0

CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 33 prijkpraktijken Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) 10jaar!

Inhoudsopgave Colofon Oplage 1750 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Ria Lumeij, Sjef Swaans en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, afdelingen azM & overige relaties E-mail op1lijn@hag.unimaas.nl Adres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Ontwerp/druk Océ Business Services, Maastricht Fotografie Eigen bestand Foto's CAPHRI: Joey Roberts (MUMC+) Deadline volgend nummer 12 juni 2009 Thema volgend nummer Onderwijs Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter, Change - Verandering – Job Metsemakers Afscheid van Paul Zwietering – Lilian Aarts Zorginnovatie in academische netwerken – Henriëtte van der Horst Het RNH (opnieuw) belicht – Caroline Robertson Kaderopleiding Hart- en vaatziekten Niet alles te vatten in maat en getal – Luc Gidding Veranderingen in de diagnostiek van Veneuze Trombo-embolie – Petra Erkens Oorzaken van tabaksverslaving en strategieën voor stoppen met roken Bloedspoed – Anouk Machielsen, Servaas van Zijl RAKKER-2 onderzoek Afwachten of volgen? – Els Geelen, Hannerieke van der Boom De standaard in de pen? – Jos Boesten Weer vier WESP'en klaar: wij waren daar! Hoe zet je een goede journal club op - food for thought? – Mark Spigt, Daniel Kotz Junior Journal Club Maastricht – Luc Gidding Themadeel 'Eerstelijnsclusters' Pantaleon – Babette Doorn Op bezoek bij MC Sint Pieter – Sjef Swaans Medisch Centrum Mosae Forum – Babette Doorn Wetenschap in de praktijk – Jelle Stoffers Maastrichts Mooisten: HAGs snelsten? Groei, reorganiseren en meer oog voor de omgeving – Paul Ram Stelt zich voor: Caroline Geurten Stelt zich voor: Mieke Bruggeman Referatendag Huisartsopleiding 13 januari 2009 – Sjef Swaans Rolduc-cursus – Paul van Aubel Speciale aandacht voor organiseren en samenwerken – Ingrid van der Heijden Supervisie; een ontdekkingsreis voor aios – Harry Muller, Maria Mulder Observatoren gezocht Appraisal & assessment Oogheelkunde uit het zicht – Hendrik Jan Vunderink Symposium werkbare wetenschap Foto Onderzoeksinstituutdag Nieuws van CAPHRI 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 13 14 15 16 19 20 21 22 25 26 28 30 31 32 33 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Van de redactie Prijkpraktijken De titel slaat in de eerste plaats op ons themadeel. We hielden 3 lange interviews met vertegenwoordigers van nieuwe groepspraktijken, eerstelijnsclusters. Huisartsen die de stap hebben gezet naar een groot samenwerkingsverband, met verschillende disciplines onder één dak. Zoiets komt niet in een maand of jaar tot stand. De trajecten zijn lang en intensief, maar al onze geïnterviewden gaven aan “het zó weer te doen”. Werkplezier is een groot goed en de werkplek en collega’s spelen daarbij een belangrijke rol. Hiermee kom ik op een ander artikel: dat over het afscheid van ons voormalige sectorhoofd onderwijs Paul Zwietering, tegenwoordig senior inspecteur IGZ. Natuurlijk wensten we hem alle goeds, maar tegelijkertijd zagen we het gat in dat deel van onze afdeling met lede ogen tegemoet. Gelukkig is dat probleem intussen opgelost. We kunnen vol goede moed richting het nieuwe academische jaar kijken. In de zomer zullen we nog een onderwijsspecial van Op één lijn uitbrengen. Prijken kunnen we ook opnieuw met onze onderzoekers. Zij praten u bij over hun projecten of doen een oproep om deel te nemen. WESP studenten (=zesdejaars geneeskunde) vallen hier ook onder. Jonge en zeer jonge onderzoekstalenten bundelen hun krachten en ambities in zogeheten journalclubs. Een nieuw fenomeen? Ook weer van de partij is de rubriek “Voor u geschreven in Maastricht”. Door praktische omstandigheden heeft u het even moeten missen, maar wie in één artikel alle recente publicaties van ons in essentie samengevat wil weten, die mag dit niet missen. Aansluitend hierop kan ik u meteen attenderen op ons symposium Werkbare Wetenschap op 25 juni aanstaande. Zie het als een verantwoording van onze kant (‘wat we doen in Maastricht’) en anderzijds als een vorm van nascholing voor u zelf (‘wanneer heeft aanvullend bloedonderzoek bij vage klachten nu echt zin?’). Onderzoek en registratie: ons RNH wordt weer eens belicht, onze nieuwe kwaliteitsmedewerker en huisarts Caroline Robertson doet hiervan verslag. De huisartsopleiding groeit en bloeit. Zij krijgt daarbij steeds meer aandacht voor de opleidingspraktijk. De praktijk van het onderwijs. Het streven is om in de toekomst alleen nog maar met geaccrediteerde (NPA) praktijken samen te werken. Overbrugging tussen wens en werkelijkheid krijgt daarbij veel aandacht, zie ook de tweedaagse Rolduc cursus “Beter maken”. Twee nieuwe medewerkers van de opleiding stellen zich voor en er is er nieuws vanuit de wereld van de aios, zowel internationaal als over de jaarlijkse referatendag. Een zijsprong maken we met de ontdekkingsreis die supervisie heet. Wordt vervolgd? Ondanks al deze basisdrukte, slagen anderen erin om zich daarnaast nog verder te verdiepen en of te verbeteren. Of het nu bijzonder bekwaam in de oogheelkunde is, of ‘appraisal and assesment’. Wie twijfelt nog aan het ‘leven lang leren’? Wie wel wat extra’s wil doen, maar beperkt is in tijd, kan overwegen om observator te worden. U leest het allemaal in dit bomvolle lentenummer van 2009. We prijken er graag mee, zoals altijd, al vanaf 1999. En inderdaad: we bestaan nu 10 jaar en dat gaat de redactie binnenkort vieren met een heerlijk etentje. In de zomer zijn we er weer: u ook? Babette Doorn Het allereerste nummer van Op één Lijn 3

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Van de voorzitter Change – Verandering DOOR JOB FM METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Het begrip Change – Verandering heeft een grote rol gespeeld in de presidentscampagne van Barack Obama. Hij heeft daarmee slim ingespeeld op de behoefte van veel Amerikanen die inderdaad wel een verandering wilden na al die jaren George W. Bush. Door bovendien steeds maar roepen: “We can” bracht hij bovendien het geloof terug bij mensen dat het niet alleen een droom zou kunnen zijn, maar een maakbare werkelijkheid. En het heeft gewerkt want veel Amerikanen menen nu ook dat het anders is dan onder Bush, hoewel natuurlijk in wet en regelgeving pas geringe wijzigingen zijn doorgevoerd. Wellicht is de economische crisis een nog grotere verbindende factor dan Barack Obama. Maar het beeld overheerst van een nieuw elan, van veranderingen die kunnen. Toekomstgericht denken. Een dergelijke positief toekomstgerichte benadering is natuurlijk in Nederland ook niet slecht. Ook wij zullen in een veranderende tijd naar de toekomst moeten kijken. En daarbij moeten we letten op veranderingen die niet altijd verbeteringen hoeven te zijn. Ik kijk daarbij even in de keuken van het Ministerie van Volksgezondheid waar aan het begrip “Functiegerichte bekostiging” wordt gewerkt. In het marktdenken gaat het er daarbij om dat “de functie c.q. het product wordt geleverd door de professional die daartoe uitgerust is en het minst kost”. Ik hanteer de taal die door ambtenaren gehanteerd wordt. Er wordt niet meer over “zorg” gesproken maar over “functie/product”. Daarbij kan de persoon onderverdeeld worden in meerdere ziektes die ieder als separate functie kunnen worden benoemd. En voor iedere functie kan dan worden ingetekend door de zorgpartijen. Concreet: de chronische patiënt met diabetes mellitus, hartfalen en COPD heeft 3 afzonderlijke aandoeningen. De Huisartsen coöperatie wint de inschrijving voor de diabeteszorg in de regio, waarbij huisartsen met praktijkondersteuners de zorg verlenen. De Hartfalen keten wordt door de cardioloog verworven en dus wordt de hartfalenverpleegkundige van het ziekenhuis proces eigenaar van de kortademige patiënt, tenzij het een COPD aanval is want dan… Dit is geen hersenspinsel van mij: het zijn concrete gedachten bij ambtenaren van VWS. Deze verandering is een absolute verslechtering en uitholling van ons vak. Opnieuw zullen wij als huisartsen aan beleidsmakers 4 duidelijk moeten maken wat een van de kenmerken van ons vak is, namelijk “geïntegreerde zorg voor de bij ons ingeschreven patiënt” waarbij we die patiënt NIET willen opsplitsen. Verder zullen we ook nog eens duidelijk moeten maken dat, hoewel zorg voor chronische patiënten een belangrijk deel van ons vak is, we ook nog heel veel andere zorg verlenen. Zorg aan kinderen, acute zorg, zorg bij kortdurende aandoeningen, zorg bij nog onduidelijke klachten, zorg bij….. vult U zelf maar in wat U vanochtend op uw spreekuur hebt gezien. Ik denk dat het van belang is de totale omvang van ons Huisartsenzorg aanbod te blijven laten zien. Nu wil bovenstaande niet zeggen dat de wereld rondom de Huisartsenzorg niet verandert. Steeds nadrukkelijker wordt ingezet op de Eerste Lijn en wij als Huisartsen zullen hieraan moeten aanpassen. Het tempo van die verbreding en versterking van de Eerste Lijn, die het Ministerie van VWS voorstaat, zal in de grote stad heel anders verlopen dan op het platteland. Maar de beweging is ingezet en de samenwerking met andere partners in de zorg, maar ook de partners in Welzijn en Wonen, kan heel nuttig zijn. Maar de herkenbaarheid van de Huisartsenvoorziening in de Eerste Lijn is absoluut noodzakelijk. Aanpassen aan de veranderingen, maar wel de regie over die veranderingen blijven houden is het motto waarmee ik naar de toekomst kijk. Een uitdagende toekomst en daarmee staan we weer bij het begin. Een uitdaging geeft energie! Laat ik tenslotte voor de volledigheid nog twee veranderingen melden: - prof.dr. André Knottnerus, hoogleraar huisartsgeneeskunde in Maastricht en voorzitter van de Gezondheidsraad, is gekozen tot voorzitter van de sectie Geneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW). Een bevestiging van de uitstekende wetenschappelijke reputatie van onze collega. - prof.dr. Onno van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskunde in Maastricht en co-directeur van de School of Public Health and Primary Care (CAPHRI), is benoemd tot directeur ad interim van CAPHRI. Ook dit is een bevestiging van het uitstekende werk wat hij al als codirecteur verrichtte.

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Alle tijd (nu) voor kwaliteit Afscheid van Paul Zwietering DOOR LILIAN AARTS, ONDERWIJSCOöRDINATOR BASISCURRICULUM Het ging o.a. om Communicatie-opdrachten, Recht- en Ethiekopdrachten, aspecten van chronische zorg in jaar 3, opdrachten kwaliteit in het co-assistentschap Huisartsgeneeskunde, WESP en GEZP in jaar 6 en de nieuwe opleiding Arts Klinisch Onderzoeker. Bovendien bleef hij langer dan gewild coördinator van het co-schap huisartsgeneeskunde waar hij zich, deels noodgedwongen, intensief bezig hield met de werving van stageplekken. Ook bleef hij voortdurend op zoek naar gemotiveerde docenten. Uiteraard nam hij plaats in de Opleidingscommissie en vanaf 2007 was hij weer lid van de Faculteitsraad. Het is al weer 2 maanden geleden dat (sectorhoofd onderwijs) Paul Zwietering afscheid nam van de vakgroep Huisartsgeneeskunde en de UM. Na afronding van de huisartsopleiding trad Paul in 1986 officieel in dienst bij de Universiteit. Hij begon bij de Huisartsopleiding om daar onderwijsprogramma’s te maken. Tegelijkertijd begon hij aan de opleiding tot huisartsonderzoeker. Bovendien ging hij ook zijn beroep als huisarts uitoefenen, allereerst in gezondheidscentrum “de Maar” te Kerkrade en vanaf 1990 in de academische huisartspraktijk te Geulle. Paul combineerde gezondheidszorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, bij voorkeur alle drie tegelijk. Zijn promotieonderzoek vond hij fascinerend en verrijkte hem tot huisarts met bijzondere belangstelling en bekwaamheid op cardiologisch gebied. Onderwijs geven aan studenten en later huisartsen in opleiding deed hij met volledige inzet. Hij promoveerde in 2000 op het proefschrift “Arrhytmias in General Practice: Prevalence and clinical diagnosis”. In 2002 werd Paul benoemd tot sectorhoofd basiscurriculum van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, en werd onderwijs een belangrijker taakgebied. In die drukke functie heeft hij voortdurend getracht om huisartsgeneeskundige aspecten van zorg op een goede wijze in het curriculum in te brengen. Op 4 februari jl. was een aantal activiteiten georganiseerd voor collega’s van Paul. Allereerst was er een lunch voor de directe collega’s van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde. Tijdens de lunch heeft hij met vele collega’s op een plezierige manier terug gekeken op speciale gebeurtenissen tijdens zijn 22 mooie jaren bij de vakgroep. Paul was emotioneel geraakt door het praatje van Job en alle activiteiten die voor hem waren georganiseerd. ’s Middags stond een symposium op het programma, met als onderwerp “Kwaliteit van zorg en het medisch curriculum." Het debat voldeed aan zijn verwachtingen, het onderwerp kwaliteit van zorg is hem dan ook op het lijf geschreven. Paul was bijzonder aangenaam verrast dat hij de Onderwijsprijs in ontvangst mocht nemen uit handen van Albert Scherpbier, directeur van het Onderwijsinstituut FHML. Hij ontving deze prijs als waardering voor zijn veelheid aan taken en zijn ongekend grote betrokkenheid bij het onderwijs. Tot slot was er een afscheidsborrel waarbij ook de andere mensen van de Universiteit en tevens daarbuiten de gelegenheid kregen persoonlijk afscheid van hem te nemen. Zoals Paul het zelf verwoordde, is tijdens de receptie zijn gehele Curriculum Vitae voorbij gekomen in de vorm van vele facultaire collega’s en vrienden waarmee Paul vooral binnen het onderwijs heeft samengewerkt. 5

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Het vertrek van Paul als sectorhoofd onderwijs heeft heel wat losgemaakt. Zichtbaar werd met hoeveel taken en onderwerpen Paul belast was. Zijn betrokkenheid bij het onderwijs was enorm groot, dat was zijn grote kracht en drive. Paul is nu senior inspecteur voor de volksgezondheid in Den Bosch. Zijn nieuwe baan bevalt prima: in feite is hij de hele dag bezig met kwaliteit van zorg, gezien vanuit verschillende perspectieven. Dat lijntjes vanuit de inspectie al voorzichtig richting Maastricht uitgezet worden zal niemand verbazen! Paul bekijkt mogelijkheden van de samenwerking op het gebied van onderwijs en onderzoek. We zullen ongetwijfeld nog van hem horen. Zichtbaar ontroerd Landelijke Stuurgroep Universitaire Netwerken Huisartsgeneeskunde Zorginnovatie in academische netwerken DOOR DE LSUNH, I.C. HOOGLERAAR HENRIëTTE VAN DER HORST VUMC Inleiding De acht universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde hebben in 2008 samen met het NHG een rapport uitgebracht waarin zij beschrijven wat zij bij kunnen dragen aan de vijf grote maatschappelijke opgaven in de volksgezondheid en de gezondheidszorg1. Een term die in dat rapport steeds terugkeert is zorginnovatie, waarbij met name aan de academische netwerken (ANH’s) een belangrijke rol wordt toebedeeld in het bewerkstelligen van de zorgvernieuwing. Zorginnovatie (= zorgvernieuwing) is het sleutelwoord als het gaat om hoe we het hoofd kunnen bieden aan de maatschappelijke opgaven. De vraag is dan wat nu precies de kenmerken van zorgvernieuwing zijn. In het ANH van VUmc werd die vraag actueel toen we met zorginnovatieprojecten aan de slag wilden gaan. We hebben toen met elkaar een definitie geformuleerd die met een paar kleine wijzigingen door de LSUNH is overgenomen. Definitie zorginnovatie in academische netwerken huisartsgeneeskunde ‘Er is sprake van zorginnovatie als een huisartsenpraktijk op basis van een probleemanalyse planmatig een onderdeel van haar zorgaanbod, dan wel van haar organisatie, op een nieuwe, dat wil zeggen niet eerder op ruime schaal toegepaste wijze vorm geeft, met als doel verbetering van de kwaliteit van zorg en daarenboven de effecten van de zorgvernieuwing systematisch evalueert en actief bijdraagt aan de overdracht van de resultaten naar andere praktijken.’ 1 Rapport ‘Bijdrage universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde aan de maatschappelijke opgaven volksgezondheid en gezondheidszorg. IOH/NHG 2008. Toelichting op de definitie Er zitten verschillende elementen in deze definitie die enige toelichting behoeven, om te beginnen de afgrenzing tussen zorgverbetering en zorgvernieuwing. Op zich is elke praktijk, als het goed is, continu bezig met het bewaken en optimaliseren van de kwaliteit van de zorg die ze levert. In het kader van de praktijkaccreditatie stellen praktijken verbeterplannen op volgens de Demingcirkel: plan-do-check-act, en voeren deze ook uit. Er is sprake van zorginnovatie als het gaat 6

op één lijn 33 1e uitgave 2009 om activiteiten die niet eerder op ruime schaal zijn toegepast. Zorginnovatie gaat via een glijdende schaal over in zorgverbetering. De eerste praktijken die een apart spreekuur opzetten voor mensen met diabetes waren zorgvernieuwers, nu is het opzetten van een apart diabetesspreekuur een vorm van zorgverbetering. Het eerste deel van de definitie tot en met ‘verbetering van de kwaliteit van zorg’ heeft betrekking op zorginnovatie i.h.a. Deze definitie gaat net zo goed op voor alle huisartsenpraktijken in Nederland die met zorginnovatie bezig zijn of willen zijn, omdat ze op die manier de kwaliteit van de zorg die ze leveren, willen verbeteren. Het tweede deel van de definitie waarin gesproken wordt over systematische evaluatie en een actieve bijdrage aan de overdracht is o.i. kenmerkend voor zorginnovatie in academische netwerken huisartsgeneeskunde. Het evalueren van de effecten van zorgverbetering- of zorgvernieuwingsprojecten is onderdeel van de Demingcirkel, maar kan meer en minder grondig plaatsvinden. In academische praktijken dient dit onderdeel systematisch, d.w.z. op wetenschappelijk verantwoorde wijze aangepakt te worden. Daarbij kunnen de resultaten van de verschillende praktijken die deel uitmaken van het netwerk en aan het zorginnovatieproject deelnemen, zowel op praktijkniveau als op netwerkniveau geëvalueerd worden. Een wetenschappelijk verantwoorde evaluatie houdt echter niet in dat er per definitie sprake is van een wetenschappelijk onderzoeksproject bij zorginnovatie. Een academisch netwerk kan er wel voor kiezen om een zorginnovatieproject als een wetenschappelijk onderzoeksproject op te zetten, maar dat is geenszins een voorwaarde voor het opzetten en uitvoeren van zorginnovatie. Voor een niet academische huisartsenpraktijk is het doel van de zorgvernieuwing of- verbetering bereikt als het project heeft opgeleverd wat het zou moeten opleveren. Academische praktijken zouden nog een stap verder moeten gaan, de overdrachtsfunctie is o.i. bij uitstek een taak voor academische praktijken. Als het zorginnovatieproject heeft opgebracht wat we ervan verwachten, en als er een analyse heeft plaatsgevonden van belemmerende en bevorderende factoren, moeten we andere praktijken in de gelegenheid stellen daar kennis van te nemen en het desgewenst over te nemen. De LSUNH heeft vanaf juni 2007 in verschillende vergaderingen over de definitie van zorginnovatie voor academische netwerken huisartsgeneeskunde gesproken. Op 18 december 2008 is een versie vastgesteld die vervolgens in het IOH van 6 februari 2009 becommentarieerd is. Na geringe aanpassing is de definitie is vastgesteld in de LSUNH-vergadering van 3 maart 2009. Het RNH (opnieuw) belicht DOOR CAROLINE ROBERTSON, KWALITEITSFUNCTIONARIS EN HUISARTS IN MAASTRICHT Sinds half mei 2008 ben ik voor 0.2 fte kwaliteitsfunctionaris bij het RegistratieNet Huisartspraktijken (RNH) van de Universiteit Maastricht. Ik ben in die rol de opvolgster van Bem Bruls, academisch huisarts in Hoensbroek. Dit is tevens een goed moment om naast het voorstellen van mezelf, het RNH nog eens te belichten. In 1985 ben ik in Maastricht geneeskunde gaan studeren. Na de basisartsopleiding heb ik een aantal jaren als arts-assistent gewerkt. Ervaring opdoen, maar vooral solliciterend op een plaats binnen de huisartsopleiding. In 1995 kon ik beginnen aan de opleiding. In 1999 ben ik afgestudeerd als huisarts en vanaf februari 2000 werkzaam bij het Gezondheidscentrum Dr. van Kleef in Maastricht. Onze academische praktijk is al sinds lange tijd aan de vakgroep huisartsgeneeskunde verbonden vanwege deelname aan onderzoek en RNH en door het vervullen van onderwijs op de universiteit en in de praktijk. Vlnr Caroline, Jos, Alfons en Jack 7

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De functie bij het RNH vind ik een uitdaging omdat ik niet thuis, maar wel geïnteresseerd ben in registreren en automatiseren. Ook voor onze praktijk vind ik het een aanvulling. Er kan nog veel verbeterd worden en het is prettig als iemand thuis is/raakt op dit gebied. Het RNH RNH staat voor Registratie Netwerk Huisartsen en is ontstaan vanuit een behoefte om gestructureerd informatie te verzamelen vanuit de huisartsenpraktijk en huisartsenpopulatie. Deze informatie kan worden gebruikt om onderzoeksvragen te formuleren en de aan het RNH gekoppelde huisartsen inzicht te verschaffen in eigen ‘cijfers en data’. Het RNH verzamelt momenteel vanuit 22 huisartsenpraktijken informatie. Binnen deze 22 praktijken zijn 84 huisartsen werkzaam. Het doel van het RNH is het realiseren van een geautomatiseerde, anonieme database. In die database zitten patiënten karakteristieken en de probleemlijsten (relevante gezondheidsproblemen) van de patiëntenpopulatie van de op het RNH aangesloten praktijken. Ieder kwartaal gaan via een zogeheten uitspoelprocedure alle data vanuit de huisartsenpraktijken naar de UM. Alfons Schroten en Jack Berben, beiden werkzaam bij het MEMIC (Centrum voor Data en Informatiemanagement) participeren in de RNH werkgroep datamanagement. Zij destilleren de data vanuit de databank en checken of er aan de hard- en software eisen wordt voldaan om de data uit de praktijken te halen. Zij hebben ook de handleidingen en programma’s gemaakt voor de RNH toets (waarmee huisartsen inzicht kunnen krijgen in prevalentie en incidentiecijfers van de eigen populatie), de RNH helpfunctie en de RNH assistent. Deze laatste probeert de registrerende huisarts te helpen bij het invullen van informatie in zijn HIS. In het RNH team zitten verder Job Metsemakers, Marjan van den Akker, Jos Boesten en secretaresse Ria Lumeij. Belangrijk is dat de er een waarborg is van de kwaliteit van de geleverde data door de huisartsen. Het hulpprogramma ‘RNH assistent’ doet dat al door als het ware over de rug van de huisartsen en doktersassistenten mee te kijken wat er wordt geregistreerd. Als velden niet worden ingevuld of verkeerd ingevuld worden (bijv. W80 ectopische zwangerschap bij een man), dan reageert de RNHassistent. Verder organiseert het RNH scholing voor de aangesloten praktijken. Om de motivatie van het goed en zorgvuldig registreren hoog te houden, heeft het RNH een aantal consensusgroepen in het leven geroepen. De huisartsen proberen zelf knelpunten te formuleren binnen het registreren en daar gezamenlijk over tot consensus te komen. Hoe registreren we bepaalde problemen? Wat komt wel en wat niet in de probleemlijst? etc. 8 Belangrijk is dat iedereen op dezelfde manier registreert, om de kwaliteit van de verzamelde data te waarborgen. Daarnaast wordt er door het RNH scholing voor dokterassistenten, praktijkondersteuners en huisartsen uit de RNH praktijken georganiseerd. In het najaar is er bij Edumedica in Geleen een basiscursus gegeven. Daar waren met name dokterassistenten en praktijkondersteuners aanwezig. Ook zijn er een aantal keren per jaar bijeenkomsten met de aangesloten praktijken waarbij feedback wordt gegeven over de registratie. Welke problemen komen veel voor, zijn er veel niet-gecodeerde probleemregels, worden de patiënt karakteristieken goed geregistreerd. Door deze feedback en vergelijking met andere RNH-praktijken proberen we iedereen scherp en gemotiveerd te houden. Ook worden incidentie- en prevalentiecijfers vanuit de UM databank vergeleken met landelijke cijfers om ook op die manier de kwaliteit van het geregistreerde beter inzichtelijk te krijgen. Onze website www.hag.unimaas.nl/rnh moet nodig bijgewerkt worden (zit in de planning) maar de algemene informatie klopt nog steeds. Als er vragen zijn over het RNH: c.robertson@HAG.unimaas.nl. Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten Zeer waarschijnlijk gaat eind 2009 al de volgende 2-jarige cyclus van de kaderopleiding hart- en vaatziekten van start! Belangstellenden verzoeken wij contact op te nemen met cursusleider dr. Yvonne van Leeuwen. Email: Yvonne.vanLeeuwen@hag.unimaas.nl Telefoon: 043-3882339 of b.g.g. 043-3882814 Website: www.hag.unimaas.nl/hvz

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De kwaliteiten van kwalitatief onderzoek Niet alles te vatten in maat en getal DOOR LUC GIDDING, BASISARTS EN ONDERZOEKER BIJ HAG Het kader Hebt u wel eens gehoord van de termen ‘kwantiteit van zorg’, ‘kwantiteitsindicatoren’ of ‘kwantiteit van leven’? Ik ook niet. Toch drukken we de zorg die wij aan onze patiënten geven graag uit in cijfers en is het meeste wetenschappelijk onderzoek betreffende primary care gestoeld op resultaten van kwantitatief onderzoek. Kwantitatief wil zeggen: uitgedrukt in getallen. Kwantitatief onderzoek streeft ernaar de problemen en oplossingen in de gezondheidszorg voor patiënten kwantitatief te beschrijven, om een hogere mate van exactheid te bereiken (precisie in de uitdrukking van wat men bedoelt) en om gebruik te kunnen maken van wiskundige methoden voor het uitwerken en toepassen van evidence based medicine. Alle mensen die we onderwerpen aan interventie A scoren gemiddeld 5.5 op meetinstrument P en dat is x malen beter dan de usual care in de wetenschappelijke onderzoeksetting. Dus, invoeren maar, die interventie A. Als de interventie in de praktijk niet x malen beter is dan de usual care in de praktijksetting, dan ligt dat waarschijnlijk aan de zorgverlener. Er was immers statistische significantie tijdens het onderzoek, dus het werkt. Voelt u de bocht al kort worden? Het probleem Zonder twijfel is kwantitatief onderzoek essentieel om tot een betere gezondheidszorg te komen. Alle resultaten die tot op de dag van vandaag via ‘getallenwerk’ zijn geboekt zijn onmisbaar, de essentie van kwantitatief onderzoek ondersteunt het principe van reproduceerbaar wetenschappelijk onderzoek in hoge mate en alle statistische principes die we kennen bieden ons bijna eindeloze mogelijkheden om ‘harde’ conclusies te kunnen trekken. Echter lopen onderzoekers vaak tegen ‘black boxen’ aan binnen hun kwantitatieve onderzoek; wat zit er achter de getallen? Als een patiënt een 8 scoort op een tevredenheidschaal van 0-10, dan is deze patiënt tevreden over zijn huisarts. Maar waarom? Welke elementen van die huisarts waren goed en welke minder? Interventie A zou moeten werken in de praktijk maar is helaas veel minder effectief dan gedacht. Hoe komt dat eigenlijk? De oplossing Deze onderzoeksvragen kunnen beantwoord worden met kwalitatief onderzoek. Kwalitatief onderzoek spitst zich op de verklaring van verschijnselen die niet zo goed uitgedrukt kunnen worden in getallen, met aandacht voor de ervaringen en emoties van hulpverleners en patiënten, bijvoorbeeld over waarom theorie en praktijk zo sterk verschillen. Kwantitatief en kwalitatief onderzoek zijn geen tegenstanders maar teamgenoten waarbij de som van beide meer informatie oplevert dan de twee soorten apart. Als interventie A niet werkt in de praktijk, leent kwalitatief onderzoek zich juist om met alle betrokken partijen te evalueren wat er goed en minder goed gaat. Voor vele onderzoekers lijkt kwalitatief onderzoek niet meer dan vrij verschijnselen beschrijven maar de vele soorten kwalitatieve onderzoeksmethoden en ook de potentie van de diverse analysetechnieken creëren een mogelijk veel breder begrip van wat er nu precies gebeurt in de gezondheidszorg, in welke setting dan ook. Ons depressieonderzoeksteam bij HAG heeft inmiddels ervaring met zogeheten focusgroepen. Mensen met een vergelijkbare achtergrond discussiëren open over problemen en oplossingen die zij op de werkvloer tegenkomen. Zo hebben wij negen focusgroepen over depressie gehouden met patiënten, huisartsen, POH-GGz en psychologen. Deze opzet geeft een schat aan bruikbare informatie en ook een mogelijkheid om patiënten veel meer te betrekken bij hun eigen zorg. Wat vinden zij eigenlijk? Zo zijn er veel meer mogelijkheden binnen kwalitatief onderzoek, bijvoorbeeld het semigestructureerde interview. De cursus Mocht u nu denken: “dat is eigenlijk wel interessant maar hoe kom ik meer te weten over dit soort onderzoek?”, is het antwoord snel gegeven. De landelijke onderzoeksschool CaRe biedt namelijk de cursus ‘Qualitative research methods in health care introduction’ aan. Deze cursus onder coördinatie van Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, volgde ik te Nijmegen. Tijdens deze plezierige en leerzame twee dagen werd het gehele traject van kwalitatief onderzoek doorlopen. 9

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Na een goede en bruikbare introductie over de verschillende vormen van kwalitatieve methoden was er veel aandacht voor het formuleren van kwalitatieve vraagstellingen en het toepassen en uitvoeren van kwalitatieve methoden en analyses tot en met het schrijven en kritisch lezen van een kwalitatief onderzoeksartikel. De cursus is geschikt voor alle onderzoekers en vooral nuttig vóór of tijdens de opzetfase van het kwalitatieve onderzoek. Er is namelijk veel ruimte om eigen onderzoek te behandelen. Samen met experts en medecursisten formuleert de onderzoeker vraagstellingen en bedenkt welke vormen van onderzoek het beste deze vraagstellingen kunnen beantwoorden. De conclusie Kwalitatief onderzoek geeft inzicht in vraagstellingen die niet goed opgelost kunnen worden met kwantitatieve principes en geeft een kader waarin kwantitatieve resultaten beter geïnterpreteerd kunnen worden. Beide onderzoekmethodes zijn complementair aan elkaar en zoals elke solide stoel op meerdere poten staat, kan de onderzoeker zijn conclusies beter formuleren en implementeren als deze op meerdere onderzoekspoten gestoeld zijn, zeker na het volgen van de CaRe cursus. Een hogere kwantiteit aan inzicht geeft een hogere kwaliteit van onderzoek! Voor meer informatie, kijk op www.researchschoolcare.nl AMUSE 1 en 2 Veranderingen in de diagnostiek van Veneuze Trombo-embolie DOOR PETRA ERKENS, PROMOVENDA VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Het aantal verwijzingen van de huisarts naar de specialist neemt af door de groei in diagnostische mogelijkheden voor de huisarts. Dit geldt zeker ook op het gebied van veneuze thrombo-embolie (VTE). In betrekkelijk korte tijd is er veel veranderd in de diagnostiek van VTE. Het gebruik van de D-dimeer bepaling, gecombineerd met een klinische beslisregel is in veel studies toegepast. Het uitgangspunt van deze studies is het veilig uitsluiten van VTE, waardoor onnodige vervolgdiagnostiek kan worden voorkomen en de patiënt een behandeling met therapeutische antistolling kan worden onthouden. De meeste gegevens over diagnostiek van VTE zijn afkomstig van onderzoeken bij ziekenhuispatiënten. Deze gegevens zijn niet altijd te vertalen naar de situatie van de patiënt die de huisarts bezoekt. Anders dan in de ziekenhuissituatie, bezoeken niet-geselecteerde patiënten de huisarts, met klachten die kunnen wijzen op DVT of longembolie, maar die evengoed kunnen passen bij andere aandoeningen. De huisarts moet op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek beslissen over een verwijzing naar de 2e lijn ter objectivering van de aanof afwezigheid van VTE. De uitdaging voor de huisarts is om het juiste evenwicht te vinden tussen het niet onnodig doorsturen van patiënten voor diagnostiek naar de tweede lijn en het niet missen van een in potentie fatale aandoening. 10 AMUSE-1: DVT Begin 2008 werd zowel de CBO consensus ‘ Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ als de NHGstandaard DVT gereviseerd. Beide richtlijnen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en geven handvaten voor de diagnostiek en behandeling van VTE. In de richtlijnen wordt o.a. verwezen naar de Amuse-1 studie (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism). Amuse-1 was een nationaal huisartsgeneeskundig onderzoek naar het gebruik van een eerstelijns beslisregel, gebaseerd op de klinische beslisregel van Wells, in combinatie met een Point of care D-dimeertest bij de diagnostiek van DVT in de huisartspraktijk. Februari jl. zijn de resultaten gepubliceerd in ‘Annals of Internal Medicine’. De diagnostische strategie werd door zo'n driehonderd Nederlandse huisartsen bij meer dan duizend van trombosebeen verdachte patiënten getest. Vijfhonderd patiënten hoefden op basis van de diagnostische regel niet te worden doorverwezen, omdat een trombosebeen nagenoeg kon worden uitgesloten. De voornaamste conclusie is dat de nieuwe diagnostische strategie door huisartsen de doorverwijzingen naar het ziekenhuis met bijna de helft vermindert. Van de 500 patiënten zonder doorverwijzing ontwikkelden 7 VTE in de follow-up periode van 3 maanden (incidentie 1,4% [95%CI 0,6% - 2,9%).

op één lijn 33 1e uitgave 2009 AMUSE-2: longembolie Op het gebied van diagnostiek en behandeling van longembolie door de huisarts is echter nog onvoldoende bekend. Om de diagnostiek van longembolie door de huisarts te verbeteren is de vervolgstudie Amuse-2 in 2007 gestart. In deze studie wordt onderzocht of huisartsen op een veilige manier longembolie kunnen uitsluiten door gebruik te maken van de klinische beslisregel van Wells en een Point of care D-dimeertest. Bij alle patiënten met een verdenking van een mogelijke longembolie wordt een registratieformulier ingevuld en een D-dimeersneltest verricht. Juist omdat we nog niet goed weten of het veilig is om in de huisartsenpraktijk op deze manier een longembolie uit te sluiten, is het van groot belang dat alle patiënten met verdenking longembolie verwezen worden naar het ziekenhuis. Om de nieuwe diagnostische strategie te valideren hebben we de resultaten van de onderzoeken in het ziekenhuis nodig als referentiestandaard. Landelijk nemen momenteel 389 patiënten deel aan Amuse-2. Regio Zuidoost Nederland heeft 104 patiënten geïncludeerd. In Amsterdam doen 98 patiënten mee en Utrecht heeft al 187 patiënten ingesloten in de studie. Van al deze patiënten heeft momenteel ongeveer 42,9% een laag risico op een longembolie (Wells score ≤ 4 & negatieve D-dimeer). Voor het slagen van het onderzoek hebben we in totaal zo’n 800 patiënten nodig, waarvan 335 patiënten met een laag risico op een longembolie. U zult begrijpen dat wij met elke patiënt blij zijn! Zou u als huisarts willen deelnemen aan het AMUSE-2 onderzoek of kent u wellicht nog collega’s die willen deelnemen, dan bent u van harte welkom. U kunt zich aanmelden via de mail Amuse-2@hag.unimaas.nl of via de onderzoeksassistente Marion de Mooij (tel. 043-3882324). Alle deelnemende huisartsen van Amuse-1 en Amuse-2 willen wij, het Amuse-2 team, tot zover bedanken voor hun medewerking! Namens het hele onderzoeksteam AMUSE: Petra Erkens, Marion de Mooij, Jelle Stoffers, Hugo ten Cate, Martin Prins. Verslag van een wetenschappelijk symposium Oorzaken van tabaksverslaving en strategieën voor stoppen met roken VAN DE REDACTIE V.l.n.r. Daniel Kotz, Robert West en Jan Degryse Op 21 november 2008 promoveerde Daniel Kotz, onderzoeker tabaksverslaving van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, op een experiment naar het confronteren van rokers met de diagnose COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).2 Voorafgaande aan zijn promotie organiseerde hij, in samenwerking met onderzoeksschool CAPHRI, een symposium met internationale sprekers. Voor een gemêleerd publiek in de vol bezette zaal benaderden de drie sprekers het probleem van tabaksverslaving op het niveau van de individuele roker, de gezondheidszorg en vanuit overheidsperspectief. De eerste spreker was Robert West, professor gezondheidspsychologie aan het University College London, en internationaal gerespecteerd expert op gebied van tabaksverslaving. Aan de hand van de zogenaamde 11

op één lijn 33 1e uitgave 2009 “PRIME” theorie legde hij uit waarom mensen roken en het moeilijk vinden om met roken te stoppen (www.primetheory.com). Het veelgebruikte model van planmatige gedragsverandering (“stages of change”) is onvoldoende in staat om verandering in rookgedrag te verklaren. Dit blijkt onder andere uit het feit dat het merendeel van alle stoppogingen zonder enige vorm van planning plaatsvindt. Dit betekent in de praktijk dat hulpverleners aan alle patiënten een stop-roken advies zouden moeten geven, liefst met gedragsmatige en farmacologische ondersteuning. Professor Jan Degryse, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Leuven, richtte zich op de rol van hulpverleners in de Eerste Lijn ten aanzien van de behandeling van tabaksverslaving. Volgens bestaande richtlijnen is een aantal effectief gebleken behandelvormen voor stoppen met roken; zelfs een kort advies van de huisarts verdubbelt de kans op een succesvolle stoppoging. Intensievere gedragsmatige begeleiding verhoogt het stoppercentage als ook farmacologische ondersteuning in de vorm van nicotinevervangende middelen, bupropion, nortriptyline en varenicline. Echter, veel hulpverleners registeren het rookgedrag van hun patiënten slecht en steken weinig energie in de behandeling van roken. Redenen hiervoor zijn gebrek aan tijd en ervaren motivatie bij de patiënt. De laatste spreker was Dr. Marc Willemsen, hoofd onderzoek van STIVORO voor een rookvrije toekomst. Volgens schattingen van de Wereld Bank zal het totaal aantal doden ten gevolge van roken stijgen tot ruim 520 miljoen in 2050. Nog steeds rookt ruim 28% van de Nederlandse bevolking, en de doelstelling van het Nationaal Programma Tabaksontmoediging om dit percentage terug te brengen naar 20% in 2010 zal niet worden gehaald. Dit terwijl er maatregelen zijn die de overheid kan nemen om het roken te reduceren, zoals verhogen van tabaksaccijns, handhaving van de rookvrije werkplek en de rookvrije horeca, intensieve massamediale campagnes, verbod van tabaksreclame en het vergoeden van hulpmiddelen voor stoppen met roken. Dit soort maatregelen moet ertoe leiden dat er minder veel mensen beginnen met roken en dat de huidige rokers gestimuleerd worden om te stoppen. Het symposium werd afgerond door een forum discussie met de drie sprekers en professor André Knottnerus (voorzitter van de Gezondheidsraad), onder leiding van dagvoorzitter professor Onno van Schayck (tevens promotor van Daniel Kotz). De discussie gebeurde aan de hand van vragen en opmerkingen uit het publiek en op basis van een stelling zoals: “een volledig rookvrije maatschappij is een illusie”. Wat dit laatste betreft was professor Robert West van mening dat roken een bestanddeel van de samenleving zal blijven maar dat het met de nodige maatregelen mogelijk zou moeten zijn om het aantal rokers in de toekomst naar rond de 5% te brengen. 2 Meer informatie over alle onderzoeksactiviteiten van Daniel Kotz: www.daniel-kotz.de V.l.n.r. Onno van Schayck en Marc Willemsen 12

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Verslag van een symposium Bloedspoed DOOR ANOUK MACHIELSEN EN SERVAAS VAN ZIJL, WESP-STUDENTEN HAG Op 12 december 2008 bezochten wij het symposium “Bloedspoed” met dit jaar als thema Spoedeisende Hulp bij Ouderen, toepasselijk georganiseerd door het Atrium Medisch Centrum bij de overdekte skihelling te Landgraaf, waar overschat skitalent nogal eens tot ‘spoedjes’ leidt. Door de toenemende vergrijzing wordt er steeds meer aandacht geschonken aan de complexe zorg rondom ouderen. De lezingen waarin de geriatrische patiënt centraal stond, waren kort en krachtig met veel bruikbare tips. We werden attent gemaakt op de meest voorkomende problematiek binnen de ouderenzorg en manieren om hier op een adequate wijze mee om te gaan. Zo werden problemen rondom polyfarmacie uitgebreid besproken: vaak bestaat onduidelijkheid over beoogde therapieduur, wie hoofdbehandelaar is en wie de regie voert over de ‘totaallijst’ aan medicatie. Ook werd een soort checklist gegeven om eventuele interacties/intoxicaties te voorkomen. Het is belangrijk om, zeker bij oudere patiënten, telkens de volgende vragen te stellen: 1. Welke middelen worden al gebruikt? 2. Welk middel moet erbij? 3. Welke middelen zijn overbodig? 4. Welke bijwerkingen zijn aanwezig of zijn te verwachten? 5. Welke interacties zijn aanwezig of zijn te verwachten? 6. Moet en/of kan de dosis/frequentie nog aangepast worden? Verder bleek ouderenmishandeling een belangrijk probleem dat zeker meer aandacht verdient bijvoorbeeld door het optreden van problemen bij melding hiervan (beroepsgeheim, niet anoniem kunnen melden). Ook het onderwerp ‘delier’ werd behandeld. Niet alle (acute) gedragsveranderingen bij ouderen zijn toe te schrijven aan een delier (of dementieel beeld). Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen wijzen er namelijk op dat een dergelijke stoornis zich niet alleen tijdens de jeugd kan ontwikkelen maar ouderen kunnen door diverse invloeden zeker ook van persoonlijkheid ‘veranderen’. Dit uit zich in karaktertrekken die voorheen nooit duidelijk op de voorgrond traden. Het was erg waardevol om weer eens te worden herinnerd aan het brede scala aan problemen waar ouderen mee te maken kunnen krijgen. De risicofactor ‘oudere leeftijd’ komt vroeg of laat op ieders pad; als arts of patiënt. Kennis van de patiënt en zijn specifieke problemen resulteren in betere zorg want zeker bij de oudere patiënt geldt: haastige spoed is zelden goed! RAKKER-2 onderzoek Recentelijk zijn we gestart met het RAKKER 2 onderzoek (risico van astma, kosteneffectiviteit en risico-indentificatie) In de eerste twee weken heeft al 25% van de ouders toestemming gegeven om hun kind deel te laten nemen aan dit vervolgonderzoek. Ook zijn de huisartsen van de betreffende kinderen benaderd om aan astma gerelateerde informatie te verstrekken. Als u heeft deelgenomen aan het RAKKER 1 onderzoek, wordt u mogelijk ook benaderd voor het RAKKER 2 onderzoek. Wij hopen dat wij op u kunnen rekenen! Als u vragen heeft over dit project of meer informatie wenst kunt u contact opnemen met de onderzoeker Gerald Ramos: Gerald.Ramos@hag.unimaas.nl 043-3882883. Wij streven ernaar u in elke ‘Op één lijn’ op de hoogte te houden van de voortgang. 13

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Gezamenlijk definiëren van goede zorg aan mensen die behandeld zijn voor kanker Afwachten of volgen? DOOR ELS GEELEN EN HANNERIEKE VAN DER BOOM, ONDERZOEKERS VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UNIVERSITEIT MAASTRICHT In het kader van een door KWF Kankerbestrijding gefinancierd onderzoek, waarin we de eerstelijnszorg aan mensen die behandeld zijn voor kanker in kaart zullen brengen, hielden wij dertig interviews met eerstelijns professionals. We spraken met huisartsen, wijkverpleegkundigen, een aantal paramedici, psychologen en maatschappelijk werkers over hun ervaringen met deze zorg, over ‘goede’ zorg en over knelpunten in de zorg, over ‘ingewikkelde’ patiënten en ‘gemakkelijke’ patiënten. In een volgend gedeelte van ons onderzoek zullen we de eerste bevindingen in een drietal focusgroepen voorleggen aan mensen die behandeld zijn voor kanker en aan naaste betrokkenen (voornamelijk partners, ouders en volwassen kinderen). Door hen te laten reflecteren op de verhalen van de professionals willen we helder krijgen wat zowel patiënten als naaste betrokkenen van professionals verwachten. In een laatste focusgroep – die half juni 2009 zal plaatsvinden en waarschijnlijk online zal worden uitgevoerd – willen we professionals onderling met elkaar in discussie laten gaan over de voorlopige eindresultaten van ons onderzoek. Belangrijkste discussiethema’s zullen zijn: spanningen tussen wat professionals zien als ‘ideale’ zorg en de zorg die geboden wordt, verschillen in opvattingen en verwachtingen tussen de verschillende disciplines, en de verwachtingen van patiënten en hun naasten die naar voren zijn gekomen in de focusgroepen. In de eerste analyse van de interviews met de professionals komt als meest opvallend naar voren dat in de zorg aan mensen die in een stabiele fase verkeren na kanker, de huisarts meestal niet de rol heeft van spin in het web. Huisartsen blijken zich doorgaans reactief op te stellen. Meteen na de ziekenhuisbehandeling bezoeken ze hun patiënten vaak nog een keer, maar op de langere termijn wordt er over het algemeen van uitgegaan dat mensen zich zelf melden als ze nog klachten hebben of het om wat voor reden dan ook niet redden. Als belangrijkste reden af te zien van geregelde visites of andersoortige monitoring wordt gebrek aan tijd genoemd. Daarnaast blijken huisartsen te veronderstellen dat patiënten na een ziekenhuisperiode, waarin ze 14 omringd waren door hordes hulpverleners, vooral toe zijn aan rust. In het verlengde daarvan zijn ze terughoudend met doorverwijzen naar andere professionals: ze willen niet onnodig medicaliseren en blijken veelal het idee te hebben dat de meeste van deze mensen het op eigen kracht redden of dat er niet zoveel te doen is aan de problemen waar ze nog mee zitten. Afwachten en natuurlijk beloop vormen het credo. Echter, de andere professionals die meededen aan ons onderzoek, benadrukken dat mensen na behandeling voor kanker vaak nog langdurig kunnen kampen met allerlei lichamelijke klachten en met emotionele en sociale problemen. Ieder voor zich vinden ze dat ze veel kunnen bijdragen aan verlichting van deze problemen. Zo vinden wijkverpleegkundigen dat het mensen erg goed doet als er begeleidingsgesprekken plaatsvinden, waarin eens goed op een rijtje wordt gezet hoe het gaat en er oplossingen worden aangeboden voor de dingen waar ze tegen aanlopen. Psychologen en maatschappelijk werkers zien een belangrijke rol weggelegd daar waar het mensen veel moeite kost de dagelijkse activiteiten of het werk weer op te pakken. Ook fysiotherapeuten ervaren mensen in de stabiele fase van kanker als dankbare patiënten: werken aan conditieverbetering of vermindering van lymfeoedeem draagt bij aan een beter totaal functioneren. Echter, deze professionals zeggen allemaal slechts ‘het topje van de ijsberg’ te zien; te weinig kankerpatiënten zouden na ontslag uit het ziekenhuis of in een latere fase van het traject de weg vinden naar deze vormen van zorg. Hannerieke (li) en Els (re)

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Wat betekenen deze tegengestelde opvattingen voor de patiënten in de ‘stabiele’ fase van kanker? Moet het uitgangspunt van ‘goede’ zorg in deze periode zijn dat zij zelf de touwtjes in handen hebben; of zou er iemand moeten zijn die dat voor hen regelt? Wat vraagt ‘goede’ zorg aan deze patiënten en hoe is dit te realiseren en te organiseren? Door te participeren in de focusgroep krijgt u als professionals de gelegenheid hierover mee te discussiëren en op die manier bij te dragen aan nieuwe ideeën voor ‘goede’ zorg. Geïnteresseerden kunnen zich hiervoor aanmelden bij de onderzoekers: Els.Geelen@HAG.unimaas.nl of HC.vanderBoom@HAG.unimaas.nl. Begeleiders van het project zijn Marjan van den Akker, (Huisartsgeneeskunde) en Anja Krumeich (Metamedica). Accreditatie is aangevraagd. Ook voor verdere informatie of vragen over het onderzoek kunt u bij ons terecht. Voor-aankondiging De standaard in de pen? DOOR JOS BOESTEN, HUISARTS-ONDERZOEKER In een eerdere editie (juni 2007) van dit, inmiddels glossy geworden, periodiek werd reeds melding gemaakt van het ProscriptUM project. Het betreft een gemengd onderzoeks- en implementatieproject dat voortbouwt op de ervaringen van Paul Muijrers, sociaal geneeskundige. Deze oud-huisarts promoveerde in 2004 op onderzoek naar de samenwerking tussen huisarts en apotheker1. Onderdeel van zijn studie was het ontwikkelen van een methodiek om op brede schaal de kwaliteit van prescriptie door huisartsen te meten. De methode komt erop neer dat uit de beschikbare NHG-standaarden alle farmacotherapie-aspecten zijn gedestilleerd en waar mogelijk vertaald in prescriptieindicatoren. De indicatoren worden berekend op data afkomstig van de 2 regionale zorgverzekeraars CZ en VGZ. De data zijn breed beschikbaar (met voor de huisartspraktijken in Zuid-Nederland een gemiddelde ‘dekking’ van ca 70% van de praktijkpopulatie), maar ze ontberen informatie over indicatie of diagnose. Ondanks deze beperking is het voor een groot aantal NHG-standaarden mogelijk om indicatoren te construeren en te berekenen waarmee zinvolle uitspraken gedaan kunnen worden over de mate waarin de prescriptie aansluit bij de richtlijnen. Deze informatie kan het uitgangspunt vormen voor discussie binnen de praktijk of binnen het FTO. In het ProscriptUM project worden prescriptie-indicatoren beschikbaar gesteld via een beschermde website. Het project poogt een kwaliteitsimpuls te geven richting beroepsgroep. Binnenkort start de publiciteit en werving voor deelname. Het krijgen van feedbackcijfers over prescriptie kan een zinvolle aanvulling zijn voor het FTO-overleg. De ontwikkeling van database en website hebben meer tijd en energie gekost dan aanvankelijk voorzien, maar het ziet er toch echt naar uit dat binnenkort de website beschikbaar komt. U kunt hierover binnenkort meer lezen in de nieuwsbrieven van uw beroepsorganisatie (KNMP, LHV-kring). 1 Prescribing in Primary Care, thesis 15

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De afkorting ProscriptUM staat voor: Im PROving pre SCRIPTion by web based feedback to GP's and Pharmacists, University Maastricht. Wilt u meer informatie, neem dan contact op met de onderzoeker: Jos.Boesten@hag.unimaas.nl. Telefoon 043-3882326. Express-informatie Onderwerp Wat Voor wie Waarvoor Hoe Aanmelden Kosten U krijgt Wij vragen de standaard in de pen? In welke mate schrijf ik voor conform de NHG-standaarden? Huisartsen en apothekers zelf-evaluatie; kwaliteitsverbetering; FTO-overleg via website toegankelijk als FTO-groep, via apotheker-contaktpersoon geen Feedback-materiaal over prescriptie; te gebruiken in uw FTO-overleg of in het kader van kwaliteitstrajecten (bijvoorbeeld in het kader van een VIA). Medewerking aan onze evaluatiestudie: - aanleveren achtergrondgegevens van uw praktijk en fto-groep - uw oordeel over de prescriptie-indicatoren. WESP-en vliegen uit Weer vier WESP’en klaar: wij waren daar! Op 20 januari jl. rondden vier WESP-studenten hun wetenschapstage bij HAG af met een presentatie. Hieronder leest u wat Jessica de Snoo, Carole Rouwette, Servaas van Zijl en Anouk Machielsen precies hebben onderzocht in hun 18-weekse stage en hoe dit zinvol is voor het verbeteren van Huisartsgeneeskundige zorg in de toekomst. WESP: Kwaliteit van zorg en zorginnovatie in de eerste lijn: Depressie DOOR JESSICA DE SNOO BEGELEIDERS: MARK SPIGT EN LUC GIDDING Mijn onderzoek naar knelpunten en oplossingen in de zorg voor depressieve patiënten, bezien vanuit het perspectief van de zorgverlener vond plaats binnen 16 de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE). De vakgroep HAG is bezig om met en voor de SGE een zorginnovatie depressie te ontwikkelen. Om een in de praktijk bruikbare en effectieve zorginnovatie te ontwikkelen die aansluit bij de wensen van de betrokkenen is er gekozen voor een bottom-up benadering, waarbij de zorgverleners nauw betrokken worden, in tegenstelling tot een zogenaamde topdown benadering waarbij er van bovenaf bepaalde verbeteringen bedacht en geïmplementeerd worden die in de praktijk misschien niet relevant of bruikbaar zijn. We hebben 5 focusgroepen gehouden, waarin telkens verschillende groepen van ongeveer 6-9 huisartsen, POH-GGZ, of psychologen in discussie gingen over relevante problemen die zij ervaren met betrekking tot de gehele depressiezorg. Het vaststellen van een depressie en het schatten van de ernst hiervan bleek in de praktijk nog vrij gecompliceerd. Tevens was er behoefte aan meer aandacht voor de meest voorkomende psychosociale

op één lijn 33 1e uitgave 2009 problematiek. Met andere woorden: depressie is niet de enige psychosociale aandoening die aandacht mag krijgen. Een ander punt van aandacht was de taakinvulling van de nieuwe functie POH-GGZ. Verschil in achtergrond van POH-GGZ en eerdere ervaringen van huisartsen met de betreffende POH-GGZ speelden hierbij een rol. Kortom, binnen de gehele eerstelijns zorg voor depressie was er genoeg, en meer, om over te discussiëren. De analyses zijn in volle gang en we denken met deze grote, vooral praktijkgerichte, hoeveelheid aan informatie de depressiezorg te kunnen stroomlijnen en met alle betrokken partijen steeds meer op één lijn te komen. De nulmeting COPD: een handvat voor de toekomst DOOR CAROLE ROUWETTE BEGELEIDERS: MARK SPIGT EN LUC GIDDING Tijdens mijn WESP onderzocht ik het huidige registratiesysteem en zorgprogramma COPD in de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE), een samenwerkingsverband van 10 gezondheidscentra. Wij rapporteerden het geheel in een zogenaamde nulmeting, op SGE-, centrum en huisartsniveau. We wilden erachter komen hoe nu precies de zorg voor COPD-patiënten verliep. We bekeken prevalentie, co-morbiditeit, diagnostiek, medicatiegebruik, aantal verwijzingen en zorgconsumptie. Het registreren van diagnostische variabelen zoals rookgedrag, duur van het roken, advies stoppen met roken, Clinical COPD Questionnaire (CCQ), beweeggedrag, MRC-dyspnoe-lijst en de BMI kan geoptimaliseerd worden. Deze registratie schiet er namelijk soms bij in door tijdgebrek of onbekendheid met het systeem. In de SGE worden deze variabelen wel heel goed bijgehouden, echter alleen nog maar in de vrije tekst van patiëntendossiers. We hebben daarom ook aanbevolen de mogelijkheden van het HIS beter te gebruiken en zo veel mogelijk patiëntkarakteristieken op een uniforme plaats te registreren. Een belangrijk punt bijvoorbeeld waar we tegenaan liepen, was het feit dat er vier diverse mogelijkheden waren om het rookgedrag van een patiënt te registreren. De SGE wil nu één rookentiteit kiezen en de patiënten met een andere rookvariabele hierop checken en updaten. Natuurlijk moet het belang van de patiënt voorop gesteld blijven. Een huisarts moet niet alleen gefocust zijn op het registreren. De zorg staat immers voorop. De huidige registratie is niet perfect maar het is heel belangrijk dat de SGE nu breed gedragen, concrete stappen zet om aan de slag te gaan met het verbeteren van de (registratie van) zorg voor patiënten met COPD. Epidemiologie van en risicofactoren voor vallen bij mensen met verstandelijke beperkingen DOOR SERVAAS VAN ZIJL BEGELEIDERS: HENNY LANTMAN & MARIAN MAASKANT Valincidenten zijn bij ouderen nationaal en internationaal een groot gezondheidsprobleem en kunnen leiden tot ernstige lichamelijke en psychische schade. Bij ouderen is er al veel bekend over risicofactoren met betrekking tot valincidenten, en is er een goede richtlijn (“Valpreventie bij ouderen”, CBO 2004) om het risico op valincidenten te verkleinen. Ook bij mensen met verstandelijke beperkingen is het belangrijk meer inzicht te krijgen in de incidentie van vallen plus de negatieve gevolgen daarvan. Dat geldt ook voor de geassocieerde risicofactoren voor vallen met daaraan gekoppeld de mogelijke implicaties voor preventie. Het doel van deze WESP was dan ook inzicht te verkrijgen in de incidentie van valincidenten bij mensen met verstandelijke beperkingen en de risicofactoren daarop. Het onderzoek werd uitgevoerd bij de Stichting Pergamijn (vroegere Pepijn & Paulus). De onderzoekspopulatie bestond uit 831 personen. Alle gemelde valincidenten in een periode van 21 maanden werden verzameld, samengevoegd met het cliëntenregister en geanalyseerd. In deze periode werden 474 valincidenten gemeld bij 200 cliënten. Dit betekent dat 24% van de residentieel wonende cliënten gevallen was. De meeste valincidenten werden veroorzaakt door struikelen of door het verlies van evenwicht. Verplaatsingen, voortbewegen, vallen uit de stoel en insulten waren daarnaast ook oorzaken van vallen. Vrouwen vielen significant vaker. Dit gold ook voor cliënten met (zeer) ernstige verstandelijke beperkingen, cliënten met epilepsie en niet/semiambulante cliënten. Om uiteindelijk tot een valpreventieprotocol voor mensen met verstandelijke beperkingen te komen zal ook een kwaliteitsproject met betrekking tot de registratie van valincidenten moeten plaatsvinden. Vooral de oorzaken en gevolgen van een valincident verdienen hierbij aandacht. Een goede valregistratie dient verder valide, gemakkelijk en snel in te vullen te zijn. Bepaalde incidenten zullen niet te voorkomen zijn, maar met het juiste beleid op het gebied van kennisverbreding en een goede, multidisciplinaire samenwerking zou de valincidentie aantoonbaar teruggebracht kunnen worden. Met het oog op de huidige decentralisatie in de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, is het ook voor de huisarts van belang bewust te zijn van het verhoogde risico op valincidenten van mensen met verstandelijke beperkingen. 17

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Kwalitatief toekomstbeeld bij astma DOOR ANOUK MACHIELSEN BEGELEIDERS: ANJA KRUMEICH EN MARJAN VAN DEN AKKER Mijn WESP werd ingevuld bij de vakgroep Metamedica (voorheen heette die vakgroep Zorgwetenschappen) en Huisartsgeneeskunde en was een deelonderzoek binnen de SMILE-studie. Ik heb kwalitatief onderzoek gedaan naar patiënten met astma. Het belangrijkste doel van dit onderzoek bestond in eerste instantie uit het achterhalen van het toekomstbeeld van deze patiënten. Het leek ons daarnaast interessant om, door middel van interviews, te onderzoeken hoe patiënten daadwerkelijk met hun ziekte omgaan en deze in het dagelijks leven weten in te passen. Uiteindelijk heb ik twintig patiënten met astma geïnterviewd. Doordat het toekomstbeeld van een persoon erg afhankelijk is van de levensfase waarin deze persoon zich bevindt, heb ik de patiënten verdeeld in twee leeftijdscategorieën. De jongere groep patiënten (18-45 jaar) bleek, zoals verwacht, meer toekomstplannen te hebben dan de oudere groep (55-75 jaar). Deze toekomstplannen werden, in beide categorieën, niet sterk beïnvloed door astma. Een kleine groep oude patiënten met multimorbiditeit durfde niet in de toekomst te kijken; zij waren blij als hun lichamelijke toestand niet verder achteruit ging. Interessante resultaten kwamen naar voren toen we keken naar de manier waarop patiënten omgaan met astma. Patiënten konden ingedeeld worden in drie ‘strategieën’. Er waren patiënten die astma konden ‘inkapselen’, patiënten die dit gedeeltelijk lukte en patiënten die dit niet konden. Inkapselen kan gedefinieerd worden als het isoleren van een ziekte in een specifiek deel (compartiment) van het leven waarbuiten de ziekte geen rol speelt. Patiënten die inkapselden hadden geen medische zorg nodig; zij hadden de klachten zelf onder controle. Er waren ook patiënten die probeerden de ziekte in te kapselen, maar waarbij dit niet altijd lukt als gevolg van een aantal mogelijke factoren (bijvoorbeeld persoonlijkheid of schaamte). Zij hadden weinig zorg nodig maar hadden wel behoefte aan jaarlijkse controle (bijvoorbeeld door middel van een longfunctietest). Patiënten met een ernstige vorm van astma of patiënten met multimorbiditeit werden gedomineerd door de ziekte(n) en waren niet in staat deze te isoleren in een compartiment. Hierdoor werd hun dagelijks leven beïnvloed en waren zij beperkt in hun functioneren. Zij hadden vaak (specialistische) zorg nodig voor hun astma of voor hun andere ziekten. Hierbij vervult de huisarts een coördinerende rol. Astmazorg wordt steeds meer uitgevoerd door astmaverpleegkundigen; dit werd over het algemeen als prettig ervaren door patiënten. Verder is bekend dat een goede arts/patiënt relatie zorgt voor verbetering van zelfmanagement. Een vaste zorgverlener (bijvoorbeeld astmaverpleegkundige) en betere communicatie tussen specialist en eerste lijn kunnen hieraan bijdragen. Het zou mooi zijn als, door middel van inzicht krijgen in de strategie van een astmapatiënt, de zorg voor deze patiënt afgestemd kan worden naar individuele behoeften met mogelijke verbeteringen. V.l.n.r. Anouk, Servaas, Carole en Jessica 18

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De ervaringen met de Journal Club Mesch (JCM) Hoe zet je een goede journal club op food for thought? DOOR MARK SPIGT EN DANIEL KOTZ, ONDERZOEKERS VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE Onderzoeker ben je niet alleen in de tijd van de baas. Veel onderzoekers zijn zeer betrokken bij hun werk en vinden het dan ook geweldig om te discussiëren over hun werk. Maar hebben we daar tegenwoordig nog wel tijd voor? In 2006 vatten we het plan op om een journal club op te richten. Suf, stoffig, saai? Niets bleek minder waar. Onderstaand een korte beschrijving hoe een en ander tot stand is gekomen en hoe we nu al drie jaar op een prettige manier over ons vak kunnen discussiëren. De Journal Club Mesch (JCM) komt eens in de twee weken bij elkaar in het zuidelijkste dorpje van Nederland: Mesch. In de JCM participeren 18 onderzoekers van de vakgroepen Huisartsgeneeskunde, Epidemiologie, Zorgwetenschappen en Statistiek van de Universiteit Maastricht. De bijeenkomsten worden ’s avonds vanaf 18:00 uur gehouden; afwisselend op dinsdag, woensdag en donderdag. De avonden starten altijd met een tweegangen diner tot een uur of half acht, zodat we tussen 19:30 en 20:00 kunnen starten met de discussie. De avonden eindigen om 22:00. Een week van tevoren moet iedereen zich opgegeven voor de komende bijeenkomst en op basis van een lijst met artikelen (die voortdurend wordt bijgevuld door alle leden) wordt één onderwerp uitgekozen. Af en toe worden ook gasten (meestal hoogleraren) uitgenodigd om aan te schuiven. Zij kunnen een artikel van zichzelf indienen of meediscussiëren met wat toevallig die avond aan de orde is. Per avond kunnen maximaal 10 leden meedoen, want eten koken voor en discussiëren met meer dan tien mensen wordt namelijk lastig. Na 3 jaar JCM kunnen we een aantal pluspunten noemen die bijdragen aan het nut, het plezier én de duurzaamheid van de journal club. Ten eerste is de rolverdeling wat betreft de organisatie helder: Daniel zorgt ervoor dat de leden op tijd de uitnodigingen krijgen, dat gasten worden uitgenodigd en dat de website bijgehouden wordt. Op de website (www.hag.unimaas.nl/jcm) staat zo goed als alle informatie over de JCM. Ten tweede vinden de avonden altijd plaats bij Mark thuis en hij bereidt dan ook de maaltijden. Het feit dat we op de avonden gezamenlijk eten is volgens ons een pluspunt. De leden kunnen zodoende direct na het werk aanschuiven. Bovendien maakt dit de avonden ook gezellig. Binnenkort hebben we de 50ste bijeenkomst, dus dat betekent dat er al minstens 50 menuutjes uit Marks keuken zijn getoverd. Daniel (re) en Mark (li) Af en toe doen we iets speciaals wat betreft eten en drinken, zoals een kerstdiner, barbecue of een wijnproefavond. Ten derde mag genoemd worden dat de avonden ertoe leiden dat je de deelnemers beter leert kennen en beter op de hoogte bent van de expertise van anderen binnen het instituut. Inmiddels is mede hierdoor al op veel gebieden samen-werking ontstaan. Verder was ook de keuze om het in onze vrije tijd te doen een bewuste. We kennen allemaal het gevoel dat er tegenwoordig op het werk onvoldoende tijd is om rustig te discussiëren. Als we het onder werktijd en in de werkomgeving zouden organiseren dan zou men waarschijnlijk vaak te laat komen, eerder weg moeten en niet voldoende geconcentreerd zijn. Nu zitten we rustig, met lekker eten en drinken en hebben de hele avond de tijd. Het optimaliseren van de discussie is een voortdurend punt van aandacht. Voor een goede discussie moet de groep niet te groot zijn. Maar ook de manier waarop de discussie wordt voorbereid en aangepakt, kan verschillen en we denken voortdurend na over de meest optimale manier. De avonden voelen het meest geslaagd als je het idee heb dat je werkelijk iets hebt opgestoken van de discussie; als je bijvoorbeeld na afloop meer weet over de mogelijkheden van kosteneffectiviteits- of multilevel analyses. Het vinden van goede artikelen is hiervoor cruciaal. De artikelen moeten niet alleen aanzetten tot discussie (zeker niet als iedereen het op voorhand waarschijnlijk wel met elkaar eens is), maar moeten tevens nieuwe inzichten geven. Het vinden van zulke 19

op één lijn 33 1e uitgave 2009 artikelen is lastig. Dit moet je niet overlaten aan één of enkele leden. De inbreng van alle leden is nodig omdat de artikelen meestal toevallig worden gevonden. Het feit dat de groep bestaat uit artsen, epidemiologen en statistici helpt om een breed scala aan inzichten en onderwerpen te krijgen. Ook kiezen we er bewust voor dat leden zich voor de volgende bijeenkomst moeten opgeven zonder dat het onderwerp van de avond al bekend is. Dat voorkomt dat mensen afhaken omdat het onderwerp buiten hun aandachtsgebied valt. Een van de doelstellingen van de JCM is juist verbreding van kennis en expertise – iets opsteken uit andere vakgebieden en onderzoeksthema’s. Het werken met ‘gasten op uitnodiging’ werkt goed. Een hoogleraar medische sociologie bijvoorbeeld (Ruud Kempen), kan op basis van een cruciaal artikel op zijn vakgebied in korte tijd een heel helder beeld schetsen van de problematiek rondom gezondheidsverschillen tussen sociaal economische klassen. Ook hotshots zoals Jo Ritzen en André Knottnerus hebben een avond meegedraaid (op de website staat een lijst met alle gasten). Maar we nodigen bewust niet iedere keer een gast uit. Het gevaar bestaat, dat een inhoudsdeskundige teveel onderwijst en dat er zodoende te weinig mogelijkheid voor discussie is. Daarom is het goed om ook voldoende discussies te hebben zonder een directe inhoudsdeskundige erbij. We kunnen het opzetten en volgen van een journal club iedere onderzoeker aanraden. Suf, stoffig, saai wordt eerder leuk, lekker en leerzaam. Discussiëren, brainstormen en leren zijn toch de krenten in de wetenschappelijke pap. Wil je meer informatie: bekijk dan de website of neem contact met ons op. Junior Journal Club Maastricht (JJCM) Junioren CAPHRI bundelen krachten vakgroepoverstijgend DOOR LUC GIDDING, ONDERZOEKER JJCM In navolging van grotere broer Journal Club Mesch (JCM), is een aantal junior onderzoekers van CAPHRI in januari 2009 gestart met de zogenaamde Junior Journal Club Maastricht (JJCM). Onder leiding van Sil Aarts, Luc Gidding en Janaica Grispen van HAG komen junioren van HAG, Epidemiologie en Gezondheidsbevordering maandelijks bijeen om te discussiëren over relevante onderwerpen in de onderzoekswereld. Ook binnen de JJCM is er volop aandacht voor het diner. De sessies worden afwisselend bij een van de leden thuis of in een aparte zaal in de binnenstad van Maastricht georganiseerd. Smikkelen dus! Ook zijn we van plan om af en toe de wetenschap los te laten en samen te gaan stappen of Maastricht Mooiste te lopen. Teambuilding dus! Bij de keuze van onderwerpen hebben we ook aandacht voor de op dat moment interessante maatschappelijke thema’s. Zo behandelen we bijvoorbeeld in de volgende sessie het veelbesproken HPV-vaccinatieprogramma voor jonge meisjes en de evidence based medicine kant van dit programma. Daarnaast fungeert de JJCM als achterban en klankbord voor onze junior onderzoekers. Vooral junioren kunnen tegen specifieke problemen aanlopen in het 20 begin van hun onderzoekscarrière. Door de bundeling van verschillende vakgroepen leren we niet alleen van elkaars kennis maar kunnen we elkaar ook ondersteunen op het praktische vlak: hoe verloopt de begeleiding, hoe verloopt de tijdsplanning, hoe pakken mijn collega junioren dat aan? Kortom, onze club dient vele doelen, die binnenkort ook op onze eigen website te zien zullen zijn. De juniors van CAPHRI gaan ervoor! Voor vragen kunt u terecht bij Janaica of Sil. Janaica.Grispen@HAG.unimaas.nl (rechts op de foto) Sil.Aarts@HAG.unimaas.nl (links op de foto)

1e uitgave 2009 Themadeel 'Eerstelijnsclusters' 21 op één lijn 33

1e uitgave 2009 Op bezoek in Helden - Panningen PANTALEON VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN Aanleiding Eind 2005 belde huisarts Con Derks me op met de vraag welke mogelijkheden er zijn voor praktijken om samen te werken met de universiteit. Meestal bellen wij praktijken, dus dit contact was een zeer aangename verrassing. De aanleiding was de op handen zijnde schaalvergroting in hun regio. In Helden Panningen werkte een groot aantal solistisch werkende huisartsen, die voornemens waren om als groep te gaan samenwerken in één grote nieuw te bouwen HOED (Huisartsen Onder Een Dak). Eerste bezoek In 2006 gingen het toenmalige sectorhoofd onderwijs Paul Zwietering en ik een eerste keer op bezoek bij de huisartsen, op neutraal terrein (een Hotel-restaurant in Helden). De eerste bouwtekeningen lagen tijdens het eten op tafel. Wij gaven toelichting op onderwijsrollen en we vertelden over andere academische taken zoals het doen van onderzoek. We spraken ook over werken in groepsverband, over onze ervaringen, wat er allemaal bij komt kijken (voor zover onze kennis strekte) maar ook dat bijna ieder nieuw gebouwd centrum al vanaf de opening te krap gebouwd blijkt te zijn. En dan denken we nog vaak niet eens aan opleidingsplekken voor PO-ers, een NP en assistentes. Opleidingsplekken (meer dan een aios kamer) moet je ruim inplannen en creatief financieren. Wie plannen heeft: praat tijdig met de universiteit. Halverwege 2007 was het nieuwe pand klaar en namen de huisartsen intrek in hun nieuwe huis genaamd Pantaleon. Circa 20.000 patiënten, verdeeld over 8 huisartsen, staan ingeschreven. Opnieuw op bezoek De hoogste tijd voor een bezoek aan dit nieuwe huis. De afspraak die ik had met Derks was op 10 februari jl. in de nieuwe groepspraktijk Pantaleon in Helden Panningen. Het weer was die dag zó slecht, dat ik buiten geen foto’s kon maken. Wie toch wil weten hoe het fraaie pand er van buiten uitziet, verwijs ik naar de website www.pantaleon.nl. Daar kunt u meteen lezen hoe het pand aan zijn naam komt en dat Pantaleon een beschermheilige is van artsen en vroedvrouwen. Ban (li) en Con (re) 22 op één lijn 33

1e uitgave 2009 Gebouw Pantaleon is een imponerend groot en hoog gebouw dat je van afstand kan zien. Het kan aan het weer hebben gelegen, maar ik had even moeite om de hoofdingang te vinden. De huisartsen zitten beneden, zoals het goede poortwachters betaamt. Bij binnenkomst links, want rechts zit de apotheek. Andere disciplines en organisaties zijn hun huisgenoten, waarbij het diagnostisch centrum in mijn optiek een opvallende partner is. Het centrum kent een zeer uitgebreide outillage. Balies Er zijn twee tegenover gelegen balies: rood en geel. Ik had een afspraak met Derks van groep Rood. De assistente van groep Rood verwees me naar de wachtkamer. Elk nadeel (ik moest lang wachten en dat was geen subjectief oordeel) heeft zijn voordeel (vrij rondkijken en een praatje maken met een patiënt). De wachtkamer is behoorlijk groot, modern, maar oogt ook gezellig. Er zijn losse wachtstoelen langs de muur, maar ook (lees)tafels met stoelen eraan. Alle ruimtes zijn hoog en voorzien van veel glas. Zelfs na 1,5 jaar ziet alles er nog nieuw en fris uit. Het huisartsendeel is geheel symmetrisch: rood en geel hebben dezelfde indeling en dezelfde voorzieningen. Alleen de namen van de medewerkers verschillen. Beide groepen hebben een aios. De eerstejaars aios Ban Ibrahim van Rood wordt begeleid door Derks en zij is aanwezig bij ons gesprek. Bijna verontschuldigend dat het zo rustig is in het centrum, vertelt Con dat er die middag GPO is: Groot Praktijk Overleg. Collega Frank van Kemenade heeft zojuist een interview met mensen van het Diagnostisch Centrum gehad en zal even later ook voor korte tijd aanschuiven. Hem stel ik de hamvraag: wat was de drijfveer? Drijfveer samenwerking De meeste solisten hadden het simpelweg wel gehad met het alleen werken. Zeker degenen die een praktijk aan huis hadden en niet in staat waren werk en privé te scheiden. Samengaan als strategie om kwaliteit te kunnen blijven leveren. Zorggroepen en of coöperaties (Cohesie in Noord Limburg) hebben de ontwikkelingen gestimuleerd en gefaciliteerd, de omstandigheden waren gunstig, al was het een lange weg die afgelegd moest worden. Die tijd was goed omdat het de zittende huisartsen in staat stelde om zelf hun nieuwe collega’s te kiezen indien er iemand met pensioen ging. De groep is daardoor zeer homogeen geworden, ook qua leeftijden zitten ze dicht bij elkaar. Gedurende het hele traject werden ze begeleid door een communicatieadviseur. Een must aldus Van Kemenade. Als er wat is, dan wordt het meteen gezegd en besproken. Heerlijk om nu bij elkaar te zitten, elkaar te kunnen consulteren, te overleggen en extra tijd voor andere dingen te hebben. Ze zijn bezig met het opzetten van geaccrediteerde intervisiegroepen/FTO in huis. En wat voor hun goed werkt: het is een kostenmaatschap, de inkomsten deelt men niet. Assistentie De assistentes beschikken per balie over 1 front en 1 zeer grote backoffice. Triageren gaat opgepakt worden binnen een breder regionaal samenwerkingsverband. De assistentes zullen (steeds meer) getraind gaan worden. De assistenten doen zelf ook spreekuur en beschikken over een eigen behandelkamer. Maastricht als life-line Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk en de NHG standaarden liggen op het bureau. Onmisbare naslagwerken in een (opleidings)praktijk. Opleider zijn betekent ook dat je je minder favoriete onderwerpen of casuïstiek moet nabespreken. Ze hadden het juist daarover gehad. Indien nodig, school je jezelf weer bij. Opleiden houdt je scherp en fris. Niet alleen aios, maar ook derdejaars en co’s lopen in dit centrum hun stage en alsof het nog niet genoeg is, ook een Nurse Practitioner. Aios Ban Ibrahim vindt het prettig dat zij tegelijk stage loopt met een andere aios in dezelfde praktijk, zo leer je nog meer van elkaar. Con beschouwt Maastricht als zijn life-line. Momenteel volgt Con de tweejaarlijkse kaderopleiding Hart- en vaatziekten in Maastricht. Ook de Opleiding tot Huisarts Onderzoeker (OHO) had zijn belangstelling, maar zelfs werken in teamverband kent zijn grenzen naast het runnen van een eigen praktijk. Desondanks stel ik onbevangen de vraag wanneer hij wil gaan promoveren. Meteen laat hij weten dat ze altijd al wel meedoen aan lopende onderzoeken, zoals nu aan AMUSE. Wat valt er nog meer te halen in Helden Panningen? 23 op één lijn 33

1e uitgave 2009 Van stem naar stempel Derks vindt het vooral opvallend dat hun centrum zo’n enorme spin-off heeft (gehad). Je krijgt letterlijk een stem in de regio. Moest je voorheen zelf naar je samenwerkingspartners stappen, tegenwoordig is het omgekeerd. Wie of wat preferent is, bepalen ze zelf. Faciliteiten en persoonlijke zorg Het diagnostisch centrum breidt haar inpandige voorzieningen steeds verder uit. Naast een lab komt er nog röntgen, een echoapparaat en tijdelijk ook een dexa-meter. De huisartsen zijn zelf actief in het organiseren van goede faciliteiten. Gesproken wordt over een buitenpolikliniek in het gebouw, te beginnen met een hartfalenpoli. Geen tweedelijn, maar anderhalvelijnszorg, in huis, laagdrempelig en toegankelijk. Tijdens het gesprek belt een specialist hem op: een patiënt van hem heeft erg slecht nieuws gekregen, dat hij het ook meteen weet. Persoonlijke zorg. Intern verwijzen, gezamenlijke consulten en wie weet samen behandelen behoren straks tot de opties. De patiëntpopulatie vergrijst sterk en er is veel multimorbiditeit. Het cardiovasculair risicomanagement loopt bijzonder goed vertellen ze trots. Parel in de Provincie De praktijk is al een Pluspunt centrum voor gezond en actief ouder worden. Het is geen toeval dat Kemenade de kaderopleiding Ouderenzorg in Leiden volgt. De provincie Limburg kende het Medisch Centrum subsidie toe aan het project “De Dorpsdokter”. Een speciaal opgeleide geriatrisch verpleegkundige onder supervisie en verantwoordelijkheid van de huisartsen vervult de functie van de “dorpsdokter”. Panta Rei? Zo had het centrum ook kunnen heten: het bruist en het leeft. De huisartsen hebben plezier in hun werk en er is veel ambitie (en veel mogelijk). Hun huis oogt als een tempel en de patiënten die ik vroeg naar hun mening waren zeer tevreden. Het is hier niet alleen gezond en actief oud worden, maar ook werken. Helden Panningen wordt in één adem genoemd: Pantaleon. 24 op één lijn 33

1e uitgave 2009 Op bezoek bij MC Sint Pieter Ik heb het hier echt naar mijn zin! VAN DE REDACTIE, DOOR SJEF SWAANS solo-praktijk werkten, alles alleen moesten oplossen, en dit overleg bevalt hen prima. Er is gekozen voor een langzaam traject om eventueel tot meer samenwerking en zelfs integratie van de 3 praktijken te komen. Nu zijn er nog gescheiden balies, maar deze zouden later bouwkundig makkelijk tot een geheel omgesmeed kunnen worden. Vanaf oktober 2008 bestaat in Maastricht het Medisch Centrum Sint Pieter,waarin gevestigd zijn de praktijken Buysrogge, Clermonts en Smits/Hardy en ook praktijken voor fysiotherapie, verloskunde, logopedie, podotherapie en psychologische hulp. Het gesprek met Jean-Paul Buysrogge wordt gehouden in aanwezigheid van de co-assistent die momenteel daar stage loopt. De 3 huisartsenpraktijken hebben samen een kamer voor onderwijs, daarnaast een kamer voor de praktijkondersteuner en een derde gemeenschappelijke kamer als operatiekamer voor kleine ingrepen. Er is dus ruimte voor onderwijs en deze wordt goed gebruikt. Voor een co-schap is een aparte spreekkamer echt een must, vinden zowel opleider als co-assistent. De outillage is prima in orde. De samenwerking met de universiteit is goed. Mooi en funktioneel zijn de spreekkamers van de huisartsen en de balies van de assistentes. De drie huisartsenpraktijken werken samen op vooral logistiek gebied: er is een gemeenschappelijke telefooncentrale, computersysteem,een gezamenlijke wachtkamer en de reeds genoemde, gemeenschappelijke ruimtes. Overleg is vooral tussen de drie huisartsen, maar ook tussen de assistentes, die voorheen altijd alleen in een Hoe is dit nu ontstaan? Het initiatief kwam van Jean-Paul en de apotheker van Sint Pieter, die ook gevolg gaven aan de oproep van zowel gemeente als RHZ (de regionale huisartsenvereniging) om tot een nadere samenwerking in de vorm van een HOEDconstructie te komen. In het begin heeft het veel moeite gekost, en het zou allemaal niet gelukt zijn zonder de hulp en begeleiding van Stichting Beyaert. Eerst werden de andere huisartspraktijken erbij gevraagd, later ook de andere disciplines ook al om een goede financiering rond te krijgen. De ruimte is uniek gelegen in de wijk Sint Pieter, maar het oppervlak is niet te groot zodat met de ruimte gewoekerd moest worden. Wat Jean-Paul erg tegenviel is het gebrek aan begeleiding en belangstelling van zorgverzekeraar en gemeente. Veel moest hij echt zelf regelen, ook financieel. In de voorbereidende fase zijn er veel stress-momenten geweest, de verhuizing zelf was daarbij vergeleken een peuleschil. De patiënten reageren heel positief. Ze vinden de omgeving wat zakelijker aandoen maar krijgen ook zicht op de artsen waarmee wordt samengewerkt en dus worden drempels bij vakantiewaarneming lager. Qua patiëntenzorg wordt voortdurend gewerkt aan verbetering, bijvoorbeeld aan de zorg voor de chronische patiënt. Op mij maakt het een open vriendelijke, indruk. Het geheel straalt rust uit. “Wat zou je achteraf gezien anders gedaan hebben?” Het antwoord komt meteen: “Niets! Ik heb het hier echt naar mijn zin en ik wil dat graag aan iedereen laten zien!” 25 op één lijn 33

1e uitgave 2009 Medisch Centrum Mosae Forum “Dit is wat we wilden” VAN DE REDACTIE, DOOR BABETTE DOORN Inleiding Al jaren had hij het erover: zijn droom om een eigen praktijk te beginnen. Van dromen tot denken, van praten tot doen. Het is een multidisciplinair medisch centrum geworden met 2 huisartspraktijken, groepspraktijk Krebber-Heg-Reitz, huisartsenpraktijk Swijgman, fysiotherapie Jaspars, psychologiepraktijk Virenze en verloskundigepraktijk Vita. Op de begane grond is Mediq Apotheek Mosae Forum gevestigd. Jaren nadat ik van de eerste plannen hoorde, heb ik een afspraak met Ruud Heg in zijn eigen praktijk in de binnenstad van Maastricht. De praktijk is gevestigd binnen Medisch Centrum Mosae Forum (MCMF), het centrum werd in de zomer van 2008 geopend. Concept Mosae Forum is een recent opgeleverd huzarenstuk van de Gemeente Maastricht. Een ambitieus (en 5 jaar durend) bouwproject tussen Markt & Maas, pal in de binnenstad. Ik kwam Mosae Forum binnen via de 4 lagen tellende parkeergarage (volop plaats ook voor patiënten). Via de roltrap bereik ik de begane grond en het daglicht. Het was even zoeken maar tussen winkels en horeca bevindt zich de glazen entree van het MCMF. En daar staat een trotse Ruud Heg mij op te wachten. We doen meteen een rondleiding, te beginnen met een blik in de apotheek op de begane grond. Apotheken zijn tegenwoordig amper van grote drogisterijen te onderscheiden zo lijkt het. Ook zijn ze in veel nieuwe centra zeer prominent aanwezig en bepalend voor de beeldvorming. Indruk pand We volgen de houten trap naar de eerste verdieping naar de andere disciplines in het gebouw. In de enorme metalen lift passen een brancard en hulpverlener(s). Het gebouw laat veel licht van boven naar beneden door. Boven gekomen vangt de grote glazen balie (frontdesk) onmiddellijk je aandacht. Hier is geen ontsnappen aan, je kunt de assistentes niet passeren. Veel aparte ruimtes, soms iets aan de krappe kant, zoals de labkamers. Systeemplafonds ontbreken en het buizenwerk is meteen te zien, het laat een industriële indruk op me achter. 26 De gestreepte pasteltinten maken het geheel weer wat zachter. De huisartsen Henriëtte Swijgman en Gerton Reitz schud ik onderweg een hand en ik praat onder vier ogen verder met Ruud op zijn spreekkamer. De huisartsen Grote voorbeelden voor Ruud zijn de grote multidisciplinaire centra (geweest). Met name noemt hij het GC Withuis in Venlo waar hij als waarnemer heeft gewerkt. Maar ook de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE) worden genoemd. Multidisciplinair, korte lijnen, gezamenlijke zorgprogramma’s, samenwerken, maatwerk en gezelligheid. Je kunt consulteren, van elkaar leren en waar nodig elkaars patiënten zien. Ruud is van mening dat de zorg tegenwoordig bijna niet meer voor een solist te behappen is. Met Gerton Reitz vormde hij al tijdens de opleiding op één lijn 33

op één lijn 33 1e uitgave 2009 een soort duo: ze vulden elkaar in veel opzichten aan en deden veel dingen samen. Ongeveer 5 jaar geleden begonnen ze met hun verkenning voor een eigen praktijk. Ze schreven een businessplan en spraken met ervaringsdeskundigen. Klankbord was huisarts Rob Vening van de SGE, destijds adviseur/consultant samenwerkingverbanden. Ze hielden een presentatie over hun plannen in de Maastrichtse regio. Er lagen kansen in Maastricht omdat een aantal solistische huisartsen binnen enkele jaren zou gaan afbouwen en of met pensioen zou gaan. Hun tegenwoordige collega huisarts Henriëtte Swijgman had over hun plannen gehoord en organiseerde een eerste gesprek met huisarts Theo Krebber. Theo Krebber bleek erg enthousiast en na een grote gezamenlijke inspanning was het samenwerkingsverband in 2008 een feit. Een andere praktijk van een pensionerend collega kon helaas niet vloeiend worden overgenomen gezien grote vertragingen in het hele Mosae Forum project. Bouw De bouwperiode verliep moeizaam. Het hele bouwproject Mosae Forum was ernstig vertraagd (bijna 2 jaar). De afbouw van het kale pand verliep niet vlekkeloos m.n. door coördinatieproblemen tussen de verschillende partijen (aannemer, installateurs, architect). Als ze iets konden overdoen (en beschouw dat als een tip voor anderen) dan was het wel om het gehele bouwtraject door een partij te laten uitvoeren en begeleiden. Praktijk In MCMF zijn 2 huisartspraktijken gevestigd: huisartsenpraktijk Krebber-Heg-Reitz en huisartsenpraktijk Swijgman. De populatie van MCMF is heel divers: deels jonge mensen door de nieuwbouw in het centrum, maar er is ook een zorgintensievere populatie op leeftijd. Helemaal gescheiden is de praktijkvoering van de huisartspraktijken niet. De toekomst zal uitwijzen of verdere integratie van de beide praktijken mogelijk is. De gekozen constructie (AHOED met zelfstandige 1e lijns disciplines) wordt vaker toegepast bij het samenwerken van praktijken die bestaan uit (voormalige) solisten. In het vervolgtraject m.b.t. tot de samenwerking is een periodiek evaluatiemoment met begeleiding volgens Ruud aan te raden, en dat hebben ze dan ook geregeld. Als centrumcoach fungeert tot nu toe dr. Paul Ram, het hoofd van de huisartsopleiding. Toekomst Verbeterpunten zijn er altijd. Alleen al om die reden zullen ze op termijn het accreditatietraject ook in gaan stappen. Maar op de vraag “ben je tevreden?” komt wel spontaan het antwoord “Dit is wat we wilden”. Trots voegt hij eraan toe dat ik de andere disciplines ook erbij moet vermelden: verloskunde, maatschappelijk werk/psychologie, fysiotherapie en apotheek. De praktijkondersteuner wordt niet als aparte discipline genoemd, maar is er wel. Ze zijn nog in onderhandeling met een diëtiste en de verslavingszorg. Gestructureerde samenwerking met wijkverpleging, binnen MCMF, is een belangrijke wens. De praktijken hebben zich heel recent ook aangesloten bij de Stichting Gezondheidscentra Maastricht, de SGM. De SGM coördineert de multidisciplinaire zorg voor de aangesloten gezondheidscentra. MCMF is nu de vierde groep naast de academische praktijken GC Heer, GC de Hofhoek en GC dr. Van Kleef. Wie weet welke samenwerking er in dat kader nog meer kan ontstaan in de toekomst. Maar voorlopig willen ze heel even rust, want het waren tropenjaren… De praktijk heeft een eigen website: www.mcmf.nl 4 AHOED= Apotheker en Huisartsen Onder Een Dak 27

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Voor u geschreven in Maastricht ‘Wetenschap in de praktijk’ DOOR JELLE STOFFERS, HUISARTS IN MEDISCH CENTRUM WEST KERKRADE EN UNIVERSITAIR HOOFDDOCENT UM Voor deze uitgave van ‘Op één lijn’ heb ik zo’n twintig artikelen ter bespreking aangeboden gekregen van mijn collega’s. In dit stukje zal ik weer mijn best doen die zaken te belichten waar u voor uw dagelijkse praktijk wat aan heeft. Glimlachen om cijfers? Want ja, wat kan het u nou schelen dat twee van onze jonge onderzoekers een commentaar in de Lancet hebben geschreven over de voors en tegens van een uniek identificatienummer voor onderzoekers? (Jochen Cals, Daniël Kotz, Lancet 2008;371:2152-3) Of dat sociaalwetenschappelijke onderzoekers - met gegevens uit gezondheidscentra in Eindhoven (SMILE onderzoek) - konden aantonen dat materiële armoede bij patiënten van 55 jaar of ouder, het risico op fysiek of mentaal minder goed functioneren meer dan twee keer vergroot, onafhankelijk van opleidingsniveau of aanwezige chronische ziekte? En dat bijna een derde van onze 55-plussers een financieel probleem blijkt te hebben?(D. Groffen et al, Eur J Publ Health 2008;18:25863) Dezelfde groep auteurs, onder wie Marjan van den Akker, kon een dergelijk verband ook longitudinaal aantonen voor het bezit van weinig ‘basale goederen’. In een rijk land als Nederland worden daaronder verstaan: een telefoon, een koelkast, een vriezer, een wasmachine, een oven, een auto en een eigen huis. Patiënten die aan het begin van het onderzoek fysiek en mentaal goed functioneerden, maar die slechts 4 of minder ‘basale goederen’ bezaten, bleken in de drie jaren daarna ruim twee keer zo vaak fysiek of mentaal achteruit te gaan. (D. Groffen et al, BMC Publ Health 2008; 8: 242) Misschien van weinig direct nut voor de spreekkamer, maar rekenen wij ‘contextuele geneeskunde’ niet tot de basiskenmerken van ons huisartsenvak? Een ander onderzoeksproject in het SMILE-cohort, uitgevoerd met onderzoekers van de afdeling Gezondheidsvoorlichting, komt dichter bij de spreekkamer. Als die GVO-ers het gezondheidsgedrag van patiënten onder de loep nemen, dan blijken ze drie soorten te kunnen ontdekken: patiënten die in alle opzichten ongezond gedrag vertonen, patiënten die in 28 alle opzichten gezond gedrag vertonen en patiënten die goed zijn in slechte dingen laten - roken, teveel drinken - maar slecht zijn in goede dingen doen - bewegen, en groente en fruit eten. Opvallend vond ik dat voldoende groente en fruit eten blijkbaar moeilijk is voor iedereen, ongeacht opleidingsniveau (H. de Vries et al, Prev Med 2008;46:203-8) Vanuit de vakgroep Huisartsgeneeskunde zijn Marjan van den Akker, Mark Spigt, Ben van Steenkiste en Job Metsemakers betrokken bij SMILE. Van dit project zult u de komende jaren ongetwijfeld nog meer gaan horen, vanwege de unieke kenmerken van dit cohort uit de eerste lijn: een lange looptijd (15 jaar) en koppeling van medische gegevens aan gegevens over gezondheidsgedrag en psychologische en sociale kenmerken (Marjan van den Akker et al, BMC Publ Health, 2008;8:19). Als het gaat om de inrichting van onze gezondheidszorg zijn deze cijfers uit de eerste lijn erg belangrijk om beleidsmakers te beïnvloeden. Over bloed, hart en vaten Dichter bij de dagelijkse praktijk, maar ver van uw bed zijn de onderzoeken over cardiovasculair risicomanagement in de eerste lijn van Roemenië en Cyprus, vanuit Maastricht begeleid door Marjan van den Akker, Geert-Jan Dinant en Jelle Stoffers. In deze landen nog geen EMDs, nog geen standaarden, laat staan praktijkondersteuners. Ik zal u de vele cijfers besparen, want de waarde van dergelijk epidemiologisch onderzoek is vooral gelegen in inventariseren van lokale gezondheidsrisico’s en morbiditeit ten behoeve van het maken van beleidskeuzes door lokale artsen en beleidsmakers. Vergelijk het met de studies van Frans Huygen zaliger in zijn dorpspraktijk aan de Waal, die voor de Nederlandse huisartsgeneeskunde erg belangrijk zijn geweest. Voor Cyprus werd duidelijk dat door het ontbreken van een EMD en richtlijnen voor diabetes en hypertensie, zowel veel hoogrisicopatiënten onderbehandeld (statines, aspirine) als veel laagrisicopatiënten overbehandeld (antihypertensiva, statines) werden (Th. Zachariadou et al, BMC Health Serv Res 2008;8:148). Voor Roemenië werd duidelijk dat er bij vrouwelijke patiënten vooral geïnvesteerd zou moeten worden in afvallen en bewegen,

op één lijn 33 1e uitgave 2009 terwijl bij mannen roken (50% rookt), ongezond eten en overmatig alcoholgebruik de meeste aandacht zou moeten vergen (D. Bunescu et al, Eur J Gen Pract 2008;14:56-64) Uit de eigen regio (Medisch Centrum West Kerkrade), komen de eerste vruchten van een project naar genetische achtergronden van hart- en vaatziekten. Van één (gerelateerd aan de ‘angiotensine II type 1 receptor’) van zes onderzochte genetische polymorfismen kon een verband met de via ultrageluid gemeten arteriële vaatwandstijfheid – een marker voor vroege atherosclerose - aangetoond worden. Arian Plat hoopt 29 mei te promoveren op deze en andere studies uit het HIPPOCRATES project (Arian Plat et al , J Hyperten 2009;27:69-75) Tenslotte een artikel waarmee u wél direct aan de slag kunt. De standaard ‘Diepe veneuze trombose’ was eigenlijk wat voorbarig, maar de resultaten van het AMUSE onderzoek – over het veilig uitsluiten van een trombosebeen in de huisartspraktijk – zijn nu gepubliceerd. Limburgse huisartspraktijken hebben een belangrijke bijdrage aan dit onderzoek geleverd. Het gebruik van een praktische beslisregel waarbij klinische gegevens - man, pilgebruik, kanker afgelopen halfjaar, operatie afgelopen maand, geen beentrauma, uitgezette beenaders, meer dan 3 cm verschil in onderbeenomtrek 10 cm onder de tuberositas tibiae – gecombineerd worden met een ‘point-of-care’ d-dimeer test (Clearview Simplify®), bleek te leiden tot de helft minder verwijzingen naar het ziekenhuis. Het aantal trombosegevallen in de niet ingestuurde laagrisicogroep was laag: 1.4% in drie maanden. (AMUSE Investigators, H. Büller et al, Ann Intern Med 2009;150:229-35) Simplify® d-dimeer testjes zijn verkrijgbaar bij Orange Medical in Tilburg. Hoe word je expert? Van geheel andere aard is het kwalitatieve onderzoek naar het ‘pluis/niet-pluis-gevoel’ van huisartsen. Reden om dit onderzoek te beginnen was dat de (huisarts-) onderzoekers ervan overtuigd zijn dat dit gevoel een realiteit is, waarop ervaren huisartsen een deel van hun beslissingen terecht baseren. Het zou mooi zijn om deze expertise te kunnen overdragen aan jonge collega’s in opleiding. Een eerste stap is dan aan collega’s te vragen wat dat ‘pluis/niet-pluis-gevoel’ is, hoe het zich bij hun ontwikkeld heeft en hoe zij het gebruiken. Wilt u dat ook weten, lees dan het artikel van Erik Stolper c.s., waarin zij de resultaten van groepsinterviews met huisartsen samenvatten. (Erik Stolper et al, BMC Fam Pract 2009;10:17) Een ander kwalitatief onderzoek betrof interviews met huisartsen over het al dan niet veranderen van hun routines bij het (uitstellen van) aanvragen van bloedonderzoek bij patiënten met vage klachten. Ook dit artikel zult u zelf moeten lezen: ik kan het niet samenvatten door het noemen van een paar cijfertjes. De in het artikel weergegeven citaten van onze collega’s zijn zeer herkenbaar. De auteurs concluderen dat huisartsen een gevoel van ‘noodzakelijkheid’ voor het veranderen van hun gedrag moeten ervaren, willen ze afwijken van hun routines. Die wetenschap is belangrijk bij het ontwikkelen van interventies en het opstellen van klinische richtlijnen. (Marloes van Bokhoven et al, Fam Pract 2008;25:138-45) De eerste stappen naar medische deskundigheid worden gezet in de medische opleiding. Velen onder u zijn betrokken bij het onderwijs aan studenten, coassistenten of AIOS huisartsgeneeskunde. Ramon Ottenheijm, huisarts te Geulle, beschrijft de ideeën achter de Maastrichtse curriculumherziening van 2001 en evalueert het onderwijs aan studenten, die in het huidige curriculum al in het derde jaar in aanraking komen met echte patiënten, ook in de huisartspraktijk. Hij concludeert dat deze vroege patiëntcontacten studenten inderdaad stimuleren tot leren. Twee patiëntcontacten per dag, met schriftelijke verslaglegging door de student en nabespreking met de opleider, is haalbaar. Toch observeren studenten nog te veel passief wat wij doen. Het nabespreken van de patiëntcontacten, met de nadruk op leerdoelen voor de student, is een tweede aandachtspunt. (Ramon Ottenheijm et al, Med Teacher 2008;30:802-8) Aan de opleiding van triagisten van huisartsenposten moet waarschijnlijk ook meer aandacht besteed worden. Het promotieonderzoek van Hay Derkx, over de kwaliteit van de telefonische triage op huisartsenposten, heeft vorig jaar veel aandacht gekregen in de media. Simulatiepatiënten belden de post met vier verschillende casus - kleuter met koorts, volwassene met neusbloeding, volwassene met koorts, kleuter die overgeeft - waarvan de laatste drie een ‘pluis’ en een ‘niet-pluis’ variant hadden. Het verschil tussen de varianten was het antwoord op één naar urgentie discriminerende vraag (verse blauwe plekken? anti-malariamedicatie goed genomen? hoofdletsel gehad?). De zeven casus werden drie keer aan iedere post (n=17) aangeboden in de periode 2004-5. Vergeleken met de norm was het aantal gestelde obligate vragen 54%, en werd in 41% de urgentie te laag ingeschat. Derkx beveelt ondersteuning van de triage door besliskundige software aan.(Hay Derkx et al, BMJ 2008;337:a1264) Luchtweginfecties Op het moment dat ik dit schrijf (begin maart) ligt de griepvaccinatie alweer enkele maanden achter ons en eisen luchtweginfecties een flink deel van onze spreekuuraandacht op. Over de werkzaamheid van de griepvaccinatie bij ouderen is recent discussie ontstaan. In een re-analyse van gegevens verzameld begin jaren ‘90 29

op één lijn 33 1e uitgave 2009 in het onderzoek van Phile Govaert, voormalig huisarts te Stein, laten de auteurs zien dat de mate waarin het vaccin beschermt tegen influenza-achtige infecties (met titerstijging bevestigd) in alle leeftijdsgroepen bijna 60% is. Bij voorheen niet-gevaccineerden namen de titers van drie van de vier stammen wat af met het vorderen van de leeftijd. Maar bij al eerder gevaccineerde patiënten namen de antistoftiters van de vier gebruikte virusstammen nauwelijks af of stegen zelfs licht naarmate de leeftijd steeg van 60 naar 85 jaar. Kortom: ouderen blijven vaccineren! (C.Thijs et al, Lancet Infect Dis 2008;8:460-1) En als u dan toch besluit een antibioticum voor te schrijven aan een van uw hoestende patiënten, kunt u de volgende aandachtspunten in overweging nemen. Jochen Cals, huisarts in opleiding tot huisarts-onderzoeker, vergeleek met behulp van MEMS-potjes (medicijnpotjes met een chip in het deksel die registreert wanneer je de dop opent) de compliance van patiënten bij eenmaal daags vs. driemaal daags innemen van een antibioticum. In beide groepen was de inname-compliance hoog (meer dan 90%), maar patiënten bleken het niet nauw te nemen met het tijdstip van innemen (50% correct vs. 10% correct). Met name de eerste dosis van de dag wordt – gemiddeld 5 uur - te laat ingenomen. (Jochen Cals, Int J Antimicr Agents 2008;31:531-6) Verder … • toonde een meta-analyse van populatiestudies – waaronder het Limburgse PAV-project – aan, dat een verlaagde Enkel-Arm-Index een onafhankelijke voorspeller van (cardiovasculaire) morbiditeit en mortaliteit is, die de risicoschatting van de Framingham risicoscore verbetert; (Ankle Brachial Index Collaboration, F. Fowkes et al, JAMA 2008;300:197-208) • publiceerde Marije Koelewijn-van Loon het studieprotocol van de IMPALA-studie naar het effect van praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement; (BMC Health Serv Res 2008;8:9) • levert het inventariseren van bot- en valgebonden risicofactoren voor een fractuur bij oudere patiënten waarschijnlijk een betere risicoschatting op dan het evalueren van osteoporose; (S. van Helden et al, J Bone Joint Surg Am 2008;90:241-8) • beschrijft Hiske van Ravesteijn (voormalig wetenschapsstagiaire) hoe huisartsen omgaan met eenzaamheid bij hun patiënten (H. van Ravesteijn et al, Aust Fam Physician 2008;37:973-6) • en geeft Henny van Schrojenstein Lantman-de Valk een praktisch overzicht van de aanpak van patiënten met een intellectuele handicap. (H. van Schrojenstein Lantman-de Valk, P. Walsh, BMJ 2008;337:a2507) Hardloopwedstrijd 14 juni Maastrichts Mooisten : HAGs snelsten? Een kleine fanatieke groep hardlopers van onze vakgroep, onder leiding van Geert-Jan Dinant, doet sinds enkele jaren mee aan de hardloopwedstrijd Maastrichts Mooiste www.maastrichtsmooiste.nl. Vorig jaar eindigde dit team zelfs als tweede (zie ook “Op één lijn” nummer 31). Zo’n fanatiek team is natuurlijk leuk, maar we denken dat deelnemen aan MM voor veel meer HAGgers leuk kan zijn. Daarom roepen wij iedereen van HAG op om deel te nemen aan Maastrichts Mooiste. Voor deelnemers aan de 15 en 5 kilometer vergoedt HAG het inschrijfgeld en een speciaal voor ons ontworpen functioneel loop t-shirt of singletje (met HAG en UM-logo). Voor de wandeling wordt het inschrijfgeld vergoed. Geïnteresseerden kunnen zich (liefst) voor 15 april aanmelden bij Mark Spigt (m.spigt@hag.unimaas.nl). 30

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De huisartsopleiding Groei, reorganiseren en meer oog voor de omgeving DOOR PAUL RAM, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Groei De huisartsopleiding maakt de laatste jaren een stevige groei door: van ruim 120 aios in 2005 naar gemiddeld 165 aios in 2009. Op verzoek van de minster wordt de capaciteit uitgebreid. Werving en selectie van aios, opleiders en staf is nu voor ons een belangrijke dagtaak. En het lukt, maar het kan nog beter. We zijn vooral afhankelijk van de uitstroom van artsen uit het basiscurriculum en die is nog niet zo groot als verwacht had mogen worden na het verruimen van de numerus fixus 6 jaar geleden. Maar de komende jaren zal het aantal aanmeldingen voor de huisartsopleiding ongetwijfeld toenemen. Aanpassingen Opvallend is de voorkeur voor de huisartsopleiding in het westen. Groningen, Nijmegen en Maastricht (de oost-as) hebben minder aanmeldingen per beschikbare plaats dan Utrecht, Amsterdam, Leiden en Rotterdam. We doen ons best, en lukt het niet, dan is centraal toewijzen van opleidingsplaatsen een toekomstige optie. Niet de grootte van de opleiding, maar de kwaliteit ervan gaat ons aan het hart. De groei vraagt om aanpassing van de organisatie: het aantal stafleden dus ook het aantal jaargesprekken neemt zodanig toe, dat we de lijnen letterlijk anders hebben uitgezet. Ieder opleidingsjaar, we hebben er drie, wordt aangestuurd door een jaarcoördinator. In jaar een is dat Henk Goettsch, in jaar twee Maria Mulder en in jaar drie Gerrie Waagenaar. Onder bezielende leiding van adjunct-hoofd Bas Maiburg, zorgen zij dat het “ondersteunend” onderwijs aan aios op de terugkomdag staat als een huis. In goed overleg met Gerard Benthem, de opleiders-coördinator en Hendrik Jan Vunderink, verantwoordelijk voor de kwaliteit van de stageplaatsen in het tweede jaar, zorgen zij ervoor dat het ondersteunend onderwijs goed is afgestemd op het praktijkonderwijs. De functie adjunct-hoofd is weer in ere hersteld, omdat het hoofd zijn handen vol heeft aan landelijke activiteiten en netwerken. Centraal Vorig jaar is Huisartsopleiding Nederland opgericht, een samenwerkingsorgaan van de acht instituten en de huisartsopleiders. Dat zijn er nu meer dan 1500 en dat aantal groeit gestaag, mede dankzij een landelijke wervingscampagne. Kortom, een dynamische ontwikkeling waar je actief in moet participeren, en dat doe ik met plezier. Op de foto staat een onderwijsactiviteit van de opleiding. Het betrof onderwijs over de motorische ontwikkeling van de zuigeling. Gezien het grote aantal AIOS met kinderen was er een voorstel om hun eigen kinderen als voorbeeld te gebruiken. 31

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Wetende dat de opleiding in goede handen is, stap ik zonder problemen regelmatig in de trein om in Utrecht mijn bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van de Nederlandse huisartsopleiding; een opleiding op/met acht locaties. Werken aan kwaliteit blijft Mijn hobby (toetsen en beoordelen) is mijn werk en juist op dat terrein zijn de ontwikkelingen in de opleiding stormachtig. Het protocol toetsing en beoordeling dwingt ons om inhoudelijk en procedureel zorgvuldig met het beoordelen van aios om te gaan. Nieuwe methodes worden ontwikkeld, zoals de videotoets plus (VT+), waarmee het vakinhoudelijk handelen en arts-patiëntcommunicatie wordt getoetst inclusief het “klinisch redeneren van de aios”. Maar ook het beoordelen van de opleiders, de stageplaatsen en de docenten krijgt meer aandacht. Het is het belangrijkste kwaliteitsinstrument. Blik op buiten Als laatste heb ik als “naar buiten gekeerd hoofd” ook oog voor het opleiden van nurse practitioners en hun opleiders en de triage kwaliteiten van assistentes in de huisartsenpraktijk en op de huisartsposten. Opleiden gebeurt in praktijken waarin steeds meer disciplines werkzaam zijn. Het is zaak dat we daar als opleiding aandacht aan besteden, tenslotte zal de aios straks als huisarts in een dergelijke setting samenwerken met en taken delegeren aan allerlei verschillende paramedische beroepen. Geen wonder dat er behalve voor de opleider nu ook meer aandacht is voor de opleidingspraktijk. In een landelijk project wordt er hard gewerkt aan het accrediteren van de opleidingspraktijken en naast Nijmegen is Maastricht een van de voorlopers. Al die ontwikkelingen maakt mijn werk als hoofd meer dan boeiend. Een gezond bedrijf met een optimaal werkklimaat: daar heeft de opleiding geen dokter voor nodig! Stelt zich voor: Caroline Geurten zorg (6 maanden), chronische zorg (3 maanden) en psychische zorg (3 maanden). Als studentmedewerker jaar 2 ben ik het aanspreekpunt voor de stagebegeleiders van zo’n 40-tal stageplekken en maak ik de indeling van de stages voor de 2e jaars aios. Dit indelen gebeurt aan de hand van de voorkeuren en vrijstellingen van de individuele aios voor de verschillende stageplekken. Dit vind ik een heel leuke puzzel! Voorheen heb ik 7 jaar gewerkt in het Career & Information Centre van StudentenServiceCentrum Nieuwe medewerker studentzaken, jaar 2 bij Huisartsopleiding Sinds begin januari 2009 ben ik als studentmedewerker voor jaar 2 het team komen versterken. Elk studiejaar heeft zijn eigen studentmedewerker: Kirsten Ritter voor jaar 1, Alexandra van Lieshout voor jaar 3 en Huub L’Ortye als medewerker Opleiderscoördinaat van de Huisartsopleiding. Op mijn nieuwe werkplek - in kamer A0.11 - ben ik snel gewend en werk ik graag aan de verschillende werkzaamheden rond het onderwijs van het 2e jaar. In dit jaar gaan de aios zich verdiepen in de acute 32 als Informatie- en collectiespecialist op het vakgebied ‘studie, stage in het buitenland’. Studenten van alle faculteiten komen hier terecht voor vragen op het gebied van de arbeidsmarkt en studie in Nederland en/of het buitenland. Dit jaar hoop ik mijn 25-jarig jubileum bij de UM te vieren, want ik heb ook nog 17 jaar bij de Universiteitsbibliotheek als medewerker Studielandschap Economie en Cultuurwetenschappen en - tijdelijk - als projectmedewerker gewerkt. Mijn eerste indruk over de huisartsopleiding is heel positief: leuke collega’s en aios! Ik heb ook al kennis gemaakt met het BHV-team van ‘Deb1’, omdat ik ook graag BHV-er wilde blijven.

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Stelt zich voor: Mieke Bruggeman Nieuwe HAB bij de Huisartsopleiding In januari ben ik als HAB gestart aan de huisartsopleiding. Ik ben verbonden aan het psychisch blok in jaar 2. Ik maak sinds 2004 deel uit van een duopraktijk in Vaals en ben sinds kort met een nieuwe collega geassocieerd. Kortom: alles is nieuw: dat geeft me inspiratie en energie. Na de huisartsopleiding heb ik twee jaar gewerkt als arts medische opvang asielzoekers en daarna ben ik zeven jaar werkzaam geweest bij verslavingszorg in Zuid Limburg (twee jaar ambulant en vijf jaar klinisch). In het jaar 2000 werd het tijd om een eigen praktijk te zoeken. In de waarneemperiode die volgde, heb ik de GGZ kaderopleiding van het NHG gedaan. Ik wil als HAB mijn ervaring en deskundigheid inzetten en hoop daarbij mijn enthousiasme voor GGZ over te brengen. Ik zie de huisartsopleiding ook als een bron van inspiratie en bijdrage aan mijn eigen professionele ontwikkeling. Referatendag Huisartsopleiding 13 januari 2009 Ook ervaren huisartsen zijn nog te verrassen! DOOR SJEF SWAANS, HUISARTS-BEGELEIDER In het kader van het programma “Evidence Based Medicine” (EBM) wordt tweemaal per jaar een referatendag gehouden. De 3e jaars AIOS laten dan door middel van een presentatie zien hoe ze het geleerde in de praktijk kunnen brengen. Zo ook op 13 januari. Er werden 4 onderzoeken gepresenteerd. De presentaties werden beoordeeld door 2 jury’s: een deskundigenjury die deze keer bestond uit prof. Geert Jan Dinant, dr. Marjan van den Akker, dr. Paul Ram, dr. Jelle Stoffers en dr. Yvonne van Leeuwen; daarnaast was er de publieksjury, die gevormd werd door alle aanwezige geïnteresseerden. 33

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De presentaties: 1. Interventies bij misselijkheid en braken in de vroege zwangerschap. De Aios waren vooral geïnteresseerd in niet-schadelijke alternatieven voor medicatie. Diverse publicaties vanuit de hele wereld leverden veel ideeën op met maar weinig bewezen effectiviteit. Onder het motto “baat het niet, schaden doet het ook niet”, zou de suggestie om eens een acupressuur-polsbandje te proberen niet slecht zijn. De onderzoeken hierover spraken elkaar tegen. Ook het gebruik van gember werd aanbevolen. Maar ook hier is meer onderzoek voor nodig. 2. Ophogen paroxetine/SSRI: zinvol? Naar aanleiding van een TV uitzending over het effect van het verhogen van de dosis SSRI bij gebleken ineffectiviteit van de startdosering, had het werkgroepje de literatuur onderzocht. Hierbij bleek dat vooral uit Nederland veel materiaal aanwezig was, met goede reviews. De AIOS moesten constateren dat de conclusies van het Nederlandse onderzoek niet genuanceerd genoeg op de tv gekomen zijn. Uit de zeer levendige discussie bleek wel dat ervaren huisartsen zeer door de resultaten verrast waren! 3. Wisselende stemming, wisselen van pil? In stemmig roze-op-zwart bracht het groepje AIOS een onderzoek naar de claim van de farmaceutische industrie dat de keuze van het gestageen in de pil invloed heeft op de stemming van de pilgebruikster. Er bleek veel onderzoek gedaan te zijn, maar het was niet ontgaan aan de kritische blik van de onderzoekers dat er wel erg veel gesponsord onderzoek bij was! De conclusie was toch dat het niet uitmaakt: “Zeg niet te snel yes tegen Yaz©!” 4. In de praktijk: CRP, ja of nee? Terwijl de CRP-sneltest op een vrijwilliger gedemonstreerd werd, bracht dit groepje onderzoek over betrouwbaarheid en effectiviteit van deze point-of-care test. Ook hier kwam naar voren dat meer onderzoek nodig is, maar dat een belangrijke funktie van de CRP-test zou kunnen zijn de patiënt te overtuigen dat antibiotica niet nodig zijn bij hoge luchtweginfecties. Na het overleg van de jury, en tellen van de stemmen van het publiek, bleek de presentatie over de SSRI’s de eerste prijs van de jury gekregen te hebben. De prijs was 300 euro en een nominatie voor presentatie op de NHG-wetenschapsdag in juni 2009. De tweede prijs van de deskundigenjury ging naar het referaat over de pil. Maar de publieksjury vond dat nu juist de beste presentatie. De presentatoren kregen een boek. Deze referatendag was goed geslaagd, en dat was te merken aan de uitgebreide discussies, tijdens de presentaties maar ook na afloop. Rolduc-cursus Beter maken DOOR PAUL VAN AUBEL, HUISARTSOPLEIDER TE HEERLEN Verslag van een twee daagse cursus voor de meest ervaren opleiders van de huisartsenopleiding Maastricht op 5 en 6 februari 2009. De onderwerpen en de sprekers op de cursus zijn de belangrijkste reden om in te schrijven. Dit keer de Accreditatie voor de huisartspraktijk, begeleiding van het Leerproces ofwel coaching en de omgeving van de 34 Cursusplek Rolduc gaf de doorslag om me in te schrijven. Accreditatie, een moeilijk onderwerp in de hedendaagse huisartspraktijk met veel scepsis, te duur en te veel tijdsinvestering vooral op langere termijn, werd uitnodigend uit de doeken gedaan. Inhoudelijk goede uitleg met de nodige oefenstof gaf een andere kijk op het kritisch onderwerp. Maak zelf maar een verbeterplan! Ook door de goede begeleiding van de diverse

op één lijn 33 1e uitgave 2009 medewerkers leerde ik een inhoudelijke mening over accreditering te formuleren. Het pad met voetangels is een nu een gaande weg geworden. Zelfingenomen negatieve standpunten en vooroordelen zijn omgezet in een plan voor de toekomst: “het gaat er een keer van komen”. Te midden tussen collega’s die al of niet gestart waren was het goed toeven met hun standpunten. Twee van hen (van ons?) zijn al geaccrediteerd. Naarmate de dag vorderde ontstond een gevoel van saamhorigheid waarin de noodzaak van de accreditatie en het plan van aanpak steeds duidelijker werd. Naast accreditatie was er voldoende aandacht en ruimte voor een bekend stukje opleiden: coachen. Iedereen van ons was er mee bekend. Nieuw was het rollenspel met “echte” AIOS. Aangetrokken uit de diverse praktijken, waren AIOS uitgenodigd en goed geïnstrueerd. De echte praktijksituatie was wel erg griezelig dichtbij. Leren van elkaars kwaliteiten (met dank aan Hans Rozestraten voor zijn voortreffelijke rol als huisartscoach) en ook leren van elkaars zwakheden gaf iedereen de drive om dit in de praktijk vaker toe te passen. Op het eind van de middag waren de deelnemers aan elkaar gewaagd en was men bereid het masker te laten zakken. De film “GOUD” over de strategie van de dames -hockey coach Marc Lammers en de voordracht met video die Gidi Heynens van de ING bank hield over coaching was van een ander kaliber. De strategie die je als coach kiest is afhankelijk van de doelgroep die gecoached wil worden. De koffiepauzes, de maaltijden en de rustperioden waren van voldoende kwaliteit. Na het avond programma was er tijd voor rust en de bar. Een van de voordelen was dat er met elkaar in ontspannen sfeer niet alleen gepraat werd over “de praktijk” maar met en over elkaar. Twee dagen samen in de groep werken en bezig zijn met deze onderwerpen leverde meer rendement en plezier op dan een avondnascholing. Het plezier was duidelijk af te lezen aan de sfeer en de verhalen tijdens de momenten van ontspanning. Ik ben enthousiast over de aanpak van deze cursus. Rolduc is een perfecte locatie. Ik raad iedere opleider aan niet lang te twijfelen bij de nieuwe inschrijving van de Opleidernascholing in 2010. Terugkomdag met Europese aios Speciale aandacht voor organiseren en samenwerken DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, HUISARTS, JUNIOR STAFLID HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Inleiding In verband met het LOVAH congres van 21 januari 2009 heeft de WES (Werkgroep Europese Samenwerking van de LOVAH) een aantal Europese aios uitgenodigd die gekoppeld zijn aan Nederlandse collega’s (buddies). Vanuit Maastricht hadden zich 4 buddies aangemeld. Zij werden gekoppeld aan aios uit Duitsland, Ierland, Polen en Portugal. Op 21 januari was er een speciale terugkomdag voor hen georganiseerd en op 22 januari volgden zij een dagdeel in de opleidingspraktijk van hun buddy om vervolgens op 23 januari deel te nemen aan het LOVAH congres. Het TKD programma was georganiseerd door Donna Lenders (aios/ MOVAH) en Ingrid van der Heijden. Begeleiding was in handen van Tonnie van Kessel (HAB). Terugkomdag Doelstelling van de terugkomdag was inzicht te verwerven in de verschillen in de huisartsenzorg en opleiding binnen Europa, met speciale aandacht voor de competentiegebieden “Organiseren” en “Samenwerken”. Er werd gekozen voor een in opzet reguliere TKD met Engels als voertaal. Bas Maiburg en Paul Ram heetten de aios welkom namens de huisartsopleiding Maastricht en Bas verzorgde een introductie over de Nederlandse huisartsopleiding. Het ochtendprogramma werd verder geheel gevuld met het kennismaken met elkaar en het reflecteren op de positie en het takenpakket van de huisarts binnen de gezondheidszorg van de verschillende landen. 35

op één lijn 33 1e uitgave 2009 “Very interesting to see how things that I'd regard as universal are actually being done in many different ways already in European countries” Susann, Germany Na een gezamenlijke lunch werd er een werkbezoek gebracht aan de huisartsenpost Maastricht. Tijdens het middagprogramma diende het medisch inhoudelijke onderwerp ‘Acuut Coronair Syndroom’ als illustratie van de organisatie en uitvoering van huisartsenzorg in Nederland. Aan de hand van casuïstiek en de NHG-standaard, werden dagelijkse praktijkervaringen uitgewisseld en deze maakten duidelijk welke impact de organisatie van huisartsenzorg, het takenpakket en de inhoud van de huisartsopleiding hadden op de uitvoering van de betreffende zorg. Er werd uitgebreid gesproken over het imago van de huisarts, de continuïteit van huisartsenzorg, de praktijkorganisatie, samenwerking (-of juist niet) met tweede lijn en over de onderliggende – vaak financiëlemotivaties voor het al dan niet geven van bepaalde behandelingen of het voorschrijven van medicatie. De aios omschreven hun belangrijkste taak als ‘General Practitioner’ variërend: van “Goal keeper”, “Preventiologist” en “Lifestyle designer” tot “Supervisor of health”, “Coordinator and personal coach in health care”, “Personal relation and continuity of care” en “Health manager” of “Director”. “I have decided to bring the 'sixth ball' (= competentie Maatschappelijk Handelen) home and... make good use of it!” Guilhermo, Portugal Het competentiegebied “Maatschappelijk handelen” was nieuw voor een aantal deelnemers en werd positief ontvangen. Tijdens de evaluatie ronde werd duidelijk dat de deelnemers het een inspirerende dag vonden en dat zij hun rol in een bredere context en perspectief kunnen plaatsen. Belangrijkste conclusie van de dag was de universele behoefte van de aios (en pas-afgestudeerde huisarts) aan peer-support. In landen waar (nog) geen goede organisatie en ondersteuningsstructuur van aios zijn, bestaan er internetfora voor uitwisseling van ervaringen. Voor het avondprogramma gingen we naar de binnenstad van Maastricht. Na een korte stadswandeling zijn we met zijn allen gaan eten. Hierbij was er vanzelfsprekend een verdere uitwisseling van ervaringen in een gezellige en ontspannen sfeer. Alle deelnemers hebben aangegeven het programma als positief en stimulerend te hebben ervaren. Aandachtspunt voor een volgende keer is het vooraf informeren van alle stafleden. Ideeën voor de inhoud van een volgende TKD zouden kunnen zijn het beschrijven van een reguliere praktijkdag, omgaan met moeilijke patiënten en het bespreken van de ‘postgraduate training’ mogelijkheden. Supervisie Een ontdekkingsreis voor aios DOOR HARRY MULLER EN MARIA MULDER, SUPERVISOREN HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Een ontdekkingsreis is een metafoor voor supervisie. Zoals voor elke reis moeten reizigers wel weten waar ze heen willen, met wie ze gaan reizen, waar ze hun reis willen onderbreken en wat ze aan bagage meenemen. Zoals zij zich oriënteren op hun reis, doen aios hetzelfde als zij beginnen met supervisie. Supervisie in het kader van de opleiding tot huisarts De aios krijgen supervisie in het eerste opleidingsjaar. Zij werken dan al een half jaar in een huisartsenpraktijk. Voor sommigen is dit de eerste confrontatie met werken 36 als arts, terwijl anderen al werkervaring op dit gebied hebben. Beide groepen zetten hun recent verworven inzichten en vaardigheden om in het beroepsmatig handelen als huisarts. Zij moeten zich nu als huisarts zelfstandig waarmaken. Dit is een situatie, die bij hen uiteenlopende (soms sterke) gevoelens oproept. Om deze situaties en eventuele problemen het hoofd te kunnen bieden hebben de aios ondersteuning van huisartsopleiders en van medewerkers van het instituut. Supervisie is voor aios een onderdeel van wat zij aan begeleiding ontvangen.

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Het is duidelijk dat de persoon van huisarts en het beroep met elkaar samenhangen. Supervisie beweegt zich in het spanningsveld tussen twee polen: de persoonlijke identiteit en de beroepsidentiteit. Tijdens de opleiding zijn deze identiteiten in ontwikkeling. Daarom kent supervisie twee leerniveaus. Aios leren hun denken, voelen, willen en doen met elkaar te verbinden. Dit heet het verwerven van integratie op het eerste niveau: de persoon. Tegelijk leren zij dit ook af te stemmen op de opleiding en hun werk als huisarts. Dit heet het verwerven van integratie op het tweede niveau: het beroep. Het doel van de supervisie is dat aios zich bewust worden van deze twee integratieniveaus en dat zij op basis van deze samenhangen en reflectie zelfstandig als huisarts leren werken. Supervisie kent de volgende basisvoorwaarden: • er is een directe verbinding tussen werksituatie en supervisie (leersituatie). Aios werken zelfstandig in de huisartsenpraktijk en hun ervaring met het werk vormt de inbreng (leermateriaal) voor de supervisie. • er is een regelmatige opeenvolging van werksituatie en supervisie. Hetgeen aios leren tijdens de supervisie passen zij toe in hun werk. Deze ervaring vormt dan opnieuw een inbreng voor de daaropvolgende supervisiebijeenkomst(en). • er zijn afspraken over het aantal bijeenkomsten, de frequentie, de tijdsduur en de groepsgrootte. Het instituut biedt aios 8 supervisiebijeenkomsten, die tweewekelijks plaatsvinden en twee uren duren. De supervisiegroep bestaat uit 4 aios. Zoals andere onderdelen van de opleiding legt ook supervisie een basis voor de ontwikkeling van de professionaliteit van de huisarts. Daarom sluiten de onderwerpen voor supervisie aan bij alle competenties van het competentieprofiel van de huisarts, namelijk: arts-patiënt communicatie, samenwerken, organiseren, maatschappelijk handelen en wetenschap en onderwijs. Echter de leer- en aandachtspunten van de supervisanten beïnvloeden de keuze van competenties waaraan zij tijdens de supervisie willen werken. Soms zijn er misverstanden over supervisie in relatie tot andere begeleidingsvormen. Enkele voorbeelden: • supervisie is geen werk- of praktijkbegeleiding. Dit is gericht op het werken in een concrete werksituatie. De nadruk ligt op vakinhoud; • het is ook geen (intercollegiale) consultatie. Dit is hulp bij werkproblemen, al dan niet bij herhaling.; het is niet hetzelfde als intervisie. Dit is groepsgewijs leren met en van collega’s onderling (de groep is groter dan de vier deelnemers) op basis van de uitgangspunten van supervisie; • het is evenmin psychotherapie. Dit is hulp bij persoonlijke problemen. De beginfase van supervisie Als de groepssamenstelling en de supervisor bekend zijn kan de supervisie starten. In deze fase van 1 à 2 bijeenkomsten maken supervisanten en supervisor nader kennis. Zij geven elkaar een beeld over wie zij zijn, waar ze werken en hoe ze dit ervaren. Ook wordt nagegaan in hoeverre zij bekend zijn met supervisie en wat zij daarvan verwachten. Verder wordt inhoudelijk gesproken over de leer- of aandachtspunten. Deze vormen hun persoonlijke leerdoelen. Het resultaat van deze relationele en inhoudelijke afstemming is de conclusie: we willen met zijn allen beginnen aan deze ontdekkingsreis! In september 2008 zijn binnen het instituut opnieuw supervisiegroepen gestart. Eén van deze groepen heeft ons toestemming gegeven, dat we gebruik maken van hun reflectie- en eindevaluatieverslagen. Hieronder staan voorbeelden van hun leer- en aandachtspunten: “ik wil alle patiënten tevreden stellen en ik kan moeilijk nee zeggen, zodat ik soms overvraagd word en mezelf hierover schuldig ga voelen“. “de communicatie met een dwingende patiënt, waarbij ik vaak niet stellig genoeg overkom en over me heen laat lopen“. “veel bezig zijn met wat huisartsen van de huisartsenpost en specialisten van me zullen denken. Omgaan met onzekerheden die het vak met zich meebrengt, is moeilijk“. “ik voel me soms gehinderd door het stellen van hoge eisen aan mezelf. Ik merk dat ik aan het einde van de dag veel energie heb verbruikt“. “uit onzekerheid doe ik veel onderzoek bij patiënten. Soms denk ik dat dit niet nodig is“. Als deze punten afgezet worden tegen het Competentieprofiel van huisarts dan valt op dat de competentie professionaliteit als grondhouding duidelijk zichtbaar is. Bovendien is deze competentie verbonden met de competities: arts-patiënt communicatie en samenwerken. Als de beginfase van de supervisie goed verlopen is, dan is er een belangrijke basis gelegd voor het vervolg. De middenfase is de uitvoering van supervisie, waarin verbreding en verdieping van het leerproces van de supervisant vorm krijgt. In de afrondingsfase komt de eindevaluatie aan de orde en nemen allen afscheid van elkaar. In de volgende Op lijn 1 willen we u meer vertellen over de midden- en afrondingsfase van supervisie. 37

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Videotoetsing aios Observatoren gezocht De huisartsopleiding Maastricht zoekt huisartsen die mee willen werken aan een belangrijk onderdeel van de huisartsopleiding: de videotoets. Wij hebben mensen nodig die opgenomen consulten van AIOS (= arts in opleiding tot huisarts) kunnen beoordelen. Voor gevestigde huisartsen en ook voor waarnemers is het doen van observaties interessant. Het werk kan gedaan worden op een moment dat het u zelf goed uitkomt en op een plek waar het goed uitkomt. Verder staat er een redelijke financiële vergoeding tegenover. Huisartsen vinden het observeren van videoconsulten afwisselend, leuk en leerzaam. Bovendien is deze taak geaccrediteerd. Wat houdt het concreet in? In het eerste en derde jaar van de opleiding nemen AIOS gedurende een aantal weken consulten op. De taak van de observator is om aan de hand van het bijgehouden logboek een 6-tal consulten te selecteren, deze te scoren met de MAAS-Globaal, een A4tje te schrijven met de belangrijkste indrukken en feedback. Vervolgens de scores persoonlijk of telefonisch na te bespreken met de aios. Voor de observatoren organiseren wij trainingen. Het is de bedoeling dat iedere observator 1 of 2 trainingen van 3 uur bijwoont. Deze trainingen zijn geaccrediteerd voor 3 punten. Verder worden herhalingstrainingen op behoefte georganiseerd, die gericht kunnen zijn op specifieke aspecten van het observeren en feedback geven. U geeft zelf aan hoe vaak u een observatie wilt doen, dit kan variëren van 1x per jaar tot enkele observaties per maand. Een beginnende observator zal ongeveer 5 uur nodig hebben, met enige ervaring gaat dit snel terug naar 3 tot 4 uur. De observaties zelf zijn óók geaccrediteerd, voor 3 punten. Daarnaast ontvangt u een vergoeding van € 180,- per observatie. Wij stellen het zeer op prijs, als u mee wilt werken, daar wij streven naar een ruim aanbod van observatoren waarop wij een beroep willen (kunnen) doen. Hebt u vragen, of wilt u deelnemen aan de trainingen die wij organiseren, neemt u dan contact met ons op! Paul Ram paul.ram@hag.unimaas.nl tel: 043 – 388 2340 Wendy Waale wendy.waale@hag.unimaas.nl tel: 043 – 388 2946 Helga Liégeois helga.liegeois@hag.unimaas.nl tel: 043 – 388 2946 Paul Ram in het midden; geflankeerd door Helga (l) en Wendy (r) 38

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Huisartsen Westelijke Mijnstreek werken als eerste in Nederland met systeem om eigen functioneren te optimaliseren Appraisal & assessment Linksvoor staat Ingrid van der Heijden 4 maart is de officiële start van het tweede jaar Appraisal & Assessment voor huisartsen in de Westelijke Mijnstreek. Met deze methode, voor en door huisartsen, wordt het persoonlijk functioneren van huisartsen verbeterd. De zeven huisartsen die vorig jaar in dit project zijn gestart, zijn de eerste huisartsen in Nederland die op deze manier de kwaliteit van hun functioneren verbeteren. Appraisal & Assessment is een methode voor huisartsen om onderling elkaars competenties te stimuleren en verder te ontwikkelen. Via jaarlijks terugkerende individuele gesprekken krijgt de huisarts feedback over zaken die hij goed doet en tips over wat hij kan verbeteren. Daarnaast krijgt de huisarts begeleiding bij het opstellen van een persoonlijk plan. De mensen uit de directe werkkring van de huisarts (de zogeheten LIMEN-informanten) geven anoniem hun mening. Op deze manier kan een spiegel worden voorgehouden, wat in dagelijks functioneren (vaak) niet mogelijk is. Zo kunnen waardevolle aandachtspunten aangereikt worden en worden de goede aspecten positief bevestigd. Alle deelnemers hebben geheimhoudingsplicht, zodat vertrouwelijk en zorgvuldig met alle gegevens wordt omgegaan. Ton Hoofwijk, chirurg, en Guido Geeraerts, psychiater, hebben Appraisal & Assessment voor medisch specialisten in Nederland geïntroduceerd. Na implementatie in Orbis Medisch Centrum (voorheen het Maaslandziekenhuis), hebben vele ziekenhuizen verspreid door heel Nederland dit voorbeeld gevolgd. De belangstelling voor deze methode is dermate hoog dat zij in 2006 een symposium hebben georganiseerd om informatie te verstrekken. Na het bijwonen van dit symposium hebben drie huisartsen uit de Westelijke 39

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Mijnstreek een appraisal-commissie voor huisartsen opgestart. De evaluatie van het eerste jaar is zeer positief, alle huisartsen gaan door. Instroom van nieuwe huisartsen uit de regio Westelijke Mijnstreek is mogelijk. De methode richt zich op drie hoofdthema’s; goed hulpverlenerschap, management en overige nietpatiëntgebonden activiteiten en onderwijs en onderzoek. Er wordt onder meer diep ingegaan op bijscholingsgegevens, werkrelatie met collegae, relatie met patiënten, onderwijs en training, persoonlijke gezondheid. Individuele kwaliteitsverbetering wordt via deze methode concreet, meetbaar en vertaald naar de praktijk, waarbij gekeken wordt naar wat goed gaat en waar het (nog) beter kan. Appraisal & Assessment heeft voor de patiënt als voordeel dat men een huisarts heeft die kritisch staat ten opzichte van zijn eigen handelen en voor zichzelf een verbetertraject uitstippelt. Voor meer informatie kunt u terecht bij de Appraisalcommissie: • Charles Vincentie, cvincent@inter.nl.net • Peter Hezemans , peterhezemans@meditta.nl • Ingrid van der Heijden, I.vanderHeijden@HAG.unimaas.nl Bedenker Appraisal & Assessment, Rodney Peyton. “Appraisal and assessment in medical practice, a practical guide for management and staff” ISBN 1 900887 06 1. Grondleggers in Nederland; G.A.G. (Guido) Geeraerts en Dr. A.G.M. (Ton) Hoofwijk. “Evaluatie van (medische) professionals, leer- en werkboek Appraisal & Assessment" ISBN 90 313 4804 X Geïnteresseerde huisartsen uit de regio Westelijke Mijnstreek kunnen zich via de Appraisalcommissie aanmelden voor de nieuwe rondes die starten in 2009 of 2010. Bijzonder Bekwaam: Oogheelkunde uit het zicht? DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS-BEGELEIDER Voor de oogheelkunde is door het College voor Huisartsen met een Bijzondere Bekwaamheid (CHBB) ook een register ingesteld. En dat was nodig, want al in 1990 constateerde de toenmalige Brunssumse huisarts Jo Baggen in zijn proefschrift, dat het hoge verwijscijfer en het beperkte aantal oogheelkundige consulten per normpraktijk erop leken te wijzen, dat oogheelkunde niet tot de grote aandachtsvelden van de huisarts behoort. Dit ondanks een incidentie van 85 per 1000. De huisarts wordt met vrijwel alle facetten van de oogheelkunde geconfronteerd en dient deze uit te oefenen met als basispakket de kennis en kunde zoals omschreven in de eindtermen van de huisartsopleiding en de NHG-standaarden. De huisarts met specifieke kennis en kunde op oogheelkundig gebied biedt, naast een ruimer pakket, kwalitatief hoogstaande zorg op dit specifieke terrein. De vergrijzing en de toename van specifieke pathologie (m.n. diabetes mellitus) maken het wenselijk, dat huis-artsen aanvullend worden geschoold op oogheelkundig gebied. 40 Huisartsen met bijzondere bekwaamheden in de oogheelkunde kunnen in deze ontwikkeling een belangrijke rol spelen, omdat hun kennis en vaardigheden uitstijgen boven de eindtermen van de huisartsopleiding. Het CHBB-register waarborgt de kwaliteit van deze oogheelkundig extra bekwame huisartsen. De huisarts met deze specifieke deskundigheid moet in staat zijn om alle onderzoeken inclusief de anamnese te combineren en te interpreteren om tot een verantwoorde beslissing te komen: welke patiënten behandel ik zelf, of blijven binnen de eerste lijn en welke patiënten dien ik al dan niet met spoed te verwijzen naar de oogarts. Hij is met nadruk geen kleine oogarts, maar een generalist met specifieke kennis. Concreet houdt hij zich bezig met: • indirecte fundoscopie • spleetlamponderzoek • applanatietonometrie • diagnostisch refractioneren • beoordelen fundusfoto’s diabetespatiënten

op één lijn 33 1e uitgave 2009 De oogheelkundig bekwame huisarts dient tenminste 200 oogheelkundige consulten per 5 jaar uit te voeren, en de praktijk dient ook aan dit bijzondere aanbod aangepast te zijn. Om Oogheelkundig bekwame huisarts te worden, moet de huisarts de eerstelijns oogheelkundige opleiding aangeboden door de STOOHN of de door het UMCG Wenckebach Instituut PAOG verzorgde oogheelkundige opleiding voor huisartsen hebben afgerond. De Stichting Oogheelkundig Onderwijs aan Huisartsen in Nederland (STOOHN dus) is in 1994 opgericht als voortzetting van de scholingsactiviteiten van Jo Baggen. Het bestuur wordt op dit moment gevormd door 4 in Limburg praktizerende huisartsen. Martin Brassé, huisarts en -opleider in Vlodrop, volgde in 1990, samen met zijn praktijkassistente/echtgenote Wilma, de oogheelkundecursus bij Baggen. Hij is nu nog steeds secretaris van de STOOHN, zijn vrouw is tegenwoordig verantwoordelijk voor de organisatie van de landelijk gegeven cursussen. Deze worden verzorgd vanuit een soort oogheelkundige SRV-wagen, de Optomobiel, met 4 oogheelkundige units aan boord. De cursus duurt 2 ½ dag, na het volgen van 2 cursussen kan de huisarts zich laten inschrijven in het register. Inmiddels hebben meer dan 700 huisartsen de cursus gevolgd. Die zijn overigens niet allemaal geregistreerd. De cursus wordt in het kader van de opleiding aangeboden aan alle aios-h in Maastricht, waarbij Jo Baggen, al lang met pensioen, nog steeds een actieve rol speelt, zowel in het onderwijs als bij de bewaking van de kwaliteit daarvan. De conclusie kan wat mij betreft zijn, dat de oogheelkunde in de huisartsenpraktijk nog vol in beeld is, en dat de bril om daar goed zicht op te krijgen en te houden aangemeten is door één eigenwijze huisarts uit Brunssum, wiens naam onlosmakelijk verbonden zal blijven aan het oogheelkundig onderwijs: de Baggencursus. Geïnteresseerden kunnen meer te weten komen op www.stoohn.nl voor data en locaties van volgende cursussen en www.chbb.lhv.nl voor motivatie en onderbouwing van de registratie-eisen. Symposium Werkbare Wetenschap Bewijs is één, toepasbaarheid iets anders. Wetenschap en werkelijkheid lijken soms weinig verwant. Maar voelen we de wetenschappers wel genoeg aan de tand? Vragen praktiserende artsen wel indringend genoeg waar het geleverde bewijs precies toe dient? En kunnen we het nieuw verworven inzicht in de praktijk te gelde maken? Op donderdag 25 juni 2009 krijgt u onder de titel Werkbare Wetenschap een proeve uit onderzoek van het Maastrichtse UMC+. Uit de veelheid van goede proefschriften is door ervaren huisartsen een keuze gemaakt. De onderzoekers vertellen u, waar u in uw praktijk direct mee uit de voeten kunt. Ook de discussies gaan over toepasbaarheid. U kunt ’s morgens en ’s middags een keuze maken uit parallelle presentaties: steeds 15 minuten voordracht, 30 minuten discussie. In de ruime pauzes kunt u kennismaken met nog meer onderzoek op ‘de agora’: Marktplaats-punt-UM. Elke onderzoeker verkondigt daar onder eigen luifel zijn of haar centrale boodschap. Deze dag, waarop de vakgroep huisartsgeneeskunde graag uw gastvrouw is, komt in de plaats van de vroegere Randwyckcursus, waar nieuwe ontwikkelingen in de specialistische geneeskunde centraal stonden. Schrijf u in, kom, luister maar geef vooral uw mening over waar wetenschap werkt! Locatie van het symposium: hotel Van der Valk Maastricht Aanmelden: www.topevent.nl 41

op één lijn 33 1e uitgave 2009 CAPHRI School for Public Health and Primary Care Nieuws van CAPHRI Tijdens de jaarlijkse CAPHRI dag op 24 maart jl zijn net als vorig jaar 3 awards uitgereikt: • Crebolder Award (societal impact 2008) Gewonnen door Angelique Dierick-van Daele voor haar boek "Nurse practitioner in de huisartspraktijk" • Poster Award 2008 Gewonnen door Kim van de Kant voor haar poster “De toepasbaarheid van niet-invasieve inflammatoire markers in uitademingslucht bij jonge kinderen” Auteurs: Kim DG van de Kant, Quirijn Jöbsis, Constant P van Schayck, Johan C de Jongste, Edward Dompeling • Knottnerus Award (best dissertation in 2008) Gewonnen door huisartsonderzoeker Loes van Bokhoven voor haar proefschrift “Blood testing for unexplained complaints in general practice” Crebolder award voor Angelique Dierick-van Daele Poster Award voor Kim van de Kant Loes van bokhoven wint prijs beste proefschrift 42

op één lijn 33 1e uitgave 2009 Groepsfoto deelnemers CAPHRI dag op 24 maart 2009, gemaakt buiten voor kasteel Rijckholt Harry Crebolder reikt de naar hem genoemde Award uit 43

Op één lijn is een uitgave van: Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht op1lijn@hag.unimaas.nl Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is a stimulating environment. Where research and teaching are complementary. Where innovation is our focus. Where talent can flourish. A truly student oriented research university.

1 Online Touch

Index

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28. 28
29. 29
30. 30
31. 31
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36
37. 37
38. 38
39. 39
40. 40
41. 41
42. 42
43. 43
44. 44

Home