Uitgave van Radboudumc Centrum voor Oncologie “De wetenschap juicht vaak te vroeg” NICOLINE HOOGERBRUGGE CAR-T-cel-therapie zeer effectief Zicht op vaccin tegen kanker Steeds meer oncologisch fase-1-onderzoek in Radboudumc
colofon Redactieraad: prof. dr. Bart Kiemeney, voorzitter Carla Smits-Caris Anneke Hulshoff MANP dr. Ingrid Desar prof. dr. Robert Takes prof. dr. Camiel Rosman prof. dr. Jan Bussink prof. dr. Haiko Bloemendal dr. Anniek van der Waart drs. Marlies van der Meij drs. Joost van Sluijters Vormgeving en realisatie: Capital Advertising Tel: +31 - 73 613 30 30 Overname gegevens alleen toegestaan met bronvermelding: Radboud Report Oncologie Correspondentieadres: Radboudumc Centrum voor Oncologie Postbus 9101 (huispost 547) 6500 HB Nijmegen Tel: +31 - 24 365 57 51 Email: oncologie@radboudumc.nl www.radboudumc.nl/report ISSN: 2468-3353 Een duurzaam magazine Report bestaat enkel uit volledig herbruik bare grondstoffen (het papier, de inkt en hechtings materiaal), die stuk voor stuk onderzocht zijn door milieu-onderzoeks instituut EPEA. De materialen zijn herbruik baar in nieuwe producten of als voeding voor de natuur.
voorwoord De andere kant Als voorzitter van de redactie mag ik in elke Report weer opscheppen hoe goed en vernieuwend mijn collega’s in het Radboudumc zijn. En hoe goed we het voor hebben met onze patiënten. Maar de afgelopen twee weken had ik een andere rol: die van patiënt. Precies twee weken geleden kreeg ik een heftige experimentele operatie voor een levensbedreigende aandoening. Daarna kon ik als opgenomen patiënt anderhalve week van de andere kant naar de gezondheidszorg kijken. Dan vallen je pas een aantal dingen op. Waarom kan er geen raam open? Waarom kan je nergens even naar buiten? Kan er niet wat minder plastic verpakkingsmateriaal gebruikt worden? Maar wat vooral opvalt is het liefdevolle en professionele handelen van de verpleging. Een voorval wil ik u niet onthouden. Op ‘mijn’ afdeling had elke patiënt bij elke dienst zijn/haar eigen verpleegkundige. Op een gegeven moment moest ik net na het innemen van alle medicatie hevig braken. Door alle infuuslijnen was ik niet op tijd op het toilet maar lag alles op de vloer. Nog voordat ik op de hulpknop kon drukken kwam er een vreemde verpleegkundige binnenlopen. Hij zei: “Ik hoorde u braken. Ik ruim het wel even op. Dan hoeft mijn collega het niet te doen.” Wat een toewijding. Wat een teamgevoel. Beeld van een biopt van de darmen. Het risico op darmkanker is bij mensen met het Lynch-syndroom hoog. Zij worden vaak extra gescreend om zo vroegtijdig tumoren op te sporen. Op de achterzijde van dit magazine meer over het verbeteren van de zorg voor deze patiënten. Ik kan het niet laten om dus toch weer op te scheppen over mijn collega’s. Maar ditmaal over die groep waarover we te weinig spreken in Report. De verpleging. Wat een toppers. Bart Kiemeney
Therapie voor ‘angst voor terugkeer kanker’ landelijk geïmplementeerd Kort Report In elke Report berichten we breeduit over grote onderzoeken, grote doorbraken en grote inzichten. Maar er is altijd ook kort, laatste nieuws. Dat vindt u hier. Boeiende berichten, vers van de pers. 04 Radboud Report Oncologie Klinisch psycholoog prof. dr. Judith Prins zag bij een kleine groep patiënten meer dan een ‘normale’ angst voor terugkeer van kanker. “Die angst kan zo’n grote rol spelen dat het hen belemmert in hun dagelijks leven. Deze mensen vragen om extra controles, durven geen plannen te maken voor de toekomst en zijn soms al bezig met het voorbereiden van hun uitvaart. Soms zijn ze er zó obsessief mee bezig dat het niet mogelijk is om de dagelijkse werkzaamheden of hun baan weer op te pakken. In een onderzoek hebben we in de periode van 2013 tot 2017 een behandeling getoetst waarmee patiënten weer controle konden krijgen over hun te hoge angst. Deze behandeling bleek heel effectief. Deze zogenoemde ‘cognitieve gedragstherapie’ is een combinatie van vijf face-to-face gesprekken met een psycholoog én drie online sessies, naast een website met filmpjes en oefeningen.”
Weefsel direct beoordelen Radboudumc tekent Zonvenant Juist omdat de behandeling zo effectief is, wordt Prins door KWF financieel geholpen om de behandeling te implementeren in ziekenhuizen en instellingen. Dat geld werd gebruikt voor een update van de website, het maken van nieuwe filmpjes met patiënten en het aanstellen van een onderzoeker die uitrolt en toetst. “Het gaat er nu vooral om dat deze problematiek door hulpverleners eerder herkend wordt”, vindt Prins. “Het is normaal dat mensen na de behandeling van kanker de eerste tijd angstig zijn dat de ziekte weer terugkomt. Maar als een behandelend arts of verpleegkundige merkt dat een ex-patiënt twee jaar na de behandeling nog obsessief het lichaam controleert, te vaak op internet zoekt naar informatie en veelvuldig geruststelling bij de arts zoekt, moet er professionele hulp worden ingeschakeld. Zo’n preoccupatie met de ziekte is niet gezond en we hopen dat nu dus landelijk aan te kunnen pakken. Het is voor de diagnose en behandeling van kanker belangrijk om weefsel snel te beoordelen. Zo kan bijvoorbeeld gezien worden of een tumor volledig verwijderd is. Nu duurt de beoordeling nog lang. Nadat het weefsel is verwijderd wordt het opgestuurd naar het pathologielaboratorium waar het weefsel eerst moet worden bewerkt. Dat proces duurt minstens 24 uur. Arts en patiënt moeten dus wachten op de uitslag voordat de behandeling kan worden voortgezet. Door de inzet van een nieuwe microscopische methode, zou het mogelijk moeten zijn om uitgesneden weefsel direct te kunnen beoordelen. Dat wordt nu onderzocht binnen het Radboudumc in het kader van het IMAGIO-project. De fabrikant van de microscoop is nauw betrokken bij het onderzoek en de nadrukkelijke verwachting van alle partijen is dat snelle diagnose (denk aan enkele minuten) mogelijk gaat worden. In eerste instantie richt het onderzoek zich op biopten die worden afgenomen tijdens de navigatie bronchoscopie. Dermatoloog dr. Satish Lubeek ondertekende namens het Radboudumc het Zonvenant, een initiatief van het Nationaal Huidfonds. Voor meer bewustwording over de schadelijke gevolgen van uv-straling en meer kennis over hoe je huidschade en huidkanker kunt voorkomen. Met ruim 77.000 diagnoses per jaar (cijfers 2023) is huidkanker de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. En Lubeek en collega’s verwachten de komende jaren nog een toename van 40%. Met het Zonvenant wil het Huidfonds zoveel mogelijk partijen laten samenwerken om zonveilig gedrag vanzelfsprekend te maken. Radboudumc speelt hierin een actieve rol. Satish Lubeek: “We geven onze patiënten tips hoe ze huidkanker kunnen voorkomen en eerder dit jaar werden er zonnebrandpalen bij de uitgangen van het ziekenhuis geplaatst. Als partner van het Zonvenant willen wij onze patiënten, bezoekers, studenten en collega’s stimuleren om met ons op te trekken in het voorkómen van huidkanker. Dus check in de ochtend de zonkracht en neem vanaf zonkracht 3 of hoger zonbeschermingsmaatregelen: zoek de schaduw op, draag zonwerende kleding en smeer je elke twee uur in met minimaal factor 30.”
Prof. dr. Nicoline Hoogerbrugge ziet wetenschappers vaak te vroeg juichen Tumor-First aanpak landelijk geïmplementeerd De Amstel Gold Race 2024 voor vrouwen was ingekort en moest daarom haast wel eindigen in een sprint. Op de laatste beklimming van de Cauberg kon sprintster Lorena Wiebes het tempo van de sterk klimmende favorieten volgen. De razendsnelle Wiebes had de beste papieren, dus toen na de klim nog rensters weg trachtten te komen uit de groep van twintig, dichtte ploeggenote en Nederlands kampioen Demi Vollering de gaten voor haar. Dat leek goed uit te pakken. Met nog een vijftal meters te gaan in de sprint keek Wiebes naar rechts en zag ze dat ze meters voorsprong had op Ingvild Gåskjenn. Ze richt zich op om juichend over de streep te gaan. Op dat moment passeert veteraan Marianne Vos haar links. Met een jump duwt ze haar voorwiel net voor Wiebes over de streep. Lorena Wiebes is in tranen en Vos juicht ingetogen om het niet nog erger te maken. Een klassiek geval van te vroeg gejuicht. 06 Radboud Report Oncologie
De streep Exact dát gebeurt in de medische wetenschap zo veel, weet prof. dr. Nicoline Hoogerbrugge; internistoncogeneticus. Men doet een fantastisch medisch onderzoek en publiceert daar vervolgens terecht juichend over. “Maar je bent dan nog niet over de streep… We maken pas stappen in onze behandeling als baanbrekende doorbraken niet alleen in een proefschrift staan, maar daadwerkelijk geïmplementeerd worden in de dagelijkse medische praktijk. Niet alleen in het eigen ziekenhuis maar landelijk. Ik wil het hier hebben over de Tumor-First werkwijze die we toepassen in het zorgtraject voor vrouwen met eierstokkanker. Dat is een doorbraak. Maar dat is het alleen, doordat we dit nieuwe zorgpad werkelijk over de streep getrokken hebben. We hebben alle pathologen, gynaecologisch oncologen, klinische moleculair biologen in de pathologie, klinische genetici en de laboratoriumspecialisten klinische genetica in alle Nederlandse ziekenhuizen waar patiënten met eierstokkanker worden geopereerd, dit zorgpad laten accepteren en adopteren. Het wordt nu bij ruim 80% van alle patienten met eierstokkanker toegepast. Dat is uitzonderlijk.” Radboud Report Oncologie 07
Succes “Natuurlijk is het belangrijk dat er een nieuw kankergen ontdekt wordt, maar ik betoog hier dat het werk daarmee niet gedaan is, maar nog maar net begint. Wij hebben, met ondersteuning door KWF, ons nieuwe zorgpad werkelijk aan de man gebracht. Het is opgenomen in een nieuwe richtlijn en iedere praktische stap is te vinden en wordt ondersteund in een toolbox. Daarnaast hebben de patiëntenverenigingen de nieuwe werkwijze ook omarmd. En dat alles binnen vier jaar. Ik denk dat zoiets wereldwijd niet eerder vertoond is,” aldus Hoogerbrugge (juichend). “Dat succes kan absoluut verklaard worden vanuit de inzet die hierop is gepleegd door de medeprojectleiders, hoofd laboratorium tumorgenetica prof. Marjolijn Ligtenberg, gynaecologisch oncoloog dr. Joanne de Hullu en een heel multidisciplinair team. Met steun van KWF. Maar wat daarbij ongetwijfeld hielp is dat de Tumor-First werkwijze ook serieus winst oplevert. Het zorgt voor een betere behandeling, is minder belastend voor de patiënt, zorgt dat vaker erfelijke aanleg wordt opgespoord én zorgt voor een kostenbesparing. Hoogerbrugge legt uit wat de essentie is van Tumor-First. “Met een nieuwe ontdekking is het werk nog lang niet gedaan” NICOLINE HOOGERBRUGGE 08 Radboud Report Oncologie
Column Omdraaien “In ongeveer 8% van de gevallen heeft eierstokkanker een erfelijke oorzaak. Daarbij gaat het met name om mutaties in het BRCA1- of BRCA2-gen. Tot voor kort werden veel patiëntes met eierstokkanker daarom na de operatie verwezen naar de klinisch geneticus voor een erfelijkheidsonderzoek via een DNA-analyse in het bloed. Zogenaamd kiembaanonderzoek. Als daaruit kwam dat er geen sprake was van een erfelijke aanleg, dan vroeg de internist-oncoloog in een redelijk groot aantal gevallen naar een onderzoek van het tumorweefsel, omdat ook tumorspecifieke mutaties in deze genen van belang zijn om de werking van PARP-remmers goed in te kunnen schatten. Daar zit dubbel werk in. Daaruit is het idee bij ons ontstaan om de volgorde om te draaien. Wij onderzoeken nu eerst de tumor. Het weefsel dat daarvoor nodig is hebben we al vanuit een diagnostisch biopt of de operatie. Alleen patiëntes bij wie hier een mutatie in de tumor wordt vastgesteld worden nu doorverwezen naar de klinisch geneticus voor een kiembaanonderzoek in bloed. De kans op een kiembaanmutatie bij deze groep ligt rond 50%. Maar 85% van de patiëntes wordt dus niet meer belast met de gang naar de geneticus en het bloedonderzoek. Een groot voordeel van een tumortest aan het begin van het behandeltraject is dat de medisch-oncoloog ruim voor het keuzemoment om PARP-remmers in te zetten alle benodigde gegevens daarvoor heeft. Daarnaast boeken we met deze volgorde ook een belangrijke tijdwinst en weten patiënten veel sneller of het wel of niet om een erfelijke aanleg gaat. Dat is voor deze patiëntes heel belangrijk.” Mind switch Hoogerbrugge geeft aan dat in het verleden patiënten met een erfelijke aanleg gemist werden, doordat zij niet allemaal werden doorverwezen naar de klinisch geneticus. “Maar de kans op een genetische oorzaak is zo hoog dat iedere patiënte een erfelijkheidsonderzoek aangeboden moet krijgen. Dat kan belangrijk zijn voor de behandeling en is zeker belangrijk voor familieleden die zich op de erfelijke aanleg kunnen laten testen en voorzorgsmaatregelen kunnen nemen om geen kanker te krijgen,” stelt ze. Dat gebeurt nu. Radboudumc werkt al sinds 2015 op deze manier. Het werkelijke nieuws zit in het feit dat heel Nederland deze nieuwe werkwijze nu geadopteerd heeft. Hoogerbrugge: “Als je dat wil, moet je als onderzoeker ook een ‘mind switch’ maken. Onderzoek is in Nederland super competitief. We strijden als onderzoekers allemaal om dezelfde subsidiegelden en zijn dus zowel collega’s als concurrenten van elkaar. Maar als je dit soort successen boekt, moet je die niet claimen voor je eigen ziekenhuis, maar juist delen.” Geen loterij De kans op het winnen van de jackpot in de Staatsloterij is 1 op 67,6 miljoen volgens de kansberekenaars. Alleen doordat niet alle loten verkocht worden en de prijs moet vallen, stijgt die kans naar 1 op 7 miljoen. Iedere lotkoper heeft echter de stille verwachting die ene te zullen zijn. Kanker is geen loterij. Maar het leent zich wel degelijk voor kansberekening. Eenieder die de diagnose alvleesklierkanker krijgt weet dat de 5-jaars-overleving onder de 10% ligt. Maar wie dit lot treft, rekent er in stilte op bij de kleine tien procent te horen. Dat maakt het lijden dragelijker. Bij een loterij kunnen er alleen winnaars zijn, doordat er verliezers zijn. In de oncologie werkt het gelukkig anders. Daar streven we nog steeds naar louter winnaars en ook in deze Report lezen we weer dat daarin stappen gezet worden. Maar we lezen ook hoe de verliezers van vandaag daaraan bijdragen. Het fase 1-onderzoek, waarin de veiligheid van een nieuwe behandeling onderzocht wordt, gebeurt bij patiënten die uitbehandeld zijn. Zij maken hun einde dragelijk, door dit het begin van een nieuwe behandelmethode te laten zijn. En een enkeling blijkt daarbij dan toch dat winnende lot in handen te hebben. Lees ook het relaas van Janny Randewijk. Joost van Sluijters Radboud Report Oncologie 09
Radboudumc zoekt met collega-ziekenhuizen naar uitweg Effectieve CAR-T-celtherapie mag regulier niet worden toegepast Hematoloog dr. Suzanne van Dorp is diep onder de indruk van de effectiviteit van CAR-T-celtherapie: “Met deze therapie kunnen we bij lymfeklierkanker die niet op chemotherapie reageert toch nog 40% van de patiënten genezen. Bij uitbehandelde patiënten met multipel myeloom zien we dat we de ziekte met CAR-T-celtherapie zo ver kunnen terugdringen dat deze met onze reguliere bloedtesten niet meer meetbaar is.” Waar CAR-T-celtherapie voor het multipel myeloom elders in Europa met succes wordt toegepast, gebeurt dit in Nederland slechts in studieverband. Het Zorginstituut heeft het dossier namelijk, ondanks de mooie resultaten, afgewezen. Suzanne van Dorp heeft daar begrip voor, maar legt zich er niet bij neer. Kritisch “Ik begrijp dat er ondanks de werkzaamheid twijfels zijn over de toepassing van CAR-T-celtherapie bij multipel myeloom. Dit past in een trend waarbij kritisch wordt gekeken naar de kosten en baten van medicijnen en deze therapie is, zoals veel therapieën voor multipel myeloom, enorm duur. Hoewel je het slechts eenmalig toepast, kost het ongeveer vier ton. Omdat we deze therapie toch graag willen toepassen, doen we nu nieuw onderzoek waarbij we CAR-T in de behandeling vergelijken met een autologe stamceltransplantatie. Daarnaast onderzoeken we oudere patiënten die geen transplantatie kunnen krijgen, waarbij we CAR-T vergelijken met een reguliere onderhoudsbehandeling. We hopen zo aan te tonen dat CAR-T, doordat je een klachtenvrije periode tot wel 3 jaar realiseert, ook tot kostenbesparing kan leiden.” Produceren Maar Van Dorp en haar collega’s van de academische ziekenhuizen in Groningen en Rotterdam doen meer: zij gaan op de drie locaties ook zelf, buiten de farmaceutische industrie om, CAR-Tcellen produceren. Dit heeft drie duidelijke voordelen, legt een enthousiaste Suzanne van Dorp uit: “Ten eerste lijkt het erop dat we het voor ongeveer een kwart van de prijs kunnen maken. Daarnaast kunnen we het vier keer sneller produceren en dat is écht belangrijk. Momenteel oogsten wij de witte bloedcellen bij de patiënt en sturen deze op naar de industrie, die vervolgens CAR-T-cellen produceert. Deze krijgen we meestal na vier weken terug. Vier weken is echter enorm lang voor deze patiënten die een agressieve kanker hebben. In de tussentijd moeten we vaak bestralen, chemotherapie geven of grote hoeveelheden prednison toedienen, wat niet wenselijk is.” Gegevens Er is nog een derde belangrijk voordeel van eigen productie: “Wij willen CAR-T-celtherapie graag verder verbeteren, maar krijgen daarvoor te weinig gegevens vanuit de industrie. We ontvangen een zak T-cellen die volgens de industrie aan de eisen voldoet, maar we weten niets over de fitheid van de cellen, omdat die informatie niet wordt gedeeld. Daar heeft de industrie geen belang bij. Willen we deze therapie verder ontwikkelen, dan hebben we alle gegevens nodig en dat kunnen we nu met eigen productie realiseren. Maar eigen productie is allesbehalve eenvoudig. De personele bezetting van onze labs is lastig, omdat de industrie aan onze mensen trekt. 10 Radboud Report Oncologie
En omdat je hier met genetische manipulatie bezig bent, moet alles onder vier ogen gebeuren. Toch lukt het ons en we zijn nu in een studie aan het aantonen dat onze CAR-Tcellen niet onderdoen voor die van de industrie.” “Om verder te komen met CART-T-celtherapie gaan we met drie academische ziekenhuizen de cellen nu zélf produceren. Zo krijgen we veel meer informatie en gaat de prijs omlaag” SUZANNE VAN DORP Extra eiwit Suzanne van Dorp legt uit wat er genetisch gemanipuleerd wordt en hoe CAR-T geproduceerd wordt: “We oogsten T-cellen bij de patiënten en bewerken die genetisch zodanig dat ze de kankercellen beter herkennen, zich eraan binden en ze vervolgens opruimen. Het academisch ziekenhuis van Barcelona produceert een specifiek onschuldig virus, waarmee we de T-cellen van de patiënt besmetten. Daardoor krijgt een cel een extra stukje gen, wat resulteert in een extra eiwit aan de buitenkant van de T-cel: de CAR. Dit eiwit herkent de specifieke eiwitten aan de buitenkant van een tumor. Het zorgt ervoor dat de T-cel zich koppelt aan de tumorcel en maakt de T-cel direct na de koppeling heel actief, waardoor de T-cel extra kracht krijgt. Dat is natuurlijk prachtig.” Toekomst Van Dorp is ervan overtuigd dat CAR-T de toekomst heeft: “Het medicijn moet nog beter worden en we moeten nog beter de patiënten selecteren die we ermee behandelen. Dan zal de effectiviteit verder omhooggaan. Als het lukt de prijs verder omlaag te brengen, zal CAR-T steeds vaker in beeld komen, al geloof ik dat het nooit als eerste therapie zal worden gegeven. Daarvoor blijven de kosten te hoog en zijn de bijwerkingen te heftig. Maar het is een prachtige nieuwe therapie met veel mogelijkheden. Ik blijf deze 'CAR' dus graag trekken.” Radboud Report Oncologie 11
Team van dr. Hans Jacobs ontwikkelt nieuwe bloedtest voor multipel myeloom: Duizend keer gevoeliger Dankzij nieuwe therapieën, zoals CAR-T, is het mogelijk om bij patiënten met multipel myeloom volledige remissie te bereiken. Dit betekent dat er in het bloed geen enkele ziekteactiviteit meer te detecteren is. Dit resultaat getuigt van de effectiviteit van de nieuwe behandelmethoden, maar zegt ook iets over de gevoeligheid van de gebruikte meetmethodes. Het lijkt erop dat de huidige bloedtesten niet langer gevoelig genoeg zijn om de werkzaamheid van de nieuwste generatie geneesmiddelen te kunnen volgen. Hierdoor wordt het terugkeren van ziekteactiviteit te laat opgemerkt. Om dit probleem aan te pakken, heeft dr. Hans Jacobs met zijn team een nieuwe bloedtest ontwikkeld. Deze ultra-gevoelige massaspectrometrie-bloedtest (MS-MRD) kan op basis van slechts één druppel bloed duizend keer gevoeliger ziekteactiviteit meten dan de huidige bloedtesten. Hierdoor kunnen belastende beenmergpuncties worden vermeden. Hans Jacobs geeft ons een update. 12 Radboud Report Oncologie
Biomarker “De kankercellen van multipel myeloom, ofwel de ziekte van Kahler, produceren een specifieke biomarker. Deze monoklonale antistof wordt uitsluitend door myeloom kankercellen uitgescheden en is ook patiëntspecifiek,” legt laboratoriumspecialist Hans Jacobs uit. “De antistof heeft als het ware een eigen barcode. Zodra we deze barcode hebben geïdentificeerd, kunnen we vervolgens zeer nauwkeurig meten. De massaspectrometer zoekt specifiek naar deze persoonlijke barcode en kan daarvan tevens de hoeveelheid vaststellen. Hierdoor kunnen we niet alleen vaststellen dát er activiteit is van kankercellen, maar ook hoeveel activiteit er precies is. Deze test is duizend keer gevoeliger dan de standaard bloedtest. Bij de standaardtest dalen de waarden vaak onder de detectiegrens, waardoor de ziekteontwikkeling voor hematologen uit beeld raakt. Met onze nieuwe meetmethode kunnen we dit blijven monitoren en zien we het gemiddeld een jaar eerder dat de ziekte weer terugkomt. In de toekomst zullen we hierop kunnen ingrijpen.” Vertrouwen Inmiddels 7 jaar geleden paste Jacobs zijn nieuwe idee voor ultra-gevoelige MS-MRD toe bij één patiënt. De resultaten waren zo overtuigend dat hij KWF op basis van deze gegevens kon overtuigen om vervolgonderzoek te steunen. “Binnen studies met nieuwe medicijnen tegen multipel myeloom is het cruciaal om de ziekteontwikkeling bij patiënten nauwkeurig te monitoren. Dit kon tot nu toe alleen met beenmergpuncties, omdat de bloedtesten niet gevoelig genoeg waren. Beenmergpuncties zijn invasief en belastend. Bovendien is er bij een punctie variatie: soms zit je in een 'hotspot' in het beenmerg en soms op een plek waar de kanker nauwelijks aanwezig is. Deze ongewenste variatie heb je in het bloed niet. De gevoeligheid van onze methode hangt nog enigszins af van de barcode die we zoeken, maar over het algemeen lijkt onze methode zelfs iets gevoeliger te zijn dan de gegevens die uit beenmerg worden verkregen.” “Hematologen krijgen nu een veel beter zicht op de ziekteontwikkeling” HANS JACOBS Faciliteren Jacobs: “Hematologen zijn enorm blij met de data die we nu leveren, omdat ze veel beter zicht krijgen op de ziekteontwikkeling bij hun patiënten. Sommige patiënten dalen net onder de detectiegrens van de oude tests, terwijl bij anderen de ziekte min of meer verdwijnt. Dat onderscheid kunnen we nu duidelijk maken. We kunnen nu meer dan een jaar eerder dan bij de huidige bloedtesten aangeven dat de ziekte aan het terugkeren is. Echter, we moeten wel eerlijk toegeven dat onze MS-MRD metingen op dit moment nog niet leiden tot een aanpassing in de therapie. Wat we nu doen, is het faciliteren van onderzoek om in de toekomst therapie nog beter af te stemmen op de ziekteactiviteit van de individuele patiënt. Als mogelijke vervanging van beenmergpuncties zal de MS-MRD-bloedtest bovendien bijdragen aan een betere kwaliteit van leven voor patiënten met multipel myeloom.” Radboud Report Oncologie 13
Ambitie van Radboudumc bij nieuwe fase 1-unit is helder: Voor iedere soort kanker een fase 1studie Het Radboudumc heeft recent een nieuwe fase 1-unit geopend waar kankerpatiënten uit de regio kunnen deelnemen aan onderzoeken naar nieuwe middelen of nieuwe combinaties van bestaande middelen. Dr. Ingrid Desar: “Natuurlijk deden we al veel langer fase 1-studies hier in Nijmegen, maar we wilden heel graag komen tot schaalvergroting. Uiteindelijk willen we hier in de regio voor elke vorm van kanker een fase 1-studie kunnen aanbieden. Onze fase 1-unit was alleen van medische oncologie, maar dat is nu een multidisciplinaire unit geworden van de afdelingen oncologie, hematologie, nucleaire geneeskunde, longziekten en urologie. Uiteraard in samenwerking met vele andere afdelingen.” 14 Radboud Report Oncologie
Doelgericht Desar geeft aan dat opschalen enorm belangrijk is: “Vroeger had je één studie met chemotherapie voor alle soorten kankers. Nu krijgen we steeds meer doelgerichte therapieën, waarbij we ons richten op specifieke aangrijpingspunten in kankercellen. Dat maakt dat we een veel specifiekere populatie patiënten in de studie includeren. En we willen voor elke patiënt in de regio voor wie er geen reguliere behandeloptie meer is, maar die wel een behandelwens heeft, een passend fase 1-onderzoek kunnen aanbieden. Het portfolio aan studies zal dus veel groter moeten worden. Dat vraagt veel, maar de kans dat de studie het verschil voor je maakt is nu veel groter.” Snelheid en kwaliteit Prof. dr. Carla van Herpen: “De aangrijpingspunten in kankers houden zich uiteraard niet aan de grenzen van onze afdelingen. Daarom is het logisch dat we de fase 1-unit multidisciplinair hebben opgezet. Om de groei te realiseren hebben we daarnaast een goede samenwerking met farmaceutische bedrijven nodig. Die vragen om kwaliteit en snelheid. Je moet, nadat de medisch-ethische commissie toestemming heeft gegeven, studies snel kunnen opstarten. Hoe vroeger een studie open is, hoe meer patiënten uit onze regio deel kunnen nemen. Daarom moesten we onze processen en de samenwerking met de regio strak georganiseerd hebben. Dat is nu het geval. We kunnen na een goedkeuring binnen twee weken starten met het includeren van patiënten.” Kostbare tijd Ingrid Desar: “We zijn voor de farmaceutische bedrijven interessanter geworden, doordat we groter en sneller zijn. Dat gaat ervoor zorgen dat voor onze patiënten een breder portfolio aan studies ontstaat. We hebben daarvoor een toegewijd team klaarstaan; mensen die werkelijk verstand hebben van dit soort complexe fase 1-studies. Dat is belangrijk. Je vraagt immers aan mensen die in een laatste fase van hun ziekte zijn om een deel van hun kostbare tijd te besteden aan onderzoek. Daarom zijn we ook uiterst zorgvuldig in onze voorlichting en benadrukken we dat het gaat om studiemedicijnen die echt experimenteel zijn. Het zijn altijd medicijnen die net uit het laboratorium komen en voor het eerst op patiënten getest worden óf combinaties van bestaande medicijnen die niet eerder samen gebruikt zijn. We onderzoeken in deze fase of ze veilig zijn en wat de beste dosering is.” Carla van Herpen: “Fase 1 is echt gericht op veiligheid en doseringen. Dat betekent ook dat mensen best vaak op controle moeten komen voor bijvoorbeeld bloedafnames, maar soms bijvoorbeeld ook controles krijgen op hartritme of oogschade. Al die controles verzamelen we hier rond de patiënt. We bewaken samen met de patiënt en naasten de kwaliteit van leven.” Radboud Report Oncologie 15
Kleine kans Patiënten die deelnemen aan fase 1-onderzoeken hebben uiteraard altijd de hoop dat zij baat hebben bij de behandeling. Ingrid Desar: “We zijn daar heel eerlijk over. Ze mogen zeker hopen, maar de kans op een voordeel voor de patiënt is helaas maar klein. Sinds de komst van doelgerichte therapieën en ook immuuntherapie is de kans wel iets groter gelukkig, maar hij blijft klein. Veel patiënten grijpen niettemin de kans aan, met het idee dat ze dan ook echt alles gedaan hebben voor zichzelf en de kinderen en in ieder geval ook de wetenschap iets verder hebben kunnen brengen. En zo is het ook: iedere nieuwe behandeling moet door deze fase heen.” Zeldzame kankers Carla van Herpen: “Eén van de speerpunten van onze afdeling zijn de zeldzame kankers. Je ziet bij zeldzame kankers dat als de ziekte terugkomt er veel minder behandelopties zijn. Bij een veel voorkomende kanker is er vaak een heel scala aan behandelingen geweest voordat we moeten zeggen dat we feitelijk niets meer te bieden hebben. Bij zeldzame kankers ben je veel eerder uitgepraat. Wij zien het als onze taak om binnen deze fase 1-unit zoveel studies te hebben dat ook voor patiënten met een zeldzame kanker onderzoeken beschikbaar zijn. Zo kunnen ze ook behandeld worden met innovatieve medicijnen. Dat betekent dat we hier naar dertig studies willen gaan die tegelijkertijd lopen.” Londen Carla van Herpen vertelt dat Radboudumc de kunst deels heeft mogen afkijken in het befaamde Royal Marsden ziekenhuis in Londen, waar zo'n 65 fase 1-studies tegelijk lopen: “Daar hebben we mee mogen kijken en ook hun processen gezien en daar hebben we tweeënhalve dag alle vragen kunnen stellen. Ook op die manier hebben we ons fase 1-onderzoek echt nog kunnen verbeteren. En dat is belangrijk. Ieder medicijn dat we gebruiken in de oncologie is immers ooit in fase 1-onderzoek geweest. Hoewel de kans op succes klein is, biedt deelname aan een fase 1studie patiënten vaak wel hoop. We betrekken de palliatieve zorg er toch ook bij. Want we willen een evenwichtig verhaal aan onze patiënten vertellen.” Maar dat een laatste strohalm soms drijfvermogen heeft, blijkt aan het einde van het gesprek als we de naam krijgen van een patiënt voor een interview; ze was 12 jaar geleden ‘opgegeven’, deed mee aan een studie met een PARP-remmer en is nu al jaren kankervrij. Sponsoren In deze fase van de fase 1-unit worden de kosten nog niet volledig gedekt door de inkomsten vanuit de studies. De fase 1-unit zoekt daarom sponsoren om zelf ook nieuwe onderzoeken te kunnen initiëren alsook voor het verbeteren van processen. Mochten er particulieren of bedrijven belangstelling hebben, dan kunnen zij via het Radboud Oncologiefonds contact leggen. Kijk op radboudoncologiefonds.nl. 16 14 Radboud Report Oncologie
Fase 1-onderzoek, we zeggen het nog een keer, is primair bedoeld om nieuwe medicijnen of medicijncombinaties voor het eerst op patiënten te testen op veiligheid en dosering. Patiënten die deelnemen zijn verder uitbehandeld, maar helpen zo de wetenschap verder. Maar soms ook zichzelf… De hoop dat een fase 1-onderzoek een werkend medicijn oplevert, bestaat immers altijd. Janny Randewijk weet dat als geen ander. Twaalf jaar geleden was ze opgegeven en nam ze deel aan een experimenteel onderzoek met PARP-remmers. We spraken haar een maand geleden. Bonustijd Fase 1-studie slaat aan, waardoor Janny Randewijk al 11 jaar kankervrij is Janny Randewijk: “In 2010 bleek ik eierstokkanker met uitzaaiingen te hebben. Ik kwam hiermee in het Radboudumc terecht en kreeg te horen dat er slechte vooruitzichten waren. Dan verandert je wereld. Ik werd behandeld met chemotherapie, een operatie en weer chemotherapie. Ook begon ik afscheid te nemen en ik wilde opruimen. Met mijn man besprak ik dat hij niet alleen hoefde te blijven. Na de chemo’s was ik schoon. Helaas was de kanker een jaar later terug en kreeg ik weer chemotherapie. Dit herhaalde zich nog een keer in 2013.” Fase 1-onderzoek “Doordat de kanker nu zo snel terugkwam, was een nieuwe chemotherapiebehandeling geen optie. Wel kreeg ik via Carla van Herpen de kans om aan een fase 1-onderzoek deel te nemen voor een PARP-remmer (veliparib). Ik zag het als mijn laatste kans. Natuurlijk had ik hoop, maar het was zwaar en de resultaten vielen eerst tegen. Daarbij kreeg ik bloedarmoede en lag ik als een vaatdoek in bed. Maar ik kreeg bloedtransfusies die me goed deden en, veel belangrijker dan dat, op de CT-scans werd duidelijk dat het middel aansloeg nadat de dosering wat was aangepast. De kanker was weg! En de kanker is nog steeds weg. Ik ga iedere zes maanden voor controle naar Radboudumc en de uitslagen zijn elke keer goed. Mijn zestigste verjaardag heb ik groots gevierd, omdat ik nooit had gedacht die te halen. Nu word ik in januari zeventig.” Janny Randewijk spreekt over ‘bonustijd’ als ze over het leven nu praat. Ze heeft wat schade opgelopen door alle chemokuren: ze trilt met haar linkerhand, heeft neuropathie aan handen en voeten en wat minder energie. “Maar daar kan ik mee leven. Ik geniet samen met mijn man van het leven, van de kinderen, kleinkinderen, vrienden en familie en van de mooie reizen die we maken.” “Mijn zestigste verjaardag heb ik groots gevierd, omdat ik nooit had gedacht die te halen. Nu word ik in januari zeventig.”
Vijf vragen aan Logopedist Jacintha Oldenbeuving De pudding voorbij Na kanker in het hoofd-halsgebied hebben veel mensen last van problemen met slikken. Ze blijven zich verslikken en kunnen niet alles meer eten en drinken wat ze graag zouden willen. Door een operatie en/of bestraling is immers veel weefsel beschadigd, wat het slikken erg bemoeilijkt. Als de slikproblemen na een jaar nog bestaan en mensen zijn in staat om drie weken lang dagelijks met een logopediste intensief te oefenen, dan biedt het Radboudumc nu een behandelprogramma aan. Wij stellen logopedist Jacintha Oldenbeuving, die nauw betrokken is bij dat programma, daar vijf vragen over. 18 Radboud Report Oncologie
(1) (3) Dit gaat over slikken. Ik denk bij logopedie altijd aan praten. Logopedie houdt zich bezig met spierbewegingen in de mond en keel. Het apparaat voor slikken en het praten is exact hetzelfde, dus het is logisch dat wij, ik spreek hier namens een heel team, dit probleem oppakken. Hoe groot is dit probleem? Het gaat hier om patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied, zoals bijvoorbeeld tongtumoren en tumoren achter in de keel waarbij door een operatie of bestraling weefsel beschadigd is. Deze mensen kunnen, ondanks natuurlijk herstel en soms wekelijks oefenen met een logopedist, blijvende slikklachten hebben. Denk hierbij bijvoorbeeld aan moeite hebben met het verplaatsen van voeding in de mond, voeding niet kunnen doorslikken of een zeer droge mond. Een deel van de patiënten krijgt alleen nog sondevoeding of wat men meestal ‘astronauten-voeding’ noemt. Je ziet dat dit alles een enorme sociale impact kan hebben. Mensen gaan de deur niet meer uit of eten liever alleen. De problemen zijn dus serieus. (2) Wat doen jullie daaraan? Er is een bestaande aanpak, die in Amerika wordt ingezet voor slikproblemen als gevolg van neurologische schade; na een beroerte bijvoorbeeld. Die effectieve therapie hebben we een beetje bewerkt en zetten we hier nu in voor deze patiëntgroep. In eerste instantie hebben we dat in een pilotstudie gedaan met een groep van 34 patiënten die we voor, net na en een half jaar na de therapie getest hebben. Daarbij zien we dat de groep significant vooruitgaat en dat die vooruitgang aanhoudt of zelfs doorzet na de therapie. Ze slikken beter en ervaren ook een betere kwaliteit van leven. Hoe ziet de aanpak eruit? Het is heel intensief trainen: een soort bootcamp voor het slikken. Mensen krijgen drie weken lang dagelijks een uur sliktraining waarbij we intensief oefenen om de slikspieren te versterken of het kauwen en slikken effectiever te maken. Daarbij doorlopen we levels van voeding en gaan we van veilige voeding voor de patiënt, bijvoorbeeld pudding, naar steeds uitdagender voedsel zoals bijvoorbeeld kokos stukjes. Wij kijken waar het mis gaat bij het slikken of leren mensen een nieuwe manier van slikken aan. Sommige patiënten hebben zichzelf trucjes aangeleerd die we ze weer af moeten leren om verder te komen. Maar we zien iedereen stappen vooruit maken en werken aan hun eigen vooraf opgestelde doel. (4) Gaat het onderzoek nog verder? Wij onderzoeken nu welke specifieke groep, zoals bijvoorbeeld welke tumorplaats, het meest positieve effect van intensieve slikrevalidatie ondervindt. Deze gegevens hopen we binnenkort te publiceren. Daarnaast hebben we nog meer data, bijvoorbeeld interviews met patiënten, die we ook nog willen beschrijven. Maar het belangrijkste: doordat we nu de werking bewezen hebben, kunnen we de therapie blijven aanbieden en zo nog meer patiënten helpen. Op dit moment wordt de therapie alleen door het Radboudumc en het Antoni van Leeuwenhoek aangeboden. Hopelijk kunnen we dit in de toekomst verder uitbreiden in Nederland. (5) Radboud Report Oncologie 17 19
Prof. dr. Carl Figdor werkt aan een vaccin tegen kanker De Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) noemt prof. dr. Carl Figdor ‘een van de wereldleiders op het gebied van immunotherapie van kanker’. Als een dergelijke ‘wereldleider’ stelt dat er een serieus perspectief is op een vaccin tegen kanker, dan is het zaak daarnaar te luisteren. Dus dat doen we. Dit is een verhaal over een lange weg naar een lonkend perspectief. CARL FIGDOR Carl Figdor (1953) is immunoloog en expert op het gebied van tumorimmunologie en immunotherapie bij kanker. Hij studeerde biologie en promoveerde op onderzoek aan het Nederlands Kanker Instituut. In 1994 werd hij benoemd tot hoogleraar en hoofd tumorimmunologie bij het Radboudumc. Van 2001 tot 2010 was hij daar wetenschappelijk directeur van het Nijmegen Centre for Molecular Life Sciences (NCMLS). Hij kreeg voor zijn werk verschillende onderscheidingen (zoals de Bohn Stafleu van Loghum prijs, de Spinozapremie, de Koningin Wilhelmina Onderzoeksprijs en twee Advanced Grants van de European Research Council). Hij is sinds 2008 lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, een genootschap van uitmuntende geleerden. 20 Radboud Report Oncologie
Niet achteruit De inmiddels 70-jarige Carl Figdor heeft zijn sporen verdiend. Dat mensen met kanker nu vaak behandeld worden met immunotherapie, is niet in de laatste plaats te danken aan deze immunoloog van Radboudumc. Als een van de eersten ter wereld paste hij immunotherapie toe op patiënten. Hij haalde T-cellen uit het bloed van de patiënt, bewerkte die in zijn laboratorium om ze kankercellen aan te laten vallen en gaf ze terug aan de patiënt. Figdor is daar zelf bescheiden over, maar het is mede op zijn conto te schrijven dat immunotherapie nu op grote schaal wordt toegepast. Figdor: “Waar ik zelf trots op ben, is dat het gelukt is om iets wat we in het laboratorium ontwikkeld hebben op patiënten te testen. En dat het blijkt te werken. Maar aan trots achteruitkijken hebben we niet veel. Ik kijk vooruit en werk nu aan iets dat ik toch wel revolutionair zou willen noemen.” COVID Carl Figdor is een pleitbezorger van fundamenteel onderzoek. Het legt de basis voor verdere ontwikkeling: “Kijk naar de Covid-epidemie. Ik ken degenen die de Heel revolutionair Figdor werkt aan een nieuw vaccin tegen kanker. Figdor: “Een jaar of vijftien geleden ontmoette ik een organisch chemicus die polymeren maakte die veel leken op immuuncellen. Mijn eerste reflex was: als die zo op immuuncellen lijken, zouden we ze dan ook niet kunnen laten werken als immuuncellen. Dat lukte. Met wat aanpassingen hebben we een kunstmatige immuuncel kunnen maken. Die werkt. Tot nu toe alleen op muizen, maar de volgende stap is natuurlijk die ook op mensen te testen. Dat is nog een lange weg, maar die kan goed leiden naar een soort vaccin tegen kanker.” Realistisch Figdor wil de ontwikkeling wel in een realistisch kader plaatsen: “In de tussentijd levert dit nog niks concreets op voor de patiënt. Maar er lonkt wel een perspectief. We hebben aangetoond dat kunstmatige immuunpolymeren in het laboratorium werken. Ze blijken ook bij muizen andere immuuncellen te kunnen stimuleren. Bij de stap naar mensen kom je echter allerlei obstakels tegen. We moeten het vaccin maken onder heel speciale, steriele condities. Daarna moeten we aantonen dat het geen negatieve werking kan hebben op patiënten. Begrijpelijk, omdat het een heel nieuw type medicijn is dat nog nooit bij de mens is getest. We gaan dus nog een enorm traject van regelgeving en goedkeuring in. Het probleem daarbij is dat je lopende zo’n traject geen opbrengst hebt. Het levert geen wetenschappelijke publicaties op en kost alleen maar heel veel geld. Daar zitten we nu. De grote biotechbedrijven willen nog niet instappen. Het is te pril en het risico is nog te groot. Ze volgen ons met belangstelling. En wij hebben nu de uitdaging om financierders te vinden.” Inspuiten Carl Figdor geeft aan dat zijn kunstmatige immuunpolymeren vooralsnog waarschijnlijk niet te gebruiken zijn als vaccin. Hij wil het eerst toepassen op patiënten die al kanker hebben en de polymeren in de tumor zelf gaan spuiten. “Zo kunnen we kijken of we de immuuncellen, die er wel zijn maar die onderdrukt worden door de tumor, kunnen stimuleren om actief te worden. Wij zetten in feite de cellen weer aan die zorgen voor afweer van de kankercellen. Dat lijkt op wat je met targeted therapy doet, maar werkt anders.” Figdor: “Wij zetten de afweercellen op een andere manier aan. Bij proefdieren is al gebleken dat de twee manieren elkaar versterken. Nu gaan we de stap naar mensen maken in een fase 1-onderzoek met patiënten voor wie geen enkele andere eerste vaccins tegen corona hebben ontwikkeld. Dat zijn collega’s van me. Wat daar is gebeurd, is een revolutie. Een ontwikkeltraject waar normaal jaren voor nodig zijn, was binnen een jaar afgerond. Dat kon dankzij kankeronderzoek. Het coronavaccin is gebaseerd op een technologie die werd ontwikkeld voor het maken van een kankervaccin. Die RNA-technologie was al bewezen niet gevaarlijk voor patiënten. Daardoor konden de makers van het coronavaccin eigenlijk meteen aan de slag: door kankeronderzoek kon het coronavaccin heel snel geïntroduceerd worden en daar heeft de hele wereldgemeenschap van geprofiteerd.” behandeling meer mogelijk is. Zo kijken we of het vaccin veilig is. Als dat zo is en als het werkt, kunnen we een grotere studie opzetten.” Niet algemeen Het vaccin dat Figdor ontwikkelt is nadrukkelijk geen algemeen kankervaccin. De vaccins zullen ingezet worden voor specifieke vormen. Denk bijvoorbeeld aan patiënten met het Lynch-syndroom waar in het Radboudumc veel onderzoek naar gedaan wordt. Door een DNA-fout is de kans op het ontstaan van kanker bij hen vrijwel 100 procent. Figdor: “Zij krijgen specifieke tumoren die als het ware vlaggetjes hebben, die bij al die patiënten voorkomen. Dat leent zich daardoor heel goed voor het maken van een vaccin dat immuuncellen kan aanzetten die deze kenmerken herkennen. Omdat de cellen dus allemaal hetzelfde foutje hebben. We kunnen straks meer vaccins maken, maar altijd alleen tegen bepaalde vormen van kanker. Hoe meer de tumorcel op een normale cel lijkt, en helaas is dat heel vaak het geval, hoe moeilijker het is een goed vaccin te maken. We zullen ook nooit volledig immuun kunnen worden voor kanker, want een tumor zal zich steeds blijven aanpassen om onder de aanvallen uit te komen.” Carl Figdor ziet dus nog vele mitsen en maren op de weg naar een vaccin met immuunpolymeren. Toch is hij zeer optimistisch: “Er is voor HPV al een vaccin dat het virus aanpakt dat de kanker veroorzaakt. Ik denk dat er over 5 tot 10 jaar ook vaccins zullen komen die rechtstreeks kanker kunnen voorkomen. We zijn steeds beter in staat profielen te ontwikkelen voor de aanleg van mensen om bepaalde tumoren te krijgen. Zo’n vaccin zal ervoor zorgen dat mensen minder snel doodgaan, doordat de kanker opgeruimd wordt. Of je het dan krijgt, zal afhangen van wat je genetische achtergrond is, verwacht ik. Ik denk dat uiteindelijk bij iedereen persoonlijk een inschatting wordt gemaakt hoeveel kans iemand heeft op die ziekte. Heb je zoveel procent kans? Dan krijg je een vaccin.” Radboud Report Oncologie 21
In Oost-Nederland hebben Bernhoven, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Maasziekenhuis Pantein, Radboudumc, Radiotherapie groep en het ARTZ Oncologisch netwerk (Rijnstate, Slingeland Ziekenhuis en Ziekenhuis Gelderse Vallei) de krachten gebundeld tot een groot oncologisch netwerk genaamd Onco Oost. Dit netwerk focust op drie belangrijke pijlers: regionale samenwerking, innovatie en waardegedreven zorg. Voor bijna alle veelvoorkomende vormen van kanker zijn er specifieke netwerken in deze regio, zoals het Longkankernet en het Pancreasnet. Daarnaast zijn er samenwerkingen op het gebied van schildklierkanker, borstkanker en darmkanker. Voor vrijwel alle soorten tumoren worden regionale multidisciplinaire overleggen (MDO's) gehouden. Wij spreken met internistoncoloog dr. Kees van Arkel van Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem over het belang dat hij aan dit netwerk hecht. Dr. Kees van Arkel van Slingeland Ziekenhuis over Onco Oost: We kunnen voor onze patiënten de boer op 22 14 Radboud Report Oncologie
“Natuurlijk wil ik, zoals elke arts, voor mijn patiënten hier in Doetinchem het allerbeste. Alleen ben je als oncoloog in het Slingeland bijna nooit volledig upto-date over alle voorkomende situaties. Je zou dan bij collega-ziekenhuizen moeten gaan bedelen voor bepaalde zorg. Dat wil je niet. Daarom hebben we ons met drie ziekenhuizen tien jaar geleden al verenigd tot ARTZ Oncologisch centrum. Daarbinnen werkten en werken Ziekenhuis Gelderse Vallei, Rijnstate en Slingeland Ziekenhuis, met als verwijspartner Radiotherapiegroep, intensief samen. Dat betekent dat een patiënt uit Doetinchem soms voor een behandeling naar Ede moet. Dat lijkt ver, maar patiënten doen dat graag, want ze weten wat er te halen valt. We hebben op deze manier feitelijk ons team vergroot, beschikken over meer technieken en deskundigheid, en verkorten zo ook de wachttijden,” vertelt Kees van Arkel. Niet gemakkelijk “Werken in een netwerk is doenlijk, maar zeker in het begin niet altijd gemakkelijk. Toen we zagen dat het werkelijk winst opleverde voor onze patiënten, zijn we er écht voor gegaan. Oncologie is altijd al teamwork, want je hebt een divers-gespecialiseerd behandelteam nodig. We zijn gewend om samen te werken en dat doen we dus nu in een nog veel groter netwerk: Onco Oost. We zijn nu intensief aan elkaar aan het snuffelen en dat is belangrijk, want we moeten elkaar voor deze brede samenwerking écht goed leren kennen. Op dit moment krijgen de tumortype-netwerken, TTN’s, werkelijk vorm. Die netwerken zijn multidisciplinair en geven we echt samen vorm. We brengen binnen die netwerken ook allemaal onze eigen expertise in. Vanuit het academisch ziekenhuis zal dat al gauw technisch vakinhoudelijk zijn, maar wij hebben vaak heel pragmatische zaken in te brengen. Soms zelfs logistieke. Uiteindelijk ga je door de kruisbestuiving allemaal toch steeds meer op elkaar lijken.” Eigen gezicht Van Arkel benadrukt dat ieder ziekenhuis wel degelijk een eigen gezicht houdt, maar dat de zorg binnen het netwerk van Onco Oost wel steeds meer op elkaar gaat lijken en daarbij in kwaliteit groeit. “We houden hier in Doetinchem onze eigen dynamiek en korte lijnen, maar kunnen de kwaliteit uit het hele netwerk bieden. We hebben inmiddels onze inpandige MDO’s, we hebben al jaren diverse ARTZ-MDO’s en voor o.a. urologie en long hebben we ook MDO’s binnen Onco Oost. LongkankerNet werkt goed en maakt dat we up-to-date zijn en de werkzaamheden heel goed verdelen. Ook bij urologie loopt het al erg goed, omdat wij als regionale ziekenhuizen specifieke patiënten kunnen bespreken met een uroloog en oncoloog van Radboudumc. Daar komen vervolgens direct bruikbare adviezen uit.” Elders beter Als klein ziekenhuis kiest Slingeland ervoor om veel van het ‘snijden’ niet meer in eigen huis te doen, omdat daar simpelweg de routine voor ontbreekt. “Als je denkt dat het elders beter kan voor je patiënt, moet je dat altijd doen,” zegt Van Arkel stellig. “We kunnen hier heel veel zaken goed: snel schakelen bij chemo- en/of immunotherapie, opereren van borstkanker, darmkanker en met name lage endeldarmkanker. Eierstokkanker werd voorheen nog hier in huis geopereerd; dan kwamen gynaecologen vanuit het Radboudumc hier samen opereren met onze gynaecologen. Maar de aantallen hier zijn te laag, dus deze vaak langdurende operaties hebben we nu gecentraliseerd in het Rijnstate ziekenhuis. Dat haalt druk weg op de OK’s van het Radboudumc en ook dat is winst door Onco Oost.” Dan, na een korte stilte: “Samenwerken kun je alleen als je ook open bent over je kwetsbaarheden. Dat is lastig voor dokters. En ook voor ziekenhuizen is het moeilijk, omdat het van oorsprong concurrentiegevoelige informatie is. Dus het is in elk opzicht tegennatuurlijk om een netwerk tot stand te brengen. En het Integraal Zorgakkoord werkt het feitelijk ook tegen. Maar wij willen juist onderling open en eerlijk zijn, met als hoofddoel dat de patiënt er beter van wordt.” Positief “Als je beseft dat een netwerk zo sterk is als de zwakste schakel, ga je ook beter voor elkaar zorgen. Ik ben al met al wel erg positief over netwerken. Ik ben een fan,” vat Van Arkel zijn eigen betoog samen. Maar ook kritisch merken we: “Het maakt voor onze patiënten met bijvoorbeeld longkanker niet heel veel uit of de operatie hier of elders zou plaatsvinden. Maar als we die zorg verplaatst hebben en er vervolgens hier iemand in Doetinchem bij een auto-ongeluk betrokken raakt en met spoed aan de thorax geopereerd moet worden, is die routine er niet meer in de hele Achterhoek. In Zutphen en Winterswijk kunnen deze operaties immers al niet meer worden uitgevoerd. Daar moeten wij als netwerk ook aan denken: beschikbaarheid van zorg is maar al te vaak een ondergeschoven kindje. Ondertussen is het geweldig om te zien hoe nu de oncologisch-behandelaren protocollen delen en samen bekijken welke ingreep of behandeling het best hoe en waar verricht kan worden. Dat is pure winst voor de patiënt.” Radboud Report Oncologie 23
Oncologiefonds steunt: Betere zorg voor vrouwen met Lynch-syndroom Lynch-syndroom is een erfelijke aandoening. Vrouwen met Lynch-syndroom hebben een hoog risico (tot 50%) om darmkanker en baarmoederkanker te ontwikkelen. Vaak al op jonge leeftijd. Deze vrouwen nemen daarom meestal deel aan een speciaal screeningsprogramma dat bedoeld is om deze kankersoorten in een vroeg stadium op te sporen. Voor darmkanker gaan ze elke twee jaar naar de maag-darmleverarts voor een kijkonderzoek van de dikke darm. Voor baarmoederkanker gaan ze jaarlijks naar de gynaecoloog voor een inwendige echo en een weefselafname uit de baarmoeder. Radboudumc wil nu onderzoeken of deze twee onderzoeken niet gecombineerd kunnen worden. Dat is niet alleen minder belastend maar ook minder pijnlijk. Beide onderzoeken zouden immers onder dezelfde verdoving uitgevoerd kunnen worden. En er kan wellicht meer gecombineerd worden. Bij vrouwen bij wie een darmoperatie nodig is, zouden vrouwen goed geïnformeerd moeten worden over de mogelijkheid om in dezelfde operatie preventief ook de baarmoeder en/of eierstokken te verwijderen. Daarmee kan een tweede operatie voorkomen worden. De onderzoekers zullen nagaan of vrouwen hierover goed geïnformeerd worden en de patiëntenvoorlichting op dit punt verder verbeteren. Voor het onderzoek is € 47.730 nodig. Ongeveer een kwart daarvan is inmiddels binnen. En er ‘lopen’ nog sponsoracties (zie kader). Donateur én onderzoeker Gynaecoloog-oncoloog dr. Anne van Altena gelooft sterk in de intensieve samenwerking met MDL-artsen voor vrouwen met het Lynch-syndroom. “De zorg wordt daarmee duidelijk patiëntvriendelijker. Dat ervaar ik nu al. Ik ga dan ook zélf letterlijk de straat op om geld voor dit onderzoek binnen te halen. Sinds de coronatijd loop ik hard. In de komende twee jaar ga ik gesponsord de marathon van Rotterdam lopen én de zes snelste halve marathons van Europa; de SuperHalfs. Ik verschijn zo ook aan de start in Lissabon, Praag, Berlijn, Kopenhagen, Valencia en om te beginnen in Cardiff. Laat iedereen me via het Radboud Oncologiefonds steunen. Dan zet ik niet alleen stappen vooruit, maar zetten we ook stappen vooruit in de behandeling van deze kwetsbare vrouwen.” Scan de QR-code
1 Online Touch