op één lijn 67
2e uitgave 2020
Gezondheidsrechtelijke kwesties
Triage in tijden van
corona1
DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST EN NATHALIE
NOTERMANS, DERDEJAARS AIOS HUISARTSGENEESKUNDE
Op 16 juni 2020 presenteerden de Federatie Medisch
Specialisten (FMS) en de Artsenfederatie KNMG
het draaiboek ‘Triage op basis van niet-medische
overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in
de COVID-19 pandemie’.2 Het draaiboek beschrijft hoe
artsen moeten beslissen over wie er wel en wie niet
een ic-plek krijgt, als in een mogelijk volgende golf van
de coronapandemie de druk op de IC landelijk zo hoog
oploopt dat er tekorten ontstaan. Het draaiboek is
door de FMS en de KNMG voorgelegd aan de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).3
Het draaiboek is bedoeld voor ‘code zwart’, daar waar keuzes
gemaakt moeten worden over de rand van het medisch
domein en artsen moreel ethische uitgangspunten nodig
hebben om keuzes te maken.
Een mooi moment om te kijken naar de uitgangspunten van
deze moreel ethische onderbouwing van dit draaiboek. Ook
omdat het iets zegt over de moreel ethische overwegingen
van de Nederlandse overheid.4 We schetsen allereerst het
wettelijk kader waar de overheid zich aan moet houden en
richten ons dan op de discussie over botsende grondrechten
en de morele en ethische oplossing daarvoor.
De wettelijke grenzen van de overheid
Onder het kopje ‘ verantwoording’ staat in het draaiboek
dat de IGJ een beroep heeft gedaan op de FMS en de
KNMG ‘om regie te voeren over het opstellen van het
draaiboek’ maar ook dat de IGJ ‘niet in de positie is om
een oordeel uit te spreken of goedkeuring te verlenen aan
de inhoudelijke afwegingen, maar begrijpt de noodzaak
om met dit Draaiboek de zeer complexe keuzes te kunnen
rechtvaardigen.
De IGJ benadrukt dat het Draaiboek geldt als invulling van de
norm voor goede zorg op basis van de Wet Kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (Wkkgz)’. De overheid laat het dus aan
het werkveld over en houdt zich afzijdig. Kan de overheid dit
zomaar doen?5 Wat is het speelveld waarin de overheid zich
beweegt? Is het niet de taak van de overheid om te zorgen
dat code zwart zich niet voordoet? En wanneer het zich wel
voordoet, zij dan zelf het ethisch model schetst waarmee
beslist moet worden?
Rechtsbronnen
De grenzen van het recht worden bepaald door de
rechtsbronnen. Allereerst zijn daar de bovennationale
rechtsbronnen waaraan Nederland zich verbonden heeft,
te weten de internationale mensenrechtenverdragen6
en het recht van de Europese Unie.7 Op nationaal niveau
hebben we dan te maken met de Grondwet (GW) en talloze
gezondheidsrechtelijke wetten.8
Naast deze wetten en verdragen moet de overheid zich ook
nog houden algemene rechtsbeginselen9 en jurisprudentie.
De IGJ plaatst het draaiboek in het kader van de Wkggz, als
invulling van de norm voor goede zorg.
5 Er zijn dan ook terecht Kamervragen gesteld: Vragen van het lid Pia
Dijkstra (D66) aan de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
voor Medische Zorg over de reactie van het kabinet op het «Draaiboek
triage op basis van niet medische overwegingen voor ic-opname ten tijde
van fase 3 in de COVID-19 pandemie» (ingezonden 18 juni 2020).
6 De belangrijkste zijn; De Universele Verklaring van de Rechten van de
Mens (UVRM, 1948), het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten
en Politieke Rechten (IVBPR, 1966), het Internationale Verdrag inzake
Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR, 1966), het
Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK, 1989) en het
VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (2006).
1 Naar analogie van ‘Liefde in tijden van Cholera’, Gabriel García Márquez,
Er is altijd liefde nodig om vol te houden en liefde is van alle leeftijden.
2 Het is tot stand gekomen met medewerking van medisch specialisten
van verschillende wetenschappelijke verenigingen, een aantal
gerenommeerde hoogleraren (medische) ethiek en filosofie en de KNMG.
3 Op verzoek van de IGJ heeft de KNMG het draaiboek uitvoerig besproken
met bestuurders van verschillende maatschappelijke en zorgorganisaties,
te weten ActiZ, ANBO, KBO-PCOB, LHV, NFU, NHG, NOOM, NVAVG, NVZ,
Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, Verenso en VGN.
4 Die ook tot het besluit van de Nederlandse politiek hebben geleid
om geen 500 kinderen zonder ouders uit een vluchtelingenkamp in
Griekenland in dit land toe te laten.
32
32
32
7 De belangrijkste hier zijn; Het Europees Verdrag tot Bescherming van de
Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (ERVM, 1950), het
Europees Sociaal Handvest (1961) en het Biogeneeskundeverdrag (1997,
overigens door Nederland wel ondertekend maar niet geratificeerd).
8 Op dit moment zijn er 96 gezondheidsrechtelijke wetten opgenomen in
de bundel Gezondheidsrecht van de SDU, met de internationale wetten
en verdragen erbij zo’n 105
9 De algemene beginselen van behoorlijk bestuur zoals: het zorgvuldigheidsbeginsel,
het fair play beginsel en het motiveringsbeginsel bij het tot stand
komen van besluiten, maar ook het verbod van détournement de pouvoir,
het verbod van willekeur, het rechtszekerheid en vertrouwensbeginsel, het
gelijkheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel die betrekking hebben
op de inhoud van een besluit.
op één lijn 67
Dat zou nog kunnen gelden voor stap A en B van fase 3
in het Draaiboek (zie bovenstaande figuur). Hier staan
medische argumenten op de voorgrond. Die medische
argumenten komen dan uit het Draaiboek Pandemie met
inclusie- en exclusiecriteria. Bij stap C is er op medische
gronden geen onderscheid meer te maken en gaat het
alleen om niet-medische gronden. Toch hebben de FMS
en KNMG zich laten verleiden om ook hier criteria voor
op te stellen, zonder dat de overheid een ethisch model
heeft aangereikt. Het is begrijpelijk, dat zorgverleners
in crisissituatie willen weten hoe te handelen en het is
prijzenswaardig dat er een adviesgroep is opgericht met
ethici die het kader gemaakt hebben op basis van een
aantal uitgangspunten. Maar hier had een grens getrokken
moeten worden en had de overheid het ethisch kader
moeten geven. Schaarste in een welvarend land is een
keuze van jarenlang gezondheidszorgbeleid. Fase 3 stap
C is ook de fase waar verdrags- en grondrechten gaan
botsen. Het is heel begrijpelijk dat artsen in de frontlinie
niet willen wachten op een trage politieke besluitvorming
en snel een werkzame richtlijn willen hebben, maar
nu die er ligt is het tijd om te reflecteren en de
verantwoordelijkheid daar te leggen waar die thuishoort.
Crisissituaties veroorzaken geen problemen, maar leggen
al langer bestaande problematiek pijnlijk bloot.
Ethische theorieën
Binnen de gezondheidsethiek worden verschillende
filosofische stromingen gezien waaraan we ons
handelen moreel kunnen toetsen. De meest bekende
stromingen zullen we hieronder kort toelichten, waarna
we de rangschikking van voorrang die in fase 3C wordt
gehanteerd, zullen proberen te plaatsen binnen deze
stromingen.
Deontologie is de filosofische stroming die ook wel
‘plichtethiek’ wordt genoemd. Deze vorm van ethiek
beschrijft dat een bepaalde handeling alleen intrinsiek goed
of slecht kan zijn, ongeacht de uitkomst. Het gaat bij de
deontologie dus om je intentie, niet om de consequentie. De
bekendste filosoof die dit beschreef is Emmanuel Kant.
Hij stelt met zijn ‘categorisch imperatief’ een belangrijke
gedragsregel binnen de deontologie: ‘gedraag je altijd zoals je
zou willen dat iedereen zich zou gedragen”.10
Recht tegenover de deontologie staat het utilisme als
filosofische stroming. Het utilisme hanteert als uitgangspunt
dat het ‘goede’ van een handeling wordt bepaald door de
uitkomst. In morele dilemma’s streeft het utilisme naar de
grootste bijdrage aan het algemeen welzijn of geluk voor
het grootste aantal mensen.11 Een voorbeeld: het utilisme
keurt liegen soms goed, wanneer er schade mee kan worden
voorkomen. De deontologie keurt liegen altijd af, wat de
potentiele uitkomst ook kan zijn. John Stuart Mill is een
bekende utilist, en heeft het in zijn werk over het streven
naar ‘het grootste geluk voor de gemeenschap’.
De meest besproken ethische theorie binnen de medische
wereld is de principe-ethiek van Tom Beauchamp.12 Elke
arts kan zijn vier principes benoemen, aangezien het
beperkte ethiekonderwijs in de geneeskunde opleiding
zich vooral hierop focust. Weldoen, niet schaden,
autonomie en rechtvaardigheid geven in de praktijk
vaak de richting aan ons medisch handelen. De principeethiek
is afgeleid van de deugdethiek, zoals beschreven
door Aristoteles, waarin het gaat om de juiste ‘waarde’ of
‘deugd’ die een handeling bepaalt.13
Een andere, minder bekende, stroming in de
gezondheidsethiek is de zorgethiek van Joan
Tronto. Deze focust zich op de (zorg)relatie en de
verantwoordelijkheden die hierbij horen. Hiermee wordt
niet zo zeer de handeling zelf bepalend, maar vooral de
context om de handeling heen.14
10 David A. McNaughton and J. Piers Rawling, ‘Deontology’, in: Principles
of Health Care Ethics, 2nd edition, Richard E. Ashcroft, Angus Dawson,
Heather Draper, John R. McMillan, Wiley 2007
11
12
R. M. Hare, ‘A Utilitarian Approach’, in: A Companion to Bioethics, 2nd
edition, Helga Kuhse & Peter Singer, Wiley-Blackwell 2012
Tom L. Beauchamp, ‘The ‘Four Principles’ Approach to Health Care
Ethics’, in: Principles of Health Care Ethics, 2nd edition, Richard E.
Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan, Wiley 2007
13 Justin Oakley, ‘Virtue Theory,’ in: Principles of Health Care Ethics, 2nd
edition, Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R.
McMillan, Wiley 2007
14 Vicky D. Lachmann, ‘Applying the Ethics of Care to your Nursing
Practice’, MEDSURG Nursing, Mar/Apr 2012, Vol 21 Issue 2, pp. 113-116
33