eigen HIS. Hier ligt mogelijk een rol voor de Erkend Kwaliteits Consulent (EKC), die een deel van deze belasting door een goede (financiële) impuls en ontlasting op ander gebied mogelijk kan wegnemen. Ook roept het de vraag op of toekomstig onderzoek zich beter op “afwijkende” huisartsen zou kunnen richten in plaats van op het hele veld. Jasper Trietsch 21 Implementation of local quality improvement collaboratives to improve test ordening and prescribing performance of general practioners op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Promotie Annerika Slok Cum laude DOOR ANNEKE VAN DIJK, PARANIMF Screenshot ziektelastmeter “De Ziektelastmeter helpt. Daarom vind ik het geweldig dat Annerika Slok vandaag promoveert.” Dit waren de woorden van Minister Schippers op woensdagmiddag 9 november jl. die klonken via een scherm tot alle aanwezigen bij het symposium Ziektelastmeter COPD. Ruim 150 patiënten, (long)verpleegkundigen, huisartsen, onderzoekers, ICT-ontwikkelaars en beleidsmakers waren naar Maastricht afgereisd voor een symposium over de betekenis van de uitkomsten van het onderzoek naar de ziektelastmeter. Het evenement ging vooraf aan de cum laude (!) verdediging door Annerika Slok van haar proefschrift over de Ziektelastmeter COPD, getiteld: “Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool.” De aftrap van het symposium werd gegeven door onderzoeker Annerika Slok. Kort en helder vertelde ze over de ontwikkeling, effectiviteit en ervaringen met de Ziektelastmeter COPD. Voordat het onderzoek in 2010 van start ging, werd in de zorgstandaard COPD al benadrukt om in de zorgverlening uit te gaan van de ziektelast van de patiënt en niet alleen van de mate van luchtwegobstructie. Wat is ziektelast en hoe meet je ziektelast bij een patiënt die tegenover je zit in de spreekkamer? Met subsidie van de Long Alliantie Nederland (LAN) is vanuit een landelijke werkgroep gestart met het definiëren van het concept ziektelast. Gezamenlijk werd bepaald dat ziektelast betrekking heeft op ‘de fysieke, emotionele, psychologische en/of sociale ervaring van de patiënt met COPD, die het omgaan met de gevolgen in het dagelijks leven en de behandeling van COPD beïnvloedt’. De bekende vragenlijst CCQ (Clinical COPD Questionnaire), aangevuld met vragen over vermoeidheid en over emotioneel welbevinden, vormt de basis van de Ziektelastmeter. De patiënt beantwoordt 14 vragen. Aangevuld met objectieve maten zoals roken en luchtwegobstructie, worden de antwoorden ingevoerd in een computerprogramma. Vervolgens zien patiënt en zorgverlener de bevindingen (met ballonnen) visueel weergegeven op het scherm. Hoe beter het gaat met een patiënt, hoe hoger de (groene) ballonnen op het scherm. Hoe meer ruimte voor verbetering, hoe lager de (oranje/rode) ballonnen. In één blik zien zowel patiënt als zorgverlener de integrale gezondheidstoestand van de patiënt, waar ziektelast een onderdeel van is, weergegeven met 11 ballonnen. Samen kan een keuze worden gemaakt voor de thema’s die besproken worden tijdens het consult. Bovendien kan de zorgverlener eenvoudig de behandeladviezen tevoorschijn ‘klikken’ die passen bij het betreffende thema. Het computerprogramma biedt ook de optie om de ziektelast van een patiënt te monitoren. De uitkomsten uit een vorig consult worden namelijk weergegeven met grijze ballonnen. Samenvattend biedt de Ziektelastmeter een concreet instrument voor gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse zorg aan COPD-patiënten. De achterliggende gedachte is dat bij de patiënt het kwartje gaat vallen: hoe voel ik mij en wat kan ik er aan doen? Hiermee kan de patiënt aan het roer komt te staan van 22
3e uitgave 2016 zijn of haar eigen behandeling. Annerika verwoordde dit als volgt in een stelling: het visueel maken van de integrale gezondheidstoestand bij een COPD patiënt geeft inzicht in de ziekte. Beelden zeggen vaak meer dan woorden. De Ziektelastmeter helpt. Dit is de conclusie van de evaluatie van de Ziektelastmeter. Annerika Slok en haar onderzoeksteam hebben de effectiviteit van het gebruik van de Ziektelastmeter COPD kunnen aantonen in het onderzoek bij 357 patiënten in zorg van 39 huisartsenpraktijken en 27 ziekenhuizen. Na 18 maanden waren in de interventiegroep significant meer mensen met een klinisch relevante verbetering van kwaliteit van leven ten opzichte van patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. Ook de ervaren kwaliteit van zorg nam toe. Uit de procesevaluatie bleek dat patiënten en zorgverleners positief waren over de tool en deze graag zien als vast onderdeel van de zorg en van de ICT. Het enthousiasme over het nut en de noodzaak van de Ziektelastmeter COPD wordt breed gedeeld, zo bleek tijdens het symposium. Een van de deelnemende patiënten uit het onderzoek illustreerde met diverse voorbeelden hoe de Ziektelastmeter tegemoet komt aan het gebrek aan communicatieve vaardigheden van Nederlanders. Een andere patiënt in de zaal die ervaring had met het gebruik van Ziektelastmeter, was volgens zichzelf vooruit gegaan in kwaliteit van leven. Een huisarts in de zaal liet zijn teleurstelling blijken dat hij in de controlegroep moest deelnemen. De Ziektelastmeter biedt niet alleen een hulpmiddel voor de dialoog tussen zorgverlener en patiënt, maar helpt ons ook in de onderlinge communicatie tussen 1e lijn en 2e lijn, zo spraken huisarts prof. dr. Niels Chavannes en longarts dr. Hans in ’t Veen. Hoogleraar Maureen Rutten uit Rotterdam presenteerde vervolgonderzoek, waarbij een ‘ziektelast index’ is ontwikkeld. Aan elk afzonderlijk item is een gewicht toegekend. Zo kan er een gewogen totaalscore worden berekend, waardoor patiënten kunnen worden ingedeeld in lichte, matige of ernstige ziektelast. Ook kan met de totaalscore bekeken worden of de patiënt overall vooruit of achteruit is gegaan ten opzichte van een vorig consult. Uiteraard kwamen tijdens het symposium ook diverse dilemma’s aan bod ten aanzien van het implementeren van de Ziektelastmeter COPD. Er werd regelmatig verzuchtend verwezen naar “de Hissen, Zissen en Kissen” als grootste struikelblok voor implementatie in de zorg. Voormalig Minister prof. dr. Ab Klink, nu voorzitter van de raad van bestuur van een zorgverzekeraar, nam het publiek mee in ingewikkelde dilemma’s over wie er betaalt en waar de opbrengsten liggen. Daarna volgde een levendige paneldiscussie. Conclusie: iedereen hing aan Annerika’s lippen om de resultaten van het onderzoek te horen. Alle betrokken partijen werden opgeroepen zich te beraden over de vraag: wat kan ik bijdragen aan de implementatie? “Er zullen weinig mensen zo mooi promoveren” klonk tijdens het symposium. En zo was het. Een vierde cum laude promotie voor de vakgroep huisartsgeneeskunde! Een felicitatie waard voor Annerika Slok en haar promotieteam bestaande uit de promotoren Onno van Schayck, Daniel Kotz en Niels Chavannes (Leiden) en copromotor Hans in ’t Veen (Rotterdam). Annerika Slok blijft aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde verbonden om de Ziektelastmeter ook geschikt te gaan maken voor andere chronische aandoeningen. 23 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Promotie 7 december Van ‘Communicatievaardigheden’ naar ‘Vaardige Communicatie’ DOOR ESTHER GIROLDI, PROMOVENDUS Effectieve communicatie tussen huisarts en patiënt is essentieel voor goede zorg. Ondanks dat aios worden getraind in communicatieve vaardigheden, laten studies zien dat deze vaardigheden onvoldoende worden toegepast in de praktijk. Arts-patiënt communicatie is een complex proces dat bepaald wordt door de doelen en context van het consult. Maar hoe kunnen we deze doelgerichtheid en contextspecificiteit (in tegenstelling tot generieke vaardigheden) in de (onderwijs)praktijk brengen? patiënt’. Vervolgens probeerden we te begrijpen hoe aios ondersteund kunnen worden bij het leren van contextspecifieke en doelgerichte communicatie. Het verzamelen van informatie Om doelgerichte adviezen te ontwikkelen die aansluiten bij waar aios behoefte aan hebben, hebben we allereerst via observaties en interviews situaties geïdentificeerd die door aios als lastig worden ervaren tijdens de informatieverzameling. Aios ervaren bijvoorbeeld problemen in de informatieverzameling als: • het conflicteert met andere doelen (bijv. het opbouwen van een arts-patiënt relatie en tijdmanagement • de geleerde communicatievaardigheden ineffectief zijn • hun eigen emoties open communicatie belemmeren. Een situatie waarbij meerdere van deze moeilijkheden zich voordeden, en als zeer lastig werd ervaren door alle aios, is de informatieverzameling bij breedsprakige patiënten. Aios benoemden expliciet dat ze in deze situatie niet beschikken over de benodigde vaardigheden. We besloten om deze specifieke uitdagende context nader te exploreren door middel van individuele en groepsinterviews met ervaren huisartsen. Om met breedsprakigheid om te gaan, proberen huisartsen allereerst de oorzaak van de breedsprakigheid te achterhalen om vervolgens een passende aanpak te kunnen kiezen. Ze gebruiken veelal gebruikelijke communicatiestrategieën, maar hanteren hierbij een directievere communicatiestijl. Om te voorkomen dat deze benadering de relatie schaadt, passen artsen specifieke strategieën toe zoals het ‘empathisch onderbreken’ van de patiënt. Dit proefschrift is een eerste verkenning van deze vraag. Hiervoor probeerden we eerst te begrijpen wat effectieve communicatie is binnen een bepaald(e) doel/context. We hebben hiervoor twee consultdoelen die belangrijk zijn voor artsen als ‘case studies’ geselecteerd: ‘het verzamelen van informatie’ en ‘het geruststellen van de Het geruststellen van de patiënt Via interviews waarbij opnames van consulten bekeken werden, hebben we geruststellingsstrategieën van ervaren huisartsen in kaart gebracht, als ook hoe patiënten deze strategieën ervaren. Een belangrijk doel bij geruststelling is het creëren van vertrouwen, zowel in de expertise van de arts als in de arts-patiënt relatie. Dit vertrouwen werd beschouwd als geruststellend op zichzelf en ondersteunend aan het accepteren van geruststellende informatie. 24
3e uitgave 2016 Verder is het belangrijk om de gedachte dat de klacht duidt op ‘iets ernstigs’ weg te nemen, eventueel gevolgd door de gedachtes te versterken dat de klacht ‘onschuldig’ is en/ of dat de klacht weer overgaat. Afhankelijk van de context passen artsen acties toe die via mechanismes leiden tot deze doelen. Uit de patiënt interviews bleek dat wat als geruststellend werd ervaren in grote mate wordt bepaald door het soort ongerustheid en onderliggende cognities, hetgeen het belang onderstreept van een adequate exploratie van en afstemming op de ongerustheid. Het leren van communicatie Met onze laatste studie wilden we inzicht krijgen hoe aios leren communiceren en hoe opleiders dit proces ondersteunen. Ervaringen van aios en opleiders werden geëxploreerd in focusgroepen, discussies tijdens trainingsbijeenkomsten en individuele interviews. We identificeerden een leercyclus van zes opeenvolgende fases: 1. impactvolle ervaring 2. bewustwording en verandering van het referentiekader 3. identificeren van communicatiestrategieën 4. experimenteren met communicatiestrategieën 5. evalueren van communicatiestrategieën 6. het beheersen van een gepersonaliseerd communicatie repertoire. Opleiders ondersteunen de fasen door onder ander voorbeeldstrategieën aan te reiken en herhaaldelijke oefening en reflectie te stimuleren. Conclusie Een belangrijke les voor communicatietraining die we op basis van onze bevindingen getrokken hebben is dat aios ondersteund moeten worden bij het kiezen van passende communicatiestrategieën. Een concrete aanbeveling hiervoor is om hun inzicht te vergroten in de werkingsmechanismes van deze strategieën. Voor de ontwikkeling van een gepersonaliseerd communicatie repertoire, waaruit aios strategieën kunnen kiezen die passen bij de context, zijn concrete voorbeelden, ruimte voor flexibiliteit en authenticiteit, en gelegenheid voor herhaalde oefening en reflectie belangrijke voorwaarden. NTvG Jonge Auteursprijs voor Esther Giroldi VAN DE REDACTIE Links op de foto: Esther Giroldi Op 5 november jl. in de Rode Hoed in Amsterdam ontving de Maastrichtse promovendus Esther Giroldi de “Jonge Auteursprijs 2016” van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Ze kreeg die prijs voor haar wetenschappelijke artikel “Consultvoering bij breedsprakige patiënten: 10 tips”. Dit artikel is te vinden op: www.ntvg.nl/artikelen/consultvoering-bij-breedsprakigepatienten-10-tips In dit artikel beschrijft ze een aantal tips hoe u effectief kan omgaan met breedsprakige patiënten. Wie wil dat nu niet leren? Gouden tip: neem de tijd om de onderliggende reden van de breedsprakigheid te achterhalen, zodat u daarop uw communicatie kunt aanpassen. Esther Giroldi is een promovendus van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Haar onderzoek is ingebed in het CAPHRI-programma ‘Promoting Health & Personalised Care’ en bij de School of Health Professions Education (SHE). Het artikel is ook opgenomen in haar proefschrift “Towards skilled doctor-patient communication. Putting goal-directed and context-specific communication into (educational) practice.” Hierop promoveerde zij op 7 december 2016 in Maastricht. 25 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Van de dikke deur Im Norden nichts Neues? DOOR BAS MAIBURG, OPLEIDINGSDIRECTEUR HUISARTSOPLEIDING begonnen met een eerstejaarsgroep in september. Ik geef het u te doen om een relatief grote groep van 13 aios aan de praat te krijgen. Iets waar zij met Jos Sleijpen glansrijk in geslaagd lijkt. En we hebben nog meer docenten in de startblokken staan als ik dit schrijf. In november starten zowel Ineke Hussaarts als Suzanne Teunisse met het vak van huisartsbegeleider. Beide ervaren huisartsen, die hun ervaring voor de opleiding gaan inzetten. Ineke in een derdejaars Noord-groep, Suzanne in het Psychisch blok. Strijp-Z in Eindhoven is inmiddels ingewijd en daar gebeuren mooie dingen: nieuwe docenten, nieuwe programma’s. En in het “hoge” Noorden (HN: Huisartsopleiding Nederland) zit men ook niet stil: vanuit Utrecht komen het landelijk opleidingsplan 2017 en het landelijk toetsplan op ons af. Goed om ook even naar het Zuiden te kijken. Strijp-Z is alweer bijna een jaar in bedrijf. Het is de tweede onderwijslocatie van de huisartsopleiding Maastricht (en van Nijmegen) en het loopt als een trein. Tijd om de term dependance van stal te halen. Aan de aios zal dat niet liggen. Zij zijn er in geslaagd om een heuse LOVAHEindhoven op te richten: een uniek samenwerkingsverband van Nijmeegse en Maastrichtse aios. We wensen deze tweeeiige eenling natuurlijk veel succes en zien uit naar een goede samenwerking! En nog meer mooie plannen. Na een onderwijsmiddag in juni met diverse zorggroepen die deels ook in Strijp-Z huizen en andere gezondheidszorgorganisaties, heeft nu het interdisciplinaire programma over Levenseinde (hoe actueel kun je zijn) gedraaid. Met aios van Maastricht en Nijmegen én van de omliggende ziekenhuizen. Plannen over samenwerking en gezamenlijk onderwijs met de opleiding voor specialisten ouderenzorg zijn volop in de maak. Zorgroepen bieden mogelijkheden voor keuzestages aan. Zo’n gonzende ambiance wordt zeker versterkt door de komst van nieuwe, ambitieuze docenten. Luc Maartens is al weer even bezig als huisartsbegeleider van een derdejaarsgroep, voor Merle Sonntag is het nog maar net 26 En het rijtje is nog niet volledig. In maart start Adriaan van de Sande, een ervaren huisartsopleider uit Waalre. Met deze groep nieuwe huisartsbegeleiders, alle wonend in of (ruim) rond Eindhoven komen we dichter bij het uitgangspunt van de dependance in Strijp-Z: opleiding voor de regio, door de regio. Met die regio’s is iets opvallends aan de hand. Aios worden tegenwoordig, na gebleken geschiktheid voor de opleiding, vanuit Utrecht gealloceerd op één van hun opgegeven voorkeursplaatsen. En daarbij is een duidelijke ‘drift’ naar de Randstad zichtbaar, ten koste van de periferie (Groningen/Nijmegen/Maastricht met hun dependances). Even opvallend: de opleidingscapaciteit wordt tegen de verwachting in niet volledig gebruikt. Geschikte aios kiezen niet voor een regio waar de arbeidsmogelijkheden voor hun partners beperkt zijn. Reden om met de perifere opleidingen aan tafel te gaan zitten en in verhevigde mate in te zetten op goede wervingsstrategieën. Laat als opleiding zien waar je voor staat. En daar kan iedere aios, docent en opleider vanuit zijn ervaring aan bijdragen! Quote van een aios (uit Amsterdam), lid van de visitatiecommissie die ons in maart bezocht: “Als ik eerder deze kennis had gehad over de opleiding in Maastricht, dan was ik hier gestart”. Via Groningen en omstreken een stukje terug naar het Zuiden. In de Schola Medica in Utrecht gonst het ook. Daar overleggen niet alleen de hoofden van de opleidingen,
3e uitgave 2016 maar vinden ook de werkconferenties plaats over het nieuwe Landelijke Opleidingsplan, komt de werkgroep Toetsing bij elkaar over het landelijke toetsplan en heeft de werkgroep herziening Competentieprofiel van de huisarts zijn bijeenkomsten gehad. De beoogde invoeringsdatum van het nieuwe landelijke opleidingsplan is januari 2017. De stukken liggen momenteel bij het CGS, het college dat de regelgeving formeel goedkeurt. Inhoudelijk al eerder besproken: de praktijk centraal, instituutsonderwijs ondersteunend en waar mogelijk op maat voor de individuele aios, ondersteund door bekwame opleiders en docenten. Twee nieuwe elementen zijn minder, of nog niet bekend. Op de eerste plaats de programmatische toetsing als uitgangspunt voor het protocol toetsing en het landelijk toetsplan. Een Maastrichts concept waar Cees van der Vleuten als hoogleraar onderzoek en ontwikkeling van onderwijs aan de wieg gestaan heeft. Geen zak/slaag examens aan het eind van een opleidingsjaar, maar frequente toetsing van aios gedurende het jaar door opleider en docent. In lijn met het onderwijs en met het doel om het beeld van de aios gedurende het jaar steeds scherper te laten worden. Verdwijnen de landelijke kennistoets, consulttoets en ComBel dan uit de opleiding? Zeker niet, zij worden onderdeel van een integrale beoordeling, waarbij alle toetsing geaggregeerd wordt, en competenties waar mogelijk vanuit verschillende bronnen bekeken worden (triangulatie). En de digitale ComBel blijft als aggregatie-instrument van belang. Meer en meer gevuld door frequentere beoordelingen in de praktijk. En daar hebben we dan weer de nieuwe KBA’s en thema’s van het nieuwe landelijke opleidingsplan als hulpmiddel bij. Het tweede punt betreft de herziening van het Competentieprofiel van de Huisarts. Geactualiseerd aan de hand van de nieuwe Toekomstvisie en het Aanbod huisartsgeneeskundige zorg van LHV/NHG en het Raamwerk Medisch Leiderschap. Inleidende teksten bij de competentiegebieden zijn hier en daar vernieuwd, maar wat blijkt? Alle 22 competenties uit het profiel van 2005 hebben de tand des tijds kunnen doorstaan! Dus geen inhoudelijke aanpassing van de ComBel. Wel de opdracht aan de gebruikers van de ComBel om dit te doen in het licht van de nieuwe ontwikkelingen. Ook het herziene competentieprofiel ligt nu bij het CGS. In het Noorden zit men niet stil. Begin volgend jaar verschijnt, als een nieuw Noorder-licht, een aantal belangrijke documenten met betrekking tot de huisartsopleiding. En in het Zuiden? Daar is het team versterkt met een tweetal ervaren - zoals we al hebben mogen waarnemen - gedragswetenschappers, Heiny Eilkes en Sandrine Tuerlinckx. Het zal u ook niet ontgaan zijn dat in aansturende zin er wat te veranderen staat. Jean Muris verruilt het hoofdschap van de huisartsopleiding voor het voorzitterschap van de vakgroep huisartsgeneeskunde. De vraag is wat dit betekent voor “de dikke deur”, alias voor deze opleidingsdirecteur huisartsopleiding. De directeur wikt, de (huidige) vakgroepvoorzitter beschikt. Ik kan u als “dikke deur” wel verklappen dat ik voor een nieuwe uitdaging binnen de opleiding open sta! Oproep (oud) studenten, basisartsen & anios Tot en met 31 januari 2017 kan er weer gesolliciteerd worden voor de huisartsopleiding Maastricht (start in september 2017). Deze ronde bieden we respectievelijk 24 plaatsen aan in Maastricht en 12 plaatsen in Eindhoven. Wil je meteen solliciteren, ga dan naar: uitdepraktijk.huisartsopleiding.nl/solliciteren Wie meer wil weten over de Maastrichtse huisartsopleiding kijkt op onze website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ wie-ben-jij/student/huisarts-worden.html Heb je nog vragen of twijfels: kom dan vrijblijvend naar een van onze voorlichtingsavonden van 19.00-20.30 uur: • Woensdag 18 januari 2017 in Strijp-Z in Eindhoven • Donderdag 19 januari 2017 in sportcafé “Time-Out” in UM sport Maastricht 27 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Evidence-based medicine in de opleidingspraktijk Misschien bent u toch meer evidence-beest dan u dacht?! DOOR NIELS BEURSKENS, HUISARTS IN VENRAY EN DOCENT/COÖRDINATOR EBM Als huisarts maken we gemiddeld elke 11 minuten1 de afweging tussen de wensen en voorkeuren van de patiënt, onze professionele mening en de beste wetenschappelijke argumenten die beschikbaar zijn. Vaak gaat deze afweging heel natuurlijk en impliciet: iets wat veel huisartsen(opleiders) “als vanzelf” doen. Tijdens de opleiding wordt deze afweging explicieter gemaakt door dit uit te werken bij verschillende onderwijsmomenten, zoals het uitwisselen van ervaringen, arts-patiënt communicatie en evidence-based medicine (EBM), maar ook tijdens de leergesprekken. Een van mijn doelen als coördinator EBM is om misvattingen over EBM weg te nemen. De nadruk bij het toepassen van evidence-based medicine lijkt namelijk te liggen op de “harde evidence”, maar niets is minder waar! De “evidence” is slechts een onderdeel van EBM zoals die ooit bedoeld is. De waarde van EBM zit ‘m juist in het afwegen van de beste beschikbare wetenschappelijke argumenten, uw professionele expertise én de wensen en voorkeuren van de patiënt (zie figuur). Maar net als kennis over consultvoering, is kennis over de wetenschappelijke basis van ons vak belangrijk voor een goed consult. Niet voor niets schreef Glasziou in 2008: “…Individual practitioners therefore need to be able to find and use evidence themselves – a 21st century clinician who cannot critically read a study is as unprepared as one who cannot take a blood pressure or examine the cardiovascular system”.2 In de (opleidings)praktijk ligt vaak de nadruk op de domeinen arts en patiënt, en minder op het wetenschappelijke bewijs. Het gebrek aan tijd, onzekerheid ten aanzien van EBM-vaardigheden en de beperkte toegang tot medische literatuur zijn redenen die daarvoor worden aangedragen.3 Maar wat huisartsopleiders zich vaak niet realiseren, is dat ze al veel met wetenschap werken. Weliswaar niet in de rol van onderzoeker, maar wel als u de wetenschappelijke stand van zaken (een standaard!!) gebruikt bij de patiëntenzorg, of als u met een aios een standaard of een recent nieuwtje uit H&W bespreekt. Wist u overigens dat u als opleider via eleum (eleum. maastrichtuniversity.nl) toegang heeft tot de medische bibliotheek en dus ook de voor u relevante medische tijdschriften en databases? 28 Niels Beurskens is huisarts in Venray (huisartsenpraktijk Antoniusveld). In 2014 heeft hij de praktijk van Frans Schmeetz overgenomen. Zijn promotieonderzoek voorafgaand aan de huisartsopleiding werd gedaan bij de kinderchirurgie in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, naar de rol van vitamine A bij het ontstaan van congenitale hernia diafragmatica. Als differentiatie tijdens de huisartsopleiding ontwikkelde hij mede een discipline-overstijgende cursus EBM. Sinds 2015 is hij aangesteld als docent en coördinator EBM aan de huisartsopleiding Maastricht. In de basisopleiding wordt veel aandacht besteed aan de “techniek” van het kritisch beoordelen van een artikel. In het onderwijs aan onze aios proberen we juist het toepassen van deze vaardigheden te oefenen. Hoe kun je een goede zoekvraag formuleren, zodat je snel en efficiënt kunt zoeken, maar ook: wat zegt dit artikel nu, hoe verhoudt zich dit tot mijn eigen ervaring en kennis, en wat heb ik eraan in de context van de patiënt die tegenover mij zit? Vervolgens gebeurt het toepassen en oefenen van deze vaardigheden in de opleidingspraktijk. De opleider kan hierbij de rol van “expert opinion” ten volle uitbuiten om samen met de aios de 3 cirkels uit de figuur te integreren. Voorwaarde hierbij is dat u zich als opleider ook prettig voelt in de rol van “EBM-coach”. In het opleiderscurriculum willen we u daarom graag handreikingen bieden in het toepassen van EBM bij de opleiding van uw aios. Bij de komende opleidersdagen in januari krijgt u hiervan alvast een voorproefje! Ps voor vragen of suggesties sta ik altijd open. U kunt mij bereiken via niels.beurskens@maastrichtuniversity.nl. Referenties: 1. Schäfer W, van den Berg MJ, Groenewegen PP. Workload of Dutch general practitioners from an international perspective. Huisarts en Wetenschap. 2016;59(3):94-101. http://www.henw.org/archief/volledig/ id12123-de-werkbelasting-van-huisartsen-in-internationaal-perspectief. html#werkurenentijdsbesteding. 2. Glasziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337(sep24 3):a1253-a1253. doi:10.1136/bmj.a1253. 3. Zwolsman S, Pas te E, Hooft L, Wieringa-de Waard M, van Dijk N. Barriers to GPs' use of evidence-based medicine: a systematic review. br j gen pract. 2012;62(600):511-521. doi:10.3399/bjgp12X652382.
Als aios naar het WONCA congres GPtopia: onze zorg in 2084 DOOR FEMKE WOUTERS EN PETRA VAN DER LINDEN1, AIOS Vol verwachting stapten wij met 56 andere AIOS huisartsgeneeskunde uit Nederland, het vliegtuig in richting Kopenhagen. Het voelde als een schoolreisje, maar dan nog beter. Voor slechts 100 euro eigen bijdrage, gingen wij een congresreis naar Kopenhagen tegemoet. Een week vol leerzame, sociale, interculturele en sportieve momenten waar wij jullie een fractie van willen laten meemaken! Wonca staat voor The World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners and Family Physicians. De missie van Wonca is om de kwaliteit van leven van mensen over de wereld te behouden en te verbeteren. Dit doet de Wonca door het voorzien van een forum waar onder andere kennis en ontwikkeling van academische organisaties van en voor huisartsen worden gesteund Petra volgde het pre-event van de Wonca, georganiseerd door de Vasco Da Gama movement. Oftewel een netwerk van jonge huisartsen (in opleiding) uit Europa, die vooral wetenschap en onderwijs uitwisselen. Dit jaar stond GPtopia ter sprake, oftewel de huisartsenzorg in 2084. Tijdens een tweedaagse sessie werd er druk gebrainstormd over te verwachte problemen in de toekomst. Zoals veroudering van de mens, leegstand op het platteland, de gevolgen van globalisering en e-health. Wist je dat een huisarts in opleiding in Italië gemiddeld 800 euro per maand verdient? Zodoende wonen vele AIOS nog thuis bij hun ouders, of proberen ze hun opleiding in bijvoorbeeld Luxemburg te kunnen volbrengen. Wist je dat Turkse huisartsen verplicht zijn na hun opleiding enkele jaren op het platteland te werken? Om zo de leegstroom van huisartsen op het platteland op te vangen. Wist je dat een huisartsen consult in Denemarken 15 minuten duurt? En dat een praktijkgrootte vaak uit 1200 patiënten bestaat? Petra verwonderde zich over de breed uiteenlopende verschillen tussen Europese landen. Op woensdag begon het congres. Overdiagnostiek, overbehandeling, consultatie in de toekomst, ongelijkheid in gezondheidszorg, de veroudering van Europa, geriatrische syndromen en de zorg voor vluchtelingen stonden in 1 Inmiddels waarnemend huisarts (ex-secretaris Werkgroep Politiek & Maatschappij LOVAH) de plenaire sessies centraal. Daarnaast waren er tal van workshops en lezingen te volgen in alle breedte van het huisartsen vak. Op donderdag was de traditionele lunchbijeenkomst voor de Nederlandse huisartsen en AIOS, georganiseerd door de Werkgroep Europese Samenwerking (Wes) van de Landelijke Organisatie van Aspirant Huisartsen (LOVAH), Landelijke Huisartsen Opleiders Vereniging (LHOV), en de Stichting Beroepsgroep Opleiding Huisartsen (SBOH). Hierbij werden de tegenstellingen tussen praktijkhouders en niet-praktijkhouders druk bediscussieerd. De laatste groep neemt in omvang toe en blijkt behoorlijk ambitieus te zijn! Zo bleek dat niet-praktijkhouders graag meer medeverantwoordelijkheid willen hebben in de organisatie van praktijken. Naast het congres was er tijd om lopend of op de fiets Kopenhagen te leren kennen. Doordat we met 56 AIOS waren, kwam je altijd wel een bekende tegen om iets leuks mee te doen. Er werd een spetterende avond in pretpark Tivoli georganiseerd. We gingen naar de receptie van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in de Deense Domus Medica. En eindigden de week met een spetterend internationaal feest georganiseerd door de WES. Op vrijdagochtend was er om 7 uur ’s ochtends een WONCA run. Dit was ons iets te vroeg, dus deden wij totaal onverwacht en onvoorbereid mee met de 10 kilometer ladies run van Kopenhagen. Een fantastische afsluiting van een leerzame, interculturele en inspirerende week! Wil jij ook een blik verruimende kijk op het huisartsenvak krijgen? Schroom dan niet en solliciteer voor WONCA 2017 in Praag op 27 juni tot en met 1 juli 2017! Wil je zelfs een stapje verder gaan en actief bezig zijn met het organiseren van zo een dergelijk congres? Neem dan vooral contact op met de Werkgroep Europese Samenwerking (WES) van de landelijke LOVAH! Voor meer informatie: www.lovah.nl • www.woncaeurope.org www.facebook.com/lovahnl 29 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Post scriptum Fons Sips DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, HUISARTSDOCENT/INTERNATIONALISERING De Vasco da Gama Movement (VdGM) preconference is een ingeburgerde, jaarlijks terugkerende en bruisende bijeenkomst voor onderlinge discussie en uitwisseling van ervaringen tussen internationale aios, voorafgaand het Europese WONCA congres. In 2004 stond Fons Sips aan de wieg van de Junior Doctor Preconference en hij was intensief betrokken bij de oprichting van de Vasco da Gama Movement. Fons kreeg deze zomer officieel erkenning voor zijn inspirerende en verbindende rol: het bestuur van VdGM eerde hem met het instellen van de ‘Fons Sips outstanding achievement award’. Eerder werd hij al benoemd tot officier in de Orde van Oranje-Nassau, lid van verdienste van het NHG, Honorary Fellow of the Royal College of General Practitioners en Honorary Life Member of WONCA. Fons was gedurende zijn carrière op vele vlakken betrokken bij de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde: hij was praktiserend huisarts in Vught en promoveerde in 1981, hij was lid van het dagelijks bestuur van NHG en droeg bij aan de ontwikkeling van de NHG richtlijnen. Ook internationaal speelde hij een belangrijke rol bij het ontstaan van WONCA Europe en de oprichting van ‘The European Journal of General Practice’. Daarnaast was hij van 1996 tot aan zijn pensionering in 2006 parttime huisartsbegeleider bij de huisartsopleiding Maastricht. Op 22 juli 2016 overleed Fons Sips. Wij gedenken hem met groot respect. Redactionele voetnoot: In september 2016 verscheen een In Memoriam in the British Medical Journal: www.bmj.com/content/354/bmj.i4892 Onderzoek van onderwijs Zelfsturend leren DOOR GREETJE SAGASSER, ONDERWIJSKUNDIGE1 Op woensdag 14 september jl. promoveerde Greetje Sagasser, onderwijskundige, aan de Radboud Universiteit te Nijmegen, op het proefschrift ‘Self-regulation and entrustment in workplace learning – An exploratory study in postgraduate training for general practice’. Zelfsturend leren is belangrijk tijdens én na de opleiding. Door zelf patiëntenzorg te verlenen, krijgen aios veel mogelijkheden om hun leren te sturen. Echter, zij moeten 1 Sinds haar promotie werkt Greetje Sagasser bij Huisartsopleiding Nederland te Utrecht eerst het vertrouwen van hun opleider hebben om die patiëntenzorg te mogen verlenen. Opleiders bepalen wanneer en welke patiënten zij aan hun aios toevertrouwen (entrustment). Het doel van dit promotieonderzoek was om te onderzoeken hoe zelfsturend leren en entrustment plaatsvinden in de praktijk. Via kwalitatieve studies werd onderzocht: 1. Hoe zelfsturend leren plaatsvindt in de praktijk 2. Wat bevorderende en belemmerende factoren zijn 3. Hoe zelfsturend leren zich verhoudt tot entrustment. 30
3e uitgave 2016 Veel leerervaringen en leervragen blijven in de beslotenheid van de praktijk. Dit onderstreept het belang van opleiders om de kwaliteit van dit leren goed te bewaken, door het bediscussiëren van ervaringen, kennis en professionele zaken, het bevestigen van aios, het signaleren van onbewuste onbekwaamheid, het toetsen van competenties en het borgen van patiëntveiligheid. Opleiders hebben een voorkeur voor een coachende stijl. Ze bepalen hoe actief aios hun leren sturen en passen hun ondersteuning daarbij aan. Dit geeft soms conflicterende emoties als aios passief zijn en opleiders daardoor directief moeten worden. De opvattingen van opleiders over hun eigen rol, de rol van aios en het nut van onderwijsinstrumenten beïnvloeden de ondersteuning die ze geven. Self-regulation and entrustment in workplace learning An exploratory study in postgraduate training for general practice Greetje Sagasser De motivatie van aios om een goede huisarts te willen worden én de stimulans van hun opleiders bevorderen zelfsturend leren. De praktijk is daarop van invloed aangezien er veel mogelijkheden zijn om te leren. Soms is de praktijk belemmerend als door drukte en onvoorziene omstandigheden geplande nabesprekingen of leergesprekken niet doorgaan. Aios en opleiders hebben veel waardering voor hun terugkomdag. Entrustment ontwikkelt zich in drie fasen. Al voorafEerst werden eerste- en derdejaars aios geïnterviewd over wat zij doen als ze tijdens hun consulten iets niet (voldoende) weten, welke leeractiviteiten ze ondernemen, hoe ze toetsen of ze het weten, wat de rol van de opleider daarbij is, en wat hen helpt of belemmert hierbij. Daarna werden opleiders van (andere) eerste- en derdejaars aios geïnterviewd over wat zij zien van het zelfsturend leren van hun aios, hun opvattingen over hun eigen rol en die van de aios, en wat hen helpt of belemmert bij het ondersteunen van aios. Om meer inzicht te krijgen in de dynamiek van zelfsturend leren op de werkplek en entrustment, observeerde ze daarna koppels van eerstejaars aios en opleiders. Ze observeerde de zelfstandige consulten van aios, en de dagelijkse nabesprekingen en leergesprekken met opleiders. Daarna interviewde ze aios en opleiders ieder apart. Het onderzoek toont aan dat zelfsturend leren een dynamisch en context-gebonden proces is. Aios zijn actief in het sturen van hun leren. Zowel voor, tijdens als na consulten ontplooien ze leeractiviteiten. Zo zoeken ze bijvoorbeeld informatie op, zien specifieke patiënten/ ziektebeelden, zien ze het resultaat van eigen handelen terug, of ze raadplegen opleider/collega’s. Aios bepalen zelf of ze zich in staat voelen en zich vertrouwd voelen om het consult zelfstandig te doen. Hierbij wegen zij het mogelijke risico voor de patiënt mee. Reflectie en feedback, ook in interactie met de opleider, zijn cruciaal bij zelfsturend leren. gaand aan de opleiding start de ontwikkeling van vertrouwen, gebaseerd op informatie over de aios en de kennismakingsgesprekken. Binnen twee weken na de start van de opleiding vertrouwen opleiders aios toe om zelfstandig consulten te doen. Opleiders hanteren een holistische benadering van vertrouwen, gebaseerd op algemene competenties, kennis en vaardigheden, en intuïtie. Na deze twee weken blijven opleiders hun vertrouwen toetsen, waarbij ze vooral letten op de algehele ontwikkeling van de aios. Daarnaast letten opleiders op signalen van onbewuste onbekwaamheid. Aios nemen een belangrijk aandeel in het opbouwen van vertrouwen, door hun opleider inzicht te geven in hun competenties. Implicaties voor de praktijk richten zich er op zowel aios als opleiders bewust te (blijven) maken van verwachtingen en rollen, en van de mogelijkheden in de praktijk tot leerervaringen, reflectie, feedback, en interactie, en daarnaast ook bewust te maken van het proces van entrustment. Investeren in de training van opleiders blijft belangrijk, waarbij het longitudinale karakter erg waardevol is. Dit proefschrift laat zien hoe de kenmerken van de huisartsopleiding, zoals de langdurige één-op-één opleidingsrelatie met voldoende gelegenheid voor (geplande) interactie, nabesprekingen en leergesprekken, bijdragen aan zelfsturend leren en entrustment. Het proefschrift is te downloaden via: http://books. ipskampprinting.nl/thesis/504145-sagasser/#undefined Voor vragen of informatie: g.sagasser@huisartsopleiding.nl. 31 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 In de leer Ondergedompeld in wetenschap DOOR ELEANA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS Wat moet een huisarts met een promotieboekje bij de neurologie?! Nu ik net begonnen ben aan mijn tweede jaar betekent dat nieuwe kennismakingen en voor mij weer nieuwe pogingen om uit te leggen waarom ik in godsnaam aan het promoveren ben bij de neurologie, terwijl ik de huisartsopleiding doe. Reacties lopen dan uiteen van ‘Leuk, interessant!’ tot ‘Ben je de huisartsopleiding gaan doen? Ach, het is prima om minder hoge ambities te hebben…’ gevolgd door een troostend schouderklopje. Weer anderen blijven gewoonweg leeg voor zich uit staren. Feit blijft dat ik niet helemaal in het plaatje pas. Vandaag staat er weer een onderzoeksdag op de planning: ik heb een afspraak met twee professoren van mijn promotieteam. Twee espresso’s achter de kiezen, een goede boterham met kaas om eventueel uitloop uit te kunnen zitten, en met schrijfblok en pen in de aanslag. Ik ben gisteren nog net niet extra vroeg naar bed gegaan om vandaag in opperst energieke staat aanwezig te zijn. Bij zulke besprekingen heb ik er helaas weleens spijt van gehad dat ik me fysiek en mentaal niet voldoende heb voorbereid en gevoelsmatig als een microcefaal de vergaderkamer weer uitliep. Deze keer gaat het eerste uur over nieuwe onderzoeksresultaten en de betekenis hiervan. De espresso’s doen hun werk, ik discussieer enthousiast mee en kom er met niet al te veel kleerscheuren van af. Natuurlijk ben ik wel doorlopend mentale notities aan het maken van de onderwerpen waar ik me nog eens in moet gaan verdiepen om het hele plaatje rond te krijgen, maar de bespreking loopt goed. Et ergo: een kleine overwinning voor mij. Voor het tweede uur verhuizen we naar een andere kamer. Dat valt zwaar. Het cafeïnegehalte in mijn lichaam is nu zodanig doorgeschoten dat de hartkloppingen me beginnen af te leiden, maar dat is niet het enige. De discussies zijn nu van een heel ander kaliber: terwijl ik hiervóór nog actief participeerde, kan ik nu alleen geluiden voorbrengen die suggestief zijn voor een staat van hyperventilerende bewustzijnsvermindering. De professoren schudden moeiteloos formules uit hun mouw, passen ze toe op de onderzoeksbevindingen, bedenken een nieuwe theorie eromheen die ze onderbouwen met fysiologische mechanismen waar ik nog nooit eerder van heb gehoord, gevolgd door weer een andere, nieuwe theorie, en nog één, om uiteindelijk het lijntje door te trekken naar nieuwe vraagstellingen en mogelijkheden voor vervolgonderzoek. Ze maken elkaars zinnen af, praten steeds geanimeerder en binnen no time staat het hele whiteboard vol met wiskundige vergelijkingen en abstracte tekeningen in alle kleuren van de regenboog. Zo nu en dan vallen er bij mij puzzelstukjes op hun plaats. Vaker maken mijn hersenen echter simpelweg kortsluiting. Twee uur later verlaat ik dodelijk vermoeid de vergaderruimte met vier volle, dubbelzijdig volgekrabbelde blaadjes, maar ik ben ook geïnspireerd, en onder de indruk van wat zich zojuist voor mijn ogen heeft afgespeeld. Dan besef ik dat dít de reden is waarom ik aan een promotietraject ben begonnen: ergens hoop ik een klein beetje slimmer te worden door me te begeven tussen zulke ontiegelijk intelligente mensen. European General Practice Research Network � � 11-14 mei 2017, Riga, Letland Thema: “Reducing the Risk of Chronic Diseases in General Practice / Family medicine”. Call for abstracts: tot 15 januari 2017 32 http://meeting.egprn.org/ � � � � � � ����� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � �
3e uitgave 2016 In de leer En? Bevalt het? DOOR KOEN VAN HELMOND, TWEEDEJAARS AIOS Over het wel en wee van de jonge vader Het is de nacht van zondag op maandag. Na een redelijk ontspannen weekend maakt mijn lichaam zich klaar voor de drukte van de werkweek die nog gaat komen. Ik zeg ‘redelijk ontspannen’, want met een bijna 41 weken zwangere vrouw ben je als toekomstige papa toch in een soort constante staat van paraatheid. Ik rijd al een maand rond met een Maxi-Cosi, een eerste set babykleertjes en een overlevingspakket voor mezelf (schoon shirt, deodorant en Snelle Jelle’s) in de auto. Nog nooit heb ik zo vaak op mijn telefoon gekeken of ik wel bereikbaar was, want stel dat… Overigens staat deze onzekerheid over het moment waarop je leven totaal gaat veranderen in schril contrast met datgene wat mijn vrouw allemaal heeft moeten doorstaan in afgelopen 9 maanden. Variërend van brandend maagzuur tot een actieradius van 500 meter terwijl je 30 jaar oud bent. Gelukkig zijn er ook leuke dingen, zoals de eerste keer dat er iemand voor je opstaat in een overvolle trein. Maar goed, we gaan door in de nacht van zondag op maandag. Mijn vrouw is er al enkele keren uit geweest om te plassen, ook zo’n zwangerschapsongemak, als ik merk dat ze af en toe een beetje zucht. Zou het dan toch??? “Rustig blijven Koen”, is wat ik steeds maar tegen mezelf zeg. Het is frappant dat iets waarvan je al 35 weken weet dat het eraan zit te komen, je toch nog verrast. Rond half zeven ’s ochtends heb ik toch maar de verloskundige gebeld, nota bene zelf 32 weken zwanger, en die kwam poolshoogte nemen. De weeën kwamen inmiddels gestaag om de drie à vier minuten, dus nog geen reden tot onrust. Die kwam er echter wel toen de verloskundige nog geen kwartier weg was, want toen werd alles heviger en gingen de ‘rondetijden’ omlaag, om in termen van Max Verstappen te spreken. Opnieuw gebeld en we spraken af in het ziekenhuis. Na een hectische autorit met vier weggepufte weeën, twee genegeerde rode stoplichten en een structurele overschrijding van de maximumsnelheid, kwamen we dan eindelijk op de verloskamers. Vanaf dat moment voelde ik me iets veiliger en ging alles in een sneltreinvaart. Na een half uur heb ik hoogstpersoonlijk mijn zoon op de wereld gezet. Een heel bijzonder gevoel! En dan is het toch echt begonnen. Een tijdperk van gebroken nachten en vieze poepluiers is aangebroken! Ongelooflijk 33 hoe een baby het voor elkaar krijgt om poep tot halverwege zijn schouderbladen te krijgen, maar dat terzijde. Het is trouwens niet alleen maar kommer en kwel wat de klok slaat hoor, laat dat duidelijk zijn. Het mooie aan clichés is dat ze echt waar zijn, zo ook hier. Het is fantastisch om zo’n klein slapend hoopje mens op je arm te hebben en ook de laatste avondvoeding heeft zo zijn charme. Mama slaapt en het is stil in huis terwijl papa er samen met zijn zoon nog eentje drinkt, dat schept toch een band als mannen onder elkaar. Proost! Dit keer dus geen verhaal uit de huisartsenpraktijk, maar wel een speciale ervaring uit het leven van deze aios. Voor de een zal het een feest der herkenning zijn en voor de ander niet. Voor mij is het in ieder geval het volgende hoofdstuk in mijn leven: een leven als trotse echtgenoot en trotse vader. op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Rubriek voor huisartsopleiders Het opleiderscontinuüm en de opleidingspraktijk DOOR MARIEKE KOOLS, GEDRAGSWETENSCHAPPER1 Laatst bezocht ik een praktijk in Tilburg. Eén van de twee huisartsen daar wilde na jarenlang coassistenten te hebben opgeleid, nu graag een aios gaan opleiden. Ik vertelde onze gedachtes over de opleidingspraktijk: een praktijk waar zowel aios als coassistenten opgeleid worden, tegelijk of afwisselend. Eén van beide opleiders vroeg mij: “Waarom?”. Een goede vraag. Huisartsopleiders zijn bijzondere huisartsen. Ze vallen op door hun grote enthousiasme voor- en plezier in het vak en een behoefte om dat over te dragen op toekomstige jonge collega’s. Daarbij laten ze anderen in hun ‘praktijk-keuken’ kijken, vragen om feedback en ze laten de kwaliteit van hun praktijkvoering toetsen. Ze maken tijd vrij voor het opleiden, kijken voortdurend wat iedere opleideling nodig heeft om zich te ontwikkelen en faciliteren dat optimaal. Huisartsen die tijdens hun werk ook coassistenten of aios opleiden, zijn de meest tevreden huisartsen in Nederland. Dat blijkt uit onderzoek dat Irene van Ham deed bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Groningen waarop zij in 2006 promoveerde onder de titel “De arbeidssatisfactie van de Nederlandse huisarts”. Huisartsopleiders bezitten allemaal kwaliteiten, die wat ons betreft een buitengewoon mooie voorbeeldfunctie vormen voor toekomstige huisartsen. Dat willen we niet verloren laten gaan voor de coschappers op het moment dat een opleider toe is aan een aios. We zien graag dat huisartsen co’s en aios combineren. Met de eerste aios is dus wat ons betreft het opleiden van coassistenten niet passé, maar blijven beide tot de mogelijkheden behoren. Het coschap is een heel belangrijk moment voor studenten omdat ze dan meestal de keuze maken voor een latere specialisatie. Een inspirerend en leerzaam coschap is cruciaal voor de aanwas van voldoende sollicitanten voor de huisartsopleiding. Door zowel coassistenten als aios in je praktijk te ontvangen, krijg je een grotere continuïteit en variatie in het opleiden. Net zoals een eerstejaars aios andere vaardigheden van de opleider aanspreekt dan een derdejaars, zo is een coassistent die meestal voor het eerst in de huisartspraktijk komt kijken (!), weer verfrissend anders om mee te werken. Dit houdt de zaag scherp van de opleider en het versterkt de didactische 34 bekwaamheid van opleiders. Kortom: je wordt er een betere opleider (en huisarts?) van. Iedere aios is ooit coassistent geweest. Sommige coassistenten steken hun affiniteit voor het huisartsenvak niet onder stoelen of banken. Anderen zien meer toekomst in een specialisatie in de tweedelijn en starten het coschap huisartsgeneeskunde met frisse tegenzin. Uit de coschapevaluaties weten we dat juist deze aanstaande collega’s prettig verrast zijn over wat er allemaal wèl mogelijk is in de eerste lijn. Dat resulteert vrijwel altijd in meer begrip voor het huisartsenvak. Niet zelden wordt de optie huisarts alsnog aan het rijtje van beroepsmogelijkheden toegevoegd! Terug naar het praktijkbezoek in Tilburg. Ik vroeg deze opleider waarom hij hier koos voor de huisartsopleiding. Het antwoord stemde mij positief: hij was oprecht enthousiast om te helpen bij de ontwikkeling van jonge toekomstige collega’s. Hij ervoer dat een opleideling je dwingt om kritisch stil te staan bij zijn eigen handelen als huisarts (reflectie) waar hij zelf ook van leert: dat vond hij aantrekkelijk. Het enthousiasme van deze opleider was aangewakkerd door de positieve verhalen van collega’s in de regio die met plezier aios opleiden. In deze Tilburgse praktijk waren al 80 coassistenten door beide opleiders opgeleid. Het was duidelijk dat zij dit als zinvol en plezierig hebben ervaren en niet als opstapje naar het opleiden van aios beschouwden. Hun interne motivatie voor het opleiden bleek uit een vrolijke twinkeling in de ogen van een van hen. Hij vertelde over een co die na 8 weken een enorme ontwikkeling doormaakte; hij baalde van de recente teruggang van het nieuwe coschap in de huisartspraktijk van 10 naar 8 weken, omdat je juist in die laatste weken het zelfvertrouwen van de coassistent zag groeien. Deze opleiders hadden een visie op het opleiden, met doelen waar ze samen met coassistenten aan werkten. Ze zagen het als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om hun vak over te brengen op toekomstige collega’s. En dat is wat wij zoeken. Wij als hao-coördinatoren werken binnen het opleiderscontinuüm steeds nauwer samen met het basiscurriculum, in de personen van Laury de Jonge
3e uitgave 2016 (sectorhoofd onderwijs basiscurriculum), Marion van Lierop (coördinator coschap) en Lilian Aarts (onderwijscoördinator). De huisarts die start met de eerste coassistent beschouwen wij als ‘huisartsopleider 0.0’: opleiders hebben dezelfde didactische vaardigheden te ontwikkelen bij het opleiden van zowel co’s als aios. Je begint dus met je eerste co al met ‘het echte werk’. Ook de stageplaats zelf zien wij het liefst als onderdeel van een continuüm, met opleidingsmogelijkheden voor zowel aios als coassistenten. Het optimaal benutten van deze stageplaatscapaciteit past binnen onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om voldoende huisartsen af te leveren voor de toekomst. Lilian Aarts vraagt al actief naar de mogelijkheid voor co’s vanaf het moment waarop blijkt dat een aios niet op korte termijn wordt geplaatst. In de positieve reacties herkennen we de opleiders in hart en nieren. Vraag jezelf dus eens af: “Hoe benut ik mijn enthousiasme en potentieel voor de huisarts van de toekomst?”. Boven verwachting STARclass spoedzorg DOOR ALBINA DANSEN, HUISARTSOPLEIDER IN THORN Misschien herkennen mede-opleiders mijn gedachtes bij het zien van de jaarlijkse uitnodiging van de STARclass Spoedzorg in de huisartspraktijk: • Allereerst: “Hé daar is de jaarlijkse uitnodiging weer”, en vervolgens • Die wil ik nog een keer doen • Die cursus werd me aangeraden door een collega die hem al eens gedaan heeft • De vorige keer was hij al vol • Wel intensief, zoveel dagen • Mijn aios leert het beter dan ik indertijd • Kan ik de aios met mijn kennis goed begeleiden? Dus dit keer heb ik de website in november bezocht om me in te schrijven. Er waren nu verschillende cursussen, waaronder een in een mogelijk zelfstandige periode van de aios. Na overleg met mijn collega, heb ik me ingeschreven voor het volgend jaar om niet weer in een herhaling te vallen van al mijn bovengenoemde gedachtes en voornemens. Nu hoop ik dat jullie nieuwsgierig zijn naar mijn ervaringen. Allereerst overtrof het mijn verwachtingen in positieve zin. De Organisatie door Schola Medica was strak en goed georganiseerd die 3,5 dag. Gezien de afstand heb ik de dagen in het aanbevolen hotel overnacht. Het eten en het avondprogramma op de aankomstdag waren prima in orde. De cursus/ opleiding wordt gegeven door deskundige mensen, die huisartsgericht zijn en opleiders gerichte feedback en instructie geven. De opleiders hebben een open en flexibele houding en zij staan open voor problemen die wij tegen komen in het werkveld. Veel, veel oefenen van praktijksituaties. We begonnen met vaardighedentrainingen en eindigden met 1,5 dag oefenen met LOTUS-patiënten. De oefengroepjes bestaan uit 3-5 deelnemers, dus er is veel ruimte om aan de beurt te komen in verschillende rollen. Zowel als aios , als opleider en jezelf. Ik vond het programma erg intensief. Mijn belangrijkste eyeopener was dat spoedzorg (stress) je blikvernauwing geeft en de aangeleerde structuur je blik ruimer maakt, waardoor je betere zorg kunt leveren. De tweede verrassing van de cursus is de alertheid op het belang van goede communicatie en samenwerking in de spoedsituatie (70-80% van vermijdbare fouten komt door gebrekkige communicatie); hiermee zijn dus levens te redden. Door zelf te ervaren dat je niet alles hoort onder stress, leer je extra alert te zijn op onderlinge communicatie in spoedsituaties. Op de tweede werkdag (na het volgen van de cursus) had ik een spoedvisite en kon ik de nieuwe verworven kennis en vaardigheden meteen in praktijk brengen. Heerlijk zo’n cursus waar je direct profijt van ervaart. ‘Weetje’: de opleiding wordt flink gesponsord door Huisartsopleiding Nederland; wij betalen ongeveer een kwart van de totale prijs. Tip: begin goed voorbereid en uitgerust aan de opleiding. Nieuw voornemen: het volgend jaar of het jaar erna ga ik opfriscursus van 1,5 dag doen! Informatie: www.scholamedica.nl/cursussen/spoedzorg-algemeen 35 op één lijn 56 Spoedzorg in de huisartspraktijk 4-daagse cursus voor huisartsopleiders 2017 28 t/m 31 maart • 4 t/m 7 juli • 26 t/m 29 september • 12 t/m 15 december
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Weten is eten Beverstaart met de kerst? DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Verrassend nieuws op L1: de bever begint een probleem te worden in de Limburgse wateren! En dat, terwijl natuurbeschermingsorganisaties zoveel moeite hebben gedaan om dit grootste Europese knaagdier (1.30 meter met staart!) te herintroduceren. Een dubieus succes dus, en men heeft nog geen echte oplossing gevonden. Vroeger deed men daar minder moeilijk over: het beest was geliefd om zijn pels, zijn vlees en het geur- en smaakmiddel bevergeil. De laatste wilde bever werd dan ook in 1826 geschoten in het Overijsselse Zalk (later beter bekend van Klazien). Even tussendoor over dat bevergeil: het wordt, wat chiquer, ook castoreum genoemd, en omdat het nogal wat salicylzuur bevat, dat de bever binnenkrijgt door de bijeengeknaagde wilgenschors, werd het door amice-collega Willem Bilderdijk in 1807 nog geadviseerd tegen krampen. Bij de Aldi liggen in de diepvries 500grams verpakkingen Nieuw-Zeelands hertenvlees. Misschien niet heel erg wild, vermoed ik, maar het smaakt prima! Zeker als je er een hartverwarmende goulash van stooft, en dan opdient met een romige aardappelpuree en van die echte wintergroenten, zoals spruitjes met uitgebakken spekjes, rode kool met appeltjes of echte stoofpeertjes. Dep na het ontdooien (in de koelkast!) het vlees droog, en braad het snel aan in 50 gram boter. Daarna 2 in halve ringen gesneden uien erbij, en twee in stukken gesneden rode paprika’s. Twee dessertlepels In Duitsland heeft de bever het echter weten vol te houden, en dus vond ik in het Praktisches Kochbuch van Henriette Davidis – Holle, 32e druk uit 1907 een recept voor Gebratener Biberschwanz: eine grosse Delikatesse! Een dagje marineren, ontschubben, zacht koken in azijn en water en daarna bereiden als een Wiener schnitzel. Serveren met schijfjes citroen. In hetzelfde hoofdstuk ook recepten voor Visotter met fijne kruiden, Blauwe reiger (alleen de borstfilet te gebruiken), Zwabische pauwenpastei, Dassenpeper en Berenklauwen (en dan niet de bekende schermbloemige!). Helaas denk ik niet, dat het Waterschap Roer en Overmaas zal overgaan tot een culinaire oplossing van het beverprobleem, maar nu het jaar ten einde loopt, wil ik u toch het genoegen van een wildschotel niet onthouden. En dat hoeft niet altijd ingewikkeld te zijn. paprikapoeder erbij, één scherp, één mild, en wat zout. Even doorroeren en dan afblussen met een glas rode wijn en een liter groentebouillon. Deksel er op en 11/2 uur laten sudderen. Erg lekker is ook om wat gedroogd eekhoorntjesbrood o.i.d. een half uurtje te weken, even aan te bakken en het laatste half uur mee laten stoven. Als laatste proeven, misschien nog wat peper en zout er bij, en dan afmaken met 2 eetlepels crème fraîche en een eetlepel tomatenpuree. Gaat er prima in na een lange, gezonde wandeling op tweede Kerstdag! Fijne feestdagen en een mooi 2017 gewenst! 36
Ex-aios: hoe vergaat het ze? Bicultureel dokteren op de Donderberg DOOR ABDELKADER BENNAGHMOUCH, HUISARTS IN ROERMOND Het is was een aangename verrassing om een verzoek te krijgen om mijn ervaringen te schrijven als oud AIOS. Het is alweer 7 jaar geleden dat ik de huisartsenopleiding heb afgerond en ruim 10 jaar geleden dat ik voor een sollicitatiecommissie van de opleiding mocht verschijnen in Maart 2005. Ik heb mijn basis opleiding ook mogen genieten aan de Universiteit Maastricht. Hoewel ik het vak huisartsgeneeskunde een fantastisch vak vind, ging mijn voorkeur destijds niet meteen uit naar huisartsgeneeskunde. Mijn loopbaan nam pas zijn wending richting huisartsgeneeskunde nadat ik enkele jaren basaal wetenschappelijk vasculair onderzoek had gedaan en een assistentschap periode voor de vakgroep cardiologie. Ik kwam namelijk gauw achter dat ik geen ziekenhuisdokter wilde worden en zag het huisartsenvak het meeste passen bij mijn persoon en mijn ambities. Ik heb mijn opleidingstijd als zeer prettig ervaren. Ik kan gerust zeggen dat de huisartsenopleiding in Maastricht een hele bijzondere is. Op basis van mijn ziekenhuis ervaringen, denk dat er weinig medische vervolgopleidingen zijn waar buiten de medisch inhoudelijke vorming zoveel geïnvesteerd wordt in de mens achter de dokter. Dat is ook nodig! want huisartsgeneeskunde is een van de meeste veelzijdige en omvangrijke disciplines binnen de geneeskunde: Inhoudelijk van reumatologie tot KNO, van acute geneeskunde tot psychiatrie, zelfs tot enige kennis van management en organisatie, van een rol als behandelende medicus tot een regisseur binnen de hulpverlening. Wat de opleiding zo bijzonder maakt is het maatwerk dat geleverd wordt. Maastricht investeert enorm in de integrale ontwikkeling van de arts met behoud van entiteit en eigenheid. Er is veel aandacht voor de menselijke ontwikkeling, zelfkennis en herkennen van eigen kwaliteiten. De duale begeleiding vanaf de eerste dag van een huisarts EN een gedragswetenschapper/psycholoog is getuige van die aandacht. De jonge arts krijgt bijzonder veel ruimte om eigen talenten te ontwikkelen met name in de laatste fase van de opleiding, denk aan keuze trajecten en differentiatie mogelijkheden. Zo mocht ik persoonlijk als een van de eersten een eigen keuzetraject maken in mijn derde jaar en mocht onder andere een onderwijsprogramma organiseren over interculturele gezondheidszorg. Dat laatste lag mij aan het hart gezien mijn biculturele achtergrond als iemand die binnen twee culturen heeft geleefd en die daar ook zeer bewust van is. Ik kwam vervolgens ook op het idee om circumcisie als een competentie te ontwikkelen en te gaan leren (keuzetraject). In mijn Marokkaanse islamitische achtergrond is het heel gebruikelijk dat kinderen worden besneden. Het is ook soort ritueel om kinderen in te wijden in het islamitisch geloof. Circumcisie was toen uit het basisvergoedingenpakket gehaald, wat leidde tot een nieuwe ontwikkeling van eerstelijns klinieken met onder andere huisartsen die circumcisie aan gingen bieden. Ik vond dat ik daarmee mijn technisch arsenaal kon uitbreiden en een steentje kon bijdragen in het medisch verantwoord handhaven van deze diep gewortelde traditie. Gezien het beperkte aanbod en leerplekken in de omgeving, moest ik één keer per maand in de leer in een besnijdeniskliniek in Rotterdam. Ik heb daar vervolgens circumcisies verricht gedurende 2,5 jaar. Met de stap van waarnemer tot praktijkhouder kwam een einde aan mijn circumcisiewerk. Uit behoefte tot meer verdieping in het vak heb ik vervolgens de NHG kaderopleiding hart- en vaatziekten gevolgd die aangeboden wordt door het Maastrichtse instituut. Dat gaf mij de kans om wat meer diepte te krijgen in het vak en een steentje bij te dragen in de verankering en verbetering van cardiovasculaire zorg in de eerstelijn. Zo mocht recent met veel genoegen als kaderarts deelnemen in het onderwijs van de hartcursus. noot van de redactie: zie foto elders in dit blad. Momenteel ben ik een tevreden gevestigd huisarts in Roermond in een duo maatschap samen met mijn collega Eveline van den Nieuwenhuijzen. Wij zijn gevestigd in een mooie levendige wijk de Donderberg waar het werkelijk “dondert” van de culturen en levendigheid. Wij hebben een mooie mengeling van allochtoon en autochtoon, socioeconomische achterstand en -middenstand, jong en oud. Kortom: een mooie illustratie van de huidige veranderende sociale en demografische ontwikkelingen in Nederland met de passende verscheidenheid aan problematiek. Van armoede en complexe psychosociale problematiek tot vergrijzende samenleving, (verouderende) allochtone patiënt en asielzoekers problematiek in de gezondheidszorg. Dat maakt het vak voor ons complex maar vooral uitdagend. Wij zijn sinds 2015 ook een opleidingspraktijk en hopen veel jonge artsen in de toekomst te mogen verwelkomen en iets bij te brengen. 37 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Afstuderen als huisarts Een blijvende herinnering aan de huisartsenopleiding DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE Het is een al zeer lang bestaande traditie om de afsluiting van de huisartsenopleiding in een feestelijke bijeenkomst te vieren. Zeer velen, zowel opleiders als kersverse huisartsen hebben hier goede herinneringen aan. De bijeenkomst is inderdaad een de allerlaatste stap in een lange academische carrière. En dus is het een moment dat lang herinnerd zal worden. De ambiance is voortreffelijk: het koetshuis van kasteel Rijckholt geeft een speciaal cachet, tijdens het officiële gedeelte van de bijeenkomst zijn er treffende toespraken door opleiders en docenten, waarna het getuigschrift wordt uitgereikt. En de borrel na afloop zal sommigen ook nog lang heugen; maar een onderdeel van blijvende waarde is het geschenk van de huisartsenopleiding zelf. Althans: het is de bedoeling iets tastbaars en blijvends mee te geven, dat de herinnering aan de huisartsenopleiding levendig moet houden en misschien ook wel als herkenningspunt fungeert als teken voor anderen: ik ben opgeleid in Maastricht. In de afgelopen jaren zijn er verschillende geschenken geweest : boeken, beeldjes, schilderijen, en de laatste keren een stemvork met inscriptie. Dat brengt mij op de vraag: wat vinden jullie een mooi, betaalbaar en blijvend geschenk voor onze nieuwe collega’s? Iedere keuze heeft zijn voor en zijn tegen, maar het gaat uiteindelijk om wat de doelgroep aanspreekt. Graag wil ik jullie uitnodigen te reageren. Welk cadeau sprak je aan? Wat lijkt je het meest geschikt ? Wil je eigenlijk wel herinnerd worden ? Stuur je reacties naar sjef.swaans@maastrichtuniversity.nl Misschien kiezen jullie wel voor de meest recente activiteit van het relatiebeheer van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde. Dat is een foto-reportage van de uitreiking als herinnering. Babette Doorn deelt bij de uitreiking relatiekaarten uit aan de kersverse afgestudeerden en vraagt ze om in contact te blijven met de ‘Family’. In ruil voor het geven van het persoonlijke email adres, krijgen alumni de foto’s van hun afstuderen doorgestuurd. Er zijn al zeer veel feestelijke afsluitingen geweest en het wordt normaal gevonden dat ze er zijn. Maar vanzelfsprekend is het niet, het is iets typisch voor Maastricht. Ik hoop dat de traditie van de feestelijke afsluiting nog lang mag blijven bestaan en wil die dag daarom eens in het zonnetje zetten. 38
3e uitgave 2016 Sigaar uit eigen doos Dankbaar DOOR T.E. GRIJS Uitwisselen van ervaringen vormt een belangrijk bestanddeel van de terugkomdagen van de aios. Allerlei thema’s komen aan de orde, verwachte en onverwachte. Voor de zomervakantie bracht een aios het gebrek aan dankbaarheid van de patiënt in. Gaan we het nog meemaken dat patiënten je bedanken voor het werk dat je voor hen gedaan hebt? Vindt de patiënt het vanzelfsprekend dat de dokter in zijn zorg geen grenzen bepaalt en straft hij het tekortkomen af met een klacht? In haar betoog vervolgde ze met de vraag of het vak de komende generatie huisartsen nog voldoening zou geven. Had ze niet vijfentwintig jaar eerder huisarts moeten zijn? Toen kon je het vak met plezier uitoefenen. Dan vraag je je toch af, hebben wij als huisartsopleiders en huisartsbegeleiders ons vak in de gesprekken met de aios geromantiseerd? Hebben we het te mooi verteld en worden de jonge artsen tegenwoordig met een andere werkelijkheid geconfronteerd? Denken we dat het vroeger beter was, omdat we zelf moeite hebben met de verharding in de contacten met de patiënten? Vragen die door mijn hoofd schoten, maar die zij niet stelde. Ze vroeg me wel hoe ik dankbaarheid ervaren heb in mijn werk en hoezeer ik dankbaarheid nodig had. Ik antwoordde haar, dat ik iets zeker nodig heb gehad en wel een blijk van waardering. In een kleinigheid kan een dergelijke blijk zitten. Zeep in een zilveren doosje. De zeep mocht alleen de dokter gebruiken. Het kopje thee van de vrouw van de gepensioneerde schoolmeester, dat ze bij elk huisbezoek serveerde. “Drinkt u de thee van melisse en kamille dokter, dat kalmeert.” Ik maakte klaarblijkelijk een gejaagde indruk. Bij iedere visite aan een oud-mijnwerker met een ernstige vorm van stoflongen verzocht hij zijn vrouw: “Oma, schenk de dokter eerst een kopje koffie in, voordat ik begin te klagen” en dan kon hij een minuut lang geen woord uitbrengen. Tijdens het uitwisselen van ervaringen bleef één patiënt door mijn hoofd spelen. Ik heb er niets over verteld in de groep, maar het verhaal van Jan liet mijn gedachten niet los. Ik kende hem van de lagere school, hij zat twee klassen boven mij. Ik was al jaren in het dorp gevestigd, toen hij zijn vrouw vergezelde bij een spreekuurbezoek. Terloops merkte zijn vrouw op dat Jan twee vetbulten op zijn hoofd had. Die kunt u toch zeker weghalen? “Ja, dat kan” zei ik neutraal om mijn gretigheid te verbergen, “voor een sigaar valt dat te regelen”. Jan glimlachte zuinig, hij kende het verhaal dat ik dagen goed ziek was geweest in de vierde klas nadat ik een sigaar uit de Uiltje doos van mijn vader gerookt had. Jan kwam twee weken later op het kleine chirurgie spreekuur, duidelijk niet op zijn gemak. Hij ging op de onderzoek bank liggen en ik spoot de lokale verdoving. Ik frommelde het mesje aan de scalpelhouder. Jan keek met grote ogen toe, sprong plots op, trok zijn jas aan vertrok zonder een woord, de assistente en mij sprakeloos achterlatend. Ik heb ’s avonds met Jan gebeld, hij gaf verder geen verklaring, hij zag gewoon af van de ingreep. Jaren later zag ik Jan weer. Zijn vrouw had ik verwezen naar de internist en de onheilspellende diagnose was snel duidelijk geworden. Pancreaskopcarcinoom luidde het oordeel van de specialist. Een resectie bleek niet mogelijk, de chirurg combineerde een biliaire bypass met chemotherapie. Thuis ging de vrouw van Jan snel achteruit. Ik bezocht haar in de laatste drie weken van haar leven dagelijks. Ik zat naast haar bed en aan de overkant stond Jan, stil, geen woord, geen vraag. Klaarblijkelijk had hij het er moeilijk mee. “Mag het”, dacht ik, “als je beiden 48 bent?” Als ik wegging, zei hij steevast “tot morgen dokter”. Hij sprak het uit als een vanzelfsprekendheid, bijna als een eis, zo voelde ik het. Ik voelde geen waardering en dat deed pijn. Drie dagen na de begrafenis van zijn vrouw belde Jan op een avond bij ons thuis aan. Hij gaf mij een klein doosje met drie sigaren, Cohiba Esplendido, vrij prijzige Cubaanse sigaren, zo hoorde ik de volgende dag van de sigarenwinkelier in het dorp. “Voor u dokter” was alles wat Jan zei. “Maar Jan?” begon ik. “Nee dokter, het is goed zo, ik kan het niet”, hij draaide zich om en liep weg. Ik kreeg geen contact met hem in de weken erna. Op de avond van de zeswekendienst van zijn vrouw stond hij om tien uur voor onze deur. “Mag ik even binnen dokter, vijf minuten?” “Natuurlijk Jan, kom binnen” was mijn reactie. 39 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Jan ging zitten. “Ik vind het moeilijk dokter, maar ik wil het met u bespreken. Hebt u nooit gedacht, dat ik een ondankbaar mens ben?” “Hoezo Jan?” “U bent dagelijks naar mijn vrouw gekomen en ik heb geen keer dank u wel gezegd. Ik kan het niet, dokter! Mijn vader is gestorven toen ik tien jaar was, ik bleef alleen met moeder. Mijn moeder kon het alleen zijn niet verdragen en ging zich week na week vreemder gedragen. Op een middag wilde ik naar buiten om met vriendjes te spelen. Moeder stond in de deuropening en zei mij om binnen te blijven, ze kon niet alleen blijven. Plots zag ik het schilmesje in haar hand glimmen. Ik ben gevlucht door het keukenraam. De buurvrouw heeft me opgevangen en de volgende dag was moeder weg. Ik ben naar een tante gegaan en later naar een oom. Zij hebben me goed verzorgd, maar voor alles moest ik dankjewel zeggen, niets was vanzelfsprekend, zoals dat thuis was bij moeder. Dagelijks verlangde ik terug naar huis, maar ik zag vaak het mesje, ik heb de steek gevoeld. Maar als moeder naar huis was gekomen, was ik teruggegaan.” Ik wist niks te zeggen. Jan stond op en gaf me een hand. “Dank voor alles wat u voor ons gedaan hebt dokter en dank dat ik mijn verhaal mocht vertellen”. Jan ging naar buiten, de duisternis in. Het doosje met de dure Cubaanse sigaren staat thuis nog altijd op mijn bureau. Gezondheidsrechtelijke kwesties Een frisse blik op de lijkschouw DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Wie mag de dood vaststellen? Wie mag schouwen? Wat is het verschil tussen de dood vaststellen en schouwen? Wat is lijkvinding en wanneer is daar sprake van? Hoe zat het ook alweer met het verschil tussen een niet-natuurlijke en een natuurlijke dood? Met wie mag je overleggen? Zo maar wat vragen die regelmatig gesteld worden. De Wet op de Lijkbezorging uit 1991, met wat aanpassingen o.a. in 2010 en 2014 blinkt niet uit in helderheid en duidelijk omschreven begrippen. Daarnaast was er dit jaar nogal wat kritiek op de kwaliteit van de lijkschouw: “de meeste artsen kunnen geen blauwe plek van een lijkvlek onderscheiden” en “huisartsen doen meestal een drempel schouw.”1. Uit registraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek is gebleken dat behandelend artsen geregeld op de doodsverklaring een niet-natuurlijke doodsoorzaak invullen, terwijl zij tegelijkertijd een verklaring van overlijden afgeven2. Daarom alles nog eens op een rij, mede ingegeven door de in juni van dit jaar verschenen Richtlijn Lijkschouw voor Behandelend Artsen3 waarin ook de werkwijze en samenwerking met gemeentelijke lijkschouwers en de politie is meegenomen. Al eerder dit jaar heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid de Handreiking-(Niet) natuurlijke dood4 uitgebracht. Ik zal een chronologische volgorde aanhouden vanaf de melding van overlijden door een niet-medicus5. Melding van overlijden Als er een melding van overlijden wordt gedaan door een niet-medicus, zal de eerste vraag zijn of het een te verwachten overlijden was en hoe zeker men is dat de patiënt is overleden. Valt er geen hulp meer te bieden dan moet de lijkschouw ‘zo spoedig mogelijk na het overlijden’6 plaatsvinden. In de praktijk is dat binnen 3 uur. Voor een overlijden in een verpleeghuis of soortgelijke zorginstelling wordt een uitzondering gemaakt als het overlijden plaatsvindt tussen 23.00-07.00, dan mag de lijkschouw plaatsvinden om 08.00, mits het gaat om een verwacht overlijden en de familie geen bezwaar heeft. Daarnaast moet duidelijk zijn welke handelingen verpleging en verzorgenden wel en niet mogen verrichten en of het stoffelijk overschot verplaatst mag worden. 40
3e uitgave 2016 Lijkvinding Het kan voorkomen dat men thuis, in het verpleeghuis of verzorgingshuis onverwacht een overledene aantreft, in de volksmond is er dan een lijk gevonden. Wezenlijk anders is het als er een lijk in de openbare ruimte gevonden wordt of uit zee of binnenwater is aangebracht. Dan is er sprake van juridische lijkvinding. Dit is niet geregeld in de Wet op de Lijkbezorging (Wlb) maar in het Burgerlijk Wetboek7. De essentie is dat als de plaats, de dag en het tijdstip van overlijden niet voldoende nauwkeurig kan worden vastgesteld, er geen verklaring van natuurlijk overlijden door de behandelend arts mag worden afgegeven. Thuis en in een zorginstelling is dit meestal wel redelijk vast te stellen. Mocht dit niet zo zijn, dan is ook daar sprake van juridische lijkvinding en moet de gemeentelijk lijkschouwer worden ingeschakeld. Voorwaarden vooraf aan de lijkschouw Voordat je aan de lijkschouw kan beginnen gelden deze voorwaarden: • Ben je behandelend arts/waarnemer? • Staat de identiteit van de overledene vast? • Is er geen bloedverwantschap tussen arts en overledene? • Is het inschrijfadres bij de burgerlijke stand bekend? • Is de datum van overlijden zeker? • Is de overledene niet minderjarig?8 Als aan deze voorwaarden is voldaan, kan de schouw plaatsvinden. Zo niet, dan dient er minimaal overleg te zijn met de Gemeentelijke lijkschouwer. De schouw start met het controleren van het overlijden. Normaal gesproken is dat geen probleem, al moet je extra attent zijn bij onderkoeling, verdrinking of intoxicatie9 zodat je geen schijndood mist. Daarna begint de eigenlijke schouw en worden de volgende zaken gecontroleerd; • Onderzoek naar medische voorgeschiedenis10 • Onderzoek naar omstandigheden waaronder de dood intrad11 • Lichamelijk onderzoek, inspectie, zonodig palpatie, percussie en temperatuur12 • Vaststellen datum, tijdstip, doodsoorzaak en aard overlijden • Afgeven van A en B formulier bij natuurlijk overlijden Natuurlijk overlijden Van natuurlijk overlijden is sprake als het overlijden het gevolg is van een natuurlijke oorzaak, een spontane ziekte, inclusief een complicatie13 van een lege artis14 uitgevoerde medische handeling. Als de doodsoorzaak onduidelijk is, mag tot ‘natuurlijk overlijden’ besloten worden als de aanwijzingen voor ‘niet-natuurlijk overlijden’ ontbreken (vaak bij ouderen met meerdere chronische ziekten). Ouderdom is als doodsoorzaak uit de Wet15 verdwenen, en kan niet meer als doodsoorzaak opgegeven worden. Bij ouderen met meerdere chronische kwalen, kiest men dan als oorzaak het meest waarschijnlijke falende orgaan/systeem, of multi organ failure. A en B Formulier en patiëntendossier Als aan alle bovenstaande voorwaarden is voldaan, worden door de behandelend arts het A en het B formulier ingevuld en de bevindingen van de lijkschouw in het patiëntendossier genoteerd. Niet-natuurlijk overlijden Er is sprake van niet-natuurlijk overlijden als het overlijden een direct of indirect gevolg is van: • Ongeval, geweld of van buiten komende oorzaak • Schuld of opzet van een ander • Zelfmoord • Verdrinking • Verstikking • Geweld (moord, doodslag, mishandeling) • Vergiftiging ( interactie medicatie) • Overdosis, zelfdoding • Euthanasie16 • Actieve levensbeëindiging zonder verzoek • Abortus na 24 weken • Door een medische of paramedische calamiteit17 In al deze gevallen schakelt de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer in. Aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood Soms is het niet zo duidelijk hoe of waaraan iemand is overleden, met name als het niet een eigen patiënt betreft in een waarneemsituatie. Aanwijzingen voor een nietnatuurlijk overlijden kunnen komen vanuit de omstanders, omgeving of het stoffelijk overschot. Omdat het niet mogelijk is om alle aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood uitputtend te behandelen, volgt hieronder een klein overzicht van typerende situaties18, met name omdat de kritiek dat behandelend artsen niet goed schouwen zich hier op richt. Omstanders • Vreemd gedrag van omstanders • Mededelingen van omstanders die niet rijmen met omgevingsfactoren of postmortale veranderingen • Medici, paramedici of verpleegkundigen melden dat een handeling onjuist dan wel door onbevoegden is uitgevoerd. Er is dan sprake van een calamiteit die ook aan de IGZ moet worden gemeld. Omgeving • Sporen van inbraak in de woning of wanordelijkheid op de plek van overlijden • Ligging van de overledene onderaan een trap • Sporen van drank-, drugs- of medicijngebruik • Sporen van bloed 41 op één lijn 56
op één lijn 56 3e uitgave 2016 • Wapens of munitie bij of in de buurt van het stoffelijk overschot • Afwijkende geur • Aanwijzingen voor onjuist of nalatig (para)medisch handelen waarbij niet volgens het protocol is gehandeld. Er is dan sprake van een calamiteit die ook aan de IGZ moet worden gemeld. Lichaam • Tekenen van geweld zoals verwondingen en blauwe plekken, mogelijk pas waarneembaar na gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam, of breuken (in het bijzonder in de schedel). • De grootte van de pupillen: zeer wijde of juist nauwe pupillen kunnen wijzen op drugsgebruik. • De aanwezigheid van puntvormige bloedinkjes (petechiën) op de oogleden en de bindvliezen van de ogen (conjunctivae), de binnenkant van de lip, in de hals en achter de oren (kan wijzen op verwurging of verhanging) die niet verklaarbaar zijn door ziekte (hersenvliesontsteking, stollingsafwijkingen). Sporen van horizontale insnoering en letsels van samendrukkend geweld in de hals en de nek wijzen op verwurging, diagonale sporen duiden op verhanging. • Vreemde voorwerpen in de mondholte. Grote brokken eten, braaksel of een gebitsprothese in de keel kunnen duiden op verstikking. • Niet-wegdrukbare lijkvlekken aan de bovenliggende kant van het lichaam. Deze wijzen erop dat het lijk is verplaatst. Dit is verdacht, zeker wanneer omstanders verklaren dat het lijk daar altijd gelegen heeft. Voor dit onderzoek is gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam nodig. • Een afwijkende kleur van de lijkvlekken. Dit kan wijzen op vergiftiging. Helderrode tot kersenrode lijkvlekken kunnen verband houden met vergiftiging door koolmonoxide of cyanide, zodat de arts ook moet letten op zijn eigen veiligheid. Voor nadere beoordeling van de lijkvlekken is gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam nodig. Mocht het bovenstaande aanleiding zijn voor een nietpluis gevoel of dat er daadwerkelijk aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijk overlijden, dan dient de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld te worden. Lastig zijn ook situaties waarbij iemand een heup breekt en na enkele maanden aan een longembolie of een pneumonie overlijdt. Zijn dit allemaal complicaties bij een heupfractuur? Is er voldoende causaliteit? Ook dit zijn situaties om te overleggen met de gemeentelijk lijkschouwer. Voor de volledigheid nog even alle overleg situaties met de gemeentelijk lijkschouwer op een rij19: • Conform artikel 10a Wlb indien de overledene minderjarig is • Indien de arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood • Indien de arts na het afgeven van een verklaring van overlijden alsnog gaat twijfelen aan een natuurlijke dood • Bij onduidelijkheid over de aard van overlijden kan de arts met de gemeentelijk lijkschouwer overleggen en alsnog tot de slotsom komen dat er sprake is van een natuurlijke dood • Indien er tussen de arts en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad, een huwelijk of een geregistreerd partnerschap bestond of bestaat • Wanneer de patiënt bij binnenkomst op een SEH-afdeling al is overleden en de toedracht niet meer achterhaald kan worden door het inwinnen van informatie bij de insturende arts of het ambulancepersoneel • Wanneer er geen arts bekend of voorhanden is om de lijkschouw te verrichten. In de praktijk gebeurt dit vaak bij lijkvinding en zeker wanneer er overduidelijk sprake is van een niet-natuurlijke dood. Als er sprake van een niet-natuurlijke dood vult de gemeentelijk lijkschouder de formulieren in. Samenwerking en uitwisseling van medische gegevens Uitwisseling van medische gegevens Vanwege het beroepsgeheim van artsen is de uitwisseling van medische gegevens in verband met het vaststellen van de aard van het overlijden en/of het invullen van de B-verklaring aan beperkingen gebonden. In diverse situaties gelden de volgende restricties: • Behandelend artsen onderling. Als bij het vaststellen van de aard van het overlijden en/of bij het invullen van de B-verklaring medische gegevens van een andere behandelend arts nodig zijn, mag die informatie uitgewisseld worden indien tussen deze artsen een verwijsrelatie bestond of als beide artsen rechtstreeks bij de behandeling waren betrokken. In algemene zin geldt dat slechts relevante gegevens uitgewisseld mogen worden. Welke dat zijn, hangt af van het specifieke geval. 42
3e uitgave 2016 • Dienstdoend arts en behandelend arts. In algemene zin geldt dat de waarnemer en de dienstdoend arts in de rechten en plichten treden van de behandelend arts. Dit geldt ook voor het gebruik van medische gegevens met het oog op het vaststellen van de aard van het overlijden en/of het invullen van de B-verklaring. De waarnemer en/of de dienstdoend arts mag deze gegevens gebruiken en deze gegevens mogen uitgewisseld worden. • Arts en gemeentelijk lijkschouwer. Wanneer de arts de gemeentelijk lijkschouwer inschakelt, verstrekt hij hem de relevante medische informatie en die gegevens die verband houden met de beslissing om geen verklaring van overlijden af te geven. Voor het verstrekken van een volledig medisch dossier bestaat doorgaans geen juridische grond, tenzij de arts kan motiveren dat hij daarvoor toestemming van de overledene heeft. Komt de gemeentelijk lijkschouwer tot de conclusie dat er sprake is van een natuurlijke dood, dan mag hij de doodsoorzaak aan de huisarts melden. Bij een niet-natuurlijke dood verstrekt hij de huisarts geen inlichtingen. • Arts en politie. Het beroepsgeheim van de arts is ook van kracht tegenover de politie. Dit geldt eveneens na het overlijden van een patiënt. Slechts in zeer uitzonderlijke situaties kan een arts het beroepsgeheim ten opzichte van de politie doorbreken. Dat kan alleen als dit de enige mogelijkheid is om ernstige schade voor een ander te voorkomen en in geval van een zwaarwegend belang van een ander. • Arts of gemeentelijk lijkschouwer en nabestaanden. Vanwege zijn geheimhoudingsplicht verstrekt de arts of de gemeentelijk lijkschouwer die de lijkschouw heeft verricht in beginsel geen medische gegevens over de overledene aan nabestaanden. Dit kan wel als de patiënt bij leven toestemming voor gegevensverstrekking heeft gegeven, als de behandelend arts die toestemming kan veronderstellen of in geval van zwaarwegende belangen van nabestaanden. Hopelijk draagt bovenstaande informatie bij aan een betere kennis over lijkschouw en helpt het de behandelende arts “over de drempel” om daadwerkelijk de lijkschouw te verrichten en we de kritische opmerkingen kunnen weerleggen. 1 Medisch contact 17-02-2016, Forensische geneeskunde is van groot maatschappelijk belang, maar in bar slechte staat, weten bijzonder hoogleraren Bela Kubat en Udo Reijnders. 2 3 Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, Utrecht juni 2016, p.7 Utrecht, juni 2016, Richtlijn Lijkschouw voor behandelend Artsen, (NHG, Verenso, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, het Forensisch Medisch Genootschap en de KNMG) 4 Handreiking-niet natuurlijke dood, IGZ, januari 2016 5 Vandaag de dag mag iedereen de dood constateren! 6 Wet op de lijkbezorging, Wlb art. 3 7 Art 19f, lid 2, BW 1, Indien een lijk is gevonden en de plaats of de dag van overlijden niet met voldoende nauwkeurigheid kan worden vastgesteld, wordt de akte van overlijden opgemaakt door de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente waarin het lijk is gevonden of aan land gebracht. 8 Per 1 januari 2014 is de NODO (Nader Onderzoek Naar de Doodsoorzaak bij minderjarigen) procedure gestopt, maar moet er nog wel overleg plaats vinden met de gemeentelijk lijkschouwer 9 Alcohol, koolmonoxide, (slaap)medicatie, hypoglycaemie 10 Zie Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag. 11 11 Zie Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag 11 12 Zie richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag 12 13 Een complicatie is: “een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade” 14 Lege artis handelen: Het handelen was juist, was geïndiceerd, was gedoseerd, was technisch juist uitgevoerd 15 Heeft nooit in de wet gestaan, maar in de onderliggende literatuur en definities 16 Voor Euthanasie is er een speciale procedure: Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding 17 Een calamiteit is: “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”. 18 Ook te vinden in de Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, p. 14 19 Uit de richtlijn 20 Uit de richtlijn 43 op één lijn 56
Op één Lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Maastricht University Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@maastrichtuniversity.nl www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl www.familymedicinemaastricht.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.
1 Online Touch