Nederlands English
Op één lijn 61

Op één lijn 62


Page 2
Colofon Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont, Lisette Verheijen en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk The Creative Hub – Maastricht University, UM-13420 Fotografie Kaft, pag 3, 16, 17, 18 en 26 gemaakt door Loraine Bodewes Pag 6, 7, 11 en 35 gemaakt door Joey Roberts Pag 14 (Kelemework en Solomon) en 15 (Eefje) gemaakt door Philip Driessen Pag 21 gemaakt door Britt Hameleers, stagiaire MUMC+ Pag 24 gemaakt door Luc Lodder Pag 30 Appie Derks Deadline volgend nummer 22 maart 2019 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Jean Muris Huisarts en huisdier – Jeroen Smeets Marjan van den Akker benoemd tot hoogleraar – redactie Afscheid André Knottnerus – Geert-Jan Dinant Stellen zich voor: Esther Boudewijns, promovendus Danny Claessens, promovendus Stijn Duijn, promovendus Jessica Verster-de Snoo, huisartsbegeleider Maurice Lucassen, huisartsbegeleider Yvonne van Baars, gedragswetenschapper Onderzoek Bruikbare Wetenschap – Jochen Cals CAPHRI-posterprijs – Karin van Leersum OOK en de Witte Raven – Simon Kleijkers Zeldzameziektendag 2019 3 4 5 5 6 8 8 8 9 9 9 10 11 12 12 Promoties Stephanie Lenzen – Self-management goal setting and action planning in primary care 14 Angel Schols – Diagnostics at the point-of-care in general practice: acute cardiopulmonary symptoms Kelemework Adane Asmare – Tuberculosis in Ethiopian Prisons Ies Dijksman – TeleScreen as a novel internet-based tool for classifying mental disorders presented in primary care 14 14 15 Solomon Shiferaw Yesuf – Phone-based applications improve maternity services in Ethiopia 15 Eefje de Bont – Childhood fever in out-of-hours general practice 15 Themadeel opleiding ouderengeneeskunde Inleiding themadeel – Anne van den Brink Projectgroep Ouderengeneeskunde Maastricht Stelt zich voor als coördinator – Mariëlle van der Velden-Daamen Een extra opleiding is hard nodig – Jos Schols Kom eens kijken in het verpleeghuis! – Shennah Austen Moeilijk om de juiste zorg te vinden – Janine Collet Gezondheidsrechtelijke kwesties: Euthanasie bij dementie – Arie de Jong In de media Contact Ouderengeneeskunde Column: Zorgen doe je samen – K.O.E.K. Wous Huisartsopleiding Uit het adjuncthoofd – Joost Dormans Weten is eten: Mijn vrouw eet geen vlees meer – Hendrik Jan Vunderink Equilibre: opleiders tweedaagse – Marieke Kools en Arie de Jong Genomineerde huisartsen ‘Clinicus van het Jaar’ – redactie Opleidingspraktijken gezocht – Lilian Aarts WESP: Bas Beniers: De invloed van weersomstandigheden Alzheimer onderzoek In de leer. Als je baret maar goed zit – Arianne Beckers Oud aios: hoe vergaat het ze? – Paul Roos Aios Referatendag – Niels Beurskens Made in Maastricht 2 16 17 18 18 20 21 22 24 24 25 26 27 28 30 30 31 31 32 33 34 35 Van de redactie Oud is nieuw Vlak voordat de bomen dit jaar hun laatste bladeren verloren, maakten we de foto’s voor de cover en het katern over ouderengeneeskunde. Het was de dag waarop de projectgroep ‘opleiding tot specialist ouderengeneeskunde in Maastricht’ hier bijeenkwam voor de officiële start. We zijn erg blij dat we per 1 september 2019 mogen starten met een eerste groep aios ouderengeneeskunde in Maastricht. Goed voor de regio, de basisartsen (in opleiding) en onze vakgroep. Waarom dat is en wat we gaan doen, proberen we in het katern te beschrijven. Specialist ouderengeneeskunde Mariëlle van de Velden-Daamen is de coördinator van onze nieuwe opleiding. Oud is nieuw! Zoals altijd nemen we ook weer afscheid van medewerkers. Professor André Knottnerus hield zijn afscheidsrede, maar liep de week daarna als vanouds rond op de gang. Marjan van den Akker is een ‘oude’ bekende, maar ze gaat ons verlaten om een hoogleraarschap in Frankfurt te aanvaarden. Kersvers hoogleraar Jochen Cals kon de afgelopen weken zijn toga flink inwijden (zie promoties). Zijn rubriek ’Bruikbare Wetenschap’ schoot er bijna bij in. En promovendus Karin van Leersum sleepte de CAPHRI posterprijs binnen. Oktober was de maand van een zestal promoties. De laatste in die reeks was huisarts Eefje de Bont. Eefje, tevens redactielid, blijft bij ons werken als postdoc onderzoeker. De lege plekken op de gang zijn sinds kort weer ingevuld door nieuwe onderzoekers: zij stellen zich aan u voor. Net als twee nieuwe HABs bij de huisartsopleiding. Ook Jessica is een jonge oude bekende (WESPstudent in 2009 en later als aios). Eveneens nieuw: Yvonne van Baars, gedragswetenschapper bij de huisartsopleiding. In dit nummer slechts één WESP: Bas Beniers. Voor de anderen was het net te vroeg om over resultaten te schrijven. De vorige keer schreef ik over het ‘passion beest’ alias Yvonne van Leeuwen, de opper Witte Raaf. Hun groep heeft nieuwe leden gevonden waardoor dat erfgoed bewaard blijft. Oud is nieuw. Simon Kleijkers heeft een nieuwe casus voor jullie. En passant brengen we nog even de Euregionale Zeldzameziektendag 2019 onder uw aandacht. Vaste columnisten Arie de Jong (‘Euthanasie bij dementie; wees overtuigd’) en K.O.E.K. Wous (‘Zorgen doe je samen’), zijn dit keer terug te vinden in het katern over ouderengeneeskunde. Eind 2018 wordt het boekje met alle columns van Arie (Gezondheidsrechtelijke kwesties) geactualiseerd en gratis via onze website aangeboden.1 Plaatsvervangend hoofd Joost Dormans beschrijft het vervellen van de huisartsopleiding. Oud wordt ook nieuw. Hendrik Jan Vunderink heeft sinds kort AOW, maar blijft nog even doorwerken om zijn vrouw (makreel) en aios (snert) van eten te voorzien, en ons van heerlijke recepten. U hoort mij niet klagen. Nog veel meer positieve gezondheid werd voorgeschoteld aan alle opleiders van aios tijdens de Tweedaagse in Heeze. Om nieuwe opleiders lekker te maken, voegen we flink wat foto’s bij van de sfeervolle dagen. En ja, we zoeken nieuwe opleiders, vooral zij die nog willen beginnen bij het coschap Huisartsgeneeskunde. En doe dat, want wie weet wordt u de nieuwe werkplekbegeleider van het nieuwe jaar! De aios referatendag vond plaats op 30 oktober. Huisartsdocent Niels Beurskens schrijft hierover. De dag wordt volgend jaar omgedoopt in Wetenschapsdag. Leuke spin-off is de rubriek ‘de aios zoekt het op’ op onze website. Gaat het zien. Nieuwe aios-in-de-leer is Arianne Beckers geworden. Sommigen kennen haar misschien van columns uit Medisch Contact. We waren dus heel blij dat zij als militair arts solliciteerde voor de huisartsopleiding en aangenomen werd. Als jij ook eerstejaars aios bent en aios-columnist wil worden: laat het ons weten, je bent welkom. Paul Roos vonden we bereid om als pas afgestudeerde oudaios te vertellen hoe het is om de praktijk van je vader over te nemen. Sommige patiënten kenden zijn opa nog als huisarts. Sommige assistentes kennen hem nog als kind… je moet maar durven! In september kregen 21 aios hun diploma uitgereikt in Rijckholt. Half december is de laatste uitreiking van 2018. Benieuwd wie we dan zien! We wensen u fijne feestdagen met oud is nieuw, Babette Doorn 1 www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/over-ons/brochures 3 op één lijn 62
Page 4
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Van de voorzitter Gezondheidsakkoord Limburg DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM In mijn vorige column ging ik in op de gezondheidsverschillen tussen hoog- en laaggeletterden en ook op het feit dat de gezonde levensverwachting in Limburg gemiddeld drie jaar onder het Nederlandse gemiddelde ligt. Het verschil tussen arme en rijke burgers is nog wranger: de twintig procent inwoners met de hoogste inkomens in Nederland wordt ongeveer negen jaar ouder dan de laagste twintig procent. Heel opmerkelijk, omdat in Nederland de toegang tot medische zorg veel minder inkomensafhankelijk is dan, bijvoorbeeld, in de Verenigde Staten. De oorzaak heeft deels te maken met de prijzen in de supermarkt. Zo was vers fruit in 2017 maar liefst 28% duurder dan in 2007. Suiker, snoep en ijs zijn zelfs goedkoper dan tien jaar geleden. De prijs van groente en fruit is echter niet het enige probleem voor lage inkomens. Mensen met financiële problemen kampen vaak met constante en langdurige stress. En dit type stress heeft een negatief effect op het vermogen om verstandige keuzes te maken. Ongezonde gewoonten zoals roken, alcohol drinken of vet- en suikerrijk eten, helpen op korte termijn om de stress te hanteren: ‘comfort’-food. Die stress gaat zeker bij laagopgeleiden door op het werk; zij ervaren weinig autonomie en dus weinig controle over hun eigen leven. In die situatie is het fijn om ‘s avonds thuis wel te kunnen bepalen wat je eet en drinkt. De huizen van laagopgeleiden staan veelal in wijken met minder groen om in te bewegen en zijn vaker onveilig, waardoor mensen eerder binnen blijven. Bovendien is in achterstandswijken de concentratie cafetaria’s, shoarmatenten en andere fastfoodzaken vaak hoger waardoor de verleiding groter is om voor slecht voedsel te kiezen. Het blijkt dat in wijken met veel woningen met een lage WOZ-waarde ruim twee keer zoveel diabetespatiënten wonen dan in ‘betere’ wijken. Uit onderzoek van de Gezondheidsraad blijkt, dat alleen voorlichting geven niet helpt. Voorlichting houdt geen rekening met persoonlijke omstandigheden en problemen. Mensen die in armoede leven, hebben bijvoorbeeld vaker contact met schuldhulpverlening, opvoedingsondersteuning of jeugdgezondheidszorg. Het is veel zinvoller naar de persoonlijke leefomstandigheden te kijken. De huisarts, getraind in holistische gezondheidszorg en goed contact met het wijkteam, kan hier een prominente rol vervullen in het verduidelijken van de rol van leefomstandigheden, bewegen en voeding. Op landelijk overheidsniveau zouden de verleidingen moeten worden aangepakt waar consumenten de hele dag aan blootstaan. Wat heeft het voor zin om te discussiëren over gezond eten als mensen de hele dag worden geprikkeld tot ongezond gedrag? Denk bijvoorbeeld aan de inrichting van supermarkten met chocola en snoep bij de kassa en cola op de koppen van de schappen. Een herinrichting van de openbare ruimte is de meest voor de hand liggende maatregel: een limiet stellen aan het aantal fastfoodzaken in het centrum van een stad bijvoorbeeld en hoge belasting op ongezond eten (suiker/vettaks). Dat de overheid binnenkort de btw op alle voeding verhoogt, is in dit kader een gemiste kans. Als het tarief alleen voor ongezond voedsel omhoog zou gaan, dan heeft dat direct invloed op het eetpatroon van mensen. De invoering van belasting op suikerhoudende frisdranken in Groot-Brittannië blijkt een groot succes. Is dat betutteling? Ik vind van niet. De omstandigheden van mensen verbeteren, zodat ze zelf gemakkelijker beter keuzes maken, is m.i. niet betuttelend. Betutteling vind ik eerder de neerbuigende houding jegens arme mensen die ongezond gedrag vertonen. Het is duidelijk dat de gewenste aanpak de spreekkamer van de huisarts overstijgt, ondanks de voortreffelijke programma’s zoals Blauwe Zorg, MijnZorg, AndersBeter, Gezonde Basisschool van de Toekomst, LIME, 4Limburg etc. De dit voorjaar actief geworden initiatiefgroep Gezondheidsakkoord Limburg (André Knottnerus is hier lid van), stelt voor om langs een aantal programmalijnen acties in te zetten: gezonde jeugd, gezonde wijk en gezonde en vitale arbeid en arbeidsmarkt. Het initiatief wordt breed gedragen en verdient een eerlijke kans op uitwerking. De slogan ‘Limburg, je zal er maar wonen’, krijgt dan een nog positievere connotatie. 4 Huisarts & huisdier Flatcoated retrievers DOOR DE ROEDEL VAN DE FAMILIE SMEETS Dit zijn Boots (rechts), Engelse uitspraak, vriendje van Dora in Dora The Explorer, kinderserie en Badu (links), spreek uit Badoe, wat ‘trots’ betekent in het Afrikaans, niet de Badoe van de televisie. Het zijn twee reutjes en het zijn allebei flatcoated retrievers. Dit zijn retrievers net zoals de golden retriever of de labrador retriever. Ze worden echt chagrijnig als ze voor Ierse setter worden ‘uitgescholden’. Flatcoats kun je tegenkomen in de kleuren zwart of liver (=bruin). Flatcoats werken graag voor hun baas, zijn onvermoeibaar in het halen van balletjes of stokken. Ze zwemmen heel graag en zijn helemaal gek op het strand en de zee. Ook hebben ze veel beweging nodig en zijn ze ‘eager’ om te trainen voor, bijvoorbeeld, de jacht. Er zijn ook flatcoats die worden ingezet in aardbevingsgebieden, om mensen op te sporen onder het puin. Ook medisch houden ze ons bezig. Zo werd Boots twee jaar geleden heel moe en werd zijn vacht dof. Na veel onderzoek (lichamelijk onderzoek, laboratoriumdiagnostiek, röntgenfoto’s en een echo) bleek dit te komen door een ingekapselde (calciumoxalaat) blaassteen die een chronische blaasontsteking gaf. Na een operatie ging het snel beter met Boots en geniet hij weer als vanouds. Het zijn helaas geen goede bewakers: ze blaffen bijna niet. We zeggen weleens: “als er een inbreker komt dan helpen ze mee de spullen naar buiten te dragen”. Benoeming Marjan van den Akker benoemd tot hoogleraar Epidemioloog Marjan van den Akker van de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht, vertrekt naar het Institut für Allgemeinmedizin aan de Goethe-Universität in Frankfurt am Main. Zij wordt daar vanaf 2019 hoogleraar met als leerstoel “Multimedikation und Versorgungsforschung”. Marjan begon in 1992 bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht en promoveerde in 1999 op een onderzoek naar multimorbiditeit. Ze schreef vele publicaties en begeleidde tal van promovendi. Ze zat in de eerste redactie van ‘Op één Lijn’ (vanaf 1999). Jarenlang was ze werkzaam voor het RegistratieNet Huisartsen (RNH), dat nu RNFM (www.rnfm.nl) heet. Ze werkte nauw samen met de Vlaamse huisarts en hoogleraar Frank Buntinx en daardoor werkte ze ook geregeld in Leuven. Marjan blijft nog bij de Maastrichtse en Leuvense vakgroepen betrokken voor lopende promotietrajecten. 5 op één lijn 62
Page 6
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Afscheid André Knottnerus Gegroet André, we gaan je missen! DOOR GEERT-JAN DINANT, HOOGLERAAR ONDERZOEK Het scheelde niet veel of de stoet gladiatoren (=hoogleraren) was lang genoeg om het traject tussen het amfitheater (beter bekend als ‘De Berg’) en de arena (= de Sint Janskerk) volledig te vullen met toga’s uit binnen en buitenland. Meer dan 100 professoren, sommigen een beetje moegestreden van al die promoties en oraties, togen (weten we ook waar het woord toga vandaan komt) naar de arena (de kerk dus) om André Knottnerus te eren, die op die dag officieel afscheid nam van de wetenschap. De gladiatoren hadden voor de gelegenheid hun zwaarden (lees: moeilijke vragen en laudaties) thuisgelaten. Bij het binnentreden van de kerk wachtte hen stemmige muziek en stonden Caesar (alias de Gouverneur van onze provincie) en andere hoofdrolspelers de lange stoet op te wachten. Aansluitend sprak André vanaf de kansel, daarmee terecht hoogverheven boven de menigte, alle aanwezigen toe met een zeer wijze en inspirerende afscheidsrede. Maar voordat het zo ver was, vond in de arena een overigens goedaardig debat plaats over de voor- en achterkanten van evidence; een illustratie door vier sprekers van wat wel en niet waar is en waarom. Wetenschappelijker kun je het haast niet hebben. Het ging daarbij om de relatie tussen onderzoek, praktijk en beleid. Om in de stemming te komen, was er voorafgaande aan de presentaties, een lunch in het nabijgelegen museum. Aldaar werd genoemde relatie getest in de vorm van een welhaast perfecte N=1 studie: alle wel en niet gladiatoren mochten op 1 toilet per geslacht hun nerveus gevulde blazen leegmaken. Sommigen hadden, inmiddels wanhopig geworden, een bypass gevonden en gingen ‘stiekem’ even in de arena naar de wc. Anderen moesten hun blaas streng toespreken. De broodjes waren overigens heerlijk en de stemming zat er goed in. Na de afscheidsrede van André en diverse lovende woorden en suggesties van anderen, togen de gladiatoren en vele anderen weer naar het amfitheater om de middag af te drinken en elkaar nog even af te tasten, soms letterlijk. Alsof dat nog niet genoeg was, ging het daarna nog uren vrolijk door in de oude stadsarena, beter bekend als de Bonbonnière. Met volop lekker eten, drinken en gezellig bijpraten. Sommigen waren alweer lang geleden door oppergladiator André opgeleid in de wetenschap en na al die jaren nog steeds opvallend gezond en actief. Het werd al met al een soort familiereünie, maar dan veel leuker. Twee gerenommeerde clowns op leeftijd zetten alle evidence nog even letterlijk op de kop en aansluitend kreeg André zijn, door anderen geschreven, memoires aangeboden. Het was eigenlijk een soort proefschrift, bestaande uit heel veel korte ongepubliceerde hoofdstukken met per hoofdstuk de nodige figuren en tabellen. En met dat laatste leek de cirkel van de dag rond, ware het niet dat er nog gedanst werd op muziek uit de tijd van kort na Caesar. Wie denkt dat het verhaal hiermee uit is, heeft het mis. André gaat gewoon door met de wetenschap, maar dan vanuit huis en onder deskundig toezicht van echtgenote Ria. Zij zal ervoor zorgen dat de oppergladiator ook eens gaat doen waar alle pensionados om bekend zijn: grasmaaien en met de kleinkinderen spelen. Hopelijk komt hij dan af en toe nog eens een kopje van onze overheerlijke automatenkoffie van ‘de gang’ drinken en bijpraten met, onder andere, Ine Siegelaer, nadat zij is bijgekomen van het e-mailen met honderden gladiatoren, die met succes naar de grote dag van André werden gelokt. Het waren overigens drie supermanagers die alle voorbereidingen op zich hadden genomen. Naast Ine waren dat Marjan van den Akker en Trudy van der Weijden, welke laatste tot heel kort voor de grote plassessie, nog de allerlaatste instructies rondstuurde. Last but not least was het Jean Muris, die alle onderdelen van de grote dag aan elkaar verbond en zelfs het begrip evidence van enige humor wist te voorzien. 6 op één lijn 62 Tans penning en Facultaire kleinood voor André Knottnerus André Knottnerus, hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Maastricht, ontving bij zijn afscheid op 26 oktober de hoogste UM-onderscheiding, de Dr. J.G.H. Tans penning. Ook ontving hij het facultair kleinood uit handen van de vice-decaan, prof. dr. Nanne de Vries. André Knottnerus (1951) studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam, waar hij ook de huisartsopleiding voltooide. In 1982 kwam hij naar Maastricht. In 1986 promoveerde hij op de ontwikkeling en toepassing van klinisch epidemiologische onderzoeksmethoden op het gebied van de diagnostiek. Twee jaar later werd hij hoogleraar. Van 2001 tot 2010 was hij voorzitter van de Gezondheidsraad en van 2010 tot 2017 was voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). André begeleidde 69 promovendi, is (co-)auteur van meer dan 450 internationale wetenschappelijke artikelen op het gebied van de geneeskunde en de volksgezondheid en schreef diverse boeken en meer dan 300 artikelen in nationale tijdschriften. Zijn verdienste voor de huisartsgeneeskunde In de jaren tachtig was het beroep van huisarts ondergewaardeerd ten opzichte van andere medisch specialisten. Het handelen van huisartsen werd gebaseerd op onderzoeken die in ziekenhuispopulaties werden uitgevoerd, terwijl de patiënten in een huisartsenpraktijk heel andere karakteristieken hebben. Knottnerus versterkte gedurende zijn loopbaan de epidemiologische aanpak in het huisartsgeneeskundig onderzoek. Afscheidsrede De hoogleraar sprak in zijn afscheidsrede onder andere over de overtuigde vaccinatieweigeraars en het feit dat het percentage volledig gevaccineerde tweejarigen in Nederland de afgelopen jaren daalde van 95% naar 90,2%. Hij noemt het ‘verdedigbaar om bewust niet gevaccineerde kinderen niet op dezelfde crèches toe te laten als andere kinderen, ook als ultiem motiverend signaal’. Verder hamert hij op de basisvoorwaarden ‘kwaliteit, integriteit, en onafhankelijkheid’ voor elke wetenschapper anno 2018. 7
Page 8
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Promovendi Esther Boudewijns Ik ben Esther Boudewijns, 23 jaar en sinds augustus 2018 werk ik als PhD-student op de afdeling Huisartsgeneeskunde. Ik heb hiervoor gezondheidswetenschappen en epidemiologie gestudeerd. Tijdens mijn PhD-traject werk ik aan de verdere ontwikkeling van de Ziektelastmeter COPD, die al eerder ontwikkeld is door Annerika Gidding-Slok. De Ziektelastmeter is ontwikkeld om gemakkelijker te bespreken met een zorgverlener wat de patiënt zelf belangrijk vindt en om gezamenlijk persoonlijke doelen op te stellen. Omdat de Ziektelastmeter COPD positief is ontvangen in het klinische veld, willen we deze uitbreiden voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 en astma. De komende vier jaar zal ik bezig zijn met de ontwikkeling van de tool, de validatie, en het testen van de effectiviteit door het uitvoeren van een RCT. Ik werk hierbij samen met Danny Claessens. Ik zal me hierbij vooral bezig gaan houden met de kosteneffectiviteit. In mijn vrije tijd houd ik van lezen, loop ik graag rond in de Dominicanen-kerk, reis ik veel op en neer naar Utrecht (waar m'n vriend woont), en vind ik het heerlijk om een rondje te wandelen door de stad of door het bos. Danny Claessens Ik ben Danny Claessens, 25 jaar en in augustus 2018 ben ik gestart als PhD-student bij de afdeling Huisartsgeneeskunde. Hiervoor heb ik de master ArtsKlinisch Onderzoeker (AKO) afgerond. Mijn project richt zich op de ontwikkeling van de Ziektelastmeter voor mensen met een chronische aandoening, als uitbreiding van de Ziektelastmeter 8 COPD van onder andere Annerika Gidding-Slok. We breiden uit naar astma en diabetes, als opstapje naar een ziektelastmeter voor de meest voorkomende chronische aandoeningen. Het doel van dit instrument is om meer inzicht te krijgen in de last die iemand ervaart en hoe hier met persoonlijke doelen en plannen aan gewerkt kan worden, om zo gepersonaliseerde zorg te leveren. Met andere woorden: wat is voor déze patiënt nú belangrijk, en hoe gaan we daar samen aan werken? In vier uitdagende jaren gaan we dit instrument ontwikkelen, valideren, en de effectiviteit evalueren middels een trial. Dit doe ik samen met Esther Boudewijns. Ik ga me richten op de implementatie van het instrument in de zorg. In mijn vrije tijd lees ik veel en ben ik graag sportief bezig. Het liefst in de natuur. Ik ben dan ook altijd te porren voor een rondje op de crossfiets. Stijn Duijn AIOTHO in spe Ik ben Stijn Duijn, 27 jaar. In augustus 2018 heb ik mijn studie geneeskunde in Maastricht afgerond. Meteen daarna ben ik begonnen als promovendus bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Vanaf maart 2019 word ik AIOTHO, aangezien ik net ben aangenomen bij de huisartsopleiding in Maastricht. De samenwerking met andere disciplines wordt voor een huisarts steeds belangrijker. Er is een toename van mensen met diverse chronische ziekten en er is een verschuiving van tweede- naar eerstelijnszorg. Hierdoor houden steeds meer mensen vanuit verschillende disciplines zich bezig met patiënten. Echter, het is een bekend gegeven dat veel professionals in interprofessionele samenwerkingsvormen minder goed samenwerken dan dat ze denken. Ze zijn, zoals dat heet, onbewust onbekwaam. 3e uitgave 2018 Daarom ga ik samen met Loes van Bokhoven, Jean Muris, Anneke van Dijk (alleen vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht), Diane Dolmans (SHE) en Nynke Scherpbier (Radboudumc, vakgroep Eerstelijnsgeneeskunde) voor huisartsen in opleiding een toolbox ontwikkelen, om hun competenties met betrekking tot interprofessioneel samenwerken te verbeteren. Juist bij dit onderzoek is de meerwaarde groot om zowel als onderzoeker en arts in opleiding te werken. De ervaringen die ik opdoe in de praktijk, kan ik weer toepassen in het onderzoek en vice versa. Mijn vrije tijd vul ik vooral met hardlopen, wielrennen en zwemmen. Daarnaast ben ik ook altijd in voor een avondje ouderwets bordspellen spelen. Jessica Verster-de Snoo huisartsbegeleider Per 1 augustus ben ik gestart als huisartsbegeleider (HAB) van het Acute Blok in Eindhoven. Na in Maastricht geneeskunde en de huisartsopleiding te hebben afgerond, ben ik sinds 2012 werkzaam als waarnemer in de regio Eindhoven/Helmond. Naast drie vaste werkdagen in twee huisartsenpraktijken draai ik veel diensten op de huisartsenpost. Hoewel me dit uitstekend bevalt, begon het afgelopen jaar toch te kriebelen: tijd voor een nieuwe uitdaging! Terwijl ik me afvroeg wat, zag ik de vacature voor een HAB; plots vielen alle stukjes op hun plaats. Ik vind het enorm leuk om onderwijs te verzorgen waarbij spoedeisende zorg mijn speciale belangstelling heeft. De septembergroep is inmiddels gestart. Tot mijn grote plezier kan ik melden dat het invullen van mijn rol als HAB nog leuker is dan ik al had gehoopt! Ik kijk ernaar uit dit nog lange tijd te doen. Ik woon met mijn man en twee zoons van 2,5 jaar en 7 maanden in Geldrop waar we regelmatig mooie wandelingen maken in het bos en op de hei. Al dan niet met vrienden gaan we graag weekendjes weg naar, bijvoorbeeld, de Ardennen of Zuid-Limburg, waarbij we genieten van de geneugten des levens, zoals lekker koken en eten. Maurice Lucassen huisartsbegeleider Ik ben Maurice Lucassen, sinds augustus werkzaam als docent/ groepsbegeleider van het psychische blok in het tweede jaar van de huisartsenopleiding. 9 Ik doe dit samen met gedragswetenschapper Nicole Schuttelaar op de locatie Eindhoven. Inmiddels ben ik met onze eerste gezamenlijke groep halverwege de drie maanden durende GGZ-stage; ik groei geleidelijk in deze voor mij nieuwe rol en het bevalt mij tot nu toe erg goed! Ik studeerde geneeskunde in Utrecht, deed de huisartsopleiding in Nijmegen en werk inmiddels alweer ruim 19 jaar in Huisartsenpraktijk Antoniusveld in Venray. Sinds 2010 ben in aan de huisartsopleiding verbonden als opleider, tot nu toe voor eerstejaars aios. Ik ben 50 jaar, woon samen met mijn vriendin Sanne en heb twee dochters; Imke (18) en Noor (16). Wij wonen in Venray, de plaats waar ik ook ben opgegroeid. Mijn affiniteit met de GGZ is onvermijdelijk; Venray heeft één van de oudste en grootste psychiatrische instellingen in Nederland (“enkeltje Venray” is een begrip in de regio), en mijn beide grootvaders, mijn beide ouders, alsook mijn vriendin werk(t)en in dit Vincent van Gogh instituut. In mijn vrije tijd ben ik een gepassioneerd saxofonist. Op dit moment maak ik deel uit van een projectmatige bigband (The Score Jazz Orchestra) en van een Dire Straits tribute band (Boom, like that!), waarmee ik door de Nederlandse theaters tour. Yvonne van Baars gedragswetenschapper In 2007 ben ik afgestudeerd in de neuropsychologie aan de Universiteit van Nijmegen en Tilburg. Na een korte poos werkzaam te zijn geweest in het Catharina ziekenhuis, kwam ik erachter dat mijn hart ligt in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en andere complexe beelden. Vandaar dat ik de psychotherapieopleiding ben gaan volgen bij de RINO Zuid, heel leuk! Als psychotherapeut heb ik een eigen praktijk: van Baars Psychotherapie te Eindhoven. Ben trots op de inmiddels mooie praktijk en het team van vier dames. Privé: samen met Mandy (vriendin) en Jackie (hond). Hobby: paardrijden. Belangrijkste eigenschap: Humor. Moeite met: korte stukjes schrijven over mezelf. op één lijn 62
Page 10
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Bruikbare wetenschap Welk werk doet u? DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN HOOGLERAAR AAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Het hellende vlak van nierfunctie We zien nogal wat nierfuncties langskomen bij het bestuderen van de dagelijkse labuitslagen. Een echte knik in nierfunctie wordt snel herkend, maar wat is nu het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij een geleidelijk dalende eGFR? Marjan van den Akker ging met haar Vlaamse collegae op zoek in een groot bestand van bijna 20000 patiënten met tenminste vier eGFR metingen over vijf jaar tijd. Ze keken naar cardiovasculaire events (myocardinfarct, TIA/CVA, perifeer vaatlijden, acute hartfalen) over de daaropvolgende 5 jaar. Ze verdeelden de patiënten in categorieën, waarbij de eGFR natuurlijk stabiel kon blijven (-1 tot +1 ml/min), maar ook kon toe- of afnemen (<-5, --5 tot -3, -3 tot -1 ml/ min per jaar). In de referentiegroep van patiënten met een stabiel blijvende eGFR, kreeg 7,8% een cardiovasculair event tijdens de 5 jaar follow-up. Dit percentage was naarmate de nierfunctie daalde aanzienlijk hoger, tot 12% in de groep met een daling van meer dan 5 ml/min per jaar. Uiteindelijk bleek, dat vanaf een jaarlijkse eGFR daling met tenminste 3 ml/min het risico op een cardiovasculair event significant toeneemt. Wellicht niet heel opzienbarend, want de relatie tussen nierfunctie en cardiovasculair risico is natuurlijk bekend. Het meest opzienbarend vind ik dat deze relatie losstaat van de uitgangswaarde. De meeste patiënten met een dalende eGFR hadden bij aanvang gewoon een eGFR van boven de 60 ml/min, maar die dalende eGFR met tenminste 3ml/min per jaar bleef significant geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Aardig voor de gesprekken met de praktijkondersteuner CVRM in de praktijk en dus goed om niet enkel naar een knik in eGFR te kijken, maar ook om die helling in de gaten te houden. Huisarts en werk-gerelateerde klachten; werk aan de winkel Kees de Kock, huisarts uit Deurne, publiceerde een fraaie trial naar het effect van een training voor huisartsen op het gebied van omgaan met en bespreken van werkgerelateerde klachten in de spreekkamer. Hij randomiseerde 32 huisartsen van wie de helft een vijf uur durende training 10 volgde met aandacht voor een aantal componenten: de relatie tussen werk en gezondheid, werkgerelateerde problemen en mogelijkheden om de normale zorg hiervoor te verbeteren, wet- en regelgeving en de samenwerking met de bedrijfsarts, en consultatievaardigheden bij patiënten met werkgerelateerde problemen en stress. De huisartsen kregen na de lange training ook nog twee booster sessies. De huisartsen in de studie includeerden in totaal 1306 patiënten met werkgerelateerde klachten waarvan 640 patiënten de vragenlijst invulden voor het eerste consult, echter slechts 281 ook na follow-up. Een derde van de patiënten gaf aan dat de gezondheidsklachten mogelijk werkgerelateerd waren. De primaire uitkomstmaat op patiëntniveau was een vragenlijst waarmee de ‘Return To Work Self-Efficacy’ werd gemeten. Helaas bleken de patiënten, die waren gezien door getrainde huisartsen hierop niet anders te scoren dan patiënten, die waren gezien door een huisarts in de normale zorg groep. De ICPC-code Z05 ‘probleem met werksituatie’ werd gedurende de studie wel vaker gebruikt, maar dat was niet significant verschillend tussen beide groepen. Registratie van het beroep verdubbelde zelfs, maar eveneens in beide groepen. Al met al mogelijk niet wat de onderzoekers hadden verwacht, maar het is een boeiend artikel om te lezen en eens op te reflecteren. Patiënten waarderen het enorm als er wordt gevraagd welk werk ze doen en het kan interessante nieuwe inzichten bieden op de ervaren klachten en de impact daarvan op het werk. Koorts en infecties bij kinderen; we zien de ijsberg (gelukkig) niet Regelmatig hebben we, met name tijdens diensten op de huisartsenpost, het idee dat we worden overspoeld met kinderen met koorts en infectieklachten. We weten dat dat mogelijk alleen het topje van de ijsberg is, want een klein kind krijgt gemiddeld 8 infectie episodes per jaar. Kirsten Peetoom onderzocht op 21 kinderdagverblijven van MIK in Limburg via een vragenlijst hoe vaak kinderen jonger dan 4 jaar koorts en andere infectieklachten hebben. Ze verzamelde gedurende 4 weken (februari 2016) gegevens over infectiesymptomen bij 515 kinderen en ouders hielden een dagboekje bij. Slechts 13 (!) van de 515 kinderen waren 4 weken volledig infectieklachtenvrij. Maar liefst 55% van de kinderen had tenminste 1 dag koorts, waarbij koorts verantwoordelijk was voor een totaal van 3e uitgave 2018 987 ziektedagen (mediaan van 3 per kind). Maar liefst 81% had tenminste 1 dag een snotneus en 73% van de kinderen had hoestklachten. Van al deze kinderen met koorts en/ of infectieklachten bezocht 73% de huisarts níét. Kinderen met oorpijn bezochten de huisarts relatief het meest (38%), van de kinderen met (ook) koorts bezocht 31% de huisarts(enpost). Deze studie bevestigt wat we al weten: baby’s, peuters en kleuters snotteren, hoesten wat af. Tijdens diensten is het wellicht goed om te beseffen, dat ouders voor het merendeel van de klachten ons helemaal níet contacteren. Collega huisartsonderzoeker Eefje de Bont, in november gepromoveerd op haar proefschrift naar kinderen met koorts op de huisartsenpost, toonde al aan, dat wanneer ouders telefonisch contact opnemen met de HAP vanwege koorts bij hun kind, dat dan de kans 70% is dat ze ook daadwerkelijk in de spreekkamer belanden, met name dankzij de (te?) defensieve NTS-triage. Pneumonie of toch nie? Ofschoon een ernstige infectie zowel in de top als de basis van de ijsberg zeer zeldzaam is, zijn er natuurlijk wel kinderen met bijvoorbeeld een pneumonie die je niet wilt missen. Aiotho Marjolein Schot zocht samen met Jochen Cals en andere onderzoekers via een literatuurstudie uit, welke gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek nu het beste voorspellen voor een longontsteking bij kinderen. Ze doorzochten maar liefst 4655 publicaties, waarvan er 17 geschikt bleken voor deze vraagstelling. Zoals verwacht waren alle studies verricht in de tweedelijn, overigens soms wel in vergelijkbare settings zoals de huisartsenpost. In de studies waarbij minder dan 10% van de populatie een pneumonie had, bleken enkel een zieke indruk en een saturatie <94% goede voorspellers. In de 10 studies waarbij meer dan 10% van de kinderen een pneumonie had, bleken naast de saturatie ook aanvullende bloedtests zoals CRP en leukocyten differentiatie nog wel waarde te hebben. Let wel, juist deze groepen kinderen zien wij juist niet. Opvallend was dat men in het buitenland regelmatig gebruik maakt van de echografie om infiltraten op te sporen en dat deze techniek een goede positief en negatief voorspellende waarde heeft en natuurlijk geen röntgenbelasting oplevert voor het zieke kind. Zo levert een berg aan artikelen in dit geval maar een zeer beperkte boodschap op voor de dagelijkse praktijk. Uit eerder (Vlaams) onderzoek blijkt dat het onderbuikgevoel van de dokter en dat van de ouder heel belangrijk is in het herkennen van ernstige infecties. Deze variabele was helaas in geen van deze studies meegenomen. Meer over koorts bij kinderen is te lezen in het verslag over de promotie van Eefje de Bont elders in dit nummer. Referenties • Is there a correlation between an eGFR slope measured over a 5-year period and incident cardiovascular events in the following 5 years among a Flemish general practice population: a retrospective cohort study. Van Pottelbergh G, Mamouris P, Opdeweegh N, Vaes B, Goderis G, Van Den Akker M. BMJ Open. 2018 Nov 12;8(11). doi: 10.1136/ bmjopen-2018-023594. • Training GPs to improve their management of workrelated problems: results of a cluster randomized controlled trial. de Kock CA, Lucassen PLBJ, Bor H, Knottnerus JA, Buijs PC, Steenbeek R, Lagro-Janssen ALM Eur J Gen Pract. 2018 Dec;24(1):258-265. doi: 10.1080/13814788.2018.1517153. • Diagnostic value of signs, symptoms and diagnostic tests for diagnosing pneumonia in ambulant children in developed countries: a systematic review. Schot MJC, Dekker ARJ, Giorgi WG, Hopstaken RM, de Wit NJ, Verheij TJM, Cals JWL. NPJ Prim Care Respir Med. 2018 Oct 26;28(1):40. doi: 10.1038/s41533-018-0104-8. • Most preschool children with fever and common infection symptoms do not consult the family physician. Peetoom K, Crutzen R, Dinant GJ, Cals J Family Practice, cmy079. doi.org/10.1093/fampra/cmy079 CAPHRI prijs voor Karin van Leersum Promovendus Karin van Leersum (links op de foto) ging na de CAPHRI Research Dag op 6 november 2018 met bloemen en een bronzen penning naar huis. Het publiek beloonde haar voor haar poster ‘What matters to me: Developing and improving a web-based tool for clients in long-term care’ met de derde prijs. Van de jury ontving ze de eerste prijs voor haar poster én de pitch. In totaal waren er 66 abstracts ingediend, waarvan er 36 geselecteerd werden voor de postersessie. Hieruit werden 12 promovendi gekozen om te mogen pitchen. 11 op één lijn 62
Page 12
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Doodsoorzaak gezocht OOK en de Witte Raven DOOR SIMON KLEIJKERS, HUISARTS IN GEZONDHEIDSCENTRUM HOENSBROEK-NOORD De Witte Raven is een groep ervaren huisartsen die zich richt op het zoeken van de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De term ‘witte raaf’ is nog wel enigszins bekend, maar de afkorting OOK een stuk minder. Simon is het jongste lid van de Witte Raven groep. Vorige casus Dank voor de vele reacties op de voorgaande casus. Het goede antwoord is systeemsclerose. Via de zoektermen ‘Raynaud, anemia, finger amputation’ is de tweede hit bij googlescholar.com het goede antwoord. Bij findzebra.com is het de zesde treffer. Mooi om te zien is dat er een aantal inzendingen was met het goede antwoord. Huisarts Luuk Schulkes uit Goirle is degene die het goede antwoord het snelst verstuurde. Van harte gefeliciteerd! De Witte Raven groep in Maastricht bestaat uit de volgende leden: Yvonne van Leeuwen, Irene Soeters, Tonnie van Kessel, Geert-Jan Dinant, Paul Höppener, Simon Kleijkers, Raymond Leclercq en Erik Stolper. Doel: zoeken naar de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De groep bestaat uit huisartsen met een mix van ervaring, zowel klinisch als wetenschappelijk. Werkwijze: de groep krijgt door collegae of anderen een papieren casus aangereikt die mogelijk verdacht is voor een zeldzame aandoening, waarvan eerder specialistisch onderzoek niets heeft uitgewezen. De inbrenger heeft echter het stellige vermoeden dat de oorzaak een zeldzame ziekte is. De wijze van zoeken, gericht op zeldzame aandoeningen, leidt tot een advies aan de inbrenger. Zeldzameziektendag 2019 Zeldzame aandoeningen zijn vaak erfelijk, chronisch, progressief en meestal levensbedreigend. Tijdens de internationale Rare Disease Day (zeldzameziektendag) wordt jaarlijks op 28 of 29 februari aandacht besteed aan de uitdagingen voor zeldzame aandoeningen. In 2019 is deze dag in Maastricht. Noteer dus 28 februari 2019 van 9.30 – 17.30 uur in Maastricht in uw agenda. Inschrijving en programma zijn binnenkort beschikbaar op www.emradi.eu. Deze dag is een kans om kennis en ervaringen over grensoverschrijdende zorg voor zeldzame ziekten te delen 12 en te bespreken hoe grensoverschrijdende zorg voor zeldzame ziekten in Europa toegankelijker gemaakt kan worden. Daarnaast wordt geprobeerd om de volgende vraag te beantwoorden: Hoe kunnen we de zorg en de levenskwaliteit van patiënten met zeldzame ziekten in de Euregio Maas-Rijn, in andere grensregio’s en op Europees niveau verbeteren? Simultaanvertolking in het Duits, Nederlands en Frans Certificaat van deelname voor alle deelnemers Accreditatiepunten voor artsen uit België en Duitsland zijn aangevraagd. 3e uitgave 2018 Casus De volgende casus betreft een man van 29 jaar die bekend is met obesitas en roken. Hij werkt als vertegenwoordiger. Hieronder staat een samenvatting van 3,5 maand ziektegeschiedenis. Wat is jullie diagnose en wat is de doodsoorzaak van deze man? Antwoorden insturen naar simonkleijkers@gchoensbroeknoord.nl Datum 15-06 26-06 29-06 04-07 Wie /wat? HA HPost HA HA Klachten en gebeurtenissen vermoeidheid laatste maand oedeem benen; last van enkel erg moe na inspanning idem lab uitslagen1 Symptomen, bevindingen en acties geen bijzondere bevindingen T 150/90 pols 100/m perifeer oedeem; obesitas, gewicht: 107 kg hart en longen: geen afwijkingen. T 140/80 nog licht oedeem eiwit totaal: 52* albumine: 31* TSH: 4,7* vrij T4: 14,4* normale kreatinine / glucose / leverfuncties 12-07 HA lab uitslagen2 eiwit totaal: 51* albumine: 27* TSH: 7,3* vrij T4: 13,7 18-07 05-08 HA WN geleidelijk meer klachten nog steeds hetzelfde, nog steeds licht oedeem onderbenen. T 125/90 meer vocht in de benen pretibiaal oedeem ++/++ T 154/105 T 154/105 longen: geen afwijkingen gewicht: 115 kg 07-08 15-08 HPost HA patiënt denkt vocht achter de longen te hebben lab uitslagen3 blijvende klachten hart en longen: geen afwijkingen perifeer oedeem eiwit totaal: 44* albumine 21* TSH: 5,3* vrij T4: 12,8 05-09 16-09 INT T-HA eerste consult bij internist patiënt belt praktijkassistente September (bijna 3 maanden later) klachten: hart sneller, duizelig, kortademig. Benauwd? Antwoord: nee Druk op borst? Antwoord: nee Eerste keer? Antwoord: ja 16-09 17-09 20-09 26-09 27-09 28-09 T-HA HPost T-HA HA HA/INT T-PRA T-PRA huisarts belt zelf terug angstig, nerveus en gespannen “onrustig slapen door spanning” patiënt uitgenodigd voor B12 injectie huisarts heeft brief van de internist ontvangen 14:30 “weer snel ademen” 14:53 “benauwd” 15:00 ambulance komt en brengt patiënt met spoed naar het ziekenhuis Toelichting bij de afkortingen: HA consult bij Huisarts THA telefonisch consult bij Huisarts * afwijkende laboratorium uitslag “extra uitleg gegeven aan patiënt” “beoordeeld en gerustgesteld” “nogmaals uitleg gegeven” huisarts noteert als voorlopige diagnose: XXXX diagnose volgens internist: advies aan patiënt: “probeer tot rust te komen, snel terugbellen als het niet over gaat” advies aan patiënt: “112 bellen” patiënt met tachypnoe, ernstige dyspnoe, zeer angstig. Onderweg ademstilstand, reanimatie lukt niet. OVERLEDEN IN AMBULANCE T-PRA telefonisch contact met praktijkassistente WN consult bij waarnemer HPost consult bij huisartsenpost INT consult bij internist 13 op één lijn 62
Page 14
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Promoties Angel Schols Diagnostics at the point-of-care in general practice. Acute cardiopulmonary symptoms Stephanie Lenzen ‘Self-management goal setting and action planning in primary care.’ Huisartsen zouden graag meer sneltesten willen gebruiken, met name ter ondersteuning van de besluitvorming bij patiënten met acute cardiopulmonale klachten. Echter, op dit moment is er beperkt en geen overtuigend bewijs dat het gebruik van sneltesten door huisartsen bij patiënten met acute cardiopulmonale klachten leidt tot meer correcte diagnoses en het beleid beïnvloedt. De Marburg Heart Score, een eenvoudige klinische beslisregel, kan een acuut coronair syndroom niet veilig uitsluiten in een daarvan verdachte verwezen populatie. Wij stellen dat toekomstig onderzoek naar het diagnosticeren van patiënten met acute cardiopulmonale klachten zich zou moeten richten op een strategie waarbij een klinische beslisregel wordt gecombineerd met een sneltest. ‘Defensieve zorg leidt niet automatisch tot verbetering van de zorg’. Het proefschrift geeft inzicht in de complexiteit en perspectieven voor het verbeteren van het opstellen van doelen en actieplannen met chronisch zieke patiënten. Het onderzoek laat zien dat er weinig aandacht en weinig ervaring is met het opstellen van persoonlijke doelen met patiënten. Wat wenselijk en nodig is: een gezamenlijke visie op zelfmanagement, ‘samen beslissen’ in de huisartspraktijk en maatwerk bij het toepassen van interventies. ‘Bij patiënten met een of meer chronische aandoeningen moet gezamenlijke besluitvorming beginnen met het gezamenlijk opstellen van (persoonsgerichte) medische, sociale en/of emotionele doelen’. Promotie Kelemework Adane Asmare Tuberculosis in Ethiopian Prisons Tuberculose komt in Ethiopische gevangenissen dusdanig vaak voor dat gedetineerden naast hun gevangenisstraf, ook tuberculose als straf krijgen. Een scholingsprogramma onder gevangenen leidde tot snellere opsporing en behandeling. Hopelijk leidt dit uiteindelijk ook tot een lagere prevalentie van tuberculose in gevangenissen in Ethiopië. ‘Empowering the prisoners has a significant impact on TB control in prisons and could be the best option in resource-limited areas’. 14 3e uitgave 2018 Ies Dijksman TeleScreen as a novel internet-based tool for classifying mental disorders presented in primary care De huisarts is vaak het eerste aanspreekpunt voor mensen met psychische stoornissen en samen met de huisarts maakt de patiënt de eerste beslissingen over het behandeltraject. Vaak heeft de huisarts echter onvoldoende kennis of tijd om deze eerste inschatting goed te doen. Veel psychische stoornissen worden daardoor gemist of anders gelabeld, waardoor mensen niet de juiste hulp krijgen. Wij onderzochten een nieuw eDiagnostiek systeem, TeleScreen genaamd, die de huisarts ondersteunt bij het in kaart brengen van psychische problemen. De patiënt doorloopt online een diagnostisch proces, om de klachten uitgebreid in kaart te brengen. De huisartsen en patiënten blijken tevreden over de TeleScreen en het gebruik van deze online manier van diagnosticeren bleek valide te zijn. ‘Patients, general practitioners and practise nurses are positive about eDiagnostics; they do not favour face-to-face contact over interaction with a computer’. Promotie Solomon Shiferaw Yesuf Phone-based applications improve maternity services in Ethiopia Eefje de Bont Childhood fever in out-of-hours general practice Koorts is de meest voorkomende reden voor ouders om met hun kind bij de huisarts te komen. De koorts wordt meestal veroorzaakt door een onschuldige (virus)infectie waarbij afwachtend beleid voldoende is. Toch krijgen veel kinderen met koorts alsnog antibiotica. Op de huisartsenpost, waar kinderen steeds vaker terecht komen doordat meer ouders overdag allebei werken en de temperatuur in de vroege avond piekt, ligt het percentage antibiotica nog hoger. Wij toonden in een onderzoek onder meer dan 25.000 kinderen met koorts op Nederlandse huisartsenposten aan, dat het voorlichten van ouders, met behulp van een interactief boekje over koorts en veelvoorkomende infectieklachten, het aantal antibioticavoorschriften op de huisartsenpost vermindert. Ouders geven ook aan dat ze in de toekomst minder snel teruggaan voor dezelfde klachten. Het boekje werd ontwikkeld samen met ouders, dokters, verpleegkundigen en is veelbelovend om onnodige antibioticavoorschriften tegen te gaan. De promotie van Eefje vond plaats tijdens de World Antibiotic Awareness Week (12-18 November 2018), zie www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awarenessweek/en/. Slechts weinig aanstaande moeders in Ethiopië krijgen gestructureerde, kwalitatief voldoende zorg waardoor de perinatale comorbiditeit en mortaliteit hoog is. De inzet van een lokaal ontwikkelde smartphone app leidde tot een verbeterde toegang tot zorg. Hierdoor konden vrouwen vaker in een centrum bevallen, in plaats van thuis. Belangrijk daarbij was, dat vrouwen wel overtuigd moesten worden van het belang van moderne gezondheidszorg. ‘Equipping health workers with appropriate cellphone based solutions could empower them with up-to-date knowledge and make a difference in ensuring better maternity service utilization’. 15 ‘Het gebruik van een stoplichtsysteem door huisartsen om ouders gericht te informeren over koorts en infectieklachten bij kinderen leidt tot minder antibioticavoorschriften en een kleinere kans dat ouders in de toekomst de huisartsenpost opnieuw consulteren voor deze klachten’. op één lijn 62
Page 16
Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62 3e uitgave 2018 Inleiding op het themadeel Ouderengeneeskunde, het specialisme van NU DOOR ANNE VAN DEN BRINK, HOOFD VOSON1, RADBOUDUMC NIJMEGEN “Als specialist ouderengeneeskunde heb je een dynamisch vak. Je lost complexe medische vraagstukken op, maar zet ook je communicatieve vaardigheden in. Je werkt multidisciplinair en voert de regie. Het specialisme is uniek in de wereld en volop in ontwikkeling. Daar kun je helemaal in meegroeien. En door het groeiend aantal ouderen, blijft de vraag naar specialisten ouderengeneeskunde toenemen. Dit maakt ouderengeneeskunde het specialisme van nú!” (www.ouderengeneeskunde.nu ) We moeten meer artsen opleiden tot specialist ouderengeneeskunde om het huidige tekort op te lossen én om te kunnen voldoen aan de groeiende vraag. Daarom is met ingang van 1 januari 2018 de capaciteit van de vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde uitgebreid van 128 naar maar liefst 186 plaatsen per jaar. De groeiende vraag heeft verschillende oorzaken. Allereerst komen er steeds meer kwetsbare ouderen. De meeste van hen blijven zo lang mogelijk thuis wonen, ook als er problemen ontstaan. Dit vraagt om extra versterking van de medische zorg voor zelfstandig wonende ouderen. De specialist ouderengeneeskunde speelt hierin een belangrijke rol als consulent voor de huisarts en/of als (mede) behandelaar. Daarnaast wordt de zorg in verpleeghuizen complexer. Alleen de meest kwetsbare en hulpbehoevende ouderen komen nog in aanmerking voor opname in een verpleeghuis. Dit vraagt om een intensievere betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde. Tot slot groeit ook het aantal jongere patiënten met complexe chronische aandoeningen dat een beroep doen op de expertise van de specialist ouderengeneeskunde. De hier beschreven ontwikkelingen vragen ook om aanvullende kennis en vaardigheden van de specialist ouderengeneeskunde, zowel medisch inhoudelijk als bijvoorbeeld op het gebied van consultatie en medisch leiderschap. De specialist ouderengeneeskunde ontwikkelt meer en meer specialistische competenties zonder daarbij de brede generalistische basis te verliezen. 1 VervolgOpleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde Alle betrokken partijen in de ouderenzorg voelen zich verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de totale capaciteit van de vervolgopleiding ook daadwerkelijk benut wordt. Eensgezind voeren zij campagne om medisch studenten en basisartsen kennis te laten maken met de ouderengeneeskunde. Wij merken dat ‘onbekend maakt onbemind’ kan veranderen in ‘ik wist niet dat ouderengeneeskunde zo’n uitdagend vak was’. Juist hierom is het belangrijk dat alle UMC’s structureel en substantieel in het basiscurriculum aandacht besteden aan ouderengeneeskunde, bijvoorbeeld in de vorm van een coschap. Daarnaast zal uitbreiding van het aantal UMC’s met een vervolgopleiding de benutting van de opleidingscapaciteit waarschijnlijk positief beïnvloeden. De Samenwerkende Opleidingen tot specialist Ouderengeneeskunde Nederland (SOON) is het samenwerkingsverband van de drie opleidingsinstituten. SOON juicht uitbreiding van het aantal UMC’s met een vervolgopleiding toe. De uitbreiding van de opleidingscapaciteit biedt nu ruimte. Daarom heeft SOON de Maastrichtse hoogleraar Ouderengeneeskunde Jos Schols benaderd om de belangstelling voor een vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde in Maastricht te peilen. En die belangstelling bleek er te zijn. Om door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) erkend te worden als zelfstandig opleidingsinstituut, is degelijke voorbereiding nodig. Hiervoor is de samenwerking gezocht met de VOSON, die sinds 1995 de opleiding verzorgt met opleiders en opleidingshuizen in de regio Zuidoost Nederland. Voor de VOSON kwam deze vraag op een goed moment. Vanaf mei 2016 worden aios opgeleid op basis van een nieuw landelijk opleidingsplan. Hiervoor is een volledig nieuw curriculum ontwikkeld. Hier is enorm veel tijd en energie in gestoken door alle medewerkers van de VOSON. Naast aanpassingen op de inhoud door alle ontwikkelingen in de ouderenzorg, zijn er ook onderwijskundige vernieuwingen doorgevoerd. Nu dit bijna is afgerond, komt er weer ruimte voor andere ontwikkelingen. De uitbreiding van de opleidingscapaciteit heeft nu de hoogste prioriteit. 16 3e uitgave 2018 Naast allerlei activiteiten waarbij we medisch studenten en (basis)artsen informeren over ons prachtige vak, zijn we in de hele VOSON-regio de mogelijkheden aan het onderzoeken om meer aios op te leiden. We kijken hierbij naar organisaties die nog geen opleidingsplaatsen hebben en naar extra opleidingsplaatsen binnen opleidingshuizen door extra opleiders of door opleidingsgroepen. Ook zoeken we naar nieuwe stageplaatsen in ziekenhuizen, in de GGZ en bij huisartsen. Wij zien de samenwerking tussen de VOSON en Maastricht als een win-win situatie. We brengen kennis en ervaring van de VOSON als opleidingsinstituut, van de afdeling huisartsgeneeskunde in Maastricht en van de lokale netwerken, waaronder de Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg, bij elkaar. Door de financiële ondersteuning van de SBOH (de werkgever van onder andere artsen in opleiding tot huisarts en specialist ouderengeneeskunde) hebben we een sterk projectteam kunnen samenstellen dat deze ontwikkeling een enorme boost kan geven. We streven naar een eerste opleidingsgroep in Maastricht per 1 september 2019, zonder krimp van het aantal Nijmeegse aios. Een hele uitdaging, maar we gaan ervoor! Amsterdam Gerion (Amsterdam UMC)* met een instroomcapaciteit van 70 plaatsen per jaar Nijmegen VOSON (Radboudumc) met een instroomcapaciteit van 70 plaatsen per jaar Leiden SOOL (LUMC) met een instroomcapaciteit van 46 plaatsen per jaar * Gerion heeft een dependance in Groningen (UMCG) Projectgroep Ouderengeneeskunde Maastricht Radboudumc Nijmegen • Anne van den Brink, specialist ouderengeneeskunde, hoofd VOSON • Paul Geelen, adjuncthoofd VOSON • Marianne Geurts, gedragswetenschapper, projectleider MUMC+ Maastricht • Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde • Mariëlle van de Velden-Daamen, specialist ouderengeneeskunde, coördinator opleiding • Babette Doorn, projectmanager • Joost Dormans, coördinator bedrijfsvoering Contact Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met Babette Doorn, projectmanager vakgroep Huisartsgeneeskunde UM, 043-388 21 51. Correspondentie graag via SO@maastrichtuniversity.nl, meer informatie en solliciteren: www.ouderengeneeskunde.nu vlnr: Anne, Marianne, Jos, Mariëlle, Paul, Babette en Joost 17 Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62
Page 18
Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62 3e uitgave 2018 Stelt zich voor Mariëlle van der Velden-Daamen coördinator opleiding specialist ouderengeneeskunde Maastricht we elkaar mooi aanvullen vanuit ieders eigen expertise en kwaliteiten. Ik heb er in ieder geval zin in! Per 1 september 2019 starten we hopelijk met de eerste groep aios de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde (SO) in Maastricht. Vooralsnog doen we dat onder de vlag van de Vervolgopleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde Nijmegen (VOSON). Een goede voorbereiding daartoe is essentieel. Eind oktober ben ik daarom gestart als coördinator van de SO-opleiding binnen de vakgroep huisartsgeneeskunde voor 1 dag per week. Mijn belangrijkste taken zijn het bekend maken en werven van opleidingsplaatsen, opleiders en basisartsen om een eerste opleidingsgroep te kunnen starten. Daarnaast zal het onderwijs, zoals vastgelegd in het curriculum, goed neergezet moeten worden. We maken gebruik van het curriculum van Nijmegen, welke afgeleid is van het landelijk opleidingsplan tot specialist ouderengeneeskunde. Na drie jaar zal gekeken worden of Maastricht als opleidingsinstituut zelfstandig verder kan. We hopen ook iets ‘eigens’ aan het curriculum toe te voegen. Gelukkig hoef ik dit niet allemaal alleen te doen, maar maak ik deel uit van een enthousiaste projectgroep waarin Naast deze rol als coördinator ben ik werkzaam als specialist ouderengeneeskunde bij Cicero Zorggroep in Brunssum. Behalve directe patiëntenzorg, zowel in de intramurale zorg als in de geriatrische revalidatie zorg, houd ik me ook bezig met wetenschappelijk onderzoek en ben ik een schakel tussen de Academische Werkplaats Ouderenzorg (AWO) en de praktijk. Mijn verbondenheid met de AWO dateert al vanaf de start van mijn promotieonderzoek naar hartfalen bij verpleeghuisbewoners. In 2016 ben ik gepromoveerd bij hoogleraar Jos Schols, tevens lid van het projectteam dat de opleiding opzet in Maastricht. Als nevenactiviteiten zit ik in de Werkgroep Richtlijn Ontwikkeling van Verenso (de beroepsgroep van de specialisten ouderengeneeskunde) en ben ik redactielid van het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde (TvO), het vakblad van de beroepsgroep. Tot slot nog iets over mezelf. Ik ben getrouwd en heb drie kinderen (een uitwonende dochter van 23 jaar en twee zonen van 17 en 18). Mijn vrije tijd besteed ik graag aan sporten (fitness en skiën) en geniet ik van lange wandelingen met onze twee honden door ons prachtige Limburgse landschap. De opleiding ouderengeneeskunde in Maastricht ‘Een extra opleiding is hard nodig’ DOOR JOS SCHOLS, HOOGLERAAR OUDERENGENEESKUNDE Zo’n 10 jaar geleden, op vrijdag 26 september 2008, aanvaardde ik het ambt van bijzonder hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde aan de Universiteit Maastricht met het uitspreken van de rede: ‘Verpleeghuisgeneeskunde al langer officieel erkend; 18 maar ook herkend en erkend?’ In deze rede bracht ik het uitdagende werk van de verpleeghuisarts over het voetlicht en brak ik een lans voor een verbetering van de samenwerking tussen verpleeghuisartsen, huisartsen en geriaters e/o internisten ouderengeneeskunde. 3e uitgave 2018 Nu, 10 jaar later, is er heel veel gebeurd: de naam ‘verpleeghuisarts’ is veranderd in ‘specialist ouderengeneeskunde’ (SO) en we starten een vervolgopleiding tot SO in Maastricht. benut en ontstaan extra mooie kansen voor onderlinge samenwerking en scholing tussen artsen in opleiding tot een van beide beroepen. De Maastrichtse leerstoel, inmiddels een reguliere leerstoel ouderengeneeskunde, heeft zich de afgelopen jaren vooral gericht op het verrichten van onderzoek in verpleeghuizen omdat dit onderzoek in ons land destijds echt nog in de kinderschoenen stond. Inmiddels is het onderzoek stevig verankerd binnen de Academische Werkplaats Ouderenzorg (AWO) Zuid-Limburg en wordt ook onderzoek verricht in samenwerking met diverse andere Maastrichtse, landelijke en buitenlandse onderzoekspartners. Verder is van meet af aan vanuit de leerstoel bijgedragen aan het Maastrichtse onderwijs voor artsen in opleiding én huisartsen in opleiding. Voordat de leerstoel verpleeghuisgeneeskunde er kwam in Maastricht, waren er al vergelijkbare leerstoelen in Amsterdam, Nijmegen en Leiden. Later is er nog eentje bijgekomen in Groningen. De drie universiteiten die Maastricht voorgingen, hebben al veel langer een specialisatieopleiding. Aangezien deze opleidingen lange tijd moeite hadden om steeds volledig bezet te zijn, werd destijds in goed overleg afgesproken dat Maastricht toen niet met een opleiding ouderengeneeskunde zou beginnen. Anno 2018 ligt dat anders: de tijden zijn veranderd. Een extra opleiding is hard nodig en mogelijk. Het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde neemt toe door de vergrijzing en door ontwikkelingen in de ouderenzorg zelf. Kwetsbare ouderen blijven veel langer in hun eigen woonomgeving, omdat de overstap naar een verzorgingshuis of verpleeghuis niet langer vanzelfsprekend is. Dit vraagt om extra versterking van de medische zorg voor zelfstandig wonende ouderen. Daarnaast wordt de zorg in verpleeghuizen complexer. Alleen de meest kwetsbare en hulpbehoevende ouderen komen nog in aanmerking voor opname in een verpleeghuis. De specialist ouderengeneeskunde is de medisch expert in de zorg voor deze kwetsbare en hulpbehoevende ouderen, niet alleen in het verpleeghuis, maar ook voor de huisarts die steeds meer ouderen met complexe problemen ziet. Daarnaast kan de SO in samenwerking met de huisarts en klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde ook een rol spelen in de preventie van onnodige ziekenhuisopnames van ouderen. Daarom is het ook niet meer dan logisch dat de opleiding tot SO wordt ondergebracht bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht waar ook de driejarige specialisatie tot huisarts wordt aangeboden. Zo kan de aanwezige infrastructuur optimaal worden 19 De grootste uitdaging zal zijn om jonge basisartsen te interesseren voor ons mooie beroep. Wij richten ons op het bieden van betekenisvolle medische zorg aan de meest kwetsbare en hulpbehoevende ouderen. Deze groep is gekenmerkt door multimorbiditeit, polyfarmacie en een grote mate van zorgafhankelijkheid, waarbij de juiste balans gezocht moet worden tussen cure en care. Het gaat niet zozeer om het toevoegen van dagen aan het leven, maar om het toevoegen van leven aan de dagen. Er zal ook extra energie gestoken worden in het basiscurriculum geneeskunde in Maastricht, want die studenten moeten vroegtijdig met dit mooie vakgebied kennis maken. De eerste jaren zal de Maastrichtse opleiding verzorgd worden onder auspiciën en regie van de Vervolgopleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde Nijmegen (VOSON) van het Radboudumc, die deze opleiding sinds 1995 verzorgt. Daarna hoopt het nieuwe enthousiaste Maastrichtse team op eigen kracht verder te kunnen. Na een gedegen voorbereiding hopen we in september 2019 in Maastricht met een eerste groep van 10-12 artsen in opleiding (aios) te kunnen starten. Voor mij een belangrijke mijlpaal, maar voor de kwetsbare ouderen die de zorg van de SO nodig hebben, bittere noodzaak. Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62
Page 20
Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62 3e uitgave 2018 Interview met een aios ouderengeneeskunde Kom eens kijken in het verpleeghuis! DOOR SHENNAH AUSTEN, ARTS IN OPLEIDING TOT SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE Wie ben je? Mijn naam is Shennah Austen en ik ben 32 jaar. Ik ben geboren en getogen in Zuid-Limburg. Momenteel woon ik in Nuth met mijn man Michèl, onze dochter van 2,5 jaar en onze hond Hummer. Ik ben specialist ouderengeneeskunde in opleiding bij Cicero Zorggroep en werk in verpleeghuis Schuttershof in Brunssum. De opleiding volg ik via de Vervolgopleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde Nijmegen (VOSON). In mijn vrije tijd breng ik graag tijd door met mijn familie en vrienden. Ik houd van tuinieren, klussen en lezen. Hoe kwam je in opleiding en wat vind je leuk? Dat is wel een verhaal. Ik heb in het vijfde jaar van mijn opleiding tot orthopedisch chirurg de bewuste keuze gemaakt om te stoppen met de opleiding. Orthopedie is nog steeds een prachtig vak, maar past niet goed bij mij als mens en als arts. Mijn hart ligt niet bij opereren maar bij de dagelijkse zorg voor de kwetsbare oudere. Ik vind het fijn om een langdurige en persoonlijke behandelrelatie te kunnen opbouwen met patiënten. Daarnaast is het interessant om bezig te zijn met een breed spectrum aan complexe problemen, waarbij niet alleen lichamelijke factoren aan bod komen, maar de hele mens. Ik voel me thuis binnen de ouderengeneeskunde. Ik ben praktisch en generalistisch bezig met een specifieke patiëntengroep waarbij de insteek curatief kan zijn, gericht op kwaliteit van leven maar ook op begeleiden van het levenseinde. Hierbij werk ik een hecht team waarbij het prettig is dat alle disciplines samenkomen. Daarnaast spreekt het mij aan dat het vak in beweging is en dat ik daaraan positief kan bijdragen. Hoe kwam je met de ouderengeneeskunde in aanraking? Helaas niet binnen de reguliere studie geneeskunde. Eigenlijk omdat ik zoekende was naar wat ik wilde na het stoppen met de Orthopedie. Op de website van Cicero staat: “Wij zijn altijd op zoek naar enthousiaste basisartsen”. Ik heb er eerst gewerkt als basisarts en inmiddels ben ik in opleiding. Is er werk als je klaar bent en valt er wat te kiezen? Er is zeker werk als ik klaar ben, er is een tekort aan specialisten ouderengeneeskunde. Je kan kiezen op 20 het gebied van regio en organisatie, als ook binnen het specialisme: psychogeriatrie, somatiek, revalidatie, palliatieve zorg, consulten in de eerstelijn. Er zijn ook mogelijkheden om wetenschappelijk onderzoek te doen. Welke richting ga je uit denk je? Dat maakt me eigenlijk niet zoveel uit, ik houd van de afwisseling. Sommige dingen moet ik ook nog in mijn opleiding gaan ondervinden. Als het maar gecombineerd wordt met een afdeling psychogeriatrie. Ook wil ik graag in de toekomst weer wetenschappelijk onderzoek gaan doen. Wat zou je tegen artsen in opleiding willen zeggen? Kom eens kijken in het verpleeghuis en loop eens mee met een specialist ouderengeneeskunde. We zijn praktische generalisten voor een hele specifieke patiëntengroep. De teams waarin je werkt zijn in het algemeen erg hecht en er heerst een veilig en open leerklimaat. Het is een relatief jong vak waar van alles mogelijk is. Waar hoop je later te gaan werken? Bij een organisatie met een prettig en open werkklimaat, waarin in ik de ruimte krijg om te groeien en mezelf verder te ontplooien. Waar de patiënten centraal staan en waar maatwerk geleverd wordt. Het liefst ook in een organisatie waarin alle facetten van de ouderengeneeskunde aanwezig zijn. Jij komt zelf uit de regio Zuid-Limburg. Als je nu nog moest kiezen, wat betekent ons aanbod in Maastricht voor jou? Ik woon in Nuth, ben opgegroeid in Hoensbroek en heb gestudeerd aan de UM. Wat uitmaakt is reisafstand, zeker met een jong gezin. Binnen de opleiding zijn er vaak gastdocenten en specialisten uit de regio van de opleiding. Ik ben eigenlijk wel benieuwd wie deze aanspreekpunten kunnen zijn in mijn eigen regio, contacten leggen dus. Als het aanbod binnen de opleiding verschillend zou zijn of een verschil aan leerstijl, dan zou dat mijn keuze ook beïnvloeden. Wat wil je ons meegeven in Maastricht? Haal input bij je AIOS. Waar hebben ze behoefte aan en wanneer? Maak het niet te schools, bepaalde kaders zijn noodzakelijk, maar het blijft volwassenenonderwijs. Complexe ouderenzorg nader onderzocht Moeilijk om de juiste zorg te vinden DOOR JANINE COLLET, SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE EN PROMOVENDUS Wat een mooi nieuws, dat de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde ook in Maastricht van start gaat! Ik denk dat huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde elkaar nodig hebben om kwetsbare ouderen en chronisch zieken met complexe somatische en psychosociale problematiek te kunnen behandelen. De specialist ouderengeneeskunde kan patiënten in de hele zorgketen ‘bedienen’: zowel in de extramurale zorg, als medebehandelaar in nauwe samenwerking met huisarts, POH, wijkverpleegkundige of casemanager, als in de intramurale zorg als hoofdbehandelaar in een multidisciplinaire setting. Hij/zij is actief bij herstelzorg (revalidatie) na acute situaties, al dan niet na een ziekenhuisopname. Daarnaast liggen er taken voor specifieke zorg bij chronische patiëntgroepen, zoals de palliatieve zorg, de beademingszorg, de zorg voor patiënten met niet aangeboren hersenletsel (NAH) en Korsakov patiënten. Specialisten ouderengeneeskunde werken vanuit hun eigen praktijk, vanuit groepspraktijken, of in dienst van een verpleeghuisorganisatie, een ziekenhuis of een psychiatrische instelling. Vanwege mijn ‘liefde’ voor patiënten met multimorbiditeit met zowel lichamelijke als psychiatrische aandoeningen, werk ik al 16 jaar in de ouderenpsychiatrie..Als specialist ouderengeneeskunde met specifieke kennis van psychogeriatrische en gerontopsychiatrische patiënten met ernstige gedragsproblematiek, word ik vanuit de GGz regelmatig door huisartsen voor een consult gevraagd. In de praktijk zie ik dat de zorg hapert of stagneert, wanneer er sprake is van ernstige gedragsproblemen of wanneer een psychiatrische patiënt in de thuissituatie extra lichamelijke klachten krijgt. Er ontstaat vaak discussie over waar en van wie de patiënt het beste zorg kan krijgen. Voor een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis én ALS, of voor de NAH-patiënt met ernstige gedragsproblemen is het vaak moeilijk de juiste zorg te vinden of te organiseren. Ook de oudere psychiatrische patiënt met een bipolaire stoornis én een dementie past niet in het standaard zorgindicatieplaatje. Als de mantelzorg, de thuiszorg en de dagbesteding aan het eind van hun Latijn zijn, blijkt het organiseren van een opnameplek soms een helse klus. Het verpleeghuis geeft aan de gedragsproblematiek niet aan te kunnen en de GGz kan de somatische zorg niet bieden. Het lijkt dus van belang om de samenwerking tussen GGzinstellingen of andere psychische hulpverleners en V&Vinstellingen beter vorm te geven en te verankeren. Er is behoefte aan een intramurale zorgmogelijkheid, waar GGz én verpleeghuiszorg geleverd worden voor deze specifieke groep patiënten met een dubbele zorgvraag (DZV-patiënten). Wetenschappelijk onderzoek over deze specifieke doelgroep is uitermate schaars. We kunnen ‘practice based’ aanbevelingen doen, maar het wetenschappelijk bewijs ontbreekt. Daarom onderzoek ik binnen het project Specific Care on the Interface of Mental health and Nursing home (SpeCIMeN) zowel binnen de GGz als binnen het verpleeghuis de exacte kenmerken en zorgbehoeften van deze DZV-patiënten én de kenmerken van hun professionele verzorgers. Deze kennis is noodzakelijk om een adequaat (keten)zorgaanbod voor DZVpatiënten te ontwikkelen. In 2019 hoop ik op dit onderzoek te promoveren. Uit de voorlopige resultaten blijkt, dat DZV-patiënten vragen om innovatieve zorgvormen, met gedeelde verantwoordelijkheid en goede afstemming over wie wat doet en meer adequate c.q. passende financieringssystemen. "Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde hebben elkaar nodig" 21 Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62
Page 22
Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62 3e uitgave 2018 Gezondheidsrechtelijke kwesties Euthanasie bij dementie, wees overtuigd! DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS EN JURIST Over (kwetsbare) ouderen, machtigingen, schriftelijke wilsverklaringen, levenstestamenten en advanced care planning. Inleiding In de vorige ‘Op één Lijn’ (nummer 61) schreef ik een artikel over wilsverklaringen. Dit jaar veroorzaakte het onderwerp ‘euthanasie bij dementerenden’ veel onrust onder artsen1. De wilsverklaring speelt hierbij ook een rol. Vandaar dit nieuwe artikel. Voor het eerst dit jaar is er namelijk sprake van een daling van het aantal euthanasiegevallen2. Daarnaast zijn notarissen euthanasieverklaringen op gaan stellen voorzien van dementieclausules, afgegeven door de huisarts. Zelf heb ik dit jaar meermalen het verzoek gehad om te beoordelen of een schriftelijke wilsverklaring wel juridisch ‘waterdicht’ is, vooral bij dementie. Daarbij zag ik allerlei slimme tekstconstructies langskomen om alle mogelijke obstakels te vangen, zoals akkoord gaan met vooraf sederen bij onrust, doorgaan bij afweer of verzet, tot en met het vergelijken van de eigen situatie met die van een geliefd huisdier die een levensbeëindigend spuitje krijgt. In tijden van verwarring en lastige beslissingen, is back to basics een goede manier om weer overzicht te krijgen, zoals het ABCD in de acute geneeskunde. Back to basics betekent terug naar ‘hoe zat het ook alweer?’ en ‘welke stappen moet ik nemen om zorgvuldig en overtuigd te zijn in mijn beslissing?’. Euthanasie algemeen Euthanasie staat nog steeds in het Wetboek voor Strafrecht omdat het feitelijk nog steeds ‘moord met voorbedachten 1 Artikel in Trouw 8 maart 2018, OM start vier nieuwe onderzoeken naar mogelijk strafbare euthanasie. Uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag, over euthanasie bij dementie van 24 juli 2018. 2 Aantal euthanasiegevallen koerst voor het eerst in jaren af op daling. Het aantal gevallen van euthanasie is in de eerste negen maanden van dit jaar met 9 procent afgenomen, naar 4600. Dit meldt Trouw. Volkskrant, 16 oktober 2018. Bij het afronden van dit artikel bleek op 9 november 2018 dat het OM opnieuw een strafrechterlijkonderzoek instelt naar de handelswijze van een verpleeghuisarts die al eerder was berispt door het Tuchtcollege 22 rade’ is. Alleen als je het erg zorgvuldig uitvoert, is er geen strafvervolging. Los van het strafrecht kijkt er een Toetsingscommissie mee en staat het tuchtrecht open voor klachten op dit terrein. Er staat nergens in de wet dat een wilsverklaring nodig is om tot euthanasie over te gaan. De inhoud van een euthanasieverklaring doet er dus feitelijk niet toe. Echter, bij wilsonbekwame patiënten en vergevorderde dementie, waarbij de patiënt het zelf niet meer kan zeggen, kan het wel als ‘bewijs’ dienen voor het euthanasieverzoek. Heeft de patiënt in zijn wilsverklaring ook een ‘voorwaardelijke clausule’ (vergelijkbaar met ‘behandelverbod’; je mag niet verder gaan tot er aan de clausule is voldaan) heeft opgenomen, dan moet daar uitdrukkelijk rekening mee gehouden worden (dit was het geval van de zaak die bij het tuchtcollege is behandeld). Om euthanasie zorgvuldig uit te voeren, is er in de wet een aantal zorgvuldigheidseisen opgenomen. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts: a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt; b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten; d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was; e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d; en f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Zoals te lezen is, staat er nergens dat er een schriftelijke wilsverklaring nodig is. Je moet als arts overtuigd zijn. Als je verschillende gesprekken met een patiënt hebt gehad en daarvan goed verslag hebt gedaan in jouw dossier, dan is dat voldoende. Je moet de SCEN-artsen vooraf en de toetsingscommissie achteraf kunnen overtuigen dat je het 3e uitgave 2018 zorgvuldig gedaan hebt. Je mag natuurlijk een schriftelijke wilsverklaring gebruiken, maar je zal moeten aantonen dat er ook daadwerkelijk over gesproken is. Het is verstandig om een elders opgesteld euthanasieverzoek grondig te lezen, om te weten of er geen voorwaardelijke clausules zijn opgenomen. Om met de rechter te spreken: ‘een euthanasieverzoek moet kraakhelder zijn’ en ‘er mag geen ruimte voor interpretatie bestaan’. ‘Vrijwillig’ wijst op het uitsluiten dat het onder druk van anderen (of door anderen) is opgesteld. ‘Weloverwogen’ wil zeggen dat de patiënt wilsbekwaam is ten tijde van het verzoek. Bij dementie moet je er dus op tijd bij zijn. ‘Weloverwogen’ houdt ook in dat de patiënt een goed beeld heeft van zijn ziekte, de prognose en eventuele alternatieven. Daarnaast is er ook nog de overtuiging dat er sprake is van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden (lastig als de patiënt het zelf niet meer weet/beseft/lijdt?) en dan nog de overtuiging dat er geen redelijke andere oplossing is. Je moet kunnen aantonen dat er gesproken is over de huidige situatie en de vooruitzichten en dat er tenminste één andere, onafhankelijke arts, heeft mede beoordeeld. Als het dan tot uitvoering komt, moet dit volgens de geldende protocollen. Er staat ook nergens dat er sprake moet zijn van een herhaald verzoek om euthanasie; een eenmalig verzoek is voldoende. Een eenmalig gesprek over euthanasie zal echter niet erg overtuigend overkomen. Ook over actualiseren van het euthanasieverzoek staat nergens iets geschreven in de wet. Maar regelmatig nagaan of de patiënt er nog hetzelfde over denkt en ongewijzigd achter het verzoek staat, zal de overtuiging van de arts alleen maar vergroten. In mijn praktijk kwam het regelmatig voor dat een verzoek werd bijgesteld of dat er (voor)waarden voor ‘ondraaglijk’ en ‘uitzichtloos’ werden toegevoegd. De waarde van een schriftelijke wilsverklaring De waarde van een schriftelijke wilsverklaring is dus beperkt en strikt genomen niet nodig. Maar dan moet wel het een en ander in het dossier vastgelegd worden. Is er wel een wilsverklaring, lees deze dan goed en bespreek dat met de patiënt. Focus dan op de opgenomen voorwaardelijke clausules. Maak helder wat voor deze patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is. Als dat er niet in staat, laat het dan aanvullen of in het dossier zetten. Actualiseren is strikt genomen niet nodig, maar een tien jaar oude wilsverklaring, zonder dat er daarna nog over gesproken is, zal niet overtuigend werken. Bij een vergevorderde dementie kan een schriftelijke wilsverklaring, die eerder vrijwillig en weloverwogen is opgesteld, dienen als verzoek om euthanasie. Deze wilsverklaring kan dan ook als bewijs dienen voor de SCEN-arts en de Toetsingscommissie Euthanasie als de situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden zich voordoet, euthanasie wordt overwogen en als aan de andere voorwaarden is voldaan. Euthanasie bij wilsonbekwaamheid Euthanasie bij wilsonbekwaamheid maakt het lastiger omdat het een weloverwogen verzoek moet zijn, wat impliceert dat een patiënt wilsbekwaam moet zijn. In het stappenplan wilsbekwaamheid van de KNMG3 staat dat “als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bij belangrijke beslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden”. Euthanasieverzoeken bij een comorbide depressie behoren tot deze categorie. Van belang is het toetsen van begrijpen, waarderen en toepassen van informatie, het redeneren en het maken van een keuze. Euthanasie bij dementie Bij de diagnose dementie ben je niet automatisch wilsonbekwaam. Voor dementen geldt, net als bij iedereen, dat de wilsbekwaamheid moet worden beoordeeld ten aanzien van de vraag die voorligt. In de woorden van de tuchtrechter: ”een demente patiënt raakt het recht om over diens eigen leven te beschikken niet kwijt”. Daarnaast kan het overtuigd zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden moeilijk worden, maar ook hier geldt dat als daar duidelijk sprake van is door bijvoorbeeld; angst, onrust verdriet en het niemand meer herkennen, dit overtuigend kan zijn. Euthanasie bij (vergevorderde) dementie is dus mogelijk als: • Er een ‘kraakheldere’ wilsverklaring is, in welke vorm dan ook, die niet voor meerderlei uitleg vatbaar is; • Er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden; • Er geen andere oplossing voor het probleem is’; • Er tenminste één andere onafhankelijk arts mee beoordeelt; bij dementie is dat bij voorkeur een geriater of een specialist ouderengeneeskunde en • De euthanasie zorgvuldig wordt uitgevoerd volgens de geldende richtlijn. Hulp bij zelfdoding Voor hulp bij zelfdoding gelden voor een hulpverlener dezelfde zorgvuldigheidseisen als bij euthanasie. Voor de wet is dit een ‘variant van euthanasie’. Daarnaast zijn er richtlijnen voor specifieke situaties4. Conclusie Euthanasie bij (vergevorderde) dementie is mogelijk mits aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dat deze zorgvuldigheidseisen bij wilsonbekwaamheid en dementie voor iedereen (arts-patiënt-familie-Toetsingscommissie en eventueel de tuchtrechter en het Openbaar ministerie) heel overtuigend moeten zijn, moge uit het bovenstaande duidelijk zijn. 3 Van Wet naar Praktijk, deel 2, informatie en toestemming, pag. 117 e.v. Utrecht 2004, In de richtlijn ‘omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis’ Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2009 wordt het standpunt van de KNMG meer gespecificeerd. 4 Zie noot 3 23 Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62
Page 24
Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62 3e uitgave 2018 In de media Vergrijzend Limburg krijgt specialisatie ouderengeneeskunde DOOR MARIANNE SLEGERS (DAGBLAD DE LIMBURGER)1 De Universiteit Maastricht (UM) start vanaf september 2019 met de vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Er is grote vraag naar deze artsen want krimpregio Limburg vergrijst in rap tempo. Als de prognose klopt, is meer dan 50 procent van de Limburgers ouder dan vijftig jaar in 2050. Jonge mensen trekken weg uit Limburg, maar ook is de groep ouderen relatief groot doordat er sinds de jaren zeventig minder mensen worden geboren. Eén van de gevolgen hiervan is dat de zorgvraag in Limburg - maar ook in de rest van Nederland - stijgende is, zegt specialist ouderengeneeskunde Mariëlle van der Velden, die de nieuwe opleiding gaat coördineren. "In 2030 werkt waarschijnlijk zo’n 20 procent van de beroepsbevolking in de zorg.” Gat Door het wegvallen van de verzorgingshuizen is er een gapend gat ontstaan tussen de huidige verpleeghuizen en de thuissituatie. Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde aan de UM: "Dit vraagt om extra versterking van de medische zorg voor zelfstandig wonende ouderen.” Maar er is ook een groeiende behoefte aan meer specialisten in de verpleeghuizen want de zorg daar is complexer geworden. Schols: "Alleen de meest kwetsbare en hulpbehoevende ouderen komen tegenwoordig nog in aanmerking voor opname in een verpleeghuis.” De ouderenzorg – in de medische wereld val je in de groep ‘ouderen’ vanaf 65 jaar - is flink veranderd in het afgelopen decennium. Schols: "Kwetsbare ouderen blijven tegenwoordig veel langer in hun eigen woonomgeving, omdat de overstap naar een verpleeghuis niet langer vanzelfsprekend is.” Imagoprobleem De nieuwe driejarige opleiding wordt ondergebracht bij de vakgroep huisartsgeneeskunde van de UM en hoopt in september met tien tot twaalf nieuwe AIO’s (artsen in opleiding) te starten. Vooralsnog gebeurt dit onder verantwoordelijkheid van het RadboudUMC in Nijmegen – die net als Amsterdam en Leiden – een soortgelijke specialisatie aanbiedt. Op termijn hoopt de opleiding zelfstandig verder te kunnen. Schols: "Deze specialisatie had lang een imagoprobleem. Vaak denken jonge artsen dat het ziekenhuis de meeste uitdaging biedt. Dat beeld begint gelukkig te kantelen.” 1 Verschijningsdatum: 20 november 2018 24 Meerdaagse Nascholing Ouderengeneeskunde Kom naar de 12e editie van het congres ‘Ouderengeneeskunde Maastricht 2.0’ op 10, 11 en 12 april 2019 in de Bonbonnière in Maastricht. Accreditatie: 18 uur. Onderwerpen o.a. dementie bij migranten, geriatrische revalidatie, nieuwe vormen van geriatrische zorg, waaronder hospital@home, trombo-embolieën en kanker, nieuwe ontwikkelingen bij diabetes mellitus, de wet zorg en dwang, oncologie bij ouderen en palliatieve zorg. Info: www.stichting-postacademische-nascholingen.nl /maastricht Mariëlle van de Velden (links op de foto) De specialist ouderengeneeskunde – voorheen ook wel ‘verpleeghuisarts’ genoemd - is expert in de zorg voor kwetsbare en hulpbehoevende ouderen. Niet alleen in het verpleeghuis, maar ook voor de huisarts die in de toekomst dus steeds meer ouderen met complexe problemen ziet. Van der Velden: "De uitdaging van dit specialisme is dat het heel breed is. Je krijgt als arts met ouderen te maken die door meerdere aandoeningen tegelijk toenemend zorgafhankelijk zijn. Daarnaast spelen vaak ook ethische vragen mee: wat ga je nog doen? Wat is met het oog op iemands leeftijd, verantwoord en nog zinvol?” Praten Van der Velden: "Specialisten ouderengeneeskunde zijn vaak bezig om te anticiperen op het naderende levenseinde. Bijvoorbeeld: wil iemand wel of niet nog naar het ziekenhuis, of wel of niet nog worden gereanimeerd? Het is goed om daarover te praten.” Zorgbehoevende ouderen hebben -naast veel voorkomende ziekten zoals dementie- vaak te maken met een opeenstapeling van chronische ziekten en gebruiken vaak veel medicijnen tegelijk, met alle gevolgen van dien. Schols: "Als specialist ouderengeneeskunde ben je op zoek naar de juiste balans tussen cure en care. Het gaat niet zozeer om het toevoegen van dagen aan het leven, maar om het toevoegen van leven aan de dagen.” Column Zorgen doe je samen DOOR K.O.E.K. WOUS Terwijl ik het hospice uitloop vraag ik me af: hoe krijgt ze het toch weer voor elkaar? Op de een of andere manier is weer de mix van emoties ontstaan die ik bijna altijd heb ervaren in het contact met haar. Een mix van machteloze compassie en frustratie. En het erge is: dit doet ze niet alleen met mij. Haar overige hulpverleners, al dan niet beroepshalve, hebben mij ook al gebeld, omdat ze bij hen dezelfde emoties teweegbrengt. Je wil haar zo graag helpen, maar merkt, dat alles wat je probeert, niks oplevert. En des te harder je werkt, des te minder je bereikt. Zij is de ideale patiënt om mensen van hun hulpverlenerssyndroom af te helpen. Maar nu gaat ze naar alle waarschijnlijkheid binnenkort dood. Hoewel ze ook nu weer haar behandelende medici tart, door al veel langer te leven dan verwacht, ondanks een abstinerend beleid. En ook nu weer doet ze met haar medicatie wat zij wil, met alle verpleegadviezen wat zij wil, doet ze met alle voedingsadviezen wat zij wil. En ze blijft tegelijkertijd om hulp vragen. Maar ik zie helaas dat het ook helemaal niet goed met haar gaat! Ik zie haar lijden! En dat doet mij telkens wanneer ik haar bezoek pijn. Ik zucht maar eens heel diep. Mijn maat, die met me mee is geweest op bezoek, kijkt me aan en knikt. Voordat we in de auto stappen gaan we even op een bankje zitten en bespreken wat we het afgelopen uur weer gezien en gehoord hebben en wat het met ons doet. Ik heb een hele fijne maat, realiseer ik me maar weer eens. Maar zeg ik dat ook wel vaak genoeg tegen haar? De vraag stellen is hem beantwoorden, vrees ik. Dat het belangrijk is om een fijne collega in je buurt te hebben, is me de afgelopen weken helaas weer te vaak duidelijk geworden. In korte tijd was het vanochtend alweer de derde patiënt die kwam vertellen, dat ze zich op haar werk ziek gemeld had, omdat ze de werkdruk en –sfeer niet meer aan kon. De leidinggevende die ten koste van het personeel carrière wil maken is de wel vaker gehoorde katalysator van ellende. Waarbij ook het personeel elkaar niet steunt, of zelfs hakken zet om in het gevlei van hun leidinggevende te komen. Dan wordt het op de werkvloer een heel eenzame strijd om te overleven. Gedoemd om slachtoffers te maken. Helaas begin ik deze negatieve geluiden over het werk ook te horen van collega’s werkzaam in het beste streekziekenhuis in de buurt. Ook daar hebben managers de ‘macht’ gegrepen en zij bepalen steeds meer wat de dokter moet doen en laten en wanneer. Bij ons huisartsen proberen de zorgverzekeraars, soms via DBC afspraken met de zorggroep, steeds meer zeggenschap te krijgen over ons medisch handelen en zijn de herregistratie eisen strenger geworden. Naast de toename van taken in de afgelopen jaren, bepaalt dat vooral de toegenomen werkdruk. Niet alleen voor ons, maar ook voor onze medewerkers. Praktijkhouders hebben de keus wat ze wel en wat niet willen aanbieden aan hun patiënten in de praktijk. Zoals mijn maat zegt: “Huisartsen kunnen alles, maar willen we dat ook?” Onze medewerkers moeten hierin met ons mee. Gelukkig kunnen we de werksfeer in onze praktijk samen met onze medewerkers en collega’s zelf bepalen. Ik heb het geluk gehad van begin af aan met een hele fijne collega een duo praktijk te hebben. Waarmee ik aan het eind van de dag de moeilijke, maar ook mooie momenten die zijn gebeurd kan bespreken. En dat doen wij niet alleen met elkaar, maar ook met onze medewerkers. Bovendien zijn we het ook roerend met elkaar eens dat we regelmatig iets leuks moeten doen met zijn allen. Niet alleen ons jaarlijkse praktijkuitje, maar ook af en toe een hapje eten samen, of borrelen. Zij is ook een collega die met me aan het eind van de dag samen naar een patiënt gaat kijken die in een hospice is opgenomen en me keer op keer emotioneel weet te raken. Zoals ik dat ook voor haar zou doen. Voordat ik in mijn auto stap bedank ik haar dat ze met me mee is gegaan. 25 Themadeel opleiding ouderengeneeskunde | op één lijn 62
Page 26
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Uit het hoofd De huisartsopleiding vervelt DOOR JOOST DORMANS, PLAATSVERVANGEND HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Al heb ik niets met slangen, ik vind het wel wonderlijke beesten in de zin dat zij hun oude vel afstropen, zodat wordt plaatsgemaakt voor een nieuwe huid. De huisartsopleiding is in dat opzicht net een slang: een cyclus van voortdurend herboren worden door natuurlijk verloop en gecontroleerde groei. De esculaap is duidelijk zichtbaar bij de huisartsopleiding. “De opleiding vervelt” staat voor het instromen van veelbelovende huisartsen en psychologen uit het veld die graag hun opgedane kennis overdragen en groeien in hun rol als docent. Ervaren docenten schuiven door naar coördinerende functies en het afscheid nemen van ‘vaste waarden’ hoort erbij. Er is een soort estafette gaande binnen praktijken waarbij huisartsen het opleidingsstokje doorgeven en de opleidingscapaciteit ook nog groeit. Steeds meer praktijken hebben meer dan één aios, maar ook Nurse Practitioners in opleiding, praktijkondersteuners in opleiding enzovoorts. Ze zijn met recht ‘opleidingspraktijken’ te noemen. Afgelopen zomer is de verzameling proefschriften, scripties en jaarverslagen uit het studielandschap in de papiercontainer terecht gekomen. Digitale zilvervisjes hebben het analoge papier opgevroten. Sommige huisartsen uit de eerste lichtingen (beginjaren 70) kon ik verblijden met hun afstudeerscriptie van destijds. Ik kon het niet laten om bij sommigen op de scriptie “voldoende” of “ga zo door!” te zetten. De statistieken en teksten uit oude jaarverslagen zijn veelzeggend als het gaat om voortdurende herboren worden en groei. Het jaarverslag van 1983 rept van 27 huisartsen-inopleiding en 30 opleidingspraktijken. In 1999 waren er al 134 huisartsen-in-opleiding en 103 actieve opleiders. Van de actieve opleiders was 92% man en de helft solist. Vorig jaar telden we 219 huisartsen-in-opleiding en 223 huisartsopleiders (waarvan bijna de helft vrouw) en leverden we 68 huisartsen af. Maar liefst een verachtvoudiging ten opzichte van 1983, dat noem ik nog eens vervellen in rap tempo. Geen evolutie, maar revolutie... In 2019 gaat de opleiding wederom een tandje bijzetten: afgaande op het bevolkingsaantal (in Limburg en Zuidoost Brabant) mogen we 72 aios opleiden, maar we gaan voor 26 maar liefst 82 aios. We horen de roep van ‘het veld’ om meer hidha’s, waarnemers en praktijkopvolgers. In 2021 groeien we naar bijna 250 huisartsen-in-opleiding. Om dit te realiseren, is actief en ludiek werven en het promoten van het vak nodig. Ga en blijf in gesprek met studenten en anios; niet alleen over het vak, maar ook over de leefomgeving, regio en wat deze te bieden heeft. De beste reclame bent u zelf! Om terug te komen op de slang waarmee ik begon: vervellen weerspiegelt de gezondheid van de slang, zo ook bij de opleiding. Als de voeding is verstoord of de leefomgeving niet goed is, vervelt de slang slecht en wordt hij ziek. Bureaucratische Medusa’s kunnen het vervelproces verstoren. De huisartsopleiding gedijt en groeit goed in een omgeving met ontwikkelingsruimte en autonomie in beleid en bestedingsruimte. Op naar de 250! www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl word huisarts! Veel opleidingsplekken Afwisselende baan Familie Smets Laatst gezien 13:45 Baangarantie Goed salaris én een privé leven Bedankt voor alle goede zorgen, ook namens Emma! 14:23 We zoeken nu 42 aios, start september 2019 in Eindhoven of Maastricht. Jij mag kiezen! Scan de QR-code of bel/app Joost 06-41144460 of Babette 06-40427811 Solliciteer NU! van 1-12-2018 t/m 31-1-2019 Weten is eten Mijn vrouw eet geen vlees meer DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS-DOCENT EN REDACTIELID Het was geen besluit van het ene moment op het andere, maar een geleidelijk proces. Aanstichters waren de Belgische abattoirs, de vogelgriep, de megastallen (al dan niet afgebrand), de varkenspest, mond- en klauwzeer en al die andere vormen van dierenleed. Met niet in de laatste plaats ook de door de ongeremde carnivoor achtergelaten ecologische voetafdruk. En ondanks dat ik zelf wat behoedzamer ben bij het nemen van drastische dieetmaatregelen, kan ik mijn vrouw niet helemaal ongelijk geven. Het Voedingscentrum adviseert ons om niet meer dan 500 gram vlees per week te nuttigen, waarvan maximaal 300 gram rood vlees, met de volgende argumentatie: “Rood vlees is al het vlees dat komt van runderen, schapen, geiten en varkens. Eet je veel rood vlees, dan heb je meer kans op darmkanker, beroerte en diabetes type 2 (suikerziekte). Rood vlees belast het milieu ook meer dan wit vlees (kip of ander gevogelte), vis en ei”. “Wat nu, zei Pichegru?” en ik zeg het hem na. Met name het naderende Kerstfeest moet voedingstechnisch op de schop. Geen varkenshaas, haarwild, kalkoen of ander vederwild. Dan maar ongebreideld slempen met cashewnoten en luzernescheuten? Dat klinkt niet lekker. En wat voor wijn trek je daarbij open? De redding komt uit de zee, want mits voorzien van MSCkeurmerk, kan mijn vrouw nog altijd genieten van vis in alle soorten en maten. Goddank, want ik citeer nog maar eens het Voedingscentrum: “één keer per week vis eten is een echte aanrader. Vooral vette vis zoals makreel, haring, Atlantische zalm, bokking, sardines. Lekker op brood, door salade en bij het avondeten”. Cardiovasculair zit je met vette vis gebeiteld. Stampvol eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur, beide omega 3-vetzuren. En dat zijn preventieve wondermiddelen: ze verlagen de kans op sterfte aan hart- en vaatziekten, verlagen de systolische bloeddruk, zorgen voor een mooie hersenontwikkeling bij het ongeboren kind, en ze helpen mogelijk bij slecht leergedrag, depressie en dementie (helaas wel tegenstrijdige onderzoeksresultaten). Wat wil een mens, en ook een dokter, nog meer? Nou, dat de vis niet te duur betaald wordt en bij voorkeur smakelijk bereid. Daarom suggereer ik u bij wijze van voorgerecht deze mooie mousse de macquereaux, presentation discutable. Makreel scoort groen op de VISwijzer, is niet duur, zit vol vetzuren en smaakt geweldig. Het recept is wat bewerkelijk, inclusief de discutabele opmaak van het bord, maar het goudglanzende vel past toch mooi in de Kerstsfeer. Fijne feestdagen gewenst! RECEPT Mousse de Macquereaux, voor 4 personen 300 gr gerookte makreelfilets (van 4 kleine makrelen) 180 gram visbouillon 4 gram agar agar poeder 120 gram room Zout en peper uit de molen Nori vellen (uit het tokoschap van de supermarkt) Snijd de staarten ruim van de makrelen af, en leg ze apart. Neem de resterende makreel uit het vel (voorzichtig!) en ontdoe ze van de graten en graatjes. Pureer het visvlees met de bouillon en de agar agar in de keukenmachine, en breng op smaak met zout en peper. Klop de room stijf en spatel luchtig door de mousse. Leg nu het makreelvel met de glanzende zijde onder op een bamboematje, en bedek met een half vel nori. Leg een dikke reep mousse in de lengte op de nori en rol met behulp van het matje stevig op. Even in de koelkast laten opstijven, en daarna met een vlijmscherp mes in stukken van ongeveer 5 cm snijden. Maak hiermee de borden op, zet de staarten rechtop in een lekker saus (saffraan, of groene kruiden), leg de mousserolletje op een bedje zeewiersalade en schik er wat alfalfa en of kruiden omheen. Eventueel opsmukken met wat garnalen doet het ook altijd leuk. Serveer uit binnen een dag, want daarna verliest de agar agar zijn bindingskracht. 27 op één lijn 62
Page 28
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Positieve gezondheid DOOR MARIEKE KOOLS & ARIE DE JONG, HAO-COÖRDINATOREN Inspiratie op de Tweedaagse In november was het weer zover: alle opleiders ( jaar 1, 2 en 3) van de huisartsopleiding kwamen op de Kapellerput in Heeze bijeen voor de welbekende Tweedaagse. Dit keer stond het thema Positieve Gezondheid centraal. Machteld Huber, van oorsprong huisarts, promoveerde in 2014 op het onderwerp ‘positieve gezondheid’, een thema dat ze zelf bedacht. Machteld presenteerde in Heeze de ontwikkeling van het concept en de groei die het doormaakt in Nederland en daarbuiten. Met sprekende voorbeelden illustreerde ze hoe positieve gezondheidszorg de autonomie van de patiënt ondersteunt en deze helpt bij het denken over welke stap(pen) hij of zij wil zetten. Net als ‘aios in de lead’, nu ook de ‘patient in de lead’. Misverstanden werden weggenomen: Machteld maakte duidelijk dat zelfmanagement van de patiënt geen ‘zoek-het-zelf-maaruit-management’ is. Het is een hulpmiddel voor huisartsen om een ander gesprek met de patiënt op gang te brengen. Een gesprek, dat verrassend kan zijn voor beide partijen en nieuwe inzichten kan geven. Opmerkelijk was dat hoogopgeleiden en beleidsmakers ver afstaan van de visie van de patiënt op de vraag welke aspecten zij onder ‘gezondheid’ vinden vallen. Figuur 1 hieronder laat dit mooi zien. Huisarts Hans-Peter Jung liet vervolgens in een inspirerend persoonlijk verhaal zien, hoe hij tot een geïntegreerde aanpak van positieve gezondheidszorg kwam en wat het kan betekenen voor een patiënt. ‘PIM-men’ (Positief Incident Melden) als werkwijze om het werkplezier van de huisarts en zijn team te vergroten. Dit was een van de ideeën die enthousiast ontvangen werd door het publiek. De drie inspirerende pitches van onze eigen opleiders Ylva Onderwater en Micha Lutgens droegen hieraan bij. Docent Oda Bauhuis liet de enthousiaste ‘vibe’ door iedereen voortzetten door in te zoomen op een persoonlijk sprankelmoment. De regie en keuze aan de patiënt: als dokter je mond houden en niet voor de patiënt keuzes maken op basis van diens 28 3e uitgave 2018 vlnr: Carolien Geurten, Katrien de Bruijn en Huub L'Ortye spinnenweb. Een uitdaging voor menigeen. We werden gerustgesteld: het maakt niet veel uit. Als je op één domein iets aanpakt, gaan de andere domeinen van die patiënt vanzelf in positieve richting mee. Hoe dit aan te pakken, werd ’s middags in kleine groepen geoefend in de workshop ‘het andere gesprek’. Het ‘vijf minuten zwijgen’ werd als moeilijk en soms kunstmatig ervaren door de luisteraar. De verteller daarentegen voelde zich juist goed gehoord. Daarna werd het thema ‘positieve gezondheid’ doorgetrokken naar de praktijk: van persoonlijke kernwaarden naar praktijkvoering. Vol ideeën en gedachten sloten we daarmee de eerste trainingsdag af. De opleidersvereniging VHAO-UM nam het over met hun algemene ledenvergadering en het avondprogramma: teambuilding op Expeditie Robinson-achtige wijze, geleid door Herold Dat. Er werd veel gelachen om elkaars competitiedrang en inventiviteit. De volgende dag stond ‘Positief Opleiden’ centraal. Oda Bauhuis en Paul Schrijver trapten af met positieve psychologie en oplossingsgericht werken. In workshops gingen we aan de slag met oplossingsgerichte gespreksvoering. Het bleek een toevoeging voor opleiders om op een andere manier het leergesprek te voeren. Praten over oplossingen in plaats van problemen. Het was een goede oefening en zeker een onderwerp wat we op trainingsdagen voor huisartsopleiders terug zullen laten komen. De opleiders van de jaar-2 stages waren ook dit keer weer enthousiast aanwezig. De interactie met de huisartsen en de kennismaking met de manier van denken over artspatiëntcontact in de eerstelijn was voor velen een heel positieve ervaring. Een stimulans voor ons om zo door te gaan. 29 op één lijn 62
Page 30
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Clinicus van het jaar verkiezing Wie zijn de genomineerde huisartsen bij het coschap? Studentenvereniging MSV Pulse organiseert al vele jaren de ‘Clinicus van het jaar’ verkiezing. De huisartsgeneeskunde Winnaars vorig jaar: Floor Seveke en Gaspard Knops wordt daarbij niet vergeten. Net als vorig jaar zijn er drie genomineerde huisartsen bij het coschap die in de race zijn om de beste werkplekbegeleider 2017-2018 te worden. De genomineerden huisartsen zijn (in willekeurige volgorde): Marloes Beljaars-Van Der Does uit Eindhoven, Joep Lautenschutz uit Maastricht en Jeroen Kuijpers uit Berlicum. Laatstgenoemde werd vorig jaar ook genomineerd. Op 21 januari 2019 wordt tijdens de uitreiking in het azM bekend wie er met de hoogste eer vandoor gaat en de prijs: een zilveren stethoscoopspeldje en een geldprijs, aangeboden door de Stichting Sint Annadal uit Maastricht, dat besteed dient te worden aan een onderwijsdoel. Gezocht: nieuwe opleidingspraktijken Stap nu in bij het coschap huisartsgeneeskunde DOOR LILIAN AARTS, ONDERWIJSCOÖRDINATOR Het aantal aanmeldingen voor de Huisartsopleiding zit weer in de stijgende lijn. In maart 2019 starten wij maar liefst met drie groepen aios. Dat betekent ook dat we opleiders gelukkig weer meer continuïteit kunnen bieden. In maart 2019 starten ook 10 opleiders met hun eerste aios na geruime tijd coassistenten te hebben begeleid. Daarom is er extra werk in de opleidingswinkel: we zoeken minimaal 10 praktijken zonder onderwijservaring en die in 2019 kunnen starten met het begeleiden van coassistenten. U maakt echt het verschil: door uw begeleiding op de werkplek maakt u studenten enthousiast voor het vak. 30 Bovendien draagt u eraan bij dat alle coassistenten tijdens de master (360 per jaar) de kans krijgen om stage te lopen bij een huisarts. Zo krijgen zij een goed beeld van de Nederlandse gezondheidszorg. Een tekort aan stageplaatsen huisartsgeneeskunde, wordt ingevuld met stageplaatsen in de ouderengeneeskunde, om te voorkomen dat studenten studievertraging oplopen. Dus, doet u nog niet mee om welke reden dan ook, kijk dan op onze website voor meer informatie: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ opleiding-geneeskunde/opleiden. Aanmelden kan via lilian.aarts@maastrichtuniversity.nl 3e uitgave 2018 WESP: Bas Beniers De invloed van weersomstandigheden BEGELEIDERS: MAARTJE WILLEBOORDSE EN ONNO VAN SCHAYCK Vraagstelling Binnen het project “De Gezonde Basisschool van de Toekomst”, wordt gekeken naar de gezondheid van kinderen in de regio Parkstad. Hierin is onder andere de fysieke activiteit in kaart gebracht met behulp van beweegmeters. We hebben geprobeerd te achterhalen of er een verband bestaat tussen de weersomstandigheden en de mate van activiteit van de kinderen binnen de baselinemetingen, welke plaatsvonden tijdens de herfstmaanden van 2015. Studiedesign Tijdens de baselinemetingen hebben acht basisscholen deelgenomen aan het onderzoek. Met behulp van multivariabele regressie hebben we een model gemaakt die zo goed mogelijk de fysieke activiteit kan voorspellen. Primair resultaat en conclusie Van alle weersomstandigheden heeft ‘regen’ de grootste invloed op de activiteit van kinderen. Binnen het gevormde model heeft de hoeveelheid regen een positief effect, terwijl de duur van de regen een negatief effect heeft. De maximale temperatuur heeft een negatieve invloed. De studie laat geen effect zien van de gemiddelde temperatuur en zonuren op de fysieke activiteit van kinderen. “Dokter, ik vergeet zoveel … word ik dement?” Wij zijn benieuwd naar de afwegingen die patiënten met geheugenklachten, naasten en de huisarts hebben bij het besluit of en hoe geheugenklachten verder onderzocht zullen worden. Wij willen deze informatie gebruiken om een keuzehulp te ontwikkelen die de gezamenlijke besluitvorming ondersteunt. Het uiteindelijke doel is dat we met de opbrengsten van het project huisartsen in staat kunnen stellen om elke patiënt met geheugenklachten een diagnostisch traject op maat aan te bieden. Oproep! Wij zijn op zoek naar huisartsen die willen deelnemen aan dit onderzoek. U werft 2-3 patiënten met geheugenklachten voor deelname aan het onderzoek. Zij vullen tweemaal een aantal vragenlijsten in en worden uitgenodigd voor een interview. U vult zelf eenmalig een vragenlijst in over uw algemene opvattingen ten aanzien van een (vroeg)diagnostiektraject bij geheugenklachten. Verder vult u per deelnemende patiënt een korte vragenlijst in. Als dank ontvangt u een kleine attentie voor uw deelname en een cadeaubon t.w.v. € 20 per geïncludeerde patiënt. U wordt ook uitgenodigd voor deelname aan een vrijblijvende focusgroep waarin we u kunt meedenken over de ontwikkeling van de keuzehulp. Er zal accreditatie worden aangevraagd voor deze focusgroep. Meer informatie vindt u op: www.alzheimercentrumlimburg.nl/sdecided. U kunt uzelf ook aanmelden via deze website. Vragen? U kunt contact opnemen met Nadine Appelmans en Julia Frijling. Telefonisch: 043-3881022 of s-decided@maastrichtuniversity.nl. 31 op één lijn 62
Page 32
op één lijn 62 3e uitgave 2018 In de leer Als je baret maar goed zit DOOR ARIANNE BECKERS, EERSTEJAARS AIOS Vol goede moed en met veel plezier ben ik 3 september 2018 gestart met de huisartsopleiding Maastricht, locatie Eindhoven. Een bewuste keuze. Naast huisarts in opleiding, ben ik militair arts. Het mocht de komende twee jaar wel even wat dichter bij huis. Die wens is uitgekomen. De eerste negen maanden werk ik 22 kilometer van mijn woonadres en heb ik één terugkomdag per week, eveneens op 22 kilometer van huis. Dat is andere koek dan de afstanden die ik de afgelopen jaren heb afgelegd. Wat bevalt dit goed! Vanaf het eerste moment voelde ik me welkom. Er was veel belangstelling voor mijn achtergrond: ‘Wat houdt militair arts zijn in?’ en ‘Ben je dan ook uitgezonden?’. Daarnaast was er sprake van een aanname: ‘Dan zal je wel veel ellende gezien hebben’. Er werd oprechte interesse getoond. Voor wat betreft de aanname: Gelukkig ben je als militair arts in Nederland geen M.A.S.H.1 figurant. De poster ‘Komt een peuter samen met oma hondje en zijn brandweerauto… bij de dokter’ kennen we allemaal. Daar zou je zo een militair arts poster van kunnen maken: ‘’Komt een soldaat samen met zijn collega en zijn tankwagen met rook in de cabine en een druiper, met een vriendin die hoogzwanger is, op uitzending moet en nog moet worden voorzien van alle vaccinaties bij de dokter’’.2 Kortom: Het grootste deel van het werk als militair arts speelt zich af in een spreekkamer en is net als huisarts zeer divers. In grote lijnen vertoont het zelfs alleen maar overeenkomsten. Ter vergelijking: • Op dag één van de Koninklijke Militaire academie kreeg ik te maken met enkele afkortingen3: KiKaDiWoDo, LUPA, MGD, Hiba, MBV. • Op dag één van de huisartsopleiding was dit niet anders: IOP, ALOBA, KPB, MAAS-globaal, SMART. 1 Amerikaanse televisieserie Mobile Army Surgical Hospital tussen ’72 en ’83. Ook vóór mijn tijd, maar wel zoals civiele collega’s het werk als militair arts grofweg inschatten. 2 Ik heb natuurlijk wat overdreven. Niet elke militair heeft een SOA (gehad). 3 De lijst met afkortingen: 1. Kind kan de was doen 2. Lunchpakket 3. Militaire geneeskundige dienst 4. Hindernisbaan 5. Militaire basisvaardigheden. Niet elke uitdrukking is door mijzelf verzonnen. Mede dank aan mijn onderwijsgroep voor de inspiratie. 32 • Bij Defensie werken we met een computersysteem dat te vergelijken is met MS DOS. In de huisartsenpraktijk zijn het mooi ontwikkelde systemen met een hoop mogelijkheden. Helaas lopen die net zo goed vast en kennen ook diverse mankementen. • Bij Defensie krijg je te maken met meerderen in rang. Die dien je met een goed verhaal te benaderen, anders word je afgesnauwd. Als huisarts in opleiding heb je dezelfde ervaring als je een specialist in het ziekenhuis met een flutverwijzing belt. • Bij Defensie worden er vragen gesteld over inheemse pathologie en welke vaccinaties iemand nodig heeft op uitzending. In de huisartsenpraktijk komen er vragen over Meningokokken type W en het wel of niet vaccineren van zwangeren tegen kinkhoest. • Militairen doen er lang over om zich te ontkleden voor het lichamelijk onderzoek met al die kleding en bepakking. Ouderen in de civiele praktijk kunnen er ook wat van met diverse laagjes en een vertraagde motoriek. • De automatenkoffie van Defensie smaakt niet anders dan de automatenkoffie op de SEH. • Bij Defensie moet je regelmatig ‘nee’ verkopen als het gaat om de uitgifte van bepaalde medicamenten zoals Valsartan, Thyrax, Bacicoline B oordruppels, etc. Helaas geheel conform civiele omstandigheden. Het is dus geen vreemde vervolgstap om als militair arts de huisartsopleiding te gaan volgen. Het staat zelfs minder ver van elkaar dan dat het in eerste instantie doet vermoeden. Sommige collega militair artsen kiezen ervoor om Defensie te verlaten en civiel de huisartsopleiding te volgen. Ik heb er bewust voor gekozen om in dienst te blijven en over twee jaar terug te keren als majoor-huisarts. Ik zie namelijk nog steeds de meerwaarde van Defensie. De korte lijntjes met het Centraal Militair Hospitaal. De tijd die je mag en kan nemen voor de patiënt. De kosten waar je (voor de patiënt) geen rekening mee hoeft te houden (alles wordt in principe vergoed). De kameraadschap. De collegialiteit en professionaliteit. De mogelijkheden. In mijn persoonlijk ontwikkelingsplan staan SMART leerdoelen die ik graag wil ontwikkelen. Met behulp van mijn collega huisartsen in opleiding, opleiders en begeleiders heb ik er alle vertrouwen in dat ik deze ga behalen. 3e uitgave 2018 Ik hoop echter ook een stukje ‘militair zijn’ aan de opleiding en het vak als huisarts te mogen meegeven: ‘Never leave a man behind’. Als het even moeilijk is of tegen zit, staat er altijd een collega voor je klaar. Zeker in de huidige maatschappij waar we veel burn-out zien, gezondheidszorgpersoneel bij uitstek, vind ik het belangrijk om hier aandacht voor te vragen. Gelukkig hebben we hier tijdens onze opleiding onze wekelijkse ‘therapiesessies’ voor. Zonder dollen. Het is goed om af en toe even stil te staan bij wat je doet of meemaakt. Des te harder kan je daarna weer verder hollen. Niet alleen gedurende de opleiding. Immers, alleen wanneer je goed voor jezelf zorgt, kan je goede zorg leveren. Het is een privilege om als militair arts of als huisarts je vak uit te mogen oefenen. Met de nodige overeenkomsten en slechts enkele verschillen. Ik ga hoe dan ook genieten van de opleiding. Genieten van het feit dat ik me iedere ochtend druk moet maken om mijn kleding en haren in plaats van om mijn baret. Genieten van het feit dat ik met de fiets naar mijn terugkomdag kan gaan. Ook al word ik hierin in mijn ‘kleine-meisjes-syndroom’ versterkt als ik word ingehaald door een moeder met kind voorop (e-bike!). Genieten van alles wat komen gaat. En dat gun ik iedereen. Het vak als huisarts: laat maar komen! Oud aios: hoe vergaat het ze ‘Erg bijzonder om dit samen met mijn vader te doen’ Mijn naam is Paul Roos, ik ben 29 jaar en ik heb vrijwel meteen na mijn opleiding tot huisarts in Maastricht een praktijk overgenomen. In juni 2018 heb ik de huisartsopleiding afgerond. Tijdens het laatste jaar van mijn huisartsenopleiding kreeg ik de mogelijkheid om een praktijk over te nemen. Ik heb er nooit een geheim van gemaakt dat het mijn ambitie was om, na mijn opa en mijn vader, de praktijk Roos in Brunssum voort te zetten. In de HOED, waar mijn vader als huisarts werkt, besloot een collega te stoppen. Niet toevallig kwam de vraag van de vertrekkende huisarts of ik interesse had om deze praktijk over te nemen. Dat kwam opeens wel heel erg snel. Ik had wel het geluk dat mijn vader er ook nog geruime tijd zal werken waardoor we samen de uitdaging aan kunnen om de praktijk over te nemen en samen te voegen tot één praktijk Roos. Bovengenoemd balletje begon halverwege mijn laatste jaar van de opleiding te rollen. In eerste instantie was dat wel erg spannend. Ben ik er wel klaar voor? Wat zal er dan allemaal op me afkomen? Maar na behoorlijk wat goede gesprekken met mijn vader en mijn opleider, raakte ik steeds overtuigd dat dit een unieke kans was om samen iets moois op te bouwen. Na het afronden van de opleiding heb ik twee weken waargenomen. Daarna heb ik nog een mooie reis naar India gemaakt als medisch begeleider van een groep middelbare scholieren. Daarna was het zover: beginnen als huisarts in Brunssum. Aanvankelijk was het wennen en hard doorwerken om de patiënten en personeel te leren kennen. Maar vanaf de start bevalt het prima. De patiënten lijken het allemaal wel goed te vinden. Soms vinden ze me nog wel een erg jonge knul, maar de meeste reacties zijn erg leuk. Zeker van de patiënten die mijn opa ook nog als huisarts gehad hebben. Natuurlijk was het spannend om naast de patiëntenzorg ook opeens ‘baas’ te zijn. Wat te doen als een assistente ziek is? Wie ga je bellen? Hoe laat je het dagprogramma door lopen? Gelukkig sta ik er wat dat betreft niet alleen voor; ik kan terugvallen op mijn collega/vader en de ervaring van de assistentes. Ik moet zeggen dat ik het wel leuk vind om naast de patiëntenzorg ook met organisatorische zaken bezig te zijn. Het helpt natuurlijk dat er een goede sfeer is en een prettige samenwerking met de assistentes en praktijkondersteuners. Een aantal assistentes ken ik al van kleins af aan uit de tijd dat mijn vader praktijk aan huis had. Erg leuk om nu met ze samen te werken! Al met al ben ik dus erg blij dat dit op mijn pad is gekomen en werk ik met veel plezier in onze praktijk in Brunssum. Ik vind het vooral erg bijzonder dat ik dit samen met mijn vader mag doen. 33 op één lijn 62
Page 34
op één lijn 62 3e uitgave 2018 Aios referatendag “Are you nuts?” DOOR NIELS BEURSKENS, HUISARTS EN EBM DOCENT Op 30 oktober werd de traditionele referatendag gehouden, door en voor derdejaars aios. Onder toeziend oog van de vakjury, bestaande uit Jelle Stoffers, Jean Muris, Mark Spigt en Karen Konings, werden tien referaten gepresenteerd. Dagvoorzitter was Hendrik Jan Vunderink. De onderwerpen van de referaten waren uit de praktijk gegrepen en boden in veel gevallen ook concrete adviezen en handvatten om de volgende dag in de praktijk toe te passen. Graag leg ik nogmaals uit wat het idee achter de referatendag is. Voor de onbekende toehoorder lijkt een referaat een opsomming van kenmerken van een artikel en in sommige gevallen was dit ook zo. Toch bewezen de meeste aios, dat ze een onderwerp op een wetenschappelijke manier prima kunnen uitdiepen en kritisch kunnen kijken naar de bestaande manier van werken. De winnaars van zowel de vakjury als de publieksjury demonstreerden dit bijzonder goed: Suzan Eikholt, Joyce Felix, Kristel Geelen en Gerard Greijdanus. Zij toonden met hun referaat “Are you nuts?” aan, dat vroege introductie van pindakaas (bij 4 maanden) leidt tot minder pinda-allergieën op de kinderleeftijd. Dat ze zich goed in het onderwerp hadden verdiept en dat ze zich gedegen hadden voorbereid was goed zichtbaar in hun vloeiend lopende presentatie. Daar zit ook het grootste leereffect: als je je niet goed voorbereidt, is het onmogelijk om in 15 minuten een goed wetenschappelijk onderbouwd verhaal te houden en daarna nog 10 minuten de discussie aan te gaan. Het houden van een referaat lijkt geen vaardigheid voor de dagelijkse praktijk. Echter, door het formuleren van een vraag, het zoeken van literatuur, het kritisch beschouwen van een artikel en dit aan collega’s te presenteren, stimuleren we een wetenschappelijk kritische houding bij onze aios. Zoals ik al eens eerder citeerde: “Individual practitioners … need to be able to find and use evidence themselves – a 21st century clinician who cannot critically read a study is as unprepared as one who cannot take a blood pressure or examine the cardiovascular system”.1 Daarbij wil ik opmerken dat, volgens mij, evidence-based werken zich niet beperkt tot het zoeken en kritisch lezen van literatuur, maar dat juist de winst zit in het gebruiken van deze informatie in het dagelijks werk, de bruikbare wetenschap. Net zoals je van een betere vraagverheldering een betere dokter wordt, word je dat ook met betere ‘evidence’. Voor de volgende keer, in het voorjaar van 2019, wordt de naam omgedoopt tot ‘wetenschapsdag’ en zullen we de voorbereiding en het format op enkele punten aanpassen. Hiermee kunnen we de aios nog meer stimuleren om een onderwerp goed uit te diepen, zonder vast te houden aan het bespreken van een ‘droge’ Critical Appraisal of a Topic (CAT). 1 Glasziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337(sep24 3):a1253-a1253. doi:10.1136/bmj.a1253. De rubriek "De aios zoekt het op" met alle eerder verschenen artikelen is te vinden op de nieuwe website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/de-aioszoekt-het-op/ 34 3e uitgave 2018 De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 4 september 2018 | V.l.n.r.: Judith Donners, Lotte Theunissen, Iris Duijsens, Katie Postma, Annika Dijkman, Tim de Rechter, Sarah Schiffers, Amina Abdulkadir, Gijs Laudij, Suzanne Hendriks, Merel van Gelderen Afstudeersessie 13 december 2016 Afstudeersessie 18 september 2018 | V.l.n.r.: Linda Vonken, Sietske Bosman, Sandra Wuijten, Anne Nieuwelink, Lobke Kerstens, Carlie van den Borne, Lizet Jetten, Ester de Moed, Anne Ooijen en Jiska Verschuren. Afstudeersessie 13 december 2016 35 op één lijn 62
Op één lijn 61

Op één lijn 61


Page 2
Colofon Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont, Lisette Verheijen en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk The Creative Hub – Maastricht University, CBS 13093 Fotografie Portretfotografie pagina 3, 4, 20, 22 en 28: Canon The Creative Hub Foto Jochen Cals pagina 6 en 12: Jonathan Vos Made in Maastricht 19 juni: Philip Driessen Made in Maastricht 12 juni: Joey Roberts Deadline volgend nummer 26 oktober 2018 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: huisartsentaal door de app? – Jean Muris ‘RNFM’: daar zit muziek in! – Babette Doorn Huisarts & huisdier – Stephan van den Brand Jochen Cals benoemd tot hoogleraar – redactie Basisarts op de ambulance? – Huub Gubbels Een nieuwe website en meer – Babette Doorn Stellen zich voor: Jolijn Bohnen, AIOTHO Lennart van der Burg, AIOTHO Monique van der Meulen, secretaresse huisartsopleiding Hanny Prick, medewerker studentzaken Huisartsopleiding Sarah Wijen, gedragswetenschapper huisartsopleiding Onderzoek Bruikbare wetenschap – Jochen Cals OOK en de Witte Raven – Simon Kleijkers Hulp bij palliatieve zorg – Marieke van den Beuken WESP-en: Jasmien Jaeken: Limited Joint Mobility en Diabetes Iris Kurcaba en Christianne Smulders: Schouderpijn bij DM type II patiënten July Kroeg: Voorschrijfgedrag huisartsen regionaal longformularium Jasper van Geel: Aios en samen beslissen Fatma Erkan & Darwin Röhlinger: De relevante barrières en behoeftes van huisartsen in opleiding voor het toepassen van Samen Beslissen Mathijs Peeters: financiële beloning stoppen met roken (CATCH) Stage overig: Fiorella Huijgens: Communicatie met laaggeletterden vaak lastiger dan gedacht Huisartsopleiding Hoofdzaken: Voorwaarts! – Bas Maiburg Aios referatendag – Niels Beurskens Equilibre: rubriek voor huisartsopleider – Marieke Kools & Arie de Jong ‘Diagnostiek en management van orofaciale pijn (OFP) en temporomandibulaire disfunctie (TMD): een update’ Voetbalwedstrijd aios-opleiders – Gaston Peek Weten is eten: menu met en slakkengang – Hendrik Jan Vunderink Made in Maastricht Voorlichting en werving; Elk kwartaal anders – Babette Doorn Gezondheidsrechtelijke kwesties: Uw wil geschiede – Arie de Jong Column – K.O.E.K. Wous 3 4 5 6 6 7 8 10 10 11 11 11 12 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 31 2 Van de redactie Passion beest The great migration. Ik schreef al eerder over. Niet zozeer de grote uittocht voor de zomervakantie, maar collega’s die vertrekken gezien hun leeftijd. De laatste weken was het opnieuw raak: gemiddeld 2 keer per week een borrel. U hoort mij niet klagen over de borrels, zeker niet die onder werktijd. Wat minder leuk is, is dat er heel veel ervaring en kennis in rap tempo verdwijnt. De babyboompensionado’s in spe hebben hun piek bereikt. Een enkeling weet nog wat werktijd erbij te rekken en dat vinden we helemaal niet erg. ‘Weet je nog toen…?’ Ook studenten lijken verhalen van vroeger niet erg te vinden. Het lijkt allemaal zo vanzelfsprekend wat er is, maar dat is niet zo. Niet voor niets dat afscheidnemers hard hun best doen om hun culturele erfgoed over te dragen of ergens onder te brengen. Ik geef ze groot gelijk. Ook bij een afscheid komt ons bijna 20-jarige 'Op één lijn' archief goed van pas! Het is een generatie die veel heeft uitgedacht, opgezet en nagelaten. Dank allen. Zonder anderen te kort te willen doen, wil ik één iemand nog speciaal noemen. Iemand naar wie ik in de titel verwijs: Yvonne van Leeuwen. Ze is al even met pensioen, maar er was nog geen officieel afscheid geweest door allerlei omstandigheden. Het officiële afscheid vond plaats op 27 juni. Vakgroepvoorzitter Jean Muris schrijft erover in zijn stukje. Na afloop van de bijeenkomst kregen we een roos met daaraan een mee-naar-huis-neem-bericht. ‘Education should be passion based’ stond op het kaartje. Van Yvonne, organisator en jarenlang hoofddocent van de kaderopleiding Hart-en Vaatziekten, neem ik zo’n boodschap wel aan. Ze liet al eerder kleinere tips achter in zogeheten ‘onderwijsjes’. Haar passie werkt aanstekelijk en we proberen dat weer door te geven aan anderen. U kunt ook meedoen, als u nog geen opleider bent. Of houdt onze docentvacatures in de gaten. Heel veel WESP-stukjes deze keer. Puffend brachten ze hun stagetijd door op de warme wespenkamer. Ook veel nieuwe medewerkers. Ze zijn niet allemaal nieuw, sommigen kennen we nog als voormalig student, aios of medewerker elders. Witte Raven en Bruikbare Wetenschap ontbreken eveneens niet. De grondlegger van onze Bruikbare Wetenschap, Jochen Cals, is inmiddels benoemd tot hoogleraar. Daar zijn we trots op! Het gaat niet alleen goed met de onderzoekers, maar ook met het netwerk van registrerende huisartspraktijken. RNH heet nu RNFM Maastricht en als u nieuwsgierig bent, leest u het hele artikel in dit blad. En de stijgende lijn is ook terug te vinden in het artikel over onze communicatie- en wervingsactiviteiten. Huisarts en huisdier: we weten allemaal dat velen van jullie minstens één huisdier hebben en daar gek op zijn. Wij zien toch ook het bureaublad van uw laptop, ipad of smartphone? En toch durft niemand voor ons te schrijven over deze ‘guilty pleasures’. Waarom niet? Redactielid Stephan doet een poging om u te inspireren en aanmoedigen dat wel te doen. Interesse? Mail dan naar op1lijn@maastrichtuniversity.nl en verdien een beloning voor uw passiebeest. Het gaat prima bij de huisartsopleiding. Er gebeurt van alles, binnen (aios referatendag en terugkomdagen) en buiten (voetbalwedstrijd, afstudeerdagen). Het gaat zo goed, dat hoofd Bas Maiburg voorzichtig het woord ‘afbouwen’ in de mond nam tijdens een praatje op de zomerstafdag. Tot mijn grote spijt geen artikel van ‘In de leer’ columnist Eleana Zhang, derdejaars aios. Drukte was voorheen geen excuus voor haar om niet te schrijven, al zat ze aan de andere kant van de aardbol. Maar nu is ze niet alleen net verhuisd en aan het afstuderen als huisarts, maar ook aan het promoveren en bijna-bevallen. We hopen dat ze volgend jaar de leercirkel nog een keer rondmaakt in een afscheidscolumn. Weten is eten: menu met een slakkengang. Slow food op verzoek van pensionado en voormalig redactielid Henk Goettsch. Onze huidige redactie is na Stephan van den Brand verder versterkt met collega taalliefhebber Lisette Verheijen. Tot slot, zoals gebruikelijk, de column van Arie de Jong. Zijn wil geschiede. Columnist T.E. Grijs heeft een waardige opvolger gerkregen in de persoon van K.O.E.K. Wous. Voor wie -net als ik- nog op vakantie gaat: geniet ervan. En voor wie net terug is: veel leesplezier. Het wordt vanzelf Kerst. Babette Doorn 3 op één lijn 61
Page 4
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Van de voorzitter De meerwaarde van taal-apps en training DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Eind juni was ik bij het afscheidscollege voor en door Yvonne van Leeuwen. Ze was 32 jaar Universitair Hoofd Docent bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Na Vic Dubois en Paul Höppener, werd zij hoofd van de huisartsopleiding Maastricht. Wie Yvonne kent, weet dat zij niet houdt van lange terugblikken. Zij gaat voor focus en inhoud. Om die reden stuurde zij mij tevoren haar ‘alternatieve’ CV. Tijdens haar ‘college’ ging ze hier dieper op in. Het symposium was opgebouwd rond de thema’s kaderen, feedback en ongelijkheid. Daarnaast kwam ook de levendige belangstelling van Yvonne voor filosofie, cultuurwetenschap, poëzie en sociologie in relatie tot geneeskunde naar voren. In deze column wil ik het door haar gekozen thema ongelijkheid bespreken. De gezondheidsverschillen tussen laag- en hoogopgeleiden (de politiek spreekt van praktisch en theoretisch opgeleiden) zijn enorm: laagopgeleiden hebben maar liefst 18 minder gezonde jaren, en leven gemiddeld 7 jaar korter dan hoogopgeleiden. Ik zie het ook terug in rapportages van de Provincie Limburg. Uit de informatie op hun website blijkt, dat de gezonde levensverwachting in Limburg gemiddeld 3 jaar onder het Nederlandse gemiddelde ligt. Yvonne verwees naar het boek “Oude en nieuwe ongelijkheid” van Kees Vuyck die in 2018 de Socratesbeker won. Vuyck beschrijft, dat steeds minder laagopgeleiden kunnen terugvallen op mensen uit hun eigen omgeving voor hulp bij onder andere administratieve zaken. Dit komt, doordat steeds meer kinderen uit laag-sociale milieus toegang verkrijgen tot middelbaar en sociaal onderwijs en daarna uitvliegen. Collega professor Maria van den Muijsenbergh gaf het probleem al aan in haar oratie “Verschil moet er zijn”. Zij voorzag de tekst van haar oratie van een samenvatting in 5 pagina’s in eenvoudig Nederlands. Dit niveau, B1, begrijpt bijna iedere Nederlander die kan lezen. Ook voor mensen met een hoger leesniveau leest B1 prettig. Elke tekst is te schrijven op dit niveau, ook een bijsluiter voor een medicijn. Een duidelijk leerpunt voor ons allemaal. De vraag is nu wat dit betekent voor de eerstelijn? Wat kan/doet de huisarts hiermee? Ik voorzie dat door de digitalisering en het leervermogen van supercomputers, we als huisartsen in de toekomst minder bezig hoeven zijn met diagnostiek en beleid. We zullen meer worden aangesproken 4 op ons communicatievermogen en op de gidsfunctie voor onze patiënten. Ik denk aan patiënten die op het spreekuur komen, omdat ze niet begrepen wat de medisch specialist op de poli heeft verteld. Ze vragen, of wij het nog eens duidelijk kunnen uitleggen. Of wat te denken van patiënten die een folder meekregen om ‘thuis eens rustig door te lezen’? Als de arts niet weet, dat die patiënt laaggeletterd is, komt hier natuurlijk weinig van terecht. Wat kunnen we doen? We moeten eenvoudige taal in het consult gebruiken. De teksten op onze praktijkwebsites kunnen we via een speciale app controleren op leesbaarheid en begrijpelijkheid. Dit geldt ook voor de ‘wachtverzachter’, het informatiescherm dat de meeste huisartsen in hun wachtkamer hebben voor patiënten. Samen met de apotheek zullen we ook moeten kijken hoe we taal hanteren. “Driemaal daags gebruiken” wordt slechter begrepen dan “3 keer per dag 1 pilletje doorslikken met een slokje water”. Of de assistente die zegt “neemt u maar plaats in de wachtkamer”. Meld liever: “gaat u maar zitten op een van de stoelen in de wachtkamer om de hoek”. Vuyck constateerde al, dat de sociologie van de buurt en de interactie tussen hoog- en laaggeletterden is veranderd. We zouden meer gebruik kunnen maken van buddy’s die mensen begeleiden bij het aanvragen van visites of bij elk ander contact met de huisarts. Van iedereen in de huisartspraktijk mogen we verwachten, dat ze in staat zijn het taalverschil te overbruggen. Onmacht, niet kunnen verwoorden waarom je in de wachtkamer staat, kan al snel tot woedende en schijnbaar onhandelbare patiënten leiden. Indien gewenst zou een workshop ‘Begrijpen en bereiken op maat’ voor het huisartsenteam beschikbaar moeten komen. Deze training gaat uit van de recente onderzoeksuitkomst, dat 36% van de Nederlanders lage of beperkte gezondheidsvaardigheden heeft. Dit betekent dat ruim 1 op de 3 moeite heeft met het begrijpen, beoordelen en gebruiken van medische informatie. Je leert via de workshop hoe beperkte gezondheidsvaardigheden doorwerken in het contact met de patiënt, onder andere via het Spel van Gezondheidsvaardigheden. Hiervoor wordt een trainingsacteur van Pharos1 ingezet. Als huisartsen kennen we de taal van de patiënt, maar taal-apps en training hebben een duidelijke meerwaarde voor toegang tot zorg en het werkelijke ‘verstaan” van kwetsbare mensen. 1 Zie elders het stageverslag van Fiorella Huygens 2e uitgave 2018 Nieuws uit het registratienetwerk ‘RNFM’: daar zit muziek in! DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER HUISARTSGENEESKUNDE Historie In 1988 werd het RegistratieNet Huisartsen (RNH) opgericht. Dat werd gedaan door huisartsen die al vroeg overstapten van de groene kaart op de computer. Huisartsen die zijn aangesloten op het RNH, registreren de gegevens van hun patiënten en relevante zorggegevens zoals ziekte en medicatie1 op uniforme wijze. Deze gegevens worden gepseudonimiseerd opgeslagen bij de Universiteit Maastricht. Het databestand is geschikt voor onderzoekers die meer willen weten over de eerstelijnspopulatie. Veel publicaties en proefschriften kwamen tot stand met behulp van de RNH-data. Een aantal RNH-huisartsen promoveerde op onderzoek gebaseerd op deze gegevens en de hypothesen die op basis daarvan werden geformuleerd. Denk aan onderwerpen als het vallen van ouderen of het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen. Na 30 jaar ligt er een schat aan gegevens, een goudmijn voor onderzoek. Naamswijziging Engels is de voertaal in de onderzoekswereld, ook in Maastricht. De staf binnen wetenschappelijke organisaties is steeds vaker internationaal, ook binnen de UMC’s. Daarnaast werken we samen met universiteiten in het buitenland. De naam RNH is daarom recent gewijzigd in Research Network Family Medicine (RNFM) Maastricht. Via www.rnfm.nl komt u direct op de juiste informatie binnen op de website van de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Daar is een Engelstalige flyer te vinden en een animatie over het RNFM Maastricht. Deelnemende praktijken Door technologische ontwikkelingen kan het registratienet tegenwoordig uit bijna alle HIS-sen gegevens ophalen, verzamelen en analyseren. Dit is fijn, want nieuwe praktijken willen zich graag bij ons netwerk aansluiten. Deelname aan het netwerk betekent registreren conform onze richtlijnen, feedback daarop krijgen en je eigen gegevens vergelijken met die van anderen in het netwerk. Goed registreren is voor een huisarts belangrijk voor zijn praktijkvoering. Zeker 1 Niet vanaf het begin in 1988; medicatie als onderdeel van de dataverzameling is er ongeveer 10 jaar later bij gekomen als je kijkt wat andere partijen tegenwoordig willen weten. Uniform registreren binnen praktijken wordt door deelname aan het RHFM bevorderd. Gebruik van de data Tegenwoordig hanteren wetenschappelijke organisaties steeds vaker het FAIR-principe. FAIR staat voor Findable, Accessible, Interoperable, Reusable. Met andere woorden: gegevens moeten vindbaar, toegankelijk, onderling bruikbaar, nogmaals bruikbaar en duurzaam opgeslagen zijn. Het MUMC+ heeft onder andere hiervoor een samenwerkingsverband tussen azM en universiteit ingesteld: Datahub. De metadata van het RNFM Maastricht zullen daar straks ook te vinden zijn. Het RNFM Maastricht is een goede afspiegeling van de Nederlandse huisartsenzorg en representatief voor Limburg. Het RNFM Maastricht wordt bijvoorbeeld door het RIVM gebruikt als peilstation. Extra interessant voor onderzoekers is de aanwezigheid van woonsituatie en medicatievoorschriften in de dataset. Een onderzoeker kan een complexe vraag voorleggen en snel een geschikte dataset krijgen tegen een niet-commercieel tarief. Soms is het nodig om aanvullend onderzoek te doen met echte patiënten. Deze worden om privacy redenen altijd via de eigen huisartspraktijk uitgenodigd. Meer weten? Wil u meer weten over het RNFM Maastricht, of deelnemen aan ons netwerk, stuur dan een bericht naar rnfm@maastrichtuniversity.nl. Gratis rondkijken in het openbare deel van ons datawarehouse kan via de site www.rnfm.nl. 5 op één lijn 61
Page 6
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Huisarts & huisdier Een hond om te knuffelen! DOOR STEPHAN VAN DEN BRAND, HUISARTS IN HEERLEN Dit is Huck, van Huckleberry, maar gezien ons beroep ook een beetje Huxtable. Huck is een Welsh Corgi, een koninginnelijke hond, gezien de voorliefde van koningin Elisabeth, en nog wel een Corgi met een staart. De meeste soortgenoten worden namelijk zonder staart geboren. Opvallender zijn de korte brede poten die ervoor zorgen dat zijn achterwerk als een ware salsadanser beweegt. Dit opvallende voorkomen maakt wandelen met hem een bijzonder sociale bezigheid. Mensen spreken ons aan of we niet te ver met hem gewandeld hebben, omdat de poten zo zijn afgesleten. Maar het kan ook zomaar zijn dat mensen van hun fiets stappen, of zelfs uit de auto komen omdat ze hem willen aaien, wat onze verbaasde zoon onlangs overkwam toen hij hem uit liet. Huck zelf vindt het volkomen normaal dat men hem leuk vindt. Hij weet dat elke voetganger en fietser een nieuwe kans op bevestiging van zijn eigen gelijk is. Wanneer hij in de gaten heeft, dat er iemand aankomt, gaat hij het liefst zitten en wachten om die ander de kans te geven hem aan te halen. Want als hij iets waardeert, is het wel om geknuffeld te worden. Zijn ochtend kan ook pas beginnen na een uitgebreide begroeting waarbij hij luidruchtig piepend en kreunend geniet van de handen die door zijn vacht gaan. Ook voor het slapen gaan moet er even gestoeid worden. Corgi’s lachen altijd en de meeste mensen lachen terug. Het blijft dan ook leuk om de gezichten van mensen te zien als ze hem in de gaten krijgen. Zelfs de oudste knorrepot is niet bestand tegen zijn charmes. Daarom is onze Huck een serotonine-machine: iedereen krijgt goede zin. Benoeming Huisarts Jochen Cals benoemd tot hoogleraar Op 6 juni is huisartsonderzoeker Jochen Cals (1980) benoemd tot hoogleraar 'Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde'. Cals promoveerde in 2009 cum laude op onderzoek naar infectieziekten en het gebruik van de CRP-sneltest. Hij is en blijft huisarts en praktijkhouder in Sittard (met Anouk Machielsen en Sjoerd Hobma), de bakermat voor zijn en onze Bruikbare Wetenschap. Jochen is getrouwd met Birgit Berk en samen hebben zij 3 kinderen. De inaugurele rede staat gepland voor 2019. 6 2e uitgave 2018 Traineeship ambulance Basisarts op de ambulance? DOOR HUUB GUBBELS, PROJECTONDERSTEUNING BASISARTS AMBULANCEZORG LIMBURG NOORD Aanleiding Al in 2016 kampte AmbulanceZorg Limburg-Noord met een structurele onderbezetting van ambulanceverpleegkundigen. Naast krapte op de arbeidsmarkt, duren opleidingstrajecten van verpleegkundige tot ambulanceverpleegkundige lang. Daarom heeft AmbulanceZorg Limburg-Noord het wervingen selectiebeleid en het opleidingsprogramma aangepast. Hierbij is ook gekeken wie in relatief korte tijd opgeleid zou kunnen worden tot ambulanceverpleegkundige en wie voor langere tijd inzetbaar is. Overeenkomstig de uitgangspunten van de BIG-Picture1 zochten we verbinding met andere partners in het zorglandschap. Eén van de mogelijkheden was het werven van (basis) artsen voor de ambulancezorgverlening. Een kersverse, BIG-geregistreerde basisarts, kan versneld opgeleid worden voor de taken die een ambulanceverpleegkundige in de volle breedte uitvoert. Het gaat vooral om verpleegkundige handelingen. Daarnaast verricht een ambulanceverpleegkundige geneeskundige handelingen, waarvan deels voorbehouden medische handelingen. Naast verpleegkundige zorgverlening, doen we ook een beroep op de wetenschappelijke kennis, vaardigheden en professionele houding van de basisarts. Hierdoor biedt de functie voor een basisarts genoeg uitdaging. Bovendien biedt het pas afgestudeerde artsen kansen binnen de acute zorgverlening. 1 De BIG-Picture is een nieuwe kijk op zorgverlening en de mogelijke rol en positie van ambulancezorg daarin. Het draait in de BIG Picture om verbinding van zorg, om de vraag hoe we met elkaar betere en efficiëntere zorg kunnen leveren. Als ze zich verder bekwamen, kunnen zij opteren voor een A(G)NIO-plek. Zo snijdt het mes aan twee kanten. Traineeship voor de basisarts AmbulanceZorg Limburg-Noord is met toestemming van VWS, gestart met traineeships voor de BIGgeregistreerde professional die wil gaan werken als ambulanceverpleegkundige. Dat traineeship is opgebouwd volgens het 70–20-10 principe. Er wordt vooral geleerd op de werkplek (70%) waarbij leren van en met elkaar (20%) een belangrijke plek heeft. Daarnaast zijn er 6 trainingsdagen en één assessment dag (10%). Tijdens iedere training zijn er praktijk- en voorbereidingsopdrachten. Vorig jaar is de eerste basisarts opgeleid tot ambulanceprofessional. Hij heeft nu een combicontract met het ziekenhuis, waarin hij een opleiding tot SEH-arts volgt. Een tweede basisarts is in 2018 gestart met het traineeship en een derde heeft zich al gemeld. Een trainee zei: “Arts op de ambulance is heel wat anders dan arts in een ziekenhuis. Je wordt uit je comfortzone gehaald; het is een echte uitdaging”. Meer weten? In ons evaluatierapport over de basisarts staat alles over de achtergronden en de opleiding tot basisarts op de ambulance. Wie open staat voor een uitdaging als hulpverlener in de acute zorg: neem dan contact op met AmbulanceZorg Limburg-Noord, Folker Ronda, afdeling P&O, fronda@ambulancezorgln.nl 7 op één lijn 61
Page 8
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Communicatiezaken Een nieuwe website en meer DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER HUISARTSGENEESKUNDE Het voelt raar om in een papieren blad onze digitale ontwikkelingen toe te lichten. Een papieren blad wordt tegenwoordig ‘offline aanwezigheid’ genoemd. U kent de termen misschien uit vragenlijsten waarin wordt gevraagd naar uw offline koopgedrag. Of u ‘het’ nog wel doet. Het voelt als de wereld op zijn kop. En dat is het ook. Nog wel. Aan internet en email is iedereen wel zo’n beetje gewend. Recent werd in de hele EU de AVG van kracht. Denk u trouwens net als ik bij AVG ook nog ‘gewoon’ aan Artsen voor mensen met een Verstandelijke Beperking? Voorlopig zal de behoefte aan lezen op papier niet verdwijnen. Op één Lijn bestaat volgend jaar maar liefst 20 jaar. Met dank aan de toenmalige vakgroepvoorzitter prof. Harry Crebolder die daar het nut van in zag en het mogelijk maakte. De populariteit is met de jaren alleen maar toegenomen. Het blad is een herkenbaar onderdeel van onze externe communicatie. Daarnaast hebben we al vele jaren een website www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl. In 2012 werd deze website vernieuwd en meer gericht op onze buitenwereld. We hanteerden daarom de slogan ‘Join our Family’. De vorige vakgroepvoorzitter prof. Job Metsemakers hecht aan het begrip ‘Family’ (Medicine), gezien zijn vele internationale rollen. Maar ontwikkelingen gaan snel. Websites worden steeds minder op een desktopcomputer en scherm bekeken. Denk aan het toenemend gebruik van smartphones en tablets. ‘Mobile first’ is nu het credo. Lezen op kleine schermpjes is niet fijn, zeker niet, omdat onze ogen daardoor hard achteruitgaan. Omdat we steeds kippiger worden, raken we digitaal steeds visueler ingesteld. Dit verklaart mede het succes van Facebook, Instagram en andere ‘social media’. Een groot deel van onze doelgroep maakt gebruik van de sociale kanalen. Het werd tijd dat Huisartsgeneeskunde aan die platformen ging deelnemen, zeker als het gaat om werving van aios (en andere ‘klanten’). Maar hoe doe je dat als non-profit instelling? De behoefte om te onderzoeken wat werkt om nieuwe doelgroepen aan te boren, ontstond pakweg 2 tot 3 jaar geleden. Hoezeer we ons best deden, de aanmeldingen voor de huisartsopleiding en de kaderopleiding Hart8 en vaatziekten bleven ver achter bij de verwachtingen. Verwachtingen worden steeds vaker eisen. Zonder betalende klanten, geen onbeperkt bestaansrecht. Als vitale processen bedreigd worden, dan heeft dat een sneeuwbaleffect, ongeacht het seizoen. Houden we genoeg huisartsen in deze regio? Behouden we onze goede docenten? We besloten om meer ‘crossmediaal’ te gaan werken. Je kan nog zo’n goede website hebben, maar als niemand weet dat die er is of waar, dan wel er amper op kijkt, dan moet het anders. Wat werkt wel en hoe? We zochten naar de juiste mix van online- en offlineactiviteiten. Het werd een project waar mijn collega Joost Dormans van de huisartsopleiding en ik samen met de huidige voorzitter prof. Jean Muris een conceptplan voor bedachten. Als samenwerkingspartner werd Canon gekozen. Dat was eind 2016. Een andere website moest er sowieso komen gezien de huidige mobiele eisen. Een hippe consultant noemde dat ‘basishygiëne’. Al onze middelen (digitaal en niet digitaal) werden bestudeerd op effect en bereik. Als nieuwe insteek werd geadviseerd om met persona’s (dat zijn archetypes) te gaan werken. We hielden denksessies waarbij de ouderwetse papieren flipover zijn dienst meermalen bewees. Gaandeweg ontstond het plan om met echte persona’s de potentiële doelgroep op maat te gaan bedienen. Intussen ging het gewone werk door. Ook de werving. We bedachten een leuke ‘superheld’ postercampagne en er werd volop aangeplakt en geflyerd door half Nederland. Geen Calimero-aanpak, integendeel: onze posters waren veel te groot voor de meeste borden. Via LinkedIn kregen studenten en basisartsen ons steeds beter in hun vizier. We voerden de campagne ook digitaal. Onze volgers gingen snel en laagdrempelig allerlei vragen stellen. Parallel organiseerde Huisartsopleiding Nederland een speciale filmavond voor geïnteresseerden in de huisartsopleiding. Het liep storm! Eindelijk waren we volop in contact met heel veel jonge (bijna) dokters. Ook zagen we elke 10 weken weer alle coassistenten bij hun afsluiting van het coschap Huisartsgeneeskunde door ze een lunch te brengen en ze te voorzien van informatie, door in gesprek te gaan en te flyeren. 2e uitgave 2018 De multimediale aanpak gaf veel energie en de inspanningen werden beloond met resultaten. Deze aanpak konden we op andere terreinen ook toepassen, zoals voor ons registratienetwerk (www.rnfm.nl). Nu waren we wel multimediaal, maar nog niet crossmediaal. Hoe kunnen we berichten elkaar laten aanvullen en versterken? Hiervoor hebben we de al eerdergenoemde persona’s nodig. We bedachten een pilot met 3 echte persona’s: Kirstin (Ponse), Ruud (Verhees) en Ramon (Ottenheijm). Dit zijn echte medewerkers met ieder een eigen persoonlijkheid en netwerk. Twee huisartsen en een aios (Ruud). U kunt ze vinden op de homepage van onze nieuwe website die half mei de lucht in ging. Het idee is dat anderen hen kunnen volgen via persoonlijke mediakanalen zoals LinkedIn en Facebook. Zo kunnen bezoekers/ geïnteresseerden laagdrempelig in contact komen met iemand die hen aanspreekt. Letterlijk, want de persona’s zijn zelf actief met posten van berichtjes over dingen waar zij mee bezig zijn. Wij bieden dus geen starre website meer aan die bol staat van de teksten. Voor de dynamiek kunt u beter onze social media kanalen volgen. Wilt u dat niet: geen probleem. We blijven overal fysiek aanwezig waar mogelijk en in december komt de volgende ‘Op één lijn’ weer uit. Papier is geduldig. U ook? Wat vindt Ramon er zelf van? Toen ik gevraagd werd om ‘persona’ te worden voor de vakgroep, heb ik wel even moeten nadenken. Het is leuk en eervol om gevraagd te worden, ijdelheid is ook mij niet vreemd. Mijn bedenking zat hem in moeten communiceren via verschillende sociale media. Zo was ik bijvoorbeeld nog niet actief op Facebook of Twitter. Duimpje omhoog of duimpje omlaag, daar zit en zat ik niet op te wachten. Al snel zag ik ook een groot voordeel. Ik kan nu sneller bepaalde ontwikkelingen of activiteiten onder de aandacht brengen. Zo heeft mijn eerste ‘post’ over de anderhalvelijnszorg orthopedie meteen geleid tot reacties uit het land, waarbij ik gevraagd ben om andere huisartsorganisaties te adviseren op dit gebied. Toch maar een duimpje omhoog! En Kirstin? Op de vraag of ik persona wilde zijn, kon ik alleen maar volmondig ja zeggen. Het is natuurlijk ontzettend leuk om mijn vak (als huisarts en docent) te promoten. Na een stoomcursus van Canon, was ik op de hoogte van de ins en outs van social media. Maar ook de achterliggende gedachte op welke manier je je boodschap wil overbrengen. Maar toen kwam het: wat ga ik op social media plaatsen? Willen mensen echt weten wat ik allemaal doe? Trekt dat toekomstig collega’s over de streep om huisarts of docent te worden? Gaandeweg vind ik hier mijn weg in en merk ik vooral hoe leuk het is. Louter positieve reacties worden gegeven en de reacties van de toekomstig huisartsen blijven niet uit. We gaan de komende maanden zien wat het ons oplevert, voor mij is het in ieder geval een hele leuke ervaring! Voetnoot redactie: Kirstin is daarnaast ook in het echt actief voor de werving zoals bij de Pub Quiz in Maastricht waar zij quizmaster was. Meer lezen over Ruud, Ramon en Kirstin? Kijk dan op de vernieuwde website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl of ga direct naar hun persoonlijke mediakanalen: Ruud Facebook: /ruudverhees.hagmaastricht LinkedIn: /ruud-verhees-hag Kirstin: Facebook: /kirstinponse.hagmaastricht LinkedIn: /kirstin-ponse-hag Ramon: Facebook: /ramonottenheijm.hagmaastricht LinkedIn: /ramon-ottenheijm-hag/ 9 op één lijn 61
Page 10
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Jolijn Bohnen Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO) Ik ben Jolijn Bohnen, 27 jaar en afgelopen maart gestart als AIOTHO bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Momenteel werk ik één jaar fulltime aan mijn onderzoek en vanaf maart 2019 zal ik dit combineren met de huisartsopleiding. In samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) doe ik onderzoek naar polyfarmacie bij 60-plussers in de huisartsenpraktijk. Ik word begeleid door Trudy van der Weijden (UM), Marjan van den Akker (UM) en Petra Denig (RUG). Het belangrijkste doel van dit onderzoek is de patiënttevredenheid omtrent hun medicatielijst te verbeteren. In deze Randomized Controlled Trial (RCT) bekijken we de potentiële voordelen en bruikbaarheid van twee ‘hulpmiddelen’ ten opzichte van huidige zorg: 1. Een op richtlijnen gebaseerd computerprogramma ‘Clinical Rules Engine’ (CRE) dat problemen met betrekking tot medicatievoorschriften signaleert, gebaseerd op diagnoses, patiëntkarakteristieken, laboratoriumuitslagen en medicatie. 2. Een gespreksinstrument ‘Outcome Prioritization Tool’ (OPT) waarmee patiënten kunnen aangeven wat hun wensen en voorkeuren zijn. Deze visueel analoge schaal bestaat uit vier universele gezondheidsuitkomsten: ‘langer leven’, ‘onafhankelijk zijn’, ‘minder pijn’ en ‘minder andere klachten’. Naast patiënttevredenheid zal worden gekeken naar het type en aantal medicatie alerts van het computerprogramma, veranderingen in medicatie voorschriften, therapietrouw en kwaliteit van leven. De planning is maart 2019 te starten met de interventie, waarbij we 10 huisartsenpraktijken in de regio Limburg en 8 in de regio Groningen zullen rekruteren. Mijn keuze om de huisartsopleiding te combineren met wetenschappelijk onderzoek komt onder andere voort uit mijn achtergrond als gezondheidswetenschapper en 10 opleiding tot arts-klinisch onderzoeker (A-KO). Bovendien is mijn enthousiasme voor het onderzoek gegroeid tijdens mijn wetenschappelijke stage (WESP) bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Ik ben ervan overtuigd dat ik de competenties, die ik de komende jaren op zowel persoonlijk als professioneel vlak zal ontwikkelen, later als huisarts kan blijven inzetten. In mijn vrije tijd ben in regelmatig te vinden in de Crossfit box of op de racefiets en breng ik graag tijd door met familie en vrienden. Lennart van der Burg Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO) Mijn naam is Lennart van der Burg, ik ben 29 jaar en sinds maart 2018 werkzaam als AIOTHO bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Vier dagen in de week volg ik de opleiding tot huisarts, waarvan één terugkomdag voor onderwijs, en één dag voor mijn onderzoek. Veel ballen tegelijktijdig in de lucht, maar voor mij de perfecte afwisseling van mijn werkweek. Meer en meer wordt van de medisch professional verlangd dat hij/zij alert is op arbeid als determinant van gezondheid. Met andere woorden, we kunnen niet alleen oog hebben voor het medische en zullen ook meer aandacht gaan besteden aan (arbeids)participatie. U denkt misschien: ook dat nog erbij? Er is al zoveel om aan te denken in uw spreekkamer. Daarom probeer ik, onder begeleiding van prof. Annelies Boonen (afd. Reumatogie) en prof. Geert-Jan Dinant, in mijn huidige project te voorspellen welke mensen risico lopen om in het komende jaar langdurig te gaan verzuimen. In het bijzonder zijn wij geïnteresseerd hoe dit zit bij mensen met klachten van het bewegingsapparaat. Het doel is om deze personen tijdig te identificeren om via preventie de indirecte ziektekosten voor de maatschappij te verlagen. We hopen een klinische beslisregel te ontwikkelen, vergelijkbaar met de Wellsscore longembolie, die in de praktijk door ons en andere 1 e uitgave 2018 professionals kan worden toegepast. Wat deze interventie precies moet zijn, is nog volop onderwerp van discussie. In januari 2015 rondde ik mijn geneeskundeopleiding af in Maastricht. Na een paar jaar met veel plezier uitgewaaid te zijn naar Leiden, ben ik sinds oktober 2017 weer terug in Maastricht. In mijn vrije tijd ben ik regelmatig op de wielrenfiets, met hardloopschoenen aan of in het zwembad te vinden. Daarnaast ben ik een fervent reiziger, kan ik erg genieten van de kookkunsten van mijn vriendin of het lezen van een goed boek. Monique van der Meulen secretaresse huisartsopleiding Mijn naam is Monique van der Meulen en als herintredende moeder was het mijn grote wens weer terug te keren in het arbeidsproces. In januari 2017 begon ik als vrijwilliger bij de huisartsopleiding in Maastricht. De open sfeer en de directheid onder de collega’s maakten het dat ik me direct thuis voelde. Al snel kreeg ik steeds meer taken en uren toebedeeld, wat uiteindelijk resulteerde in een vaste aanstelling als secretaresse. Voor een aantal van jullie ben ik een aanspreekpunt voor allerlei administratieve werkzaamheden en secretariële en facilitaire ondersteuning. Sinds kort ben ik verantwoordelijk voor de organisatie en het in goede banen leiden van de feestelijke afsluitingen, dat is de dag waarop de aios hun huisartsdiploma ontvangen. Ik werk op dinsdag en donderdag en op woensdagochtend. Ik woon in Maastricht en ben moeder van een zoon van 16 jaar, een dochter van 19 jaar en trots baasje van mijn trouwste vriend: labradoodle Sjuul. Mijn vrije tijd besteed ik vooral aan gezellige sociale activiteiten, zoals uit eten en/of borrelen met de kinderen, vriendinnen en familie, naar de bioscoop, het theater en concerten. Ik ga graag op vakantie en zo nu en dan kan ik genieten van een stedentrip. Hanny Prick medewerker studentzaken Huisartsopleiding Nee hoor, ik ben geen nieuwe medewerker, maar ik ben toch gevraagd om me weer voor te stellen. Onlangs ben ik, na ruim 25 jaar op de derde etage van het Debyeplein 1 gewerkt te hebben, verhuisd naar de begane grond, naar de Huisartsopleiding. Ik ben nu werkzaam bij het domein toetsing en zal mij vooral gaan bezighouden met de organisatie/administratie van de consulttoetsen. 11 Sarah Wijen gedragswetenschapper huisartsopleiding Ondertussen ben ik niet meer echt een ‘nieuwe’ medewerker… Ik ben in januari 2018 gestart als gedragswetenschapper in een derdejaars groep aan de huisartsenopleiding, locatie Eindhoven. De overige dagen van de week ben ik werkzaam als GZ-psycholoog bij GGzE op een afdeling voor jongvolwassenenpsychiatrie. Daarvoor werkte ik in verschillende instellingen voor gespecialiseerde GGZ, waaronder de verslavingszorg en de forensische psychiatrie. Ik heb vooral affiniteit met persoonlijkheidsproblematiek en (complex) trauma en ben me hierin door middel van scholing verder aan het specialiseren. Naast mijn werk als behandelaar, begeleid ik ook psychologen in het kader van hun opleiding. Dit is erg leuk om te doen en vormt een mooie brug naar mijn huidige twee functies. Ik woon samen met mijn vriend in Eindhoven. In mijn vrije tijd volg ik pilateslessen en ik onderneem graag dingen met vrienden en familie. Intussen is er al bijna een half jaartje verstreken bij de huisartsenopleiding en ben ik onverminderd enthousiast! Ik heb mijn draai gevonden in mijn nieuwe rol als groepsbegeleider. In het team in Eindhoven voelde ik me al snel welkom en voor de Maastricht-collega’s geldt hetzelfde. Ik kijk uit naar het aankomende half jaar vol nieuwe en leuke uitdagingen. Eén van mijn taken zal zijn het meehelpen bij de implementatie van het Codific systeem waarin de consulttoetsen in de toekomst digitaal georganiseerd gaan worden. Ik woon samen met mijn echtgenoot aan de rand van Maastricht-West, dichtbij de Dousberg waar golfclub ‘De Maastrichtsche’ haar domein heeft. Sinds een aantal jaren probeer ik deze sport onder de knie te krijgen. Het eerste jaar was ik voornamelijk boos op het balletje, dat maar niet de swing maakte die ik in gedachten had. Maar nu ben ik helemaal om: ik ben er zo vaak mogelijk te vinden om een rondje te lopen en probeer ook aan clubwedstrijden mee te doen. Ik deel kamer A0.042 met drie andere collega’s. Ik ga veel samenwerken met aios en docenten. Loop gerust eens binnen om nader kennis te maken als je in de buurt bent! op één lijn 61
Page 12
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Bruikbare wetenschap ‘Diagnostiek is zinvol als we begrijpen wat we doen.’ DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN HOOGLERAAR AAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Breekbare botten Mensen van middelbare leeftijd en ouder willen nog weleens een bot breken. Zo’n fractuur is op zich weer risicoverhogend voor het krijgen van een nieuwe fractuur. Eigenlijk verdien je dan een sticker ‘breekbaar’. In vele ziekenhuizen plakt men die sticker er letterlijk op, want patiënten die een bot braken, krijgen automatisch een oproep voor een osteoporose- of fractuurpreventiepoli. Eén van de uitkomsten kan zijn, dat er manifeste osteoporose is en dat bisfosfonaten geïndiceerd zijn. Tineke van Geel bestudeerde een groot databestand met 5011 patiënten > 50 jaar die een fractuur hadden en daarvoor een fractuurpoli in Schotland bezochten. De zorg die de mensen daar ontvangen is goed vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Maar liefst 50,7% van de patiënten had een indicatie voor een bisfosfonaat, bovenop de standaard calcium met vitamine D. Tineke en haar team volgden de patiënten en keken naar voorspellers voor zowel nieuwe fracturen als mortaliteit. Het vrouwelijk geslacht, toenemende leeftijd, een slechte T-score op de DEXA-scan en roken waren de niet-verrassende, onafhankelijke voorspellers voor nieuwe fracturen. Een alcoholinname van meer dan 5 glazen per dag bleek ook voorspellend te zijn. Bisfosfonaatgebruik bleek juist beschermend te werken. Bij de mortaliteit kwamen echter de grootste bevindingen. Daar bleek dat bisfosfonaatgebruik de mortaliteit verminderde over 96 maanden follow-up. Reden te meer om goed te kijken hoe we de matige therapietrouw bij bisfosfonaten kunnen optimaliseren. Leven met multimorbiditeit De discussies over multimorbiditeit gaan vaak meer over de verschillende aandoeningen zelf, dan dat het gaat over het leven van die patiënten. Tiny van Merode en Marjan van den Akker voerden een kwalitatieve studie uit onder Nederlandse en Belgische patiënten met multimorbiditeit om hun ervaringen te vangen, specifiek gericht op de behandellast (‘treatment burden’). De onderzoekers interviewden 22 patiënten van 45-91 jaar oud. Zij vonden vele factoren geassocieerd met de behandellast van hun chronische aandoeningen. Deze factoren konden in 4 domeinen worden ingedeeld: 12 1. organisatie van zorg (wachttijden, communicatie met hulpverleners, medische fouten, geen of onvoldoende nazorg); 2. medicatie (bijwerkingen, interacties, vergoedingen); 3. de patiëntrol (acceptatie, afhankelijkheid, je eigen dokter zijn, weerstand tegen doktersbezoeken, gevoel van hopeloosheid); 4. impact op dagelijks leven (medicatie onderweg of op reis, dieet, paramedische ondersteuning inpassen in dagelijks leven, vergoedingenprocedures). Nu zal niemand opkijken van de genoemde factoren, maar het is wel nuttig om het artikel hierover te lezen. Juist omdat we in de praktijk vaak de neiging hebben om de ‘disease’ voorop te stellen en de ‘illness’ wat te vergeten. Het hebben van meer dan één ziekte maakt het niet alleen voor dokters complex: die ziektelast voor patiënten is nóg complexer. SOA-nazorg Huisartsen doen de meeste SOA-diagnostiek in Nederland. Zij vinden dan ook de meeste gevallen van chlamydia in Nederland. Op SOA-poli’s wordt bij een positieve chlamydia of gonorroe test ook nog nazorg geleverd. Naast het advies voor partnerwaarschuwing (kan eenvoudig anoniem via www.partnerwaarschuwing.nl) krijgen patiënten ook de uitnodiging om zich na een half jaar nogmaals te laten testen. Dan blijkt 30% wederom positief. Julien Wijers bekeek in de regio Maastricht en Heuvelland of patiënten die in de huisartsenpraktijk een positieve SOA-test hebben, zich opnieuw laten testen, al dan niet op vraag van hun huisarts. In 48 huisartsenpraktijken waren er in 5 jaar tijd 622 positieve chlamydia-infecties. Een kwart daarvan onderging binnen 1 jaar een hertest, bij gonorroe lag dat percentage lager, namelijk op 15%. Wel kwamen patiënten met gonorroe in 25% van de gevallen terug voor een test-of-cure binnen 3 maanden. Gezien de toenemende resistentie van de gonokok is dat internationaal ook het advies. Bij chlamydia is het juist níet aangeraden om binnen een aantal weken een test-of-cure te doen, omdat de azitromycine prima werkt. Daarnaast is er grote kans op een fout-positieve uitslag door de originele infectie. Momenteel werkt de vakgroep huisartsgeneeskunde samen met de GGD aan een project om de SOA-nazorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren door materialen van de SOA-poli door te ontwikkelen, en zo huisartsen te ontzorgen. 2e uitgave 2018 Pijn op de borst Zoals eerder in Op één Lijn te lezen was, promoveerde Robert Willemsen dit jaar cum laude op zijn proefschrift naar pijn op de borst in de huisartsenpraktijk. Zijn team deed ook onderzoek naar de percepties van huisartsen over de incidentie en presentatie van patiënten met pijn op de borst: hoe ze omgaan met klinische onzekerheid en welke gedachtes ze hebben bij nieuwe diagnostiek in deze populatie. De Nederlandse en Vlaamse huisartsen hadden het gevoel dat de echte acuut coronaire syndromen onder patiënten met pijn op de borst afnemen, terwijl de aspecifieke thoracale pijn toeneemt. Huisartsen gaven aan dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek en hun eigen onderbuikgevoel al snel een inschatting geven of de patiënt ingestuurd moet worden. Laagdrempelig insturen zagen ze vaak als een deel van de verantwoordelijkheid voor hun patiënt. Wat betreft aanvullende diagnostiek waren veel huisartsen tevreden met het huidige arsenaal. De overtuiging was, dat de klinische presentatie het belangrijkste blijft. Eventuele sneltesten moeten zich eerst bewijzen. Sommigen zagen dat wel zitten, maar dan samen met een beslisregel. Juist in acute situaties plaatsen veel huisartsen vraagtekens bij een rol voor het ECG, terwijl het in minder acute situaties wel werd ingezet om patiënten gerust te stellen. 1-2 doe maar een ECG Dezelfde Robert Willemsen begeleidde samen met Karen Konings en Jelle Stoffers, WESP studente Sofie Compiet bij haar wetenschapsstage naar de interpretatie van ecg's door huisartsen. Dit team legde negen casus voor aan 50 huisartsen die ecg's maakten in de eigen praktijk, 8 huisartsen die dit niet deden, en 12 cardiologen. De casus beschreven een scala aan aandoeningen zoals atriumfibrilleren, bradycardie, stabiele angina pectoris, acuut coronair syndroom, en screening na een plotse dood van een familielid. Bij deze vignetten zijn ecg's volgens de richtlijnen al dan niet geïndiceerd. De respondenten konden bij een casusbeschrijving aangeven of ze een ECG zouden maken en keken naar de door de respondenten beschreven ECG afwijkingen. De diagnostische betrouwbaarheid van de huisartsen ECG-beoordelaars was goed bij vermoeden op AF, sick sinus, oud myocard infarct en een linker bundel tak blok. Bij een linker anterieur fasciculair blok scoorden de huisartsen beduidend minder: 11% van de respondenten classificeerde dit correct. Nu hoor ik u denken: ‘Dat zou ik ook niet herkennen’. Enige geruststelling mag zijn dat ook slechts 25% van de cardiologen deze afwijking herkende. Het is een originele studie en het geeft stof tot nadenken. Huisartsen volgden vaker niet de richtlijnen om een ECG te maken bij ACS, sportkeuring, of bij plotse hartdood van een familielid vaker niet. Ze gaven wel toe dat het ECG in deze gevallen ook niet bijdroeg aan het beleid. Voor iedereen die meer wil leren over ecg's kan ik het boek van Willemsen en Konings (Ecg's beoordelen en begrijpen – de ECG 10+ methode) aanbevelen en de serie (met vragen!) die maandelijks in Huisarts & Wetenschap verschijnt. Diagnostiek is tenslotte enkel zinvol als we ook begrijpen wat we doen. Referenties • Reduced mortality and subsequent fracture risk associated with oral bisphosphonate recommendation in a fracture liaison service setting: A prospective cohort study. Van Geel TACM, Bliuc D, Geusens PPM, Center JR, Dinant GJ, Tran T, van den Bergh JPW, McLellan AR, Eisman JA. PLoS One. 2018 Jun 1;13(6):e0198006. doi: 10.1371/journal. pone.0198006. eCollection 2018. PMID: 29856795 • Patients with multimorbidity and their treatment burden in different daily life domains: a qualitative study in primary care in the Netherlands and Belgium. Van Merode T, van de Ven K, van den Akker M. In: J Comorb. 2018 Mar 8;8(1):9-15. doi: 10.15256/ joc.2018.8.119. eCollection 2018. PMID: 29651408 • Test of cure, retesting and extragenital testing practices for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among general practitioners in different socioeconomic status areas: A retrospective cohort study, 2011-2016. Wijers JNAP, van Liere GAFS, Hoebe CJPA, Cals JWL, Wolffs PFG, Dukers-Muijrers NHTM. PLoS One. 2018 Mar 14;13(3):e0194351. doi: 10.1371/journal. pone.0194351. eCollection 2018. PMID: 29538469 • Competence of general practitioners in requesting and interpreting ecg's - a case vignette study. Compiet SAM, Willemsen RTA, Konings KTS, Stoffers HEJH. In: Neth Heart J. 2018 Jun 7. doi: 10.1007/s12471-018-1124-2. [Epub ahead of print]. PMID: 29882041 • Managing chest pain patients in general practice: an interview-based study. Biesemans L, Cleef LE, Willemsen RTA, Hoorweg BBN, Renier WS, Buntinx F, Glatz JFC, Dinant GJ. In: BMC Fam Pract. 2018 Jun 2;19(1):80. doi: 10.1186/s12875018-0771-0. PMID: 29859536 Geplande promoties Huisartsgeneeskunde Maastricht • 10 oktober 2018 om 14.00 uur: Stephanie Lenzen ‘Self-management goal setting and action planning in primary care.’ • 11 oktober 2018 om 11.00 uur: Ies Dijksman ‘TeleScreen as a novel internet-based tool for classifying mental disorders presented in primary care.’ • 24 oktober 2018 om 12.00 uur: Kelemework Adane Asmare (Kelem) ‘Tuberculosis in Ethiopian prisons. Epidemiology, risk factors and best practices for improving the case detection.’ • 24 oktober 2018 om 14.00 uur: Solomon Yesuf Shiverav (Solomon) ‘Phone-based applications improve maternity services in Ethiopia.’ 13 op één lijn 61
Page 14
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Gewricht OOK en de Witte Raven DOOR SIMON KLEIJKERS, HUISARTS IN GEZONDHEIDSCENTRUM HOENSBROEK-NOORD De Witte Raven is een groep ervaren huisartsen die zich richt op het zoeken van de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De term ‘witte raaf’ is nog wel enigszins bekend, maar de afkorting OOK een stuk minder. Simon is het jongste lid van de Witte Raven groep. Dank voor de vele reacties op de voorgaande casus. Het goede antwoord is idiopathische intracraniële hypertensie. Trefwoorden die ik gebruikt heb zijn ‘headache’, ‘papilledema’ en ‘vision loss’. Bij PubMed en Findzebra is de eerste hit bovenstaande diagnose, bij google scholar de tweede hit. De winnaar van de loep is huisarts Hanka Zwanikken! Gefeliciteerd! Nieuwe casus Hierbij de uitdagende, nieuwe casus. Oplossingen kunnen wederom verstuurd worden naar simonkleijkers@gchoensbroeknoord.nl Casus Simon Kleijkers en winnaar van de vorige keer: Hanka Zwanikken Een 50-jarige vrouw, in de voorgeschiedenis bekend met roken, bezoekt het spreekuur van de huisarts met sinds enkele maanden pijnklachten van digitus I van de rechterhand (zie afbeelding). Zij is hierbij niet ziek en heeft ook geen koorts. Wel bestaat er al jaren een op en af gaande witte en pijnlijke verkleuring van de vingers. Onder verdenking van een panaritium wordt patiënte verwezen naar de eerste hulp. Hier toont labonderzoek een anemie. Er wordt gestart met antibiotica aangezien de SEH-arts ook denkt aan een panaritium. Vanwege uitbreidende necrose vindt er na 1 maand uiteindelijk een amputatie van digitus I plaats. Opvallend: onderzoeken van de vaatchirurg zijn niet afwijkend. Wat is jullie diagnose? 14 De Witte Raven groep in Maastricht bestaat uit de volgende leden: Harry Crebolder, Geert-Jan Dinant, Paul Höppener, Simon Kleijkers, Raymond Leclercq, Yvonne van Leeuwen en Erik Stolper. Doel: zoeken naar de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De groep bestaat uit huisartsen met een mix van ervaring, zowel klinisch als wetenschappelijk. Werkwijze: de groep krijgt door collegae of anderen een papieren casus aangereikt die mogelijk verdacht is voor een zeldzame aandoening, waarvan eerder specialistisch onderzoek niets heeft uitgewezen. De inbrenger heeft echter het stellige vermoeden dat de oorzaak een zeldzame ziekte is. De wijze van zoeken, gericht op zeldzame aandoeningen, leidt tot een advies aan de inbrenger. 2e uitgave 2018 Wat is de klachtenlast van patiënten? Hulp bij palliatieve zorg DOOR MARIEKE VAN DEN BEUKEN, HOOGLERAAR PALLIATIEVE ZORG Patiënten met een ongeneeslijke aandoening (kanker, COPD, hart- of nierfalen) hebben vaak veel gelijktijdig voorkomende klachten. Via een nieuw project, MuStPC1 geheten, willen we zorgverleners ondersteunen bij de behandeling van deze klachten, met behulp van een digitale tool. Het project is onderdeel van het ZonMwprogramma ‘Palliantie. Meer dan zorg’. Het signaleren van de totale klachtenlast is een eerste stap. Uw hulp is nodig Van 10 tot en met 14 september en van 24 tot en met 28 september aanstaande vinden daarom twee landelijke meetweken plaats. Meedoen kan op één of meer dagen. Huisartsen, verpleegkundigen en praktijkondersteuners worden gevraagd patiënten met een ongeneeslijke ziekte te benaderen om eenmalig en anoniem een vragenlijst over hun klachtenlast in te vullen. Deze vragenlijst hanteert het ‘Utrecht Symptoom Dagboek’, waarbij de patiënt de mate van zijn of haar klachten aangeeft op een schaal van 0-10. Daarnaast worden enkele achtergrondvragen gesteld. Voor deelname kunt u patiënten benaderen: • bij wie u niet verbaasd zou zijn wanneer uw patiënt over 12 maanden is overleden (de zogeheten surprise question) • die ouder dan 18 jaar zijn • met elke onderliggende ziekte (hartfalen, COPD, nierziekten, oncologische ziektebeelden, neurologische ziektebeelden, et cetera). De vragenlijsten zijn op papier of digitaal beschikbaar. Ingevulde vragenlijsten stuurt de patiënt zelf aan de onderzoekers terug. Waarom de MuSt-PC? De huidige richtlijnen voor palliatieve zorg gaan vooral over losse klachten. We weten inmiddels dat patiënten met een ongeneeslijke ziekte vaak last hebben van meer dan één klacht tegelijk binnen verschillende dimensies van de palliatieve zorg (de fysieke, psychische, sociale en/ of de spirituele dimensie). Klachten en behandeling kunnen 1 Multidimensional Strategy for Palliative Care elkaar onderling (negatief) beïnvloeden. Patiënten en hun naasten geven aan dat klachten in de palliatieve fase onvoldoende erkend en behandeld worden. Dat betekent dat symptoombestrijding in deze fase dus complex en de klachtenverlichting veelal niet optimaal is. Deelname Meer informatie over is te vinden op www.must-pc.nl. U kunt zich aanmelden bij arts-onderzoeker Lotte van der Stap: must-pc@lumc.nl of 071-5296703. Zij kan ook uw overige vragen beantwoorden. Of bel het regionaal consultatieteam palliatieve zorg: 0900-7255486. We rekenen op uw hulp! De MuSt-PC meetweken: Kent u de klachtenlast van uw patiënten met een ongeneeslijke ziekte? Wanneer? Door wie? 10 tot en met 14 september en 24 tot en met 28 september 2018. Artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners in heel Nederland. Wat? Doel? Onderzoek naar klachten in de palliatieve fase met een patiëntvragenlijst. Kom te weten welke klachten uw patiënten met een ongeneeslijke ziekte hebben en draag bij aan zorgverbetering voor deze patiënten. Voor wie? Hoe? Patiënten met een ongeneeslijke aandoening, zie hiernaast de in- en exclusiecriteria. Geef uw patiënt een patiëntinformatiefolder en vragenlijst (digitaal/papier). Uw patiënt beslist of hij/zij deelneemt en vult de vragenlijst in, niet u. Meer informatie www.must-pc.nl Aanmelden? Bij Lotte van der Stap (artsonderzoeker) via must-pc@lumc.nl 15 op één lijn 61
Page 16
2e uitgave 2018 1 e uitgave 2014 WESP: Jasmien Jaeken Limited Joint Mobility en Diabetes BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM, HUISARTSONDERZOEKER Vraagstelling Naast reeds bekende micro- en macrovasculaire complicaties, blijken diabeten ook een verhoogd risico te hebben op klachten van de bovenste extremiteiten, gekend als Limited Joint Mobility (LJM). We onderzochten de prevalentie van LJM en evalueerden of huisartsen en praktijkondersteuners bekend zijn met deze complicatie. Studiedesign Een cross-sectioneel RNFM (Research Network Family Medicine Maastricht) database onderzoek om de prevalentie te analyseren. Tevens een vragenlijstonderzoek onder huisartsen en praktijkondersteuners (regio Meditta, ZIO en Huisartsen OZL) om de bekendheid met LJM te evalueren. Primair resultaat en conclusie Eén op de zes diabeten (16%) ontwikkelt een vorm van LJM tegenover 11% onder niet-diabeten (P<0.0001). Verder blijkt dat 70% van de huisartsen en 76% van de praktijkondersteuners diabetes niet relateren aan LJM. 25% van de huisartsen vindt dat er periodiek gescreend moet worden op LJM, tegenover 63% van de praktijkondersteuners. WESP-en: Iris Kurcaba en Christianne Smulders Schouderpijn bij DM type II patiënten BEGELEIDERS: RAMON OTTENHEIJM EN LOGIN ALABDALI Vraagstellingen Wat is de prevalentie van specifieke schouderaandoeningen bij patiënten met type II diabetes en schouderpijn? Wat is de diagnostische waarde van het lichamelijk onderzoek van de schouder bij patiënten met type II diabetes en schouderpijn? Studiedesign Het betreft een tweefasen onderzoek onder een dwarsdoorsnede van de doelgroep. In fase 1 van het onderzoek ontvangen patiënten met type II diabetes, die op periodieke controle bij de POH komen, een vragenlijst over klachten van het bewegingsapparaat. In fase 2 krijgen geïnteresseerde patiënten met schouderpijn langer dan vier weken, een lichamelijk en echografisch onderzoek van de schouders. Voorlopig resultaat We zijn nog bezig met het includeren van proefpersonen. Daarom moeten deze voorlopige resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Momenteel hebben we 29 proefpersonen kunnen analyseren. Bij 96.6% (95% C.I. 90.0-100%) van de proefpersonen vinden we echografisch specifieke pathologie. Calcifiërende tendinopathie en tendinopathie zijn de meest voorkomende aandoeningen. De supraspinatuspees is het meest aangedaan. Daarnaast is BMI geassocieerd met subacromiale schouderaandoeningen met een OR van 1.42 (95% C.I. 1.08-1.88). Gezien de kleine steekproef kunnen we over de diagnostische waarde van het lichamelijk onderzoek nog geen voorlopige resultaten presenteren. 16 op één lijn 61 2e uitgave 2018 WESP: July Kroeg Voorschrijfgedrag huisartsen regionaal longformularium BEGELEIDER: ANNA HUIZING (ZIO) Vraagstelling Wat is het effect van het implementeren van het regionaal longformularium op het voorschrijfgedrag van huisartsen in de regio Maastricht-Heuvelland? Studiedesign Descriptief onderzoek waarbij declaratiedata van VGZ gebruikt zijn en in één huisartspraktijk een casestudie is uitgevoerd waarbij afleverdata van de apotheek met voorschrijfdata uit het HIS vergeleken werden. Primair resultaat en conclusie Bij 31% van de nieuwe voorschriften voor inhalatiemedicatie werd in de regio in de periode kwartaal 4 2016 tot en met kwartaal 4 in 2017 conform longformularium afgeleverd. De implementatie van het longformularium lijkt een stijgende lijn te vertonen, maar er zijn nog verbeterpunten. Uit de casestudie is gebleken dat declaratiedata niet geschikt zijn om het voorschrijfgedrag van huisartsen te monitoren. Het afleverpercentage conform formularium bedroeg in de betreffende praktijk 33% in kwartaal 1 2018, terwijl het daadwerkelijke voorschrijfpercentage van de huisarts 88% bedroeg. Dit verschil kan verklaard worden door een aantal factoren. Allereerst werd bij 28% van de nieuwe recepten iets anders afgeleverd door de apotheek dan voorgeschreven. Daarnaast beperken verschillende factoren het in kaart brengen van het voorschrijfproces: bij 17% was sprake van een herhaalrecept en bij 14% een recept voorgeschreven door een medisch specialist. Mogelijk verloopt de implementatie bij huisartsen dus beter dan verwacht, maar meer onderzoek is nodig om dit te bevestigen. WESP: Jasper van Geel Aios en samen beslissen BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN, ANOUK BAGHUS & ESTHER GIROLDI Vraagstellingen Wat is het huidige niveau van Samen Beslissen van huisartsen in opleiding (aios)? Hoe verhoudt het niveau zoals dit door de aios gerapporteerd wordt met wat door de patiënt gerapporteerd wordt? Wat is de invloed van demografische karakteristieken van de aios/patiënt op het niveau van het Samen Beslissen? Studiedesign Aios van verschillende opleidingsinstellingen in Nederland zijn gevraagd om video-opnames van consulten aan te leveren, welke gescoord zullen worden met de OPTION5. De OPTION5 is een in Amerika ontwikkeld instrument waarmee een onafhankelijk onderzoeker de mate van Samen Beslissen in een consult kan scoren. Verder zijn de aios en patiënten gevraagd de SDM-Q9 en de SDM-Q-doc in te vullen. De SDM-Q9 en SDM-Q-doc zijn in Duitsland ontwikkelde gevalideerde vragenlijsten waarmee arts en patiënt de mate van Samen Beslissen kunnen rapporteren. Daarnaast hebben we demografische gegevens verzameld van aios en patiënt om te kijken of deze van invloed kunnen zijn op de mate van Samen Beslissen. Primair resultaat en conclusie Uit de literatuur blijkt dat artsen lang niet zo goed zijn in Samen Beslissen als dat ze zelf rapporteren en dit lijkt ook op te gaan voor artsen in opleiding. Helaas zullen we nog even moeten wachten op onze eigen resultaten. 17 op één lijn 61
Page 18
2e uitgave 2018 1 e uitgave 2014 WESP-en: Fatma Erkan & Darwin Röhlinger Aios en Samen Beslissen BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN, ANOUK BAGHUS EN ESTHER GIROLDI Vraagstelling Het bovengenoemde project is een deelonderzoek van een groter onderzoek vanuit de Universiteit Maastricht dat probeert het huidige onderwijsprogramma van de aios huisartsgeneeskunde te verbeteren wat betreft samen beslissen. Samen beslissen of SB is een onderwerp dat steeds meer in de belangstelling staat. Gebleken is, dat er veelal geen ‘beste’ optie is voor alle patiënten, omdat zij kunnen verschillen in hun voorkeuren. Het is onduidelijk hoe dit principe van SB het beste in de praktijk kan worden toegepast, mede door onvoldoende inzicht in de barrières en behoeftes van aios. Studiedesign Om achter de behoeftes van aios te komen, hebben wij door het hele land consultopnames gemaakt en spreekuren van eerste- en derdejaars aios bijgewoond. Aan de hand hiervan hebben wij stimulated-recall interviews gehouden waarbij aios moesten reflecteren op hun gedrag omtrent SB. Op deze WESP: Mathijs Peeters CATCH-project stoppen met roken BEGELEIDERS: FLOOR VAN DEN BRAND EN ONNO VAN SCHAYCK Vraagstelling We zijn momenteel bezig met een economische evaluatie binnen het Continues Abstinence Through Corporate Healthcare (CATCH) project met de volgende vraagstelling: Is het toevoegen van een financiële beloning aan een stoppen-met-roken groepstraining kosteneffectief bij werknemers die roken? Studiedesign De economische evaluatie wordt uitgevoerd in de vorm van een kosteneffectiviteitsanalyse (CEA) en kostenutiliteitsanalyse (CUA). Dit zowel vanuit een maatschappelijk oogpunt als uit het oogpunt van de werkgever. 18 Primair resultaat en conclusie We zijn momenteel bezig met de analyses, daarom kunnen we helaas nog geen resultaten presenteren. De uiteindelijke resultaten zullen informatie geven over de toepasbaarheid en kosteneffectiviteit van het toevoegen van een financiële beloning aan een stoppen-metroken groepstraining bij werknemers. Mogelijk kan dit leiden tot aanbevelingen om een financiële beloning in combinatie met een stoppen-met-roken groepstraining te implementeren binnen bedrijven. manier hebben we de barrières en behoeftes van aios in kaart gebracht. Primair resultaat en conclusie Wij vinden het opvallend dat de meeste aios niet precies weten wat SB inhoudt. Tijdgebrek wordt gezien als een belangrijke barrière. Andere barrières zijn: niet weten wanneer en hoe SB toegepast kan worden, lastige situaties en consulten zonder open sfeer. Daarnaast worden taalbarrières en mensen met een beperking genoemd. Er zijn ook behoeftes naar voor gekomen. Aios vinden bijvoorbeeld dat SB longitudinaal onderwezen moet worden en dat het belangrijk is dat zij geconfronteerd worden met hun eigen besluitvormingsgedrag. Kortom, er zijn veel factoren die invloed hebben op het vermogen van de aios om goed samen te kunnen beslissen in de dagelijkse praktijk. Het is belangrijk dat de beïnvloedbare factoren de basis gaan vormen van het trainingsprogramma, dat in een later stadium van het hoofdonderzoek ontwikkeld zal worden. op één lijn 61 2e uitgave 2018 Stage: Fiorella Huijgens, derdejaars bachelor Gezondheid & Leven, VU Amsterdam Communicatie met laag-geletterden vaak lastiger dan gedacht BEGELEIDERS: JOLANDA VAN DER VELDEN (PHAROS1) EN PETRA VERDONK (VU) Vraagstelling In Nederland wonen 2,5 miljoen laaggeletterden. De communicatie tussen hen en zorgverleners verloopt vaak moeizaam met onder andere gezondheidsproblemen als mogelijk gevolg. Daarom heb ik onderzoek gedaan om een antwoord te vinden op de volgende vraag: Verbetert de training ‘Effectief communiceren met laaggeletterden’ ontwikkeld door Pharos de competenties en het gedrag van eerstelijnszorgverleners met betrekking tot laaggeletterdheid? Studiedesign Eerstelijns zorgverleners stuurde ik een online vragenlijst om zicht te krijgen op het verschil in kennis, attitude en 1 Pharos expertisecentrum gezondheidsverschillen, Utrecht communicatievaardigheden tussen degenen die de training wel, en die de training niet gevolgd hebben. Ook het verschil in hun gedrag, gerelateerd aan laaggeletterdheid wilde ik zo in beeld brengen. Primair resultaat en conclusie De communicatietraining draagt bij aan het creëren van bewustwording rondom laaggeletterdheid en aan het zelfverzekerder worden in het herkennen van laaggeletterden. Het gebruik van de teach-back methode (terugvraagmethode) is laag in beide groepen en vereist meer aandacht. Aanvullende e-learning en het verbreken van het taboe rondom laaggeletterdheid zouden effectieve communicatie kunnen bevorderen. Annerika Slok-Gidding ontvangt van de organisatie haar prijs Ziektelastmeter COPD wint Science Award In de ‘Week van de longen’ werd op 11 april 2018 tijdens een ceremonie de tweejaarlijkse ‘Netherlands Respitory Society (NRS) Science Award’ uitgereikt. Een prijs voor een buitengewone prestatie op het gebied van onderzoek naar longziekten. De prijs werd gewonnen door postdoc onderzoeker Annerika Slok-Gidding en Onno van Schayck voor de Ziektelastmeter COPD. 19 op één lijn 61
Page 20
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Hoofdzaken Voorwaarts! DOOR BAS MAIBURG, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Net als de hernieuwde erkenning als opleidingsinstituut kwamen de uitkomsten van de NIVEL-enquête in april als warme zonnestralen over ons heen. Met als kers op de wervingstaart de toewijzing van maar liefst 45 aios voor september. En ook in landelijke ontwikkelingen blazen we ons partijtje mee. We kunnen weer even vooruit. De teerling is nog niet geworpen (zie de vorige Hoofdzaken) of de eerste nieuwe aios-troepen marcheren er al overheen. Een uniek cohort van maar liefst 45 aios! Het starten van twee grote groepen in Maastricht en ruim anderhalve groep in Eindhoven per september betekent dat de inzet van meer opleiders nodig is en geworven moet worden voor nieuwe docenten. Met plezier natuurlijk. De map met goede kandidaten uit eerdere sollicitatierondes blijkt een nog steeds enthousiaste gedragswetenschapper te bevatten, via mond-tot-mond reclame of - zo u wilt - “headhunting” komen andere kandidaten in het vizier en de vacature-site Academic Transfer doet de rest. Bovendien is deze laatste vacature (voor docent Acute Blok) bij ruim 900 huisartsen op de digitale deurmat gevallen. We waren ondertussen erg nieuwsgierig geworden naar de landelijke NIVEL-enquête over de huisartsopleiding onder alle aios huisartsgeneeskunde. De stand van het land, met voor Maastricht – zo werd gefluisterd – gunstige uitkomsten. En de uitkomsten mogen er zijn: bij ongeveer 2 op de 3 vragen is Maastricht terug te vinden in de top 3 van best scorende instituten! Met dank aan de aios, voor hun positieve beoordeling van onder andere de huisartsopleiders uit jaar 1 en jaar 3 en gedragswetenschappers en huisartsbegeleiders uit respectievelijk jaar 3 en jaar 1. Voeg daar de hoge scores voor inspraak en veiligheid binnen de opleiding bij plus de constatering dat de terugkomdagen de praktijk goed ondersteunen, en er ontstaat een prettig verteerbare mix van onderwijsactiviteiten van de kant van de opleiding. Zeker, er worden ook verbeterpunten aangereikt. De begeleiding bij het opstellen van het individueel opleidingsplan (IOP) door stage- en groepsbegeleiders in jaar 2 dient nog eens goed afgestoft te worden. Ook EleUM krijgt niet echt de handen op elkaar (red.: inmiddels is de nieuwe, sterk verbeterde EleUM-site in de lucht). De resultaten van de NIVEL-enquête vormen ook een onderdeel van de GEAR-audit1 die in juni op het programma stond in Maastricht. Onder leiding van onze kwaliteitscoördinator Marie-Louise Schreurs hebben onze andere coördinatoren hard gewerkt aan het becommentariëren van een reeks indicatoren over het curriculum, de leeromgeving en toetsing. Samen met een reflectie op de verbeterpunten van de vorige GEAR-ronde én de aios-scores uit de enquête hangen deze resultaten nu te rijpen in de ‘cloud’ van Huisartsopleiding Nederland. Zelf zijn we goed te spreken over deze oogst. Om in digitale sferen te blijven hangen: half mei is de vernieuwde site van de vakgroep huisartsgeneeskunde (www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl) de lucht in gegaan. Een verademing voor wie zich snel wilt oriënteren en niet door lange teksten wil blijven scrollen. Een met Canon ontworpen format waar de frisheid vanaf straalt. Puntige teksten, goed beeldmateriaal en geheel nieuw gebruik van sociale media via persona’s. Type de URL in uw browser en overtuig uzelf! Sociale media kwamen ook aan de orde tijdens het thema over PR en Werving in het hoofdenoverleg. Of beter gezegd, niet aan de orde: géén van de instituten bleek deze middelen in te zetten voor wervingsactiviteiten. Waar de handen in dit kader meer en meer voor op elkaar te krijgen zijn, is het anios-schap huisartsgeneeskunde. Met de LHV gaat gekeken worden hoe we dit goed kunnen uitwerken en met de RGS kijken we hoe dit kan leiden tot verkorting van de opleiding. En dan denkt de opleiding landelijk ook mee over de verdere implementatie van het Landelijk Opleidingsplan (LOP). Donkere leerlijnwolken dreigden aan de lucht door druk vanuit onder andere de CGS over toevoegen van leerlijnen rond doelmatigheid, diversiteit en leiderschap. Door de opleiding aangezette en door anderen onderschreven conclusie: een bord met een spaghetti aan leerlijnen 1 Gecombineerde Evaluatie en Audit Ronde: een onderlinge kwaliteitsaudit van de 8 huisartsopleidingen. 20 2e uitgave 2018 bevordert de leer- en onderwijslust geenszins. Handhaaf de huidige thema’s en KBA’s voor het toewerken naar de competenties uit het competentieprofiel van de huisarts (zie ComBel) en laten we actuele onderwerpen hierbij onderbrengen. Een vertrouwd recept met hier en daar wat frisse kruiden. We gaan er, kortom, op vele manieren de komende tijd op vooruit. Dat neemt niet weg dat we op korte termijn afscheid moeten nemen van een aantal ervaren docenten. Als u dit leest zijn Yvonne van Leeuwen, Ria Huygen en Suzanne Teunisse definitief uitgezwaaid. Hun opvolgers hoop ik u de volgende keer te mogen introduceren. Referatendag 15 mei 2018 Wetenschappelijk bewezen: doe het zelf! DOOR NIELS BEURSKENS, COÖRDINATOR EBM Op 15 mei was de eerste referatendag voor derdejaars aios op locatie Eindhoven. Het was nu de beurt aan de Maastrichtse aios om af te reizen naar het (zonnige!) noorden van onze opleidingsregio. Helaas leek het reizen naar Eindhoven een belemmerende factor voor het formeren van een vakjury, die dit keer verstek moest laten gaan. Aan de publieksjury dus de taak om de referaten te beoordelen en de geldprijs toe te kennen aan het beste referaat van de dag. Deze eer ging met stip naar het referaat van Linda Vonken, Sandra Wuijten, Pieternel van der Linden en Anne Nieuwelink over de behandeling van IBS met pepermuntolie. Zij lieten zien, dat behandeling met pepermuntolie buikklachten met 46% kan verminderen, met als mogelijke bijwerking een frisse adem. Tevens maakten zij van de gelegenheid gebruik om het middel te testen op de aanwezigen. In hoeverre dit de resultaten van de jury heeft beïnvloed en of hierbij sprake is geweest van selectiebias, observatiebias, responsbias of sponsoring door de farmacie blijft echter ongewis… Door het grote aantal groepen (11 referaten) en een harde eindtijd was het nodig om dit keer de duur van de presentaties te beperken tot 10 minuten plus 10 minuten discussie. Alle groepen hadden zich hier goed op voorbereid en wisten uitstekend om te gaan met deze tijdslimiet. Of was het toch het strakke dagvoorzitterschap van Hendrik Jan Vunderink? Hoe het ook zij, de snellere doorloop hield het levendig en afwisselend. Een mogelijk nadeel was echter wel dat er minder gelegenheid was om de gebruikte studies uitgebreid toe te lichten. Voor de beoordeling misschien wat lastiger, maar de beste referaten wisten in beperkte tijd de belangrijkste punten voor het voetlicht te brengen. Van de diagnostische waarde van PSA-meting (is de standaard nog up-to-date?) gingen we naar muziek als 21 interventie bij primaire insomnie (helpt een beetje, kan geen kwaad) en de meerwaarde van antivirale middelen naast prednisolon bij Bellse parese (te overwegen, met name bij ernstige klachten). Voor een blokkade van het ganglion stellatum bij overgangsklachten is vooralsnog toch echt te weinig evidence en bij kinderen met astma heeft het geven van extra vitamine D geen effect op het aantal astmaexacerbaties. Voor de liefhebbers van Samen Beslissen: continue behandeling bij onychomycose blijft de voorkeur, maar pulse therapie lijkt een goede concurrent en geeft dus ruimte voor shared-decision making. Bij referaat 8 lieten de aios zien dat langwerkende PDE-5 remmers niet beter werken dan kortwerkende. Een belangrijk leerpunt werd en passant meegegeven: een kritische houding ten aanzien van een expert opinion (in dit geval de cardioloog), en het zelf opzoeken van de evidence kan je eigen beleid kan versterken, werkt kostenbesparend, met behoud van effectiviteit! Het betreft hier overigens erectiemiddelen. De point of care Hb test bleek onnauwkeurig bij lage waarden, maar wellicht wel nuttig voor het uitsluiten van een anemie. Wat betreft zelftesten van chlamydia, deze zijn minder betrouwbaar. Van de laatste groep kregen we het advies om onszelf, als medewerkers in de zorg, tegen griep te laten vaccineren om zo de mortaliteit bij patiënten te verminderen. Dit referaat kreeg nog een speciale vermelding van de aanwezige EBM docenten. Zoals u hebt gelezen, waren de onderwerpen zeer afwisselend en toepasbaar in de dagelijkse praktijk: een hele dag vol met bruikbare wetenschap! Op naar 30 oktober in Maastricht! op één lijn 61
Page 22
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Equilibre Rubriek voor huisartsopleider DOOR MARIEKE KOOLS & ARIE DE JONG, HAO-COÖRDINATOREN We doen het goed in Maastricht. Dat vinden wij niet alleen, maar ook onze aios, zo blijkt uit de landelijke NIVEL-enquête. Aios zijn bijzonder tevreden over onze koppelingsprocedure. Landelijk scoren wij het hoogst op de items: ‘Het koppelingsproces biedt ruimte aan..’: • ‘kandidaten om zich te presenteren zoals zij dat zelf willen’ • ‘de leerwensen van de kandidaten’ • ‘het vinden van een goede klik met de opleider’ • ‘inzicht in de leermogelijkheden in de praktijk’. Interessant genoeg is er een groot verschil tussen onze locaties Maastricht en Eindhoven als het gaat om de transparantie in het koppelingsproces. Maastricht scoort hier landelijk het hoogst, maar Eindhoven het laagst. Hoe komt dat? Dit komt door verwachtingen in die regio waaraan wij niet tegemoet konden komen zoals opleiders ‘aan hun kant van Eindhoven’. Dit benadrukt het belang van transparantie, toch al een speerpunt van ons. Vandaar onze recente mailing met het document “uitgangspunten opleiderscurriculum”, met een overzicht van informatie gebaseerd op de meest voorkomende vragen van opleiders. We doen nu een greep uit de onderwerpen die ons momenteel bezig houden met betrekking tot het curriculum. HAO-curriculum Maatwerk vinden we belangrijk. We springen in op de leerbehoefte van onze opleiders. Daarom kiezen we ieder jaar thema’s voor de eerstvolgende trainingsdagen zoals in Urmond en de tweedaagse in Heeze. Dat maakt ons flexibel. Het leuke daaraan is, dat we ook kunnen inspringen op landelijke ontwikkelingen die jullie bezighouden, zoals positieve gezondheid. Dat thema staat voor de tweedaagse in november op de agenda. Keerzijde van die aanpak is, dat we redelijk ‘ad hoc’ moeten werken en vaak het wiel zelf moeten uitvinden door nieuwe workshops te ontwikkelen. Landelijk is gelukkig veel te halen, bij collega’s die ook trainingen voor hun opleiders ontwikkelen. Hier maken we gebruik van bij de langetermijnplanning. Ons voornemen is om een vijfjarenplan op te stellen voor onze trainingsdagen. 22 2e uitgave 2018 We streven naar ‘onderwijs voor hao’s, door hao’s’. Enerzijds door jullie aangedragen thema’s, geformuleerd als leerwensen in jullie IOP’s, anderzijds workshops door jullie zelf ontwikkeld op basis van persoonlijke (medischeof didactische) expertise. We sparren hierover met het bestuur van jullie opleidersvereniging (LHOV-Maastricht). We hebben alle groepsbegeleiders gevraagd om de thema’s te inventariseren die in jullie recente IOP-workshop naar boven kwamen. Hierop kunnen we trainingen prioriteren en optimaal aansluiten bij jullie leerbehoefte. Trainingsdag pluis/niet-pluis (PNP) en klinisch redeneren Eén van de genoemde onderwerpen was klinisch redeneren en hoe daar meer zicht op te krijgen bij jullie aios. En de vragen: hoe kan ik daar variatie en verdieping in aanbrengen? De NHG-standaarden ‘doorwerken’ in een leergesprek, stuit menigeen tegen de borst. Terecht vinden wij, want het is droge kost en suboptimaal qua leerrendement. Standaarden gaan pas leven als je er casuïstiek bij betrekt. De aios voorbeelden laten zien bij welke patiënt je bewust afweek van de standaard en waarom, dat is een mentale kapstok die blijft hangen voor de aios en later te gebruiken is. De hao-trainingsdagen in Urmond op 29 en 31 mei stonden in het teken van klinisch redeneren bij diagnostische onzekerheid met als focus het pluis-niet pluis gevoel. Huisarts Erik Stolper, die op dit onderwerp promoveerde, maakte ons wegwijs in het bevragen van het pluis/nietpluis gevoel en het toepassen ervan in het leergesprek via de PNP-vragenlijst. Uit onderzoek van Erik naar diagnostische leergesprekken bleek, dat daar nog winst te behalen is. Met de PNP-vragenlijst en de voor jullie bekende methoden ‘STAMPPOT’ en ‘One Minute Preceptor’, hebben we mogelijkheden om variatie en verdieping in het diagnostische leergesprek aan te brengen. De dag werd positief geëvalueerd: men was blij met dit onderwerp op de agenda, en met de concrete handvatten die er geboden zijn. Wij zien dit graag terug in jullie leergesprekken met de aios. Maatjesmiddag Naast met jullie, hebben aios ook te maken met collegahuisartsen, de zogeheten maatjes. Recent hebben we weer scholingsmiddagen voor maatjes georganiseerd in Eindhoven en in Urmond. Een ervaringsronde leverde veel inzichten op zoals ‘mag ik formeel maar een halve dag per week de opleider vervangen’? Via vragen gingen we dieper in op het leerproces van de aios. Wij verwachten van de maatjes vooral nabesprekingen van het spreekuur in een taakgericht leergesprek. Op de maatjesmiddag kwamen drie typen leergesprekken aan bod, het model van gedragsverandering en hebben we de STAMPPOT-methode getraind. Gezien de grote belangstelling, gaan we dit voortaan twee keer per jaar organiseren. Blijf elkaar en ons inspireren. Voel je uitgenodigd om je collega’s iets te leren! Multidisciplinaire nascholing chronische aangezichtspijn ‘Diagnostiek en management van orofaciale pijn (OFP) en temporomandibulaire disfunctie (TMD): een update’ Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA) Doelgroep: Datum: Locatie: Kosten: tandartsen, huisartsen en specialisten uit Limburg vrijdag 23 november 2018 van 9.00-17.00 uur Buitenplaats Vaeshartelt Maastricht €75,Accreditatie wordt aangevraagd Info: s.van.aerssen.lardenoije@mumc.nl 23 op één lijn 61
Page 24
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Voetbaltreffen opleiders- aios 8 juni 2018 Zo gewonnen, zo geronnen DOOR GASTON PEEK, ORGANISATIE EN MARIEKE KOOLS, COACH OPLEIDERS Op vrijdagavond 8 juni 2018 was het weer zover: het jaarlijkse voetbalfestijn tussen de aios huisartsgeneeskunde en de huisartsopleiders. Een beladen wedstrijd, met vooraf al veel speldenprikjes op fysiek en vocaal niveau tussen beide groepen. Er stond dan ook wat op het spel! De opleiders hadden een titel te verdedigen, die zij vorig jaar, na vier jaar zonder prijzen, eindelijk hadden veroverd. Na afloop sprak ik met opleiderscoach Marieke Kools, de hoofdcoach van het opleidersteam. Een terugblik op de veelbesproken wedstrijd vanuit haar oogpunt. Hier sta je weer met de beker, hoe voelt dat? Geweldig! Het was weer een spannende wedstrijd, een enorme euforie na vele tenenkrommende momenten. Het team heeft zich kranig (en krakend) verweerd tegen een sterk en vitaal aios-team. Na afloop is de ontlading dan ook groot. Jullie begonnen niet best, wat gebeurde er? Al na 30 seconden raakte onze aanvoerder en sterspeler Gaston geblesseerd door een uitstekend polletje, een enorme aderlating voor het team! Nog geen minuut later moest ook onze flankbestrijker René met een ernstige kuitblessure het veld verlaten. Het duurde dus even voordat ik de organisatie weer op orde had. Bovendien misten we opeens twee wisselspelers. Dit deed natuurlijk een enorm appèl op het uithoudingsvermogen van mijn spelers, vooral tegen de fitte aios, gemiddeld toch 20 jaar jonger. Kun je ons iets meer vertellen over de doelpunten? Gelukkig is voetbal een teamsport en kan de keeper er dus ook niks aan doen… Door matig verdedigen bij hoge ballen kwamen de aios met geluk op voorsprong. De 2-0 viel nog in de eerste helft, een mooi bekeken schot van de opkomende middenvelder. Houdbaar voor de keeper? Neen absoluut niet! Keeper Stephan dook voor iedere bal alsof z’n leven ervan af hing! Eind tweede helft is hij zelfs nog als stormram in de spits gaan staan. De inzet en verbetenheid was er. Wat heb je in de rust gezegd? Dat blijft binnen de kleedkamers. Maar je zag mijn woorden 24 1 Met dank aan de onoplettende aios. Gefeliciteerd, volgend jaar revanche! terug in de tweede helft, in de inzet en agressie bij mijn spelers. Pepijn Aarts en Sander Jongschaap zaten er kort op, zeer huisartsopleider-waardig! Daarnaast zag ik Freek en Peter meer diepgang zoeken op de flanken. Koen (voormalig HAB) en Martijn (alias De Kromme) speelden een stuk balvaster en Björn kwam ook steeds meer in zijn spel. En dit wierp zijn vruchten af?! Jazeker! Na de aansluitende 1-2 werd het gauw 1-3 voor aios, maar door een prachtige afdruk van Micha zeilde de bal in de linkerbovenhoek. Onhoudbaar voor de keeper: 2-3! Welk tactisch plan heeft uiteindelijk voor de overwinning gezorgd? We hadden veel meer balbezit en we hebben goed druk gezet op de verdediging van de aios. Echter, door gebrek aan wisselmogelijkheden (en het geringe leeftijdsverschil) sloeg uiteindelijk de vermoeidheid toe op de stramme kuitjes van mijn mannen. We creëerden kansen maar konden deze niet afmaken. Eindstand op het veld: 2-4 voor de aios. De derde helft echter hebben we dit weer ruimschoots ingehaald: met heerlijke broodjes gezond bereid door Miets Schepers, fris bier (met dank aan Huub Schepers), een lekker lentezonnetje en het enthousiaste publiek werd er gezellig na-geborreld. Uiteindelijk verlieten de opleiders als winnaars de velden van WDZ in Bocholtz! Dit begrijp ik niet, winnaars? Met deze eindstand? Jazeker, mèt de beker1! Weten is eten Menu met een slakkengang DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS-DOCENT EN REDACTIELID File op de A2. Het scherpe oog van mijn kleindochter ontwaart al van verre de niet te missen grote gele M naast de weg. Een uur later is de file opgelost en bezweer ik mezelf en mijn kleindochter voor de laatste keer: “dit was de laatste keer!” Tegen grote gele M’s en andere schreeuwerige uithangborden, is in 1986 in Italië de slowfood beweging opgericht, door Carlo Petrini, ter gelegenheid van de plaatsing van zo’n grote gele M naast de Spaanse Trappen in Rome. Misschien had hij geen kleindochter, maar het concept spreekt mij wel heel erg aan: het koesteren, beschermen en propageren van duurzame, lokaal geteelde producten. Een boodschap die zich in de praktijk niet zo makkelijk in daden laat omzetten. Want de aanbevolen producten zijn er in twee hoedanigheden. De meeste gepropageerde lekkernijen bevolken de ‘Ark van de Smaak.’ Ze vormen een lijst van zo’n 1750 artikelen wereldwijd. Binnen dat reservoir worden streekproducten aangemerkt als ‘cultureel erfgoed en drager van biodiversiteit, die op authentieke wijze geproduceerd worden.’ In Nederland zijn nu ongeveer 150 producten met een toelatingsbewijs voor de Ark van de Smaak, waaronder de Oosterscheldekreeft, Friese droge worst, Goudse oplegkaas, de platte Zeeuwse oester, Westlandse tafeldruiven en, jawel, Limburgse stroop. De boodschap is niet makkelijk te verkopen. Misschien helpt het al richting een beter, verantwoorder consumptiepatroon, dat bijvoorbeeld de Van der Valk-restaurants zich zijn gaan inlaten met lamsschouders, varkensnekken en zeebaars in plaats van schnitzels, biefstuk en zalm. Met andere woorden: voor een merkbare verandering in het consumptiepatroon kom je er niet door de zeldzame Lakenvelder koe heilig te verklaren of het gebruik van Limburger stroop te propageren. Door dat wel te doen loopt de Slow Food beweging het gevaar als elitair afgeserveerd te worden. Kijk maar eens hoe bij sommige handelaars in ambachtelijke, duurzame of anderszins onberispelijke producten de klandizie per Range Rover arriveert voor de weekendboodschappen… Het symbool van de slowfood beweging is, niet erg origineel, maar wel vanzelfsprekend, de slak. En die wordt in Limburg en Noord-Brabant op meerdere plekken, dus lokaal, duurzaam geteeld. Daarom een recept, en dan eens wat anders dan die gloeiend hete kauwgom, pruttelend in de knoflookboter in eigen huisje. Neem de tijd, agendeer eens een lange lunch en geniet van deze Omelette Bourguignonne. RECEPT Open een blik slakken van 125 gram uitlekgewicht, spoel ze goed af en snij ze in 2 of 3 stukjes. Smelt 25 gram boter en fruit ze hierin, samen met 2 teentjes gehakte knoflook, zout en peper. Neem de pan van het vuur en roer er 30 gram gehakte walnoten en 2 eetlepels fijngehakte peterselie door. Klop 5 eieren los met zout en peper, en giet voorzichtig in een andere bakpan, waarin al boter gesmolten is. Laat even stollen, en roer dan het slakkenmengsel er doorheen. Laat de omelet op het vuur, totdat de bovenkant nog wat sappig is. Houdt de pan schuin, vouw dubbel met behulp van een pannenkoekenmes en laat op een voorverwarmde schaal glijden. Kleine hapjes nemen, mooi brood erbij, een fonkelend glas Chianti en een goed gesprek: Carlo Petrini zal meegenieten! 25 op één lijn 61
Page 26
op één lijn 61 2e uitgave 2018 De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 19 juni 2018 | V.l.n.r.: Stephan van der Brand (HAB), Monique Poortvliet, Paul Roos, Janine van ‘t Wout Hofland, Géraldine Jansen, Wout Deblois, Cynthia Worms-Janssen, Ellen Schoorel, Verena Lambermont, Matthijs van Gink, Lizzie Vuurman en Ria Huygen-Kools (GW-er). Afstudeersessie 13 december 2016 Afstudeersessie 12 juni 2018 | V.l.n.r.: Lieke Jansen, Richard Eliëns, Leonie de Bock, Teun Gubbels, Angelique Smulders, Lieke Delemarre, Annelies Pastoors, Tirza Wagenvoort, Dagmar Hendrix en Marit Dirkx. Afstudeersessie 13 december 2016 26 Veel opleidingsplekken Laat zien wie je echt bent! Twijfel niet langer! Afwisselende baan Voorlichting en werving Elk kwartaal anders DOOR BABETTE DOORN, TEAM WERVING We schreven er al eerder over: het belang van zichtbaarheid van de huisarts(geneeskunde) tijdens de opleiding tot basisarts. Niet met de boodschap dat iedereen huisarts moet worden, maar wel dat iedere arts (in opleiding) weet wat een huisarts is en doet. Dat kan op heel veel manieren. De vakgroep huisartsgeneeskunde ‘levert’ verschillende docenten aan het basiscurriculum. Zowel binnen de bachelor als in de master. Van een relatief eenvoudige, uitvoerende rol tot het maken en bedenken van onderwijs. Juist als studenten nog heel veel in de theorie zitten, is een praktijkervaring een enorme inspiratiebron, het motiveert ze om te leren. Meelopen (dag of avond op de HAP) met een huisarts is een prachtige gelegenheid om uit te leggen wat je ziet, doet en hoort en hoe je met weinig toeters en bellen een feilloze diagnose weet te stellen. Dan snapt de student, waarom het huisartsenvak niet makkelijk is, maar misschien wel het mooiste. ‘Magisch!’ zeiden sommige bachelorstudenten. Buiten het curriculum om, doen we ook mee aan activiteiten van Medische Studenten Vereniging Pulse. Eind mei stonden we op hun Medische Carrièredag met een standje met voorlichtingsmateriaal, waarbij aios Nina van de Rijdt en Siamack Sabrkhany de vragen van studenten beantwoordden. Daarnaast werden we uitgenodigd om een workshop over huisartsgeneeskunde te geven. We kregen ruim een uur de tijd en de inhoud was vrij. Huisartsgeneeskunde is populair, er was massaal ingetekend. Huisarts Jonas Göbbels uit Maastricht en ik deden samen de workshop. Jonas vertelde over zijn ervaringen en ik kon wat zeggen over de driejarige huisartsopleiding. Wat we vooral deden: vragen beantwoorden, in gesprek gaan. Hartstikke leuk. Word Huisarts! We zoeken 40 aios voor de Huisartsopleiding Eindhoven/Maastricht start maart 2019 Scan de QR-code of Joost 06-41144460 of Babette 06-40427811 www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl Bezoek onze nieuwe website: Baangarantie Goed salaris én een privé leven Opvallend vind ik dat studenten tegenwoordig hardop ‘durven’ te zeggen dat ze huisarts willen worden en ook waarom. Studenten oriënteren zich ook steeds eerder op hun latere beroepskeuze zo lijkt het. Ze stelden goede vragen, waren voorbereid en geïnteresseerd. Een week later was er weer een speeddate avond met specialisten. Namens huisartsgeneeskunde deed Jean Muris mee. En op het moment van schrijven zijn we activiteiten voor de facultaire introductie eind augustus aan het bedenken. Omdat we al jaren meedoen, kunnen we ook de studenten volgen in hun ontwikkeling en zij ons. Uiteindelijk heeft ook dit allemaal bijgedragen aan de succesvolle werving voor de huisartsopleiding. Begin juni maakten we kennis met de nieuwste groepen aios, deels ‘eigen kweek’, deels van buiten. Half juni studeerden weer 2 groepen aios af tot huisarts (zie ‘Made in Maastricht’). Ervaren huisartsen worden weer opleider, het stokje wordt doorgegeven. De dokters van de toekomst. Ze hebben er zin in. Net zoals de eerste lichtingen die begonnen te studeren in Maastricht, de mensen die nu net met pensioen zijn of gaan. De ervaren dokters krijgen op hun beurt weer energie van de nieuwe lichtingen. De cirkel is en blijft rond. Van jong tot oud, zoals de huisartsgeneeskunde zelf. Speeddaten met Jean Muris (rechts) 27 op één lijn 61 Solliciteer v NU! an 1 juni 2018 t/m 31 juli 2018
Page 28
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Gezondheidsrechtelijke kwesties Uw wil geschiede? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Over (kwetsbare) ouderen, machtigingen, schriftelijke wilsverklaringen, levenstestamenten en advanced care planning. Inleiding De hele ‘Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst’1 (WGBO) is gebaseerd op de autonomie van de patiënt: artikel 450 lid 1, “Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist.” Kwetsbare groepen zoals minderjarigen en wilsonbekwamen2 zijn extra beschermd. Vanaf de leeftijd van 12 jaar, mag er, naast de gezaghebbende ouders, meebeslist worden als men dit weloverwogen kan doen. Als er schade op zou kunnen treden bij de minderjarige, mag de BIG-geregistreerde behandelaar de minderjarige volgen, onder uitsluiting van de gezaghebbende ouders. Vanaf 16 jaar is iemand voor de WGBO meerderjarig en beslist een persoon zelf, tenzij wilsonbekwaam. Wat als je het zelf niet meer aan kan geven door (tijdelijke) wilsonbekwaamheid? Of je hebt een wens met betrekking tot het levenseinde en je wil dat vooraf vastleggen? Of je hebt voor jezelf een grens tot hoever behandelaars mogen gaan? Hoe geef je dat aan? Niets geregeld, toch vertegenwoordigd Als je niets hebt geregeld en je raakt wilsonbekwaam door een ongeval of ziekte, dan heeft de wetgever in de WGBO vastgelegd wie jou mag vertegenwoordigen en wie de hoogste in rang is. Achtereenvolgens in volgorde van de hoogste in rang: • De wettelijke vertegenwoordigers, door de rechter benoemd, de curator of de mentor (de curator mag naast de zorg ook de zakelijke belangen behartigen) • De persoonlijk schriftelijk gemachtigde (de door jou zelf aangewezen persoon die naar jouw oordeel jouw belangen het beste kan vertegenwoordigen) • De niet benoemde vertegenwoordiger volgens de WGBO – Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel – Vader, moeder, broer of zus of kinderen Als er helemaal niemand is die in dit rijtje past, of diegene is niet bereikbaar, of in noodsituaties, mag de BIGgeregistreerde behandelaar handelen volgens de algemeen geldende standaard. Dat is doen wat iedere professional in die omstandigheden ook zou doen. Er zijn grenzen aan wat en waarover vertegenwoordigers mogen beslissen. Zeer persoonlijke zaken, zoals orgaandonatie en euthanasie, zijn uitgesloten. Andersom is, bij het maken van de nieuwe donorwet, wel bedongen dat nabestaanden bezwaar kunnen maken tegen orgaandonatie als de donor dit wel zo heeft aangegeven3. Vertegenwoordigers en behandelaars worden geacht in de geest van de wilsonbekwame te handelen. Omdat te kunnen, zijn wilsverklaringen een handige en nuttige aanvulling. Schriftelijke wilsverklaringen Uit een onderzoek in 20154 bleek dat 80 % van de inwoners van Utrecht geen testament heeft, landelijk lag dat gemiddelde op 60%, met levenstestamenten liggen deze percentages nog hoger. In 2018 bleek dat 75% er weleens van gehoord heeft, maar slechts 18% weet wat het inhoudt; 6% bleek een levenstestament te hebben en 15% was van plan dit te gaan regelen.5 1 Voor juristen Boek 7, bijzondere overeenkomsten, titel 7 opdracht, afdeling 5, de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. 2 Wilsonbekwaam is iemand die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen die aan de orde zijn. Zie ook voor zeer uitgebreide informatie: Wilsonbekwaamheid in de medische praktijk, van Irma Heins en Adger Hondius (red.), De Tijdstroom, Utrecht, 2018, ISBN 9789058980649. 3 Mits er een zwaarwegend belang is, zie ook Op een Lijn nummer 60, april, 2018 4 Het is opvallend dat uitvaartorganisaties deze onderzoeken doen, dit was een onderzoek van Coöperatie DELA met Hoekstra en Partners notarissen in 2015 5 Yarden Afscheidsmonitor 29-01-2018 28 Vaak is onbekendheid een reden om niets te regelen. Een testament treedt in werking als men is overleden, een levenstestament treedt in werking als men nog leeft, maar niet meer zelf aan kan geven wat er moet gebeuren, als men dus wilsonbekwaam is. Het is voor iedereen verstandig om iets te regelen voor het geval je het zelf niet meer kan aangeven. Voor (kwetsbare) ouderen is het extra verstandig en voor BIGgeregistreerde hulpverleners extra verstandig als men weet hoe het verder moet bij wilsonbekwaamheid en met welke vertegenwoordiger men moet overleggen. Wat mij betreft behoort minimaal een schriftelijk persoonlijk gemachtigde bij advanced care planning, liefst nog een levenstestament met aanvullende aanwijzingen hoe de betrokkene behandeld wil worden. Voor handelingen en verrichtingen conform de WGBO is een simpele, handgeschreven verklaring voldoende, de zogenaamde machtiging6. Als daar een datum op staat, er in staat wie de vertegenwoordiger is, wat de vertegenwoordiger mag beslissen of waarvoor hij of zij gemachtigd is en deze is ondertekend, zo nodig door beiden, dan is dat voor zorg onder de WGBO voldoende. Wil je de gemachtigde ook rechtshandelingen laten verrichten dan is een notariële machtiging nodig (al dan niet gekoppeld aan een levenstestament). Verder kan iedereen een wilsverklaring opstellen met wensen en verboden, de zogenaamde negatieve of positieve wilsverklaringen die gebruikt kunnen worden in het geval men wilsonbekwaam wordt. Ook aan wilsverklaringen zitten inhoudelijke en procedurele eisen. Deze zijn te vinden op de websites van diverse organisaties. Wat betreft de inhoud: • Een titel die aangeeft waar de verklaring over gaat (euthanasieverklaring, behandelverbod) • Naam en geboortedatum van de opsteller • Ondertekening, plaats, datum en handtekening van de opsteller • Specificatie van de wilsverklaring (nadere uitwerking van omstandigheden waarop de wilsverklaring van toepassing is) • Persoonlijke aanvulling (bijvoorbeeld wat deze persoon verstaat onder ondraaglijk lijden) • Dat de opsteller bewust is van en de consequenties aanvaardt bij uitvoering van de wilsverklaring (uit vrije wil en weloverwogen) • Eventueel herroepen van eerdere verklaringen • Eventueel een volmacht, wie als gemachtigde is aangewezen • Zorgen dat belanghebbenden op de hoogte zijn, zoals de huisarts, andere zorgverleners en wie daarvoor zorgdraagt. Wat betreft de procedurele kant: • Bij voorkeur heeft de patiënt de verklaring vooraf besproken met de huisarts7 • De gemachtigde en de zorgverleners hebben een kopie van de wilsverklaring (verantwoordelijkheid van de patiënt) • Het document moet actueel zijn, dus zo nodig herbevestigen, als men jong en gezond is hoeft dat niet jaarlijks, maar bij kwetsbare ouderdom is dat wel verstandig. Bijstelling van het document mag ook. Ook hier ligt de verantwoordelijkheid bij de patiënt, maar een reminder mag altijd 6 Machtigingen kunnen ook verstrekt worden aan derden, bijvoorbeeld verzekeringsmaatschappijen, of ARBO- artsen, ten behoeve van inzage in het medisch dossier 7 KNMG, Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde, ook als E-book 29 op één lijn 61
Page 30
op één lijn 61 2e uitgave 2018 Handreiking voor de huisartsenpraktijk: • Scan de wilsverklaring in, in het HIS, en koppel aan ICPC A20 • Maakt zo nodig een attentie- of memoregel aan • Bewaar de originele, getekende, wilsverklaring in het archief • Zorg dat het bekend wordt op de HAP • Bij verwijzing naar de tweede lijn, episode Wilsverklaring meesturen • Bericht aan HAP na overlijden van patiënt Negatieve wilsverklaring Een negatieve wilsverklaring houdt een weigering in van de patiënt om behandeld te worden. In beginsel dienen behandelaars deze verklaring8 te respecteren. Voorbeelden van negatieve wilsverklaring zijn een niet-reanimeren verklaring en een behandelverbod op bijvoorbeeld langdurige beademing of opname in een ziekenhuis. Positieve wilsverklaring Een positieve wilsverklaring of verzoek tot een bepaalde behandeling is het verzoek van een patiënt om bepaalde handelingen uit te voeren (bijvoorbeeld euthanasie), een behandeling te starten (bijvoorbeeld altijd te reanimeren) of voort te zetten (bijvoorbeeld door te gaan met beademing). De behandelaar is niet verplicht deze verzoeken te volgen en mag beoordelen of hij of zij aan deze verzoeken kan voldoen. Als er sprake is van medisch zinloos handelen, mag de behandelaar het verzoek negeren (wel onderbouwen). Voorbeelden van positieve wilsverklaringen zijn de euthanasieverklaring en de levenswensverklaring. Een donorverklaring kan zowel positief als negatief zijn, al naar gelang de keuze die gemaakt wordt om wel of geen donor te zijn. Advanced care planning Van de huisarts wordt een proactieve en anticiperende houding verwacht, zeker bij kwetsbare ouderen en bij palliatieve zorg. Een levenseindegesprek (zie noot 7) is dan een goed begin bij advanced care planning. Het voordeel voor de huisarts is dat een eventuele vertegenwoordiger vroegtijdig kan worden vast gelegd door de patiënt zelf. Dat voorkomt gedoe als er meerdere vertegenwoordigers binnen dezelfde rangorde zijn (meestal bij veel kinderen) en ze niet op één lijn zitten. Daarnaast is het prettiger werken als bekend is wat de patiënt wil, zodat er in de geest van die patiënt kan worden beslist in het geval van wilsonbekwaamheid. Leg dit dan ook zoveel mogelijk vast in het dossier na het (levenseinde)gesprek. Door het vast te leggen kan ook een eventuele vertegenwoordiger, die niet in de geest van de patiënt handelt, aangesproken worden en zo nodig worden genegeerd9. Heeft u al aan uw eigen advanced care planning gedacht? Wie van uw naasten is van uw wensen op de hoogte en wat is er vastgelegd? De brochure "Gezondheidsrechtelijke kwesties" met alle eerder verschenen artikelen is te vinden op de nieuwe website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ over-ons/brochures/ 8 De behandelaar moet dan wel op de hoogte zijn. Daarnaast kan de behandelaar om gegronde redenen afwijken. Bijvoorbeeld als hij twijfelt aan de echtheid van de verklaring, of als het een ondeugdelijke verklaring is. 9 De WGBO stelt dat de vertegenwoordiger de zorg van een goed vertegenwoordiger moet betrachten. 30 2e uitgave 2018 Column Het dier in de mens DOOR K.O.E.K. WOUS Gisteren was ik met mijn gezin en schoonmoeder in Amsterdam. Naar de musical ‘The Bridges of Madison County’. Eén van de acteurs is bevriend met onze dochter, vandaar. Wellicht hebt u jaren geleden de gelijknamige film met Meryl Streep en Clint Eastwood in de hoofdrol gezien? Of zelfs het boek gelezen? Beide heb ik destijds aan me voorbij laten gaan, dus liep ik, nietsvermoedend, het DeLaMar Theater in om van de voorstelling te genieten. En genoten heb ik! Met een kleine cast werd heel ingetogen, met prachtig acteerwerk en goede muziek, het verhaal verteld. Een vrouw blijft achter op de boerderij, omdat haar echtgenoot met de kinderen op reis gaat. In die periode komt er toevallig een vreemde aan haar deur om de weg te vragen. Ze raken in gesprek en in de ban van elkaar. De vonk slaat over en totdat haar man en kinderen terugkomen, brengen ze enkele dagen met elkaar door. Ze zijn erg verliefd op elkaar, maar de vrouw kan haar gezin niet in de steek laten. Ze houdt te veel van hen. Haar man komt de affaire nooit te weten. Zo kan liefde de liefde in de weg staan. Dit verhaal bracht mijn gedachten terug naar een moeder van niet één, maar twee tweelingen, die ze in nog geen anderhalf jaar tijd had gekregen. Jaren geleden zat ze tegenover me in de spreekkamer. Dankzij de hulp van alle beschikbare grootouders en haar partner, redde ze het de drukke eerste jaren. De kinderen gaan intussen naar school en ze heeft haar werk weer parttime opgepakt. Na wat omzwervingen kwam de ware aard van haar consult naar voren. Ze wilde een SOA-test. Mevrouw was na (of tijdens?) een met alcohol doordrenkt personeelsfeestje vreemdgegaan met een collega. Ik zag oprecht berouw tegenover me. Schaamte, maar ook de angst haar gezin te verliezen, om haar man een ziekte te bezorgen, maar meer nog de pijn die het hem en hun kinderen zou doen, als ze er weet van zouden krijgen. Pas geleden sprak ik een vrouw, die haar anticonceptie wilde bespreken. Ze had klachten door de pil. Alle opties passeerden de revue, inclusief een sterilisatie van haar partner. Ik moet bekennen dat ik dat wel een faire deal vind. De vrouw krijgt de kinderen en zorgt in de gezinsplanning jarenlang voor de gewenste anticonceptie. Dan is het, in mijn ogen, niet meer dan billijk, dat wanneer het gezin compleet is, de partner de technisch veel eenvoudigere definitieve anticonceptie regelt door zich te laten steriliseren. Dit was dan wellicht wel zo, was het antwoord, maar ze kon het onmogelijk ook van haar minnaar vragen. Een sterk argument, vond ik… Als pas getrouwde AGNIOS werkzaam in een klein perifeer ziekenhuis, hoorde ik van een kinderarts, dat voor het voortbestaan van de mensheid, het divers houden van onze genenpool cruciaal is. Dus ook het wisselen van partner en vreemdgaan. Echter, een stabiele relatie maakt de kans dat de moeder haar kroost in veiligheid groot kan brengen het grootst. Dat maakt dat er altijd een spanningsveld tussen beide gegevens blijft. Een conflict tussen het dier in de mens en de mens in het dier, zogezegd. Ik vond dat toen een schokkende mededeling, maar hoe ouder ik word, des te duidelijker ik zijn gelijk zie. Dat hij me dit destijds vertelde, zorgt er nog steeds voor dat ik zonder te oordelen dit soort gesprekken kan aangaan met vrouwen. Zij hebben geluisterd naar het dier in de mens. Het dier, dat het voortbestaan van de soort waarborgt. Terwijl we na de musical naar buiten liepen, spraken mijn kinderen, adolescenten, en schoonmoeder hun waardering uit over het verhaal. Dat zoiets in werkelijkheid kan gebeuren. En dat het conflict tussen onverenigbare liefdes zo goed uitgewerkt was. U begrijpt, de ruim twee uur durende terugreis, inclusief de onvermijdelijke file, vloog om. Het was de laatste voorstelling van de musical ‘The Bridges of Madison County’ in Amsterdam. In het najaar gaat hij toeren door heel Nederland. Een aanrader! 31 op één lijn 61

Op één lijn 60


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Design Studio, CBS 12809 Fotografie Pag 3: Loraine Bodewes Pag 4 + 18: Johannes Timmermans Pag 5: Alf Mertens Foto pag 6 onderaan: Joey Roberts Pag 15: Appie Derks Pag 25: Picture People Alle afstudeerfoto’s Made in Maastricht: Joey Roberts Deadline volgend nummer 22 juni 2018 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: Effectiever stoppen met roken – Jean Muris Clinicus van het jaar – Babette Doorn Huisarts & huisdier – Sandrien Wansink Loes van Bokhoven benoemd tot UHD – redactie In Memoriam: Jo Baggen – Hendrik Jan Vunderink Stellen zich voor: Annemieke Fastenau, docent huisartsopleiding Nicole Schuttelaar, gedragswetenschapper huisartsopleiding Dennis Muris, projectmanager Omnes Elsje Kuijper, docent huisartsopleiding Onderzoek Bruikbare wetenschap – Jochen Cals WESP-en: Merel Keulen: Gezonde basisschool ook op andere scholen? Hicham Greven: Concentreren gaat het beste in de ochtend OOK en de Witte Raven – Simon Kleijkers Promotie Pijn op de borst – Robert Willemsen Een vroege diagnose bij dementie – Julia Frijling et al MijnBreincoach project – Irene Heger Huisartsopleiding Hoofdzaken – Bas Maiburg LOVAH-congres: ‘wij zijn de basis’ – Marloes Engelhard Oud-aios: Dokter aan zee – Raymond Mookhram Staf tweedaagse – Hendrik Jan Vunderink Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders – Arie de Jong Weten is eten – Hendrik Jan Vunderink In de leer: Tranen van betrokkenheid – Eleana Zhang Afgestudeerd maar niet uitgeleerd – Koen van Helmond Made in Maastricht 6 maart 2018 Beeldig stageverslag – Kimberly Cox-Limpens Gezondheidsrechtelijke kwesties: de nieuwe donorwet – Arie de Jong Made in Maastricht 12 december 2017 Made in Maastricht 19 december 2017 + 13 maart 2018 3 4 5 6 6 7 8 8 9 9 10 12 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 2 Van de redactie Driedubbele woordwaarde In de titel had ook ‘antibioticaresistentie’ kunnen staan. Scrabblefans, van het kartonnen bordspel, associëren zo’n woord al gauw met mijn titel. Redactielid Eefje de Bont, recent afgestudeerd als huisarts, vroeg me hoe we een bijdrage kunnen leveren om ‘ABR’ tegen te gaan. Het eerste vakjargon waarmee ik ABR associeer, is de Algemene Bedrijfs-Reserve; niet iets om per definitie te bestrijden. Antibiotica ging het dus om, en het voorkomen van resistentie. Wij vinden het meer dan zinnig. Eefje is coördinator van het ‘Limburgs Infectiepreventie en antibioticaresistentie NetwerK (LINK)’. Vandaar dat hun nieuwsbrief als losse bijsluiter in de omslag zit. En u weet, waarom het lezen van de bijsluiter… Enfin: ‘daar wordt iedereen beter van’. Een ander ‘weetje’ is de nieuwe Donorwet. We krijgen er allemaal mee te maken, de huisarts al helemaal. Arie de Jong, tegenwoordig ook lid van het huisartsopleidersteam, praat u bij. Ook volop in de media: roken. Het ging als een lopend vuurtje door het land. En waar rook is, zijn onze onderzoekers, onze voorzitter, huisarts en bijzonder hoogleraar astma/COPD, incluis. Vroegsignalering Alzheimer is het derde weetje, wat we u niet willen onthouden. Blije huisartsen bij het coschap: wat zijn ze trots dat ze door studenten zo hoog gewaardeerd worden! Degene die het beste het huisartsenvak kan promoten, dat bent u zelf. Wij doen er als afdeling alles aan, maar samen doen we het nog veel beter. Hulde aan alle genomineerden en de winnaars Floor Seveke en Gaspard Knops! We feliciteren ook huisarts Loes van Bokhoven met haar benoeming tot UHD. Dat zal hond Ruby trouwens worst zijn, hij is zorgeloos van nature. Heeft u ook een bijzonder huisdier? Laat het ons weten, dan zetten we uw beest in de schijnwerpers. Het is een komen en gaan. Nieuwe medewerkers ziet u op pagina 8 en 9. Wie niet meer onder ons is, is voormalig huisarts te Brunssum Jo Baggen (1929-2018). Een zeer bijzonder mens, berucht en beroemd. De meesten zullen hem kennen van de oogheelkundige diagnostiek, de Baggen-cursus. De cursus is ondergebracht bij de Stichting STOOHN. Jo leerde artsen zien èn kijken. Jo was 38 jaar de levenspartner van voormalig docent en hoofd huisartsopleiding dr. Yvonne van Leeuwen. In het vorige nummer (59) besteedden we aandacht aan haar pensioen in ‘Bijna 40 jaar onderwijs’. Robert Willemsen, volgde Yvonne op als coördinator van de tweejarige Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. Op 7 maart 2018 ging een nieuwe groep van start in Roermond. Robert promoveerde daarna op 23 maart in Maastricht op een onderzoek naar Pijn op de Borst in de eerstelijn. Huisartsonderzoeker Jochen Cals is weer van de partij met zijn rubriek ‘Bruikbare Wetenschap’: wat kunt u meenemen in de dagelijkse praktijkvoering? Onze andere huisartscolumnist, T.E. Grijs, was de laatste keer afwezig door ziekte. Hij zou weer gaan schrijven, maar hij heeft dapper besloten om zijn pen in de geraniums te hangen om van zijn pensioen te genieten. OOK gezond, vinden we. OOK: kent u die onuitstaanbare afkorting nog? Er is weer een nieuwe casus en prijsvraag. Stuur Simon Kleijkers uit Hoensbroek tijdig uw goede antwoord. Het bruist weer volop in de Maastrichtse huisartsopleiding! ‘De teerling is geworpen’, aldus het hoofd, nieuwe aios weten Maastricht te vinden. Aios studeren volop af: vier groepen ‘Made in Maastricht’! Oud-aios Raymond Mookhram laat van zich horen vanuit Vlissingen. Koen van Helmond is net klaar met zijn ‘leertijd’ als aios. Hij zwaait af als columnist, de tijd is omgevlogen zo lijkt het! De andere aios in de leer, Eleana Zhang, ging op vakantie naar de andere kant van de wereld. Een ander continent dan ze had gepland, maar gelukkig kwam op de valreep alsnog een prachtige column die ze op haar smartphone schreef. De landelijk bekende coassistent en nu bijna afgestudeerd huisarts Ernst van der Pasch, zong de aios toe op het LOVAH-congres. It’s all in the Family! De Maastrichtse family heeft pas weer een meerdaags stafuitje achter de kiezen, met gezond eten en bewegen. Hendrik Jan Vunderink verdiept zich nog wat verder in het voedsel van een bekende ‘blue zone’ op aarde: Sardinië. Man Bijt Hond zou vragen: wanneer at u voor het laatst octopus? Geen garantie dat u 90 of zelfs 100 jaar wordt, maar het is het proberen waard lijkt mij! Babette Doorn 3 op één lijn 60
Page 4
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Van de voorzitter Effectiever stoppen met roken: huisarts en overheid DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Het Kabinet-Rutte III heeft in haar regeerakkoord de ambitie voor een ‘Rookvrije Generatie’ omarmd door de aanpak van roken tot focus van het Preventieakkoord te maken. Er is brede steun voor het streven om kinderen te laten opgroeien zonder blootstelling aan tabaksrook en verleiding om te roken. Met ruim 20.000 tabaksdoden per jaar is de urgentie onverminderd hoog. Nog steeds raken iedere week honderden kinderen verslaafd aan roken. Een Rookvrije Generatie kan worden gerealiseerd als iedereen zijn aandeel levert. Er is een belangrijke rol weggelegd voor de eerstelijn, maar ook voor de overheid. De keuze voor de instrumenten moet niet moeilijk zijn. Effectiviteit is aangetoond voor: rookverboden, verkoopbeperkingen en substantiële verhoging van accijnzen op tabaksproducten. Campagnes zijn van groot belang om het beleid te ondersteunen, want dit zorgt voor draagvlak onder de bevolking. En als er draagvlak is, hebben beperkingen meer effect. Intensieve persoonlijke begeleiding in de eerstelijn bij stoppen met roken maakt het effect optimaal. In Nederland roken 3,2 miljoen mensen. Op jaarbasis zien we relatief weinig stoppogingen onder Nederlandse rokers: 80% van de rokers wil stoppen, maar elk jaar doet minder dan een kwart een stoppoging. Dit is relatief weinig vergeleken met het buitenland. Er zijn in Nederland onvoldoende stoppen-met-roken campagnes die gericht zijn op het stimuleren van stoppogingen. De huisarts vervult door het veelvuldige contact met rokers en het feit dat sommige farmacotherapie, mijns inziens terecht, alleen op recept te krijgen is, een centrale rol. Er bestaat bij artsen echter nog te veel terughoudendheid om het onderwerp stoppen met roken te bespreken, hoewel dit langzaam wel lijkt te verbeteren. Rokers uit sociaaleconomisch zwakke bevolkingsgroepen hebben meer moeite om te stoppen met roken. De huisarts is bij uitstek in staat om laagopgeleide rokers te bereiken. Tabaksverslaving is een chronische ziekte, stoppen met roken is een langdurig en doorlopend proces. Uit internationaal onderzoek is bekend dat ex-rokers meerdere, en soms veel stoppogingen nodig hadden, voordat ze uiteindelijk van hun tabaksverslaving af kwamen. Langdurende ondersteuning en behandeling wordt in het Nederlandse systeem onvoldoende gefaciliteerd: slechts één stoppoging per jaar wordt vergoed. Stoppen met roken programma’s zijn niet vrijgesteld van eigen 4 risico. Zorgverzekeraars hebben wel de mogelijkheid om dit te doen, maar slechts een handvol doet dit ook. Veel rokers stellen hun stoppoging uit tot het einde van het jaar als het eigen risico betaald is. Dit is niet het meest kansrijke moment om een stoppoging te ondernemen. Het sluit ook niet aan bij het doorlopende proces waar een roker die van z’n verslaving af wil, zich in bevindt. De farmacotherapie voor stoppen met roken wordt in de meeste gevallen niet verstrekt via de eigen apotheek, maar via een internetapotheek. Mensen die onder begeleiding van een zorgverlener al met een stopproces zijn gestart, moeten vaak te lang wachten op hun medicatie, soms wel weken. Elk jaar veranderen zorgverzekeraars hun beleid ten aanzien van het stoprokenpakket en het al dan niet ten laste komen van het eigen risico. Dit schept onnodige verwarring bij iedereen. Wat moet er gebeuren? Vanuit verschillende organisaties moeten we een pakket maatregelen doorvoeren. Niet alleen gericht op stoppenmet-roken, maar ook op verandering van de normen ten aanzien van roken en stoppen-met-roken. We zien steeds meer maatschappelijke initiatieven die ertoe bijdragen dat rookvrij de norm wordt. Denk daarbij aan sport- en speelomgevingen, zorginstellingen en gemeenten die concrete stappen zetten. Stoppen met roken wordt gepromoot zoals via ‘Stoptober’. Zorgverleners gaan een actievere rol spelen bij het realiseren van een rookvrije samenleving. De overheid kan deze initiatieven versnellen en verbeteren door ze te ondersteunen. De overheid zou met de huisartsen in moeten zetten op: • meer campagnes om rokers te ondersteunen bij het stoppen faciliteren van gemeentes om maatschappelijke initiatieven door te zetten • vergoeding stoppen-met-roken betere afstemmen op het stopproces • zorgverleners activeren om structureel stopadviezen en begeleiding te geven Door verschillende maatregelen tegelijk uit te voeren, ontstaat synergie. Er is nu volop gelegenheid en toenemend draagvlak voor een samenleving die steeds meer rookvrij wordt en waar kinderen rookvrij kunnen opgroeien. 1 e uitgave 2018 Clinicus van het jaar 2016 – 2017 ‘Go-co’ DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER HUISARTSGENEESKUNDE Uitreiking Maandag 29 januari 2018 werden de jaarlijkse onderwijsprijzen uitgereikt door de MSV Pulse, de vereniging van de Maastrichtse geneeskundestudenten. Deze Clinicus van het Jaar verkiezing wordt gehouden om specialisten en arts-assistenten die zich bovengemiddeld inzetten voor coassistenten, in het zonnetje te zetten. Het gaat om waardering. De beste werkplekbegeleider van Huisartsgeneeskunde ontbrak uiteraard niet in dit geheel. Werkwijze Studenten lopen hun verplichte coschap Huisartsgeneeskunde/Sociale Geneeskunde op het eind van alle coschappen. We hebben gebruik gemaakt van de studentevaluaties in EPASS, het digitale portfolio dat studenten zelf bijhouden. Coassistenten vullen in EPASS een aparte evaluatie in over werkplek(begeleider) Huisartsgeneeskunde. Helaas is het invullen van die evaluatie niet verplicht, maar gelukkig konden we beschikken over voldoende evaluaties van een groot aantal werkplekken. Hoe vonden we onze genomineerden? We keken over de periode 1-9-2016 tot 1-9-2017. Studenten scoren op 4 onderdelen: organisatie, leerzaamheid, begeleiding en leerklimaat. Het gemiddelde van alle huisartsgeneeskundige plekken op alle onderdelen, was een 8,2. Met dat cijfer zijn wij zeer tevreden, maar goed is om te vermelden, dat de top 3 van alle stageplekken, onze genomineerden, tussen het rapportcijfer 9.4 en een 9.8 zat! Daarnaast geven studenten ook veel narratieve feedback (tops & tips). Dit is vaak nog leuker dan de rapportcijfers. Onze toppers 1. Floor Seveke en Gaspard Knops, Valkenburg 2. Jeroen Kuijpers, HOED-praktijk Berlicum 3. Sander Veeger, groepspraktijk Stramproy/Ell Valkenburg won dit jaar nipt de verkiezing van Berlicum. Het duo ging er met de zilveren stethoscoop vandoor, en een geldprijs van €500,- geschonken door het Annadalfonds. Dit bedrag dient aan onderwijsdoelen besteed te worden. Sander Veeger scoorde zelfs een 10 gemiddeld op het onderdeel ‘leerklimaat’, dus dat is een meteen opsteker 5 voor de hele praktijk. Ondanks de reisafstand voor sommige huisartsen, waren alle genomineerden aanwezig bij de uitreiking. Chapeau! Leukste TOP van een student over de winnaars “Ontzettend lieve mensen, ze gaven me veel vrijheid om zelfstandig dingen te doen. Voelde me erg welkom en lid van het team. Briljant dat ze patiëntcontacten met een Go-Pro opnemen, zodat je op je echte consult beoordeeld wordt.” Het verbaasde ons niet dat de geldprijs van de winnaars meteen werd verzilverd in een nieuwe educatieve gadget: een video otoscoop waardoor er meteen op een beeldscherm meegekeken kan worden met de student. op één lijn 60
Page 6
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Huisarts(geneeskunde) & huisdier Zorge(n)loze Ruby DOOR SANDRIEN WANSINK, MEDEWERKER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Dit is Ruby. Is ze een hond? Ze lijkt er wel op, maar voor mij is ze meer. Ik praat tegen haar, we hebben het samen gezellig, ik moet om haar lachen en ze vindt mij leuk. Opgegroeid met honden, katten, kippen, konijnen, een volière vol dieren, is dierenliefde me met de paplepel in gegoten. Als kind ging ik al met mijn moeder mee de dierenhokken schoonmaken in Kasteelpark Born. Ik wilde graag een hond, maar hoe kon ik dat combineren met werk en veel afspraken buitenshuis. Tot je ineens een hond(je) krijgt. Door omstandigheden kon mijn moeder zelf niet meer voor haar hond zorgen. Zo kwam Ruby bij mij terecht. Het is een gouden greep geweest. Uiteindelijk heeft de zorg voor haar zichzelf opgelost. Een vriendin die veel thuiswerkt, is blij met een beestje in huis. Nu gaat Ruby drie dagen in de week in een mandje achterop mijn fiets naar Gertha. Daar lever ik haar ’s morgens af en eind van de werkdag haal ik haar weer op. De vergelijking met een kind zal ik hier maar niet maken. Dat ligt gevoelig voor ouders. Maar voor mij is Ruby toch een soort kind. Ik heb ontzettend veel lol met en om haar. Ze heeft iets waardoor zelfs mensen die bang zijn voor honden, voor haar zwichten. Dit alles ondanks haar forse onderbeet, het Rob de Nijs spleetje in haar ondergebit en baardhaar. Ruby houdt van gezelligheid en van mensen. Zodra het kan ga ik even het heuvelland in of maak een wandeling rondom Kanne en de Cannerberg. Daardoor heb ik allerlei buurtbewoners leren kennen. Het meest moet ik om haar lachen als ik ’s avonds naar bed ga. Ja, ze ligt op bed. Maar daar kan ze niet zelf opspringen. Het is te hoog voor haar. Dus til ik haar op het bed. Iedere avond weer gaat zij precies op mijn helft liggen. Dan hoef ik alleen maar te wijzen naar de andere helft en dan gaat ze met veel tegenzin, zich zwaar uitrekkend een centimeter verderop liggen. Dan pak ik haar op en leg haar een halve meter verder. Onder veel gekreun gaat ze met haar rug naar me toe liggen. Zo val ik elke avond met een glimlach in slaap. Wat zou er toch in dat hondenbrein omgaan? Benoeming Huisarts Loes van Bokhoven is per 1 februari 2018 benoemd tot Universitair Hoofd Docent (UHD) bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Zij studeerde cum laude af in Maastricht in 1998. Daarna begon ze als docent bij het Skillslab, in combinatie met met een baan als arts bij het revalidatiecentrum Hoensbroek. Later dat jaar begon zij als AIOTHO aan haar huisartsopleiding (afgerond in 2004) in combinatie met het VAMPIRE onderzoek. Dat onderzoek ging over diagnostiek van onbegrepen (vage) klachten in de eerste lijn, tegenwoordig SOLK geheten. In 2008 promoveerde ze. Ze kreeg voor het proefschrift verschillende prijzen, waaronder die van het NHG en de landelijke onderzoeksschool CARE. De NHG prijs wordt eens per twee jaar uitgereikt aan een huisartsonderzoeker. De eerste prijs van CaRe is extra bijzonder, want er waren 100 proefschriften waaruit gekozen kon worden. Vanaf 2006 werkt Loes van Bokhoven als academisch huisarts in huisartsenpraktijk Dorine Verschure in Elsloo. Daarnaast heeft ze tot op heden altijd diverse rollen en functies in het onderwijs gehad en onderzoek gedaan. Haar werk concentreert zich tegenwoordig op interprofessioneel samenwerken. Loes is getrouwd en moeder van twee kinderen. 6 1 e uitgave 2018 In Memoriam Flying Doctor in Limburg DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID In de tuin van het mooie vakwerkhuis in Ransdaal, waar oud-huisarts Jo Baggen woonde, ligt als ornament een wat verbogen vliegtuigpropeller. Getuige van één van de vele, vele zaken waar Jo zich tijdens zijn mooie en inspirerende leven mee bezighield: dwars door Europa aan de stuurknuppel. Op 23 februari is er na 88 jaar een einde gekomen aan dat mooie leven, en we willen daar nu even bij stilstaan, niet in het minst vanwege zijn verdiensten voor de huisartsgeneeskunde in het algemeen en voor de Maastrichtse huisartsopleiding in het bijzonder. Jo is in 1929 in Schinveld geboren, als vijfde kind in het gezin van de schoolmeester. Hij studeerde in Nijmegen en vestigde zich vanaf 1963 als huisarts in Brunssum. Daar heeft Jo een eigen visie op het vak ontwikkeld, die pas jaren later breed werd gedeeld. Op basis van die visie werd hij berucht en beroemd om zijn strijd voor meer diagnostiek in eigen beheer. De deelgebieden waarin hij zich samen met zijn associé Thijs Vaessen heeft bekwaamd: hart- en vaatziekten, ziekten van de luchtwegen, oogziekten, ziekten van keel, neus en oor en diabetes mellitus. Voor al deze gebieden werd instrumentarium aangeschaft en zo nodig aangepast en er werden protocollen geformuleerd. De huisartsgeneeskunde van nu is deels aan zijn denken ontsproten. Hij schreef, preekte en gaf les, ook aan de vele aios die hij in zijn praktijk opleidde. Eén daarvan was Yvonne van Leeuwen, voormalig hoofd van de Huisartsopleiding, met wie hij 38 jaar lief en leed deelde. Op het gebied van de oogheelkunde ontwikkelde Jo speciale expertise en in 1990 promoveerde hij, een jaar voor zijn afscheid van de praktijk, op het proefschrift Oogheelkunde in de Huisartspraktijk, bij de oogarts prof. Wiel Lamers en de welbekende prof. Frans Huygen, hoogleraar huisartsgeneeskunde in Nijmegen. Natuurlijk implementeerde Jo één en ander in de praktijk: hij ontwikkelde een oogheelkundecursus voor de eerstelijn en trok met de “optomobiel” door het land. Ook vele generaties Maastrichtse aios stonden in de rij voor de Baggencursus in jaar 3! In 1999 heeft de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht Jo een symposium aangeboden met de titel: Met het oog op de meester. In het naderhand uitgegeven boekje beschrijft hij de inzichten door hem opgedaan in de voorbije veertig, vijftig jaar. Die gaan over wijsbegeerte, neurowetenschappen, natuurwetenschappen, besliskunde en het theorema van Bayes. Steeds weer getoetst aan de functie van de huisarts en zijn interactie met de patiënt. De strenge leermeester had ook een andere kant: uiterst gastvrij onthaalde hij velen op heerlijke maaltijden, prachtige wijnen en een scala aan fantastische verhalen. Verhalen die hij eerst aan zijn kippen voorlegde om te zien, of zij ze wel goedkeurden. Helaas liet zijn geest het geleidelijk afweten, en uiteindelijk is hij overleden in het verzorgingshuis in Valkenburg waar hij zijn laatste jaar doorbracht. Zijn kennis vervloog, zijn humor en blijheid bleven. En alles wat hij ons meegaf om te gebruiken en weer door te geven. 7 op één lijn 60
Page 8
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Annemieke Fastenau Docent Huisartsopleiding Eigenlijk ben ik geen nieuwe medewerker, maar een ‘opnieuwe’ medewerker. Ik heb van 2006 tot en met 2014 bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde gewerkt als onderzoeker. In 2015 ben ik gepromoveerd op het onderwerp ‘Exercise training and physical activity in patients with mild to moderate COPD in primary care’. Daarna heb ik even genoten van een iets rustiger leven na mijn promotietraject, om me vervolgens in het onderwijs te storten. Eerst heb ik als docent bij de vakgroep Bewegingswetenschappen gewerkt en in juli 2017 ben ik overgestapt naar de Huisartsopleiding waar ik nu docent ‘Preventie, bewegen en bewegingsapparaat’ ben. Op wetenschappelijk gebied is inmiddels veel bekend over het effect van bewegen bij veel (chronische) aandoeningen, maar in het onderwijs en in de praktijk wordt deze kennis nog nauwelijks geïmplementeerd. Daarom ben ik zeer verheugd dat ik nu de kennis over bewegen mag inzetten om het onderwerp meer op de kaart te zetten, o.a. in de themagroep Preventie. Bovendien mag ik me ook bezig houden met ‘bewegen in brede zin’, zowel voor AIOS als stafleden voor het bevorderen van een gezonde organisatie. Naast deze werkzaamheden voor de vakgroep Huisartsgeneeskunde ben ik ook werkzaam als fysiotherapeut in Fysiotherapiepraktijk ‘de Heerderrein’ in de wijk de Heeg en ben ik betrokken bij landelijke en regionale werkgroepen en nascholingen COPD. Samen met Yves en mijn 8-jarige dochter Yfke woon ik in Maastricht. Naast mijn beroepsmatige interesse voor bewegen, ben ik uiteraard in mijn vrije tijd ook graag met sporten en bewegen bezig. Nicole Schuttelaar Gedragswetenschapper Huisartsopleiding sinds 1 november 2017 ben ik in Eindhoven actief in het mooie Strijp-Z gebouw om het psychisch blok te verzorgen voor de tweedejaars aios. Ik volg hiermee Ria Huygen-Koolen op en heb inmiddels samen met Suzanne Teunisse onze eerste groep afgesloten. Ik kijk er met veel voldoening op terug en heb alweer zin in de nieuwe onderwijsgroep die op 7 maart gaat starten! Ik heb klinische psychologie en persoonlijkheidsleer gestudeerd in Nijmegen (afgestudeerd 1994) en ben daarna achtereenvolgens Eerstelijns psycholoog en GZ-psycholoog geworden. Sinds 20 jaar heb ik mijn eigen praktijk in de generalistische basis GGZ waarvan de laatste tien jaar in Boxtel samen met een collega. Daarnaast heb ik op de PAAZ, bij SGGZ instellingen, bij een obesitascentrum en nog diverse andere werksettingen ervaring opgedaan. Ik ben verder actief als visiteur voor het NIP en ben betrokken bij de NZA-pilot over de nieuwe vergoedingenstructuur in de GGZ die in 2020 geïmplementeerd wordt. Onderwijs geven is voor mij redelijk nieuw hoewel ik wel regelmatig trainingen binnen mijn vakgebied heb verzorgd. Ik woon samen met mijn vriend en twee katten in het mooie dorpje Liempde. In mijn vrije tijd tennis ik en doe ik graag dance-workouts zoals Zumba. Verder ben ik (stief) moeder van een zoon van 21 jaar en een dochter van 19 jaar en een groot dierenliefhebber. Tijdens de gezellige staf tweedaagse in Wittem heb ik al een heel aantal nieuwe collega’s (beter) leren kennen. Al met al een leuke en gevarieerde club mensen die een warm soort familiegevoel uitstralen. Ik kijk er dan ook naar uit jullie weer te ontmoeten in Eindhoven, Maastricht of elders! 8 1 e uitgave 2018 Dennis Muris Projectmanager Elsje Kuijper Docent huisartsopleiding En zo zit ik na ruim vier jaar weer op de oude vertrouwde universiteit van Maastricht. Sinds november 2017 werk ik namelijk iedere dinsdag bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. De andere dagen ben ik werkzaam als projectmanager bij MCC Omnes. MCC Omnes is een regionale organisatie voor samenwerking tussen huisartsen en specialisten in de Westelijke Mijnstreek. Het doel van deze intensieve samenwerking is om zinnige en zuinige samenwerking te stimuleren. In 2014 verliet ik de universiteit van Maastricht na een periode van bijna 10 jaar. Tijdens de opleiding Gezondheidswetenschappen, raakte ik erg geïnteresseerd in wetenschappelijk onderzoek, waardoor de keuze voor een promotieonderzoek snel was gemaakt. Van 2010 tot en met 2014 heb ik een promotieonderzoek uitgevoerd op de afdeling Interne Geneeskunde in samenwerking met de Maastricht Studie (afgerond in 2015). Tijdens het promotieonderzoek merkte ik echter dat ik een ‘expert’ werd op een klein gebied. Hierdoor begon ik me af te vragen hoe het zou zijn om een ‘generalist’ te worden, waarbij ik met veel verschillende onderwerpen en mensen te maken zou hebben. Om die reden heb ik de overstap gemaakt naar beleidsmatige functies, waarbij heb ik gewerkt als beleidsadviseur in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en in Zuyderland Medisch Centrum en nu dus als projectmanager bij MCC Omnes. Nu heb ik dus de mogelijkheid, als projectmanager bij MCC Omnes die voor één dag in de week gedetacheerd wordt aan huisartsgeneeskunde, om beide werelden bij elkaar te voegen. Een hele uitdaging! Het doel van de samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde is enerzijds het uitvoeren van praktijk onderzoek, op vragen ontstaan in de eigen beroepspraktijk, om zo zinnige en zuinige samenwerking te stimuleren bij huisartsen en specialisten. Anderzijds is het doel van de samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde om de monitoring van de anderhalvelijnszorg in de Westelijke Mijnstreek uit te voeren. Hierbij zal de anderhalvelijnszorg vergeleken worden met de reguliere tweedelijnszorg op de ‘triple aim’ doelstellingen (minder kosten, betere (ervaren) kwaliteit van de zorg en toegenomen gezondheidsniveau van de populatie). Het komende jaar zal ik met vele van jullie spreken waardoor we samen hopelijk een mooie invulling kunnen geven aan deze functie. Ik ben Elsje Kuijper en per 1 november werkzaam als docent aan de huisartsopleiding van Maastricht op de locatie Eindhoven. Ik begeleid nu nog eerstejaars huisartsen in opleiding, vanaf maart ga ik de derdejaars huisartsen in opleiding begeleiden en onderwijs geven. Ik heb er erg veel zin in om mijn enthousiasme voor het huisartsen vak over te kunnen brengen aan de toekomstige huisartsen. Ik ben anderhalf jaar geleden naar Eindhoven verhuisd in verband met het werk van mijn man. Hij is internist in het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven. Ik heb 8 jaar als huisarts gewerkt in een stadspraktijk in het centrum van Utrecht. Dit combineerde ik met onderwijs geven aan het basiscurriculum geneeskunde van de Universiteit Utrecht en ik gaf ook onderwijs aan verpleegkundigen aan de hogeschool van Utrecht. Dit heb ik een aantal jaren met veel plezier gedaan. Momenteel ben ik werkzaam als waarnemend huisarts in verschillende praktijken rondom Eindhoven. Ik hoop uiteindelijk een vaste plek te vinden als huisarts hier in de regio. Ik ben getrouwd, we hebben 2 dochters, de oudste is zes en de jongste is vier jaar oud. Ik ben graag creatief bezig samen met de kinderen en in de avonduren spring ik graag op mijn racefiets of ga ik hardlopen. Dennis hield een voordracht tijdens een lunchreferaat van Huisartsgeneeskunde. Deze is terug te kijken op: https://youtu.be/BWNRJdTszIM 9 op één lijn 60
Page 10
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Bruikbare wetenschap Vertrouw op uw stethoscoop DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Zeg nee tegen CRP (bij kinderen) De CRP sneltest heeft een snelle opmars gemaakt in vrijwel elke praktijk en huisartsenpost. De keerzijde van toegang tot diagnostiek is echter dat een diagnostische test dan ook wel eens wordt ingezet terwijl daar (nog) geen bewijs voor is. Vooralsnog is er geen wetenschappelijk bewijs dat het inzetten van de CRP sneltest bij kinderen enig effect heeft op antibioticavoorschriften. En zeg eens eerlijk, prikt u niet stiekem af en toe ook bij kinderen? Na de studie van Marieke Lemiengre en Maastrichts voormalig hoogleraar Frank Buntinx mag u dat definitief gaan laten. Want zij evalueerden in een fraaie trial met vier groepen zowel het effect van het inzetten van de CRP sneltest bij kinderen met niet-ernstige infecties, alsook het effect van een korte communicatieve interventie met 3 vragen voor de ouders: ’Maakt u zich zorgen? Waarover maakt u zich zorgen? En waarom maakt u zich hierover zorgen?’. Praktijken maakten gebruik van beide interventies, een van beiden, of geen enkele interventie. Van de 2227 geïncludeerde kinderen kreeg circa 26% een antibioticum voorgeschreven. De CRP sneltest had geen enkel effect op het voorschrijfpercentage. Paradoxaal ging het voorschrijfpercentage in de groep huisartsen die de 3 vragen stelden omhoog (met een odds ratio van 2). Vragen naar zorgen wordt dus mogelijk door ons toegedekt met een voorschrift, terwijl het doel van de auteurs was om juist een vangnet aan ouders te bieden. Wat mij betreft mag uw eigen vangnet na het lezen van dit stukje vooral zijn dat u de CRP sneltest niet moet inzetten bij kinderen. Het komend jaar volgen de resultaten van een Utrechts-Maastrichtse trial naar de sneltest bij hoestende kinderen. Crepitatie, rhonchi of piepen: lost in translation De stethoscoop blijft het (status)symbool van de meeste dokters, en toch denken we allemaal wel eens aan het avondeten als we de thorax ausculteren, zeker als de anamnese al voldoende richting gaf aan de differentiaal diagnose. Heeft u wel eens de proef op de som genomen met uw collega, aios of coassistent, door beiden een patiënt 10 te ausculteren en onafhankelijk van elkaar de gehoorde longgeluiden te beschrijven? Ik durf u te voorspellen dat de gebruikte en beschreven termen zullen verschillen. Noren houden wel van innovatieve diagnostiek en zij betrokken mij in een studie waarbij ze ausculatiegeluiden opnamen met een speciale microfoon in de stethoscoop. Ze legden deze geluiden blind voor aan 28 dokters uit 7 landen, waaronder 4 huisartsen uit het Op1Lijn gebied. Deze artsen beschreven vervolgens de ausculatiegeluiden van 20 patiënten met bij elke patiënt steeds 6 opnames, overeenkomend met de posities waar je je stethoscoop neerzet. We waren benieuwd naar de inter-observer overeenkomst en die bleek voor crepitaties en piepen redelijk goed (0,86) met een kappa van 0,49. De Nederlandse deelnemers deden het erg goed vergeleken met de expert groep. Verder viel vooral op dat de deelnemende (Noorse) longartsen veel lager scoorden. Heb dus vertrouwen in uw stethoscoop! De digitale opname van de longgeluiden geeft denk ik zeer fraaie mogelijkheden voor onderwijsmomenten en bij het bespreken van patiënten met auscultatieve afwijkingen. Shared-decision praktijkondersteuning Het nadeel van fraaie concepten in de gezondheidszorg is dat de term vervolgens ook veel gebruikt en regelmatig misbruikt wordt. Ik zie aios de term shared decision making noteren in dossiers en op momenten waar op geen enkele 1 e uitgave 2018 manier sprake is van shared decision making. Juist in situaties waar er een beperkt aantal preferentiegevoelige opties zijn voor de patiënt, heeft het een grote meerwaarde. Vooralsnog werden de meeste studies naar shared decision making (SDM) in curatieve settings uitgevoerd. Promovendus Stephanie Lenzen ging samen met huisarts Loes van Bokhoven en hoogleraren Trudy van der Weyden en Sandra Beurskens op onderzoek uit naar SDM bij onze praktijkondersteuners. In een procesevaluatie gebruikten ze vragenlijsten en interviews om te evalueren, hoe de ervaringen en attitudes van praktijkondersteuners waren ten opzichte van SDM. Voor degenen onder ons die de praktijkondersteuner coachen en geen fan zijn van de ‘protocollitis’ die in vele spreekkamers (noodgedwongen) heerst, is het artikel een aanrader. Het blijkt dat de praktijkondersteuners enthousiast zijn, maar het nog lastig vinden om naar een meer coachende rol te gaan. Ook kunnen ze SDM nog lastig kunnen integreren in de meer geprotocolleerde, biomedisch gerichte consulten die ze gewend zijn. Dit wordt ongetwijfeld vervolgd, en ik hoop dat het kan bijdragen aan minder protocol-gericht en meer patiëntgericht werk door de praktijkondersteuners. Eindhoven de gekste (en beste) Luc Gidding ontwikkelde samen met de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven de PsyScan, een online tool die de huisarts en patiënt ondersteunt om bij patiënten met psychische klachten een goed behandeltraject te kiezen. PsyScan is een schoolvoorbeeld van een interventie die werd ontwikkeld met het werkveld, en daarom is de gerandomiseerde interventiestudie, die ze bij de SGE uitvoerden, meer dan het lezen waard. In totaal 176 patiënten ondergingen de PsyScan (met de 4DKL en een distress score) om beter te differentiëren tussen depressie, angst, stress of somatisatie, terwijl 160 patiënten met psychische klachten het normale zorg traject volgden. De patiënten die de PsyScan invulden, hadden na 1 jaar minder gerapporteerde klachten (bij 60% was sprake van succesvolle behandeling vs. 32% in de normale zorg groep), een betere kwaliteit van leven en dit alles ging niet gepaard met hogere kosten. Een mogelijke verklaring voor dit grote effect is dat door de snelle en efficiënte diagnostiek op het toppunt van de klachten – want dan presenteren de meeste patiënten zich toch in onze spreekkamers – meteen een goed vervolgplan konden maken. Al met al een trial met zeer positieve uitkomsten voor zowel patiënt als huisarts. De gekozen bottom-up benadering van de SGE met de vakgroep verdient alle lof, en ongetwijfeld een vervolg. Betere begeleiding coassistenten door extra reflectie Coassistenten begeleiden geeft telkens weer een prettige twist aan je spreekuren. Althans, dat ervaar ik zo, maar mijn lijst aan coassistenten is nog niet lang. Nu proberen we de coassistent altijd te stimuleren tot het maken van leerdoelen, liefst SMART en in ePass, maar hoe stellen we zelf eigenlijk doelen als begeleider? Marion van Lierop en Laury de Jonge onderzochten welke componenten gewaardeerd en effectief kunnen zijn om zelf als begeleider ook SMART verder te komen. Ze vroegen 20 ervaren begeleiders van coassistenten (overigens wel veel mannen van middelbare leeftijd, want maar liefst 95% was man en 55% was ouder dan 50 jaar) om een zelfevaluatie in te vullen, en de huisartsen kregen ook de evaluaties die studenten invulden over de ervaren begeleiding. Tien huisartsen namen aanvullend deel aan een 1,5 uur durende sessie met collega opleiders en een supervisor van de opleiding. Op basis van deze twee of drie componenten mochten de huisartsen hun plannen formuleren voor de begeleiding van volgende coassistenten. Ofschoon alle componenten door de begeleiders werden gewaardeerd, maakten de huisartsen die alle componenten hadden gedaan, dus inclusief de aanvullende intervisie, concretere en betere plannen om het klinisch onderwijs te verbeteren. Kortom, intervisie werkt, ook als het gaat om de huisarts als begeleider en docent. Referenties • Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: a cluster randomised controlled trial of two interventions. • • • Lemiengre MB, Verbakel JY, Colman R, De Burghgraeve T, Buntinx F, Aertgeerts B, De Baets F, De Sutter A. In: Br J Gen Pract. 2018 Mar;68(668):e204-e210. doi: 10.3399/ bjgp18X695033. Epub 2018 Feb 12. International perception of lung sounds: a comparison of classification across some European borders. • Aviles-Solis JC, Vanbelle S, Halvorsen PA, Francis N, Cals JWL, Andreeva EA, Marques A, Piirilä P, Pasterkamp H, Melbye H. • In: BMJ Open Respir Res. 2017 Dec 18;4(1):e000250. doi: 10.1136/ bmjresp-2017-000250. eCollection 2017. • What makes it so difficult for nurses to coach patients in shared decision making? A process evaluation. • • Lenzen SA, Daniëls R, van Bokhoven MA, van der Weijden T, Beurskens A. In: Int J Nurs Stud. 2017 Dec 16;80:1-11. doi: 10.1016/j. ijnurstu.2017.12.005. [Epub ahead of print] • PsyScan e-tool to support diagnosis and management of psychological problems in general practice: a randomised controlled trial. • • Gidding LG, Spigt M, Winkens B, Herijgers O, Dinant GJ. In: Br J Gen Pract. 2018 Jan;68(666):e18-e27. doi: 10.3399/ bjgp17X694109. Epub 2017 Dec 18. • Peer group reflection on student ratings stimulates clinical teachers to generate plans to improve their teaching. • van Lierop M, de Jonge L, Metsemakers J, Dolmans D. • in: Med Teach. 2017 Nov 28:1-8. doi: 10.1080/0142159X.2017.1406903. [Epub ahead of print] 11 op één lijn 60
Page 12
1 e uitgave 2018 2014 WESP: Merel Keulen Gezonde basisschool ook op andere scholen? BEGELEIDERS: MAARTJE WILLEBOORDSE EN ONNO VAN SCHAYCK Vraagstelling 'De Gezonde Basisschool van de Toekomst' (GBT) is een project vanuit de Universiteit Maastricht dat op innovatieve en brede wijze gezondheid in de schooldag integreert. Vanwege interesse vanuit andere scholen, onderzochten wij bereidheid, motivatie en behoeften van betrokken stakeholders voor deelname aan gezondheid bevorderende en preventieve programma onderdelen van de GBT. Studiedesign We ontwikkelden een needs-assessment tool voor de beoordeling van het draagvlak bij ouders/verzorgers en professionals voor gezondheidsbevorderdende componenten. Om data te verzamelen zijn vragenlijsten uitgezet en interviews in focusgroepen uitgevoerd. Resultaten en conclusie Zowel de werkzame professionals op school, als ouders/ verzorgers in het thuisfront vinden aandacht vanuit de school voor gezondheid van de kinderen tijdens de schooldag erg belangrijk. Hierin zien zij veel ruimte voor verbetering. Er moet meer aandacht, tijd en moeite voor zijn. De GBT-componenten kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. WESP: Hicham Greven Concentreren gaat het beste in de ochtend BEGELEIDERS: MAARTJE WILLEBOORDSE EN ONNO VAN SCHAYCK Vraagstelling Wat is de invloed van het bioritme op leerprestaties, attentieniveau, slaperigheid en welzijn van leerlingen op basisscholen met een aangepaste dagindeling? Wat zijn de ideale tijden voor intellectuele prestaties bij basisschoolleerlingen? Studiedesign Een literatuurstudie via gestructureerde zoektermen en semigestructureerde interviews met leraren. Waar: op interventiescholen van het project ‘De gezonde basisschool van de toekomst’ die sinds een aantal jaren het bioritmemodel toepassen. Primair resultaat en conclusie Uit zowel de literatuurstudie als uit de interviews met leraren bleek dat het bioritme-model in de ochtend een duidelijk effect heeft en dat leerlingen zich vooral van 10 tot 12 uur goed kunnen concentreren. Wat betreft de middag is er nog veel onduidelijkheid en is verder onderzoek noodzakelijk. 12 op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Hoofdpijncasus OOK en de Witte Raven DOOR SIMON KLEIJKERS, HUISARTS IN GEZONDHEIDSCENTRUM HOENSBROEK-NOORD De Witte Raven is een groep ervaren huisartsen die zich richt op het zoeken van de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De term ‘witte raaf’ is nog wel enigszins bekend, maar de afkorting OOK een stuk minder. Simon is het jongste lid van de Witte Raven groep. Dank voor de vele reacties op de casus in het voorgaande nummer van ‘Op één Lijn’ (nummer 59, pagina 17). Het goede antwoord was: sarcoïdose, met onder meer cardiale en cutane uitingen. De winnaar van de loep is de Maastrichtse huisarts in opleiding Marielle van der Burgt! Zij verstuurde binnen één dag het goede antwoord. Gefeliciteerd! Nu de nieuwe casus; goede antwoorden kunnen wederom verstuurd worden naar s.kleijkers@gmail.com. De Witte Raven groep in Maastricht bestaat uit de volgende leden: Harry Crebolder, Geert-Jan Dinant, Paul Höppener, Simon Kleijkers, Raymond Leclercq, Yvonne van Leeuwen en Erik Stolper. Doel: zoeken naar de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De groep bestaat uit huisartsen met een mix van ervaring, zowel klinisch als wetenschappelijk. Werkwijze: de groep krijgt door collegae of anderen een papieren casus aangereikt die mogelijk verdacht is voor een zeldzame aandoening, waarvan eerder specialistisch onderzoek niets heeft uitgewezen. De inbrenger heeft echter het stellige vermoeden dat de oorzaak een zeldzame ziekte is. De wijze van zoeken, gericht op zeldzame aandoeningen, leidt tot een advies aan de inbrenger. Casus Een 55-jarige patiënt, in de voorgeschiedenis bekend met slecht gereguleerde diabetes mellitus type II, bezoekt het spreekuur van de huisarts met sinds 3 maanden nieuwe hoofdpijn. Hij heeft hierbij het gevoel alsof het achterhoofd ‘opgezwollen’ is. Verdere anamnese toont geen alarmsymptomen. Lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. Vanwege een niet pluis gevoel verwijst de huisarts de patiënt naar de neuroloog. Een MRI-scan van de hersenen toont geen afwijkingen. De waarschijnlijkheidsdiagnose spierspanningshoofdpijn wordt gesteld. Twee maanden later bezoekt de patiënt wederom het spreekuur van de huisarts met persisterende hoofdpijnklachten met sinds één maand visusklachten. De huisarts krijgt een ‘OOK-gevoel’. Visus ODS is 0,25; correctie geeft geen verbetering van de visus. Fundoscopie toont het volgende beeld: Wat is jullie diagnose? 13 op één lijn 60
Page 14
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Cum Laude promotie Pijn op de borst bij de huisarts DOOR ROBERT WILLEMSEN, HUISARTSONDERZOEKER Nu het bijna hora est, wil ik graag met u delen wat ik de afgelopen jaren heb gedaan ‘op HAG’. Ik heb daar onderzoek gedaan en dat heeft geresulteerd in het proefschrift ‘Assessing Chest Pain in Primary Care’, dat ik op 23 maart zal verdedigen. Onderzoek doe je niet alleen, ik deed dat samen met de professoren Dinant, Buntinx en Glatz, met de onderzoeksassistentes Hilde Bours en Evie van Severen en met de WESP-en Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef. Aan het gezelschap lag het dus niet. Verderop in dit stukje zal ik dan ook overstappen van eerste persoon enkelvoud naar eerste persoon meervoud. Maar eerst nog een persoonlijke ontboezeming. In dit stuk wil ik u in enkele paragrafen vertellen over de diverse aspecten van pijn op de borst bij de huisarts die we onderzocht hebben. Deze fase van het onderzoek heeft daarmee qua schrijfwerk dan ook een tamelijk ‘eind goed, al goed gehalte.’ Nu kan ik kort en bondig opschrijven, wat in een eerdere fase een lange weg van schrijven en herschrijven bleek te zijn. Onderzoek doen, en vooral het opschrijven daarvan, kenmerkt zich immers door lange schrijfrondes met ernstig door Word’s ‘wijzigingen bijhouden’ gecontamineerde bestanden. Dat geldt voor ieder onderzoek, zelfs voor onderzoek naar sneltesten met de bijnaam ‘RAPIDA-studie’. En ja, ik haast mij natuurlijk in alle oprechtheid te zeggen, dat het daar uiteindelijk beter van wordt. Ook al voelt het soms als een bordspel om steeds weer terug naar ‘AF’ te moeten. Ik zeg het vooral op deze plek om de jonge onderzoekers op HAG te ontslaan van de gedachte dat het ‘aan hen ligt.’ Want dat is niet zo, het hoort erbij. Hopelijk twijfelt u er intussen niet aan dat ik gewoon een hele leuke tijd heb gehad en dat onderzoek doen mijn werk als huisarts enorm verbreed en verdiept heeft! Want dat is een feit. En hieronder deel ik graag nog wat andere geconstateerde feiten . ASSESSING CHEST PAIN IN PRIMARY CARE ROBERT WILLEMSEN Pijn op de borst bij de huisarts: wat is het probleem? Aan het beoordelen van pijn op de borst in de huisartsenpraktijk kleven verschillende uitdagingen. In enkele representatieve casus hebben we deze uitdagingen beschreven. De meeste patiënten met pijn op de borst bij de huisarts hebben geen hartinfarct, maar sommigen wel. Onderscheid maken tussen deze twee groepen is niet altijd makkelijk. Verwijzen lijkt veilig, maar het is daarbij goed een zekere drempel aan te houden vanwege patiëntcomfort, kosten en belasting van de tweedelijn. Verder laten we vanuit het perspectief van de huisarts zien hoe het is om een ernstig hartprobleem te missen en onderbouwen we waarom een diagnose soms achteraf een stuk duidelijker is, dan vooraf. Ook voor de cardioloog is het beoordelen van pijn op de borst niet altijd makkelijk. Dankzij troponinetesten kunnen de meeste patiënten goed en veilig gediagnosticeerd worden door de cardioloog, maar we beschrijven ook een casus waarbij een verhoogd troponine niet door een hartinfarct komt. Pijn op de borst bij de huisarts: incidentiecijfers In 2016 verrichtten we een observationele studie naar patiënten die zich bij de huisarts presenteren met pijn op de borst. Voor deze studie hebben we 118 huisartsen in Nederland en België gevraagd om gedurende twee weken álle patiëntencontacten te registreren. Patiënten met pijn op de borst werden daarbij in detail geregistreerd én gevolgd tot minimaal 30 dagen na het consult. Aldus registreerden de huisartsen samen 22.294 patiëntcontacten. Tijdens 281 patiëntcontacten ging het om pijn op de borst. We maakten uit deze studie op dat pijn op de borst bij de huisarts nog steeds frequent voorkomt (1,26% van de consulten gaat over pijn op de borst), dat de meest voorkomende einddiagnose musculoskelataal van aard is (33,1%), dat ernstig onderliggend lijden meestal niet aan de orde is, maar ook niet zeldzaam is (8,4% van de patiënten had een ernstige cardiovasculaire ziekte), dat er veel onderzoek gedaan wordt bij álle pijn op de borst patiënten om het beeld nader te kunnen duiden (512 diagnostistische tests in eerste en tweedelijn bij 281 patiënten), dat de huisarts veiligheidshalve 'over-verwijst' (de huisarts verwijst 40% van de pijn op de borst patiënten) en dat de huisarts (daardoor) 14 weinig ernstige diagnoses mist (0,7%). Met dit onderzoek werd eens te meer de omvang én relevantie van het aan de huisarts gepresenteerde probleem pijn op de borst geïllustreerd. Pijn op de borst bij de huisarts: wat vindt de huisarts er zelf van? Eveneens in 2016 interviewden we 27 Belgische en Nederlandse huisartsen. Zij gaven unaniem aan dat de incidentie van pijn op de borst als reden voor consultatie van de huisarts niet afneemt. Wel meenden zij dat het acuut coronair syndroom onder patiënten met pijn op de borst minder dan voorheen lijkt voor te komen en dat er meer ‘atypische klachten’ voor in de plaats komen. Daardoor neemt de diagnostische onzekerheid onder huisartsen toe. De huisartsen verklaarden vooral op hun eigen klinisch oordeel te varen. Nieuwe diagnostische middelen achtten zij alleen nuttig, wanneer de diagnostische meerwaarde ervan is bewezen. Huisartsen lijken niet bang te zijn om een aanzienlijk aantal patiënten met pijn op de borst dat uiteindelijk geen ACS heeft, te verwijzen. Zij stellen dat dat veilig is en dat diagnostische onzekerheid nu eenmaal een belangrijk onderdeel van het huisartsenvak is. Pijn op de borst bij de huisarts: wat kost het en wat kunnen we daaraan doen? In een andere studie hebben we samengewerkt met gezondheidseconomisch onderlegde collega's (prof. Kusters in Den Bosch en Michelle Kip in Enschede). We analyseerden het effect van een toekomstige klinische beslisregel (KBR) - waarvan een sneltest deel uitmaakt - op zorgkosten. We schatten de gegenereerde kosten van verwezen, maar uiteindelijk ACS negatieve patiënten met pijn op de borst (de zogenaamde ‘valspositieven’) op € 1,448 per patiënt, met aldus een totale jaarlijkse kostenlast van meer dan € 165 miljoen in Nederland. Met een minimale reductie van 29% aan 'valspositieven' en een kostprijs van een sneltest van € 25 zou een KBR inclusief sneltest kosteneffectief zijn. Een additionele € 16,4 miljoen wordt jaarlijks in Nederland bespaard met elke verdere 10% daling aan ‘valspositieven.’ Pijn op de borst bij de huisarts: bestaat er een ideale sneltest? Welke sneltest zou de klus nu kunnen klaren? Het ligt voor de hand ernaar te streven de troponine test, zoals die in de tweedelijn gebruikt wordt, te vangen in een sneltest die direct resultaat geeft en waarvoor slechts een druppel bloed nodig is. Troponine-testen in een dergelijke vorm en met een accuratesse die de ziekenhuistesten benadert zijn echter niet voorhanden. Daarom is er de laatste jaren aandacht geweest voor Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP). Gebaseerd op gegevens uit de literatuur, ontstond de hypothese dat deze biomarker met een lage afkapwaarde wellicht van meerwaarde zou kunnen zijn. We hebben daarom een studie gedaan in een tweede lijnsomgeving met patiënten met pijn op de borst. Bij deze patiënten werd veneus bloed afgenomen en de H-FABP spiegel bepaald. Hieruit bleek dat H-FABP met een afkap van 4.0 ng/ml als grens tussen positief en negatief gelijkwaardig presteerde, als hoog sensitief troponine. Daarnaast bleek het mogelijk een sneltest te produceren met deze afkapwaarde, waarvoor slechts een vingerprik nodig is. Pijn op de borst bij de huisarts: het daadwerkelijk onderzoeken van een bestaande sneltest Mede gebaseerd op de eerder genoemde studies hebben we een diagnostische studie in de huisartsenpraktijk opgezet. We hebben daarbij een H-FABP sneltest gebruikt die positief kleurt bij een H-FABP waarde in een druppel bloed (verkregen middels vingerprik) van 4 ng/ml of meer. We includeerden aldus 303 patiënten in deze studie. De sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van de H-FABP sneltest waren 25.8%, respectievelijk 91.6% voor ACS. De sensitiviteit van de sneltest viel dus tegen. Een KBR, waarbij een aantal symptomen werden gecombineerd met het resultaat van de sneltest, deed het niet beter dan de huisarts zonder extra diagnostische hulpmiddelen. Met de KBR nam het aantal gemiste ACS-diagnoses wat af, maar het aantal 'vals positieven' nam juist toe. Pijn op de borst bij de huisarts: de toekomst Eens te meer blijkt uit ons onderzoek dat het complexe proces van aantonen en uitsluiten van acuut coronair syndroom niet makkelijk is te vervangen door een klinische score met een eenvoudige sneltest. Mogelijk zullen er - met het verder verbeteren van sneltesten - nieuwe kansen ontstaan. Mogelijk wordt de zorg op andere manieren efficiënter omdat de cardioloog steeds sneller te werk kan gaan met de troponinetesten in de tweedelijn. Voorlopig is het in elk geval goed dat onze geïnterviewde huisartsen boven alles op hun eigen klinisch oordeel varen. 15 op één lijn 60 op één lijn 59
Page 16
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Een vroege diagnose bij dementie Wie zou het willen weten? DOOR JULIA FRIJLING, CLAIRE WOLFS, RUDOLF PONDS EN CARMEN DIRKSEN, ONDERZOEKERS Dementie kan door medisch-technische ontwikkelingen steeds vroeger worden vastgesteld. Dit geldt in het bijzonder voor de ziekte van Alzheimer. Patiënten met milde geheugenklachten en relatief weinig interferentie in het dagelijks leven kunnen hierdoor al een diagnostiektraject overwegen. Een belangrijke reden voor patiënten en hun naasten om vroeg te starten met een diagnostiektraject, is dat de oorzaak van de geheugenklachten achterhaald kan worden en zodoende beslissingen voor de toekomst genomen kunnen worden. Maar er zijn ook nadelen: een vroege diagnose dementie kan bij sommige patiënten leiden tot angst, onzekerheid en stigmatisering. De vraag is of een dergelijke diagnose in zulke gevallen niet beter op een ‘tijdig’ in plaats van een vroeg moment moet worden gesteld. Dit houdt in dat er pas gestart wordt met een diagnostiektraject wanneer de patiënt er op dat moment ook daadwerkelijk zelf de meerwaarde van ziet. Waarom een onderzoek? In januari 2018 hebben onderzoekers van MUMC+ in samenwerking met Radboud UMC Nijmegen een onderzoek gestart dat zich richt op gezamenlijke besluitvorming rondom diagnostiek van dementie in de huisartspraktijk (zie ook Op één lijn, 3e uitgave 2017). De huisarts speelt namelijk een belangrijke rol bij de beslissing om wel of niet te starten met een diagnostiektraject. Vaak beslissen de patiënt en de huisarts hier samen over, waarbij er naast de medischinhoudelijke argumenten ook nadrukkelijk rekening wordt gehouden met de voorkeuren, wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten. Toch zijn de behoeften, wensen en voorkeuren niet altijd duidelijk voor de huisarts. Ook kunnen bepaalde verwachtingen van de patiënt de beslissing om voor een diagnostiektraject te kiezen, beïnvloeden. Wellicht herkennen huisartsen de onderstaande scenario’s. Wat is het doel van het onderzoek? Het doel van dit onderzoek is om een keuzehulp te ontwikkelen en te evalueren die gezamenlijke besluitvorming in de huisartspraktijk ondersteunt. Hoe de keuzehulp precies toegepast zal worden in de praktijk is afhankelijk van de wensen en behoeften 16 ….. “Mijn moeder had dementie en ik vertoon dezelfde geheugenproblemen, kunnen we dit onderzoeken?” ….. “Ik heb gelezen dat ze nu in het hersenvocht kunnen zien of ik de ziekte van Alzheimer heb. Kunt u mij doorsturen naar een geheugenpoli, want mijn geheugen wordt er niet beter op. En wat kunnen ze dan doen?” ….. “Heeft het wel zin vader vroeg te laten testen op dementie, want ik begrijp dat er geen pillen zijn die het beter maken?” van de patiënt en de huisarts. De informatie in de keuzehulp kan bijvoorbeeld handvatten bieden voor de huisarts, wanneer de verschillende mogelijkheden bij aanvullende diagnostiek worden besproken met de patiënt. Een andere optie is, dat de huisarts, patiënt en een naaste de uitkomsten van de keuzehulp samen bespreken, wanneer er een beslissing rondom vervolgonderzoek wordt genomen. De onderzoekers verwachten dat mensen die zich met geheugenklachten melden bij de huisarts, door de beschikbaarheid en het gebruik van een keuzehulp minder onzekerheid ervaren bij het maken van moeilijke beslissingen op het gebied van dementie. Stand van zaken? Het project is besproken met de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht en de onderzoekers zullen in april 2018 huisartsen in de regio Zuidoost-Nederland gaan benaderen voor deelname aan het eerste deel van het onderzoek. Het eerste deel richt zich uitsluitend op het inventariseren van de behoeften, voorkeuren en wensen van mensen met geheugenklachten, hun naasten en van de huisarts. Huisartsen zullen binnenkort een informatiebrief ontvangen waarin beschreven wordt wat deelname aan het onderzoek inhoudt. Meer informatie? Als u mee wilt doen of meer informatie over dit project wilt ontvangen, neem dan contact op met Julia Frijling via het telefoonnummer 043-388 10 22 of per mail via s-decided@maastrichtuniversity.nl. 1 e uitgave 2018 Alzheimer Centrum Limburg MijnBreincoach project DOOR IRENE HEGER, PROMOVENDUS ALZHEIMER CENTRUM LIMBURG Op 17 maart heeft het Alzheimer Centrum Limburg een bewustwordingscampagne gelanceerd rond het onderwerp hersengezondheid, samen met de app ‘MijnBreincoach’. Het kan zijn dat u vanwege deze campagne vragen krijgt van patiënten naar aanleiding van de campagnefolder, social media of een poster in een wachtruimte. Het is daarom goed om weet te hebben van het bestaan van de campagne en de strekking van de boodschap. Mensen kunnen altijd naar de campagnewebsite verwezen worden voor meer informatie. Ook kunnen ze gewezen worden op de app, als ze inzicht willen krijgen in hun eigen hersengezondheid en ermee aan de slag willen. Het aantal mensen met dementie neemt wereldwijd sterk toe. In Nederland wordt in de komende 25 jaar een verdubbeling verwacht van dit aantal tot meer dan een half miljoen mensen met dementie. Dit leidt niet alleen tot toenemende zorgkosten voor dementie (een stijging van 3% per jaar) maar ook tot een verminderde kwaliteit van leven voor zowel de persoon zelf, als ook voor naasten. Ondanks tijdrovend en kostbaar wetenschappelijk onderzoek, is er nog steeds geen medicijn dat dementie kan genezen. Onlangs heeft farmacieconcern Pfizer aangekondigd te stoppen met onderzoek naar de ziekte van Alzheimer, omdat grote doorbraken uitblijven. In het wetenschappelijk onderzoek is er in toenemende mate aandacht voor preventie van dementie. Uit onderzoek blijkt dat 30% van het aantal gevallen van dementie voorkomen kan worden, vooral door het kiezen voor een gezonde leefstijl. Ondanks dat dit veelbelovende aanknopingspunten zijn om dementie te voorkomen of uit te stellen, blijkt echter uit recent Limburgs onderzoek dat nog maar de helft van de mensen op de hoogte is dat een gezonde leefstijl kan leiden tot gezondere hersenen. Het Alzheimer Centrum Limburg heeft in samenwerking met de Limburgse GGD’s en de Provincie Limburg, een bewustwordingscampagne gelanceerd, genaamd ‘’We zijn zelf het medicijn’’. De aftrap van deze provinciale campagne was tijdens de Brain Awareness Week op 17 maart 2018 bij het Museumplein Limburg te Kerkrade. Het doel van deze campagne, die tot eind januari 2019 duurt, is om het begrip ‘hersengezondheid’ op de kaart te zetten en mensen te informeren over het verband tussen dementie en leefstijl. Het campagnemateriaal is in de Provincie Limburg beschikbaar via zorginstellingen, medische diensten en openbare voorzieningen. Ook heeft een aantal bedrijven en instellingen zich aangesloten bij de campagne, bijvoorbeeld door lokale acties op te zetten. Denk aan groenten in de aanbieding in een supermarkt of korting op een fitnessabonnement. De gratis app ‘MijnBreincoach’ (www.mijnbreincoach.eu) geeft mensen inzicht in hun persoonlijke hersengezondheid en helpt om kleine en haalbare stappen te zetten naar een gezondere leefstijl, en daarmee gezondere hersenen. Huisartsen of praktijkondersteuners die vragen hebben kunnen contact opnemen met het campagnebureau via de website www.wezijnzelfhetmedicijn.nl, of met contactpersoon Irene Heger, vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie van de Universiteit Maastricht, irene.heger@maastrichtuniversity.nl. Gezonde hersenen Download de MijnBreincoach app! Verkleinen aardbeien de kans op dementie? Hoe dan? we zijn zelf het medicijn.nl Gezonde hersenen Download de MijnBreincoach app! Dit is een campagne van Alzheimer Centrum Limburg i.s.m. vele partners. Verkleint wandelen de kans op dementie? Hoe dan? we zijn zelf het medicijn.nl Dit is een campagne van Alzheimer Centrum Limburg i.s.m. vele partners. 17 op één lijn 60
Page 18
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Hoofdzaken Alea iacta est! 1 DOOR BAS MAIBURG, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Een onvoorwaardelijke, nieuwe erkenning als opleidingsinstituut voor vijf jaar is een feit. We mogen weer even van de RGS. Uitdagingen genoeg, in de vorm van het werven van voldoende kandidaten voor de opleiding in Maastricht en Eindhoven én het op peil houden van de financiën van de opleiding. Het voelde als het telefoontje over de uitslag van je eindexamen. Je denkt dat het wel goed zit, maar die onrustkriebel in je onderbuik wil er pas uit na het verlossende telefoontje van de RGS. Erkenning als opleidingsinstituut tot januari 2022. Een fraai resultaat van de inzet van coördinatoren, docenten, opleiders en aios bij de visitatie, en een pluim op het werk van alle betrokkenen. Even tijd om adem te halen tot de volgende RGS-visitatie. Die gaat er overigens heel anders uitzien. Toezicht op afstand van de RGS, verantwoording door het instituut gebeurt dan schriftelijk aan de hand van een verslag van de “interne kwaliteitsevaluatiecyclus die aansluit bij de erkenningseisen en het kwaliteitskader”. Dat kostte even tijd om goed tot me door te laten dringen. Interessant nieuwigheidje: het instituut gaat in de nieuwe systematiek de opleiders erkennen! Veel tijd en ademruimte wordt ons niet gegund, de GEARvisitatie staat alweer voor de deur. GEAR, een onderlinge visitatie van de instituten, met als thema’s in juni het curriculum, de toetsing en de leeromgeving. Bijkomende omstandigheid: GEAR wordt gezien als het kwaliteitskader in de nieuwe erkenningsprocedure. Oefenen voor de toekomst dus! Bij de GEAR-visitatie zelf wordt weer de nodige inbreng van aios, opleiders en docenten verwacht. Uw sollicitatie hiervoor is zeer welkom.Met al de gedane inspanningen voor de staf kwam het stafuitje eind januari op het juiste moment. Tijd om aan de gezonde mens te werken. Starten met balansoefeningen om de opleidingszaken goed in evenwicht te kunnen houden. Workshops over geluk, bewegen tijdens het werk, slaap (buiten het werk), stressvermindering en koken spreken voor zich. Daarnaast toonde de staf de flexibiliteit en creativiteit om met een flink aantal suggesties voor het beleid van de afdeling voor de komende tijd te komen. Om nog maar niet te spreken over de creativiteit van de “pèkskes” waarin stafleden zich tijden het “Back to School- feest” ‘s avonds vertoonden. Een uitgelezen kans voor nieuwe stafleden om hun collega’s van alle kanten te leren kennen. Alle recent gestarte nieuwe docenten waren dan ook aanwezig. Eén van hen, Sarah Wijen, is in deze rubriek nog niet langsgekomen. Zij is begin januari gestart als jonge gedragswetenschapper 18 met de begeleiding van één van onze derdejaars groepen in Eindhoven. Ambitieus, en met goede papieren als GZ-psycholoog. Na de erkenning vergt het werven van de nodige aios alle aandacht. In de vorige aflevering moest ik het schamele resultaat melden voor het aantal startende aios in maart. Die ervaring heeft de wervingsraderen in een hogere versnelling gezet. Naast het bespreken met de LOVAH Maastricht van de aios-kant van solliciteren voor de opleiding, hebben wij, samen met Huisartsopleiding Nederland, twee nieuwe acties ondernomen. Mogelijk bent u het superman-affiche met de tekst “durf te kiezen” (voor huisarts) zelf al tegengekomen. De voorpremière van de film “Médecin de campagne”, met borrel na afloop, was met name op potentiële kandidaten voor de opleiding gericht. Met dubbel succes: twee volle filmzalen in Maastricht en Eindhoven, en meer dan een verdubbeling van het aantal kandidaten met eerste keuze Maastricht! Een sterk staaltje van ons wervingstrio Babette (Doorn), Marleen (van den Boogaart) en Joost (Dormans). Het ziet er naar uit dat we in september met twee volle zuid-groepen kunnen starten. Dat is goed nieuws voor een aantal opleiders die noodgedwongen in de wacht stonden om aios op te leiden. Zij kunnen weer aan de slag in het opleidingsveld. Een afwisselende inzet voor coassistenten (naast of als alternatief als er even geen aios) is, indien praktisch goed haalbaar, ook voor de huisartsopleiding van groot belang: een goed coschap doet wonderen voor de motivatie om huisarts te worden! Die feedback kregen we ook van de studenten en basisartsen terug. Verstevigen van de samenwerking met het basiscurriculum is voor 2018 één van de speerpunten van de opleiding. Naast de inzet voor de opleiding in verschillende fasen, wordt hierbij ook het aios-co project nieuw leven ingeblazen. Ook wordt goed gekeken naar gezamenlijke docentprofessionalisering voor beide geledingen. En we zijn aanwezig bij het symposium van elke groep coassistenten die het coschap Huisartsgeneeskunde en Sociale Geneeskunde afsluiten. We bieden een lunch aan en geven informatie over de vervolgopleiding. In de serie pluspunten verdient ook het financiële resultaat over 2017 een plaats. Bijna op de cent break-even, dat geeft ons moed. We hebben de teerling geworpen. Zo’n kleine tweeduizend jaar geleden ging dat letterlijk niet zonder slag of stoot. Tegen een stootje kunnen we wel, dat hebben de afgelopen jaren wel bewezen. 1“De teerling is geworpen”. Toegeschreven aan Julius Cesar, maar mogelijk al afkomstig uit de Griekse literatuur. 1 e uitgave 2018 LOVAH congres 2018 “Wij zijn de basis….” DOOR MALOU ENGELHARD, INMIDDELS EX-AIOS HUISARTSGENEESKUNDE Op 26 januari vond het tiende LOVAH congres plaats in ‘DeFabrique’ in Utrecht. Voor mij was het helaas mijn laatste congres als aios, dus des te meer reden om te gaan. Tijd voor een lustrum, tijd voor een feestje en tijd voor Familie. “It’s all-in the Family” was deze keer dan het thema. Het programma was gevarieerd met praatjes over vaccinaties, een goede dood, functionele urologie, zwangerschap, antibioticabeleid, een debat over medisch tuchtrecht en nog veel meer. Naast leerzame sessies was er volop tijd om bij te praten met collega’s en lekker te eten en drinken. Zo weet ik nu dat mijn toekomstige kinderen al vanaf de vierde maand van hun leven kennis gaan maken met pindakaas, want dat schijnt een pinda-allergie in de meeste gevallen te voorkomen en al helemaal als ze aanleg hebben voor eczeem. Als afsluiter was er een swingend feest met allerlei muzikale hits mede mogelijk gemaakt door de band Groove Department. Een aparte vermelding waard, was dagvoorzitter Ernst van der Pasch. Waar sommige mensen hem wellicht nog kennen als voormalig presentator van het TV-programma Het Klokhuis of als cabaretier: momenteel is hij laatstejaars aios huisartsgeneeskunde aan de VU in Amsterdam. Ernst bracht op het LOVAH-congres een bijzonder lied ten gehore getiteld: ‘De dokter die iedereen kent’. Hier ben ik verder ingedoken. Na een korte research via internet, blijkt hij het lied al in 2011 als coassistent op de Manifestatie Huisartsenzorg voor het eerst te hebben gespeeld. In die tijd zat ik nog volop in het studentenleven, laat staan dat ik bezig was met bezuinigingen binnen de zorg, maar goed. Van de mensen die ik erover gesproken heb, vinden sommigen het grenzen aan zelfverheerlijking van de huisarts, anderen vinden het juist datgene waar de huisartsenzorg voor staat. De waarheid ligt waarschijnlijk ergens in het midden? Laten we hopen dat hetgeen hij zingt een van de redenen is dat we huisarts willen worden of zijn geworden en ook in de toekomst nog steeds willen zijn! Het refrein luidt: Wij zijn de basis, het fundament Wij zijn de dokter die iedereen kent Met een luisterend hart, met een luisterend oor Wij zijn de dokter die iedereen hoort Wij zijn betrouwbaar, wij zijn gewoon Wij maken stinkende wonden weer schoon Voor elke ziekte, voor elke patiënt Wij zijn de dokter die iedereen kent. 19 op één lijn 60
Page 20
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Oud-aios: hoe vergaat het ze? Dokter aan zee DOOR RAYMOND MOOKHRAM, HUISARTS IN VLISSINGEN Hoe is het mij vergaan na de opleiding in Maastricht sinds mijn afstuderen in 2005? Eigenlijk heel goed. Ik heb in Maastricht de vaardigheden geleerd om als huisarts succesvol aan de slag te gaan. Ik heb mezelf beter leren kennen, ik weet waarvoor ik sta en ik weet ook voor wat voor soort zorg ik sta. Ik ben gewoon een heel ouderwetse dokter in een erg modern jasje. Persoonlijke zorg via een zachtaardige autoriteit die daarbij geholpen wordt door even gemotiveerde solide professionals. Ze zijn allemaal persoonlijk geselecteerd en zelf opgeleid, waarbij ze allemaal in een andere dienstverlenende sector al de nodige levenservaring hebben opgedaan en nu het team in de Badhuisstraat 47 te Vlissingen in een statig herenhuis tot een groter geheel maken. Wij dragen samen de zorg voor 3200 patiënten. Wellicht kent u mijn collega’s al qua functies, maar ik ga ze toch maar noemen, omdat ik niet zonder ze kan. Elke dag mogen we tot in de puntjes van informatie voorzien worden door een ruime bezetting van drie vriendelijke, doch gedecideerde doktersassistentes die het hele logistieke reilen en zeilen voor hun rekening nemen. Er is echter nog een vierde persoon en deze bezoekt ook regelmatig de kwetsbare oudjes om een vinger aan de pols te houden en die mij of de casemanager dementie inschakelt, als er signalen zijn, dat er meer zorg nodig is. We hanteren het adagium ‘If it ain’t broke, don’t fix it’ oftewel vinger aan de pols houden, vooral van afblijven als het goed gaat en snel interveniëren als het mis gaat. Ook is er een strenge POH-somatiek, althans, zo heb ik me laten vertellen door de patiënten. Dat doet me goed, want ik als dokter ben soms te laks in de handhaving van het braaf zijn: ‘Ach mevrouw Janssen, ik zeg maar zo, je kunt beter dood gaan aan een teveel dan aan een tekort. Eh ja, u mag zeker af en toe zondigen met slagroomtaart.’ Ik vermoed dat de kerk gelijk had: braaf zijn en niet zondigen maken dat je meer kans hebt op een langer leven. Op tijd naar bed gaan, regelmaat, goed ontbijten, ijverig en volgens planning werken, voldoende bewegen, samen eten, niet roken, niet drinken, een vaste partner, alles met mate. Maar natuurlijk houden we ons als moderne mens daar niet aan: drank, seks, drugs en rock and roll. Terugkeer naar de orde van de dag en braaf zijn, is inmiddels ook onderdeel van mijn functie als vertrouwenspersoon en persoonlijk adviseur. Als het wat zwaardere GGZ-kost betreft, dan trek ik op met onze jonge mannelijke POH-GGZ/ psycholoog; onze gecombineerde aanpak maakt dat we niet overspoeld worden en het grootste deel van de patiënten van adequate eerstelijnszorg voorzien. Zo kunnen we 1.5 maal een normpraktijk van goede zorg voorzien in een stadspraktijk met stadse problematiek, fulltime 5 dagen werken, waarneming, 42 ANW diensten. Daarnaast ben ik ook papa van twee Zeeuwse meisjes (Celeste, 10 jaar en Olivia 7 jaar) en partner van Sandra (Limburgse schone en psycholoog). Deze naasten kan ik binnen 30 seconden zien, want ik woon boven de praktijk. Dit betekent geen files, geen gedoe en 2-3 dagen per week samen lunchen. Het leven van een huisarts wordt ook deels bepaald door ‘externen’. Een daarvan is de zorggroep. In het verleden heb ik samen met Frank Soomers, Wim Herberichs, Leon Bejas en de inkopers van CZ een franchise deal tot stand gebracht met de oude HOZL (Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg), waardoor 15 praktijken in Zeeland in één klap goed georganiseerde ketenzorg kregen. Zaken als fundusfotografie en bloed prikken in de eigen praktijk gingen daardoor een stuk makkelijker. Het enige dat daarvoor nodig was, was een soort ‘gentleman’s agreement’: we vertrouwden elkaar en klaarden de klus met een simpel en overzichtelijk contract. 20 1 e uitgave 2018 Deze tijden zijn intussen geweest. Na 5 succesvolle jaren op deze manier gewerkt te hebben, werd (mede door mij) de experimentele zorggroep KANSO opgericht. Het grootste compliment dat je als zorgstartup mag ontvangen is: ’we kunnen jullie niet goed plaatsen, jullie zijn toch anders dan de rest’. Dat is in de startup-wereld een goed teken, je bent dan namelijk een nieuwe categorie aan het maken. Zo in het midden van mijn carrière terugblikkend, heb ik al behoorlijk wat op mijn kerfstok, wat mij voornamelijk positieve kwalificaties oplevert, als ‘innovatief’, ‘extreem hoge eisen’ en ‘goede dokter’. Wat mij echter het meest zou verblijden, is het mogen ontmoeten van mijn opvolgers (ik ben geen opleider); niets is voor eeuwig en jonge dokters die het beter zullen doen dan ik en mijn generatie, zijn hard nodig. Het leven in de stad Vlissingen is fijn, omdat je omgeven bent door de elementen, maar ook door een gemêleerde en liberale populatie waarin ruimte is voor diverse leefwijzen. Het wordt klein Rotterdam genoemd, de schaal is hier echter behapbaar en maakt dat je jezelf, je gezin en je visie op zorg kunt ontplooien. We hebben hier behoefte aan betrokken huisartsen die voor het maatschappelijk belang, hun vak, praktijk en gezin gaan. Ik hoop veel respons te mogen ontvangen op het strand van Vlissingen, opdat we elegante, toekomstbestendige zorg mogen helpen realiseren. BACK TO SCHOOL Staf tweedaagse Huisartsopleiding DOOR HENDRIK-JAN VUNDERINK, HUISARTSDOCENT Als je al sinds 1974 bestaat, zijn er tradities tot ontwikkeling gekomen. Zo reisden docenten en ondersteunende staf van de Huisartsopleiding op 25 januari weer af, dit keer naar Wahlwiller, om daar 2 dagen, en niet te vergeten een lange avond, met elkaar door te brengen, ten behoeve van veel teambuilding en een beetje docentprofessionalisering. Zo’n samenzijn vindt eens in de twee jaar plaats, en is nog nooit niet geslaagd geweest. Dit keer stond “Gezond leven’ centraal, dus workshops over bewegen, ‘Lijf in Balans’, ‘Levenskunst’, ‘Slapen’ en ‘Van Stress naar Relax’. De kookworkshop in de ochtend stond garant voor een heel gezonde, lekkere en uitgebalanceerde lunch. Hoofd Bas Maiburg heeft ons tussendoor nog bijgepraat over de stand van de managementzaken, zodat we ook vanuit dat oogpunt weten waar we het allemaal voor doen. Na een mooi diner is iedereen teruggegaan in de tijd om een daverend schoolfeest los te laten barsten. Een wandeling naar klooster Wittem is dan de volgende ochtend buitengewoon heilzaam. In die passende omgeving heeft Ruut Veenhuizen, geluksprofessor, ons uitgebreid verteld over zijn “database of happiness”. Daarna in de kloostertuin nog bewegen onder leiding van twee gymnastiekleraren, lunch, wandeling terug en afscheid van elkaar. Opbrengst? Niet meetbaar, heel erg voelbaar: alles en iedereen krijgt weer een boost! In ere houden, deze traditie! 21 op één lijn 60
Page 22
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Equilibre Rubriek voor huisartsopleiders DOOR ARIE DE JONG, HUISARTSBEGELEIDER EN NIEUW LID HAO-TEAM Wisseling van de wacht Sinds januari dit jaar heeft het HAO-team (huisartsopleiders) een andere coördinator voor het opleiderscurriculum: Arie de Jong. Arie heeft al jaren een vaste column ‘Gezondheidsrechtelijke kwesties’ in Op één Lijn, maar in deze rol stelt hij zich opnieuw voor. Voor diegene die mij nog niet kennen: ik ben Arie de Jong, sinds 1 januari dit jaar na 36 jaar, gestopt als huisarts en na 23 AIOS gestopt als opleider. Ik ben al enkele jaren huisartsbegeleider (HAB) en maak al enkele jaren deel uit van het HAO-team. Omdat de hartstocht van Paul Schrijver, huisartsopleider in Eindhoven, toch meer lag bij het praktisch bezig zijn met opleiders en ik meer affiniteit heb bij het organiseren, beleidsstukken, planning en regelgeving, is er binnen het team wat geschoven met de taken en ben ik nu opleiderscoördinator samen met Marieke. Paul heeft daardoor meer tijd voor bijvoorbeeld het trainen van beginnende opleiders, het geven van workshops bij opleidersterugkomdagen en de individuele begeleiding in de vorm van de voortgangsgesprekken. Zo houden we een goed functionerend team toch bij elkaar. Ik zie het als een uitdaging om het nieuwe landelijke plan “Scholing en toetsing huisartsopleiders” te beoordelen naar inhoud en relevantie en het te vertalen naar de Maastrichtse situatie. Inhoudelijk moeten we aan de eisen blijven voldoen, maar wij kiezen voor een vraaggerichte, zoveel mogelijk aanpak op maat. Dat zal steeds zorgen voor veranderingen. Een belangrijke boodschap waar ik voor sta: Opleiden is vrijwillig, maar niet vrijblijvend. Wij stellen eisen aan jullie en ook landelijk zijn er ontwikkelingen gaande. Ik merk dat door huisartsopleiders met toch al een volle agenda, nieuwe zaken snel als ‘te veel’ worden ervaren. Zoals bij alle veranderingen roept dat weerstand op en dreigt er een ‘wij tegen zij’-sfeer. Dat willen wij niet. Het HAO-team wil het graag samen doen en daar hebben we jullie input voor nodig. Een van de zaken waar Maastricht zich hard voor wil maken is maatwerk om 22 opleiders en AIOS te bieden wat ze nodig hebben. Om dat maatwerk te kunnen leveren overleggen we met de opleidersvereniging, doen we aan voortgangsgesprekken in de praktijk en intervisie op de terugkomdagen. Daarvoor hebben we, net als jullie zelf voor je persoonlijke ontwikkeling, leerdoelen nodig om daar de ondersteuning op af te stemmen. We hebben al een start gemaakt op de laatste trainingsdag in Urmond, door jullie een eigen IOP te laten maken. We willen daar op de terugkomdagen vervolg aan geven om tot maatwerk te komen in het curriculum van de opleiders en uitdagingen en verdieping te bieden voor startende en (zeer) ervaren opleider. Als opleiderscoördinator wil ik op korte termijn ook iedere opleider een opleiderscurriculum overzicht sturen waarin het doel en de uitgangspunten voor het scholingstraject voor opleiders worden uitgelegd aan de hand van het competentieprofiel opleiders. Op basis hiervan kan iedere opleider nog duidelijker zijn IOP afstemmen op de individuele behoeften en kunnen wij nog meer maatwerk bieden in de ondersteuning. Gelijktijdig ontvangen alle opleiders bericht aan welk lid van het HAO-team men is gekoppeld en tot wie men zich kan wenden bij vragen of problemen. Ik zie uit naar een voortzetting van de prettige samenwerking zoals ik die de laatste jaren mocht ervaren. 1 e uitgave 2018 Weten is eten Wie zoet is, krijgt lekkers DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS-DOCENT EN REDACTIELID Het heeft er veel van weg, dat we de smaakpapillen voor zoet en zout hebben meegekregen als beproeving. Die andere 3 smaken (zuur, bitter en umami) leiden in elk geval niet tot het soort verslaving waarvan wij dokters de ellendige gevolgen maar weer moeten zien te corrigeren. Suiker staat de laatste tijd toenemend in de belangstelling als ziekteverwekker. Alleen blijkt het niet eenvoudig om de mensheid zoet te houden met producten zonder die heerlijke toevoeging. Honing is al sinds mensenheugenis een begeerd product, waarvoor bijvoorbeeld door stammen in Nepal halsbrekende toeren worden uitgehaald om het te bemachtigen. En al die zoetekauwen hebben zoete kindjes die bij hun ouders zoete broodjes bakken, als ze niet alles voor zoete koek willen slikken. Mochten ze dan honger krijgen, dan maakt die rauwe bonen zoet. INGREDIËNTEN: 2 FLINKE OCTOPUSSEN Zoet is dus fijn en lekker en gewenst. Maar behalve een bonk calorieën heeft suiker verder bitter weinig te bieden. En van die calorieën worden we alsmaar dikker: in 2016 had 50% van de Nederlandse volwassenen overgewicht! En ruim 44% van alle diabetes is weer toe te schrijven aan overgewicht! Nog even wat cijfers, lees en huiver: Per persoon eten we 122 gram suiker per dag, waarvan 71 gram toegevoegd door onszelf en de voedingsindustrie. Per gram suiker levert dat 4 kcal. Frisdrank is nog steeds de grootse suikerleverancier, en dat zal er ongetwijfeld toe bijdragen, dat kinderen per dag nog 30 gram toegevoegde suikers meer nuttigen dan volwassenen. Dat moet dus echt omlaag, maar hoe is nog helemaal niet uitgemaakt. Onder het onverslaanbare motto “verbeter de wereld, begin bij jezelf”, zou je er al naar kunnen streven om je eten zoveel mogelijk zelf klaar te maken, en aan de basisingrediënten zo weinig mogelijk E-nummers toe te voegen. - Doe de octopussen in een pan met dikke bodem, deksel erop, en op matig vuur zetten. Niets erbij verder, dus! - Laat ze 1 – 1 1/2 uur stoven, af en toe controleren, en indien nodig even schudden tegen vastkoeken. Zie hoeveel vocht er vrij komt! - Controleer na 1 uur regelmatig, of ze al gaar zijn: een vleesvork moet met nauwelijks druk in het dikste gedeelte zakken. Pas vooral op, dat de octopus niet zo gaar wordt, dat de tentakels er vanzelf afvallen! - Dan van het vuur af en na afkoelen met de onderkant boven insnijden tussen elke 2 tentakels, tot aan het mondstuk. Tentakels dan zo lang mogelijk afsnijden. Kopstuk ook in plakjes. - Leg dan de tentakels in de lengte in een langwerpige schaal, een patévorm bijv., Stapel ze mooi op elkaar, vul op met de plakjes. - Druk is nu heel belangrijk, dus sluit af met bijv. een passend plankje met daarop een gewicht (pak suiker). - Na 24 uur geleren en opstijven in de koelkast de terrine lossnijden langs de kanten en daarna uit de vorm kloppen. Mag met enig geweld… Een heel smakelijk begin van dat goede voornemen kan deze Sopprosalto di Polpo zijn: een terrine van octopus uit Sardinië. Daar gaat alleen maar octopus en octopus in en verder niets, zelfs geen toegevoegd water. Probeer het maar eens. Met een salade van aardappeltjes en olijfjes een heerlijk lentegerecht! - In dunne plakjes snijden, borden mooi opmaken en de oh’s en ah’s van je gasten over je heen laten komen! 23 op één lijn 60
Page 24
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 In de leer Tranen van betrokkenheid DOOR ELEANA ZHANG, DERDEJAARS AIOS "Ik hoop dat jij dit niet vaak hoeft te doen." Zijn wijze, vredige ogen keken me vanaf het hoofdeinde van het hoog-laagbed aan toen hij deze woorden uitsprak. De heer P. was een eigenzinnige negentig-plusser die door de zorg van een trouwe hulp nog zelfstandig kon wonen. Uit zijn ogen sprak een lange levenservaring en zijn scherpzinnigheid liet al bij een eerste ontmoeting een glimlach na. Een doorleefde man, die zijn vrouw vijftien jaar geleden heeft moeten afgeven aan kanker, maar wier aanwezigheid nog terug te vinden was in de vele schilderijen door het hele huis. De heer P was een man die wist wat hij wilde, die het heft graag in eigen hand nam. Daarnaast was hij ook een vriendelijke man met veel gevoel voor humor. Een combinatie die ongetwijfeld heeft bijgedragen aan de succesvolle ondernemingen in zijn leven. Twee keer ben ik bij de heer P geweest, toen mijn opleider me vertelde over zijn euthanasiewens. Al meer dan tien jaar wist de heer P, dat hij uitgezaaide prostaatkanker had. Een paar jaar geleden kwam daar ook darmkanker bij. Tegen alle verwachtingen in bleef zijn ziekte lang stabiel. Nu kwam echter het keerpunt: hij werd septisch en icterisch. Hoewel we niet zeker wisten wat dit heeft veroorzaakt - en de heer P absoluut niet naar het ziekenhuis wilde om het te laten onderzoeken - konden we zonder twijfel inschatten, dat de prognose infaust was. Het kwam dan ook niet als een verrassing, toen de heer P zijn wens kenbaar maakte. Eu-thanatos betekent in het Grieks 'goede' of 'gelukkige' dood. Nou, één ding kan ik je zeggen, ik vind er niks gelukkigs aan. In mijn eerste jaar heb ik onder supervisie van mijn eerstejaarsopleider het proces van euthanasie al een keer zelf doorlopen. Het is mij dus niet onbekend. Toch blijft euthanasie een vreemd iets. Dit keer, bij de heer P, merkte ik het aan mezelf, doordat ik niet meteen vroeg om mee te gaan naar alle visites voorafgaand aan de dag van de euthanasie, nadat mijn opleider me bij deze casus had betrokken. Niks voor mij. Normaal ga ik juist zo vaak mogelijk bij de terminale patiënten langs, omdat ik het belangrijk vind, dat ze een bekend gezicht aan hun bed hebben in deze precaire tijd. Ik vroeg me af: wat maakt het, dat ik dat nu afhoud? Op de zonnige zaterdagochtend waarop de euthanasie ging plaatsvinden, liepen mijn opleider en ik de slaapkamer van de heer P binnen. Het was een volle kamer: de kinderen, hun partners, een kleinzoon en de hulp stonden om het bed heen waarin de heer P lag. Op de heer P en de hulp na, waren het allemaal onbekende gezichten voor me. Enerzijds schaamde ik me, dat ik de meesten voor het eerst zag, anderzijds realiseerde ik me waarom ik de ontmoetingen onbewust had afgehouden: iemand helpen doodgaan voelde zo onnatuurlijk, dat ik hoopte hiermee het hele proces en met name het verdriet eromheen op een afstand te kunnen houden. Op de rustige toon waarop hij altijd spreekt, vroeg mijn opleider aan het bed van de heer P of hij zeker wist, dat hij dit wilde. De heer P zei heel droog "Nee", en doorbrak zo met een laatste grapje de beladen sfeer van dat moment. Na het beamen van zijn wens, werd het infuus opengezet. De heer P viel in slaap en nog geen twee minuten later stopte hij met ademen. Door de chronische conjunctivale roodheid van mijn opleider twijfelde ik even, maar ik zag, dat zijn ooghoeken zich subtiel vulden met tranen: tranen voor een patiënt die hij al meer dan tien jaar kende en bij wie hij intensief betrokken was geweest, tranen omdat hij het toeliet dat de patiënt en zijn familie bekenden werden en dat hij geraakt werd. Een euthanasie uitvoeren zal voor mij altijd heel dubbel, beladen en ongemakkelijk blijven. Die zaterdagochtend leerde ik wat het verschil is tussen iemand behandelen en iemand echt raken als dokter. Een zoon zei bij het afscheid tegen mijn opleider, dat hij, als hij dichterbij zou wonen, hem als huisarts zou willen hebben. Want, “de dokters in het westen van het land (waar hij woont), hebben geen tijd voor de patiënt". De dochter gaf mij - een wildvreemde dokter - een knuffel, ongetwijfeld, omdat ze zo blij was met de betrokkenheid van mijn opleider. Dat is niet alleen behandelen, dat is mensen echt raken. Voordat het infuus aan werd gezet en de heer P insliep, keek hij me aan. Het leek, alsof hij wist hoe ik me voelde. "Ik hoop dat jij dit niet vaak hoeft te doen," zei hij vriendelijk. "Ik hoop het ook niet", antwoorde ik met een brok in mijn keel. Maar als het nodig is, zal ik er zijn. En het is oké om een traan te laten. 24 1 e uitgave 2018 In de leer Afgestudeerd maar niet uitgeleerd DOOR KOEN VAN HELMOND, DERDEJAARS AIOS Het is de avond voor mijn diploma-uitreiking. Het verzoek van de redactie om een extra lange column te schrijven wegens een digitale storing bij mijn collega Eleana op een ander continent, komt mij dan ook helemaal niet slecht uit. Het is voor mij de ideale gelegenheid om de balans van 2,5 jaar huisartsopleiding in Maastricht op te maken en een soort resumé te schrijven. Na mijn eerste column over de charme en symboliek van de ouderwetse dokterstas (“Size does matter”), ben ik aan de slag gegaan in Gezondheidscentrum Heer onder de bezielende leiding van Jeroen Smeets. Als eerste AIOS in die praktijk heb ik de vrijheid gekregen om mijn weg te vinden in huisartsenland. En geloof me, dat was ook wel nodig. Na anderhalf jaar in het ziekenhuis te hebben rondgelopen, zat ik in een modus van constante bewijsdrang, haantje de voorste en met een grote mond op de eerste rij bij de overdrachtsmomenten. Ik geef toe dat het wellicht wat overdreven is, maar ik denk dat velen onder u snappen wat ik bedoel. Op de terugkomdagen stond er onder leiding van Henk Goettsch en Katrien Boots een mooie mix van medische kennis en communicatie op het programma. Ook hier was eigenlijk het overkoepelende thema voor mij “loskomen van het ziekenhuis en af en toe mijn klep houden”. De supervisie in jaar 1 heeft hier voor mij ook heel veel aan bijgedragen, mede door de kleinschaligheid van de groep en de begeleiding door Angélique Timmerman. Sowieso vind ik het concept van terugkomdagen voor een arts in opleiding een bijzonder goed. Van mensen om mij heen die een vervolgopleiding tot klinisch medisch specialist volgen, hoor ik geregeld terug dat er nauwelijks aandacht is voor communicatie, het uitwisselen van ervaringen of laat staan de balans tussen werk en privé. Zoals een chirurg in opleiding stelde “hoezo werk èn privé, ik heb mijn werk toch?” Tja, wat moet ik daar aan toevoegen? Ik ben in ieder geval heel blij dat ik in opleiding ben tot medisch specialist huisartsgeneeskunde en niet tot klinisch medisch specialist. Jaar 2 duurde voor mij maar een half jaar en bestond uit 3 maanden ouderenpsychiatrie en 3 maanden chronische zorg in de Plataan in Heerlen. Het grote nadeel aan deze stages was dat ze maar 3 maanden duurden en daarmee kwam het een beetje over als een soort coschap, maar dan met meer verplichtingen. Als coassistent moest je weer weg op het moment dat je het net een beetje begon te snappen. Dat gevoel had ik hierbij soms ook een klein beetje. Het betekent overigens niet dat ik er niets van geleerd heb. Verre van, ik heb me prima vermaakt in deze twee keer 3 maanden. Zo weet ik nu veel meer van de rechterlijke machtiging, de verschillende psychofarmaca, hoe je goed een gesprek over een palliatief traject voert en welke automaat bij Mondriaan de lekkerste koffie geeft. Deze zaken vallen echter allemaal in het niet bij hetgeen me echt heeft gevormd in dat tweede jaar, namelijk de geboorte van mijn zoontje. Niet voor niets heb ik hier ooit een column aan gewijd (“En? Bevalt het?”), want het heeft me echt heel erg veel geleerd over mezelf als dokter en als mens. Niet alleen ben ik iets rustiger geworden en ben ik nog meer gaan genieten van de kleine geluksmomenten in het leven, ik ben ook een stuk relaxter met kleine kindjes op mijn spreekuur. Ik begrijp de ouders beter, de zorgen die ze hebben, de slapeloze nachten, de twijfels en noem het allemaal maar op. Tussen haakjes: het is best lastig om met je zoontje naar de huisarts te gaan en je als patiënt te gedragen terwijl je zelf al de diagnose gesteld hebt. 25 op één lijn 60
Page 26
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 En toen kwam het derde en laatste jaar. Na een 1-op-1 koppeling kwam ik terecht in Sittard bij Sjoerd Hobma. Na een maand wennen aan elkaar, de praktijk, de sociale kaart en het computersysteem, konden er dan eindelijk meters gemaakt worden. Mijn haat-liefde verhouding met de LHKtoetsen begon steeds meer om te slaan naar de “haat-kant”, maar gelukkig is dat met een mondelinge toets netjes afgerond. Daarmee was een belangrijk vinkje afgerond, maar toch bleef er hier en daar wel wat te verbeteren over. In jaar 3 ging het vooral om verdieping in de complexere medische problematiek, zoals pathologie, levenseindeproblematiek, multipele morbiditeit, gespreksvoering met de niet alledaagse patiënt en een stukje praktijkmanagement. Daarnaast was er halverwege het jaar, mede dankzij de hulp van mijn begeleiders Gerrie Wagenaar en Cécile Henquet, een soort wake-up call dat ik er in dat laatste half jaar nog even flink de schouders onder moest gaan zetten. De laatste puntjes moesten op de spreekwoordelijke “i” gezet. Maar goed, in het laatste half jaar zijn alle zaken nog even strak op de rit gezet en hiervoor moet ik toch wel oprechte credits geven aan opleider Sjoerd die mij heeft klaargestoomd voor het echte werk. Het streven was om mij aan het einde van het laatste jaar zover te hebben dat hij zelf met vakantie zou kunnen en ik de praktijk kon runnen in zijn afwezigheid. Tijdens mijn laatste zelfstandige week is dit beter gelukt en ik voelde me er goed bij. Ik ben er klaar voor! Laat die toekomst maar komen. Beste lezers, het was mij een waar genoegen om de afgelopen jaren mijn ervaringen met jullie te delen. Ik ben dankbaar voor de vele leuke reacties die ik heb mogen ontvangen en wellicht tot ziens in huisartsenland. De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 6 maart 2018 | V.l.n.r.: Malou Engelhard, Bart Groen, Eefje de Bont, Ilse Mattheij, Yon Dhooge, Koen van Helmond, Carlijn Giesbers, Jack Pham, Marieke Crouzen, Frank Attema, Rachel Klinkenberg, Vivian Hendrix, Sabah Hoummadi Afstudeersessie 13 december 2016 26 Beeldig stageverslag TWEEDEJAARS AIOS KIMBERLEY COX DOET KEUZESTAGE IN WERELD VAN BELEID EN BESTUUR Eén van de werkruimtes van het LHV hoofdkantoor 6 -weekse keuzestage Beleid & Bestuur vanuit het LHV hoofdkantoor in Utrecht #ssssssst #workingprogress #nétverbouwd #hardworkpaysoff #beleidinthemaking #waaranders #backstage #hoewerktdehuisartsenzorg #domusmedica #utrecht Mee op praktijkbezoek in Amsterdam bij huisarts & e-Health innovator Vladan Ilic Met Margriet Niehof (LHV lobbyist) naar de TweedeKamer #hetlandinmetdelhv #zonderdokterassistentes #zokanhetdusook #meertijdvoordepatientdoorehealth #amsterdam #wherethemagichappens #denhaag #eerstelijnzorgdebat #aanrader Mijn stage & eindpresentatie zitten erop, klaar voor de toekomst Nog nooit zo veel in de trein gezeten #elknadeelhebzunvoordeel ##coffeeplease #justgo #datkrijgjealsjeinlimburgwoont ##coffeeplease #zinin #watvoorhuisartswordjij #ready #waarommoeilijkdoenalshetsamenkan Meer weten? Je kunt me altijd bereiken via LinkedIn: Kimberly-CoxLimpens 27 op één lijn 60
Page 28
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 Gezondheidsrechtelijke kwesties De nieuwe donorwet: andere rol voor de huisarts? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Op 13 februari heeft de eerste kamer het initiatiefwetsvoorstel tot invoering van een actief donorregistratiesysteem (ADR) aangenomen. Per 1 juli 2020 zal deze wet inwerking treden. Wat gaat dit concreet betekenen voor iedereen boven de 18 jaar in Nederland? Welke keuzes kunnen zij maken? Wat is de rol van hun nabestaanden? Hoe zit het minderjarigen? Wat is de rol van de (huis)arts en gaat die veranderen? hoe actief bent u in het bespreken van donatie? Overzicht van veranderingen Orgaandonatie en weefseldonatie is nu geregeld in de Wet op de Orgaandonatie, in 2020 wordt dat de nieuwe wet Actieve Donor Registratie (ADR). De nieuwe donorwet regelt, dat vanaf 2020 iedereen vanaf 18 jaar in Nederland geregistreerd wordt in het donorregister. Het doel van de nieuwe donorwet is om uiteindelijk meer geschikte donororganen te verkrijgen doordat iedereen die geen bewuste keuze maakt (zie onder voor de mogelijkheden), geregistreerd zal worden als ‘geen bezwaar’. Deze persoon heeft dan zelf geen actieve keuze geregistreerd, men gaat er dan vanuit dat die persoon geen bezwaar heeft tegen donatie. In de behandeling van deze wet heeft dat tot veel discussie geleid omdat dit schuurt met het recht op de onaantastbaarheid van ieders lichaam en de artsen hier te veel doorzettingsmacht door zouden krijgen. In de plenaire behandeling van deze wet is uitgebreid stilgestaan bij de positie van nabestaanden bij de situatie van ‘geen bezwaar’. Nabestaanden houden, nu geborgd, de mogelijkheid om donatie tegen te houden als men het aannemelijk kan maken dat de overledene echt geen donor had willen zijn. Zie ook verder bij de rol van nabestaanden. Een ander juridisch knelpunt is de vergewisplicht voor artsen om vast te stellen of de overledene ten tijde van de registratie wilsbekwaam was. In de praktijk kan dit op problemen stuiten. In de Memorie van Antwoord heeft de initiatiefneemster van de wet er eerder op gewezen dat de vergewisplicht een inspanningsverplichting is, die er bijvoorbeeld uit kan bestaan dat de arts contact opneemt met de huisarts van de patiënt. In de uitleg aan de Eerste Kamer is voorgesteld om de vergewisplicht nader in te vullen door middel van een protocol, zoals het Modelprotocol Orgaan- en Weefseldonatie. 28 Tevens wordt in de nieuwe wet vastgelegd dat voor gemeenten de wettelijke verplichting ontstaat om bij afgifte van paspoort en rijbewijs de aanvrager te informeren over orgaandonatie. Als men al geregistreerd stond in het donorregister dan blijft die registratie gewoon geldig. Actieve donor registratie keuzemogelijkheden Het donorregister geeft de volgende keuze mogelijkheden voor meerderjarigen1: 1. Ja, ik geef toestemming - Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden beschikbaar voor transplantatie. - Het gaat om de volgende organen en weefsels: alvleesklier, bloedvaten, botweefsel/kraakbeen/pezen, darmen, hart, hartkleppen, huid, lever, longen, nieren en oogweefsel (met de mogelijkheid om bepaalde organen niet te doneren). 2. Nee, ik geef geen toestemming - Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden niet beschikbaar voor transplantatie. 3. Mijn partner of familie beslist Mijn partner of familie beslist na mijn overlijden of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie. - Bij verschil van mening tussen uw nabestaanden vindt er geen donatie plaats. - Is er geen partner of familie2 en heeft u uw keuze niet geregistreerd in het Donorregister, dan bent u geen donor. 4. De door mij gekozen persoon beslist Ik kies zelf een persoon die na mijn overlijden beslist of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie. Deze persoon kan ook woonachtig zijn in het buitenland. Rol nabestaanden Over de rol van de nabestaanden is lang gediscussieerd, met name in de Eerste Kamer. In een ultieme poging de wet door de Eerste Kamer te loodsen houden nabestaanden nu het laatste woord. Staat de overledene geregistreerd als ‘geen bezwaar', dan houden nabestaanden de mogelijkheid om donatie tegen te houden als men het aannemelijk kan maken dat de overledene echt geen donor had willen zijn. Ook bij kinderen onder de 16 jaar kunnen nabestaanden 1 e uitgave 2018 Criteriakaartje Procedure bij overlijden Stap 1 Stap 1 JA Zijn er contra-indicaties of valt patiënt niet binnen criteria? NEE Raadpleeg Donorregister Stap 2 Noteer op donatieformulier: Geen donatie vanwege contraindicaties of (leeftijds-)criteria Controleer de criteria en de contra-indicaties voor donatie Er hoeft niet geraadpleegd te worden indien: nooit wilsbekwaam geweest vanaf het 12e levensjaar onbekende identiteit langer dan 24 uur overleden jonger dan 12 jaar Stap 2 JA Check: Donorregister = bezwaar? NEE Voer familiegesprek over donatie Stap 3 Noteer op donatieformulier: Geen donatie vanwege bezwaar in register Raadpleeg altijd voorafgaand aan het familiegesprek het Donorregister via de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS): via 071 - 579 57 95. Benodigde gegevens: Gegevens arts/aanmeldend functionaris: BIG-registratienummer, of naam en geboortedatum, en telefoonnummer waarop u bereikbaar bent. Gegevens patiënt: BSN, naam, voorletters, geboortedatum, geslacht, adres. Stap 3 Indien geen bezwaar aangetroffen: vraag instemming/ toestemming aan de nabestaanden. Indien Ja-registratie: informeer nabestaanden over wens overledene (instemming). Indien beslissing bij nabestaanden: vraag toestemming. Check: is er instemming of toestemming van de nabestaanden? JA Stap 4 Bel met het Orgaancentrum om de donor aan te melden Noteer op donatieformulier: Geen donatie vanwege geen toestemming/ instemming nabestaanden Stap 5 Vul het donatieformulier in en zorg dat dit bij de donor aanwezig is Houd de sociale en medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik en reisgedrag (laatste 12 maanden) bij de hand. NEE Stap 4 Organen: Meld de donor aan bij de dienstdoende transplantatiecoördinator via het Orgaancentrum van de NTS. Weefsels: Meld de donor aan bij het Orgaancentrum van de NTS. via 071 - 579 57 95 (24 uur/dag) Stap 5 Vul het donatieformulier in en zorg dat dit bij de donor aanwezig is. Bel bij twijfel met het Orgaancentrum van de NTS Meer informatie staat in het Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie op transplantatiestichting.nl Criteriakaartje - januari 2018 altijd de donatie tegenhouden. Als de overledene staat geregistreerd als orgaandonor, dan kunnen nabestaanden alleen bij ‘zwaarwegende redenen ’ bezwaar maken tegen orgaandonatie. Als nabestaanden niet op tijd kunnen worden bereikt mag niet tot orgaandonatie worden overgegaan. Ook mogen nabestaanden de keuze voor donatie maken als de overledene dat zo heeft vastgelegd in het donorregister. Als de overledene in het donorregister heeft vastgelegd dat hij of zij geen organen wil afstaan, dan kunnen nabestaanden dit niet ongedaan maken. Rol (huis)arts Een arts heeft volgens de procedure altijd een gesprek met de nabestaanden over orgaan- of weefseldonatie. Maar is dat in de praktijk ook zo? Als er tot donatie zal worden overgegaan zal dit gesprek zeker plaats vinden, maar hoe vaak is het niet lastig om dit gesprek te voeren als iemand net is overleden? Hoe moeilijk is het als je er in een dienst op een huisartsenpost voor komt te staan? Ook hier is winst te behalen door artsen te scholen in dit soort gesprekken en er tijd voor vrij te maken en te honoreren. Voordat een orgaantransplantatie plaatsvindt zijn artsen verplicht onderzoek te doen of een orgaan geschikt is voor transplantatie. Sinds juli 2013 mag de arts dit onderzoek ook doen voordat een patiënt overlijdt, ook als de patiënt niet geregistreerd staat. Blijkt het orgaan geschikt, dan kan de arts sneller toestemming vragen voor transplantatie aan de nabestaanden. Ook dit maakt donatie en transplantatie van organen vaker mogelijk. Naast leeftijdscriteria zijn er ook specifieke criteria die bepalen welke organen en weefsels en onder welke voorwaarden gedoneerd kunnen worden. Is er bij (huis)artsen voldoende bekend wat de procedures zijn bij orgaan- en weefseltransplantatie? Kennen we als artsen de criteria en contra-indicaties voor donatie. Wie 29 op één lijn 60
Page 30
op één lijn 60 1 e uitgave 2018 raadpleegt bij ieder overlijden het Donorregister? Onbekend maakt onbemind, dus wil de ADR daadwerkelijk meer donororganen en donorweefsel opleveren dan moeten (huis)artsen op de hoogte zijn van de procedures en criteria. Een overzicht van alle criteria en contraindicaties met betrekking tot orgaan- en weefseldonatie. In het stroomschema is de procedure in één overzicht te zien. De informatie op pagina 29 is per december 2017 uitgebreid. Het zakkaartje is hierdoor 4 pagina's lang geworden. Een taak die lastiger is voor artsen, en ook onderkend door de KNMG, is het vaststellen of iemand wilsbekwaam was op het moment van het vastleggen van de keuze in het Donorregister, hopelijk gaat het modelprotocol daar meer duidelijkheid verschaffen hoe ver deze inspanningsverplichting gaat. Conclusie Wil de ADR meer donaties opleveren dan zullen ook (huis) artsen meer aandacht moeten hebben voor de problematiek van donortekorten en bereid zijn dit nog meer bespreekbaar te maken en alert te zijn op de mogelijkheid van donatie. Om deze lastige gesprekken makkelijker te maken helpt het om op de hoogte te zijn van de procedures en de criteria te kennen. 1 In de Wet op de orgaandonatie staat dat iedereen vanaf 12 jaar (mits wilsbekwaam) toestemming kan geven voor donatie na overlijden en zich dus kan registreren, of daartegen bezwaar kan maken. Kinderen jonger dan 12 jaar kunnen geen keuze in het Donorregister vastleggen. De arts vraagt in dat geval toestemming aan ouders of voogd. Bij overlijden tot 16 jaar kunnen de ouders of voogd de geregistreerde donatietoestemming van de jongere herroepen. De donatie gaat dan niet door. Zijn beide ouders of de voogd afwezig of onbereikbaar, dan mag de donatie wel. Heeft de jongere 'nee' geregistreerd, dan kunnen de ouders of voogd dit niet negeren en wordt de jongere geen donor. 2 Onder ‘(uw) partner’ wordt verstaan uw echtgenoot/echtgenote, geregistreerd partner of andere levensgezel die op het moment van overlijden met u samenwoont. Onder ‘uw familie’ wordt verstaan uw meerderjarige bloedverwanten tot en met de tweede graad (ouders, grootouders, kinderen, kleinkinderen, broers en zussen) en uw meerderjarige aanverwanten tot en met de tweede graad (ouders of een broer of zus van uw echtgeno(o)t(e) of partner, of echtgeno(o)te of partner van uw broer of zus). 3 Een nabestaande kan bijvoorbeeld in zware psychische nood raken als de donatie zou doorgaan 4 Er is een brochure “weefseldonatie in de huisartspraktijk” van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) en een ‘Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie’ De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 12 december 2017 | V.l.n.r.: Maud Vallinga, Anouk Geenen, Stephan Widjaja, Marca Dortmans, Anne Scheel, Lieke Sanders en Ludmila Gubina Afstudeersessie 13 december 2016 30 1 e uitgave 2018 De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 19 december 2017 | V.l.n.r.: Teike van der Aa, Thomas Meurs, Lindy Frielink, Sjoerd Rutten, Tamara van Eerd, Sander Gloudemans, Nicolle Hesselmans, Maurice Monfrance en Erwin Theuniszen Afstudeersessie 13 december 2016 Afstudeersessie 13 maart 2018 | V.l.n.r.: Nathalie Claassen, Noortje Tabak, Sanne Quaedflieg, Mariska Vork, Liza Walet, Jacqueline Liebregts en Joey van Empel Afstudeersessie 13 december 2016 31 op één lijn 60

Op één lijn 59


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Stephan van den Brand, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Design Studio, CBS 12625 Fotografie Kaft, pagina 3 onderaan + pag 10,11 en 18: Joey Roberts Pagina 3 bovenaan: Loraine Bodewes Pagina 8: Appie Derks MUMC+ Pagina 4, 22 + 34: Johannes Timmermans Deadline volgend nummer © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: Praktijkverkleining – Jean Muris In Memoriam: Wim Brouwer – Jean Muris Afscheid Mieke Winten – Laury de Jonge Huisarts & huisdier – Eefje de Bont Afscheid Yvonne van Leeuwen – Hendrik Jan Vunderink Facultaire Introductie – Babette Doorn Onderzoek De griepnaald in de hooiberg – Babette Doorn Made in Maastricht – Afgestudeerden 12 september 2017 Bruikbare wetenschap – Jochen Cals MINC jaarkalender 2018 – redactie WESP-en: De diagnostiek van ADHD bij kinderen – Lonne Walraven Adoptiepatiënt project huisartsopleiding – Mathijs Weijnen DEGAM congres – Daniel Kotz en Jochen Cals OOK en de Witte Raven – Simon Kleijkers Promotie Jerôme van Dongen – redactie Made in Maastricht – Afgestudeerden 19 september 2017 Fietstocht HAG – Kirsten Peetoom Een vroege diagnose bij dementie: Wie zou het willen weten? – Rudolf Ponds en Claire Wolfs ECG 10+ methode – Karen Konings Huisartsopleiding Hoofdzaken – Bas Maiburg Meer aios huisartsgeneeskunde nodig – Joost Dormans Oud-aios: van Zuid-Limburg naar Zweden – Marije Galavazi Oud-aios: uit de spagaat – Merijn Godefrooij Weten is eten: een opgeblazen gevoel – Hendrik Jan Vunderink Differentiatiecoördinator – Felix Punt Onderwijsdifferentiatie: BijzOnderwijs – Maurice Monfrance Opleiders Tweedaagse – Marieke Kools Equilibre: Doosje in een doosje – Marieke Kools en Paul Schrijver Aios referatendag – Hendrik Jan Vunderink In de leer: Elk jaar is het weer vaste prik – Koen van Helmond De knuffeldokter – Eleana Zhang Gezondheidsrechtelijke kwesties: Dossier, informatie en toestemming – Arie de Jong 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 2 Van de redactie SMART en STARR Waarschijnlijk denkt u bij de titel meteen aan de verengelsing van onze taal, maar die kant wilde ik niet op. De termen zijn gangbare acroniemen in mijn hedendaagse werkwereld. Onze onderzoekers maken ook graag acroniemen van hun lange projectnamen, maar wij weten dat u niet dol bent op die afkortingen. U weet liever waar het over gaat. Ik ook. Terug naar de inhoud. SMART staat niet voor de auto die in Born wordt gemaakt, maar voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. We gebruiken die term bij de functioneringsgesprekken als we afspraken moeten maken. Het is zeker verstandig en smart om dat te doen, maar of het altijd SMART is? Hetzelfde leren wij onze studenten als het gaat om leerdoelen: hanteer de SMART-methode, anders zijn het geen leerdoelen, maar voornemens. En goede voornemens, die kennen we wel. En wat te denken van een SMART-phone? Ik heb me door een collega laten overhalen om hier ook aan te beginnen, anders zou ik niet meekunnen in de digitale ontwikkelingen, die we nu van plan zijn in te gaan zetten om onze wervingsactiviteiten te verbeteren. Binnenkort word ik aangesloten op dit ‘communicatieapparaat’. Maar of ik dit ook SMART, ik bedoel slim, ga vinden? Moet ik naast beppen, nu ook gaan appen? En wat zal de invloed zijn op mijn schrijfvaardigheden? Had ik niet beter halsSTARRig kunnen blijven? Zo’n bruggetje verzin je enkel op een vrijdagmiddag als je naar het weekend verlangt. Tenminste, dat is mijn ervaring. En bij die ervaringen leren we studenten aan, om die volgens de STARR methode in hun portfolio te omschrijven. Begin met de Situatie, dan de Taak(opvatting), daarna de Actie om tot het Resultaat te geraken. En die andere R hoor ik u denken? Inderdaad: Reflectie! Het valt niet mee voor eerstejaars om zich deze methode eigen te maken, maar dat komt meestal door gebrek aan (geschikte) ervaringen. Hoe anders dan de sollicitanten die op gesprek mogen komen voor de Huisartsopleiding! Ze worden door assessoren geïnterviewd aan de hand van de STARR methode. Ik kan u verklappen: dat valt niet mee, niet voor de interviewers, noch voor de kandidaten. Genoeg over het moderne, terug naar de ‘goede, oude tijd’. Professor Wim Brouwers, één van de grondleggers, overleed dit najaar op 92-jarige leeftijd. We hebben een In Memoriam. Dan twee zeer bijzondere vrouwen: Yvonne van Leeuwen en Mieke Winten, ooit praktijkcollega’s in Neerbeek. Nu allebei (zogenaamd) met pensioen. Lees onze interviews geschreven door naaste collega’s. Om niet te lang te treuren, brengen we ook wat luchtige artikelen over fietstochten, huisdieren, WESP-en en Witte Raven. Leuk onderzoek krijgt u ook traditiegetrouw voorgeschoteld: het DEGAM congres, Bruikbare Wetenschap en een verslag uit de praktijk. Nog meer ontboezemingen kunt u vinden in het prachtige boek de ECG 10+ methode van onze ijverige huisartsdocenten Karen Konings en Robert Willemsen. Niet vergeten: onderzoek naar vroege dementiediagnose: wilt u het weten? Dan de immer ijverige Huisartsopleiding: de leiding heeft veel zorgen aan het hoofd, maar dat betreft enkel de werving van nieuwe aios. Inhoudelijk zit het allemaal prima: de visitatie is net weer achter de rug. Veel van deze inhoud werd ook daar gepresenteerd. Helaas niet de rivierkreeftjes van Hendrik Jan Vunderink. Onze aios Eleana en Koen zijn al flink opgeschoten in hun leertijd: we genieten weer van hun kijk op het leven en onze opleiding. Deze keer hebben we ook twee oud-aios bereid gevonden om een stukje te schrijven over hoe het ze vergaat. Uit alles blijkt maar weer, dat we in Maastricht altijd al aan differentiatie deden. Nu is het ook nog geformaliseerd, zo blijkt uit de artikelen van Felix Punt en Maurice Monfrance. En T.E. Grijs? Ach, hij is ziek. We wensen hem van harte beterschap! We sluiten dit dossier met de vaste rubriek van Arie de Jong: we zijn weer bijgepraat. Fijne feestdagen gewenst, STARRING, Babette Doorn 3 op één lijn 59
Page 4
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Van de voorzitter Praktijkverkleining DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM De hoogste tijd voor een drastische vermindering van het aantal patiënten per huisarts De toegankelijkheid van de huisartsenzorg staat onder druk. Vacatures voor huisartsen blijken steeds lastiger te vervullen. Dat geldt met name voor vacatures in de achterstandswijken. Veel mensen die daar wonen kampen niet alleen met sociale, maar ook veel met lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen. Nog steeds nemen de gezondheidsverschillen in Nederland toe. Het verschil in gezonde levensverwachting tussen laagopgeleide en hoogopgeleide mensen bedraagt bijna 19 jaar, blijkt uit de laatste Verkenning Toekomst Volksgezondheid van het RIVM (2014). Goed toegankelijke zorg is juist voor de groepen met een lage sociaaleconomische status van groot belang om dreigende gezondheidsproblemen vroegtijdig te signaleren en te behandelen voordat ze escaleren. Een belangrijke reden voor de moeilijk te vervullen vacatures in de achterstandswijken is de toegenomen werkbelasting in de huisartspraktijk. Die toename van werkbelasting wordt door diverse factoren bepaald. In de afgelopen decennia is er veel zorg overgeheveld vanuit ziekenhuizen en GGZ instellingen naar de eerstelijn. Dat werkt in opzet prima, en het past bij de wens van onze overheid en patiënten om zorg zo dicht mogelijk bij huis te leveren, maar dan moeten huisartsen wel tijd en ruimte krijgen om die zorg ‘erbij’ te doen. Naast deze substitutie van zorg speelt ook mee, dat de bevolking vergrijst en dat kwetsbare ouderen steeds langer thuis wonen en meer en langer zorg nodig hebben van de huisarts dan voorheen het geval was. Een last, but not least factor die in de gehele zorg bijdraagt aan de werkbelasting, is de toegenomen administratieve druk. Kortom, de Nederlandse huisarts dreigt te bezwijken onder de werkbelasting. Dat maakt dat vacatures in achterstandswijken maar nauwelijks ingevuld kunnen worden, want welke huisarts kiest voor een plek waar een burn-out op de loer ligt ten gevolge van de vaak drukke en lange werkdagen, gevuld met ingewikkelde problemen? Uit onderzoek weten we, dat meer tijd voor een zorgvuldige evaluatie van de problematiek, en voor goede communicatie tussen arts en patiënt de efficiëntie en kwaliteit van de zorg verbeteren. Het wordt daarom hoog tijd om huisartsen meer tijd voor hun patiënten te geven door het aantal patiënten per praktijk te verminderen. De normpraktijk per voltijds werkende huisarts wordt per 1 januari 2018 weliswaar terug gebracht van 2168 naar 2095, maar die daling is absoluut onvoldoende om zowel het extra werk als gevolg van de substitutie als de gestegen werkdruk ten gevolge van de complexere problematiek op te vangen. Het is tijd voor een drastische verkleining van de praktijken, niet mondjesmaat maar substantieel zodat de huisarts zorg heeft voor gemiddeld 1700-1800 patiënten. Die verkleining is zeer urgent in achterstandswijken en dient daar snel te worden ingevoerd. Alleen zo kan de Nederlandse huisarts de zorg blijven bieden die nodig is, aan alle Nederlanders, en vooral aan hen die de zorg het hardst nodig hebben. 4 3e uitgave 2017 In Memoriam Wim Brouwer DOOR JEAN MURIS, VAKGROEPVOORZITTER HUISARTSGENEESKUNDE MAASTRICHT Op 8 september 2017 overleed Wim Brouwer in de leeftijd van 92 jaar. Hij behoorde tot de Founding Fathers van de Universiteit Maastricht. Begin 1974 werd Wim Brouwer hoogleraar huisartsgeneeskunde. Hij was lid van de kernstaf van wat toen nog de Medische Faculteit Maastricht i.o (MFM) heette. De belangrijkste taak betrof het ontwikkelen van een curriculum voor de studenten die in september 1974 zouden aantreden. Ook moest hij een vakgroep (toen capaciteitsgroep geheten) Huisartsgeneeskunde opbouwen. Daarnaast nam hij het initiatief om in oktober 1974 te beginnen met de medische vervolgopleiding tot huisarts (destijds Beroepsopleiding geheten). Initieel stroomden alleen afgestudeerde artsen van elders in, vooral uit Utrecht. Voor de opbouw van de vakgroep zocht Wim Brouwer contact met enkele huisartsen uit de regio die bereid waren om in deeltijdmedewerker van de universiteit te worden. Hiermee werd het voorwerk gedaan en de basis gelegd voor het latere netwerk van academische huisartsenpraktijken. In het probleemgeoriënteerde curriculum speelden de eerstelijns gerichtheid en daarmee algemeen geneeskundige kennis en vaardigheden een belangrijke rol. Op voorstel van Wim Brouwer werd in een van de blokken van jaar 1 expliciet aandacht besteed aan vaardigheden. Hij stimuleerde Leon Lodewick om de training ‘lichamelijk onderzoek’ als een apart programma op te zetten. Na de eerste goede ervaringen werd besloten om deze ‘vaardigheidstrainingen’ door de opleidingsjaren heen te organiseren. Het Skillslab was daarmee een feit. Al snel werd het losgekoppeld van de vakgroep Huisartsgeneeskunde en ondergebracht bij de Faculteit Geneeskunde. Een ander belangrijk initiatief betrof het samen met Tonja Mol en Peter Bouhuijs ontwikkelen van een 12-weekse stage in de huisartspraktijk tijdens de coschappen: het Praktisch Medisch Onderwijs in de Huisartspraktijk (PMO-H). Ook hier stonden de algemeen geneeskundige kennis en vaardigheden centraal. Vandaar ook de naam van de stage. De stage met aanvankelijk twee terugkommiddagen en later een wekelijkse terugkomdag werd een groot succes en diende als voorbeeld voor stages elders in het land en voor andere coschappen. Toen de opbouw van het onderwijscurriculum vorm kreeg, richtte Wim Brouwer zijn aandacht meer op de ontwikkeling van het wetenschappelijk onderzoek. Daarvoor werden in eerste instantie enkele sociale wetenschappers geworven, zoals Frans van der Horst. Later droeg Wim de uitbouw van het wetenschappelijk onderzoek over aan de latere hoogleraren Cees de Geus en André Knottnerus. De aandacht van Wim Brouwer ging ook uit naar de gezondheidszorg, specifiek die van de eerstelijn, de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde, zorginnovatieprojecten en de samenwerking van huisartsen met het ziekenhuis. Een uiterst belangrijk wapenfeit in dit kader is dat hij het initiatief nam voor het Diagnostisch Centrum in Maastricht, waarbij huisartsen toegang kregen tot de diagnostische faciliteiten van het ziekenhuis (laboratorium en röntgen). Het zijn de eerste tekenen van de ontwikkeling van de Transmurale zorg die in heel Nederland vorm heeft gekregen. De samenwerking met de huisartsen bouwde Wim uit binnen het concept Academisering. Wim vond dat de verwevenheid tussen gezondheidszorg, innovatie in de zorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, zoals die ook binnen het Academisch ziekenhuis bestond, eveneens in een aantal huisartspraktijken/gezondheidscentra tot stand moest komen. Dat was geen eenvoudige opgave. Toen Wim in 1986 met emeritaat ging, waren de academiseringscontracten met Gezondheidscentrum Withuis te Venlo en Huisartspraktijk Geulle gerealiseerd. Naast zijn voorzitterschap van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, heeft Wim allerlei rollen functies vervuld binnen de MFM, later Rijksuniversiteit Limburg. Hij maakte van 1981 tot 1983 deel uit van het Faculteitsbestuur. Tevens vervulde hij de functie van vice-decaan. Wim was een zeer aimabele man die goede persoonlijke verhoudingen belangrijk vond. Hij was helder in zijn opvattingen, en standvastig in zijn mening. We zijn Wim erg veel dank verschuldigd voor de grote inzet die hij bij de opbouw van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, de Medische Faculteit, en de academische eerstelijns gezondheidszorg heeft getoond. 5 op één lijn 59
Page 6
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Afscheid van Mieke Winten “ Enthousiasme, kundigheid en betrokkenheid” INTERVIEW DOOR LAURY DE JONGE, HOOFD ONDERWIJS BASISCURRICULUM HUISARTSGENEESKUNDE Mieke Winten (1951) studeerde geneeskunde in Utrecht en volgde daarna de toen tweejarige Huisartsopleiding in Maastricht (1978-1979). Ze werkte 30 jaar als huisarts in Gezondheidscentrum Neerbeek, in dezelfde praktijk waar Yvonne van Leeuwen ook als huisarts werkte. Allebei bevlogen docenten. Mieke heeft heel veel coassistenten het ‘huisartsenlicht’ laten zien. In haar rol als HAB bij het coschap kreeg ze diverse keren de prijs voor ‘beste clinicus van het jaar’. Ze inspireerde veel jonge artsen, zonder enige dwang, maar puur uit enthousiasme, om ook huisarts te worden. Haar laatste onderwijsrol bij de vakgroep was die van coördinator van de GEZP-stages (18-weeks zorgstage in jaar 6). In ‘Op één Lijn’ nummer 501 met als thema 40-jaar huisartsopleiding Maastricht, beschrijft ze hoe in haar tijd ‘een vrouwelijke dokter nog een noviteit was’. Met ingang van 13 september 2017 is ze met pensioen bij de UM, maar ze is niet gestopt met werken. Je hebt herhaaldelijk gezegd, dat je het raar vindt aanvoelen om te stoppen met werken, en dus met het geven van onderwijs. Wat vind jij zo raar aan stoppen met werken, als je de pensioengerechtigde leeftijd bereikt hebt? De kalender bepaalt dit moment, maar het gevoel van enthousiasme voor het vak van huisarts en het geven van onderwijs blijft onverminderd aanwezig. Ik beschouw dit moment dan ook als een aanleiding om eens stil te staan bij de rol van werken in mijn leven na bijna 40 jaar. Toen ik noodgedwongen ten gevolge van mijn borstkanker stopte met mijn praktijk als huisarts, had ik geen keus. Nu ligt dat heel anders: ik voel me uitstekend en kom tijd tekort om alles wat mij interesseert en bezighoudt te kunnen doen. Het is dan ook een bewuste keuze om te stoppen met mijn werk als docent. Vanaf nu ga ik me als vrijwilliger inzetten voor de Borstkankervereniging en het Kankeronderzoekfonds. Ik heb door mijn ervaringen logischerwijs een sterke affiniteit met (borst)kanker en wil mijn energie nu aanwenden ten gunste van mensen met kanker. Verder biedt het leven nog zoveel moois, dat ik het heerlijk vind om nu eens mijn agenda helemaal zelf in te vullen. 6 1 Terug te vinden op onze website www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wie-zijn-wij/op-een-lijn.html Ik herinner me nog van mijn eigen opleiding tot huisarts het programma wat jij verzorgde over gynaecologie. Behalve, dat ik de inhoud van dat programma heel nuttig vond, is me altijd bijgebleven hoe jij je opstelde als docent: kundig, betrokken en enthousiast. Die drie kwalificaties hoor ik ook regelmatig terug van studenten over het onderwijs wat je in het basiscurriculum hebt gegeven. Wat drijft jou om onderwijs te geven? Het allerleukste van het geven van onderwijs is het kunnen overdragen van je eigen ervaringen uit de praktijk. Ik leer studenten vooral die dingen die je niet in studieboeken of op internet vindt. Juist de ervaringen die niet volgens het boekje lopen zijn uiterst leerzaam. Ik probeer hen uitleg te geven over de valkuilen in ons vak. Ook laat ik hen zien, dat er veel humor is in het omgaan met patiënten. Het is erg interessant om met het kleurrijke palet van zoveel verschillende mensen te mogen omgaan. Alle leeftijden, diverse culturen, alle rangen en standen, vreugde en verdriet, acuut en chronisch, alles passeert dagelijks de revue. Dit is zo verrijkend en geeft diepgang aan je leven! Verder is het leuk om met studenten te discussiëren, juist vanuit hun jeugdige onbevangenheid die voor mij weer leerzaam is. Eén van je glansrollen was die van facultair begeleider voor coassistenten. Om die rol werd je vele malen verkozen tot HAB van het jaar. Wat is het geheim van je succes? 3e uitgave 2017 Je hebt het eigenlijk al genoemd: enthousiasme, kundigheid en betrokkenheid. Dit zijn m.i. de pijlers van goed onderwijs. Ook het aspect van het coachen van studenten hoort natuurlijk bij het geven van onderwijs. Als je laat merken oprecht geïnteresseerd te zijn in studenten, komen ze geregeld met vragen over hun persoonlijke leven, carrièreplanning en toekomstmogelijkheden. Dit geeft je als docent het gevoel meer te kunnen betekenen voor je leerlingen dan alleen kennis overdragen, mede door je levenservaring als huisarts, maar ook als moeder en dit wordt blijkbaar erg gewaardeerd. De afgelopen jaren was je ook verantwoordelijk voor het vormgeven van terugkommiddagen voor zesdejaars studenten, die een 18 weken durende keuze stage (GEZP) in de huisartspraktijk doorliepen. Wat vind jij belangrijk om studenten in de laatste fase van hun opleiding te leren? De terugkommiddagen bestonden uit het delen van ervaringen op de diverse stageplekken (huisartsgeneeskunde, maar ook ouderengeneeskunde en AVG), het bespreken van problemen bij door hen ingebrachte casus die vaak teruggevoerd werden tot hun eigen aandeel of rol in het verloop van de behandeling, ook in relatie tot collega’s of ondersteunende medewerkers. Door intervisie hielpen ze elkaar met het vinden van antwoorden op allerlei vragen en problemen. De boodschap die ik in deze fase altijd meegeef is: durf je kwetsbaar op te stellen en emoties, teleurstellingen of conflicten te delen met collega’s of andere betrokkenen. Alleen door dit te doen kun je in balans blijven en een burn-out voorkomen. Docent Communicatieonderwijs (CORE), facultair begeleider van coassistenten en GEZP-studenten, trainer klinisch redeneren, mentor en nog veel meer: als docent ben je van vele markten thuis geweest. Welke rol heeft je het meest aangesproken? Dat is moeilijk te zeggen: elke rol had zijn specifieke elementen. Wat als een rode draad door alles heenloopt, is toch wel het intermenselijke contact en de groepsprocessen die ik erg interessant vond. Verder vond ik het uitwisselen van ervaringen met collega’s altijd erg prettig en leerzaam. Helaas is dat aspect de laatste jaren sinds de invoering van het nieuwe coschap veel minder en dat benadeelt dan ook het “teamgevoel”, erbij te horen. Deze verandering maakt het voor mij nu ook makkelijker om mijn werk los te laten. Oproep Huisarts en Huisdier DOOR EEFJE DE BONT, REDACTIE Niets is zo mindful als een dier. Levend in het moment, blij met kleine dingen en altijd daar om de mens van liefde, verwondering of soms zelfs angst te voorzien. Iets dat in mijn hoofd meteen naar boven borrelde toen Job Metsemakers op het Duitse DEGAM congres de zaal de vraag stelde: “Hoe goed zorgt de huisarts voor zichzelf en hoe beschermen we ons als professional in deze veeleisende tijden?” Wij weten wel een antwoord: met een huisdier. Dieren zijn verwonderlijk. Onze aan- of afwezigheid van liefde voor dieren zegt iets over ons als individu. Het zijn deze details die de mens en dus ook ons uniek maken. Het zijn deze details waar wij als redactie nieuwsgierig naar zijn, omdat ze ons verbinden als “Family”. Ik hou persoonlijk van alle dieren, maar niets is zo groots als mijn liefde voor honden. Het woord hond was volgens mijn ouders bij de tien eerste woordjes die ik leerde. Deze liefde is de laatste jaren alleen maar groter geworden omdat het onze chihuahua Penny is die me met haar grote ogen na een lange dag werken of een drukke dienst met warmte aankijken. Vragend om een aanraking of vragend om een van die mooie wandelingen waarmee mijn hoofd zo weer leeg is en in dit moment. En ja mensen, chihuahua’s zijn honden. Ze wandelen met gemak vijftien kilometer en gaan zelfs mee hardlopen als ze goed afgericht worden. Penny vliegt mee naar Griekenland, Penny kijkt net als ik liever (eerst) de kat uit de boom (maar dan ook letterlijk) en Penny was ringdrager op mijn trouwdag. De ’Man bijt hond vraag van vandaag’: Wij zijn benieuwd naar de huisdieren achter u als huisarts. Of het nu Jimmy de wandelende tak is of Karel de kater, we horen het graag. Omdat we jullie nog beter willen kennen en omdat we nu eenmaal van dieren houden. Dus stuur ons je mooiste dierenkiekjes, je gekste verhaal en laat ons weten wat uw dier voor u betekent (heeft) in het leven van alledag. 7 op één lijn 59
Page 8
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Bijna 40 jaar Onderwijs Yvonne van Leeuwen met pensioen DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Zo lang praktijk en onderwijs aan de UM: is dat nog leuk? Ja, het bleef leuk voor haar, al die dagen en jaren. En meer dan dat: het was een bron van inspiratie en creativiteit. Hoe leren mensen, hoe inspireer je mensen…. Eerst maar eens een overzicht van de activiteiten die Yvonne op huisartsgeneeskundig gebied heeft ontplooid in Maastricht en wijde omstreken. Na haar geneeskundestudie in Groningen verhuisde ze 500 km naar het zuiden om in 1978 de huisartsopleiding te gaan doen in Maastricht, vanuit de Brunssumse praktijk van ene Jo Baggen. Eénmaal huisarts ging ze aan de slag bij de vakgroep Onderwijsontwikkeling en –Onderzoek. Daar leerde ze met mes en vork eten wat betreft toetsing, wat resulteerde in een eerste publicatie: Toetsstenen en Struikelblokken, de basis voor haar latere proefschrift. In 1982 werd ze door toenmalig hoofd Vic Dubois bij de huisartsopleiding binnengehaald als hab. Op het instituut doorliep ze in de loop der jaren zo’n beetje alle functies, om uiteindelijk in 1998 hoofd te worden. Die klus klaarde ze tot 2005 (gelukkig voor mij, want zo kon ze mij nog als hab in dienst nemen in 2004). Overigens was ze gedurende 25 jaar tussendoor ook altijd nog huisarts in Gezondheidscentrum Neerbeek. Na het hoofdschap keerde ze terug naar haar passie: het onderwijs, ontwikkeling en uitvoering. Met name op het gebied van de ogen, het gehoor en de ouderenzorg. Maar ook heeft ze de opleiding tot kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten van de grond getild. Haar inhoudelijke speerpunten waren altijd de zintuigen, m.n. visus en gehoor. En dan in het bijzonder nog de problemen met die zintuigen bij het ouder worden. Samen met haar vroegere opleider en inmiddels al heel lang levenspartner Jo Baggen, schreef ze het handzame boekje Oogheelkunde in de serie Practicum huisartsgeneeskunde, in 2002. Later, de 3e, druk verscheen in 2016, samen met o.a. oogarts Marianne van den Maegdenbergh, voor huisartsen het standaardwerk Oogheelkunde. De laatste 20 jaar zag ze de huisartsgeneeskunde een enorme vlucht nemen. Kennis en kunde van huisartsen hebben een forse verdieping doorgemaakt, en de huisarts van nu bezit dus een ongekende deskundigheid. Een 8 grote zorg voor Yvonne is de dreigende achteruitgang van die deskundigheid. Bedreigingen in haar ogen zijn de toenemende werklast, het accent op protocollen waardoor minder ruimte voor creativiteit, en de verparttiming van het vak. En dat terwijl het vak steeds meer vraagt aan lef, creativiteit en inzet. Ook alle maatschappelijke ontwikkelingen hebben grote invloed op het werk van de huisarts, omdat veel patiënten die niet meer kunnen bijbenen en daardoor in een achterstandspositie terechtkomen. Met name de mensen met een lagere sociaaleconomische positie hebben 19 gezonde levensjaren minder dan hoger gesitueerden. Om dat als huisarts straks aan te kunnen, pleit Yvonne ervoor om in de opleiding niet alleen kennis en kunde aan te leveren, of ad hoc coaching, maar om ook een levensinstelling mee te geven aan aios waardoor zij als huisarts verder in de toekomst kunnen en durven kijken. Daar ligt een belangrijke rol voor de huisarts-opleider, maar Yvonne zou ook graag op elk instituut een paar visionairs hebben rondlopen die sturing kunnen geven aan dit proces. Mensen die over de dag van vandaag heen kunnen kijken en aios kunnen voorbereiden op een wereld die ze zelf wellicht niet meer zullen meemaken. Aios kunnen dan ieder voor zich inventariseren wat ze wel en niet willen en kunnen. Waarbij het “ambacht” nooit vergeten mag worden. Dat is het fundament waarop visie wordt gebouwd. Aandacht besteden aan die visie is vele malen zinvoller, aldus Yvonne, dan eindeloos indelingen maken in leerdoelen, eindtermen, competenties en kenmerkende beroepsactiviteiten. Aios hebben er in elk geval niets mee. Belangrijkste inspiratiebron is voor Yvonne altijd de vraag geweest: “hoe leren mensen?” Ze wil docenten stimuleren om die vraag altijd in het achterhoofd te houden, de lol in het onderwijs geven krijgt er dan een extra dimensie bij. En pensioen of niet: Yvonne gaat tot nu toe gewoon door met onderwijs maken. Laatste product, heet van de naald, is het spel Hoge Ogen, gebaseerd op het bekende Triviant. Al spelend krijg je een goed beeld van de eerstelijns oogheelkunde, en je kunt nog wat winnen ook. 3e uitgave 2017 Het is er helaas nog niet van gekomen om het grootse afscheid te organiseren, dat Yvonne verdiend heeft. Nog maar kort geleden heeft ze een heel intensieve en zware behandeling moeten ondergaan vanwege haar ziekte, m. Kahler. Die behandeling heeft ze goed doorstaan, maar het opkrabbelen vraagt de tijd die er voor staat. Naar omstandigheden gaat het haar niet slecht, en ze heeft haar gezicht al weer een paar keer laten zien op het instituut. Hoezo dus, pensioen? Daarom wil ik nu nog geen afscheid nemen, maar afsluiten met een voor haar karakteristieke opmerking, waar iedereen, van staflid tot aios, wat mee kan: “De huisartsopleiding is geen cursus bloemschikken. Je kunt het er niet even bij doen, je moet ervoor gaan. En dan haal je er enorm veel energie uit!” Facultaire Introductie 2017 “ Een goede dokter heeft een dokter” DOOR BABETTE DOORN, PROJECTMANAGER Nathalie Broens en Holger Trompetter De laatste maandag van augustus is al jaren De Dag van de Facultaire Introductie voor studenten van de UM. Na een week (of langer) van feesten, begint de kennismaking met de universiteit. De vakgroep Huisartsgeneeskunde is altijd vertegenwoordigd als beroepsgroep. Hoe we dat kunnen doen, is afhankelijk van de universitaire organisatie. Dit jaar lag de organisatie in handen van het evenementenbureau van de Faculteit, in ons geval de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML). Het idee was een infomarkt waar studenten vrijblijvend konden kiezen om zich te laten informeren. Hoe anders dan de afgesproken mentorgroepen die we afgelopen jaren een heel uur te zien en spreken kregen in een afgesloten collegezaal! Naast de bezuiniging in tijd, was er ook een positieve kant: we kregen nu wel de kans om met ALLE studenten contact te hebben, hoe vluchtig ook. We bedachten een geschikte locatie, materialen en bemensing. Als lokker werd de dienstauto van de Huisartsenpost (HAP) met chauffeur ingezet. De HAP had kilo’s regionaal fruit ingekocht om weg te geven. Daarnaast hebben zij tweetalige flyers voor studenten (niet alleen geneeskunde) over de HAP en het nut van een lokale huisarts. Vanuit Huisartsgeneeskunde deelden we een ‘kiss of life’ uit, een beschermend beademingsmasker. Promoteam: aios huisartsgeneeskunde en drie medewerkers. De locatie bij het nieuwe Sportcentrum van de UM was perfect: we stonden buiten en toch overdekt en alle studenten kwamen na de rondleiding door het sportcentrum onder leiding van een promoteamer van UM Sport naar buiten. We kregen ze letterlijk in de armen geworpen. We moesten snel weten welke Bachelor studenten we voor ons hadden, of het in het Engels of in het Nederlands moest en dan volgde de boodschap op maat. Voor iedereen gold: schrijf je in bij een lokale huisarts, en we legden uit waarom. Voor geneeskunde studenten: een goede dokter heeft een dokter. Onze aios lieten weten dat zij nu in opleiding tot huisarts waren, maar dat zij dat aan het begin van hun studie nóóit verwacht hadden. De planning van de FHML was helaas niet opperbest, waardoor sommigen in tijdnood zaten (‘ze wachten bij ons op het Skillslab’) of ver na de afgesproken eindtijd arriveerden, zoals de studenten van het International Track Medicine. Op dat moment was de auto van de HAP alweer elders dienst aan het draaien. Het was warm, druk en hectisch. Waren we tevreden? Ja, want we hebben heel veel studenten gezien en laten weten dat we er zijn en de lokale fruitboer blij gemaakt. Daarnaast hopen we dat veel studenten nu een lokale huisarts hebben en niet onnodig naar de HAP of EHBO gaan. We zijn ook trots op onze flexibele en enthousiaste aios! Minder tevreden: de slechte planning en het haastwerk. Maar of de jonge en oververmoeide studenten dat ook erg vonden? Ik denk het niet. 9 op één lijn 59
Page 10
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Wetenschap in praktijk ‘ De griepnaald in de hooiberg’ DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE De Maastrichtse huisarts Jeroen Smeets van GC Heer had een idee: screening op Atriumfibrilleren (AF) bij zestigplussers tijdens de jaarlijkse griepprik. AF is een belangrijk expertisegebied van de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht, i.c. huisartsonderzoekers Jelle Stoffers en Robert Willemsen. Beiden zijn tevens docent bij de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten die Maastricht aanbiedt. Daarnaast is Nicole van Gurp-Verbiest, AIOTHO,1 onderzoeker op het grootschalige D2AF project naar het opsporen en diagnosticeren van AF. Niet zo vreemd dus, dat wetenschap en praktijk snel schakelden. Het moest ook snel: binnen twee weken moesten alle patiënten worden geïnformeerd over deze actie, want de griepvaccinaties in Heer stonden gepland op vrijdag 27 oktober 2017. De jaarlijkse griepvaccinatie is sowieso een fenomeen in elke praktijk, dat hoef ik u niet uit te leggen. Daarbij neemt elk jaar de aandacht van de media toe rondom het nut van deze vaccinaties. Die berichtgeving zelf is soms ook net een virus: hardnekkig en onvoorspelbaar. Journalisten die vragen hoe rijk u ervan wordt, maar minder geïnteresseerd lijken in richtlijnen van de beroepsgroep of de Gezondheidsraad. ‘Follow the money’ lijkt mode. Kortom: het leek me leuk om tijdens deze middag (14.00-17.30 uur) op bezoek te gaan in Heer om met eigen ogen te zien hoe de screening op die dag zou verlopen, wat patiënten en hulpverleners ervan vonden en niet onbelangrijk: wat het opleverde. In nieuw opgespoorde AF-patiënten welteverstaan. Ik kwam rond 14.30 uur in de buurt van de praktijk. Je kon van verre zien dat er wat te doen was . Wie niet beter wist, zou denken dat het om de uitverkoop van de Bijenkorf ging. De rij begon buiten al, gelukkig was het droog. Taxibusjes stonden dubbel geparkeerd. Ik wurmde me langs de balie en zwaaide naar de assistente. Niemand passeert haar ongezien, want ze nam de formulieren van de patiënten aan. De patiënt boven de zestig kon kiezen: de screening in combinatie met de griepprik erna, of meteen doorlopen naar de griepprikkamer zonder onderzoeksdeelname. De temperatuur binnen was hoog, de patiënten vonden dat heerlijk, de hulpverleners wat minder. 1 Arts In Opleiding Tot Huisarts Onderzoeker 10 In de eerste kamer naast de assistente zat het zenuwcentrum van het onderzoek: hier werden scores verzameld, griepspuiten gemaakt en ECG’s uitgelezen en beoordeeld. Via een tussendeur kon je daar de ECG kamer betreden. In de gang waren de eerste twee kamers ingericht om te screenen op AF. Patiënten die wilden meedoen konden kiezen in welke ruimte ze naar binnen gingen. In kamer 1 zat een huisarts met een assistente. Tegenover hen waren drie stoelen (en sticks) om plaats te nemen voor de screening. In kamer 2 zat een AF-verpleegkundige en een assistente en daar waren twee stoelen beschikbaar. Gedurende de middag ontstond zo het idee om de bevindingen van beide kamers ook te vergelijken. De screening bestond uit het met beide handen vasthouden van een zogeheten MyDiagnostick2 gedurende één minuut. In die tijd voelde de arts of assistente de pols, vroegen ze de patiënt nogmaals naar hun leeftijd en wat ze van het onderzoek vonden. Dat liep als een speer. Ging het groene lampje branden, dan was er niets aan de hand. Bij rood moest de stick meteen worden uitgelezen en werd aanvullend een ECG gemaakt en een check up gedaan met behandelplan. Na de screening haalden de patiënten een griepspuit in één van de twee kamers aan het eind van de gang. Hier werd ook hard gewerkt door een andere huisarts, de aios, de praktijkondersteuner en de praktijkassistenten. De spuiten en pleisters waren niet aan te slepen. De opkomst was erg hoog, misschien kwam dat door de combinatie met het onderzoek? Ik ging helemaal op in deze hectiek. Als ik (=leek) me nuttig kon maken, hielp ik door mensen te weg te wijzen, te helpen met een jas aantrekken, pleisters op te halen of een drankje voor de medewerkers brengen. Maar vooral: gezellig praten met patiënten. Ik heb geen ontevreden patiënt gezien of gesproken, of het moesten degenen zijn die teleurgesteld waren ‘dat het zo snel voorbij was’. Voor velen leek het een uitje waar ze naar uit hadden gekeken. Slechts een handvol mensen moest na het verschijnen van het rode lampje nader onderzocht worden. Alhoewel het de bedoeling was om nieuwe AF-patiënten te ontdekken, werden ook personen met bekend AF gevonden. 2 mydiagnostick.eu 3e uitgave 2017 Huisarts Gaston Peek en aios Tyas Hanssen Patiënt en assistente Marion Frijns Dat waren patiënten die de uitslag van het ziekenhuis niet vertrouwden. Er was één uitzondering: een toevallige bezoeker wilde de stick ook uitproberen, tegelijk met mij, op een rustiger moment. Zo gezegd, zo gedaan. Laat bij mijn buurman nu wél het lampje op rood gaan. Helaas voor de studie was deze man te jong, maar hij kreeg wel dezelfde uitvoerige screening inclusief behandelplan. Achteraf was hij wel opgelucht dat hij het gedaan had op dat moment. Of het zinvol was om te doen?3 Dat weten we nog niet. Ik denk dat als je die ene patiënt (of meer, dat moet nog 3 De praktijk liet later weten dat er 368 bezoekers gescreend zijn, waarvan 5 positief bevonden, nieuwe AF patiënten (exclusief de bezoeker); totaal opgekomen griepvaccinatie: 600 patiënten blijken) zou vragen of het nuttig was, dat hij ‘ja’ zou zeggen. Dat was de griepnaald in de hooiberg. Of het kosteneffectief is op een grotere populatie? Laten we dan ook de uitkomsten afwachten van andere praktijken die een vergelijkbare studieopzet hebben gekozen. En natuurlijk is er de grote onderzoeksgroep van de D2AF-studie. Die evidence laat wat langer op zich wachten. Net als de uitkomsten van onze andere onderzoekers Ruud Verhees. AIOTHO en diens begeleider Geert-Jan Dinant. Zij onderzoeken momenteel de griepvaccinaties naar het effect op het voorkomen van sterfte. Ook zij nemen ethische aspecten mee. En in de wetenschap dat dat tijd kost, kijken we voor nu terug op een boeiende middag in de praktijk! De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 12 september 2017 | V.l.n.r.: Kimberly Everaerts, Michael Ummels, Mariëlle Bakker, Chris Habets, Bjorn Bekkers, Lotte van Kleef, Brechtje Wissink, Charlotte Stevens en Elmar Kooijman. Afstudeersessie 13 december 2016 11 op één lijn 59
Page 12
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Bruikbare wetenschap Razende reporter DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Pulmocheck: passend transmuraal zorgpad voor kinderen met mogelijk astma Dit keer schrijf ik de Bruikbare Wetenschap een keer vanaf locatie. Ik ben op het jaarlijkse Wenckebach symposium waar huisartsen uit de regio Parkstad samen met specialisten van het Zuyderland ziekenhuis nascholen. Heel praktisch, goede interactie en boordevol bruikbare wetenschap is mijn indruk. Een uitstekende formule die niet voor niets al jaren wordt gehouden. Eén van de sessies gaat over de Pulmocheck. In het Journal of Asthma beschrijven Jean Muris en zijn team de resultaten die dit zorgpad in de jaren 2011-2013 hebben opgeleverd. Het idee is eenvoudig en interdisciplinair: huisartsen kunnen kinderen met astma-achtige symptomen naar de kindergeneeskunde verwijzen waar zij een 1-daagse check-up krijgen inclusief diagnostiek. De kinder(long)arts geeft daarop een eventuele diagnose en behandeladvies aan de huisarts. Het zorgpad bestaat momenteel in de regio Westelijke Mijnstreek onder auspiciën van MCC Omnes. Huisartsen verwezen 121 kinderen in deze periode voor de Pulmocheck. Uiteindelijk kreeg 59,5% van deze kinderen een nieuwe astma diagnose. En wellicht nog belangrijker: bij de andere kinderen kon de diagnose worden verworpen. Deel van deze kinderen gebruikten al medicatie, en deze kon worden stopgezet. Sowieso was het opvallend dat de kinderarts bij 91% van de kinderen een gericht behandeladvies kon geven aan de huisarts, aanvullend aan de reeds ingezette therapie. Dit betrof overigens zowel farmacologisch als non-farmacologisch advies. In het kader van de hippe term anderhalvelijnszorg: in 81% van de verwezen kinderen kon een formele verwijzing naar de kinderarts worden vermeden. Pijn op de borst De brede DD bij pijn van de borstkas kent elke lezer, en de uitdaging die dit kan geven bij diagnostiek en verwijzen ook. WESP-studenten Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef gingen onder begeleiding van kaderhuisarts hart- en vaatziekten Robert Willemsen op zoek naar de workload die dit teweeg brengt in de dagelijkse praktijk. Ze vroegen 118 Belgische 12 en Nederlandse huisartsen om gedurende 2 weken bij te houden hoeveel patiëntencontacten ze hadden en daarbij mochten de contacten met pijn op de borst uitvoerig worden uitgewerkt. Zo vonden ze uit, dat deze vlijtige dokters maar liefst 23.000 contacten hadden, waarvan uiteindelijk 281 contacten (1,26%) voor pijn op de borst waren. Uiteindelijk verwezen ze 40,2% van deze groep naar de tweedelijn, vaak met de diagnose acuut coronair syndroom in het achterhoofd. De Belgische dokters deden dat overigens wat vaker dan de Nederlandse collegae. Uiteindelijk bleek slechts 8,4% van de patiënten met pijn op de borst (22 van de 263 patiënten waarbij de definitieve diagnose bekend was) een levensbedreigende diagnose te hebben, waaronder 1 longembolie en 21 patiënten met een acuut coronair syndroom). Zo bevestigt dit onderzoek dat circa 1 procent van de contacten die we wekelijks hebben (consult, visite of telefoon) voor pijn op de borst is. Het verwijspercentage ligt met 40% relatief hoog, maar dat is gezien de mogelijk duistere diagnoses niet vreemd. Slechts de minderheid (8%) heeft een van die diagnoses. Vooralsnog hebben we de specialist vaak nodig om veilig uit te sluiten. Snelle testen bij borstkasklachten Maar het wordt al jaren geroepen: er komen sneltesten die huisartsen kunnen ondersteunen bij patiënten met klachten van de borstkas (pijn op de borst en dyspnoe). Juist in situaties, waar die duistere diagnoses zoals infarcten en embolieën op de loer liggen. Ze zijn weliswaar zeldzaam, maar vaak in vermomming en dus lastig, zoals we ook aan het verwijspercentage hierboven zien. Promovendus Angel Schols onderzocht in een systematisch literatuuronderzoek welke ‘point of care’ testen voor cardiopulmonaire klachten in de huisartsenpraktijk geëvalueerd zijn, en dan specifiek op uitkomsten die relevant zijn voor de patiënt, zoals betere diagnoses, of gerichtere verwijzingen naar de goede plek. De oogst was toch relatief mager. We vonden slechts 9 artikelen die data presenteerden van 7 studies, die verschillende point of care testen bekeken, zoals de troponine, H-FABP, D-dimeren en BNP. Een gouden test zat er duidelijk niet tussen. De D-dimeren is veelbelovend, en overigens sterk leunend op mooi onderzoek dat in Nederland is verricht, maar de sneltest moet vooral wel in combinatie met een beslisregel worden gebruikt, conform het advies in de NHG Standaard DVT en longembolie. Een troponine trial 3e uitgave 2017 in Zweden toonde aan dat het verwijspercentage in de troponine groep (25%) lager lag dan bij de normale zorg groep (43%). Maar daar stonden wel 2 gemiste cases in de troponine groep tegenover. We zijn er duidelijk nog niet met de sneltesten, met name wanneer het missen van de index diagnose nogal duistere consequenties kan hebben. We zijn dan veel strenger als het gaat om foutmarges die de sneltest mag hebben. De toekomst zal toch vooral zijn dat sneltesten onze eigen klinische foutmarge wellicht kunnen verkleinen. Wordt ongetwijfeld vervolgd. Is arm en kwetsbaar dubbel pech? Kwetsbaarheid bij ouderen leidt tot een verhoogde kans op hospitalisatie en ook mortaliteit. Maar zou het nu zo kunnen zijn dat het hebben van voldoende (financiële) middelen het verder ontwikkelen van kwetsbaarheid (frailty) kan vertragen? Sandra Beurksens keek met haar team in een groot cohort van 2400 ouderen over een periode van 2 jaar naar het beloop van kwetsbaarheid, door hen elke 6 maanden vragen voor te leggen, ook over inkomen en leefsituatie. Ze vonden niet geheel verrassend dat ook in dit cohort de ouderen die kwetsbaarder waren ook een hogere kans hadden op ziekenhuisopname en mortaliteit. Ze konden echter niet aantonen dat het hebben van minder middelen enig moderend effect had op deze relatie. Het zijn toch opmerkelijke bevindingen, maar tegelijkertijd zet het zeker ook aan tot denken. Kwetsbaar zijn in een flatje driehoog geeft hetzelfde risico op narigheid als kwetsbaarheid in de vrijstaande villa. Stoppen met roken: intensief is niet perse beter Varenicline ter ondersteuning bij het stoppen met roken is aardig ingeburgerd in de meeste praktijken. Zelf verwijs ik patiënten die ik heb weten te motiveren, of die zelf komen met het verzoek, met plezier naar onze POH die de patiënt een aantal keren ziet tijdens het stop-traject. De groep van Daniel Kotz, aangevoerd door Carolien van Rossem, randomiseerde in Eindhoven 295 rokers om ofwel varenicline te krijgen na een eenmalig kort consult door de huisarts, ofwel varenicline te krijgen in combinatie met een intensiever traject bij de praktijkondersteuner. De belangrijkste uitkomst was het percentage stoppers na een half jaar. Ze deden dit overigens zeer slim door ook een biochemisch stofje te meten (cotinine) waarmee je kunt zien of iemand echt gestopt is. De uitkomsten zullen onze POHs niet tevreden stemmen. 39% van de patiënten die medicatie kregen na een kort consult bij de huisarts bleek na een half jaar gestopt versus 32% van de patiënten die ook medicatie kregen en de intensievere begeleiding van de POH. Daarmee valt het dus goed te overwegen om de patiënt die wilt stoppen, na goede voorlichting in de eigen spreekkamer, gewoon de varenicline voor te schrijven. Meer aandacht is niet altijd beter, blijkt ook nu. Referenties • J Asthma. 2017 Oct 13:1-6. doi: 10.1080/02770903.2017.1363893. [Epub ahead of print] • Point-of-care testing in primary care patients with acute cardiopulmonary symptoms: a systematic review. • Schols AMR, Stakenborg JPG, Dinant GJ, Willemsen RTA, Cals JWL. • Fam Pract. 2017 Jul 23. doi: 10.1093/fampra/cmx066. • Can resources moderate the impact of levels of frailty on adverse outcomes among (pre-) frail older people? A longitudinal study. • Op Het Veld LPM, Ament BHL, van Rossum E, Kempen GIJM, de Vet HCW, Hajema K, Beurskens AJHM. • BMC Geriatr. 2017 Aug 17;17(1):185. doi: 10.1186/s12877-017-0583-4. • Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses. • Hoorweg BB, Willemsen RT, Cleef LE, Boogaerts T, Buntinx F, Glatz JF, Dinant GJ. • Heart. 2017 Nov;103(21):1727-1732. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310905. Epub 2017 Jun 20. Maastricht INfection Center (MINC) Jaarprogramma 2018: save the dates 22 februari 2018 Infectieziekten overgebracht door muggen “De mug slaat de infectiebrug” 21 juni 2018 Infecties hart en circulatie “Het gaat ons aan het hart” 4 oktober 2018 Bacteriofagen, klassieke antibiotica, pro-, pre- en synbiotica “Forward to the past?” 13 december 2018 One Health “One planet, one Health and one microbiology” ABC1 geaccrediteerd door Huisartsgeneeskunde Maastricht | Lokatie: Vander Valk Maastricht 17:45 uur - 21:30 uur | www.minc.eu 13 op één lijn 59
Page 14
1 e uitgave 2014 3e uitgave 2017 Lonneke Walraven, WESP-student kindergeneeskunde MUMC+ De diagnostiek van ADHD bij kinderen BEGELEIDER: BIRGIT LEVELINK, KINDERARTS MUMC+ Vraagstelling De diagnose ADHD kan door verschillende beroepsgroepen worden gesteld. Er bestaan meerdere nationaal erkende richtlijnen, echter een gouden diagnostische standaard ontbreekt. Mede gezien de toegenomen zorgvraag en de recentelijke transitie in de jeugdgezondheidszorg, is het zinvol te onderzoeken op welke manier de diagnose ADHD bij kinderen momenteel wordt gesteld door verschillende Nederlandse zorgprofessionals. Studiedesign Door middel van een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek hebben wij huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen, kinderen jeugdpsychiaters en psychologen ondervraagt over hun diagnostiek, hun betrokkenheid hierbij en gebruik van instrumenten hiervoor. Resultaten en conclusie Van de 166 respondenten gebruikte meer dan de helft een richtlijn, één op de drie respondenten gebruikte een nationaal erkende richtlijn. Huisartsen en jeugdartsen lijken zelf nog maar weinig diagnostiek uit te voeren. De meeste diagnostiek vindt plaats in de GGZ en lijkt conform de huidige erkende richtlijnen te verlopen. WESP student: Mathijs Weijnen Adoptiepatiënt project huisartsopleiding BEGELEIDERS: JEAN MURIS EN KRISTA KOETSENRUIJTER Vraagstelling Het adoptiepatiënt project in het derde jaar van de huisartsopleiding bestaat 8 jaar. Het project is bedoeld om AIOS de kneepjes van de complexe ouderenzorg bij te brengen. Hierbij adopteren AIOS een aantal complexe oudere patiënten. Tijdens mijn WESP-stage heb ik gefocust op: hoe en wat leren AIOS van dit project en wat helpt hen hierbij? Studiedesign Er werd een kwalitatief onderzoek opgezet waarbij documentanalyse, etnografische observaties en semigestructureerde interviews werden gecombineerd. In totaal zijn er 4 interviews en 4 observaties tijdens de terugkomdagen rondom dit thema gedaan. Primair resultaat en conclusie AIOS lijken inderdaad een groei door te maken ten aanzien van ouderenzorg. Tegelijkertijd lijken ze minder uit het programma te halen dan zou kunnen. Ondersteuning van de HABs bij de uitvoering van het programma en ondersteuning van de AIOS bij het kiezen van geschikte patiënten zouden het leerrendement vermoedelijk verbeteren. 14 op één lijn 59 3e uitgave 2017 Huisartsencongres in Duitsland Der Mensch im Mittelpunkt? Science slam DOOR DANIEL KOTZ EN JOCHEN CALS, SENIOR ONDERZOEKERS Het DEGAM congres is het jaarlijkse, wetenschappelijk congres van de Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin.1 Het congres vond van 21 tot 23 September 2017 in Düsseldorf plaats en had als overkoepelend thema: “Der Mensch im Mittelpunkt? Hausärztliches Handeln zwischen Ansprüchen und Alltag”. Het congres werd voorgezeten door Stefan Wilm, huisarts en directeur van het Institut für Allgemeinmedizin (IFAM) Düsseldorf, en mede georganiseerd door Daniel Kotz (oudmederwerker van de Afdeling Huisartsgeneeskunde (HAG) Maastricht en nieuw-IFAM medewerker). Hij promoveerde in 2008 in Maastricht en werd in 2015 hoogleraar in Düsseldorf. Daarnaast bleef hij ook verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Internationaliseren was één van de speerpunten van het congres. Daarom werd met de Universiteit Maastricht voor het eerst een buitenlandse gastuniversiteit op een DEGAM congres gepresenteerd. Internationale samenwerking wordt vooral in de wetenschap, maar ook in het onderwijs, in toenemende mate belangrijk. Nederland is traditioneel nauw verbonden met de Duitse deelstaat Noordrijn-Westfalen, en de onderzoeksgroepen in Maastricht en Düsseldorf liggen zowel geografisch als ook inhoudelijk dicht bij elkaar. Het IFAM ontwikkelt daarom sinds een paar jaar een strategische samenwerking met HAG. Centraal staat hierbij de uitwisseling tussen medewerkers op het gebied van wetenschap en onderwijs, het ontwikkeling van gemeenschappelijke onderzoeksprojecten en nascholing betreffende methodiek en statistiek van eerstelijnsonderzoek. Op het DEGAM congres presenteerden onderzoekers van HAG hun onderzoeksresultaten in 12 verschillende (Engelstalige) sessies, inclusief workshops en symposia. Prof. André Knottnerus kreeg de Michael Berger Award2 uitgereikt (zie foto). In zijn praatje met als titel “Where care and 1 www.degam2017.de 2 www.uniklinik-duesseldorf.de/unternehmen/institute/abteilung-fuerallgemeinmedizin/michael-berger-gedaechtnis-vorlesung/ research come together” ging hij in op de relatie tussen wetenschap en praktijk. Prof. Job Metsemakers hield een keynote lezing met als titel “Yes, we care - for patients, families, communities, and ourselves”. Jochen Cals, huisarts in Sittard en Universitair Docent aan de vakgroep in Maastricht, was een van de deelnemers aan het DEGAM congres: “Ik was echt enorm positief verrast door de veelzijdigheid van het congres en de verschillende sessies, maar ook over de inhoudelijke discussies die werden gevoerd. Regelmatig wordt het zorgsysteem in Duitsland afgeschilderd als een lappendeken en lastig te overzien, omdat huisartsen niet de traditionele poortwachtersfunctie hebben zoals in Nederland. Het is daar bijvoorbeeld heel normaal dat orthopeden, gynaecologen of kinderartsen gewoon hun ‘Privatpraxis’ ergens in de stad hebben, buiten het ziekenhuis”. Cals zag gaandeweg het congres daar ook wel voordelen van: “Ik heb de indruk dat de Duitse huisarts daardoor ook wel gedwongen wordt om wat inventiever te zijn. Zo vond ik het enorm opvallend dat toen wij vroegen wie er echografie in de praktijk had, zo’n beetje 75% van de zaal de arm omhoog stak.” De internationale mix beviel ook de Duitse collegae goed. “Je spreekt wellicht vooral de collegae die enthousiast zijn, maar ik kreeg de indruk dat onze inbreng hen stimuleerde om out-of-the-box te denken. Zo was er een zeer intensieve sessie over euthanasie, waarbij Nederlandse en Duitse standpunten en zienswijzen over en weer werden uitgewisseld. Psychiater Andrea Ruissen en ethicus Guy Widdershoven leidden die sessie. Ik heb er veel collegae over gehoord, juist omdat het thema in Duitsland veel minder besproken en bespreekbaar is”. Is een internationale inbreng dan een optie voor de Nederlandse congressen? Daarover twijfelt Cals niet: “Ik denk dat dat zeker goed zou zijn. De DEGAM is een soort mix tussen NHG Wetenschapsdag en het grote NHG Congres. Ik zie een internationale tak het eerst gebeuren bij de NHG Wetenschapsdag. Engelse parallelsessies of lezingen zullen daar geen probleem zijn. In elk geval zou ik de ‘Science Slam’ willen kopiëren naar onze Wetenschapsdag. Dat was een zinderende afsluiting van één van de DEGAM dagen. Ik zal er niet teveel over vertellen, dat moeten we gewoon hier gaan doen, dan kan iedereen dat ervaren” 15 op één lijn 59
Page 16
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Wie ziet ze? OOK en de Witte Raven DOOR SIMON KLEIJKERS, HUISARTS IN GEZONDHEIDSCENTRUM HOENSBROEK NOORD De Witte Raven is een groep ervaren huisartsen die zich richt op het zoeken van de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De term ‘witte raaf’ is nog wel enigszins bekend, maar de afkorting OOK een stuk minder. Als jongste lid van de Witte Raven, zal ik jullie informeren over onze werkwijze en wat u er aan kan hebben. Tot slot een casus die we als quiz inbrengen. Onder de goede antwoorden verloten we een prijs! Tijdens het lezen van de Amerikaanse krant The Washington Post, viel mijn oog op een interessante rubriek. Het ging over verhalen van patiënten met zeldzame aandoeningen, die al veel specialisten hadden bezocht en bij wie uiteindelijk pas na jaren de juiste diagnose gesteld werd. Wat opviel aan deze verhalen was het gemis van een huisarts die de leiding had kunnen nemen en overkoepelend kan denken, vooral bij onbegrepen lichamelijke klachten. Wij herkennen allemaal het gevoel van de patiënt die de wachtkamer verlaat, waarna je totaal geen verklaring voor de klachten hebt. Je hebt een machteloos gevoel, maar ook een gevoel dat hier iets niet klopt. Er zijn verschillende termen binnen de huisartsgeneeskunde om bepaalde gevoelens of klachten uit te drukken, zoals PNP (Pluis Niet-Pluis) en SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten). Voor bovenstaand beschreven gevoel bestond nog geen term. Lid van de Witte Raven groep en inspirator Yvonne van Leeuwen, heeft daarvoor de term OOK bedacht: Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten. Dat ‘onuitstaanbaar’ is belangrijk. U heeft het gevoel dat het niet klopt, maar u kunt er geen duidelijke verklaring voor geven. Er is een verschil tussen OOK en SOLK. OOK betitel ik als vreemd, opmerkelijk en neigt tot verder zoeken. SOLK is vaag en hier moet de arts juist stoppen met verder zoeken naar een verklaring. De Witte Raven gebruiken bestaande zoekmachines zoals Google, Google Scholar, Pubmed en FindZebra om deze onverklaarde klachten te herleiden tot (zeldzame) diagnoses. U vraagt zich misschien af waar de tijd voor dit zoeken vandaan moet komen. Na ieder spreekuur reflecteer ik over de geziene patiënten: welke klachten waren vreemd en opmerkelijk? Die noteer ik. Thuis start ik de digitale zoektocht. Eenmaal getraind kost dit slechts enkele minuten. 16 Onze visie en werkwijze presenteren we op verschillende manieren. Zo gaven wij een workshop tijdens het NHG congres in Leeuwarden in 2016. Ook presenteerden wij in maart 2017 tijdens het lunchreferaat ‘Broodje Verstand’ van de vakgroep Huisartsgeneeskunde over onze werkwijze. Deze presentatie is online terug te kijken op https://youtu.be/BZvBVJRJ9Vg. Deze verwijzing staat ook op onze website www.witte-raven.net. Mocht u dus een patiënt hebben met OOK: aarzel niet en schakel de Witte Raven in! Wij gaan hier graag mee aan de slag. Op onze website www.witte-raven.net kunt u onze suggesties lezen over een goede aanpak van een digitale zoekmethode. Om jullie enthousiast te maken voor het digitaal zoeken, presenteren we vanaf nu in ieder nummer van ‘Op één lijn’ een casus. Aan jullie de taak om met behulp van een digitale zoektocht tot de diagnose te komen. Antwoorden kunnen gestuurd worden naar s.kleijkers@gmail.com. Onder de goede antwoorden verloten we een leuke prijs. Veel succes! De Witte Raven groep in Maastricht bestaat uit de volgende leden: Harry Crebolder, Geert-Jan Dinant, Paul Höppener, Simon Kleijkers, Raymond Leclercq, Yvonne van Leeuwen en Erik Stolper. Doel: zoeken naar de oorzaak van Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten (OOK). De groep bestaat uit huisartsen met een mix van ervaring, zowel klinisch als wetenschappelijk. Werkwijze: de groep krijgt door collegae of anderen een papieren casus aangereikt die mogelijk verdacht is voor een zeldzame aandoening, waarvan eerder specialistisch onderzoek niets heeft uitgewezen. De inbrenger heeft echter het stellige vermoeden dat de oorzaak een zeldzame ziekte is. De wijze van zoeken, gericht op zeldzame aandoeningen, leidt tot een advies aan de inbrenger. 3e uitgave 2017 Casus / quiz De 35- jarige mevrouw S. heeft van de cardioloog een pacemaker gekregen wegens een recent ontstaan totaal AV-block, oorzaak onbekend. Morgen komt zij op je spreekuur om dit te bespreken. Wat doe je met deze Onuitstaanbaar Onverklaarde Klacht? Leeftijd 35 37 40 47 47 48 49 50 Klacht / aandoening 3e graads AV-block (totaal) Frequente VESsen Jicht Uterusextirpatie Hypercholesterolemie Toename aritmie (VES) BPPD Livide verkleuring neus wisselt in intensiteit Zie foto BMI: 29 Holter: sporadisch “treintjes” van ventrikeltachycardie (NVST) Toelichting Trefwoord Verwijzing cardioloog; pacemaker DDD implantatie Echo cor geen afwijkingen. Normale linkerventrikel ejectiefractie. Verwijzing reumatoloog 51 54 55 Trigger finger waarvoor injectie Nog steeds pacemaker; frequente VES en korte periode van bigeminie Naar cardioloog; nieuwe bevinding Linkerventrikel ejectiefractie gedaald tot 40% definitieve diagnose en aangepaste behandeling 17 op één lijn 59
Page 18
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Promotie Jerôme van Dongen Op vrijdag 15 december 2017 om 10.00 uur promoveert Jerôme van Dongen op: “Interprofessional collaboration in primary care teams. Development and evaluation of a multifaceted programme to enhance patient-centredness and efficiency”. Jerôme startte in 2012 met zijn promotietraject bij Zuyd Hogeschool (lectoraat Autonomie en Participatie van chronisch zieken) en de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de UM. Het doel van dit onderzoek was om zorgprofessionals toe te rusten met methodieken, interventies en technologieën om in de eerste lijn de interprofessionele samenwerking te verbeteren. Met ingang van 1 september jl. is hij voor een halve dag in de week aangesteld bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde om het team van Loes van Bokhoven en Trudy van der Weijden als onderzoeker te versterken. Hij zal een aantal vragen vanuit zijn promotietraject verder gaan onderzoeken en de link naar het onderwijs proberen te maken. De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 19 september 2017 | V.l.n.r.: Maxime Rozestraten, Jorge Gomez Cortes, Eline Haans, Olga Sampers, Marieke van Dongen, Mieke Deckers, Marieke Verhulsdonk, Veronique Demarteau, Nienke de Haan Afstudeersessie 6 december 2016 18 HAG Fietst Van koeienvlaai tot slagroomtaart DOOR KIRSTEN PEETOOM, FIETSENDE PROMOVENDUS HAG In het keukentje, de wandelgangen en in voorstelmails gaat het regelmatig over fietstochten, op de racefiets, mountainbike, in binnen-en buitenland. Het werd dus hoog tijd voor een HAG-fietstocht! Op zondag 29 oktober verzamelden 6 HAG’ers zich voor de ingang van UMsport voor een fietstocht over ongeveer 60 km. Het ‘HAG peloton’ bestond uit: Mark Spigt, Piet Portegijs, Floor van den Brand, Marjolein van Rooijen, Ruud Verhees en wegkapitein Kirsten Peetoom. Niet onbelangrijk: Piet reed mee op zijn 25 jaar oude hybride fiets en dito gewicht – terwijl de anderen op racefietsen waren – dus petje af! We vertrokken met de wind vol in de rug over de Molenweg richting Moerslag voor de eerste klim van de dag. Het praattempo zakte iets op de klim, maar iedereen kwam vrolijk en in ‘het peloton’ boven. Daarna vervolgden we onze weg via een kuitenbijtertje richting Mheer. Mark plaatste een demarrage om bovenop zijn windjack uit te kunnen doen. Het ging vervolgens op en af richting Noorbeek voor de langste klim van de dag. Hier ‘brak het peloton’ en koos Piet zijn eigen tempo omhoog in gezelschap van Kirsten . Na de beklimming reden we een stuk over het plateau en net toen Piet bezig was met een natuurkundige verhandeling over hoe mijn fietsband ooit had kunnen ontploffen in de auto, hoorden we ineens ‘’pzzzzz’’ gevolgd door ‘’lek!’’. De voorband van Ruud was lek en na een grondige inspectie van de buitenband, kreeg Ruud een nieuw binnenbandje van Mark, bandenlichters van Kirsten en assistentie van Piet bij het verwisselen van de band.1 De tocht ging verder met een schitterend uitzicht op het bos bij Teuven. Voor Marjolein (alleen fietservaring rond Amsterdam) was het haar eerste kennismaking met fietsen in Limburg/Voerstreek en ze had het idee, dat ze de hele tijd op vakantie was. Daarna gingen we unaniem voor de lange variant van de fietsroute en doken we de afdaling in richting Aubel. Onderaan moesten we even kort stoppen voor een nieuw technisch probleempje, de voorrem van Piet haperde en hij moest verder met alleen een achterrem. Met de wind vol tegen, reden we via Route du Val Dieu, Moelingen en Withuis naar Mesch voor een stuk slagroomtaart, koffie of limonade bij Mark thuis. Toen de energiereserves weer op peil waren, vertrokken we voor het laatste stuk richting Maastricht. Het was een ontzettend leuke tocht samen, de sfeer zat er goed in en het is zeker voor herhaling vatbaar. Tot in het HAG peloton! 1 De band zat vol met koeienstront, aldus Ruud (redactie) 19 op één lijn 59
Page 20
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Een vroege diagnose bij dementie Wie zou het willen weten? DOOR RUDOLF PONDS EN CLAIRE WOLFS, ONDERZOEKERS VAKGROEP NEUROPSYCHOLOGIE MUMC+1 In januari 2018 starten onderzoekers van het MUMC+ in samenwerking met Radboud UMC Nijmegen met een studie om gezamenlijke besluitvorming rondom diagnostiek van dementie in de huisartspraktijk te verbeteren. Veel oudere mensen met klachten over het geheugen vragen zich af of dit het begin van dementie kan zijn. Een deel van de mensen wacht af wat de tijd zal brengen. Anderen gaan actief op zoek naar een antwoord. Dit begint met een bezoek aan de huisarts. Samen met de huisarts zal dan worden gekeken of een nader onderzoek bij een van de vele geheugenpoli’s wenselijk is. Op een geheugenpoli kan worden vastgesteld of er mogelijk sprake is van de ziekte van Alzheimer. Dit kan al in een zeer vroeg stadium, waarbij de patiënt weliswaar geheugenklachten heeft, maar daar nog maar in zeer beperkte mate door wordt gehinderd. De vraag is of een dergelijke vroege diagnose voor iedereen wel even belangrijk is of mogelijk zelfs schadelijk is. Waarom dit onderzoek? Een veel gedeelde mening is dat een vroege diagnose van Alzheimer in een voorstadium of zeer mild stadium voordelen heeft. Zo kunnen mensen zekerheid krijgen over de oorzaak van de geheugenklachten en kunnen zij zich beter voorbereiden op toekomstige beslissingen die ze moeten nemen. Een vroege diagnose heeft ook nadelen, zoals angst of stigmatisering. Mensen hebben verschillende overwegingen bij het wel of niet starten van een diagnostiektraject. Het is van belang deze vroeg te bespreken, bij voorkeur in de huisartsenpraktijk. Dit moet leiden tot een ‘tijdige’ diagnose, waarbij het diagnostiektraject begint op het moment dat de oudere met geheugenklachten daar ook zelf aan toe is. Gedeelde besluitvorming kan hierbij helpen. Dit houdt in dat huisarts, patiënt en familie gezamenlijk beslissen, waarbij zij naast medisch-inhoudelijke argumenten ook nadrukkelijk de voorkeuren van de patiënt en naasten meenemen. Doel van dit onderzoek is om een keuzehulp te ontwikkelen en te evalueren, die deze gezamenlijke besluitvorming ondersteunt. De onderzoekers verwachten dat mensen die zich met geheugenklachten melden bij de huisarts, met deze keuzehulp tot een weloverwogen besluit komen om wel of niet te starten met een diagnostiektraject. 20 Wat willen we onderzoeken? Mensen met geheugenklachten en hun familie worden geconfronteerd met beslissingen die ze moeten nemen met ingrijpende consequenties. Dit zijn beslissingen die vooral bij de huisarts genomen worden: wil ik wel of geen verdere diagnostiek, wat betekent het voor mij om de diagnose dementie nu te weten. In dit project willen we onderzoeken hoe we deze personen en hun familieleden en de huisartsen optimaal kunnen begeleiden. Het onderzoek bestaat uit drie onderdelen: • Een inventarisatie van de afwegingen die mensen met geheugenklachten, hun familie en huisartsen maken, welke wensen ze hebben en wat ze als voor- en nadelen zien bij een genomen besluit. • Onderzoeken hoe mensen onderling verschillen in het maken van deze afwegingen en waar dit mee samenhangt. Denk daarbij aan verschillen in persoonlijkheid of leeftijd. • Op basis van de kennis over de afwegingen die mensen met geheugenklachten en huisartsen maken ontwikkelen we een keuzehulp die getoetst zal worden op effectiviteit. Wat is de rol van de huisarts in dit onderzoek? Voor dit onderzoek willen we medewerking vragen aan een groot aantal huisartsen in de regio zuidoost Nederland. We willen de huisartsen vragen om ouderen die zich voor de eerste keer met geheugenklachten in hun praktijk melden, aan te melden voor deelname aan onze studie. Daarbij inventariseren we bij de persoon met geheugenklachten, familie, huisarts en praktijkondersteuner welke afwegingen er zijn geweest om wel of niet een diagnostiektraject bij een geheugenpoli te starten. Daarnaast vragen we huisartsen en/of huisartsondersteuners deel te nemen aan focusgroepinterviews waarbij gediscussieerd wordt over het belang van vroegdiagnostiek en gezamenlijke besluitvorming. Wat is de belasting voor de deelnemers? Deelname voor de mensen met geheugenklachten en hun familie houdt in dat we ze bij aanmelding voor het onderzoek en na 6 maanden vragen een aantal vragenlijsten in te vullen over o.a. over het besluitvormingsproces, kwaliteit van leven en welbevinden). Dit invullen kan online of m.b.v. een 3e uitgave 2017 papieren versie. De keuze ligt bij de deelnemer. Dit zal per keer 60-75 minuten in beslag nemen. Deelname voor de huisartsen houdt in dat we ze kort (5-10 minuten) een aantal vragen (telefonisch of via de mail) willen stellen over hun diagnostische overwegingen nadat ze iemand met geheugenklachten hebben aangemeld. Deelname aan een focus-groep interview (indien gewenst) duurt maximaal 2 uur (eenmalig). Meer informatie? Wilt u nu al meer weten over de studie of u aanmelden voor deelname aan de focusgroepen, neem dan contact op met Rudolf Ponds (r.ponds@maastrichtuniversity.nl) of Claire Wolfs (claire.wolfs@maastrichtuniversity.nl). Claire Wolfs Rudolf Ponds ECG’s beoordelen én begrijpen De ECG10+methode DOOR KAREN KONINGS, HUISARTS EN DOCENT KADEROPLEIDING HART- EN VAATZIEKTEN In dit boek draait alles om één van de leukste klinische onderzoeken: het ECG. In rijk geïllustreerde hoofdstukken komt alles helder aan bod: • Indicaties: in welke situaties maak je een ECG, wanneer juist niet? • Techniek: de basale elektrofysiologie en het maken van het 12-afleidingen ECG. • Begrijpen: stapsgewijze uitleg hoe het ECG te vertalen is naar een kloppend hart. Al snel zie je in de elektrische activiteit op papier een 3D-‘filmpje’ van het hart ontstaan en begrijp je waaróm afwijkingen er uitzien zoals ze er uitzien. • Beoordelen: met de in dit boek geïntroduceerde ECG 10+-methode leer je de onderdelen van een ECG systematisch te beschrijven in tien stappen. In het ‘+’-onderdeel van ECG10+ komen patiënt en ECGbeeld samen in een conclusie en beleid. • Kliniek en leerstof voor geïnteresseerden: in aparte kaders meer over de klinische betekenis van ECGafwijkingen én verdere verdieping. • Oefenen: in het werkboek kun je uitgebreid oefenen aan de hand van alledaagse casuïstiek. Dankzij de ECG10+-checklist en de samenvatting (De Kern) in het leerboek grijp je daarbij snel terug op de theorie. • Handige hulpmiddelen: Naast de ECG10+-checklist, en kernpunten, helpen overzichtsplaten, schema’s en een ECG10+-App om overzicht te houden en routine te krijgen. Dit boek is bedoeld voor alle beginnende en gevorderde ‘niet-cardiologen’ die ECG-vaardig willen worden en blijven. Wie nog meer wil leren: u kunt zich nog aanmelden voor de NHG Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. Start maart 2018. Info: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wat-bieden-wij/ nascholing/hart-en-vaatziekten 21 op één lijn 59
Page 22
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Hoofdzaken Opleiden in tijden van cholera? DOOR BAS MAIBURG, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Op de stafdag in oktober kon ik de behaalde doelstelling van een financieel gezonde organisatie – één van de speerpunten voor 2017 - presenteren aan de staf. Amper een week later doen zich echter nieuwe ziektekiemen voor in de vorm van de toewijzing van beduidend minder aios dan gebruikelijk aan de huisartsopleiding Maastricht. Netto een groep aios minder voor de start van de opleiding in maart 2018. Schrikken? Niet als je kijkt naar het totaalaantal aanmeldingen en de voorkeuren die kandidaten voor de opleiding opgaven bij hun aanmelding. Maar de harde cijfers voor Maastricht zijn wel zorgelijk. Niet op zijn minst voor de opvolging van huisartsen in de regio Limburg/ Zuidoost Brabant. Elders in deze uitgave van Op één Lijn geeft Joost Dormans een overzicht van de analyse van het instroomprobleem van aios en de acties die vanuit de Huisartsopleiding Maastricht en Huisartsopleiding Nederland zijn ondernomen. Eén ding is evident: er is zowel lokaal als landelijk werk aan de winkel op het gebied van werven van aios voor de opleiding. Op onze stafdag in oktober spatte overigens de vitaliteit ervan af. Bij de opening door onze zangmeester Felix Punt presteerde de staf het om, in een soort meta-provinciale canon, tegelijkertijd het lied van Hertog Jan en het Bronsgroen Eikenhout ten gehore te brengen. We leiden immers op twee locaties op. Toen dat eruit was, lag de weg open voor een aantal stevige trainingen rond observeren van aios, lean werken, omgaan met de balans werk/privé en reflectie op de eigen waarden rond werk, ontwikkeling en privé. En bij de afsluiting in een Eindhovens tapasrestaurant bleek er, naast gezonde kritiek op sommige elementen van het diner, over het geheel genomen ook sprake van een gezonde eetlust van de staf. Naast enkele bij het seizoen passende snotneuzen, waren er op de HAO-Tweedaagse in Heeze weinig ziektekiemen te bespeuren. Wel waren er de kiemen aanwezig van een ontluikende nieuwe kijk op toetsen en beoordelen van aios. Volgens de key-note speaker van dit onderdeel over thema’s en KBA’s is er niet echt veel nieuws onder zon: (goede) oude wijn in nieuwe zakken. Inderdaad, het holistische expertoordeel van de opleider over de aios staat in de toetswereld fier overeind. Voor de verantwoording van dit oordeel, het expliciteren ervan, zijn de thema’s en KBA’s wel degelijk handige nieuwe elementen. Ze leveren de taal en inhoud voor 22 de narratieve feedback waar de aios echt mee verder kan. Saillant detail van deze presentatie: de beschrijving van de positieve, warme sfeer waarin de spreker zich terecht gekomen voelde in Heeze! Als u dit stukje leest hebben we de visitatie van de RGS net achter de rug. Deze vijfjaarlijkse exercitie, bedoeld voor de hernieuwing van de erkenning als opleidingsinstituut, is voorafgegaan door een stevige najaarsschoonmaak van allerlei documenten en plannen van de opleiding. De nodige zaken zitten weer in een nieuw verfje, maar toch is het meer dan ”window dressing”. Het samenvallen van de nodige nieuwe regelgeving begin 2017 (nieuw landelijk opleidingsplan, toetsplan en format voor het instituutsreglement) en de visitatie nu in november heeft geleid tot een flink aantal compleet nieuwe stukken. En een van de “windows” van de opleiding, de elektronische leeromgeving EleUM, heeft ook een gedaanteverandering ondergaan. De vitaliteit van de opleiding moge ook blijken uit de start van een aantal nieuwe huisartsbegeleiders en gedragswetenschappers bij de opleiding. Na het afscheid van Jos Sleijpen, zijn zijn begeleiderstaken bij de opleiding overgenomen door Cristel Achterberg, een ervaren psychotherapeute uit Maastricht die voor ons in Eindhoven gaat werken. Ook is in Eindhoven Els Kuijper begonnen. Door haar brede ervaring met onderwijs aan de Universiteit Utrecht en als opleider voor de huisartsopleiding Utrecht is zij nu ook voor ons breed inzetbaar. Verder komt Nicole Schuttelaar als zeer ervaren GZ-psycholoog onze gedragswetenschappelijke geledingen in Eindhoven versterken. En sprekende over vitaliteit, of beter nog veerkracht, kan ik niet om Yvonne van Leeuwen heen. Emeritus hoofd van de opleiding en onderwijskundig denker. Ze stond begin november na een, eufemistisch gesteld, ingrijpende behandeling weer bij de opleiding. Ambitieus genoeg om het door haar ontwikkelde, fraaie oogheelkunde spel aan de man en vrouw te brengen bij de verschillende huisartsopleidingen. De huisartsopleiding bloeit, maar groeien is een ander punt. De ruim 200 aios die onze opleidingsgangen bevolken vormen qua aantal een voorlopig hoogtepunt. Consolideren door gerichte werving is de uitdaging. Een mooi voornemen voor 2018! 3e uitgave 2017 Meer aios huisartsgeneeskunde nodig Denk mee: wat kunnen we nog meer doen? DOOR JOOST DORMANS, COÖRDINATOR BEDRIJFSVOERING, WERVING AIOS EN PLAATSVERVANGEND HOOFD Vanaf 2010 is de huisartsopleiding Maastricht flink gegroeid. Die groei was hard nodig om de eerstelijnszorg in Limburg en Zuidoost-Brabant te borgen. Vanaf 2011 hebben we ingezet op terugkomdagonderwijs op twee locaties, Eindhoven én Maastricht, en praktijkonderwijs dicht op de regio met als achterliggende gedachte dat we opleiden voor de regio waar je in opleiding bent. Het landelijke Capaciteitsorgaan berekende, dat 72 opleidingsplaatsen nodig zijn voor Limburg en ZuidoostBrabant. In 2017 lukt het voor het eerst niet om alle opleidingsplaatsen gevuld te krijgen. Hoe kan dat? De kwaliteit van de opleiding is goed, onze reputatie is goed, onze docenten vervullen een rolmodel en we beschikken over voldoende stageplaatsen voor aios met ervaren opleiders uit praktijken die onderwijsminded zijn. De basis is goed en toch lukt het niet om alle opleidingsplaatsen te vullen. Wat is er aan de hand? Waar schort het aan? Huisartsgeneeskunde als specialisme is als gewenste vervolgopleiding populair onder studenten en basisartsen. De redenen om te kiezen voor huisartsgeneeskunde zijn bekend. Waarom zien we dat dan niet terug in de aanmeldcijfers? De pool basisartsen (ca 5000) in Nederland is immers gigantisch. Steeds minder studenten kiezen direct na het afstuderen voor een vervolgopleiding. Basisartsen blijven langer anios, want er is voldoende werk in de klinieken. Helaas is de jonge arts daardoor langer uit het vizier van huisartsgeneeskunde. Er zijn immers geen anios Huisartsgeneeskunde. Als je het positief bekijkt, zou je kunnen zeggen dat jonge artsen zich langer oriënteren en dus bewuster kiezen voor een vervolgopleiding. De pensioenleeftijd schuift gestaag op, er is tijd genoeg om te kiezen. De zekerheid dat er in de toekomst voldoende werk is, is er, helemaal, als de wens om verlaging van de normpraktijk doorzet. Sussen we onszelf in slaap door ons te troosten met de gedachte, dat het aantal aanmeldingen op termijn wel goed komt? De huisarts die nu op zoek is naar een opvolger, de huisarts die graag een deel van z’n diensten wil verkopen of (meer) parttime wil werken en een vaste hidha zoekt, die koopt daar weinig voor. Wat kunnen we zelf doen? Allereerst zorgen, dat de regio op de kaart blijft door onverminderd door te gaan met innovatieve projecten, inspirerende samenwerkingsverbanden op te zetten en vooral door daar jonge artsen bij te betrekken. Niet alleen de ‘gevestigde orde’ dus, maar een mooie mix die garant staat voor reuring en dynamiek. Nodig studenten en anios uit en laat zien hoe de huisartspraktijk anno nu werkt en wijs ze op de mogelijkheden om je als huisarts te ontwikkelen. Een tegeltjeswijsheid als ‘goed voorbeeld, doet goed volgen’ is in de fase dat basisartsen en studenten kiezen heel belangrijk, zo blijkt steeds weer. De opleiding blijft zich inzetten voor het leveren van goede kwaliteit en zal zich inspannen, via de vakgroep en commissies, om huisartsgeneeskunde goed in het geneeskundecurriculum terug te laten komen. Natuurlijk blijven we ook meeloopdagen organiseren, werken we mee aan activiteiten van de medische studentenvereniging MSV Pulse, congressen, komt er een nieuwe website in een cross-mediale opzet, staan we op de OOR-ZON website en denken we na over “wilde plannen” als een aniosplaats in huisartspraktijken waar huisartsopleiders even geen aios hebben. Voor hen die denken: ik ben geen huisarts, wat kan ik doen… gewoon blijven ademen! We moeten samen zorgen dat Limburg ‘sexy’ blijft om in te wonen, te leven, te werken. Op de toekomst en een gelukkig 2018! European General Practice Research Network (EGPRN) EGPRN Lille-Frankrijk, 10-13 mei 2018 Thema: “Changing Doctors for a Changing World” Abstracts online insturen vóór 15 januari 2018 via: meeting.egprn.org Info op meeting.egprn.org of mail naar hanny.prick@maastrichtuniversity.nl 23 op één lijn 59
Page 24
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Oud-aios: hoe vergaat het ze? Van Zuid-Limburg naar Zweden Mijn naam is Marije Galavazi, ik ben getrouwd met Michiel en moeder van Hylke, Aafke en Mette. Ik werk als huisarts in Örebro, Zweden. ”Hoe vergaat het je?” werd mij gevraagd. Vertel ik dan over meren, bossen, elanden en winters met heel veel sneeuw? Of over het werk in een praktijk met 14.000 patiënten? Of dan toch meer mijn eigen persoonlijke verhaal? Ik kies voor het laatste. Al ruim voor het afronden van mijn opleiding tot huisarts in 2008 in Maastricht, hadden mijn man en ik plannen om naar Zweden te vertrekken. We woonden toen met twee kinderen in Valkenburg aan de Geul. Voor de rust hoefden we niet weg te gaan, het was het avontuur dat lokte. We hoorden via een collega van Michiel dat ze in Örebro een gastro-enteroloog en huisartsen zochten. In de donkerste dagen van het jaar zijn we gaan kijken. Hoewel het die dagen alleen maar geregend heeft, waren we er al snel uit. Want wanneer krijg je nou de kans om in een ander land te wonen, een nieuwe taal te leren en dat alles met het veilige vooruitzicht van een baan voordat we überhaupt vertrokken waren? Doen dus. Oktober 2008 vertrekken we naar Zweden. De eerste tijd is alles top, spannend, leuk en eigenlijk redelijk makkelijk. Je bent al snel “knap” als je de taal een beetje leert beheersen. Mede dankzij de flexibele kinderopvang is het dagelijkse geregel meestal goed te doen, ook nadat de derde werd geboren. Ik ging weer 2 jaar in opleiding om mij ook hier huisarts te mogen noemen. Inmiddels zijn de regels veranderd en kun je je in Zweden direct als huisarts inschrijven. Het huisartsenvak is in de kern hetzelfde als in Nederland hoewel er ook zeker verschillen zijn. De ziektebeelden van mensen zijn niet anders. Hoewel die ene patiënt met “de hazenpest”1 wel bijzonder was. Wat anders is, is dat ik de zorg als minder persoonlijk ervaar. Door de grotere praktijken verlies je deels de kracht van de huisarts en assistent die al hun patiënten kennen. Om de mensen die snel beoordeeld moeten worden te kunnen zien, hebben we een soort dienst overdag. Dat brengt met zich mee dat je veel patiënten van collega’s ziet en vice versa. Degenen die vaker zorg nodig hebben leer je wel redelijk snel kennen natuurlijk. Ook palliatieve zorg zoals ik dat in Nederland heb meegekregen, wordt hier niet geboden door de huisarts. Je bent betrokken bij de start van het proces, 1 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tularemie 24 Marije in het midden maar dat wordt overgenomen door een palliatief team. Visites worden in principe niet gereden, behalve het eerste gesprek rond starten van palliatieve zorg. De zorg over zowel verzorgals verpleegtehuizen ligt dan weer wel bij de eerstelijn. Ook het ‘ziek schrijven’ voor mensen die langer dan 7 dagen thuis zijn hoort bij de taak van de behandelend arts. Daar zit je niet zelden met lastige dilemma’s en gesprekken. In het algemeen is het een wat logger, onpersoonlijker apparaat met als gevolg, dat het door patiënten ook moeilijker wordt ervaren om contact te krijgen met de huisarts. Het voordeel van de grote praktijken is het dagelijks werken in een groter team en het kunnen delen van de werkdruk met meerdere collega’s. Kort samengevat: jullie doen het in Nederland gewoon heel erg goed! Mocht je nog meer willen weten over het werk als huisarts in Örebro, dan vertel ik er graag meer over.2 Op een gegeven moment is het nieuwe er wel vanaf. Ongeacht waar ter wereld we zouden wonen, de dagen draaien toch vooral om kinderen, werken, wat eten we vandaag, bezoek, het huis en alle activiteiten die de voorafgaande zaken met zich mee brengen. Alles gaat z’n gangetje. Weer wat later gaat het soms moeizamer. Door te emigreren zijn we meer op onszelf en elkaar aangewezen. En hoe lang blijft het leuk om te horen dat je zo goed Zweeds spreekt? Met de jaren wordt het een bevestiging, dat je dus nog steeds hoort, dat ik niet Zweeds ben. Ik ga me bij vlagen storen aan de soms gesloten en moeilijk te bereiken collega’s. En die winters zijn wel heel lang en donker. Gek genoeg voel ik me ook steeds Nederlandser, wat dat dan ook precies mag zijn. Noch positief of negatief eigenlijk maar wel de realisatie, of tenminste het gevoel, dat je er toch net niet helemaal bij hoort. Maar ja, in Nederland hoor ik er ook niet meer bij. Oftewel, een emigratie-dip. Na een aantal serieuze gesprekken hier thuis met als hamvraag “Gaan we terug?”, besluiten we te blijven. Juist vanwege die omstandigheden die maken dat we het hier in het dagelijkse leven naar onze zin hebben: kinderen die het fijn hebben, leefruimte, nooit file en de mogelijkheid om naast het werk ook op reis te blijven gaan. Wel ben ik daarna op zoek gegaan naar veranderingen in mijn werk situatie. Ik ben ruim twee jaar geleden minder in de praktijk gaan werken om bij een obesitas kliniek aan de slag te gaan en 2 Correspondentie kan via de redactie op1lijn@maastrichtuniversity.nl ik start daar nu met wetenschappelijk onderzoek als eerste stap richting promoveren. Onlangs heb ik ook de grote praktijk verruild voor een van de kleinste met “slechts” 7000 patiënten. Inmiddels wonen we hier al ruim 9 jaar. Tevreden in Örebro, Zweden. En oh ja, ik ben vorige week tijdens het hardlopen nog achterna gezeten door een eland. Iets wat me in Valkenburg nooit is gebeurd. Typisch 'Zweeds': de lange winter onvluchten Oud-aios: hoe vergaat het ze? Uit de spagaat DOOR MERIJN GODEFROOIJ, HUISARTS IN HELMOND In september 2008 begon ik met de huisartsopleiding in Maastricht. In het tweede jaar van mijn opleiding kwam er een interessante vacature voorbij voor een AIOTHO-plek, een combinatietraject van de huisartsopleiding en een promotieonderzoek. Ik heb daar toen op gesolliciteerd, en werd, tegen mijn verwachting in, aangenomen. In de daaropvolgende jaren heb ik met veel plezier mijn opleiding tot huisarts gecombineerd met het doen van onderzoek. Ik deed dat binnen een warm en gedreven team op de vakgroep huisartsgeneeskunde, o.a. Mark Spigt, Geert-Jan Dinant en André Knottnerus. Toen ik in 2013 afstudeerde van de huisartsopleiding, had ik nog anderhalf jaar “onderzoekstijd” voor de boeg. Ik heb dat in 2013 en 2014 gecombineerd met parttime werken als waarnemer. Dat beviel prima, al merkte ik wel dat ik veel ballen tegelijkertijd moest hooghouden: een gezin met drie jonge kinderen, onderzoeken, publiceren en voldoende beschikbaar zijn voor mijn waarneem-opdrachtgevers. Het was enorm leuk om eigen baas te zijn en – binnen de ruimte die er was – zélf te kunnen kiezen hoe mijn weken eruit zagen. Via Geert-Jan Dinant, destijds mijn promotor, kwam ik in contact met Huisartsenpraktijk Leonardus in Helmond. GeertJan werkte daar één dag per week. Hij vertelde, dat er een vacature voor een praktijkovername kwam en vroeg of ik mee wilde solliciteren. Na lang twijfelen heb ik besloten om dat toch te doen. Bij kennismaking met de maten klikte het direct. Naarmate ik verder kwam in de sollicitatieprocedure merkte ik, dat ik het steeds liever wilde. Nadat ik binnen de praktijk was begonnen, heb ik de moeilijke knoop doorgehakt om te stoppen met mijn onderzoek. Een keuze die niet voor de hand lag: enerzijds omdat het onderzoek al in een gevorderd stadium verkeerde en anderzijds, omdat ik deze nieuwe baan juist aan mijn promotor te danken had. Tegelijkertijd merkte ik, dat ik er enorm tegenop zag om nog één tot twee jaar in een spagaat te leven, waarbij ik aan de ene kant een veeleisend onderzoek probeerde af te ronden en aan de andere kant een fulltime praktijk met ruim 2600 patiënten op naam probeerde op te bouwen. Het nemen van deze moeilijk beslissing luchtte achteraf gezien enorm op. Inmiddels ben ik ruim drie jaar verder. Ik zit lekker in de praktijk. We hebben een geweldige maatschap met Wim Heres, Marieke Huibers en Inge Mehagnoul. We zijn grote veranderingen binnen de praktijk aan het doorvoeren zoals een nieuwe managementstructuur, LEAN werken, opstarten van praktijkaccreditering en veranderingen in de roosterplanning. Ik merk, dat het leiden van een team een hele nieuwe dynamiek vergt, waar ik vooraf wellicht idealistische ideeën over had. Het hebben van een droom/ visie als maatschap, betekent niet automatisch dat deze ook door het hele team gedragen wordt. Veranderingen zijn voor iedereen moeilijk, maar ook uitdagend. We zien bij ons personeel talenten ontpoppen waarvan we ons eerder niet bewust waren. Naast het werken als huisarts en het managen van mijn eigen praktijk, ben ik ook actief als bestuurslid van de Regionale Huisartsen Vereniging Helmond en omstreken. Helmond is een unieke regio met korte lijnen tussen de verschillende zorgaanbieders en één ziekenhuis (Elkerliek Ziekenhuis) met een duidelijk omschreven adherentiegebied. Dat biedt unieke kansen tot samenwerking en het is leuk om vanuit de RHV te proberen de zorg in onze regio voor iedereen leuker en beter te maken. Terugkijkend zie ik, dat ik altijd op zoek ben geweest naar manieren om mijn werk als huisarts, naast de consulten en visites, meer inhoud en verdieping te geven. Eerst was dat wetenschap, nu meer beleidsmatig werken. In de toekomst lijkt onderwijs me een leuke vorm van verdieping. Helaas zitten er maar 24 uur in een dag… 25 op één lijn 59
Page 26
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Weten is eten Opgeblazen Gevoel DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS-DOCENT EN REDACTIELID Onlangs zag ik in de supermarkt een heel schap met glutenvrije producten, in de aanbieding. Waarbij gesuggereerd werd, dat die producten goed pasten bij een gezond voedingspatroon en natuurlijk voor mensen met glutenallergie. Ik krijg daar vreselijke jeuk van. Want, ongetwijfeld ook op commerciële gronden, wordt gluten in het verdomhoekje gezet, terwijl het niet gaat om een allergie, maar om een intolerantie die maar bij ongeveer 1 % van de mensen voorkomt. Het mooie interview met hoogleraar dermato-allergologie André Knulst in de NRC van 31 oktober1 jongstleden was dan ook spekkie naar mijn bekkie. De schrijver scheidt hierin op heel toegankelijke wijze de feiten van de fabels over voedingsallergieën. Het is waar, dat het aantal mensen met een allergische ziekte, eczeem/astma/hooikoorts enz., in de westerse wereld 3 tot 4 keer zo hoog is als 40 jaar geleden. De oorzaak is onduidelijk, mogelijk doordat we te schoon zijn en minder infectieziekten doormaken. Echte voedselallergie zien we bij 2 tot 4 procent van de volwassenen en 4 tot 6 procent van de kinderen. Maar inmiddels denkt 25% van de volwassenen en 17% van de kinderen allergisch te zijn voor koemelk, kippeneiwit, schaal- en schelpdieren, brood (gluten!) of wat dan ook! Knulst denkt, dat dat komt, doordat mensen graag oorzakelijke verbanden leggen en een verklaring zoeken voor hun buikpijn, misselijkheid of hoofdpijn. En dan kunnen ze iets dóen. Hij weet, dat het erg lastig is om mensen deze ideeën uit het hoofd te praten, maar vindt wel, dat ze recht hebben op de uitleg, dat voedselallergie altijd een acute reactie is op aanraking met het allergeen. En dat hun chronische klachten daar dus niet bij passen. 1 www.nrc.nl/nieuws/2017/10/31/je-denkt-dat-u-allergisch-bent-voorkoemelk-of-kippenei-waarschijnlijk-is-het-onzin-13775220-a1579389 Het lijkt mij een kolfje naar de hand van de optimaal APCgeschoolde huisarts! Voor de echte voedselallergie bestaat helaas nog geen therapie, behalve een allergeenvrij dieet. Knulst heeft nu wel in vijf landen een groot onderzoek lopen naar een nieuwe vorm van immunotherapie. De resultaten, zeker bij kinderen, zijn hoopgevend: 50% verbetering na een jaar, 80% na drie jaar. En zonder ernstige bijwerkingen. Vanwege al dat opgeblazen fake-news rond voedingsallergieën, geef ik u daarom graag het recept mee van een prachtige soufflé met rivierkreeftjes. Mooi voorgerechtje bij een feestelijk diner, stampvol koemelk- en kippeneiwitten, en schaaldierallergenen. Maar daar heeft 96 tot 98 procent van u helemaal geen last van! SOUFFLÉ MET RIVIERKREEFTJES Verwarm de oven voor tot 190 graden. Smelt 40 gram boter in een pannetje en gaar 40 gram bloem een minuutje mee. Voeg geleidelijk 3 dl melk toe en laat dit al roerend even doorkoken tot de saus dik is. Neem de pan van het vuur en klop er 1 voor 1 3 eidooiers door, en 1,5 dl zure room. Daarna 300 gr rivierkreeftjesstaarten, 1 eetlepel citroensap en 1 eetlepel gehakte dille of peterselie er door heen scheppen. Laat dit afkoelen. Er waren nog 3 eiwitten over: klop die stijf in een absoluut vetvrije schaal. Vouw het eiwit dan voorzichtig met een spatel door het vismengsel. Doe het mengsel in 4 beboterde souffléschaaltjes en bak de soufflés gedurende 45 tot 50 minuten tot ze mooi gerezen en goudbruin zijn. Annemiek Nijholt (zittend uiterst links) Snel versieren en meteen opdienen! 26 3e uitgave 2017 Over het differentiëren in jaar 3 Maastricht maakt verschil DOOR FELIX PUNT, DIFFERENTIATIECOÖRDINATOR Per 1 maart jongstleden heb ik de begeleiding van derdejaars aios die opteren voor een differentiatie, op mij genomen. Voorheen werd die taak uitgevoerd door Henk Goettsch, die nu van zijn pensioen geniet. “Differentiëren”, what’s in a name? De Dikke van Dale omschrijft het als: “zich verschillend ontwikkelen”. Met dit in het achterhoofd, is er overkoepelend gekozen voor een actief stimuleringsbeleid ten aanzien van verscheidenheid. Alle aios, dus niet alleen de excellenten, krijgen tijdens de tweede stageperiode in de huisartsenpraktijk de kans om de eigen aanleg dan wel interesse verder te ontplooien. Het uitgangspunt is “ja, tenzij …”, en precies dát spreekt mij ook zo aan: eenieder (!) te helpen bij het realiseren van de eigen, bijzondere kleur! Hoe krijgt het differentiëren concreet vorm? Ik verwijs u meteen naar de nieuwe nota (te vinden op ons interne onderwijsplatform Eleum) over het Differentiëren in jaar 3. Te zien valt, dat het differentiëren een lichte en een zwaardere variant kent. De lichte variant – het zogeheten “keuzetraject” - kan in principe door iedere aios worden opgepakt. Het keuzetraject heeft een maximale omvang van 7 hele of 14 halve terugkomdagen en vormt geen belasting voor aanwezigheid op het stageadres. Voorbeelden? In het verleden heeft een aios een website rondom waarneembemiddeling ontwikkeld. Een ander vergeleek de huisartsenzorg in België met die van Nederland. Een derde deed onderzoek naar vaginaal bloedverlies. Een vierde leert momenteel een onderwijsprogramma te ontwikkelen om deze expertise vervolgens in te kunnen zetten ten behoeve van de huisartsenzorg in Suriname. Kortom: het zijn interessante uitstapjes die gemaakt mogen worden mits de aios een goed plan schrijft met duidelijke doelen en een heldere uitwerking van de route daarnaartoe. En natuurlijk: mits het normale opleidingstraject niet in gevaar komt. De zwaardere variant van differentiëren heet “landelijke differentiatie” en daarvan bestaan er tien, gekoppeld aan de Kaderopleidingen. Op ieder instituut zijn ook nog twee andere differentiaties mogelijk: Wetenschappelijk Onderzoek respectievelijk Onderwijs. Op de site van Huisartsopleiding Nederland valt te lezen dat de differentiatie “… een maximale opleidingsduur (kent) van drie maanden”, uitgesmeerd over 6, 9 of 12 maanden. Zij bestaat uit landelijke terugkomdagen, zelfstudie en praktijkopdrachten. De ervaring leert, dat de benodigde investering nooit drie hele maanden is, maar wel beduidend meer dan het keuzetraject. De aios moet dat wel kunnen opbrengen, wat we proberen te borgen door in ieder geval te verlangen, dat het eerstejaars portfolio over de hele lijn voldoende is. De ervaringen tot nu toe Ten eerste: de aios zijn unaniem enthousiast over de mogelijkheid om te differentiëren. Zij die het landelijk zoeken, beamen de woorden van Huisartsopleiding Nederland: “de differentiatie maakt het dagelijkse werk boeiender, je kunt je onderscheiden ten opzichte van je collega’s, het kan je voorbereiden op een eventuele kaderopleiding”, en “het is een pluspunt op mijn CV”. Ten tweede: ja, het differentiëren kost tijd, zeker bij een landelijke differentiatie en als een aios er het maximale uit wil halen. Toch horen we geen enkele opleider klagen over het feit, dat zijn of haar aios minder inzetbaar is. Het is zelfs zo, dat een aios die vanuit het differentiëren kritisch naar de praktijk kijkt en verbeteringen uitzoekt en uitvoert, veel kan bijdragen aan de praktijk zodat een win-win situatie ontstaat. Denk bijvoorbeeld aan een verbeterplan voor de begeleiding van diabetespatiënten. Denk aan onderwijs aan praktijkassistenten. Denk aan een plan voor het begeleiden van ouderen met een verhoogd valrisico. Ten derde: het is zaak dat alle betrokkenen vooraf goede afspraken maken over het differentiëren en de verwachtingen op elkaar af stemmen. Dat maakt inzichtelijk hoeveel praktijktijd de differentiatie gaat kosten. Of wat de aios vanuit de differentiatie concreet in de praktijk denkt te kunnen gaan “neerzetten”. Wat is mijn rol als coördinator? Ik houd spreekuur op een vast moment in de week. Alle aios die denken over differentiëren worden door mij gezien. Ik toets de degelijkheid van de voornemens en het daadwerkelijke plan en begeleid de uitvoering daarvan. Ik ben beschikbaar voor vragen en advies, ook van en voor de opleiders. Ik poog meer aios enthousiast te krijgen om te gaan differentiëren. Gewoon omdat ik er in geloof. Want ik hou wel van een beetje kleur. 27 op één lijn 59
Page 28
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Onderwijsdifferentiatie BijzOnderwijs DOOR MAURICE MONFRANCE, AIOS Het is 7 uur ’s ochtends. Er staan veel mensen om mij heen, maar toch heerst er stilte. Iedereen leeft in zijn eigen bubbel. Ik hoor alleen het getjilp van de vogels en laat de eerste zonnestralen op mijn gezicht vallen. Waar ik ben? Op het station. Waar ik heen ga? Naar Utrecht voor mijn differentiatieonderwijs over onderwijs. Ik zal even kort uitleggen wat een differentiatie eigenlijk inhoudt. Een differentiatie biedt aios de mogelijkheid om extra competenties te verwerven op een specifiek vakgebied in de huisartsgeneeskunde. Hierdoor kan de aios zich profileren binnen een team en wordt de aios voorbereid op een eventuele functie als kaderarts. Er bestaan momenteel tien differentiatiemodules die aan één van de acht opleidingsinstituten worden aangeboden. Aan de Universiteit Maastricht is dit de differentiatie Hart- & Vaatziekten. Daarnaast is er een tweetal modules die aan elk instituut worden aangeboden: Onderwijs en Wetenschappelijk onderzoek. Een differentiatiemodule beslaat drie maanden in het derde jaar van de huisartsenopleiding. De differentiatie onderwijs is opgebouwd uit acht onderwijsdagen te Utrecht en een praktijkdeel. Dit praktijkdeel mag in goed overleg vrijwel volledig naar eigen wensen worden ingericht door de aios. De inrichting van het praktijkdeel is afhankelijk van de competenties die de aios als docent zou willen ontwikkelen. Deze ontwikkelingen worden geregistreerd in een portfolio. Dit portfolio kan vervolgens een start zijn voor het behalen van een BKO-certificering (Basis Kwalificatie Onderwijs). De tijd die in een dergelijke differentiatie gaat zitten, is absoluut de moeite waard, voor wie zichzelf graag wil ontwikkelen. Belangrijker is, dat de differentiatie onderwijs vooral ontzettend leuk, leerzaam en zeer bruikbaar is in de praktijk (toetsgroep onderwijs, onderwijs aan doktersassistentes, begeleiding van coassistenten /aios). Tijdens de differentiatie leer je samen met enthousiaste collega aios, dat onderwijs zoveel meer is dan 'een praatje over een onderwerp'. Je maakt op de onderwijsdagen kennis met belangrijke aspecten als: leren en motiveren, onderwijsprogramma opstellen, werkvormen kiezen, begeleiden van individuele studenten, groepsdynamica, 28 toetsen en beoordelen, onderwijs ontwikkelen & de toepassingen van nieuwe media. Deze aspecten worden uiteraard direct toegepast in de onderwijsbijeenkomsten te Utrecht. Het mooie hiervan is, dat je samen met je groepsgenoten steeds meer elementen begint te herkennen en leert inzien hoe belangrijk sommige aspecten binnen het onderwijs kunnen zijn. Je gaat op een hele andere manier naar onderwijs kijken. Wat is goed onderwijs? Voor mij is goed onderwijs in essentie doelgericht. Om deze doelen te bereiken, wordt gebruik gemaakt van de juiste toegepaste en afwisselende werkvormen. Denk hierbij ook aan verschillen in opzet: passief - activerend, individueel - groep, prikkeling van meerdere zintuigen. Daarnaast dient de spreker voldoende vaardig te zijn om de stof over te brengen en om de aandacht van de studenten vast te houden. Het gaat hierbij om simpele trucs als: loop eens rond wanneer je onderwijs geeft, of probeer niet te voorspelbaar te zijn. Het zijn écht de kleine dingen die grote verschillen kunnen maken. Onderwijs is een manier om mensen te inspireren en motiveren, iedere huisarts kan het verschil maken. Het is een effectieve vorm om te reflecteren en meer inzicht te krijgen in je eigen kennishiaten. Maar het leukst is misschien nog wel de creatieve vrijheid die je krijgt om met je vak aan de slag te gaan. Je krijgt de mogelijkheid om je vak eens heel anders te benaderen en bekijken. Met de opkomst van de nieuwe media zullen de creatieve mogelijkheden voor een docent alleen maar groeien. We zullen als docenten mee moeten gaan in deze ontwikkelingen en onze technische rol, net zoals we onze controlerende, sociale en pedagogische rol moeten gaan accepteren. Leuke en interessante uitdagingen staan ons te wachten! “Geachte reizigers, over enkele minuten komen wij geheel volgens dienstregeling aan op station Utrecht”. Aan de slag met onderwijs! Zou onderwijs ook iets voor jou kunnen zijn?! 3e uitgave 2017 De Tweedaagse 2017 in Heeze Nieuw: alle opleiders samen DOOR MARIEKE KOOLS, OPLEIDERSCOÖRDINATOR HUISARTSOPLEIDING De tweedaagse ‘…voor huisartsopleiders’, wilde ik schrijven, maar dat klopt niet helemaal. Dit jaar hebben we naast de huisartsen ook de stage-opleiders uitgenodigd die aios in hun tweede jaar begeleiden. Psychiaters, SEH-artsen, kinderartsen en Specialisten Ouderengeneeskunde waren ook vertegenwoordigd op de woensdag en zij trokken samen op met de huisartsopleiders. Onder de titel “Opleiden is een vak”, werkten ze in workshops met Kenmerkende Beroepsactiviteiten (KBA’s): praktische uitwerkingen van wat het beroep van huisarts allemaal behelst. Een jaar-2 begeleider uitte zijn verwondering dat dat nogal veel was. Een ander vroeg zich hardop af, of dit gezien de grote opkomst een landelijke bijeenkomst was: ‘zijn er zoveel huisartsen betrokken bij de opleiding?!’ En dan te weten dat we landelijk één van de kleinste opleidingen zijn! Het samenwerken pakte erg leuk uit: over en weer was er veel uitwisseling, ook bij de informele momenten, men was geïnspireerd en kreeg inzicht in wat we van aios verwachten, bij alle betrokkenen. Aan de hand van vier thema’s hebben we geoefend met concrete voorbeelden naar aanleiding van een beschreven casus, een videofragment uit de praktijk, of een live gespeeld consult. De borrel na afloop was welverdiend. Na een heerlijk driegangendiner werden de overnachters weer terug naar de bar gedirigeerd door het bestuur van de opleidersvereniging; ze hadden een pub-quiz georganiseerd. De muziekvragen leverden goede zingmomenten en veel competitiviteit op en er kwamen kwaliteiten naar boven bij mensen die je in de opleiding nooit zou hebben vermoed: de K3-kennis bij Resi, de blote bast van Ad of het bierpullenschuiftalent van Manfred. Je had erbij moeten zijn! De tweede dag begon voor een enkeling met yoga in het prachtige bos rondom de Kapellerput, en voor de meesten met mindfulness: Hugo Alberts nam ons mee in de achtergronden (‘je traint eigenlijk een aandachtsspier’), wetenschappelijke bevindingen (zoals positieve effecten op wondgenezing) en de praktijk (‘ogen dicht en richt je aandacht op je ademhaling’). Het bleek een onderwerp dat leeft, zowel bij de uitoefening van het huisartsenvak, als bij het opleiderschap: ‘hoe begeleid ik een aios die perfectionistisch is?’ Ook mooi om te zien hoe een spreker met een persoonlijk verhaal zijn publiek een hele ochtend weet te boeien. Op de evaluaties werd dit onderdeel door velen genoemd als een ‘top!’. Met ons allen in ‘mindful mood’, gingen we onder leiding van Paul Ram oefenen met ‘observeren en feedback geven’. Leuk om te zien hoe je met de welbekende Maas-Globaal de opleiders toch nog kunt verrassen. Opschrijven welk gedrag je ziet en in je feedback de verbanden zichtbaar maken tussen de interventies van de arts. Na het docentenoverleg met de eigen groep ging men veelal moe maar voldaan weer huiswaarts. Voor mij gold hetzelfde. 29 op één lijn 59
Page 30
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Equilibre Doosje in een doosje DOOR MARIEKE KOOLS EN PAUL SCHRIJVER, OPLEIDERSCOÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDING Werkend bij en met de huisartsopleiding, kom je het begrip ‘doosje in een doosje’ nogal eens tegen. Het verwijst naar parallellen op verschillende niveaus: de onderwijzer laat vaardigheden zien die de leerling te leren heeft. In de huisartsopleiding zien wij als variant van het doosje-in-een-doosje, de rolmodelfunctie van de huisartsopleider naar de aios toe: de opleider leeft gedrag voor en laat een beroepsattitude zien die als goed voorbeeld dient van wat we de aios willen zien (leren) doen. Deze voorbeeldfunctie ligt voor de hand voor de uitoefening van het huisartsenvak zelf. Echter, minstens zo belangrijk vinden we jullie voorbeeldfunctie als voortdurend lerende professional. Het opleiderschap, een vak apart zoals we op de recente tweedaagse centraal stelden, wordt jullie ‘on-the-job’ aangeleerd. Zoals jullie de afgelopen jaren al steeds meer gemerkt hebben, creëren we als hao-team zoveel mogelijk ‘doosjesin-doosjes’ tussen hoe we met jullie werken en hoe we willen dat jullie met je aios werken. Een greep uit de doos met ‘doosjes’. Het meest voor de hand liggend is jullie docentenoverleg; een vorm van ‘uitwisselen van ervaringen’ zoals de aios dat iedere terugkomdag op hun programma hebben staan. Net zoals bij aios blijft deze uitwisseling van ideeën en ervaringen bij hao’s het hoogst gewaardeerde programmaonderdeel van de terugkomdag. Dat ervaringsleren naar aanleiding van eigen, echte (leer) vragen trekken we door in de geleide intervisie met hao’s, waarin we qua aanpak proberen voor te leven hoe je als hao kan werken met je aios en diens leervragen in de dagelijkse leergesprekken. ALOBA als hulpmiddel om vraaggericht concrete en constructieve feedback te geven. Toegepast en voorgeleefd door de groepsbegeleider; ook weer zo’n voorbeeld van doosjes. Verder hebben we met het hao-team de afgelopen jaren ingezet op directe- en indirecte (video-) observatie van opleiders. In de voortgangsgesprekken observeren we ‘live’ een leergesprek tussen hao en aios, zoals we willen dat hao’s ‘live’ consulten van hun aios meekijken. Aios nemen consulten op, hao’s nemen leergesprekken op voor geleide 30 intervisie. We kijken wat er daadwerkelijk gebeurt, zodat feedback ook gaat waarover het moet gaan. Het is trouwens leuk om te zien hoe opleiders, net als aios, zichzelf verrassen in wat ze wel of niet daadwerkelijk deden vergeleken met wat ze dachten te hebben gedaan; je bewust zijn van je eigen gedrag en dit goed interpreteren is voor menigeen een uitdaging. Minder voor de hand liggende doosjes-in-doosjes waarvoor we gekozen hebben, is het vragen van feedback: zoals aios geacht worden hun opleider om feedback te vragen en dit zichtbaar te maken met behulp van bijvoorbeeld een KPBformulier, willen we dat hao’s feedback vragen aan hun aios met de Leo-H. Daarnaast krijgen startende opleiders in hun eerste jaar als opleider na ongeveer 8 maanden op basis van alle vergaarde informatie (indrukken begeleider vanuit hao-team, beoordeling eigen consulten, feedback groepsbegeleiders, leo-H, beoordeling geobserveerd leergesprek, evt. uitslag LHK) een beoordeling (go/ go-mits/ no-go), net zoals de aios. Momenteel wordt landelijk hard gewerkt aan een nieuw doosje-in-een-doosje: net zoals de aios al een aantal jaar werkt met het elektronisch (e-)portfolio, gaat begin volgend jaar het e-portfolio voor opleiders in de lucht. Een welkome vervanging van onze papieren dossiers; iets wat je je in de huisartsenpraktijk van tegenwoordig ook niet meer kan voorstellen. Doel van dit e-portfolio is dat de opleider alles wat met het opleiderschap te maken heeft, kan verzamelen, overzien maar ook aansturen: de leo-H bijvoorbeeld kan middels een elektronische uitnodiging naar de aios gestuurd worden en gefinaliseerd in de juiste map gezet worden. Iets als het leerwerkplan kan de opleider zelf gericht aanpassen als er iets verandert en zaken zoals LHK-uitslagen, verslagen van voortgangsgesprekken en dergelijke kunnen door ons in een instituutsmap gezet worden. Dit alles biedt legio voordelen en kansen, maar belangrijker: als opleider word je zelf eigenaar van je portfolio en daardoor meer zichtbaar verantwoordelijk voor je ontwikkeling als opleider. Het ligt voorde hand om als opleider voornemens en leerdoelen in het kader van het opleiderschap in een individueel opleidingsplan (IOP) te 3e uitgave 2017 formuleren, net zoals dit aan aios gevraagd wordt. We verwachten van aios dat ze hun leerdoelen expliciteren en verzamelen in een IOP, als hulpmiddel om het eigen leren ter hand te nemen en zichzelf bij de les te houden. Het zou gek zijn als diens rolmodel, de hao dus, dit niet kan of wil. Dit is iets waarmee we met jullie aan de slag willen: in navolging van de workshop ‘IOP-van-je-aios’ van 2 jaar terug op de tweedaagse, bereiden we momenteel een workshop ‘IOP-van-de-hao’ voor. Ongetwijfeld komen we met de opleiders in dezelfde discussies over de zin-en-onzin van leerdoelen maken terecht als dat we nu jaarlijks (of vaker) voeren met onze aios; in dit geval een omgekeerd, ‘doosje-uit-doosje’effect. Al verwachten we dat de mate van discussie met de aios omgekeerd evenredig is aan de overtuiging van onze opleiders over de zin ervan. Et voilà: de reden dat een praktijkgerichte opleiding als de onze bol staat van doosjes-in-doosjes. Referatendag Huisartsopleiding What the *peep*?! DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID EN DAGVOORZITTER1 Na een paar seizoenen afwezigheid bleek, dat de aios1 referatendag, als kroon op het EBM-onderwijs in jaar 3, door iedereen gemist werd. De reprise op 7 november jongstleden was dan ook meteen een groot succes. Bij elkaar presenteerden een aantal teams van derdejaars aios in totaal 7 referaten. Deze werden beoordeeld door het publiek en door een vakjury. De vakjury bestond uit de volgende medewerkers van de vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht: Trudy van der Weijden (hoogleraar Implementatie van Richtlijnen), Karin Konings (Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten en docent), Mark Spigt en Jelle Stoffers (beide Universitair Hoofd Docent). De literatuurstudies werden geïnspireerd door casuïstiek uit de praktijk van alle dag. Een overzicht: • Helpt de tolk de diabeet? • Zwijgen is zilver, spreken is goud: consultafhandeling nieuwe stijl • Het effect van kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap • Frequentie van klachten bij Raynaud met nifedipine versus losartan • Leiden ademhalingsoefeningen in de spreekkamer tot een significant lagere RR? • What the *peep* • Het gebruik van quetiapine bij slaapklachten van gezonde personen 1 Voorheen was Henk Goettsch, eveneens oud redactielid, jarenlang dagvoorzitter van dit evenement Het referaat met de meest intrigerende titel won zowel de publiekprijs als die van de vakjury: ‘What the *peep*’ door Dagmar Hendrix, Liza Walet en Mariska Vork. Zij onderzochten de waarde van een aantal studies naar de effectiviteit van een tamelijk duur apparaat (€3.000) tegen tinnitusklachten. Uit hun zorgvuldige onderzoek bleek de betrouwbaarheid van die onderzoeken erg dubieus. Namens de publieksjury ontvingen zij uit de handen van collega-aios Lobke Kerstens het boek ‘Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad: achter de schermen van de farmaceutische industrie’ van de Deense psychiater Peter C. Gotzsche. Van de vakjury kregen zij, naast eeuwige roem, een geldprijs van €300 en een ticket voor de landelijke referatenwedstrijd om de Jan van Es prijs. Een fijne dag, en Niels Beurskens, huisarts-docent en verantwoordelijk voor ons EBM-onderwijs, maakt zich al op voor de volgende: 15 mei 2018. 31 op één lijn 59
Page 32
op één lijn 59 3e uitgave 2017 In de leer Elk jaar is het weer vaste prik DOOR KOEN VAN HELMOND, DERDEJAARS AIOS Wanneer de eerste bladeren zijn gevallen, komt dezelfde vraag naar voren bij vooral de oudere patiënten in de praktijk. “Zijn ze er al, dokter?” De eerste keer dat ik met deze vraag werd geconfronteerd, was ik coassistent in Ulvenhout. Jawel, vanuit Maastricht werd ik voor dit coschap gedetacheerd naar een voorstadje van Breda. Enkele malen per week reisde ik af naar de praktijk aan het dorpsplein, waar je op woensdagmiddag niet mocht parkeren vanwege de markt. Nou ja markt….., een groentekraam, een viskraam en een busje met gegrilde kippen en gebakken aardappeltjes waar ik menig terugreis in de file goed op heb doorstaan. Maar goed, “zijn ze er al, dokter?”, zo luidde de vraag van deze dame. Zonder te weten wat deze mevrouw precies bedoelde, gingen er onbewust diverse antwoorden door mijn hoofd. Bedoelde ze misschien de gegrilde kippen? Het was toch pas woensdagochtend? Of wellicht de pepernoten die toen ook al in september in de winkel lagen? Bij navraag bleek, dat ze de griepspuit bedoelde. Die kwam ze namelijk elk jaar trouw halen, want je wist immers maar nooit wat er in de winter kon gebeuren. Ze verklapte glimlachend overigens ook, dat er nog nooit een winter voorbij was gegaan, dat ze niet de griep had gekregen, maar dat terzijde. Wat is nou precies de reden dat ik terug moet denken aan mijn coschap huisartsgeneeskunde? Welnu, de overeenkomsten tussen een Brabantse dorpspraktijk en een Sittardse stadspraktijk zijn behoorlijk treffend. Ik zal ze hieronder de revue laten passeren aan de hand van enkele korte anekdotes. Ik geef onmiddellijk toe dat er met n=2 niet bepaald een wetenschappelijk verantwoorde grondslag is voor mijn analyse, maar wellicht dat er bij u, en dan misschien vooral de meer ervaren collegae onder u, ook een blijk van herkenning is wanneer u dit leest. Patiënten zitten op de dag zelf soms al meer dan een uur voor aanvang te wachten in de hal en of wachtkamer. Waarom is mij een raadsel, want ze weten meestal toch wel dat er niet eerder begonnen gaat worden met vaccineren. Is het misschien een prestigekwestie om de eerste spuit te krijgen? Of is het gewoon een sociaal samenzijn waarbij er toevallig ook een prik gezet wordt? Ik ben zelf van plan om er volgend jaar gewoon bij te gaan zitten in de wachtkamer om erachter te komen waarom iedereen er zo op tijd bij is. 32 Patiënten zijn in de veronderstelling dat ze, nu ze er toch zijn, gelijk nog even een plekje op de huid kunnen laten zien of even de laatste lab-uitslagen kunnen navragen. Het is natuurlijk heel verleidelijk om dan snel even te zeggen dat het plekje er goedaardig uit ziet, maar toch denk ik dat het niet verstandig is. Zoals ik in mijn vorige column schreef, draait het om “kwali-tijd” voor de patiënt en die is er onvoldoende voor overige vragen tijdens de griepvaccinatie. Een middag vaccineren maakt hongerig. Het is dan ook een ideale gelegenheid om de hele praktijk mee te nemen voor een gezellig etentje. Een blijk van waardering voor al het personeel en uitermate gezellig. Ontspannen na zo’n drukke werkdag gaat probleemloos samen met een hapje en een drankje. Tot zover deze korte bloemlezing over de jaarlijkse, al dan niet herkenbare, griepspuit-periode die een hoop geregel, lichte stress en gezelligheid met zich meebrengt. Het geeft verbinding in de periode van stamppotten, autoruiten krabben, de donkere dagen voor kerst en natuurlijk aanhoudend hoesten, snotteren, verhoging, malaise en niezen. Gezondheid! 3e uitgave 2017 In de leer De Knuffeldokter DOOR ELEANA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS In mijn eerste jaar van de huisartsopleiding was ik meer bezig met het beroep in de strikte zin van het woord: mezelf de kunde eigen maken om patiënten te zien, relevante vragen te stellen, tot een conclusie te komen en een behandelplan op te stellen. Ik kon helemaal opleven bij het zien van een eerste glue ear, of de hele dag stralen omdat het me was gelukt het eerste spiraaltje te plaatsen. Niet dat het dit jaar heel anders is: ik vertel ‘s avonds bij het eten trots hoe ik een CTS-injectie heb gezet, of dat ik na het meekijken een volgende keer zelf een Implanon hoop te kunnen verwijderen. De kleine succesjes worden nog dagelijks gevierd. Toch is dit jaar, jaar drie, niet helemaal hetzelfde. Ik werd in mijn eerste week geconfronteerd met de vraag: Wat voor dokter wil ik worden? Niet eens zo’n gekke vraag nu ik het zo neerpen, maar voor mij voelde het als een soort frontale botsing met een vijftig kilometer per uur rijdende tegenligger: een A1-waardige toestand. Tot voor kort wist ik niet dat er echt grote verschillen bestonden tussen huisartsen. Ja, natuurlijk heb je een diversiteit aan persoonlijkheden, maar wat je concreet doet als huisarts verschilt niet heel veel van arts tot arts. Althans, dat dacht ik. In mijn eerste jaar kon ik me gelukkig prijzen met een opleider die medisch gezien veel wist en kon. Hij gaf me de vrijheid om dingen te doen en ik voelde me als een vis in het water. Hij was ook een goede econoom en wij hadden gesprekken over hoe een praktijk eigenlijk ook een bedrijf is, met alles wat daarbij komt kijken. De professionele afstand die hij tot zijn patiënten bewaarde, vatte ik op als een voorwaarde voor een goede werk-privé balans. Nu, bij het aanbreken van het derde jaar, kom ik er achter dat ik een knuffeldokter als opleider heb. Dagelijks gaat hij langs bij palliatieve patiënten, ook op de zaterdagen en de zondagen. Hij stelt zich ’s avonds en ‘s nachts beschikbaar voor de ernstig zieken om ze de rompslomp van de huisartsenpost te besparen. Ongevraagd loopt hij bij kwetsbare ouderen binnen om te kijken hoe het met ze gaat. En inderdaad, sommige patiënten geven hem bij het afscheid standaard een knuffel. Zelfs wanneer hij op vakantie is, belt hij nabestaanden op vanuit het buitenland als hij hoort dat één van zijn patiënten overleden is. En dat allemaal terwijl hij ook met zijn vrouw een zeskoppig huishouden bestiert, om maar niet te beginnen over de voor mij nog onduidelijke hoeveelheid huisdieren. Ik heb in mijn eerste week met mijn ziel onder mijn arm rondgelopen in die praktijk. Het voelde alsof iemand mijn wereldbeeld in de wastrommel had gegooid en toen op de extra-centrifugeren-knop heeft gedrukt. Is het normaal dat een huisarts dat doet? Ik wist niet dat je zo’n dokter kán zijn én een druk sociaal leven ernaast kunt hebben. Of ik ook een knuffeldokter wil worden? Wie weet kan ik het je over een jaar zeggen. 33 op één lijn 59
Page 34
op één lijn 59 3e uitgave 2017 Gezondheidsrechtelijke kwesties Dossier, informatie en toestemming DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Haken en ogen in het omgaan met informatie en dossier van nu tot 2020 De nieuwe ‘Wet Cliënten rechten bij elektronische verwerking van gegevens’ ( Wcbevvg) wordt gefaseerd ingevoerd. De wet is ingegaan op 1 juli 2017 en kent een uitloop naar 1 juli 2020. Het is tijd om alles met betrekking tot dossiervoering en informatieverstrekking op een rij te zetten. We beginnen met een overzicht van komende en gaande wetten. Waarom deze nieuwe wet is ingevoerd, wat er verandert en wat de consequenties voor de dagelijkse praktijk zijn, zal ik achtereenvolgens beschrijven. Overzicht van wetten (voor de ‘diehards’) Het begon allemaal met een ambitieus plan van de Minister om alles betreffende patiënten rechten te regelen in één wet, de zogeheten ‘Wet cliëntenrechten zorg’. Na jaren proberen bleek dit een onmogelijk opgave. Per 14-02-2013 is deze wet gesplitst in vijf delen die stapsgewijs ingevoerd zouden worden: • Klachten en geschillen, vast gelegd in de WKKgz1 • Kwaliteit (WKKgz) • Goed bestuur en medezeggenschap • Aanpassing WGBO2 • Aanpassing WTZi3 Veel zaken waren al in de jurisprudentie geregeld en werden/worden verder gecodificeerd. De aanpassingen in de nieuwe ‘Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens’ (verder “de wet”) is bedoeld ter versterking van de patiëntrechten in het kader van kwaliteit en medezeggenschap. Deze wet regelt dat iedereen zelf mag bepalen met welke zorgverlener het dossier elektronisch gedeeld mag worden en welke informatie wel of niet mag worden gedeeld. Daarnaast bepaalt deze wet dat de patiënten recht hebben op elektronische inzage en afschrift en het moet zichtbaar zijn voor de patiënt wie het dossier bekeken heeft. De nieuwe wet is onderdeel van de ‘Wet gebruik Burgerservicenummer in de zorg’. Aangezien het inmiddels niet meer alleen gaat om het gebruik van 1 Wet kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg, zie Op één lijn maart 2016 2 Zie Op één lijn Juni 2017 3 Wet toelating zorginstellingen 34 het Burgerservicenummer, is deze wet per 1 juli 2017 omgedoopt in de ‘Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg’. Om het makkelijk te maken wordt de ‘Wet bescherming persoonsgegevens’ (Wbp) per 25 mei 2018 vervangen door de ‘Algemene Verordening Gegevensbescherming’ (AVG)4. De nieuwe wet wordt inwerking gesteld door het ‘Besluit elektronische gegevensverwerking door zorgaanbieders’5, welke met enige vertraging is ingevoerd. Belangrijk is dat ‘de wet’ gefaseerd wordt ingevoerd: het eerste deel per 1 juli 2017 en de rest per 1 juli 2020. De reden hiervoor is, dat het nogal wat vraagt van de ICT ontwikkelaars zoals we verderop zullen zien. In dit overzicht mag de ‘Wet inlichtingen en veiligheidsdiensten’ (Wiv) niet ontbreken. Deze wet is beter bekend onder de naam ‘aftapwet’ of ‘sleepwet’6. In principe zou deze wet ook betrekking kunnen hebben op de vertrouwelijke communicatie tussen arts en patiënt, maar ik laat dat nu verder buiten beschouwing. Reden van invoering Wat is nu de diepere gedachte achter de invoering van deze wet? Het gaat uiteindelijk om de versterking van de patiënten rechten en de nieuwe eisen voor de beveiliging van patiënten gegevens. Op basis van het beroepsgeheim zijn BIG-geregistreerden verplicht om zorgvuldig om te gaan met medische gegevens. Door de toename van ICT mogelijkheden, digitaal berichtenverkeer en patiëntportalen, worden er (ook Europees) strengere eisen gesteld7 aan de beveiliging. Verder moet het voor patiënten duidelijk zijn wie wat mag zien en het moet achteraf controleerbaar zijn. 4 Dit is dan in lijn met de Europese privacywet General Data Protection Regulation, ( GDPR) 5 Wie behoefte heeft aan een historisch overzicht vanaf 2012 verwijs ik naar de kamerstukken wetsvoorstel 33509, echt iets voor een regenachtige dag. 6 Zo genoemd omdat de inlichtingendiensten gegevens ongericht mogen verzamelen (sleepnetmethode) en ook versleutelde informatie mogen ontsleutelen. 7 Zie noot 4, GDRP 3e uitgave 2017 Wat wordt er nu anders? Patiënten krijgen nauwelijks meer rechten, maar kunnen hun rechten wel beter waarborgen en controleren. We zetten de patiëntrechten met betrekking tot het dossier en informatie op een rij en kijken daarna wat en wanneer er iets verandert. Patiëntrechten met betrekking tot hun dossier en informatie: • Inzage • Afschrift ( tegen geringe vergoeding als het veel is) • Recht op aanvulling/ correctie ( van de feiten) • Recht op verwijdering/ vernietiging8 • Recht op afscherming (bepalen wie iets wel of niet mag zien) • Moet toestemming geven voor uitwisseling van gegevens • Inzien registratie (‘logging’) gegevens (Wbp art. 35) Wat moeten zorg verleners nu al met betrekking tot het dossier op basis van de WGBO? • Aangeven welke persoonsgegevens worden verwerkt (Wbp, wordt AVG) • Toestemming vragen voor uitwisselen medische info (WGBO) • Goed medische dossier bij houden (WGBO) • Vast leggen van acties in het medisch dossier (logging Wbp art. 35) • Voldoen aan eisen van veiligheid bij elektronische gegevensuitwisseling (Wbp) Wat gaat er dan veranderen? Er komen nieuwe rechten voor de patiënt met betrekking tot het dossier: • Inzage, per juli 2020:gratis elektronische inzage • Afschrift, per juli 2020: gratis elektronische afschrift • Recht op aanvulling/correctie (feiten): geen verandering • Recht op verwijdering/vernietiging: geen verandering • Recht op afscherming: per juli 2017 moet het gelogd worden • Moet toestemming geven voor uitwisseling van gegevens: per juli 2020: differentiatie in welke gegevens en welke zorgverleners • Inzien logging gegevens: per juli 2020 gespecificeerde logging gegevens Er komen nieuwe verplichtingen voor de zorg verlener met betrekking tot het dossier: • Welke persoonsgegevens worden verwerkt: per juli 2017 moet de zorgverlener de patiënt informeren over rechten en de werking van informatie uitwisselsystemen • Toestemming vragen voor uitwisselen medische info: per juli 2017 uitdrukkelijke opt-in en vanaf 2020: gespecificeerde en gedifferentieerde toestemming 8 Behoudens argumenten om niet te verwijderen: Wettelijk voorschrift. Een ander dan de patiënt heeft een aanmerkelijk belang ( erfelijke ziekte, verwekking met donorzaad, gerechtelijke procedure). Goed hulpverlenerschap staat vernietiging in de weg (mishandeling, in belang van de behandelrelatie, toetsbaarheid) • Goed medische dossier bij houden: per juli 2017 patiënt informeren als er nieuwe zorgverleners gebruik maken van systeem, vanaf 2020 een registratie bijhouden van verleende toestemmingen • Vastleggen van acties in het medisch dossier (logging), per 2020: elektronische logging (wie, wat, wanneer) • Voldoen aan eisen van veiligheid bij elektronische gegevensuitwisseling: vanaf 2020: NEN 7510, NEN 7512, NEN 7513 (veiligheidsnormen ICT)9 Consequenties voor de dagelijkse praktijk van juli 2017 tot juli 2020 Voor de meeste rechten van de patiënt en plichten voor de zorgverlener gaat er niet veel veranderen behalve dat het allemaal formeler wordt. Er moet meer worden vastgelegd en gedocumenteerd, hetgeen deels zal gaan met ICT ondersteuning maar het moet wel eerst geregistreerd worden. Omdat het allemaal formeler wordt moet de volgende aanpassingen per praktijk worden gedaan vanaf 202010: • Iedere instelling moet een Functionaris gegevensbescherming (FG) benoemen • Eisen van NEN 7510-7512 en 7513 moeten in het HIS zijn geïmplementeerd (HIS leverancier) Consequenties van deze eisen zijn: • Alleen UZI passen op naam! • Geen teamviewer-achtige oplossing voor thuiswerken • Medewerkers opschonen en juiste rollen toekennen • FG benoemen (praktijk, maatschap, cluster) Conclusie Er gaat dus niet zo veel veranderen met betrekking tot de rechten van de patiënt of de verplichtingen van de zorgverlener. Echter, het wordt allemaal wel een stuk formeler en voor de patiënt inzichtelijker en controleerbaarder. De achterliggende gedachte is kwaliteitsverbetering. Ook moeten we er als zorgverlener rekening mee houden dat het allemaal sneller gaat. Als een patiënt nu een kopie van zijn dossier wil, moet hij daar om vragen. Nu hebben we nog tijd om te kijken wat er staat. Bij online verbindingen is die ruimte er niet meer. De patiënt heeft straks direct toegang tot zijn of haar dossier, dat vraagt ook een aanpassing van de werkwijze en verslaglegging. We hebben van de wetgever drie jaar de tijd gehad om hier rekening mee te houden. Een groot deel van de aanpassing zal plaatsvinden binnen de ICT van het HIS en is dus voor de HIS-leverancier, maar ook wij als zorgverleners zullen aanpassingen moeten doen. Dus aan de slag, want uiteindelijk ligt de verantwoordelijkheid voor het naleven van de privacy wetgeving bij de zorgaanbieder! 9 NEN 7510, norm voor beveiliging van gegevens, NEN 7512, norm voor uitwisseling van gegevens, NEN 7513, norm voor logging van de toegang tot gegevens 10 Eisen uit besluit elektronische gegevensverwerking ( pas 2020) 35 op één lijn 59

Op één Lijn 58


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Design Studio, Maastricht, CBS 12312 Fotografie • Pag 4, 21 en 32 gemaakt door Johannes Timmermans • Pag 5 HVD fotografie www.hvdfotografie.nl • Pag 18, 19 (bovenaan) en 27 gemaakt door Joey Roberts Deadline volgend nummer 27 oktober 2017 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: Voorziet regiofinanciering in betere substitutie – Jean Muris Oratie Jako Burgers – Raoul Hermanns De familievertrouwenspersoon – Truus Bijker Wanneer word je coschap opleider – Maarten Gering Uitgelijnd – Babette Doorn Stellen zich voor: Oda Bauhuis, GW-er jaar 3 Karin van Leersum, promovendus Stefan van der Brand, huisartsbegeleider Marjolein van Rooijen, Promovendus Onderzoek In de prijzen: CaRe-Award voor Annerika Slok – Redactie Prof. Huygen prijs voor Nicole van Gurp – Redactie De smartphone gebruiken om meer te bewegen? Dat kan! – Renée Verwey Bruikbare wetenschap – Ruud Verhees en Jochen Cals WESP-en: Samen beslissen bij borstkanker – Raoul Hermanns Zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit – Maxime van Kemenade Intuïtie van patienten over hun eigen gezondheid of die van hun kind – Ulrike Schuck Diagnostische waarde echografie bij voorste kruisband letsels – Dorieke Haase en Manon Breukers Arts-patiënt relatie bij SOLK patiënten – Geertje Diepens en Anke Steverink Promoties: COPD – Eva van Eerd Diagnostiek van tuberculose in Ethiopië – Mark Spigt en Eefje de Bont Aandacht voor psychisch functioneren is belangrijk bij langdurige slapeloosheid – Eefje de Bont Huisartsopleiding ‘Rondom sterven’ – Ingrid van der Heijden Hoofdzaken – Bas Maiburg Equilibre – Marieke Kools en Paul Schrijver Startdatum Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten uitgesteld In de leer: Tijd vliegt niet; we willen teveel – Koen van Helmond Tijd – Eleana Zhang Dilemma's bij wilsonbekwaamheid – Daniëlle Bisschops De afgestudeerden in beeld; Made in Maastricht Voetbalwedstrijd: nagelbijten in Bocholtz – Gaston Peek en Jean-Marie Peeters Weten is eten – Hendrik Jan Vunderink Congres Arts en Voeding 16 juni 2017 – Door Birgit Spoorenberg Gezondheidsrechtelijke kwesties – Arie de Jong À bout de souffle – T.E. Grijs 3 4 5 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 12 14 14 15 15 16 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 35 2 Van de redactie De klant is koning(in1) In ons koninkrijk voelen we ons niet altijd de koning te rijk. Ik schrijf dit niet omdat het zo lekker klinkt. Ik bedoel hiermee dat we in een heel prettige omgeving wonen en werken, maar dat we het niet al te best verkopen. Dat gebeurt al tijdens de studie Geneeskunde. Maastricht is -net als Groningen- bijna hofleverancier van basisartsen gezien de grote aantallen die we opleiden. We bieden een fantastisch curriculum, een internationaal spoor en andere alternatieve trajecten die allemaal kunnen leiden tot hetzelfde fraaie product dat basisarts heet. Wat lijkt ondergesneeuwd, is het Nederlandse topproduct ‘huisarts’. Een mooi vak met ruime opleidingsfaciliteiten, hoge kans om aangenomen te worden en af te studeren met voldoende uitzicht op werk, waar je maar wil. Toen de beroepsgroep zelf nog volop klaagde over allerlei werkomstandigheden, boden we nog wel stages vanaf jaar 1 (de snuffelstage Oriëntatie Eerste Lijn), de Adoptiestage in wat nu de Bachelor-fase heet en een langdurig coschap. Je wist als student in elk geval dat je huisarts kon worden. Nu zitten we alleen nog achteraan in de Masterfase. Op zich niet erg, want in die fase kiezen studenten vaak wat ze willen worden. Er is echter een ‘maar’. Jonge mensen moeten heel lang doorwerken. Ze stellen het ‘volwassen worden’ uit zo lijkt het. Ze gaan als basisarts aan de slag als anios en ze vergeten gemakshalve dat er ooit gespecialiseerd dient te worden. Er is ook volop werk voor anios. De reden laat zich raden. Gelukkig behouden we wel onze opleidingsplekken, zowel landelijk als lokaal. Klanten werven blijft dus belangrijk, helemaal voor deze regio want behalve dat je er prima kan wonen, leren en werken: er is relatief nog weinig werk voor partners werkzaam in andere sectoren dan de geneeskunde. We moeten nog meer aan de bak om onze smoel te laten zien aan studenten. Daarnaast dient iedereen zich bewust te zijn van zijn of haar klantvriendelijkheid: we zijn allemaal levende visitekaartjes. We moeten bereikbaar zijn voor studenten en voor ze klaar staan. Zonder studenten is er geen universiteit. Ook hebben we hulptroepen 1 Tegenwoordig is het merendeel van de studenten geneeskunde vrouw ingehuurd om Maastricht weer op de kaart te zetten voor de opleiding en het eventuele nablijven in de regio. Dat de A2-tunnel nu af is helpt: we zien het licht weer schijnen! Wat hebben we voor u deze zomer? Nieuwe collega’s, promoties, afzwaaiende WESP-studenten en veel vaste rubrieken zoals ‘In de leer’, gewonnen prijzen, een sportevenement, Bruikbare Wetenschap, afgestudeerde huisartsen, opleidersrubriek Equilibre, de column van T.E. Grijs, Weten is Eten en de Gezondheidsrechtelijke kwesties. Het lijkt zo vanzelfsprekend, maar het is een geweldige prestatie dat u en ik telkens weer op onze collega’s kunnen rekenen. Ik dank ze hiervoor nogmaals oprecht! Vrije inzendingen krijgen we ook binnen. Over deelname aan een symposium bijvoorbeeld. Ditmaal van aios Daniëlle Bisschops over ‘wilsonbekwaamheid’, van huisartsdocent Birgit Spoorenberg over voeding en van huisartsdocent Ingrid van der Heijden over het KNMG symposium ‘Rondom sterven’. Geen thema waar je vrolijk van wordt, maar wel enorm actueel. Sowieso goed om te zien dat de KNMG Limburg weer nieuw leven heeft ingeblazen gekregen door een jongere generatie huisartsen. Alles hangt met elkaar samen: dus ook deze ontwikkeling en de aantrekkelijkheid van de regio. Altijd weer vertrekken er mensen. Uit praktijken en uit de afdeling: met pensioen. Pensioen is geen synoniem voor niets doen, maar dat wist u al lang. Wel missen we steeds vaker de enorme ervaring van de ‘oude garde’. Onze redactie ziet helaas weer iemand vertrekken: huisarts(docent) Sjef Swaans. Zijn opvolger Stephan van den Brand zal wellicht ook diens redactierol gaan vervullen en dat is goed nieuws. Neemt niet weg dat we hem zullen missen. Sjef: je afscheidslunch is geweest, je laatste afstudeersessie van aios in Ryckholt ook. En na het verschijnen van dit nummer houden we nog één keer een redactietentje met jou erbij. We zullen ons dan zeker de koning(in) te rijk voelen! Babette Doorn 3 op één lijn 58
Page 4
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Van de voorzitter Voorziet regiofinanciering in betere substitutie? DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM De overheid zette de afgelopen jaren fors in op substitutie van zorg van tweede naar eerstelijn. Het ministerie van VWS pleit voor zorg in de buurt en vroeg daarbij de huisartsenzorg, waar mogelijk, om zorg uit de tweedelijn over te nemen. De vraag om deze substitutie gaat zo ver dat typisch huisartsgeneeskundige taken weggehaald worden, zodat huisartsen meer tijd hebben voor substitutie. Zo is er zelfs voor gepleit om een voorziening voor de opvang van alledaagse klachten in te richten, los van de huisarts. In de toekomstvisie 2022 is op basis van een inventarisatie onder huisartsen gesteld, dat de ambitie om het aanbod aan huisartsenzorg te vergroten bij de beroepsgroep groot is. Waar kiezen wij als huisartsen dan voor? • Het toevoegen van de monitoring van veelvoorkomende ziekten aan het basisaanbod • Het uitbreiden van het aanbod met verlengde arm consulten van specialisten • Uitbreiding van het GGZ-aanbod op voorwaarde van meer ondersteuning door een praktijkondersteuner GGZ Bij substitutie gaat het om zorg die minstens zo goed, maar tegen lagere kosten in de eerste lijn, dicht bij de patiënt geleverd kan worden, zoals zorg voor mensen met veel voorkomende chronische aandoeningen, het verrichten van diagnostiek in eigen praktijk (point of care diagnostiek) en het doen van veel voorkomende kleine ingrepen. Substitutie is mogelijk bij aandoeningen/ ingrepen waarvoor de vereiste kennis en vaardigheden aanwezig zijn bij de huisarts en die ook onderhouden kunnen worden. Als randvoorwaarden zijn gesteld: bemensing en middelen. Het gaat dan om huisartsen, hun ondersteunend personeel en middelen. Hierbij spreekt men een voorkeur uit voor verkleining van de normpraktijk, d.w.z. minder patiënten per fte huisarts. Wat ik zie is dat er redelijk wat ‘stille’ substitutie is waarover niet echt afspraken zijn gemaakt, maar toch de kant op komt van de huisartspraktijk. In 2018 zou voor 75 miljoen euro aan substitutie zijn voorzien. De beroepsorganisaties lijken het volume aan substitutie niet makkelijk te kunnen monitoren, en zeker niet in de individuele praktijk. En deze ontwikkeling staat haaks op de campagne om meer tijd voor de patiënt te mogen nemen. 4 Op dit moment is de constatering dat het beleid nog steeds is gericht op substitutie waar dat maar enigszins mogelijk is. Tegelijkertijd geven de huisartsen aan, dat aan de randvoorwaarden niet wordt voldaan en dat het bord van de huisarts overvol is. Dit beleid, en met name de mogelijkheden voor en wenselijkheid van verdere substitutie, is matig onderbouwd. Bovendien ontbreekt een implementatieplan en zicht op invulling van randvoorwaarden. Mijn vrees is dat op termijn waar overbelasting ontstaat, de veiligheid in de huisartspraktijk in het geding is. Denk maar eens aan de medicatiebeoordeling: als daar te weinig tijd voor is gaan er ongewenste situaties ontstaan. Naast een betere planning van de substitutie zouden vooral zorggroepen projecten moeten initiëren (bijv. lokale formularia, elektronische voorschrijfsystemen) om aan het vraagstuk van de basale veiligheid in de praktijk tegemoet te komen. Gelukkig zie ik in onze regio, dat daar al aanzetten voor worden gegeven, waarbij ook de tweedelijn wordt betrokken. Een goed plan voor de invoering van noodzakelijke substitutie heb ik nog niet gezien. Maar ik hoop dat de regio sterker wordt op deze punten en en dat de regiofinanciering geconsolideerd kan worden. Laat maar weten waar we als vakgroep kunnen ondersteunen, bijvoorbeeld in het zoeken naar en formuleren van 'best practices'. Oratie in Maastricht Wetenschappelijk Maastricht door de ogen van een jonge academicus DOOR RAOUL HERMANNS, STUDENT GENEESKUNDE De afgelopen 18 weken heb ik mijn wetenschapsparticipatiestage (WESP) bij huisartsgeneeskunde gedaan. Om eerlijk te zijn wist ik voor de start van deze stage niet goed wat ik kon verwachten van het wetenschappelijke wereldje. Tot dan toe kende ik alleen studenten die een WESP afgerond hadden en niet zo positief waren. Maar toen kende ik de HAG-WESP-en nog niet, want die zijn wel gemotiveerd. Als enthousiaste student begon ik vol goede moed met mijn stage over de implementatie van Samen Beslissen (Shared Decision Making) in de borstkankerzorg, onderdeel van het promotietraject van drs. Wilma Savelberg en onder begeleiding van prof. Trudy van der Weijden. Door de goede begeleiding, prettige werksfeer, en het voorspoedig verloop van mijn onderzoek, kwam ik in de ban van de onderzoekswereld en was ik al snel opzoek naar meer. Daarom was ik ook meteen erg enthousiast toen Trudy mij uitnodigde deel te nemen aan een onderzoek naar de patiëntgerichtheid van multidisciplinaire team meetings (MDTM). Vanaf dat moment begon ik voor het eerst te fantaseren over het doen van een promotietraject en natuurlijk, ambitieus als ik ben, het worden van professor… Een aantal weken later nodigde Trudy mij uit voor het symposium en de oratie van prof. Jako Burgers. Het onderwerp persoonsgerichte zorg in richtlijnen sloot enorm goed aan bij mijn WESP en ik dit was mijn kans om een oratie mee te maken. Hier moest ik bij zijn! De oratie zelf beloofde ook op voorhand al een feestelijke, en uiterst boeiende dag te worden. Huisarts Jako Burgers is werkzaam bij het NHG en de Universiteit Maastricht en het gebeurt niet elke week dat een huisarts hoogleraar wordt. Het thema: ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox?’, raakt iedere zorgprofessional. In de aanloop naar het symposium was ik erg onder de indruk van het bonte, hooggeleerde gezelschap. Ik kende eigenlijk niemand, maar heb toch met verschillende postdoc’s gepraat, en begon me al snel aardig thuis te voelen. Vervolgens startte het symposium en volgden vier uiterst interessante lezingen, relevant voor mijn toekomst als arts, waaruit ik diverse kernboodschappen heb opgepikt: • Kwaliteit is een moreel concept, waardoor kwaliteitsverbetering eindeloos is. Daarom moeten we Jako Burgers ons richten op gedeelde waarden: solidariteit, compassie, autonomie en pluriformiteit • We moeten de verschillen in onze samenleving accepteren, ervan leren en samen verder gaan • Goede communicatie tussen arts en patiënt is essentieel om tot weloverwogen beslissingen te komen. Na het symposium was er een uurtje pauze, dus dat gaf me de tijd een cappuccino te drinken met mijn vriendin op een terras, terwijl ik haar de voordrachten beschreef. Ze was een beetje sceptisch over het ‘kwaliteit is een moreel concept’punt, maar ik heb het nog een keer uitgelegd tot ze zei; ‘ah, zo.’ En daar moest ik het mee doen. Een uurtje later begaf ik me naar de oratie, waar ik ruim op tijd plaats nam in de banken. Toen diverse professoren in toga de zaal in kwamen, was dat het moment, waarop iedereen plechtig ging staan. En daar was hij dan: prof. Jako Burgers. De oratie die volgde was fantastisch. De hele uitvoering had wat van een religieuze plechtigheid, waarbij de gehele zaal als in trance hing aan de lippen van de kersverse hoogleraar. Dit was ook niet meer dan terecht, want wat er gezegd werd was ontzettend interessant, relevant en intens oprecht. Wat mijzelf het beste is bijgebleven: niet de richtlijnen bepalen wat goede zorg is, maar de dialoog tussen patiënt en de arts. Hier bleef ik lang over nadenken. In mijn ogen is dit fundamenteel voor goede zorg, maar helaas kan dit in de klinische praktijk nog wel eens anders verlopen. Ik vind het echter fantastisch om dit te horen van een professor in richtlijnen, en misschien opent dit wel een nieuw hoofdstuk voor de patiëntgerichte zorg. Kortom, deze oratie is tot nu toe het hoogtepunt van mijn leven als jonge academicus. Ik vond het een prachtige ervaring, en het lijkt me heerlijk om een expert en vraagbaken te worden rond een bepaald onderwerp. Daarom zal ik proberen het voorbeeld van Jako en Trudy met passie te volgen, om zo mijn eigen vorming als academicus en medische professional te beginnen met een uitstekend fundament. Wie meer wil weten over deze dag, kan het nalezen op de website van het NHG: www.nhg.org/actueel/nieuws/terugblik-op-symposium-enoratie-prof-dr-jako-burgers 5 op één lijn 58
Page 6
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Ondersteuning voor naasten van psychiatrische patiënten De familievertrouwenspersoon DOOR TRUUS BIJKER, FAMILIEVERTROUWENSPERSOON Truus Bijker (links op de foto) Binnen ggz-instellingen is de familievertrouwenspersoon niet meer weg te denken. Nieuw is dat deze vertrouwenspersoon zijn werkveld uitbreidt buiten de instellingsmuren. Midden-Zuid Limburg is één van de proeftuinregio’s waar familievertrouwenspersonen naasten van mensen met psychiatrische of verslavingsproblemen ondersteunen, ongeacht of en waar de patiënt in behandeling is. Daardoor kan de familievertrouwenspersoon meer naasten ondersteunen: óók die van mensen die zorg mijden of die in behandeling zijn bij de huisarts, in de basis of openbare ggz. En bij wisseling van behandelaar, kan de familievertrouwenspersoon nu een constante factor zijn voor naasten. Voor wie? Een moeder die er helemaal doorheen zit omdat haar dochter psychotisch is. Een echtgenoot van een vrouw met depressie die zijn gezin draaiende moet houden. Soms zit de wachtkamer vol met mensen die lijden aan zorgen om een ander. Familie en naasten in de ggz vinden het vaak moeilijk om hulp voor zichzelf te vragen. Door schuldgevoel, schaamte of angst om het vertrouwen van de patiënt te schaden. De familievertrouwenspersoon is er voor de naasten van psychiatrische patiënten. Waarom naasten ondersteunen? Voor de patiënt is familie meestal het belangrijkste of zelfs enige netwerk. Om dat netwerk in stand te houden is ondersteuning nodig, want naasten hebben het zwaar. Ze krijgen vaak zelf klachten zoals stress, overbelasting of een depressie. Naasten hebben bovendien vaak als enige nog het vertrouwen van de patiënt. Via ondersteuning van familie lukt het soms om de patiënt in te laten zien dat hij zich moet laten behandelen. Wat biedt de familievertrouwenspersoon? Een luisterend oor voor naasten en hulp om hun eigen positie te versterken: hoe kun je het beste omgaan met de patiënt, hoe stel je grenzen om zelf overeind te blijven en waar kun je een cursus volgen? Daarnaast maakt de familievertrouwenspersoon naasten wegwijs in de ggz en kan deze een rol vervullen in het verbeteren van de relatie tussen familie en hulpverleners. Wie is de familievertrouwenspersoon? Familievertrouwenspersonen zijn hbo-opgeleide professionals. Ze zijn bekend met psychiatrische 6 ziektebeelden, wet- en regelgeving in de zorg en de sociale kaart van de regio. Wat is het verschil met andere vertrouwenspersonen? Familievertrouwenspersonen richten zich specifiek op naasten van psychiatrische patiënten en hebben ggzexpertise. Ze werken vanuit een vertrouwensrelatie waarbij de vraag van de familie leidend is. Familievertrouwenspersonen zijn in dienst van de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersonen (LSFVP). Daarmee zijn ze onafhankelijk en onderdeel van een landelijk netwerk. Wat kunt u doen? Als u als huisarts of POH-ggz vermoedt dat naasten behoefte hebben aan ondersteuning, dan kunt u voortaan een folder over de familievertrouwenspersoon meegeven. Een naaste: “Alleen al het idee dat ik de familievertrouwenspersoon kan bellen, is een enorme steun.” Casus Met mijn zoon is ‘niets aan de hand’ “Mijn zoon Jorrit heeft een persoonlijkheidsstoornis, maar vindt zelf dat er niets met hem aan de hand is. Omdat hij het alleen niet redde, heb ik hem maar weer in huis genomen. Daarop verbrak mijn dochter het contact. Ze was er op tegen. Nu zie ik ook mijn kleinkinderen niet meer. ’s Nachts lag ik te tobben. Via de huisarts had ik gesprekken met de POH-ggz. Daar heb ik veel aan gehad, maar dat aantal gesprekken is beperkt. De POH wees me op de familievertrouwenspersoon. Die is geen behandelaar, maar geeft praktische adviezen en ondersteuning. Ik kon er gelukkig snel terecht. De familie-vertrouwenspersoon hielp me om mijn verantwoordelijkheid te nemen en sterkte me om het gesprek met Jorrit aan te gaan. Hij heeft zich nu ingeschreven als woningzoekende en zich aangemeld bij maatschappelijk werk. Er zit beweging in de situatie. Daardoor is er nu ook weer voorzichtig contact met mijn dochter.” Voor meer informatie en voor het aanvragen van folders kunt contact opnemen met: Truus Bijker,06 -1115113, t.bijker@lsfvp.nl, www.lsfvp.nl. 2e uitgave 2017 Na de praktijkovername Wanneer word je coschap opleider? DOOR MAARTEN GERING, HUISARTS IN UBACHSBERG Mijn naam is Maarten Gering, ik ben getrouwd en vader van 3 dochters en ik ben sinds 3 jaar huisarts. Ik ben oorspronkelijk gezondheidswetenschapper (afstudeerrichting milieugezondheidskunde). Na deze studie ben ik de opleiding geneeskunde in Maastricht gaan volgen. Mijn coschap huisartsgeneeskunde heb ik destijds in een huisartsenpraktijk in de wijk Sint Pieter in Maastricht gelopen. Na de studie Geneeskunde heb ik de huisartsenopleiding in Maastricht gevolgd. Hierna ben ik gedurende 1,5 jaar in een gezondheidscentrum gaan werken, alvorens ik de overstap maakte richting de praktijk in Ubachsberg. Hier heb ik afgelopen 1,5 jaar gewerkt als waarnemend huisarts. Vanaf 1 juli 2017 neem ik deze praktijk over samen met huisartscollega Annemiek Vincken. Keuze om in deze praktijk verder te gaan als huisarts is de kleinschaligheid van een dorpspraktijk, de continuïteit van zorg die je hierbij kunt bieden maar met de kwaliteit anno 2017. Ik vind het erg belangrijk dat je als huisarts een band opbouwt met je patiënten en dat je de sociale context goed kent binnen de gezinnen. Vanaf 2018 ga ik als opleider aan de slag. Mij lijkt het erg leerzaam en verdiepend om jonge aanstaande collega’s te begeleiden in hun opleiding, net zoals mijn voorgangers. Ik wil daarbij graag mijn eigen enthousiasme voor het huisartsenvak overbrengen op aanstaande (huis)artsen. Uitgelijnd Redactionele missers en respons DOOR BABETTE DOORN, HOOFDREDACTEUR Missers Het vorige nummer was speciaal gewijd aan de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. Laat nu net in dat artikel op pagina 5 door Yvonne van Leeuwen, de laatste alinea niet daar thuishoren, maar op pagina 8. In het artikel van haar opvolger, Robert Willemsen. De digitale versie op onze website is wel correct. Heeft u de quiz op pagina 6 nog gemaakt? Respons op de speciale kaft De speciale hoes om de kaft met een hart erin gestanst trok uw aandacht. We kregen heel veel positieve reacties op dit (eenmalige) glossy jasje. Het nadeel was dat door dit speciale hoesje het blad veel later verscheen dan gepland. Hierdoor was de inhoud niet altijd actueel. Hendrik Jan Vunderink wenste u met terugwerkende kracht “Vrolijk Pasen”. WESP-en De WESP-en met hun foto’s trekken altijd de aandacht van andere studenten. Als we exemplaren ter inzage meenemen naar carrièremiddagen en voorlichtingsavonden, dan zijn er altijd mensen die zeggen “hé, die ken ik”. WESP Eline Meijs (pag.21) werd door Jochen Cals en Angel Schols begeleid; de naam van Eefje de Bont stond hier onterecht tussen. Tot slot Kregen we een bedankje van Henk Goettsch, voormalig redactielid, nu met pensioen. Hij was vereerd met het afscheidsartikel dat we voor hem schreven. 7 op één lijn 58
Page 8
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Oda Bauhuis Gedragswetenschapper jaar 3 Huisartsopleiding Mijn naam is Oda Bauhuis. Sinds 1 juni werk ik twee dagen per week als gedragswetenschapper voor jaar 3 van de Maastrichtse Huisartsopleiding in Eindhoven. Daarnaast heb ik een eigen psychologenpraktijk en ben ik hoofddocent in de opleiding tot GZ-psycholoog. Ik ben van huis uit kinder- en jeugdpsycholoog en heb me in de loop der tijd verder geschoold in de gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie en systeemtherapie. Ik heb gewerkt binnen het onderwijs, de GGD en de GGZ. In mijn eigen praktijk werk ik nog steeds voornamelijk met kinderen en gezinnen, maar inmiddels ook met volwassenen. In mijn praktijk heb ik veel contact met huisartsen; als verwijzer natuurlijk, maar soms ook als cliënt of ouder. Sinds 2008 geef ik onderwijs en supervisie in de postmaster opleidingen tot GZ-psycholoog, cognitief gedragstherapeut en kinder- en jeugdpsycholoog. Het opleiden en ontwikkelen van professionals vind ik een inspirerende aanvulling op het uitvoerende werk. Ik leer ervan, heb het gevoel dat ik kan bijdragen aan het vergaren van kennis, maar vooral ook het aan het ontwikkelen van beroepsattitude en zelfvertrouwen. Ik hoop in mijn rol als gedragswetenschapper bij de huisartsenopleiding mijn enthousiasme, inhoudelijke kennis, ervaring met opleiden en ontwikkelen van professionals en praktijkervaring samen te brengen. Ik ben getrouwd en moeder van een dochter van 16 en een zoon van 14. Ik hou van hardlopen, eten met vrienden en tuinieren. Ik hou niet van autorijden dus je zult me vooral op de fiets tegenkomen onderweg naar het werk. Karin van Leersum Promovendus Vanaf april 2017 werk ik met veel plezier bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. Voordat ik hier begon, heb ik zowel ‘Technische Geneeskunde’ als ‘Philosphy of Science, Technology and Society’ gestudeerd aan de Universiteit Twente. Maastricht is voor mij dus ook een hele nieuwe omgeving, die ik deels heb kunnen verkennen tijdens de hardloopwedstrijd Maastrichts Mooiste. Tot nu toe bevalt het goed! Onder begeleiding van prof. dr. Trudy van der Weijden, prof. dr. Judith Wolf, dr. Albine Moser en dr. Ben van Steenkiste zal ik de komende drie jaar onderzoek doen binnen het project ‘Ontwikkeling en evaluatie van een keuzehulp voor cliënten in de langdurige zorg.’ Uit voorgaand onderzoek blijkt dat eigen regie van cliënten en de betrokkenheid van hun naasten tijdens het keuzeproces gewenst is. Mensen weten vaak niet eens dat er iets te kiezen valt. Er zijn wel indicatoren om zicht te krijgen op de kwaliteit van de langdurige zorg, maar deze informatie wordt niet of nauwelijks gebruikt door cliënten. Er wordt eerder intuïtief gekozen dan op basis van rationele overwegingen. Het doel is om een gebruiksvriendelijke keuzehulp te ontwikkelen voor cliënten en hun ondersteuners om ze te helpen bij het formuleren van persoonlijke doelen, wensen en voorkeuren. Hierop kan de keuze voor een zorgvorm gebaseerd worden. Oorspronkelijk kom ik uit Den Haag, maar ik verhuisde voor mijn studie naar Enschede. Na twee mooie studies heb ik in Afrika vier maanden als vrijwilliger onderwateronderzoek gedaan bij de Seychellen en vervolgens nog een reis gemaakt naar Madagaskar en Zuid-Afrika. Duiken en reizen zijn niet mijn enige passies, want in mijn vrije tijd sport ik graag en veel. Na veel jaren open water wedstrijdzwemmen heb ik een uitstapje gemaakt naar het hardlopen en langzamerhand gaat fietsen ook steeds beter. Veel sporten is voor mij vooral ontspanning, maar ooit hoop ik een iron man te volbrengen. Deze zomer was voor mij de kwart triathlon een klein opstapje richting deze lange afstand. 8 2e uitgave 2017 Stephan van den Brand Huisartsbegeleider huisartsopleiding Marjolein van Rooijen Promovendus Soms moet je een kans pakken als je kan. Dat heb ik nu gedaan en ben, bijna 51 jaar oud, gestart als huisartsbegeleider van een groep in jaar 3 in Maastricht. Ik heb namelijk al lang heel veel plezier in het opleiden van jonge professionals. Kort na mijn afstuderen als arts in Nijmegen heb ik onderwijs gegeven aan coassistenten. Niet omdat het moest, maar omdat het kon. Later heb ik gewerkt in de Vroedvrouwenschool, die toen nog in Kerkrade was, en op de SEH in Roermond. Twee plekken waar ook van mij verwacht werd dat ik onderwijs gaf en waarvan ik heb genoten. De huisartsopleiding heb ik in Maastricht gedaan. In 1998 ben ik huisarts geworden. Samen met mijn collega en echtgenote Brigitte heb ik me een jaar later gevestigd in Heerlen. We zijn daar een nieuwe praktijk gestart. En een gezin. We hebben 3 kinderen. Na enkele coassistenten opgeleid te hebben ben ik in 2009, nadat we samen met twee andere praktijken het Gezondheidscentrum Heerlen-Zuid hebben gevormd, gestart als huisartsopleider. Een absolute verrijking voor mij in het uitoefenen van mijn vak. Bovendien heb ik dat jaar de kaderhuisartsopleiding Palliatieve Zorg afgerond. Ik zorg er dan ook voor dat elk jaar in de regionale bijscholing een workshop over palliatieve zorg op de agenda staat. Wat meer op de achtergrond ben ik beleidsmatig met de palliatieve zorg in de regio bezig. Ik hou ervan om mezelf te blijven uitdagen. Nieuwe prikkels te zoeken. “Verandering van spijs doet eten”, zegt men. Die nieuwe prikkels zoek ik ook buiten het werk, zo verander ik om de paar jaar van sportactiviteit. Tegenwoordig voetbal ik weer bij de veteranen. Al weer de derde periode. Tussendoor ben ik gestopt omdat ik cricket wilde spelen. Hiervoor heb ik samen met een paar enthousiastelingen, inmiddels goede vrienden, de crickettak van de toenmalige Heerlense Hockey Club heropgericht en met mensen van diverse nationaliteiten kennis gemaakt. Een culturele wereldreis, zonder het land uit te hoeven gaan. Later heb ik een paar jaar in het doel gestaan bij de hockeyveteranen. Maar het is ook de tweede reden waarom ik gestart ben als huisartsbegeleider. Het begeleiden van een groep mensen zie ik als een heel andere tak van sport dan het in de praktijk begeleiden van een AIOS. Gelukkig heb ik al een heleboel inspirerende collega’s ontmoet tijdens mijn inwerkperiode, zodat ik vol vertrouwen er naar uit kijk om samen met Ria Huygen-Koolen de juni groep in Maastricht te stimuleren om er samen een leerzaam en leuk jaar van te maken. Half maart 2017 ben ik gestart met mijn promotieonderzoek aan de Universiteit Maastricht en Zuyd Hogeschool. Het onderzoek richt zich op het optimaliseren van de implementatie van meetinstrumenten die de kwaliteit van zorg voor mensen met nietaangeboren hersenletsel anders te meten. Met anders doelen we op de zachtere kant van zorg. Het is essentieel dat de theorie goed aansluit bij de vraag die in de praktijk ligt, en daarom ben ik één dag in de week bij Stichting Gehandicaptenzorg Limburg (SGL) aanwezig om feeling te krijgen met de cliëntengroep en begeleiders, en hun wensen. SGL geeft specialistische zorg en ondersteuning aan mensen met hersenletsel, mensen met een (zware) fysieke handicap en mensen die afhankelijk zijn van ademhalingsondersteuning. Het onderzoek voer ik uit onder begeleiding van Sandra Beurskens en Albine Moser. Ik ben geboren in Abcoude, heb Gezondheidswetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam gestudeerd en als master Global Health aan de Universiteit Maastricht. Na onderwijsperiodes in Nederland, Canada (McMaster University) en India (Manipal), had ik de kans om in Myanmar onderzoek te doen naar ‘Een geschikte vorm van zorgverzekeringen voor de bevolking van Myanmar’. Ik kom niet direct uit de collegebanken, maar heb nog anderhalf jaar in andere sectoren gewerkt. Eerst bij de firma “Independer” op de afdeling zorgverzekeringen, waar ik in aanraking kwam met mensen die door hun beperkingen geconfronteerd worden met hoge zorgkosten. Ondanks dat ik er van overtuigd ben dat Nederland één van de beste zorgsystemen ter wereld heeft, zijn ook hier mensen die achtergesteld zijn of raken zodra ze zorg gaan gebruiken. Omdat mijn interesses verder gingen dan alleen verzekeringen, solliciteerde ik bij VUmc op de functie van junior stafadviseur onderzoek, en met succes. Hier heb ik vanaf juni 2016 met veel plezier gewerkt. Ik hield me bezig met het faciliteren van het beleid en ondersteuning van onderzoek. Vele onderwerpen passeerden de revue, wat me motiveerde om op de zoek te gaan naar een specialisme waarin ik me verder kon ontwikkelen om op die manier zelf ook meer een ‘expert’ in plaats van generalist te worden. De kans om dit via promotieonderzoek in Maastricht te doen sloot daar heel goed op aan en ik ben daarom zeer verheugd met deze uitdaging! 9 op één lijn 58
Page 10
op één lijn 58 2e uitgave 2017 In de prijzen CaRe award & Prof. Huygenprijs Annerika Gidding-Slok wint CaRe award In 2016 verschenen 170 proefschriften onder de vlag van de landelijke researchschool CaRe. Researchinstituut CAPHRI maakt daar deel van uit. Uit al die proefschriften werden drie kandidaten genomineerd voor de CaRe Award, de prijs voor het beste proefschrift van dat jaar. Eén van de drie genomineerde poefschriften was dat van Annerika Slok uit Maastricht getiteld ‘Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD tool’, over de ziektelastmeter COPD die momenteel in de dagelijkse zorg wordt gebruikt. Op dit moment werkt ze ook aan een generieke ziektelastmeter. Annerika won de Award; dit jaar een gedeelde eerste plaats met Willemijn Schäfer van het Nivel voor haar proefschrift ‘ Primary care in 34 countries: perspectives of general practitioners and their patients’. De uitreiking vond plaats op vrijdag 19 mei in de Bonbonnière in Maastricht. Prof. Huygenprijs voor Nicole Verbiestvan Gurp De Prof. Huygenprijs wordt jaarlijks uitgereikt op het LOVAH1 congres door de Frans Huygen Stichting, van het NHG en de LOVAH. Deze prijs van € 2.000,- is bedoeld als stimulans voor huisartsen in opleiding om nieuw onderzoek op te starten. Op 24 Maart jl. werd de prijs toegekend aan Nicole Verbiestvan Gurp, Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, voor haar onderzoeksvoorstel ‘Current practice of Dutch general practitioners in detecting and diagnosing atrial fibrillation; a case vignette study’. Haar voorstel is een deelonderzoek van de D2AF studie, een landelijke gerandomiseerde studie naar de opsporing van atriumfibrilleren (AF) in de huisartsenpraktijk. Het deelonderzoek wordt uitgevoerd door een wetenschapsstudent (WESP) onder begeleiding van Nicole. Samen zullen ze de huidige gang van zaken in de huisartspraktijk rond de diagnostiek van AF in kaart brengen. Uit de resultaten zal blijken waar nog verbeteringen mogelijk zijn. Wellicht heeft u al een uitnodiging ontvangen voor deze vragenlijst? 1 LOVAH staat voor Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen 10 2e uitgave 2017 eHealth onderzoek De smartphone gebruiken om meer te bewegen? Dat kan! DOOR RENÉE VERWEY, ONDERZOEKER ZUYD HOGESCHOOL Deze huisartsenpraktijk doet mee aan het onderzoek: Dagelijks worden er nieuwe apps gelanceerd die claimen bij te dragen aan een gezonde leefstijl. Maar hoe weet je of die apps werken? Werken ze gemakkelijk? Zijn ze veilig? Gaat de huisartsenpraktijk gebruik van dergelijke apps aanraden? Goede vragen die in de praktijk niet makkelijk te beantwoorden zijn. In Engeland is de NHS begonnen met een proef, een website (apps.beta.nhs.uk) met aanbevolen apps. Ook in Nederland bestaat een initiatief dat patiënten kan helpen bij het maken van een keuze: de GGD appstore (ggdappstore.nl). In Limburg is specifiek voor het stimuleren van meer bewegen een keuzewijzer beweeg-apps ontwikkeld waarin 8 gratis apps zijn opgenomen die aanzetten tot meer bewegen: www.innovatiesindezorg.eu/programmas/zorg-enmonitoring-op-afstand/meer-bewegen-met-uw-smartphone/. Aanbeveling “Een mooi initiatief waarmee we patiënten kunnen wijzen op de mogelijke meerwaarde van het gebruik van zo’n app. Die mogelijke meerwaarde wordt wetenschappelijk onderzocht in dit project.” Niels Chavannes, hoogleraar Huisartsgeneeskunde LUMC, leerstoel eHealth-toepassingen in Disease Management. Dit onderz van een app op uw met uw Als u die bij u past. Uw De app stimuleert u om meer Meedoen aan h Meedoen aan he ervaringen o praktijk Meer informa Bij vr praktijk mail o keuz Voor het testen en verbeteren van de keuzewijzer zijn de onderzoekers nog op zoek naar praktijken die de keuzewijzer bij hun patiënten onder de aandacht willen brengen. Via zorggroepen zijn we momenteel praktijken aan het werven om mee te doen, maar u kunt zich ook rechtstreeks aanmelden bij de onderzoeker dr. Renée Verwey: renee.verwey@zuyd.nl. Voor meer informatie: http://www.innovatiesindezorg.eu/files/2514/9519/1525/ Werving_praktijken_website_EIZT.pdf European General Practice Research Network (EGPRN) Op 19-22 oktober 2017 is de 85e editie van het halfjaarlijkse EGPRN congres. Plaats: Dublin, Ierland. Thema: “Mental Health in primary care: increasing Public and Patient Involvement in Health Research” Website: meeting.egprn.org E-mail: Hanny.Prick@maastrichtuniversity.nl Accreditatie ABC1 wordt aangevraagd. � � � � ����� � � 11 � � op één lijn 58 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��� � � � � � � �
Page 12
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Bruikbare wetenschap Kort maar krachtig DOOR RUUD VERHEES, AIOTHO EN JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE Ruud Verhees Jochen Cals In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk. Meer feedback, minder voorschriften? Recent kreeg de huisartsenzorg er 164 miljoen bij en kwam daarmee uit op een totaal budget van 3.5 miljard. De procentuele groei van zorgkosten is echter groter dan dat van het bruto nationaal product. Om de zorg betaalbaar te houden, zullen we dus moeten blijven zoeken naar mogelijkheden om kosten te besparen. Huisarts Jasper Trietsch en zijn team deden een poging daartoe en onderzochten via een cluster-RCT onder bijna 200 huisartsen, of feedback door deskundige collega’s kan leiden tot bewuster voorschrijfgedrag en minder onnodige labaanvragen. De huisartsen konden een selectie uit diverse thema’s aandragen, bijvoorbeeld anemie, maagklachten of prostaatklachten. Vervolgens kregen zij binnen deze thema’s in 6 bijeenkomsten met hun lokale apotheker of laborant feedback over hun voorschrijf- / aanvraaggedrag over de afgelopen 6 maanden. In tegenstelling tot wat de auteurs op basis van de beschikbare literatuur verwachtten, zagen zij geen significant verschil tussen beide groepen in het voor- / uitschrijfgedrag van de artsen. In tegendeel: beide namen zelfs toe, hoewel deze toename kleiner was in de interventiegroep. De onderzoekers stellen dat verschillende contextgerelateerde factoren verklarend kunnen zijn voor de teleurstellende resultaten. Al tijdens de trial bemerkten zij een gebrek aan vertrouwen in de trial. Ook zou de interventie te moeilijk en te ambitieus gevonden worden en werden de bijeenkomsten niet in duidelijke werkafspraken vertaald. Het feit, dat de studiegrootte te klein was om betrouwbare uitspraken te doen, doet hier weinig aan af; ze zagen immers een effect in tegengestelde richting. Juist nu het gebruik van spiegelcijfers in FTOs en met name DTOs weer in opkomst is, is het dus zinvol om op basis van die cijfers tot concrete werkafspraken te komen, en deze ook te evalueren met dezelfde groep. Regelmatig in de spiegel kijken dus. 12 Stoppen met roken is niet gevaarlijk Als ik digitaal blader door het farmacotherapeutisch kompas in de lijst van potentiele bijwerkingen van bupropion of varenicline, kan ik me moeilijk voorstellen, dat dergelijke medicatie bijdraagt aan de gezondheid van de roker die ik tegenover me heb zitten. Onterecht! Reeds in 2015 publiceerden Daniel Kotz en Onno van Schayck, dat deze medicijnen niet geassocieerd zijn met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire of neuropsychiatrische uitkomsten in de algemene (rokende) populatie (The Lancet Respiratory Medicine) Omdat stoppen met roken de belangrijkste “behandeling” is voor patiënten met COPD (en de “algemene” patiënt niet bestaat), onderzochten zij, of dit ook geldt voor deze specifieke patiëntengroep. In een groot Engels cohort vergeleken zij daartoe de incidentie van cardiovasculaire en neuropsychiatrische events van patiënten met COPD die bupropion of varenicline gebruikten, versus COPDers die nicotinevervangende middelen (NVM) kregen voorgeschreven. Conclusie? Beide medicijnen geven geen hoger risico op de genoemde uitkomstmaten dan de nicotinevervangers. Confounding lag echter op de loer; de patiënten die nicotinevervangers gebruikten hadden immers een hoger risico op ernstige bijwerkingen, omdat ze gemiddeld ouder waren, ernstiger COPD hadden en meer comorbiditeit kenden. Omdat de bupropion en varenicline groep daarmee vergeleken werd, zouden zij mogelijk wel eens positiever uit kunnen vallen. De auteurs hielden hier in hun analyses echter rekening mee en achten de kans op vertekende resultaten klein. Mocht een COPD-patiënt u na het lezen van de bijsluiter enigszins bezorgd opbellen met vragen over die griezelige bijwerkingen die beschreven staan, dan kunt u de patiënt op basis van deze studie wellicht iets meer geruststellen.. Gonorroe: hulpverleners verschillen in hun werkwijze Patiënten kunnen gonorroe bij zich dragen zonder dat zij dit zelf opmerken. Dat het seksueel contact onveilig is geweest hebben ze wel gemerkt, dus vroeg of laat kan de patiënt toch op het spreekuur verschijnen om ons alsnog deelgenoot te maken van hun intieme avontuur. De brandende vraag is: blijft deze diplokok ook door ons onopgemerkt? In 2e uitgave 2017 Nederland wordt vrijwel alle SOA diagnostiek gedaan door huisartsen, de SOA-poli van de GGD en gynaecologen. Casper den Heijer en Jochen Cals onderzochten in welke mate deze verschillende professionals hetzelfde te werk gingen. Zij vergeleken over een periode van 4 jaar onder andere de ingezette diagnostiek, het aantal urogenitale en extragenitale diagnoses en het aantal gonorroe positieven dat opnieuw getest werd. Hieruit kwam een aantal opmerkelijke verschillen tussen professionals naar voren. Vrouwen vonden vaak de weg naar de huisarts (43%) terwijl de meeste mannen (71%) de hulp van de GGD inschakelden. Ongeveer de helft van alle gonorroe tests werd door de SOA klinieken aangevraagd en zij bleken nagenoeg de enigen die ook extragenitaal testen. Ook bleken huisartsen en gynaecologen, na een eerdere positieve test, opvallend minder vaak opnieuw een gonorroe test uit te voeren om zo hun behandeling te evalueren. Overigens begrijpelijk, want ons beleid van herhaaldelijk testen is gebaseerd op risicogedrag, terwijl de richtlijnen van de GGD voorschrijven dat iedereen met een positieve gonorroe opnieuw getest wordt. Conclusie: we laten mogelijk belangrijke kansen ter preventie van de verspreiding van gonorroe onbenut. Toch eens wat vaker overwegen om extragenitaal te testen (het lab heeft hiervoor speciale vegertjes) bij gonorroe valt te overwegen om 3-12 maanden na de positieve test opnieuw te testen. Astma: gegronde twijfel over de diagnose Piept, steunt of kreunt u ook wel eens, wanneer u twijfelt over de diagnose astma bij een patiënt? U bent niet alleen! Huisartsen hebben soms moeite de diagnose astma accuraat te stellen. Dit leidt tot zowel over- als onderdiagnostiek, met tevens teveel of juist te weinig puffers. Huisarts Jean Muris en zijn collega’s onderzochten daarom of een speciale “astmadiagnostiek en consultatieservice” huisartsen hierin kon ondersteunen. Ook keken ze in welke mate de werkdiagnose van huisartsen overeenkwam met die van de consultatieservice. Dit consultatiecentrum is ondergebracht in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en ontworpen als ‘one-stop-shop’. Patiënten worden hier, afhankelijk van eventueel ingezette aanvullende diagnostiek, eenmalig gezien en daarna terug verwezen naar de huisarts of doorverwezen naar een specialist. Huisartsen die twijfelden over de diagnose astma konden hun patiënten hier op eigen initiatief naar toe doorverwijzen. Uit de studie blijkt dat de twijfel van de huisartsen over hun werkdiagnose regelmatig juist was. Waar zij in 97% van de verwezen patiënten astma vermoedden, kon via dit consultatiecentrum in meer dan de helft van de verwezen patiënten de diagnose uitgesloten worden. Overigens is het natuurlijk normaal dat dit percentage omlaag zou gaan. Je verwijst tenslotte enkel patiënten waar je denkt aan astma naar een consultatieservice voor astmadiagnostiek. In 42% van de gevallen werd de diagnose wel bevestigd. Andere aandoeningen zoals rhinitis, gastro-oesofageale reflux, een post-infectieuze en rookgerelateerde hoest kwamen daarnaast in beide groepen frequent voor. Het lijkt erop, dat deze langdurige hoesters de huisartsen soms op een dwaalspoor hebben gebracht, waardoor de gedachte aan astma naar voren kwam. De auteurs merken terecht op, dat de resultaten van hun onderzoek niet zondermeer geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle patiënten waarbij de huisarts twijfelt aan de diagnose astma. Immers, de huisartsen selecteerden zelf de patiënten die ze naar deze service verwezen hetgeen een representatieve weergave kan verhinderen. Deze studie bouwt mooi voort op het eerdere promotie onderzoek van Annelies Lucas naar een astma/COPD support service voor huisartsen, ook al in Eindhoven. Referenties • Effect of audit and feedback with peer review on general practitioners’ prescribing and test ordering performance: a cluster-randomized controlled trial. Trietsch J1, van Steenkiste B2, Grol R3, Winkens B4, Ulenkate H5, Metsemakers J2, van der Weijden T2. BMC Fam Pract. 2017 Apr 13;18(1):53. doi: 10.1186/s12875-017-0605-5. • Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline and bupropion in smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Kotz D1,2,3,4, Viechtbauer W5, Simpson CR3, van Schayck OCP2,3, West R4, Sheikh A2,3,6. Thorax. 2017 May 4. pii: thoraxjnl-2017-210067. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210067. [Epub ahead of print] • A comprehensive overview of urogenital, anorectal and oropharyngeal Neisseria gonorrhoeae testing and diagnoses among different STI care providers: a cross-sectional study. den Heijer CDJ1,2, Hoebe CJPA3,4, van Liere GAFS3,4, van Bergen JEAM5,6, Cals JWL7, Stals FS8, Dukers-Muijrers NHTM3,4. BMC Infect Dis. 2017 Apr 20;17(1):290. doi: 10.1186/s12879-017-2402-0. • The contribution of an asthma diagnostic consultation service in obtaining an accurate asthma diagnosis for primary care patients: results of a real-life study. Gillis RME1, van Litsenburg W2, van Balkom RH2, Muris JW3, Smeenk FW2. NPJ Prim Care Respir Med. 2017 May 19;27(1):35. doi: 10.1038/s41533-017-0027-9. Nascholing Infectieziekten in Maastricht “ Een bacterieel SOA kwartet” Altijd al meer willen weten over gonorroe, syfilis en chlamydia? Kom dan naar de eerstvolgende geaccrediteerde nascholing van de MINC (Maastricht Infection Center). Meer info: www.minc.eu Datum: Locatie: Kosten: 28 september 2017 18.30-21.00 uur NH Hotel Maastricht €65 inclusief buffet (vanaf 17.45 uur) en borrel na afloop Aios betalen slechts €45 en studenten €10. 13 op één lijn 58
Page 14
1 e uitgave 2014 2e uitgave 2017 WESP-student: Raoul Hermanns Samen Beslissen bij borstkanker BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN EN WILMA SAVELBERG Vraagstelling Patiënten met een vroeg stadium borstkanker hebben te maken met lastige keuzes. Zo moeten zij kiezen tussen behandeling met gelijke overleving, maar een verschillende behandellast. De persoonlijke voorkeur van patiënten zou een rol moeten spelen in het beslissingsproces. Het doel van deze studie was het exploreren van ervaringen van professionals bij de implementatie van Samen Beslissen en een keuzehulp. Studiedesign Dit is een kwalitatieve studie met semi-gestructureerd interviews met mammacare professionals uit Zuidoost Nederland. In totaal zijn 28 professionals uit 5 ziekenhuizen geïnterviewd. De gegevens zijn geanalyseerd via de zogeheten ‘directed thematic content analyse’. Primair resultaat en conclusie Het merendeel van de professionals is enthousiast over Samen Beslissen en de keuzehulp en probeert beiden te implementeren in de dagelijkse praktijk. Desondanks verloopt de daadwerkelijke implementatie nog moeizaam. WESP-student: Maxime van Kemenade Zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit BEGELEIDERS: ALBINE MOSER EN BEN VAN STEENKISTE Vraagstelling Multimorbiditeit is, mede door vergrijzing, een toenemend probleem in de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat zelfmanagement belangrijk is voor patiënten met multimorbiditeit en dat het sociale netwerk hierin een rol speelt, echter is nog onduidelijk hoe deze rol wordt vervult. Wij onderzochten daarom de rol van het sociale netwerk bij het zelfmanagement bij ouderen met multimorbiditeit. Studiedesign Acht oudere patiënten (met multimorbiditeit) en hun partners werden thuis, tijdens open interviews, bevraagd 14 over hun zelfmanagement strategieën inclusief de belemmerende en bevorderende factoren en de rol van het sociale netwerk. Primair resultaat en conclusie Ouderen met multimorbiditeit krijgen zowel praktische als emotionele ondersteuning van hun kinderen en zoeken hiervoor liever hun kinderen dan leeftijdsgenoten op. Wel zijn leeftijdsgenoten belangrijk als afleiding en dagbesteding. Men ervaart het verlenen van steun aan (andere) hulpbehoevenden als zeer waardevol, het zorgt voor voldoening. op één lijn 58 2e uitgave 2017 WESP-student: Ulrike Schuck Intuïtie van patiënten over hun eigen gezondheid of die van hun kind BEGELEIDERS: GEERT-JAN DINANT EN ERIK STOLPER Vraagstelling Het intuïtieve fenomeen van het pluis/niet-pluis (PNP) gevoel is bij huisartsen al goed onderzocht. Er ontbreekt nog inzicht in de intuïtie van patiënten over hun eigen gezondheid. Welke woorden gebruiken patiënten om intuïtie te omschrijven? Studiedesign Voor de dataverzameling zijn semigestructureerde interviews met patiënten gehanteerd. Deze 25 interviews vonden plaats op de huisartsenposten in Zwolle en Uden. Patiënten zonder levensbedreigende klachten en die goed Nederlands spreken werden geïncludeerd. Primaire resultaat en conclusie Patiënten gebruiken andere woorden dan de uitdrukking ‘Pluis-niet-pluis’ om hun intuïtie te omschrijven. Voorbeelden zijn: ”Ik vertrouw het niet”, “het klopt niet”, “hij is anders dan normaal”. Ouders, en dan met name moeders, geven soms aan dat dit een ander gevoel is dan de intuïtie over hun eigen gezondheid. WESP-studenten: Dorieke Haase en Manon Breukers Diagnostische waarde van echografie bij voorste kruisbandletsels BEGELEIDER: RAMON OTTENHEIJM Vraagstelling Een voorste kruisbandruptuur (VKB-ruptuur) is een veel voorkomend probleem bij jonge actieve patiënten. Het te laat diagnosticeren van totale VKB-ruptuur kan lijden tot secundaire problemen zoals meniscusletsel en kraakbeenschade. Volgens de huidige (internationale) richtlijnen wordt op dit moment gekozen voor een MRI om VKB-rupturen vast te stellen. MRI heeft een aantal belangrijke nadelen (hoge kosten, lange wachttijden etc.) en kan niet altijd worden uitgevoerd. Om deze reden is een alternatief aanvullend diagnostisch onderzoek wenselijk. Voor het diagnosticeren van meniscusletsels blijkt echografie effectief te zijn. Ons onderzoek is gericht op het vaststellen van de diagnostische waarde van echografie voor VKB-rupturen. Studiedesign We hebben een retrospectief observationeel onderzoek uitgevoerd. We verzamelden gegevens uit de database van een Orthopedisch Zelfstandig Behandelcentrum uit 2016. In dat jaar werden 1617 patiënten met knieklachten gezien. Patiënten met een intra-articulaire afwijkingen op de echo (ongeacht of dit een VKB-ruptuur was of niet) gevolgd door artroscopische evaluatie/behandeling werden geïncludeerd in ons onderzoek. Dit leverde een studiepopulatie op van 247 patiënten. Alle patiënten werden door één ervaren echografist onderzocht volgens een protocol waarbij ook dynamische testen werden gebruikt. De echo-uitslagen werden vergeleken met de uitkomsten van artroscopie. Resultaat en conclusie De (voorlopige) resultaten zijn nog niet bekend. 15 Manon Breukers Dorieke Haase op één lijn 58
Page 16
op één lijn 58 2e uitgave 2017 1 e uitgave 2014 WESP-studenten: Geertje Diepens en Anke Steverink Arts-patiënt relatie bij SOLK patiënten BEGELEIDERS: HÉLÈNE VAN DEN BESSELAAR EN LOES VAN BOKHOVEN Geertje Diepens Anke Steverink Vraagstelling Een goede arts-patiënt relatie zorgt voor meer tevredenheid onder patiënten met Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten oftewel SOLK. Maar wat bepaalt deze goede artspatiënt relatie? Om dit uit te zoeken onderzochten we het volgende: Welke mondelinge interventies worden gebruikt door psychiaters, gespecialiseerd in SOLK, om een goede artspatiënt relatie te bewerkstelligen? En hoe wordt dit ervaren door deze psychiaters en hun patiënten? Studiedesign Op de CLK (complexe lichamelijke klachten) poli van de polikliniek psychiatrie Zuyderland includeerden we tot nu toe zes patiënten met SOLK klachten en hun artsen voor een semigestructureerd interview. Deze interviews werden uitgetypt, gecodeerd en geanalyseerd. Primair resultaat en conclusie De voorlopige resultaten leiden tot de volgende adviezen voor de spreekkamer: • Bespreek duidelijk wat het doel en de verwachtingen zijn van het gesprek. • Geef patiënten de ruimte voor hun verhaal. • Geef patiënten autonomie gedurende het gesprek. • Zie SOLK patiënten als gelijkwaardig. Let hierbij als arts op taalgebruik en intonatie. • Spreek empathie hardop uit. • Confronteer patiënten met slechte gewoontes, ze waarderen je mening. Promotie 14 juni 2017 Uitdagingen van stoppen met roken bij patiënten met COPD DOOR EVA VAN EERD, VOORMALIG AIOTHO, NU GEPROMOVEERD HUISARTS Roken is in de westerse wereld de belangrijkste veroorzaker van COPD en het heeft een nadelig effect op het beloop van deze ziekte. Desondanks roken er nog steeds veel patiënten met COPD en het percentage rokers onder hen lijkt hoger te liggen dan onder mensen zonder COPD. Het lijkt er dus op dat rokers met COPD meer moeite hebben te stoppen dan rokers zonder COPD. Patiënten met COPD ervaren wellicht specifieke problemen en hebben mogelijk andere behoeftes rondom het stoppen-met-roken. Eva van Eerd en Daniel Kotz Op dit moment zijn er geen specifieke stop-rokenbehandelingen voor patiënten met COPD. In de Cochrane 16 2e uitgave 2017 review die we uitvoerden kwamen we erachter, dat voor patiënten met COPD, evenals voor rokers zonder COPD, een combinatie van farmacotherapie en een gedragsmatige interventie het meest effectief is. Wij vonden het daarom belangrijk inzicht te krijgen in deze COPD-specifieke problemen en behoeftes van zowel patiënten als artsen rondom het stoppen-met-roken. Het uiteindelijke doel was om de informatie die hieruit voort zou komen, toe te passen op bestaande stop-rokenbehandelingen, resulterend in een stop-roken-interventie op maat voor rokers met COPD. Hiermee zou de effectiviteit van dergelijke interventies vergroot kunnen worden en zouden meer patiënten met COPD succesvol kunnen stoppen met roken. Dit proefschrift is één van de eerste exploraties in dit veld waarbij patiënt- en arts-gerelateerde problemen en behoeftes inzake stop-roken-behandelingen voor patiënten met COPD in kaart worden gebracht. Allereerst hebben we gekeken, of rokers met en zonder COPD verschillen op een aantal roken-gerelateerde factoren. Vervolgens hebben we ingezoomd op de rokers met COPD en gekeken naar voorspellende factoren voor succesvol stoppen-met-roken. Tot slot hebben we ons verdiept in arts-factoren die invloed hebben op de effectiviteit van stop-roken-behandelingen. In de eerste studies zagen we dat rokers met en zonder COPD veel overeenkomsten, maar ook een aantal verschillen vertoonden op bepaalde factoren die geassocieerd zijn met roken en stoppen-met-roken; rokers met COPD rapporteerden meer depressieve symptomen, een hogere mate van nicotine afhankelijkheid en een lagere mate van zelfredzaamheid om niet te roken in bepaalde situaties. Daarnaast leken rokers met COPD zich nog minder bewust van de gezondheidsrisico’s van roken en gaven zij aan, dat ze meer empathie verwachtten van hun arts. Ook bleken existentiële gedachten bij rokers met COPD van invloed te zijn op hun rookgedrag en hadden zij nog minder vertrouwen in de effectiviteit van hulpmiddelen bij het stoppen-met-roken. In een secundaire analyse keken we vervolgens naar voorspellers voor succesvol stoppen-met-roken bij patiënten met COPD. Drie kenmerken van rokers met COPD voorspelden succesvol stoppen; die kans was ruim 3 keer hoger bij rokers met een hoog opleidingsniveau dan bij rokers met een laag opleidingsniveau. Patiënten die hun eigen gezondheid hoger waardeerden hadden ook meer kans om te stoppen en patiënten die geen partner hadden, hadden bijna 4 keer meer kans om te stoppen in vergelijking met patiënten die een rokende partner hadden. Tot slot hebben we gekeken welke factoren interfereerden met de uitvoering van stop-roken-behandelingen door artsen. Deze secundaire analyse voerden we uit op data van focusgroep discussies gehouden in 7 verschillende landen in Oost- en West-Europa en Azië. De discussies werden 17 gehouden met huisartsen en longartsen. We identificeerden hieruit 3 thema’s; allereerst zagen we frustratie bij artsen over COPD patiënten die roken. Deze frustratie had invloed op de uitvoering van stop-roken-behandelingen en kon er toe leiden dat rokers met COPD minder goed werden begeleid. Ten tweede zagen we, dat er onder artsen beperkte kennis was en negatieve overtuigingen bestonden over stop-roken behandelingen. Dit bemoeilijkte de effectieve behandeling van rokers in het algemeen. Tot slot viel op, dat organisatorische factoren, zoals gebrek aan tijd en financiële vergoeding, alsmede roken niet als verslavingsziekte beschouwen, beïnvloedde hoe artsen stop-rokenbehandelingen uitvoerden. In dit proefschrift kwam naar voren dat er veel algemene roken-gerelateerde knelpunten en attitudes zijn bij zowel patiënten als artsen. Een aantal specifieke problemen bij rokers met COPD viel op. Daarom stellen we voor om bestaande stop-roken-interventies ook voor COPD patiënten na te volgen en daar COPD-specifieke elementen aan toe te voegen, zoals extra aandacht voor depressieve symptomen, mate van nicotineverslaving en zelfredzaamheid om te stoppen met roken. Daarnaast is het belangrijk dat artsen in hun communicatie met rokers met COPD meer aandacht besteden aan sociale interacties, gezondheidspercepties en morele agenda’s omtrent roken en stoppen-met-roken. Uiteindelijk zullen ook patiënten met andere chronische aandoeningen kunnen profiteren van een dergelijke aanpak, omdat ook zij bijvoorbeeld meer kans hebben om depressieve symptomen te ontwikkelen. Om artsen bij de uitvoering van stop-roken behandelingen te ondersteunen, adviseren we om een informatief stop-rokenonderwijsprogramma inclusief communicatie en ethiek te implementeren in de geneeskunde en vervolgopleidingen. Ook stigmatisatie en hoe dit interfereert met het geven van professionele stop-roken-ondersteuning zou in deze training aan bod moeten komen. Daarnaast zouden evidence based stop-roken-behandelingen moeten worden besproken en specifieke communicatievaardigheden worden geoefend. op één lijn 58
Page 18
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Promotie Diagnostiek van tuberculose in Ethiopië DOOR MARK SPIGT, SENIORONDERZOEKER EN EEFJE DE BONT, REDACTIE Op 22 maart 2017 promoveerde Mala George Otieno in Maastricht op de diagnostiek van tuberculose (TBC) in Ethiopië. De redactie sprak nadien met Mark Spigt, zijn copromotor, over deze promotie en het begeleiden van een Afrikaanse promovendus. Wat zijn de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift? Artsen in ontwikkelingslanden zoals Ethiopië houden zich vaak niet aan de (internationale) richtlijnen bij de diagnostiek en behandeling van TBC. Diagnostiek begint met een vermoeden op TBC gebaseerd op klinische symptomen, gevolgd door microscopie, verder bloedonderzoek, een longfoto en een kweek als gouden standaard. Dure diagnostische apparatuur kunnen Ethiopische ziekenhuizen zich niet veroorloven. Daarom wordt gewerkt met basale diagnostiek met een beperkte validiteit en betrouwbaarheid. Een groot probleem, want TBC komt in deze landen heel vaak voor. Eén van de conclusies was dat in deze landen de richtlijnen slecht worden gevolgd. Zo krijgt één op de drie van TBC verdachte patiënten geen longfoto wanneer de microscopische test negatief is en patiënten worden slecht opgevolgd. Ook ontving geen enkele patiënt breedspectrum antibiotica na een negatieve microscopie, terwijl dit wel geadviseerd wordt in de richtlijn. Tussen ziekenhuizen bestaan ook verschillen als het gaat om het volgen van richtlijnen. De dokters geven aan dat in hun setting bijna onmogelijk is om zich aan de richtlijnen te houden. Het belangrijkste dat ze missen zijn goede diagnostische middelen. In veel gevallen weten ze niet zeker of iemand TBC heeft. Moderne diagnostiek is niet beschikbaar en de procedures op het lab zijn waarschijnlijk inaccuraat. Deze beperkingen in de diagnostiek werden bevestigd. Bij patiënten met een positieve microscopische uitslag was het relatief eenvoudig. Het probleem is dat veel mensen met duidelijke symptomen van TBC, ook op een longfoto, een negatieve microscopische uitslag en kweek hadden (tot zelfs 85%). Wat doe je dan? Als de diagnostiek goed verloopt, ontbreekt optimale medicatie. De conclusie is dat betere diagnostische mogelijkheden en medicatie nodig zijn. Helaas is dat voorlopig niet beschikbaar in Ethiopië. Is dat geen heel treurige of frustrerende conclusie? Ja, het lijkt alsof een Afrikaans mensenleven minder waard is dan een Westers mensenleven. Alsof we accepteren dat de TBC behandeling in ontwikkelingslanden een bende is en dat er jaarlijks 1.3 miljoen mensen aan doodgaan. Als wij als Nederlander terugkomen uit Ethiopië en we blijken besmet te zijn met TBC, dan wordt alle diagnostiek ingezet om vast te stellen om welke bacterie het gaat en welke medicatie daarvoor nodig is. Hetzelfde zien we in andere projecten, bijvoorbeeld als het gaat over kindersterfte. Is het voor een moeder daar echt minder erg als haar kindje overlijdt? Is dat één van de redenen waarom je zo graag met Ethiopische promovendi werkt? Niet primair. De problemen van Afrika spelen wel op de achtergrond mee. In het dagelijkse werk gaat het meer om het plezier in de samenwerking. Ik vind Afrikanen fantastisch leuke mensen. Ze zijn zo vriendelijk, oprecht en warm. Bovendien werken we ondanks hun beperkte middelen met zeer slimme en gedreven mensen wat het mogelijk maakt de samenwerking voort te zetten. Hoe komt een Afrikaanse promovendus bij jullie terecht? Geert-Jan Dinant en ik zijn ongeveer 10 jaar geleden naar Ethiopië gegaan om daar stafleden van Ethiopische universiteiten onderzoeksvaardigheden te leren. Eenmaal daar bleek dat zij al heel goed wisten hoe ze onderzoek moesten doen. De kennis was er dan wel, maar de infrastructuur bleek te ontbreken. Hoe dien je bijvoorbeeld een manuscript in bij een gerenommeerd tijdschrift? In Maastricht hebben wij de editors op de gang zitten, dus die kun je zo om advies vragen. Het gat tussen de omstandigheden in Ethiopië en de moderne wetenschap is groot; alleen weten hoe het moet is onvoldoende. Via beurzen van de Nederlandse overheid (Nuffic) kunnen Ethiopische onderzoekers promoveren aan een Nederlandse universiteit, mits ze begeleid worden door een Nederlandse hoogleraar. Zij wilden dus graag samen met ons zulke beurzen aanvragen en dat hebben wij gefaciliteerd. Mala viel meteen op door zijn scherpe inzichten en toen hij ons benaderde om de beurs aan te vragen vonden wij dat een prima idee. Mala George Otieno en Geert-Jan Dinant 18 2e uitgave 2017 Hoe gaat het nu dan verder met Mala en andere Afrikaanse promovendi na hun promotie? Dat gaat heel goed, er is geen brain drain. Vrijwel iedereen die gepromoveerd is, wordt in Ethiopië direct aangesteld aan de universiteit. Vaak zelfs direct als vakgroep voorzitter, decaan of hoofd van het onderzoeksinstituut. De omstandigheden en mogelijkheden na een promotie zijn m.i. beter dan in Nederland. Het is wel uitdagend voor ze om bijvoorbeeld een onderzoeksschool te runnen op hun 32ste. En blijven jullie met ze samenwerken nadat ze zijn gepromoveerd? Dat proberen we. Het zou mooi zijn als we samen promovendi kunnen begeleiden, via een joint-PhD-agreement. Maar in de praktijk worden mensen daar dusdanig ondergedompeld in werk, dat het lastig blijkt om dit goed voort te zetten. Het contact is heel goed, we gaan er regelmatig heen en de beurzen vragen we gezamenlijk aan. Wat hebben “wij” eraan? Als iemand promoveert aan onze universiteit levert dat de universiteit zo’n €100.000 op. Daarnaast levert het veel Promotie Aandacht voor psychisch functioneren is belangrijk bij langdurige slapeloosheid DOOR EEFJE DE BONT, REDACTIE Op 3 mei 2017 promoveerde Merijn van de Laar in Maastricht op zijn proefschrift getiteld: Individual differences in insomnia; implications of psychological factors for diagnosis and treatment. Vanuit het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe waren prof. Dr. Dirk Pevernagie en Prof. Dr. Bert Aldenkamp zijn promotoren en was dr. Sebastiaan Overeem zijn copromotor. Merijn werkt als curriculumcoördinator en docent bij de huisartsopleiding Maastricht. Slapeloosheid is een veelvoorkomend probleem waar maar liefst één op de tien Nederlanders last van heeft. Wanneer deze slapeloosheid chronisch wordt, dan hebben patiënten baat bij individuele psychodiagnostiek. Door oog te hebben voor iemands persoonlijkheid en de manier van omgaan met de aandoening, kan de patiënt de slapeloosheid beter begrijpen. Dit kan bijdragen aan een betere kwaliteit van leven en de beoogde behandelresultaten beter voorspellen. In zijn proefschrift beschrijft Merijn verder de complexe relatie tussen slapeloosheid, psychiatrische aandoeningen en andere psychosociale factoren. Patiënten met bijkomende psychiatrische stoornissen vormen namelijk een grote en aparte groep in het spectrum van patiënten met slapeloosheid. Merijn vond in zijn onderzoek dat deze groep patiënten met een zogenoemde ‘comorbide psychiatrische stoornis’ slechtere behandeluitkomsten hadden dan verwacht. Hij adviseert voor deze groep patiënten het gelijktijdig inzetten van cognitieve gedragstherapie gericht op zowel de aanpak van de slapeloosheid als ook op de bijkomende psychiatrische stoornis, omdat dit zou leiden tot betere behandelresultaten. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op de voordelen van op maat gemaakte behandelingen voor deze groep patiënten. Voor de huisartsen onder ons geldt naar aanleiding van dit proefschrift vooral het advies om in de spreekkamer door te vragen naar de onderliggende oorzaak van slaapproblemen. Besteed daarbij ook specifiek aandacht aan het psychisch functioneren van de patiënt en betrek dit in uw uitleg. 19 publicaties op. Samenwerken met mensen uit een ander land verrijkt je leven. Dat laatste geldt zeker ook voor de Nederlandse studenten die we regelmatig naar Ethiopië sturen voor hun wetenschapsstage. Zijn we de enige universiteit/afdeling die dat doet (daar)? Nee, er is veel concurrentie. Ik herinner me een verkeerde planning waarbij de Ethiopische staf zich voortdurend moest opsplitsen tussen workshops van verschillende landen. Dat deden ze om hun weldoeners het idee te geven dat ze niet voor niets gekomen waren. De Ethiopische staf in Mekelle weet precies welke beurzen er zijn om te kunnen promoveren in het buitenland. Die beurzen worden vooral verstrekt vanuit Noorwegen, Amerika, Duitsland en Australië en Nederland. op één lijn 58
Page 20
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Verslag van een symposium ‘Rondom sterven’ DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, HUISARTSDOCENT EN BESTUURSLID KNMG DISTRICT LIMBURG Op één van de warmste dagen in juni 2017 organiseerde KNMG district Limburg een symposium over de rol van artsen rondom het levenseinde. Dat dit een ‘hot topic’ is, blijkt wel uit de vele discussies en berichten in de landelijke media en in vakbladen. Ruim 85 huisartsen, medisch specialisten, specialisten ouderengeneeskunde, aios en studenten (geneeskunde en AKO) uit heel Limburg namen deel aan de interactieve sessies en wisselden van gedachten over dit thema. Nieuwe betekenis ‘goede dood’ Het team van transplantatiecoördinatoren uit het MUMC+ gaf uitleg over de nog relatief onbekende mogelijkheid voor orgaandonatie na euthanasie. Naast de praktische en juridische aspecten (die inmiddels al zijn vastgelegd in een handreiking) was er ook aandacht voor ethische overwegingen. Een van de deelnemers merkte op, dat er op deze manier aan euthanasie, dat letterlijk ‘goede dood’ betekent, nog een hele nieuwe betekenis wordt toegevoegd. In een andere workshop gaf hoogleraar Bela Kubat van het MUMC+ uitgebreid toelichting op haar vak: de forensische pathologie. Zij besprak de verschillen tussen obductie en forensische sectie, de uitvoering ervan en specifieke juridische aspecten. Daarnaast werden adviezen gegeven hoe een goede schouw uit te voeren en welke kenmerken doen denken aan een niet-natuurlijke dood. Tenslotte legde zij een aantal casus voor waarbij aan de hand van beeldmateriaal meegedacht kon worden over de oorzaak van overlijden en over uitwendige aspecten die kunnen passen bij (kinder)mishandeling. Klaar met leven en zelfgekozen dood Bart Spaetgens lichtte in zijn workshop toe welke rol de (huis-)arts kan hebben bij de zorg voor patiënten die weigeren te eten en te drinken om zo een einde aan het leven te maken, het ‘versterven’. (On-)mogelijkheden voor euthanasie bij dementie Constance de Vries (huisarts en SCEN-arts) is werkzaam bij de Levenseindekliniek. Zij schetste het beloop bij drie 20 dementerende patiënten met een euthanasiewens. Het toetsen, of een euthanasieverzoek voldoet aan de wettelijke criteria is complex. Dit werd bij drie verschillende fases van dementie aanschouwelijk gemaakt. Juriste Lisette Bongers maakte duidelijk welke mogelijkheden er zijn binnen de ‘Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’ en welke rol een wilsverklaring kan hebben. Medisch ethicus Rob Houtepen van de UM gaf na een korte introductie de aanzet tot een levendige discussie met de zaal. Interessant was de stelling dat (te) strenge selectie en afwijzing van euthanasie in een vergevorderd stadium van dementie kan leiden tot een euthanasiewens in een (te) vroeg stadium. Hernoem wilsverklaring naar wensverklaring Het is essentieel om tijdig in gesprek te gaan met patiënten over wensen en verwachtingen rondom het levenseinde. Daarnaast is het belangrijk om hiervan steeds goed verslag te doen in het dossier van de patiënt. Hierbij valt in latere fases van de ziekte ook te denken aan het gebruik van beeld- of geluidsopnames, waarin de patiënt zijn of haar wilsverklaring- of beter gezegd- ‘wensverklaring’ toelicht. Het gebruik van de term wensverklaring benadert beter de status van de verklaring: het betreft geen recht van de patiënt noch een plicht voor de arts. Het zou een geformaliseerde samenvatting moeten zijn van de concrete wensen van de patiënt rondom zijn of haar levenseinde. Enkele deelnemers vertelden over hun dilemma’s in het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden, met name wanneer er sprake was van ‘anticiperend lijden’. Aanwezige huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde benoemden de noodzaak tot betere onderlinge afstemming en overleg over patiënten met dementie en een euthanasiewens, die vanuit de huisartsenpraktijk opgenomen worden in een verpleeghuis. Samenwerken, maatschappelijk handelen en professionaliteit Vanaf dit najaar zal KNMG district Limburg weer nieuwe geaccrediteerde bijeenkomsten organiseren, waarbij zij platform biedt aan discipline-overstijgende thema’ s, toegankelijk voor alle leden. Mocht u nog suggesties hebben en/of zelf ook willen deelnemen, neem dan contact op: info@ knmglimburg.nl Hoofdzaken ‘Das Weib’ DOOR BAS MAIBURG, HOOFD VAN DE HUISARTSOPLEIDING “Was will das Weib?” ben je geneigd te denken als het gaat om de capaciteit van de huisartsopleiding. Van 750 naar 690 opleidingsplaatsen (volgens de staatssecretaris) of toch weer naar 750 plaatsen (volgens onze demissionaire Minister)? Maastricht zit op het vinkentouw, want het heeft gevolgen voor ons. Bij de eerste geluiden over capaciteitsverkleining was het plan dat ‘de Randstad’ plaatsen zou inleveren ten faveure van ‘de periferie’ (lees: Groningen, Nijmegen, Maastricht). Met de nieuwe selectieprocedure zou dat betekenen dat er meer aios richting de periferie komen. Maar de 750 plaatsen blijven gehandhaafd. Na ampel overleg hebben we daarom besloten om de capaciteit van Maastricht licht te verhogen. Een wat grotere zuid-groep in maart 2018 die ervoor moet zorgen dat alle potentiële Maastricht-gangers de goede kant op kunnen gaan: Maastricht. Onze wervingsactiviteiten gaan daarom onverdroten voort. Een geslaagde voorlichtingsmiddag in het basiscurriculum van de UM, een qua opkomst minder geslaagde informatieavond in Eindhoven. Onze website wordt vernieuwd, en we staan sinds kort eindelijk op de OOR-ZON site (zie www.oorzon.nl), naast de andere specialismen. Naast keuvelen en kibbelen over de capaciteit, hebben de hoofden regelmatig overleg. Maandelijks wordt een thema uitgespit, naast de bespreking van enkele kortere punten. Zo zijn de afgelopen maanden ‘interprofessioneel opleiden’ en ‘het stimuleringsfonds’ aan de orde geweest. Een batig fonds, opgebouwd door de gezamenlijke opleidingen, waarmee projecten gefinancierd kunnen worden. Daar moet je wel goede afspraken over maken. Over ‘interprofessioneel opleiden’ bleek nog veel discussie mogelijk, en tegelijkertijd lijkt het een noodzakelijke ontwikkeling. Het gaat dan niet alleen over het gezamenlijk opleiden van diverse medische disciplines, maar juist ook over opleiden over de medisch specialistische grenzen heen. Die grens zijn wij bij de samenstelling van ons docentencorps al gepasseerd. We hebben van oudsher onze gedragswetenschappers als vaste waarde bij de opleiding en ook al weer flink wat jaren een zeer gewaardeerde Specialist Ouderengeneeskunde, in de persoon van Rachele Arends, in ons midden. Maar een fysiotherapeut is nieuw, helemaal wanneer het een wetenschappelijk gelauwerde fysiotherapeut betreft. Annemieke Fastenau heeft die kwalificaties op het gebied van bewegen: vanuit haar vak en vanuit haar promotie in 2015 over het nut van bewegen voor patiënten met COPD. Als trouwe lezer van deze stukjes begrijpt u direct de link naar de “gezondheid-bevorderende organisatie” uit mijn vorig schrijven. Annemieke gaat, naast haar deelname aan de themagroep Preventie in het kader van het landelijk opleidingsplan, zich inzetten voor ‘bewegen in brede zin’, zowel voor aios als voor stafleden. Verder hebben we Stephan van den Brand als nieuwe huisartsbegeleider voor jaar 3 mogen verwelkomen. Gezien zijn ervaring als huisarts en opleider durfden we zo’n start in jaar 3 wel aan. De groep ‘loopt’ inmiddels. Hij begeleidt die samen met Ria Huijgen. Zij heeft het afscheid van Stephan’s voorganger, Sjef Swaans, het nodige cachet gegeven. Ze bracht zelfs haar gelukwensen over in het Swahili, een taal die zij beiden uit hun tijd in de tropen beheersen. Naast de momenten waarop we van stafleden afscheid nemen, is de stafdag zo’n moment waarop docenten uit Eindhoven en Maastricht en het secretariaat samen aan de slag gaan. In april bestond het programma met als titel “Olie op de raderen” uit een bewegingsworkshop (losmaken van de raderen), gevolgd door workshops waarbij de radertjes in de hersenen van de deelnemers op de proef gesteld werden. Van een Lagerhuisdebat over shared decision making, via time-management tot geweldloze communicatie. Ook waren er workshops waarbij de vele nieuwe docenten voorgelicht werden over afspraken, regels en procedures bij de opleiding. Natuurlijk ontbrak een onderwijskundige workshop niet. En dan komen we toch weer terug bij “das Weib” of wellicht “die Weiber”. Op de eerste plaats onze voorzitter van de Raad van Bestuur die met het Radboudumc een intentieverklaring, getiteld “De Academische Alliantie” heeft getekend. Beide centra gaan de krachten bundelen voor ‘excellente en duurzame zorg, onderwijs, opleiding en onderzoek’. (Nog) onbekende mogelijkheden en best spannend, de toekomst zal het leren. Tot slot een nieuwe versterking van onze gelederen: Monique van der Meulen. Ze werkt al enige tijd bij ons vanuit een vrijwilligersfunctie, maar begin augustus start zij bij ons als nieuwe secretaresse. Een zeer welkome ondersteuning van een flink aantal domeinen binnen ons team van secretariaatsmedewerkers. Kortom: het is het bekende liedje met “das Weib”: soms liggen ze dwars, meestal kun je niet zonder. Ik wens iedereen een fantastische vakantieperiode toe! 21 op één lijn 58
Page 22
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Equilibre: rubriek voor huisartsopleiders Opleiden in Ketenzorg: wie doet wat? DOOR MARIEKE KOOLS EN PAUL SCHRIJVER, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS In mei stond op de opleidersterugkomdag in Urmond het thema ketenzorg op de agenda. Een complex onderwerp waar divers mee om wordt gegaan. De opleiding bekijkt momenteel samen met de zorggroepen hoe onderwijs over ketenzorg gegeven kan worden aan de aios. Tijd om nu te horen hoe opleidingspraktijken met dit thema omgaan en hoe opleiders aankijken tegen hun verantwoordelijkheden hierin ten opzichte van hun aios. De discussie rondom enkele stellingen maakte duidelijk, dat huisartsopleiders het grotendeels eens waren, dat zij de regie moeten houden over de ketenzorg. Of zijzelf de chronische patiënt jaarlijks moesten zien, gaf meer discussie. Over de verantwoordelijkheden en capaciteiten van de POH verschilden de meningen: de ene opleider was geneigd veel meer te delegeren naar de POH dan de andere. Het is een belangrijke taak van de opleider in de dagelijkse praktijk om de aios die regiefunctie in de ketenzorg te helpen ontwikkelen. In de leren aios het meest. De opleider is dus een belangrijk rolmodel voor de aios. Maar ook de aios en de huisartsopleiding spelen daarin een rol. We vroegen de opleiders hoe zij aankeken tegen die verantwoordelijkheid: wie heeft welke rol en wat zou de opleider, de aios, en het instituut concreet kunnen doen om de afstuderende huisarts beter bekwaam te maken in de ketenzorg? Hieronder een overzicht van de brainstorm, naar aanleiding van de vraag “Wat vinden jullie dat de huisartsopleiding, de aios en jullie zelf als opleider moeten doen om ketenzorg goed aan te leren?”. De huisartsopleiding: • Caspir- en Langerhans-cursus voor aios standaard in curriculum verwerken • De ‘adoptiepatiënt’: aios halverwege jaar 1 en in jaar 3 enkele patiënten met chronische problematiek onder hun hoede laten nemen • De functie en werkwijze van zorggroepen uitleggen • Terugkomdagen organiseren voor de POH, waarin opleiden van aios op de agenda staat • Management onderwijzen: toekomstige ontwikkelingen in de ketenzorg, financieel plaatje • Rol van zorgverzekeraar en de politiek toelichten 22 Hierop kunnen we al een aantal dingen zeggen: • De onderwerpen COPD en diabetes en het insulineinstellen staan al op het programma op terugkomdagen voor de aios. Jaar 3 aios krijgen een hele middag spirometrie van kaderhuisarts Robert Willemsen. In jaar 1 wordt één dagdeel, en in jaar 3 drie dagdelen gewijd aan diabetes door kaderhuisarts en huisartsopleider Jan Palmen. • Verder staat CVRM in jaar 1 op de tweedaagse hartcursus op het programma, en biedt Maastricht de differentiatie CVRM landelijk aan voor geïnteresseerde aios jaar 3. Het aanbod op aios-terugkomdagen is dus al aanzienlijk; wij beschouwen de opleidingspraktijk als de plek waar kennis en ervaring opgedaan moet worden door aios, eenvoudigweg door het veel te zien, doen en na te bespreken met de opleider. • De adoptiepatiënt, zoals dat nu in jaar 3 op terugkomdagen is ingebed, is hiervoor een goede stok achter de deur om het leren in de praktijk te stimuleren. De opleider draagt vier patiënten aan de aios over, die de aios kan vervolgen. Leermomenten zijn zo geborgd voor de loop van het jaar. Aios krijgen op terugkomdagen een introductie op de adoptiepatiënt en diverse checklists zijn beschikbaar op Eleum om mee te experimenteren in de praktijk. Rachele Arends, huisartsbegeleider in het chronische blok (jaar 2), komt in de jaar 3 groepen om chronische zorg te onderwijzen en aios geven aan het eind van het jaar een presentatie in hun groep over hun chronische patiënten. • Bij het thema ‘praktijkmanagement’ in jaar 1 was tot nu toe een presentatie over zorggroepen en ketenzorg ingepland van Kirsten Ponse (huisarts en oud- aios Maastricht met affiniteit voor dit thema). Dit onderwijs zal in jaar 3 gaan plaatsvinden omdat we merkten dat in jaar 1 ketenzorg voor aios minder leeft dan in jaar 3; heel begrijpelijk gezien de opbouw van de opleiding en het zwaartepunt qua complexiteit van problematiek vooral in jaar 3. • Terugkomdagen organiseren voor de POH is iets wat wij als hao-team heel zinvol vinden. We organiseren al jaarlijks een assistentenmiddag met als doel om de assistentes meer te betrekken bij de opleiding. De POH heeft eveneens een rol in de opleidingspraktijk maar we organiseren nog geen bijeenkomsten met hen. 2e uitgave 2017 Dat we dat nog niet gedaan hebben komt doordat het merendeel in loondienst is van de zorggroepen. Als we de POH ook naar deze terugkomdagen willen krijgen, dan zouden we accreditatiepunten moeten kunnen toekennen en daar zijn tevens kosten aan verbonden. Dat is een spoor dat wij als hao-coördinatoren gaan onderzoeken. Al met al komt datgene wat opleiders vinden dat het instituut moet doen, goed overeen met hoe het onderwijs op aios-terugkomdagen momenteel ingevuld wordt. De aios: • Leerkansen ketenzorg proactief benutten • Meekijken met de POH • Protocol rondom ketenzorg en werkwijze van de POH kennen • De POH superviseren: alle vragen van de POH beantwoorden • Jaarcontroles doen • Op de HAP telefoontjes over diabetes beantwoorden • Concrete leerdoelen formuleren m.b.t. regiefunctie ketenzorg: wat vindt de aios moeilijk en waarom? • Meedoen aan overleg tussen huisarts en POH De opleider: • Initiatieven van de aios m.b.t. ketenzorg faciliteren en aansturen, stimuleren • Aios meenemen naar bijscholingen over zorgprogramma’s door zorggroep • Aios MDO’s laten bijwonen en eventueel ook laten voorzitten • Chronische zorg op agenda leergesprekken zetten • Patiëntenaanbod stroomlijnen in samenwerking met assistente • Sociale kaart ketenzorg up-to-date hebben en aan aios geven • Uitleggen DBC aan de aios • Bedenken hoe je ketenzorg aantrekkelijk maakt voor de aios: eigen attitude t.o.v. ketenzorg kennen • Durven loslaten Onze reactie: Hoe de aios zich het managen van ketenzorg eigen maakt, zit in de wisselwerking tussen aios en opleider/ opleidingspraktijk. Bovenstaande punten kunnen zowel bij aios als bij de opleider staan, afhankelijk van waar het initiatief genomen wordt. Met een actief ondernemende aios kun je als opleider achterover leunen en de leerwensen van de aios centraal stellen. Gebeurt dit niet automatisch, dan zien we het als de verantwoordelijkheid van de opleider (en dat vinden jullie zelf gelukkig ook) om de aios er actief bij te betrekken. En gezien de gang van de dag en de veelheid aan onderwerpen die op de agenda staan, kan dit erbij inschieten. Goed om het daarom na deze discussies weer op het vizier te hebben en met je aios op de agenda te zetten! Zeker in jaar 3 zou het een terugkerend thema op de leeragenda moeten zijn. We vonden het een uiterst vruchtbare dag: de discussies waren levendig en opleiders gingen met concrete tips en ideeën naar huis. We zijn meer dan tevreden. Startdatum Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten uitgesteld De vijfde editie van de Kaderopleiding hart- en vaatziekten zal niet, zoals eerder aangekondigd, in september 2017 starten. We stellen de start uit naar februari/maart 2018. Er zijn nu 10 deelnemers ingeschreven en we willen graag naar 20 deelnemers. Er zijn dus nog plekken beschikbaar. Heeft u interesse of kent u een geschikte collega? Schroom dan niet om contact op te nemen met: robert.willemsen@maastrichtuniversity.nl. Nieuw op de website! Om u te overtuigen om deel te nemen, hebben we een aantal bestaande kaderhuisartsen gefilmd op locatie. Ze vertellen kort waarom zij voor de opleiding kozen, hoe ze dat geregeld hebben en wat het ze heeft opgeleverd. Gaat het zien (en lezen)! Kijk op http://www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wat-bieden-wij/nascholing/hart-en-vaatziekten/ervaringen.html 23 op één lijn 58
Page 24
op één lijn 58 2e uitgave 2017 In de leer Tijd vliegt niet; we willen teveel DOOR KOEN VAN HELMOND, DERDEJAARS AIOS Wanneer ik deze column schrijf, zit ik op een terras in Toscane en zie ik hoe de zon langzaam aan de hemel zakt. Rust en sereniteit zoals op dit moment zijn een unicum tijdens mijn vakantie. Immers, met een baby van 9 maanden die kruipt en af en toe gefrustreerd is omdat hij nog niet kan lopen, ben je eigenlijk continu in de weer. Het is voor mij een mooi moment om eens stil te staan bij de eerste drie maanden van mijn laatste opleidingsjaar. Het laatste jaar van mijn opleiding tot huisarts breng ik door in Sittard in een praktijk met drie huisartsen. Mijn opleider heeft veel ervaring, met name ook met derdejaars aios. Waar er in de eerste maand vooral tijd was om aan elkaar te wennen en de praktijk te leren kennen, is de weg naar verdieping nu toch definitief ingeslagen. Ik heb de intentie om mijzelf in dit laatste jaar klaar te stomen voor “het echte werk”. De vraag is natuurlijk wat dat “echte werk” nou precies inhoudt. Bij navraag onder huisartsen hoor je zaken als chronische zorg, levenseinde, praktijkmanagement, SOLK en ga zo maar door, de revue passeren. Deze zaken komen tijdens de terugkomdagen gelukkig ruimschoots aan bod. Iets wat ook steevast terugkomt is de 10 minuten die je straks als huisarts hebt voor elk consult. In die 10 minuten word je geacht de patiënt uit de wachtkamer te halen, de anamnese af te nemen, de hulpvraag te achterhalen, lichamelijk onderzoek te doen, de diagnose en/of het plan met de patiënt te bespreken en alles netjes vast te leggen in het dossier (inclusief de declaratie). Voor een ervaren huisarts blijkt dit al best een opgave, getuige de vele uitloop van de spreekuren. Hoe is dat voor de beginnende huisarts die de patiënten nog moet leren kennen? De 10 minuten consulttijd zijn de laatste maanden veel onderwerp van gesprek geweest in huisartsenland. Er loopt bijvoorbeeld een pilotstudie met 15 minuten per consult waarvan de eerste resultaten zeer gunstig zijn. Patiënten zijn meer tevreden en huisartsen ervaren minder druk. Ook komt naar voren in een proefschrift van oudhuisarts Frans Derksen (zie ook Medisch Contact nummer 24 van 2017) dat empathie en het achterhalen van “de vraag achter de vraag” meer tijd kost dan de 10 minuten die je nu hebt. In ditzelfde kader komt de praktijkgrootte naar voren. Immers, bij kleinere praktijken zou je meer tijd moeten krijgen voor de patiënt. Bijkomend voordeel hiervan zou zijn dat ANW-diensten op de huisartsenpost over meer praktijken verdeeld kunnen worden. De “vraag achter de vraag” in deze column is of je als huisarts in de toekomst vast moet blijven houden aan 10 minuten per patiënt. Ik wil hier absoluut niet pleiten voor een bepaald antwoord, maar ik wil jullie, de lezers, aanzetten tot nadenken over deze vraag. In het werkveld van de hedendaagse huisartsenzorg heb je te kampen met mondigere patiënten, patiënten met meerdere vragen, patiënten met voorkennis via internet (“op Wikipedia staat…”), oudere patiënten die langer thuis blijven wonen en meer zorg vragen, vastlopende computers, etc. Is 10 minuten dan nog wel reëel? 'Kwalitijd' voor patiënt en huisarts Ik nodig eenieder uit om hierover na te denken en erover te praten met collega’s. Het gaat tenslotte voor de patiënt om de kwaliteit van zorg; en als huisarts moet je zorgen voor die kwaliteit. 24 2e uitgave 2017 In de leer Tijd DOOR ELENA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS Ik heb van mevrouw S. – een patiënte in de hospice – een boek mogen lenen: Een glimp van de overkant van Henri Nouwen. Hierin vertelt de auteur hoe hij na een ongeluk op de intensive care kwam te liggen en ervoer wat er écht toe doet in het leven. Niet carrière maken, andermans mening of geld verdienen, maar vrede en tijd. Vooral tijd voor andere mensen, omdat iedereen, jong of oud, geheel afhankelijk of hoogbegaafd, belangrijk is. Nu, tijdens de chronische stage, krijg ik zelf de ruimte om met mensen te praten, ze te leren kennen en een band op te bouwen. En ik schrik van het beeld dat veel ouderen van zichzelf hebben. Oud-en-nutteloos lijkt één begrip te zijn geworden. Hoe vaak heb ik in deze korte periode al niet gehoord, dat ouderen vinden dat ze hun familie ‘tot last zijn’, dat ze ‘beter snel kunnen sterven’, omdat ze na drie maanden uit de hospice en naar huis moeten… En dus mensen weer ‘tot last zullen zijn’. Of dat ik niet zo lang bij ze hoef te zitten, want ik heb vast ‘betere dingen te doen’ dan hun ‘langdradige verhalen aanhoren’. Dat zij, die ene patiënt, maar ‘vervelend’ is, omdat haar ontlasting nog steeds niet goed onder controle is – alsof ze het met opzet doet. Dat hij aan het eind van een triest stuk levensverhaal zegt, dat ik zijn verhaal ‘maar moet vergeten’, alsof het niet belangrijk is. De oprechte blijdschap in haar ogen, als ik zeg, dat ik haar een keer voor wil lezen, omdat ze dol op boeken is en haar visus haar in de steek laat. Schuld, schaamte en een stukje ongeloof trekken door mij heen, terwijl ik deze woorden aanhoor. Niet, omdat ik heb genoten van de adrenaline en de snelheid van de SEH waar ik de stage zojuist achter de rug heb; wel over hoe ik door de snelheid van de SEH soms van binnen geërgerd heb gezucht, als een oudere patiënt maar langzaam uit bed kwam voor een looponderzoek. Of over hoe ik een patiënt naar huis heb gestuurd, omdat het somatisch verantwoord was, maar ik nu terugdenk aan hoe angstig hij misschien wel is geweest om de nacht alleen door te komen. Als ons vandaag iets overkomt, zullen onze partner, de mensen op het werk, of vrienden of familie met wie we iets hebben afgesproken, waarschijnlijk dezelfde dag nog opmerken, dat er iets niet klopt. Maar hoeveel ouderen 25 hebben die dagelijkse contacten met anderen níet? Ik zou ook angstig zijn, als ik weet, dat ik van de trap kan vallen, niet overeind kom en mogelijk drie dagen op de grond lig, voordat ik word gevonden. Deze angst is bij veel ouderen niet weg te denken. En in de hospice zie ik ze opbloeien bij dit stukje veiligheid en menselijk contact. Wat gun ik iedereen die basis! Maar met het verdwijnen van de verzorgingshuizen valt dit voor veel ouderen weg. Ik ken mensen die daarom hun ouders in huis nemen. Dat vind ik mooi. Als het even kan ben ik helemaal voor de eigen verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheden richting familieleden en vrienden. Maar wat, als dat niet gaat? Twee dagen nadat ik het boek van mevrouw S. heb geleend, bracht ik haar het boek terug. We praatten een tijdje over het boek, over haar ontlasting die maar blijft rommelen en ik bleef nog een tijdje bij haar zitten, om te luisteren naar wat ze me vertelde. Niet omdat het medisch noodzakelijk was, maar omdat ze belangrijk is. op één lijn 58
Page 26
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Beslissen voor een ander Dilemma’s bij wilsonbekwaamheid DOOR DANIËLLE BISSCHOPS, EERSTEJAARS AIOS MAASTRICHT Mijn opleider Annemiek Nijholt, maakte mij enthousiast voor een symposium dat zij samen met een jurist, kinderarts, geestelijk verzorger, anesthesioloogintensivist, AVG-arts en kinderarts-intensivist had georganiseerd. De overkoepelende organisaties die meewerkten aan dit symposium waren het MUMC+, Maastricht University, Koraal Groep, onze praktijk Gezondheidscentrum Heer in Maastricht en het KNMG district Limburg. Ik werd betrokken doordat ze hierover vertelde en vroeg of ik het leuk zou vinden om erbij te zijn en te zien hoe zoiets gaat. Zo gezegd, zo gedaan. Voordat ik het wist zat ik op 6 juni jl. gewapend met fotocamera in de Greepzaal van het AZM als aandachtig toehoorder. Wat direct opviel tijdens de opening van het symposium, was de grote diversiteit aan belangstellenden. Artsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, management en verzorgers van Maasveld, een zorgorganisatie waar mensen wonen met een ernstige en complexe lichamelijk en of verstandelijke beperkingen. Zelfs tandheelkunde werd vertegenwoordigd. Het thema was wilsonbekwaamheid, een onderwerp voor grote ethische vraagstukken die vanuit verschillende hoeken belicht werden. Als het vast staat dat iemand wilsonbekwaam is en iemand anders dient te beslissen over jouw leven: hoe bepaal je dan bijvoorbeeld ‘kwaliteit van leven’? Dit vraagstuk kwam aan de orde bij de eerste casus en leverde direct een uitgebreide discussie op. Wie bepaalt wat de kwaliteit van leven is? Ouders? De behandelend artsen? Is kwaliteit van leven meetbaar? Staat hier iets over beschreven in de wet? Is kwaliteit van leven de afwezigheid van lijden? Moeilijke vragen waarop veelal geen eenduidig antwoord te geven is. Belangrijk in de casus was ook dat de wilsonbekwame patiënt een te verwachten verslechtering van ziekte doormaakt. Hier komt het begrip advanced care planning om de hoek kijken. Verschillende aanwezigen in de zaal, als ook de sprekers, gaven aan dat advanced care planning belangrijk is om de omgeving voor te bereiden op verslechtering in de toekomst. Te denken valt aan moeilijke beslissingen over het al dan niet uitvoeren van een behandeling of de vraag of behandeling opweegt tegen de kwaliteit van leven die daarmee gewonnen wordt. Binnen de huisartsgeneeskunde is advanced care planning ook een belangrijk thema. Er verschijnen genoeg mensen op 26 mijn spreekuur waarvan ik denk dat zij in de nabije toekomst meer zorg/hulp nodig gaan hebben. Bespreken wat wel en niet te doen in de toekomst is dan van belang. In de tweede casus werd een oudere vrouw besproken die wilsbekwaam is en thuis kwam na een IC-opname. Ons werd geadviseerd om de ‘surprise question’ aan onszelf te stellen: zou ik het vreemd vinden als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden? Als het antwoord nee is op deze vraag, is het van belang om met deze patiënte toekomstige zorg, maar ook beperkingen hierin te bespreken. Doordat er meer informatie beschikbaar is voor patiënten is het ook regelmatig zo dat zij de vragen over toekomstige zorgbehoeften en beperkingen zullen stellen op het spreekuur. Tijdens het symposium werd ook besproken wat de huisarts eigenlijk moet bespreken tijdens zo’n gesprek: bespreek het thema levenseinde, stel wilsbekwaamheid vast, definieer de ervaren kwaliteit van leven en registreer wensen/afspraken van de patiënt. Het was een geslaagd symposium met voldoende stof om over na te denken. Gelukkig gingen we niet met lege handen naar huis maar met een leesadvies voor een regenachtige dag. Annemiek Nijholt (zittend uiterst links) 2e uitgave 2017 De afgestudeerden in beeld Made in Maastricht Afstudeersessie 27 juni 2017 | V.l.n.r.: Kay Len Macco, Manon Oomen, Fransje Heijmans, Myrthe Berkhof, Anneloes van Dooren, Sanne Martens, Karen Willems, Janneke Simons, Wassimi Messoudi Drissi, Jan Gootjes, Job Gerver en Farah Leijten Afstudeersessie 6 december 2016 Afstudeersessie 13 juni 2017 | V.l.n.r.: Christa Stalmeijer-Willekens, Lieke Tobben, Caroline Botterweck, Germaine Schulmer, Ester Klaassen Afstudeersessie 13 december 2016 27 op één lijn 58
Page 28
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Voetbaltreffen aios-opleiders Nagelbijten in Bocholtz DOOR GASTON PEEK, OPLEIDER EN JEAN-MARIE PEETERS, AIOS Vanuit de opleiders Nog nooit was het jaarlijkse voetbaltreffen tussen AIOS en opleiders zo spannend: 1-1 na 60 minuten voetbal en 2-2 na 80 minuten voetbal (of ja, langzaam werd het schoffelen). Penalty’s moesten de beslissing brengen op vrijdag 9 juni 2017 op veld 1 van WDZ. We are the champions! De zesde editie van deze jaarlijkse voetbalwedstrijd was een succes. Nog nooit stonden zoveel aios en opleiders bij elkaar op het voetbalveld. Nog nooit stonden er een dikke handvol toeschouwers met veel enthousiasme langs de kant. Nog nooit werden 170 consumpties genuttigd tijdens de gezellige derde helft in de kantine. Én eindelijk mochten de opleiders de mooie bokaal omhoog houden! Daar hebben we toch jaren op gewacht! Dit met veel dank aan Huub Schepers, onze pensionaris. Niet alleen vanwege het faciliteren van het strakke veld, de tenues, de sjeids en de lekkere broodjes gezond na afloop, maar vooral vanwege het fantastische keeperswerk waardoor de opleiders met de rug tegen de muur overeind wisten te blijven in de 28 verlenging, zelfs nadat eigen speler Simon een uppercut uitdeelde aan onze aanvoerder! De penalty’s waren wel wat veel van het goede voor Huub, maar topscoorder en tweede keeper Stephan (onze nieuwe derdejaars HAB) bleek een uitstekende stand-in keeper: alle penalty’s werden gestopt! De voorbereiding verliep voorspoedig, al snel waren 13 opleiders bereid hun spieren op te offeren voor deze glorieuze overwinning. Een verjongd team met een aantal startende opleiders (dat belooft veel goeds voor de titelverdediging!) én met dit jaar een echte coach: Marieke. De à-la-Krul keeperswissel bij de penalty’s was dan ook een groot succes: een gouden ingreep! Via de mail werden vooraf al tactieken besproken, al was daar op het veld weinig van te zien. Iets met drie verdedigers, een lopende middenvelder en een balvaste spits, maar deze was aan het begin van de wedstrijd nog niet bekend. Dit zorgde dan ook voor wat onrust, wie moest nou waar verdedigen en in welke zone? Daarnaast werden de opleiders op eigen helft goed opgejaagd door de (vrouwelijke) aios. Door verdedigende fouten werd het 1-0 voor de aios, maar de looplijnen kregen 2e uitgave 2017 meer vorm en de hierdoor groeide het vertrouwen en inzet. Vooraf wilden enkele ‘blessuregevoelige’ opleiders maximaal 10 minuten voetballen (‘ik begin wel langs de kant’) maar na een kwartiertje voetbal werd er al snel met tegenzin gewisseld, behalve als de accu leeg was. Deze teamspirit kreeg al snel vervolg door een flitsende aanval, onderschepping door Coen, inspelen naar Peter op het middenveld, Matthijs via links, Freek legt terug en Gaston schiet in het hoekje binnen. Een aanval uit het boekje. Na 2x 30 minuten reguliere speeltijd was de stand 1-1, maar het vertrouwen bij de opleiders was groot! Na de peptalk van onze coach gingen we door waar we gebleven waren. Inzet werd beloond! De corner van Micha belande bij de tweede paal voor de voeten van Stephan, die feilloos kon afronden. Ook na de 2-1 dienden kansen zich aan, maar de scherpte en conditie werden minder. Voetbal werd schoffelen, enkels werden geraakt (m/v). En dan het bekende verhaal: als je niet afrondt kun je hem tegen verwachten. Na enkele miraculeuze reddingen door Huub, werd in een onoplettend moment onze verdediging toch doorkruist en de eindstand na verlenging was 2-2. Een kleine mentale tegenslag… Dan: de keeperswissel, drie feilloos ingeschoten pingels, drie gestopte penalty’s. “We are the champions” werd luidkeels gezongen onder de douche! Het was een geslaagde editie van het jaarlijks voetbaltreffen tussen AIOS en opleiders! Hopelijk zetten we deze traditie voort en mogen we volgend jaar weer meer AIOS, opleiders en supporters verwelkomen! Vanuit de aios Een fris team met een uitdaging. Door de vele last minute aanmeldingen betraden wij als aios met een gevarieerd team van 12 het veld van voetbalclub WDZ (Wilskracht Doet Zegevieren) voor de jaarlijkse voetbalwedstrijd tegen de opleiders. Alle jaargangen en zowel mannen als vrouwen waren vertegenwoordigd. Met slechts 3 routiniers bestond het team uit: Frank Attema, Bjorn Beckers, Yon Dhooge, Joey van Empel, Kirsten Klop, Joep Kretsers, Jean-Marie Peeters, Mathijs Peeters, Yack Pham, Nina van de Rijdt, Sofie Compiet en Gusta van Zwieten. De moed zit er goed in, wij gaan de reeks van overwinningen voortzetten. Terwijl de opleiders begonnen met een professioneel uitziende opwarmingsreeks, werden aan onze kant enkele schoten op het doel gelost. Wij spaarden onze krachten. Op de valreep werden de tactieken doorgesproken. De opstelling bestond uit 3 verdedigers, 3 middenvelders en 1 diepe spits. Wij gaan ervoor! Het was vanaf het begin duidelijk dat het aan wilskracht op deze avond niet ontbrak. Van beide kanten werd geen seconde rust geboden. Na 60 minuten voetballen stond het 1-1. Dit was in ons voordeel: verlenging, nu doordrukken. De laatste krachtinspanningen tijdens de verlenging waren niet voldoende om het verschil te maken, we eindigden met 2-2. Op dat moment sloeg bij ons de twijfel toe. Wie gaat de penalty’s nemen? We konden toch niet verliezen en de traditie van voorgaande jaren verbreken? De mannen van het team vielen stil en staarden elkaar besluiteloos aan. Niemand durfde de verantwoordelijkheid te nemen. Kirsten doorbrak de stilte: “Wie heeft er hier in het verleden gevoetbald!?” Twijfelend gingen een paar handen omhoog. Smoesjes werden verzonnen zoals “ik neem normaal ook nooit penalty’s”. Aarzelend werden 3 ‘vrijwilligers’ uitgekozen. Na 3 van ons gestopte penalty’s en 3 treffers van de opleiders is het duidelijk: het mocht dit jaar niet zo zijn. Op deze avond hadden wij als aios meer te leren dan alleen het huisartsenvak van onze opleiders. De derde helft die houden we in ieder geval maar op een gelijk spel. Het zal u niet verbazen dat ondanks ons verlies, ook wij deze wedstrijd weer een groot succes vonden. Graag wil ik namens het aiosteam, het team van opleiders, hun aanvoerder Gaston Peek en hun coach Marieke Kools feliciteren. Voor de tweede keer in de geschiedenis van de jaarlijkse voetbalwedstrijd tussen aios en opleiders zijn zij erin geslaagd om de bokaal, in dit geval zonder grote oren, mee naar huis te nemen. Wij gaan ervoor om de traditie voort te zetten. Dus let volgend jaar april / mei op je mailbox want dan zal het jaarlijks ronselen van de aios weer beginnen. Hopelijk kunnen we dan de balans weer herstellen en onze voorsprong uitbreiden naar 5-2. Huub Schepers 29 op één lijn 58
Page 30
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Weten is eten Leidens Ontzet DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIE Tegenover het huis waar ik opgroeide stond de eerste Hilversumsche Huishoudschool. Langs het tuinpad van mijn vader zag ik de mooie meiden staan…. Mijn broer had het beter voor elkaar: vanuit zijn kamer had hij goed zicht op het grote keukenlokaal, waar de meiden de gezonde Hollandse pot leerden bereiden. Een elementaire vorm van voedingsonderwijs die verder op geen enkel ander schooltype in het curriculum was opgenomen. Ook in de geneeskundeopleiding blijkt er nu een snel groeiende behoefte te ontstaan aan meer voedingsonderwijs. Dat blijkt onder andere uit de ruime aandacht die Medisch Contact besteedde aan het 6e congres Arts en Voeding. Birgit Spoorenberg, vertelt u daar elders in dit nummer meer over. Twee uitkomsten zijn zo interessant, dat ik even in herhaling wil vallen. Als eerste trof mij de uitspraak “Pillen of Paprika’s”: het blijkt echt waar te zijn, dat insulineafhankelijke diabeten met de juiste voedingstherapie binnen de kortste keren van de spuit af kunnen zijn! Verder blijkt voedingsonderwijs in het basiscurriculum een zeer ondergeschoven kindje te zijn, waar volgens een onderzoek onder coassistenten wel grote behoefte aan bestaat, net als bij huisartsen. Onze aios krijgen gedurende de driejarige opleiding op de terugkomdagen tot nu toe geen gestructureerd onderwijs over voeding, hoewel incidenteel soms wat gebeurt. Er wordt nu wel wat ontwikkeld in het kader van het thema ‘Preventie’. Gezien de belangstelling voor en het belang van gezonde voeding en het bereiden daarvan, is het mij een raadsel, dat er noch landelijk noch bij ons op de Maastrichtse huisartsopleiding wat is gedaan met de uitkomsten van het proefschrift waar ons huidige hoofd Bas Maiburg cum laude op promoveerde. Op 25 juni 2003 wel te verstaan, 14 jaar geleden dus. Titel: “Computer-based Nutrition Education for General Practice”. Zijn eerste stelling luidde als volgt: “Huisartsen-in-opleiding verschillen in kenmerken van voedingsvoorlichtingsgedrag slechts weinig van ervaren huisartsen. Het volgen van het computerprogramma over voeding zal ook voor de laatsten leiden tot een aanzienlijke verbetering van hun praktijkhandelen op voedingsgebied”. Hoog tijd dus om eens serieus te kijken wat we in ons onderwijscurriculum kunnen doen met de al wat oudere, maar geenszins gedateerde aanbevelingen van Bas. En ik weet zeker, dat het Hoofd graag meedenkt. 30 Tja, en dan de titel van dit stukje, dat komt hierdoor: bij goed onderwijs hoort goede toetsing. En één van heilige toetsingshuisjes is de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK). Sinds aios-heugenis is dat twee keer per jaar: op de eerste woensdag in april en in oktober. Volgend jaar gaat er een heilig huis omver, want in oktober is de LHK op maandag 1 oktober! Reden: op 3 oktober viert men in Leiden het Ontzet. Op die dag in 1574 bleken de belegerende Spanjaarden met gezwinde spoed vertrokken te zijn, op de vlucht voor de Watergeuzen die de dijken hadden doorgestoken. Een ketel met ‘rats, kuch en bonen’ was op een vuurtje achtergebleven, en redde meerdere Leyenaren van de hongerdood. Sindsdien eet men, ook op de Leidse Huisartsopleiding, hutspot met klapstuk. En een toets maken met een volle maag gaat nou eenmaal niet. Die Spaanse hutspot moet overigens nogal verschild hebben van de onze. Aardappels waren namelijk nog niet gearriveerd in de Oude Wereld in 1574. Daarom geef ik u hier het gereconstrueerde recept van wat men destijds waarschijnlijk heeft aangetroffen in die Spaanse veldkeuken. Eenvoudig doch voedzaam, en veel groente en vezels! “Originele” Leidse Hutspot INGREDIENTEN 4 PERSONEN 250 g gedroogde witte bonen (echt lekkerder dan uit een pot), 250 g mager rookspek, 500 g winterwortelen, 500 g pastinaken, 500 g uien, niet teveel zout, versgemalen peper. Voorbereiding Was de witte bonen, doe ze in een pan met ruim water en laat ze een nacht weken. Breng de volgende dag de bonen in het weekwater aan de kook en doe er het in dobbelstenen gesneden spek bij. Laat alles op een zacht vuur 20 min zachtjes koken. Bereidingswijze Maak intussen de groenten schoon en snijd ze in kloeke stukken, voeg alles met het zout bij het bonenspekmengsel en laat nog eens 45 min zachtjes doorkoken, giet de hutspot af en schep alles goed door elkaar. Breng op smaak met versgemalen peper. Lekker met grove mosterd erbij. 2e uitgave 2017 Congres Arts en Voeding 16 juni 2017 ‘Het gaat om veel meer dan voeding alleen’ DOOR BIRGIT SPOORENBERG, HUISARTSDOCENT HUISARTSOPLEIDING Meer artsen dan vorig jaar bij dit zesde congres Arts en Voeding, dit jaar in Rotterdam. Het onderwerp voeding lijkt steeds meer de interesse te wekken van artsen. Zoals duidelijk werd: het gaat om veel méér dan om voeding alleen. Beweging, potentiële stressoren zoals werk of relatie, financiën en woongenot, en bovenal ook zingeving. Het gevoel dat je leven een doel heeft. Al deze factoren zijn van invloed op gezondheid en ziekte, zo werd gesteld. Ik wil u graag vertellen welke onderdelen uit het programma voor mij belangrijk waren. Angelique Berg, directeurgeneraal Volksgezondheid VWS, gaf in een videopresentatie aan, dat het tijd wordt om artsen op te leiden die kennis hebben van deze leefstijlfactoren. En dat werd vanuit de zaal natuurlijk driftig beaamd. Prof. Ludwig, endocrinoloog en verbonden aan Harvard Medical School, vertelde over de rol van voeding bij obesitas. De conclusies waren niet nieuw, maar goed om weer eens op een rijtje te hebben: een calorie is niet een calorie; elke voedingsstof heeft een ander effect op het metabolisme. Calorieën tellen lijkt niet zinnig te zijn. Vet wordt ten onrechte gezien als een voedingsmiddel dat beter vermeden kan worden. Koolhydraten, met name de “snelle suikers” zoals zoetmakers of bewerkte granen (koekjes, brood, gebak, pasta etc), lijken juist beter sterk geminderd te kunnen worden. Vooral mensen met een metabool probleem hebben zoals diabetes of Metabool Syndroom, kunnen van deze voedingsmiddelen flinke nadelen ondervinden en ze beter vermijden. Endocrinoloog prof. Van Rossum vertelde voorts over de nadelen van een chronisch verhoogde activiteit van de stress-assen en hoe deze stress-assen ook worden getriggerd door diezelfde “snelle suikers”. Dit zorgt weer voor een chronische laaggradige inflammatie welke verband lijkt te houden met ontstekingsziekten en autoimmuunaandoeningen zoals Crohn, Sarcoïdose en MS. MDL arts Dr. Maljaars gaf aan dat voeding bij gastrointestinale problemen natuurlijk ook een belangrijke rol speelt, en hoogstwaarschijnlijk langs diezelfde inflammatoire weg die prof. van Rossum eerder schetste. In dezelfde lijn vertelde prof. Pijl later hoe aanpassingen in leefstijl bij verreweg de meeste mensen met diabetes type 2 snel tot een enorme vermindering van medicatiebehoefte leiden. Maaike de Vries, directeur van “Keer Diabetes2 Om” 31 benadrukte dit gegeven met haar bevinding dat patiënten die binnen twee dagen na het veranderen van leefstijl, van hun insuline af waren. Een aanwezige medewerkster van de stand van het Voedingscentrum, bekend van de Schijf van Vijf, zei: “wij kunnen ons vinden in iets meer dan de helft van wat hier gezegd wordt”. Zou het geen tijd zijn om de voedingsrichtlijnen toch wéér te herzien, omdat lijkt, dat deze flink zijn ingehaald door de praktijk? De klapper van de dag werd vervolgens door Wilma Oosthoek uitgedeeld, student aan het Erasmus MC. “Ik ben de arts van morgen, aangenaam. Ik werk van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat, ren bij mijn patiënten langs om mijn administratie op tijd af te ronden. Mijn rolmodellen doen hetzelfde. Ik heb geen tijd voor een rustige, gezonde lunch of ontspanning. Reflecteren doe ik ’s nachts. Ik heb misschien last van mijn buik of hoofdpijn, maar daar heb ik geen tijd voor. Aangenaam, ik ben uw arts van morgen.” Een interessante dag, die best wat stof deed opwaaien. Zo was er veel media-aandacht voor het onderzoek, dat aantoonde, dat ook aios en huisartsen popelen om meer onderwijs over voeding en leefstijl. Onder andere in Medisch Contact van 20 juni jl.: “Co en huisarts hongerig naar Voedingsonderwijs”. Ik kijk ernaar uit dat dat soort onderwijs veel meer plek krijgt! Meer weten over het hoe en waarom van leefstijlinterventies? Op 30 september wordt voor de derde keer het Ancestral Health Symposium georganiseerd, dit keer op de medische faculteit in Maastricht! Meer info een aanmelden via www.ancestralhealth.nl Accreditatie wordt aangevraagd voor ABC1 op één lijn 58
Page 32
op één lijn 58 2e uitgave 2017 Gezondheidsrechtelijke kwesties Shared decision making in de WGBO1? DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Inleiding ‘Shared decision making’ alias samen beslissen, wordt uitgewerkt in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Voor mij persoonlijk maar ook voor andere juristen is shared decision making een onmogelijke term. De hele WGBO is namelijk gebaseerd op de autonomie van de patiënt, met als hoogste goed het zelfbeschikkingsrecht2. Zelfbeschikking wordt omschreven in drie varianten: 1. Zelfbeschikking als zelfontplooiing: aangeven wat de eigen normen en waarden zijn 2. Zelfbeschikking als keuzevrijheid: het zelf weloverwogen beslissen 3. Zelfbeschikking als afweerrecht: het weigeren van een behandeling Op basis hiervan beslist de patiënt dus uiteindelijk zelf, zoals ook in diverse wetten valt te lezen. WGBO Artikel 450 Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Wet maatschappelijke ordening (WMO) Artikel 5.2.5 Een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder als bedoeld in de Zorgverzekeringswet zijn, voor zover betrokkene daarvoor zijn ondubbelzinnige toestemming heeft verleend, bevoegd uit eigen beweging en desgevraagd verplicht aan het college kosteloos persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid, te verstrekken. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding Artikel 2a De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Ook in de Amerikaanse definitie beslist de patiënt zelf: As defined by Washington State, shared decision making is a process undertaken between a clinician and a patient with a 1 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, voor juristen, Afdeling 5 van Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek 2 Thematische wetsevaluatie “zelfbeschikking in de zorg”, Den Haag: ZonMw, juni 2013 Reeks evaluatie regelgeving: deel 34 32 preference-Sensitive condition – a condition that has more than 1 clinically appropriate intervention or management strategy, such as stable ischemic heart disease or herniated disk – to help the patient decide among multiple acceptable health care choices in accordance with his or her preferences and values. A basic tenet of shared decision making is that clinicians are the experts in the evidence and patients are the experts in what matters most to them. Shared decision is een verkeerde term voor een mooi proces. Het gaat om goede informatie en beslishulpen die ‘patientcentered’ is. Daar was al een goede term voor: ‘Informed consent’. Dat informed consent beter moet is duidelijk. Dat is ook de reden dat de WGBO wordt aangepast: op naar informed consent 2.0! Wat gaat dat betekenen voor de huisarts en onze dagelijkse praktijkvoering? De belangrijkste thema’s die aangepast worden: • Wijzigingen ten behoeve van patiëntgerichte zorg – Samen beslissen (lees: verbeteren van het informed consent) – De patiënt als gesprekspartner • Aantekening in het medisch dossier van besluit tot ingrijpende verrichting • Aantekening in het medisch dossier van wilsonbekwaamheid • Verlenging bewaartermijn van medisch dossier • Inzagerecht voor nabestaanden Er zijn eenvoudige aanpassingen zoals de bewaartijd voor patiëntendossiers. Deze wordt naar 20 jaar verlengd (was 15 jaar). Andere aanpassingen zullen meer consequenties hebben zoals de dossiervoering (meer noteren) of ze zullen invloed hebben op de consulttijd (maatwerk in de spreekkamer). Vooruitlopend op de wetswijziging is het goed om hier alvast de aandacht op te richten omdat het ook consequenties zal hebben voor de praktijkgrootte en de toekomstige financiering als we aan de WGBO verplichtingen willen voldoen. Waarom wetsaanpassingen ten behoeve van de patiëntgerichte zorg? In de memorie van toelichting op de wetsaanpassingen staat een uitgebreide toelichting. De belangrijkste argumenten die daarin besproken worden zijn gebaseerd op het veranderde beeld van de zorg. Autonomie en zelfbeschikking zijn altijd de basis voor de WGBO geweest, maar nu wordt ook het beeld 2e uitgave 2017 van patiëntgerichte zorg verder uitgewerkt, met nadruk op het leveren van maatwerk. Voor maatwerk is het gesprek tussen hulpverlener en patiënt van essentieel belang. Niet langer kan worden volstaan met eenzijdige informatieverschaffing. Er zal in de WGBO opgenomen worden dat er een dialoog gevoerd dient te worden. In die dialoog moet naast informatie over de behandeling ook gesproken worden over de voor- en nadelen, alternatieven en de optie van niet behandelen. Onderstaande tekst uit de memorie van toelichting zie we dan ook bij letterlijk terug in de nieuwe wettekst: “De hulpverlener nodigt de patiënt in het gesprek uit om te vertellen in welke mate de patiënt betrokken wil zijn bij de besluitvorming en wat zijn persoonlijke voorkeuren met betrekking tot de behandeling of het onderzoek zijn. Hierdoor ontstaat een zo goed mogelijk beeld van de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Op deze manier is samen beslissen maatwerk, waarbij het van belang is dat de hulpverlener in het gesprek aansluit bij de belevingswereld, het bevattingsvermogen (waaronder lees- en schrijfvaardigheden), culturele achtergrond en de behoefte en situatie van de individuele patiënt. Het is wenselijk dat de patiënt in dit overleg ook vragen kan stellen, dat een hulpverlener daar ook ruimte voor biedt en de tijd neemt om de vragen te beantwoorden. Ook door de patiënt verzamelde informatie (via internet, literatuur en behandelingen in het alternatieve circuit) en de daarop gebaseerde ideeën van de patiënt over bijvoorbeeld effectiviteit, risico’s en bijwerkingen, kunnen hierbij betrokken worden.” Artikel 448 (informatieplicht) van de WGBO wordt als volgt gewijzigd: Het eerste lid komt te luiden: 1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze in, passend bij diens bevattingsvermogen, en overlegt met hem over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en diens gezondheidstoestand. De hulpverlener vraagt daarnaast of de patiënt schriftelijk, langs elektronische weg, of op andere wijze informatie wil ontvangen en verstrekt deze informatie desgewenst aan hem, tenzij het verstrekken van deze informatie in redelijkheid niet van de hulpverlener kan worden verlangd. In het kader van de zelfbeschikking3 mogen hier keuzehulpen en patiëntenrichtlijnen4 worden gebruikt om de kennisongelijkheid te helpen overbruggen. Daarnaast heeft de hulpverlener ook de inspanningsverplichting5 om na te gaan of de patiënt de informatie begrepen heeft. Zonder een goed begrip van de besproken informatie is zelfbeschikking lastig. 3 Thematische Wetsevaluatie Zelfbeschikking in de zorg’, ZonMw, juni 2013, Reeks evaluatie regelgeving: deel 34 4 Een patiëntenrichtlijn is een patiëntenversie van een kwaliteitsstandaard, waarbij de informatie in begrijpelijke taal is opgeschreven en/of in een korte film wordt toegelicht. 5 Inspanningsverplichting: het ‘nagaan of informatie is begrepen’ staat niet gelijk aan het verzekeren dat informatie ook echt begrepen is. Dit laatste is niet altijd mogelijk en valt niet onder de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Onverminderd blijft het recht van de patiënt bestaan om niet geïnformeerd te worden, ook dat is zelf beschikking. Ook de patiënt heeft een rol Voor de patiënt zal het eveneens wennen zijn. Is iedere patiënt in staat om de juiste vragen te stellen? Weet een patiënt wat belangrijk voor hem of haar is? Daarnaast is de patiënt al verplicht op grond van de WGBO, de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en medewerking te geven die deze redelijkerwijs nodig heeft voor het kunnen verlenen van goede zorg. Sommige patiënten willen liever niet geïnformeerd worden noch participeren in de besluitvorming. Als patiënten in het gesprek aangeven dat ze het aan de hulpverlener willen overlaten en daarom instemmen met wat de hulpverlener voorstelt, dan kan dat. Om dit proces van samen bepreken beter te laten verlopen worden er diverse instrumenten ingezet. Er worden beslishulpen en keuze instrumenten ontwikkeld, de WGBO zal gewijzigd worden en er komen bewustwordingscampagnes6. Het uiteindelijke doel is om het vertrouwen in en de relatie met de hulpverlener te verbeteren, te komen tot een betere behandeltrouw en betrokkenheid bij behandeling en de patiënten tevredenheid te vergroten. Wat gaat er verder nog veranderen? Aantekening in medisch dossier van besluit tot ingrijpende verrichting In de praktijk blijkt dat hulpverleners te makkelijk toestemming veronderstellen uit de omstandigheden, met name voor ingrijpende verrichtingen. Het wetsvoorstel houdt dus in dat er een verplichting komt om een aantekening in het medisch dossier te maken van de toestemming van de patiënt voor een ingrijpende verrichting (dit sluit ook aan bij het “samen beslissen”)7 Aantekening in medisch dossier van wilsonbekwaamheid Volgens de memorie van toelichting is er “... sprake van een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wanneer een arts een handeling van geneeskundige aard uitvoert zonder toestemming van de patiënt. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, kan een in de WGBO bepaalde persoon (artikel 7:465 BW), zoals de mentor of de partner van een patiënt, als vertegenwoordiger in plaats van de patiënt toestemming geven voor het uitvoeren van een dergelijke handeling. Aangezien het hier om een grote inbreuk op het 6 Zoals de campagne ‘3 goede vragen’ van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (hierna: ‘NPCF’) met de Orde van Medisch Specialisten (hierna: ‘OMS’) die er met name op is gericht om de patiënt te ondersteunen bij het gesprek met zijn hulpverlener. Een ander voorbeeld is de campagne ‘Verstandig Kiezen’. Hierin werken de OMS, de wetenschappelijke verenigingen en ZonMw samen om patiënten te ondersteunen bij gezamenlijke beslissingen over gepast gebruik van zorg. 7 Het kabinet meent dat wanneer sprake is van een verrichting van ingrijpende aard, de toestemming, tenzij sprake is van een bijzondere situatie (zoals spoed), niet verondersteld mag worden. Dergelijke verrichtingen betekenen immers een grotere inbreuk op de lichamelijke integriteit van de patiënt en brengen grotere risico’s met zich mee dan verrichtingen van niet ingrijpende aard. 33 op één lijn 58
Page 34
op één lijn 58 2e uitgave 2017 voornoemde recht van de patiënt gaat, is het van belang dat dit oordeel van de hulpverlener toetsbaar is en wordt vastgelegd in het medisch dossier..” Er komt dus een verplichting om een aantekening te maken in het medisch dossier dat een patiënt niet in staat is tot een redelijke afweging van zijn belangen ter zake. Tevens wordt genoteerd wie dan voor de patiënt optreedt als vertegenwoordiger. De wilsonbekwaamheid wordt vastgesteld ten aanzien van een bepaalde handeling. Dit betekent dus dat in beginsel per handeling moet worden beoordeeld of de patiënt ten aanzien van die handeling bekwaam is om toestemming te geven. Verlenging bewaartermijn van medisch dossier Het voorstel is om de bewaartermijn te verlengen van 15 naar 20 jaar. Tevens wordt voorgesteld dat de patiënt, na afloop van de bewaartermijn, aan de hulpverlener kan verzoeken om zijn dossier langer te bewaren8. Nu al bestaat de mogelijkheid voor een hulpverlener om een dossier langer te bewaren als daar belangrijke redenen voor zijn (zie noot 8). Inzagerecht voor nabestaanden Omdat het beroepsgeheim blijft gelden na de dood, was het voor nabestaanden soms moeilijk om inzage te krijgen na iemands overlijden, behalve in het geval van: • Een wettelijke plicht • Veronderstelde toestemming (reconstructie van de wil van de overledene) en een gerechtvaardigd belang (uit jurisprudentie) • Een zwaarwegend belang (uit jurisprudentie)9 • Een conflict van plichten situatie In de aan te passen WGBO wordt het voor nabestaanden, de voormalig wettelijk vertegenwoordiger en ouders van overleden kinderen tot en met 17 jaar in bepaalde gevallen makkelijker om inzage te krijgen na de dood. Voorgesteld wordt om nabestaanden inzagerecht te geven in een medisch dossier van een overleden patiënt wanneer: 1. De overleden patiënt bij leven schriftelijk of elektronisch toestemming heeft gegeven voor inzage na overlijden. 2. De nabestaande op grond van de Wkkgz een mededeling van een zorgaanbieder heeft ontvangen van een calamiteit of van geweld in de zorgrelatie. 8 Hiervoor geeft de Gezondheidsraad drie redenen: de goede zorgverlening aan de patiënt, een mogelijke zorgbehoefte van verwanten en het langer kunnen gebruiken van de gegevens voor medisch wetenschappelijk onderzoek. 9 Ad : zwaarwegend belang. De derde grond voor inzage is een ‘zwaarwegend belang’. In aansluiting op de jurisprudentie wordt voorgesteld te spreken van een zwaarwegend belang als aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. het belang van geheimhouding van informatie uit het medisch dossier moet worden gewogen tegen het zwaarwegende belang van de persoon die zich hierop beroept. Inzage wordt alleen gegeven wanneer aan de hand van voldoende concrete aanwijzingen wordt aangetoond dat het zwaarwegende belang geschaad zou kunnen worden; 2. inzage moet noodzakelijk zijn voor de behartiging van dit zwaarwegende belang. 34 3. De nabestaande een zwaarwegend belang heeft bij inzage, er voldoende concrete aanwijzingen zijn dat dit belang wordt geschaad en inzage noodzakelijk is voor de behartiging van dit zwaarwegende belang. Dit was al zo op basis van jurisprudentie, maar staat nu ook in de wet. Inzagerecht voormalig vertegenwoordiger Er was reeds jurisprudentie die het mogelijk maakte om als voormalig vertegenwoordiger inzage te krijgen in het medisch dossier na overlijden. In lijn met deze uitspraak wordt voorgesteld om voormalig vertegenwoordigers, net als nabestaanden, inzage te geven in het medisch dossier na overlijden als: • er een melding van een calamiteit of geweld in de zorgrelatie is ontvangen op grond van de Wkkgz. • dit nodig is om aan te tonen dat hij de zorg van een goed vertegenwoordiger heeft betracht en er tegen hem, in zijn hoedanigheid van vertegenwoordiger, een rechterlijke procedure aanhangig is gemaakt10. Inzagerecht ouders en voogd van een overleden kind tot en met zeventien jaar Inzagerecht is al mogelijk voor kinderen onder de 12 jaar, en zonder bezwaar van het kind of op basis van goed hulpverlenerschap tot de leeftijd van 16 jaar. Kinderen van zestien en zeventien jaar oefenen hun rechten op grond van de WGBO zelfstandig uit. Ouders of voogden hebben bij leven van deze kinderen – zonder toestemming van het kind – geen recht op inzage in het dossier, tenzij het kind wilsonbekwaam is. Deze ouders of voogden van kinderen die zestien of zeventien jaar waren, kunnen op grond van het onderhavige wetsvoorstel na overlijden inzage krijgen onder dezelfde voorwaarden als een andere nabestaande, of, indien het kind wilsonbekwaam is, als een andere voormalig vertegenwoordiger11. Conclusie De geplande aanpassingen van de WGBO gaan invloed hebben op de patiëntcontacten en zullen leiden tot ‘shared decision making 2.0’ waarin een wettelijke plicht ontstaat om informatie te verstrekken en te bespreken passend bij het bevattingsvermogen van de patiënt en deze informatie te verstrekken op gewenste wijze. Er dient nog meer dan anders aangetekend te worden in het dossier wanneer er sprake is van wilsonbekwaamheid. Als er sprake is van handelingen van ingrijpende aard, dan dient daar toestemming voor te zijn. Dossiers moeten langer bewaard worden en het inzagerecht na de dood wordt verruimd. 10 Opgemerkt wordt nog dat een deel van deze vertegenwoordigers ook nabestaande is. In een dergelijk geval hebben deze nabestaanden dus ook inzage in het dossier als zij als vertegenwoordiger optreden en aansprakelijk worden gesteld. 11 Voor zowel de nabestaande of voormalig vertegenwoordiger, die inzage krijgt op een van bovenstaande gronden, geldt dat alleen inzage kan worden verkregen: • voor zover dit nodig is om aan het doel van inzage tegemoet te komen; • als de persoonlijke levenssfeer van een derde niet wordt geschaad. 2e uitgave 2017 Ademloos À bout de souffle DOOR T.E. GRIJS Een paar weken geleden woonden we de H. Mis bij in de parochiekerk van het geboortedorp van mijn vrouw. De mis werd opgedragen als jaardienst voor haar ouders. De pastoor gebruikte adem als thema voor zijn preek. Bij de eerste zin van de priester kwam een patiënte van twintig jaar geleden in mijn gedachten. Liza Henrotte, 41 jaar oud, zat ineengedoken voor me op het spreekuur. Haar komst was al bij een ontmoeting in de supermarkt door haar moeder aangekondigd. “Het gaat slecht met onze dochter, dokter, ze eet niet, ze slaapt niet, ze is flink afgevallen, ze verwaarloost het huishouden en haar kinderen.” Ze gaf nog zorgen aan, die ik niet kon onthouden, ik moest per slot van zake ook de boodschappen onthouden. “U moet haar maar goed nakijken. We maken ons zorgen.” Ook mijn vrouw had al een duit in het zakje gedaan. “Ik zag Liza Henrotte” bij de bloemist. Wat ziet ze er slecht uit en wat heeft ze een trieste blik in haar ogen. Ik denk dat het goed mis is.” Gewaarschuwd door beide dames bood ik Liza een luisterend oor, maar er viel niet veel te luisteren, Liza zei geen woord. Ik nodigde haar opnieuw uit om te vertellen over de reden van komst. “Ik ben zo benauwd dokter”, begon ze aarzelend, “ik krijg geen adem. Moet ik de pompjes gaan gebruiken, die mijn dochter heeft?” Liza had het niet makkelijk. Haar man was een jaar geleden bij haar weggegaan. Ze zorgde alleen voor haar dochter van 15 en zoon van 17 jaar en dat bij een fulltime baan als onderwijzeres op de basisschool in het dorp. Ze kreeg wel hulp van moeder, maar ze wilde haar niet belasten. “En de kinderen, ze hebben een moeilijke leeftijd, ach u weet wel hoe dat gaat met kinderen in de puberteit, dokter.” Tja, daar had ik wel een beeld van, onze kinderen hadden bij haar kinderen in de klas gezeten. Op school ging het niet best. Ze had voortdurend het gevoel buiten adem te zijn, op het eind van de schooldag was ze doodmoe. Toch kwam ze ’s avonds slecht in slaap en was vroeg wakker, ook dat weet ze aan haar kortademigheid. Ze wilde nog leuke dingen ondernemen in de vrije tijd, zeker ook met de kinderen, maar ze had er de kracht en de fut niet voor. Ze maakte zich zorgen hoe het verder moest, hoe moest het met de kinderen gaan als zij niet voor hun kon zorgen. De anamnese van de tractus respiratorius leverde geen aanknopingspunten op, het lichamelijk onderzoek ook niet behalve dat ze mager was. Ik besloot haar naar de longarts te verwijzen. Zes weken later had ik de uitslag, er waren geen aanknopingspunten voor longlijden. Liza kwam terug op spreekuur. De klachten waren niet afgenomen. Ze gaf aan zich somber te voelen, ze piekerde, ze gaf zich de schuld dat de kinderen het niet goed bij haar hadden, ze had geen zin om dingen te doen, ze sliep niet, ze had geen eetlust, ze had last van obstipatie, kortom ze vertoonde tekenen van een vitale depressie. Ze ging akkoord met een behandeling met antidepressiva om te genezen, zodat ze voor haar kinderen kon zorgen. Ik verwees haar ook naar de psycholoog, die sinds een jaar spreekuur hield in ons centrum. Langzaam krabbelde Liza uit het diepe dal. Na een half jaar vertelde ze me, dat ze een relatie had gekregen met een weduwnaar. Het ging goed in deze relatie en ze was blij dat de man goed met de kinderen overweg kon. Ze heeft de medicatie afgebouwd en de begeleiding stopte. Ik heb haar zeker drie jaar niet gezien sindsdien. Op een morgen zat ze weer voor me. Eenzelfde beeld als drie jaar geleden, een magere, sombere vrouw. “Ik heb geen adem, dokter.” Ze vertelde me een triest verhaal. Haar zoon was gestopt met zijn studie in Amsterdam en was onder behandeling voor drugsverslaving. Ze had geen contact met de dochter die in Utrecht studeerde. Haar partner had haar twee maanden geleden verlaten. “Als je in het leven moet kiezen tussen een triest bestaan en geen bestaan, wat zou u kiezen dokter?” Ik schrok me rot, dit motto kende ik, want ik herinnerde me maar al te goed het lege bestaan, het bedrog van de naaste en het trieste einde van de kruimeldief Michel in de film van Godard. Ik heb de crisisdienst gebeld en Liza is dezelfde dag opgenomen in de psychiatrische kliniek. Drie weken later kregen we het bericht dat ze tijdens proefverlof van de twaalfde verdieping van een flat was gesprongen. De preek van de pastoor ging over adem. “De levensprocessen in ons lijf hebben zuurstof nodig. Zonder adem geen leven. De Bijbel spreekt over levende wezens als alles wat adem heeft. Maar ook onze ziel heeft adem nodig. Ook de ziel kan naar adem snakken. We houden de adem in als het te spannend wordt. Volhouden is een zaak van lange adem hebben of het krijgen van een tweede adem. We hebben daarna tijd nodig om op adem te komen. We kunnen het allemaal zelf of we hebben de adem Gods nodig.” Gaat het verhaal van de pastoor ook niet op voor onze psyche? Liza gaf het al in het eerste consult haarfijn aan, alleen zocht ik het in het begin in de verkeerde tractus. Nog houdt de vraag me bezig of we er alles aan gedaan hebben om haar adem te verschaffen? 35 op één lijn 58

Op één lijn 57


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Design Studio, Maastricht, CBS 12160 Fotografie • Pagina 3 gemaakt door Loraine Bodewes • Pagina 4, 13 (Luc Maartens), 23 en 36 gemaakt door Johannes Timmermans • Pagina 5 en 8 gemaakt door Appie Derks • Pagina 10 gemaakt door Sietske Goettsch • Pagina 13 (Suzanne Teunisse) gemaakt door www.ericvanhorrik.nl • Pagina 14 en 15 gemaakt door Joey Roberts Deadline volgend nummer 23 juni 2017 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter: Onderzoek dat ertoe doet – Jean Muris Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten Nieuwe ronde, nieuwe kansen – Yvonne van Leeuwen De Hart- en Vaatziekten QUIZ De nieuwe cursuscoördinator – Robert Willemsen Uitgelijnd – Babette Doorn ‘Denkend aan Henk’ – redactie Jo Baggen prijs 2016 – Martin Brassé Clinicus van het jaar: Giel van Schoubroeck – Redactie Stellen zich voor Ineke Hussaarts, HAB jaar 3 Ruud Verhees, AIOTHO Suzanne Teunisse, HAB jaar 2 Luc Maartens, HAB jaar 3 Claudia Bartholomeus en Elles van Poortvliet, onderwijsplanners Korte lijntjes: boek verschenen – Redactie Afstudeersessies december 2016 Onderzoek Bruikbare Wetenschap – Jochen Cals Onderzoek doen kan je leren – Anouk Baghus Health in slums – Onno van Schayck WESP-en Kinderen met koorts – Rachèl Verhoeven en Jolijn Bohnen Gezonde Basisscholen en pesten – Eline Vere Urlings D-dimeer test – Eline Meijs ECG’s in het kader van CVRM – Niek van den Nieuwenhof Huisartsopleiding Hoofdzaken – Bas Maiburg Equilibre – Marieke Kools en Paul Schrijver In de leer: “Wie het oude niet eert, is het jonge niet weerd” – Koen van Helmond Ontwrichte toestanden – Eleana Zhang Wat niet weet, wat niet deert – TE Grijs Korte Lijntjes: Inauguratie Jako Burgers – Redactie Onbezorgd smullen van vlees, vis, groenten en fruit: kan dat nog? – Hendrik Jan Vunderink Weten is eten: Bodybuilding voor Senioren – Hendrik Jan Vunderink “Practice what you preach” – Rhea Heeringa Ervaringen van een HAB in een vluchtelingenkamp – Hendrik Jan Vunderink Ex-aios: hoe vergaat het ze? – Gideon den Ouden Gezondheidsrechtelijke kwesties – Arie de Jong en Jerôme van Dongen 3 4 5 6 8 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 18 19 20 20 21 21 22 24 Brengt de huisartsopleidingen van Nijmegen en Maastricht samen – LOVAH Eindhoven 25 Opleiders: het zijn net mensen – Laury de Jonge 26 27 28 29 30 31 32 33 33 35 36 2 Van de redactie Practice what you teach Op de redactievergadering voor dit nummer kregen de redactieleden een bord snert voorgeschoteld door Hendrik Jan Vunderink. Zomaar, omdat dinsdag 24 januari een koude dag was. We aten er roggebrood met spek bij. De soep had trouwens niets te maken met zijn nieuwe rubriek ‘Weten is eten’. Met mond en buik gevuld, verliep de vergadering vlotjes. Henk Goettsch: dit heb jij gemist. Niet getreurd: we hebben een speciaal afscheidsartikel voor je geschreven in dit nummer. We kwamen op diezelfde vergadering terug op de Masterclass Voeding van 16 december 2016 die wij hebben bijgewoond als ‘schrijvende pers’. Als kook- en eetliefhebbers herinnerden wij ons vooral de demonstraties van chefkoks op die dag. Al deze opnames kunt u trouwens terugkijken op het YouTube kanaal van de mediadienst Science Vision van Maastricht University. Nu ben ik geen dokter, maar mijn andere aanwezige collega’s zijn dat wel. Eén van hen, Rhea Heeringa, nam de moeite om haar grief over de sprekers met overgewicht op te schrijven onder de noemer ‘practice what you preach’. Hierop zei een andere huisarts: “ik houd spreekuur, geen preekuur”. Welk soort dokter bent u? Bent u van voorbeeldig gedrag? Zijn dokters ook niet nèt mensen? Deze discussie leverde mij wel de titel van dit redactioneel op: ”Practice what you teach”. Ik kwam erop toen ik recent de griep opliep. Zo’n ouderwetse griep met alles erop en eraan. Op de universiteit leren we studenten en aios het belang van zelfzorg. En wat doen we zelf? Inderdaad, ik lag ook met ipad op bed. Of wat te denken van ons CATCH project: stoppen met roken (tegen beloning!) voor bedrijven. Het project komt veel in de lokale en landelijke media. En welk bedrijf doet er niet mee denkt u? Inderdaad! Ondanks dit geneuzel kwam toch deze Op één Lijn net op tijd tot stand. Geen dun lentenummer zoals verwacht tijdens de snertvergadering. Veel nieuwe collega’s stellen zich voor. We hebben WESP-en en wetenschap. En de eerste column van de nieuwe voorzitter: ‘Onderzoek waar je beter van wordt’. Toeval? En Laury de Jonge constateerde ook al dat huisartsen(opleiders) nèt mensen zijn. We hebben de vaste rubrieken van aios in de leer, van Eleana Zhang en Koen van Helmond. Dank Koen dat je een selfie hebt gemaakt toen je door had, dat ik geen puf had om een nieuwe foto te maken. Je wordt vast een goede, begripvolle dokter! En we mogen weer genieten van de wijsheid van de senioren: bodybuilding voor senioren, de ‘Weten is eten’ rubriek van Hendrik Jan Vunderink. Preken voor eigen parochie noem ik dat. En meneer T.E. Grijs diept weer herinneringen op uit zijn grijze cellen. In de ‘middencategorie’ huisarts hebben we voor u twee jonge vaders. Ten eerste oud aios Gideon den Ouden die vertelt hoe het hem vergaat sinds zijn afstuderen als huisarts. Geheel anders zijn de belevenissen van Martijn Verhoeckx: hij ging kort voor Kerst 2016 twee weken helpen in een vluchtelingenkamp op Lesbos, via de Stichting Bootvluchteling. Deze kerstgedachte sluit aan bij de activiteiten van Onno van Schayck in India. Met het geld van een kerstcheque van onze vakgroep ging hij pionieren in de sloppenwijken van India. Wat is nou een kachelpijp op een gloeiende oven hoor ik u denken? Meer dan we soms denken. Armoedige omstandigheden zoals op Lesbos en in India nopen tot creativiteit en probleemoplossend gedrag. Dat leren wij er weer van. Practice what you teach, learn from practice. Speciale aandacht voor de nieuwe ronde van de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. U kunt het niet missen. We proberen u lekker te maken met een quiz, u te verleiden voor deze bijzondere nascholing waarin u zich kunt verdiepen en bekwamen. Tot slot de vaste rubriek ‘Gezondheidsrechtelijke Kwesties’. Een mooi resultaat van interne samenwerking tussen Huisartsbegeleider mr. Arie de Jong en promovendus Jerôme van Dongen. Wat mag er wel en wat mag er niet binnen de kaders van het interprofessioneel overleg? In het kader van de zelfzorg maak ik in april een verre reis, naar Nieuw Zeeland. Offline, maar met mijn eigen papieren Kiwipedia dagboek. Ik hoop u uitgerust terug te zien in de zomer! Babette Doorn 3 op één lijn 57
Page 4
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Van de voorzitter Onderzoek waar je beter van wordt DOOR JEAN MURIS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM De financiële crisis van 2008 had in het hele land en zeker ook in Limburg en Zuidoost Brabant een flinke impact op de lokale economie en de gezondheid van de burgers. De Provincie Limburg investeert de laatste jaren veel in het bevorderen van de werkgelegenheid. Zij stimuleerde de samenwerking van partijen en investeerde ook in nieuwe verbindende ideeën. Er werd ingezet op gemeenteoverstijgende voorzieningen in de vorm van campussen. De Sociale Agenda Limburg bepaalt de richting voor een vitaler Limburg om in 2025 de eerste achterstanden in gezondheid en participatie van Limburgers ten opzichte van de rest van Nederland ingelopen te hebben. Hoewel Limburgers, als het gaat om gezondheid en participatie, er gemiddeld genomen op vooruit gaan, is er nog een structurele achterstand ten opzichte van het Nederlands gemiddelde. Daarnaast blijken Limburgers met een lage sociaaleconomische status gemiddeld 6 tot 6,5 jaar eerder te overlijden dan Limburgers met een hogere sociaaleconomische status. De ambitie is om hier een trendbreuk te realiseren. Samenwerking van kennisinstellingen, zorgverleners, burgers, overheid en bedrijfsleven is voor preventie en duurzame gezondheid essentieel. Te denken valt o.a. aan de Academische Werkplaatsen ( Publieke Gezondheid, Ouderenzorg, Duurzame Zorg) maar ook aan de onderzoekschools van onze Faculteit (FHML), Mosae Vita, de Maastricht Studie en de huisartsen en hun zorggroepen. De vakgroep Huisartsgeneeskunde onderhoudt banden met alle hierboven genoemde partijen en ondersteunt de ontwikkelingen ten behoeve van een betere ouderenzorg, anderhalvelijns zorg en interprofessioneel opleiden en leren. Wij willen dit niet vanuit een ivoren toren doen, maar via samenwerking. Voor dat laatste is deze regio bijzonder geschikt: de geografie (één universiteit, 3 ROC’s en 1 Hogeschool dichtbij elkaar), de proeftuinen (Anders Beter, MijnZorg, Blauwe Zorg), het project “De Gezonde Basisschool van de toekomst” en de broedplaats Heerlen vormen een dankbare en vruchtbare bodem voor doorontwikkeling en het bereiken van de hierboven genoemde ambities voor 2025. Nu ook de Gezondheidsraad dit jaar het rapport “Onderzoek waar je beter van wordt” heeft uitgebracht, komt een aantal lijnen nog sterker bij elkaar in Zuid-Limburg. Het volgende toekomstscenario wordt in dit rapport geschetst: het Universitair Medisch Centrum ontwikkelt zich tot de motor van onderzoek en innovatie van zorg en preventie in de volle breedte, met een sterk regionale functie. Dit impliceert een scherpe wijziging van de huidige koers die moet wordt gevaren door de UMC’s. Deze was voorheen vooral gericht op topklinische zorg en onderzoek. Het rapport pleit er juist voor dat de UMC’s steviger moeten inzetten op onderzoek naar kwaliteit en doelmatigheid van zorg en preventie. UMC’s investeren hiertoe substantieel menskracht en (eerste geldstroom) middelen in hun samenwerking met de aanbieders van intra- en extramurale zorg en preventie in de regio, met patiënten, gemeenten, GGD, hogescholen etc. Ze ontwikkelen zich tot een belangrijke dragende kracht van een regionaal netwerk met verleners van zorg en preventie. Om relevante vraagstellingen en maatschappelijke opgaven de ruimte te geven, bepalen beroepsbeoefenaren, patiënten en beleidsmakers in dit netwerk welk onderzoek prioriteit verdient. Zo kunnen onderzoeksresultaten goed in de praktijk van zorg en preventie worden toegepast. Onderwerpen als ziektelast, zorgkosten en prevalentie worden mede bepalend voor de keuzes van onderzoeksvragen. Wat betekent dit voor de huisartsgeneeskunde en de vakgroep Huisartsgeneeskunde? De Nederlandse huisarts wordt opgeleid tot een hoog kennisniveau, is communicatief sterk en heeft een duidelijke taakopvatting: het bieden van laagdrempelige huisartsenzorg op generalistische, continue en passende wijze. De huidige opleiding voorziet goed in de competentiegebieden: medisch handelen, communicatie, samenwerken en wetenschap en onderwijs. De vakgroep richt zich op al deze gebieden en stimuleert samenwerking tussen opleiding en onderzoek. Op het terrein van het onderwijs liggen de uitdagingen bij het interprofessioneel onderwijs; op het terrein van onderzoek liggen talloze onderwerpen en noden in de provincie Limburg. Samen optrekken met de huisartsen, de kaderopleidingen, de zorggroepen en stafleden van de vakgroep is ons doel. We doen al veel onderzoek op de genoemde terreinen, maar voor de verdere ontwikkeling van de wetenschapsagenda hebben we jullie aller inbreng hard nodig. Laat ons weten hoe we kunnen ondersteunen en verbinden. 4 1 e uitgave 2017 De kaderopleiding hart- en vaatziekten Nieuwe ronde, nieuwe kansen DOOR YVONNE VAN LEEUWEN, UNIVERSITAIR HOOFD DOCENT Eind 2006 begon ik, op verzoek van Job Metsemakers, aan het ontwerp van deze kaderopleiding: een groot blanco blad. Goed om een writer’s block van te krijgen. Maar in september 2007 lag er toch een tweejarig curriculum dat deelnemers zou gaan vormen tot hartvaat-expert, goed uitgerust voor onderwijs, overleg met specialisten, Standaarden-Commissies etc. Wie zou dat willen? Dat werd meteen duidelijk: ambitieuze mensen, niet bang voor (nog) wat meer werk en met een grote liefde voor het hart. Vlak voor de start was een ‘cadeautje’ uit de hemel gevallen: een huisarts in opleiding die daarvoor een paar jaar de opleiding tot cardioloog had gedaan: Karen Konings. Ze wilde wel meedoen! Ze werd mede-coördinator en deelnemer tegelijk. Ze is nog steeds kroondocent. Vanaf het begin zinderde het. Met gretigheid werd geleerd. Het was een hele toer om docenten uit te leggen wat voor soort toehoorders ze zouden krijgen. Achteraf waren ze steeds verbaasd over dit bijzondere ‘publiek’, dat hen overlaadde met vragen. Maar juist door dit vraag en antwoord-spel ontstond de ‘body of knowledge’ van de kaderopleiding. Terugkijkend ben ik heel tevreden over wat we hebben neergezet. Je ziet mensen in twee jaar groeien in expertise, onderwijs-vaardigheden en zelfverzekerdheid. Je ziet vooral de kritische blik scherper worden ten aanzien van alles wat gezegd en geschreven wordt. Wat nog beter kan? Een aantal zaken. Bijvoorbeeld, men zou nog meer kunnen uitstijgen boven wat Karen altijd noemt: cijferfetisjisme. Relativeren van risicotabellen en afkappunten. En meer accent op maatwerk bij preventie: levensstijl en familie – en gemeenschapscultuur. De verhalen over burgerinitiatieven in zijn dorp door de wethouder van Laarbeek, is – wat mij betreft – een hoogtepunt! In totaal zijn nu 4 groepen van gemiddeld 18 mensen opgeleid. Ook uit Den Helder, Appingedam en – echt waar! – uit Willemstad, Curaçao. Rond 60% is actief buiten de eigen praktijk. Nog altijd komen de ‘klaren’ twee maal per jaar in Roermond bij elkaar voor eigen scholing. In de tweede groep, K2, zat Robert Willemsen. Hij was nog huisarts in opleiding, maar had ook al een paar jaar als longarts in opleiding achter de rug. Hij ging als een speer, en nu, na een proefschrift over acute hartklachten, zal hij mijn taak overnemen. Daar ben ik heel gelukkig mee. Zijn expertise en flair zullen velen inspireren. Met Karen zal hij een mooi duo vormen. Anneke Germeraad verlaat met mij het podium. Karin Aretz neemt haar plaats in. We wensen hen vooral genieten toe van deze gretig lerende, boeiende mensen. V.l.n.r.: Karin Aretz, Anneke Germeraad, Yvonne van Leeuwen en Robert Willemsen 5 de kaderopleiding hart- en vaatziekten | op één lijn 57
Page 6
1 Al eeuwen worden er gevallen gemeld van een gebroken hart met fatale gevolgen. Eén aandoening past het best bij een dergelijk verhaal van ‘sterven van verdriet’. Deze aandoening is: A Takotsubo cardiomyopathie B Ventriculaire aritmie door Torsade de pointes C Het Brugada syndroom 2 Een artsenbezoeker wil u ervan overtuigen dat statines gecombineerd met cholesterolopnameremmers beter zijn dan statines alleen, bij patiënten met een doorgemaakt acuut coronair syndroom. Met welk getal biedt u het best weerstand tegen de mooie folder en dito grafieken die u voorgeschoteld krijgt? 3 Voor patiënten met lege artis gediagnosticeerd hartfalen, die als zodanig in het dossier van de huisarts vermeld staan, is de 5-jaars overleving: A 80% B 65% C 50% 4 Naast ST-elevaties op het ECG, bestaat er een ander kenmerkend, bijna pathognomonisch ECG-verschijnsel bij pericarditis. Dat verschijnsel is: A Spitse T-toppen B PTa-segment depressie C Osborn golven A Odds ratio B Relatieve risico reductie C ‘Number needed to treat’ Goede score bij de quiz? Verdiep je in het hart! In de quiz heeft u kunnen bewijzen hoe goed uw kennis is van hart- en vaatziekten. Nu bent u klaar voor de bijbehorende kaderopleiding! Ook al ging de quiz vlekkeloos, er is nog veel meer te leren. De kaderopleiding is bedoeld voor huisartsen die hun deskundigheid op het gebied van Hart- en vaatziekten (HVZ) willen vergroten. De kaderopleiding leidt deelnemende huisartsen op tot experts die worden opgenomen in het register van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB). Kijk voor ervaringen van collega’s die eerder de opleiding hebben gevolgd en meer informatie over aanmelden op de website http://goo.gl/kX180t of scan de QR Code met uw telefoon. 6 de kaderopleiding hart- en vaatziekten | op één lijn 57 Antwoordsleutel 1: A - 2: C - 3: C - 4: B - 5: A - 6: C - 7: B - 8: A - 9: C - 10: B De Hart- en Vaatziekten QUIZ 5 Bij het vermoeden op spierpijn ten gevolge van simvastatine, is verandering naar een ander statine mogelijk. Welke van de onderstaande drie opties verdient in dit geval de voorkeur boven de andere twee opties? A Fluvastatine B Atorvastatine C Lovastatine 6 Wanneer u de uitslag van een 24-uurs bloeddrukmeting wilt gebruiken om het hart- en vaatrisico af te lezen in de SCORE risicotabel, dan gebruikt u als systolische bloeddruk in de tabel bij voorkeur: A Het 24-uurs gemiddelde van de systolische bloeddruk B Het 24-uurs gemiddelde van de systolische bloeddruk + 5 mmHg C Het 24-uurs gemiddelde van de systolische bloeddruk + 10 mmHg 7 U diagnosticeert atriumfibrilleren bij een 88 jarige patiënte met een zeker valrisico. U wilt haar beschermen tegen het optreden van een CVA. De voorkeur gaat uit naar: A Clopidogrel B Orale antistolling (vitamine K antagonist of NOAC) C Aspirine 8 Een jonge patiënte (26 jaar) heeft een regelmatige smalcomplextachycardie met retrograde P-toppen op het ECG. Dit alles past het best bij: 9 Onstabiele ischemische cardiale problemen onderscheiden zich van stabiele ischemische problemen. Het belangrijkste verschil wordt veroorzaakt door: A Atherosclerotisch debris in de kransslagader B Spasme in de kransslagader C Stollingsactivatie in de kransslagader 10 Een bètablokker verlaagt de bloeddruk vooral door: A Vertraging van de hartslag en dus verlaging van het hartminuutvolume B Remming van het renineangiotensine-aldosteron systeem C Zowel A als B is juist 7 A AV-nodale re-entry tachycardie B Atriumflutter C Atriale tachycardie de kaderopleiding hart- en vaatziekten | op één lijn 57
Page 8
1 e uitgave 2017 Stelt zich voor De nieuwe cursuscoördinator DOOR ROBERT WILLEMSEN, HUISARTSONDERZOEKER In 2008 vond ik na ‘wat omzwervingen’ in de tweedelijn mijn plek in de huisartsgeneeskunde. Dankzij Gerrie Waagenaar en Yvonne van Leeuwen vond ik bijna parallel daaraan ook mijn weg naar de NHG Kaderopleiding Harten Vaatziekten. Die weg voerde naar Roermond, waar het allemaal gebeurt als het gaat om hart- en vaatziekten in de eerstelijn. Aldaar bleek de slogan van de gemeente (‘Roermond that’s all you need’) voor mij te kloppen. Gedurende twee jaar werkten we met 20 enthousiaste collega’s onder de bezielende leiding van Yvonne en Karen Konings aan het predicaat ‘kaderhuisarts hart- en vaatziekten’. De kaderopleiding bleek vakinhoudelijk het beste te zijn. Toponderwijs, diepgraven in onderzoek en kritisch kijken naar patiëntenzorg en richtlijnen - samen met ruimdenkende en bevlogen collega’s uit het hele land - vormden de ingrediënten daarvoor. En nu zijn we 9 jaar verder en gaat Yvonne met pensioen. Voor mij nog steeds een grotere contradictio in terminis dan een rond vierkant, maar het gaat er echt van komen. Eind 2017 start de vijfde kaderopleiding hart- en vaatziekten, voor het eerst zonder de ‘kader-moeder’ als coördinator. Ik ga dit van haar overnemen. Gelukkig blijft kroondocent Karen Konings wel. De ondersteuning krijgt dankzij de toevoeging van Karen Aretz (zij ondersteunt ook de Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek) aan het team nog een extra injectie. Het gaat voor mij een enorme uitdaging worden om de kwaliteit én sfeer die Yvonne heeft neergezet te waarborgen. De aanhoudend goede evaluaties van de opleiding maken dat consolideren mijn voornaamste doel zal zijn. Het hoge onderwijsniveau dat Yvonne met Karen heeft neergezet is onder meer te danken aan het selecteren van docenten en het durven breken met docenten die niet voldeden aan de wensen. Ik heb daarvan geleerd en zal de kwaliteit ‘Leeuwensiaans’ hoog proberen te houden. Ik hoop daarbij gebruik te kunnen maken van mijn eigen netwerk als huisartsonderzoeker en kaderhuisarts harten vaatziekten. En datzelfde netwerk gaat me hopelijk helpen om de onderwijsmodule statistiek en epidemiologie binnen de kaderopleiding verder te ontwikkelen. Verder is de kaderopleiding altijd een plaats geweest voor overzicht, ‘boven-de-stof-staan’ en debat. Zonder die elementen zou de kaderopleiding aan kwaliteit inboeten. Ook daar zal ik dus aan de bak moeten. Alleen dan zullen ook toekomstige kaderhuisartsen op weg van hun opleidingsdagen naar huis bevestigend knikken, wanneer ze voorbij zo’n Roermondse reclameposter wandelen. 8 de kaderopleiding hart- en vaatziekten | op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Uitgelijnd Redactionele missers en respons DOOR BABETTE DOORN, HOOFDREDACTEUR Nu Henk is vertrokken uit de redactie, ben ik het laatste (maar niet het oudste) redactielid dat erbij was vanaf het begin in 1999. We maken het blad nog steeds met veel plezier en zijn altijd trots op onze uitgaves. Missers Er zijn ook wel missers, die vallen mij vaak meteen als eerste op, wanneer ik het papieren blad in handen heb. En geloof me, ik vind dat nog steeds niet leuk. Bij de artikelen maken we bijvoorbeeld 2 keer een kop: de chapeau en de titel. Dat is het format. Als een van beide ontbreekt, dan verzin ik de andere erbij. Soms gaat dat mis, zoals in het laatste nummer. Op pagina 37 schreef ik boven het mooie artikel van Abdelkader Bennaghmouch, huisarts in Roermond: ‘Dondersberg’. Met een s ertussen. Mijn fout liet ik weten aan de collega’s die geboren of werkzaam zijn in Roermond. En bij het schrappen in de eindredactie viel bij ‘Mijn Diabetes Profiel’ (pagina 14) het cruciale stukje ‘via de POH’ weg. Dit betrof de werving. De onderzoeker liet recent weten, dat de werving overigens goed verloopt. De afbeelding met de 3 cirkels bij Evidence Based Medicine (op pagina 28) hadden we heel bewust geschrapt vanwege de ruimte. Volgens auteur Niels Beurskens was dit beeld essentieel en ik beloofde hem via deze rubriek een herkansing aan. Bij deze: Respons We krijgen ook geregeld reacties van lezers, van jullie. Complimentjes vervelen nooit, maar nog leuker vinden we het, dat wanneer we een oproep doen aan de lezer, dat er dan echt serieuze reacties komen. Zoals op de oproep wie ons campagneteam wil versterken bij PR- en voorlichtingsbijeenkomsten. Dank! Oud WESP-en reageren ook geregeld. Dat is handig, want een groot deel wil huisarts worden en via deze lijntjes blijven we in contact. Zo stuurde een WESP een foto van haarzelf, terwijl ze ons blad las. Ze had net gesolliciteerd en was in afwachting van de plaatsing. Inmiddels is ze gestart als kersverse aios. En ik kreeg een foto uit Turkije van aios, inmiddels huisarts Candan Kendir (artikel pagina 8) waarin ze eindelijk de envelop met de papieren exemplaren had ontvangen. Bestellen van post is niet alleen daar een probleem. Ook bij een van onze aios die in Rotterdam woont en mailde, dat de bezorgers te lui zijn om een trap op te lopen en dan haar post terugsturen met de vermelding ‘geen brievenbus’. We besloten om het blad op te sturen naar de praktijk waar ze in opleiding is. Helaas kregen we (nog?) geen respons van de chef-kok van Beluga Hans van Wolde. Hij was spreker op de Masterclass op 16 december waarover in dit blad 2 artikelen staan. Hij begon over de beveroverlast en of er geen recept voor was. Aangezien Hendrik Jan Vunderink en ik in de zaal zaten en het laatste nummer met een beverstaartrecept (pagina 36) bij ons hadden, zijn we zo vrij geweest om hem persoonlijk een exemplaar te geven. De hoop, dat we van hem ooit wat horen, heb ik helaas laten varen… Beste lezers: blijf vooral reageren. We stellen het erg op prijs. 9 op één lijn 57
Page 10
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Onze taal, onze Henk ‘Denkend aan Henk’ DOOR BABETTE DOORN, SJEF SWAANS EN HENDRIK JAN VUNDERINK, TREURENDE REDACTIELEDEN Wie? Henk Goettsch. Begonnen bij de huisartsopleiding Maastricht op 1 maart 1988, werkzaam als gedragswetenschapper. Menig huisarts in opleiding werd door hem gevormd. Vanaf het begin (1999) was hij redactielid van Op één Lijn. Coauteur van ‘De Januskop’ (2002); een werkboek voor mannen voor de ontplooiing van hun gevoelsleven. Zo’n man dus. Henk was altijd betrokken bij de hele vakgroep Huisartsgeneeskunde, hij kende alle collega’s in het gebouw Debyeplein 1. Kwam trouw op de analoge fiets naar zijn werk, in weer en wind. Met zijn leren schooltas. Wie had vroeger niet zo’n leraar op de middelbare school? Maar die had waarschijnlijk niet zo’n onafscheidelijke bruine koffiemok! Henk bleef thuis vanaf 2017. Reden: pensioen. Op dinsdagmiddag 21 februari jl. was zijn afscheidsbijeenkomst. Al maanden van te voren kregen we een email van zijn naaste collega Priska Israel met het verzoek om een filmpje van maximaal één minuut op te nemen met een ‘herinnering aan Henk’. Het geheel werd, gemonteerd als “tearjerker”, aangeboden bij zijn afscheid. Het resultaat is onderdeel van ons Cultureel Erfgoed. Bij zijn afscheid nam Henk na het openingswoord snel de regie over. Wij gingen een vijf-gesprekkenmodel doen met vaste Psychisch Blok-acteur Cees Rullens op een zeepkist in de rol van patiënt. Mensen uit het publiek konden dokter spelen. Soms raakte de problematiek van de patiënt aan die van de dokter. En tussendoor was daar Henk, die samenvatte en de koers bepaalde. Even serieus als altijd, maar met een hoopvolle ondertoon. We blijven op de borrel tot het laatste eind, tot het grote licht wordt aangedaan. Het deed denken aan het einde van de zaterdagse dansavonden om middernacht. Het feest zit erop, het TL licht is onverbiddelijk. We moeten gaan. En Henk ook. Toch nog vlug een laatste afscheidscadeautje in de vorm van een gedicht in zijn favoriete rijmschema. Want taal was, zeg maar, zijn ding: Ollekebolleke voor Henk Gedreven zielknijper, Vaardige peuteraar Gaf ons zijn zaligheid Als rolmodel Sleet beste jaren als Huisartsenknutselaar Zonder te morren Voor ons op Deb1 Denkend aan Henk. We gaan zijn taalgevoeligheid missen. Of overgevoeligheid? Dat laatste in ieder geval aangaande correct taalgebruik. De discussies daarover waren zeer inspirerend. Het mooiste voorbeeld van wat taal kan: Henk vond een krantenkop: “Priester op non actief”… We gaan bij de redactie zijn rode potlood node missen… Denkend aan Henk. Ook bij het maken van dit voorjaarsnummer van Op één Lijn. In de hoop nog wat van Henk te horen, gooien we lijntjes uit via zijn privé-mail. Maar het blijft stil op die lijn. Henk lijkt er klaar mee. Wij nog niet met Henk. We denken nog een tijd aan Henk. Denken we. 10 Jo Baggenprijs 2016 Oogarts Marianne van den Maegdenbergh DOOR MARTIN BRASSÉ, HUISARTS TE VLODROP EN VOORZITTER STOOHN Op 7 december 2016 werd tijdens het oogheelkundig symposium voor huisartsen in Eindhoven voor de derde keer de Jo Baggen-prijs uitgereikt. De prijs werd uitgereikt door Martin Brassé, voorzitter van de “Stichting Onderwijs Oogheelkunde aan Huisartsen” (STOOHN). De prijs is vernoemd naar de grondlegger en initiator van de eerstelijns oogheelkunde: Jo Baggen. Jo was huisarts in Brunssum van 1961-1991 en promoveerde in 1990 op oogheelkunde in de huisartspraktijk en werkte jarenlang als bevlogen docent. Vanaf 1994 nam de STOOHN de organisatie van dit onderwijs over. Bijna 1000 huisartsen en 500 aios uit heel Nederland volgden een of meer van deze cursussen. De STOOHN heeft de prijs ingesteld voor personen die zich – net als Jo – op bijzondere wijze verdienstelijk hebben gemaakt voor de eerstelijns oogheelkunde. Vorige prijswinnaars zijn Prof. W.P.M.A. (Wiel) Lamers, emeritus hoogleraar oogheelkunde Maastricht en Paul Bergmans, huisarts te Geleen en voormalig voorzitter van de STOOHN. Op het drukbezochte symposium oogheelkunde voor huisartsen op 7 december 2016 werd de prijs deze keer uitgereikt aan Drs. Marianne C.A.J. Van den Maegdenbergh, oogarts Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek SittardGeleen. Tijdens de felicitatie toespraak werd zij geprezen voor haar inzet voor de eerstelijns oogheelkunde. Als huisoogarts is zij verbonden aan de STOOHN. Verder is zij mede inhoudsdeskundige bij de graderscursus die door de STOOHN i.s.m. Meditta tweejaarlijks wordt georganiseerd voor de graders fundusfotografie. Ze heeft meegewerkt aan meerdere boeken over oogheelkunde voor huisartsen: het bekende “rode boekje” oogheelkunde en aan het boek Oogheelkunde in de serie Praktische huisartsgeneeskunde. De prijs bestaat uit een glazen schaal voorstellende een vrije interpretatie van de oogfundus die gemaakt is door de glaskunstenaar Helma Brassé uit Roermond. We feliciteren Marianne nogmaals en hopen dat zij nog lang verbonden mag zijn aan de STOOHN. We hopen dat haar inzet een inspiratie mag zijn voor veel huisartsen om zich te verdiepen in de eerstelijns oogheelkunde. Clinicus van het Jaar: prijs beste huisarts Giel van Schoubroeck Giel van Schoubroeck met zijn vrouw Maandag 23 januari 2017 werden de jaarlijkse prijzen voor beste Clinici van het Jaar 2015-2016 uitgereikt door studentenvereniging MSV Pulse. In de categorie coschap “Huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde” werd huisarts Giel van Schoubroeck uit Tilburg uitgeroepen tot beste huisarts werkplekbegeleider. De praktijk aan het Korvelplein 10, de praktijk met collega huisarts Jeroen Rovers, heeft maar liefst 80 (!) coschappers een inspirerende stage geboden. Redactielid en AIOTHO Eefje de Bont liep destijds haar coschap in deze praktijk en herinnert zich deze plek als levendig, leerzaam en plaats waar coassistenten met veel enthousiasme worden ontvangen. 11 op één lijn 57
Page 12
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Welkom! Nieuwe collega's stellen zich voor Ineke Hussaarts Huisartsbegeleider huisartsopleiding Ik ben Ineke Hussaarts. Lang geleden vanuit de Randstad via Wageningen naar Maastricht gekomen omdat de onderwijsvorm mij aansprak. Gedurende mijn opleiding genoot ik erg van de kennismaking met Limburg: het leven en de natuur. Na omzwervingen in Tanzania en Guinee Bissau ben ik uiteindelijk in 1988 huisarts in Ospel geworden. Daar woon ik nu al bijna 30 jaar, heb er vier zonen groot gebracht en in al die jaren groeide de praktijk van klein naar groot, met steeds meer artsen, faciliteiten, personeel, zorgprogramma’s en management. Ik heb coassistenten in de praktijk begeleid, mijn collega aio’s en twee jaar geleden raakte ik enthousiast voor het onderwijs door een verpleegkundig specialist in de huisartspraktijk op te leiden. In mei jl. ontdekte ik dat ik te zeer vergroeid was met de praktijk en dat de uitdaging om te solliciteren naar de functie als HAB Jaar 3 op het goede moment kwam. Ik vind het heel bijzonder om als ervaren huisarts uit mijn comfortzone te komen en bewust onbekwaam te zijn. Het is een heel andere rol dan die in de spreekkamer maar erg inspirerend. Behalve met mijn werk in de praktijk heb ik mij ook bezig gehouden met bestuurswerk binnen de LHV, het initialiseren van de HAP in Weert, het opzetten van een zorgprogramma in onze groep. Ik ben kaderarts bewegingsapparaat, ben geregistreerd als huisarts met bijzondere bekwaamheid in de oogheelkunde en ben 9 jaar SCEN arts geweest. In mijn vrije tijd sport ik graag en dat kan van alles zijn: schaatsen, hardlopen, tennis, bergwandelen, fitness, skiën, wielrennen en sinds kort heb ik paardrijles. (Wat is dat moeilijk!!!) Ruud Verhees Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO) Ik ben Ruud Verhees, 28 jaar en in december 2016 in de hoedanigheid van AIOTHO gestart op de onderzoekgang van de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Recent rondde ik het 2e jaar van de huisartsopleiding af en ik heb nu 9 maanden om fulltime verder te gaan met mijn onderzoek. Onder begeleiding van prof. Geert-Jan Dinant, prof. André Knottnerus en dr. Carel Thijs doe ik onderzoek naar het verband tussen influenzavaccinatie bij 60-plussers en sterfte. We weten, dat influenzavaccinatie bij ca. de helft van de ouderen de griep kan voorkomen en dus effectief is. Tot op heden is echter onvoldoende goed onderzocht, of influenzavaccinatie ook sterfte onder ouderen voorkomt. Hiernaar zijn vele studies verricht. Geen van deze studies bevat echter een goede controlegroep, waardoor onduidelijk blijft, of het verschil in sterfte daadwerkelijk toe te schrijven is aan vaccinatie. Prospectief onderzoek op basis van goede randomisatie met lange follow-up ontbreekt en het opzetten van nieuwe gerandomiseerde onderzoeken wordt als onethisch beschouwd. In 1991/1992 werd in Maastricht een grote randomized controlled trial (RCT) naar de effectiviteit van influenzavaccinatie onder ouderen verricht. Mijn promotieonderzoek biedt me de gelegenheid om deze gegevens te gebruiken voor sterfteanalyse. Tijdens de eerste twee jaren van mijn huisartsopleiding heb ik een grote genealogische zoektocht uitgevoerd - van Rijksarchief Limburg tot Centraal Bureau voor de Genealogie en alles daartussenin - om deze trialgegevens aan te vullen met sterftegegevens. Dit stelt mij nu in staat om o.a. na te gaan of de sterfte binnen deze groep ouderen verband houdt met influenzavaccinatie. Daarmee zouden deze studieresultaten de huidige manier waarop naar de zin van vaccineren gekeken wordt, kunnen beïnvloeden. Promotieonderzoek aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde sprak me om tal van redenen aan. Los van het feit, dat het thema relevant is en de algehele populatie betreft, biedt het me ook de mogelijkheid diverse competenties te ontwikkelen die ik later in mijn carrière als huisarts wil blijven inzetten. 12 1 e uitgave 2017 Susanne Teunisse Huisartsbegeleider huisartsopleiding Luc Maartens Huisartsbegeleider locatie Eindhoven Ik ben pas 40 jaar geworden en werk inmiddels alweer enkele maanden met veel plezier bij de vakgroep HAG als huisartsbegeleider van het psychisch blok in jaar 2. Mijn roots liggen in Eindhoven en Nuenen en ik heb zelf 11 jaar geleden de huisartsopleiding in Maastricht afgerond. Daarvoor heb ik een jaar kindergeneeskunde gedaan in een klein perifeer ziekenhuis maar ik merkte al snel dat mijn hart lag bij het prachtige vak van de huisarts. Ik sta graag dicht bij mijn patiënten en ben nieuwsgierig naar de mens achter de mens. Trefwoorden hierbij zijn: compassie, verbinding, aandacht en respect. Opleiden van jonge collega’s beschouw ik als een waardevolle toevoeging en uitdaging! Na het afronden van mijn opleiding heb ik eerst drie maanden als huisarts gewerkt in Aruba om me daarna te vestigen in Brabant. Op dit moment werk ik als waarnemend huisarts in de regio Eindhoven/Helmond. Ik ben getrouwd met mijn lieve man Eric en samen hebben we twee jongens van 5 en 8 jaar oud. Een van mijn passies is reizen en ontdekken van andere culturen. Tijdens mijn basisopleiding heb ik onder andere drie maanden Primary Care in Nepal gedaan en ben ik met de rugzak door Thailand en Maleisië getrokken. Ook heb ik Australië, Afrika en diverse bestemmingen in Europa bezocht. Tegenwoordig doen we dat op kleinere schaal door fijn op pad te gaan met onze geweldige camper. Daarnaast houd ik van tuinieren, dansen, duiken, snowboarden, paardrijden en het bezoeken van festivals. In de toekomst zal ik vaak op woensdag en donderdag te vinden zijn op onze locatie in Eindhoven. Mijn naam is Luc Maartens. Ik ben huisarts in Eindhoven sinds 1984. Een oude man dus met een hopelijk wat minder verouderd gedachtengoed. Toen ik wilde gaan studeren kon ik nog niet kiezen voor Maastricht als medische faculteit. Uiteindelijk kwam ik voor het eerst terecht in Maastricht toen ik startte met mijn promotieonderzoek bij Andre Knottnerus in 1996. Daar werd de basis gelegd voor mijn huidige activiteiten. Verandering van spijs doet eten. Als je als jonge dokter in een beroep stapt waar je gedurende de daarop volgende decennia een redelijk vastgelegd toekomstperspectief hebt, wil je af en toe weer eens een uitdaging zoeken. Nadat ik een aantal AIOS in mijn praktijk had opgeleid besloot ik mijn onderwijskundige activiteiten uit te breiden als HAB. Daar ben ik per 1 maart 2016 mee begonnen. Ik heb samen met mijn vrouw Jolande 4 kinderen en ben inmiddels bijna voor de vierde keer opa. Ik houd erg van sport en probeer met name mijn duurprestaties met hardlopen en fietsen op een acceptabel niveau te houden. Ik ben medisch verantwoordelijk voor de afdeling tophockey van Oranje Rood in Eindhoven en ga heel graag op vakantie naar verre windstreken. Het wekelijkse contact met de AIOS en de collega’s van de opleiding heeft een verfrissend effect en werkt stimulerend op mijn huisarts-activiteit op de andere werkdagen. Ik werk hoofdzakelijk op Strijp-Z in Eindhoven, een schitterende nieuwe “Noord- locatie” van de Maastrichtse opleiding met prachtige faciliteiten voor optimale didactiek. Kortom: de nieuwe spijs smaakt mij goed en blijkt een goede keuze. 13 op één lijn 57
Page 14
op één lijn 57 V.l.n.r.: Elles van Poortvliet & Claudia Bartholomeus Elles van Poortvliet Planner Claudia Bartholomeus Planner Ik ben Elles van Poortvliet, 36 jaar. Vanaf 1 februari ben ik officieel in dienst bij de Huisartsenopleiding waar ik, samen met Claudia, inmiddels de planning verzorg. Daarbij is het de bedoeling, dat we alles rond het onderwijs, terugkomdagen, opleidersscholing, ruimtereserveringen enz. zodanig in de agenda verwerken, dat niemand elkaar in de weg zit, en dat iedereen weet waar hij wanneer moet zijn. Voorervaring hierin heb ik opgedaan bij het Onderwijsinstituut FHML waar ik coschappen heb gepland. Dat ging echter volgens een veel vaster stramien, hier is de planning wat vrijer en is soms wat improvisatie nodig. Ik ben hier aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag. In mijn vrije tijd houd ik me graag bezig met mijn 2 kinderen, Janneke (6 jaar) en Bram (3 jaar). Wij houden allen erg van dieren waardoor we een kleine kinderboerderij thuis hebben: een hond, een kat, cavia’s, kippen en konijnen. Verder speel ik nog piano (net een stuk van Einaudi ingestudeerd) en vind ik het fijn om regelmatig uit eten te gaan, al dan niet tijdens vakantie. De opstart is geweest, het welkom was warm en inmiddels voel ik me al een beetje thuis op het instituut. Boek verschenen Graag attenderen wij u op het boek “Handboek effectieve communicatie in de huisartsenpraktijk”. Angelique Timmerman, docent bij onze huisartsopleiding is co-auteur van dit boek. Het boek is geschreven voor de praktiserende huisarts, maar is zeker ook bruikbaar voor aios, docenten en opleiders binnen de huisartsopleiding. Optimaal communiceren kan het consult en de praktijkvoering veel doeltreffender en plezieriger maken. Meer informatie op: www.prelum.nl/product/handboekeffectieve-communicatie-in-de-huisartsenpraktijk/ 14 Mijn naam is Claudia Bartholomeus en ik ben sinds 10 januari 2017 werkzaam bij de huisartsopleiding in de nieuwe functie van “planner”. Dat plannen doe ik samen met Elles van Poortvliet, ook nieuw in deze functie bij de huisartsopleiding. Hiervoor ben ik (o.a.) werkzaam geweest als secretaresse afdelingshoofd in het MUMC+, afdeling (vaat-)chirurgie. In deze functie werd er ook veel gepland en was het één van mijn taken om overzicht te hebben en allerlei activiteiten in te roosteren. Dit is ook de kern van mijn huidige functie en ik zie het daarom als een mooie uitdaging om er samen met Elles één geheel van te maken. Over mij persoonlijk: ik woon in Maastricht met m’n man Jerôme en 2 kinderen, Lori en Niek. In mijn vrije tijd ga ik er graag op uit en ontspan ik met familie en vrienden. Ik ben werkzaam op dinsdag, woensdag (ochtend) en donderdag. Ons gezamenlijk emailadres is: hao-planners@maastrichtuniversity.nl 1 e uitgave 2017 Pas afgestudeerd Made in Maastricht Afstudeersessie 6 december 2016 Afstudeersessie 6 december 2016 | V.l.n.r.: Elleke Cremers, Barbara Schiffelers, Femke Wouters, Rinske Hamers, Veerle Driesens, Myrthe Kersemaekers, Marlous van de Sande Afstudeersessie 13 december 2016 | V.l.n.r.: Ingeborg Heetman, Willemijn Zentjens, Jasper Vingerhoets , Dagmar Marcus, Ester Lemmink, Christianne Erens, Noud Dirckx, Sinh Din, Céline op den Kamp, Milou Schulten Afstudeersessie 13 december 2016 15 op één lijn 57
Page 16
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Bruikbare wetenschap Kort maar krachtig DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. MDO: beter goed geleid dan geregeld ontregeld Interprofessioneel samenwerken is een hippe term die u ongetwijfeld de komende jaren gaat terugvinden op de agenda’s van beleidsmakers en verzekeraars. U zult ook ongetwijfeld denken dat u dat al jaren doet, en dat klopt. De meeste praktijken hebben multidisciplinair overleg, vaak gericht op de ouderenzorg. Jerôme van Dongen en zijn team hebben een aantal MDOs nauwlettend gevolgd (met video opnames) en ook deelnemers geïnterviewd op een gestructureerde manier. Ze wilden daartoe het proces van interprofessionele samenwerking beter begrijpen door de observaties tijdens de opnames te vergelijken met de persoonlijke ervaringen van de teamleden. De observaties (van de onderzoekers) toonden aan dat het uiteindelijke doel van het MDO (het gezamenlijk ontwikkelen van een gedeeld plan voor de besproken patiënt, met persoonlijke doelen en acties) heel regelmatig niet werd gehaald. Opvallend daarbij was dat de professionals dit zelf niet herkenden en de bijeenkomsten ervaarden als gestructureerd en met de patiënt centraal. Het onderzoeksteam stelt voor dat de structuur van MDOs kunnen worden verbeterd door een goede voorzitter. Daarnaast zeggen ze ook dat hun bevindingen reden zijn om de verschillende deelnemers eerst bewust te maken van zaken die verbeterd kunnen worden, omdat de professionals deze zelf niet meteen zien. Het is een stellige conclusie en de bevindingen zijn nou niet meteen een pluim voor de deelnemende MDOs. De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat ik het ook wel herken. Vaak is het MDO ook een gelegenheid om elkaar even bij te praten over zaken en patiënten. Dat geeft hectiek en dat draagt niet bij aan een goede structuur. Wellicht is het dan meer interprofessioneel samenzijn in plaats van samenwerken. Gaat u ook eens opletten hoe dit gaat bij uw volgende MDO? Veilig darmkanker uitsluiten Ondanks het bevolkingsonderzoek darmkanker en de iFOBT test blijven we natuurlijk mensen met buikklachten op het 16 spreekuur zien. Het is niet eenvoudig om te bepalen wie je voor een coloscopie moet sturen en wie vooral niet, met name omdat de klachten van darmkanker, diverticulitis, IBD en prikkelbare darm syndroom nogal overlappen. Jean Muris was betrokken bij een nationale studie waarbij de onderzoekers 18 verschillende diagnostische modellen toetsten op een groep van 810 patiënten met persisterende buikklachten uit de Nederlandse huisartsenpraktijk. Deze patiënten ondergingen allen endoscopie en 37 bleken darmkanker te hebben. Van de 18 modellen (welke bestonden uit bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek, en sommige een fecaal occult bloed test) bleken de meesten darmkanker aardig goed uit te sluiten met negatief voorspellende waardes tussen de 93 en 100%. Het beste model (NICE-1) bleek 59% van de patiënten met darmkanker uit te sluiten met een negatief voorspellende waarde van 100% bij een sensitiviteit van 96%. Dit NICE-1 model heeft de volgende variabelen: leeftijd (met grenswaarde bij 40 jaar en bij 60 jaar), geslacht, pre/postmenopauze, diarree langer dan 6 weken, rectaal bloedverlies, palpabele massa in de buik, palpabele massa bij rectaal toucher en anemie. Met dit soort gegevens zou het dus wel mogelijk zijn om een groot deel van de patiënten een scopie te onthouden. Echter, zoals de auteurs ook terecht stellen bestaat er juist de neiging (bij zowel huisarts als patiënt) om laagdrempeliger coloscopie aan te vragen. Zo toont onderzoek aan dat patiënten geneigd zijn dit invasieve onderzoek te ondergaan bij een kans van minder dan 1% op pathologie. Hoe dan ook stellen de auteurs terecht dat dit soort modellen – waarop ook onze NHG Standaard is gebaseerd – in ieder geval behulpzaam kunnen zijn om de hoog risico patiënten te prioriteren. Dat kan bij toenemende wachttijden voor coloscopie dan ook wel weer handig zijn. Patroonherkenning-in-opleiding Patroonherkenning is een term die nogal eens valt in de huisartsopleiding. Elke huisarts herkent de waarde daarvan, hoe ongrijpbaar het patroon of de herkenning ook soms is. In het beoordelen van aios zijn patronen wellicht ook belangrijk. Marjolein Oerlemans en haar team met veel bekende namen van de huisartsopleiding deden kwalitatief onderzoek onder ervaren huisartsopleiders en vroegen hen of zij consistent gedrag herkennen bij aios tijdens het observeren van meerdere consulten in de tijd. Tevens waren 1 e uitgave 2017 de onderzoekers benieuwd of dit ook bij excellente en matig presterende aios zo is. De lezende opleiders onder u zullen nu al JA zijn aan het knikken want de ervaren opleiders in deze studie bevestigden inderdaad dat een aios een patroon kan vertonen in zijn consulten. De onderzoekers deduceerden uit de interviews dat dit consistente gedrag (ofwel patroon) zowel in de arts-patiënt interactie kan optreden alsook op het gebied van medische expertise van de aios. Voor de doorgewinterde opleiders is het hele artikel het lezen waard. Ik ben vooral benieuwd welke effecten deze bevindingen zullen hebben op de manier waarop we aios en ook coassistenten beoordelen en toch ook op de manier waarop we opleiden. Maatwerk bij schouderpijn Vraagt u wel eens een echo van de schouder aan? En deed u dat 10 jaar geleden ook? Ik durf te beweren dat u dat de laatste jaren vaker doet. Echografie is in opkomst, ook doordat veel fysiotherapeuten het toepassen en we daarmee ook op ons spreekuur te maken krijgen. Kaderhuisarts bewegingsapparaat Ramon Ottenheijm zette een unieke trial op om te bepalen of het inzetten van echografie bij patiënten met acute schouderpijn (<3 maanden) huisartsen kon helpen om gerichter de juiste aandoening te behandelen met de beschikbare behandelmogelijkheden (fysiotherapie, injectie, eventuele verwijzing naar de orthopeed). Zo wil je bij een bursitis of tendinitis calcarea liever een subacromiale injectie geven en stuur je de patiënt bij een tendinopathie liever naar de fysiotherapeut. In deze MUST studie waaraan huisartsen uit de Westelijke Mijnstreek deelnamen werden uiteindelijk 129 patiënten geïncludeerd, waarvan er 111 konden worden gerandomiseerd. Bij de helft kreeg de huisarts de echo uitslag, bij de andere helft niet. Na 1 jaar bleek 60% van de patiënten in de controlegroep hersteld. In de groep waarbij de huisarts op basis van de echo uitslag maatwerk kon bieden was 72,5% hersteld. Dat was niet statistisch significant. Op basis van deze trial hoeft de huidige NHG Standaard dus (nog) niet te worden aangepast. Het is wel een fraai voorbeeld van een gedegen wetenschappelijke evaluatie van de klinische waarde van een aanvullende diagnostische test die al heel breed wordt ingezet in de dagelijkse praktijk, maar waarbij in dit geval het effect op harde uitkomstmaten voor de patiënt ontbreekt. Referenties • Interprofessional primary care team meetings: a qualitative approach comparing observations with personal opinions. van Dongen JJ, van Bokhoven MA, Daniëls R, Lenzen SA, van der Weijden T, Beurskens A. Fam Pract. 2017 Feb;34(1):98-106. doi: 10.1093/fampra/cmw106. • Published diagnostic models safely excluded colorectal cancer in an independent primary care validation study. Elias SG, Kok L, Witteman BJ, Goedhard JG, Romberg-Camps MJ, Muris JW, de Wit NJ, Moons KG. J Clin Epidemiol. 2017 Feb;82:149-157.e8. doi: 10.1016/j. jclinepi.2016.09.014 • Should we assess clinical performance in single patient encounters or consistent behaviors of clinical performance over a series of encounters? A qualitative exploration of narrative trainee profiles. Oerlemans M, Dielissen P, Timmerman A, Ram P, Maiburg B, Muris J, van der Vleuten C. Med Teach. 2017 Mar;39(3):300-307. doi: 10.1080/0142159X.2017.1270427. • Ultrasound imaging to tailor the treatment of acute shoulder pain: a randomised controlled trial in general practice. Ottenheijm RP, Cals JW, Winkens B, Weijers RE, de Bie RA, Dinant GJ. BMJ Open. 2016 Nov 21;6(11):e011048. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-011048 17 op één lijn 57
Page 18
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Onderzoek doen kan je leren Van idee naar een onderzoeksopzet DOOR ANOUK BAGHUS, AIOTHO Als kersverse AIOTHO heb ik in september deelgenomen aan de Start Class van The International Primary Care Research Training Curriculum. De cursus, die onderdeel is van de NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek, is bedoeld voor (huis)artsen en anderen die werkzaam zijn in de eerste en nuldelijn met nog weinig onderzoekservaring. Er namen dan ook niet alleen jonge onderzoekers deel, maar ook huisartsen met al tientallen jaren praktijkervaring die in hun eigen praktijk een project wilden opstarten. Omdat ik nog maar twee weken was gestart met mijn promotietraject, sloten de inhoud en het niveau van de cursus goed aan en was de week een goede voorbereiding om met mijn onderzoek van start te gaan. Alles wat nodig is om van een idee naar een goede onderzoeksopzet te komen kwam aan bod, zoals het opstellen van een onderzoeksvraag en het vinden van een passende methode. Ondanks dat niet alle onderwerpen die aan bod kwamen even relevant waren voor mijn eigen onderzoek, vond ik het nuttig om brede basiskennis over wetenschappelijk onderzoek op te doen. Bovendien was er volop aandacht voor onze individuele projecten, omdat de theoretische achtergrond door het interactieve karakter en de kleinschalige opzet meteen kon worden toegepast. Het meest leerzaam vond ik om dagelijks een aantal projecten in subgroepen te bespreken onder leiding van een ervaren onderzoeker. Dit heeft me geleerd om kritisch naar mijn eigen onderzoeksprotocol te kijken en mee te denken met de projecten van anderen. De sfeer was erg goed. Alle docenten en deelnemers waren erg gemotiveerd en Karin Aretz en Geert-Jan Dinant hebben vol enthousiasme de week in goede banen geleid. Ook het internationale tintje van de cursus zal hebben bijgedragen: er waren niet alleen deelnemers uit Nederland, maar ook uit België, Duitsland, Indonesië, Brazilië en Uganda. Tijdens de pauzes en een avondprogramma met een stadswandeling en diner in Maastricht was er dan ook genoeg om over te praten. Ik kan alle startende onderzoekers aanraden om de cursus te volgen. Het heeft mij enorm geholpen om goed van start te gaan met mijn onderzoek en om in contact te komen met andere onderzoekers. Binnenkort staat het tweede deel van de cursus, de Advanced Course, op het programma, waarvan wij als deelnemers zelf hebben mogen meedenken over de inhoud. Ik hoop weer net zoveel waardevolle kennis en vaardigheden op te doen als tijdens het eerste deel. Ook kijk ik er naar uit om te horen hoe de andere deelnemers van start zijn gegaan met hun projecten. Informatie: www.familymedicinemaastricht.nl/what-we-do/ courses/researchtraining/ 18 1 e uitgave 2017 Crossing borders Health in slums DOOR ONNO VAN SCHAYCK, HOOGLERAAR PREVENTIEVE GENEESKUNDE Tijdens een eerdere kerstborrel bij Huisartsgeneeskunde ontving Onno van Schayck (collega’s konden suggesties aandragen) een bijdrage namens de vakgroep Huisartsgeneeskunde voor zijn India pilotproject ‘Health in slums’. Intussen is hij zover dat hij graag over de voortgang rapporteert. In de afgelopen jaren is er in sloppenwijken in Bangalore in India gewerkt aan het vinden van een oplossing om de blootstelling aan rook door het koken op open vuur te verminderen. Blootstelling aan rook is volgens de WHO de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen die in sloppenwijken wonen. Moeders ontwikkelen op jonge leeftijd COPD of overlijden aan longkanker zonder ooit sigaretten gerookt te hebben. In sloppenwijken kan men nauwelijks buiten koken, vooral door ruimtegebrek. Daarom wordt binnen gekookt en wordt men vele uren per dag aan rook blootgesteld. In het verleden heeft de Indiase overheid geprobeerd om ovens te maken en te distribueren maar dat is mislukt. De ovens waren te duur voor sloppenwijkbewoners die vaak niet meer dan 1 euro per dag verdienen. Bovendien waren ze te klein voor de grote gezinnen in sloppenwijken en pasten ze niet bij hun kookgewoonten. In een uitgebreid proces van luisteren, feedback en creatief samenwerken zijn nu oventjes ontwikkeld die weinig tot geen rook produceren, zeer goedkoop zijn en voldoen aan alle wensen en verlangens van sloppenwijkbewoners. De prototypen zijn af en worden nu binnenkort getest in een grote randomized clinical trial gesubsidieerd door NWO, waarbij de helft van een sloppenwijk doorgaat met de traditionele wijze van koken en de andere helft de oventjes krijgt. De persoonlijke blootstelling aan fijnstof (PM2.5) en CO wordt 24 uur gemeten bij alle deelnemers en de longfunctie en klachten worden bij kinderen en moeders meerdere malen vastgesteld gedurende minimaal een jaar. Daarnaast wordt bij alle deelnemers goed geëvalueerd hoe tevreden ze met deze oplossing zijn. Radio 1 en het NOS journaal hebben verslag gedaan van het in gebruik nemen van deze oventjes. Op de foto zie je de opnamen van het NOS journaal. Inmiddels heeft de regering in Delhi gevraagd of wij advies willen geven ten aanzien van de luchtvervuiling. Delhi is momenteel volgens de WHO de meest vervuilde stad in de wereld. Meer informatie vindt u op www.healthinslums.nl Onno van Schayck (links\0 tijdens een interview door de NOS 19 op één lijn 57
Page 20
1 e uitgave 2014 2017 WESP-studenten: Jolijn Bohnen en Rachèl Verhoeven Paracetamolgebruik bij kinderen BEGELEIDERS: JOCHEN CALS, EEFJE DE BONT EN KIRSTIN PEETOOM Paracetamolgebruik bij kinderen met koorts na bezoek aan de huisartsenpost Vraagstelling Uit de praktijk en literatuur blijkt dat ouders hun kind vaak paracetamol geven wanneer het koorts heeft. Dit is echter niet altijd nodig of aanbevolen. Onderzoek laat zien dat onnodig geven van paracetamol nadelen kan hebben voor het herstel en het effect op algemeen welbevinden van een kind is nooit aangetoond. Richtlijnen adviseren daarom enkel bij pijn en ongemak paracetamol. Onderzoek naar paracetamolgebruik bij kinderen met koorts in de eerstelijn is schaars. Er is nog nooit onderzoek gedaan naar het gebruik van paracetamol bij kinderen met koorts na een bezoek aan de huisartsenpost. Hier worden echter de meeste kinderen gezien. Wij onderzochten dat wel. Studiedesign In deze studie hebben we 553 ouders van kinderen onder de 12 jaar met koorts twee weken na bezoek aan de huisartsenpost gebeld. Tijdens dit telefonische interview vroegen we naar paracetamolgebruik. Primair resultaat en conclusie 83,8% van de ouders gaf hun kind met koorts paracetamol na het bezoek aan de huisartsenpost. Gemiddeld werd in twee weken 11 tabletten paracetamol per kind gegeven, met uitschieters van 50 en 72 tabletten. Mogelijke verklaringen voor het frequent geven van paracetamol zijn angst van ouders voor ernstige complicaties en het vrij verkrijgbaar zijn van paracetamol in winkels. Bovendien hebben ouders het gevoel dat het algemeen welzijn van hun kind verbetert door paracetamol te geven en het idee dat ze daarmee iets kunnen doen voor hun kind. Het geven van paracetamol kan een manier zijn om met een ziek kind om te gaan in deze drukke, moderne maatschappij Deze studie laat zien dat we in de spreekkamer niet alleen dienen te letten op de juiste dosering paracetamol, maar ook op de juiste indicatie (pijn en ongemak). WESP-student: Eline Vere Urlings Pesten BEGELEIDERS: MAARTJE WILLEBOORDSE EN ONNO VAN SCHAYCK Pesten is een groot probleem met ernstige gevolgen. Er bestaan dan ook vele pestinterventies maar in geen van deze interventies komt een gezonde levensstijl terug. Tijdens ‘de gezonde basisschool van de toekomst’ (dGBvdT), waarbij een gezonde levensstijl wordt gerealiseerd, namen leerkrachten subjectief een afname in pesten waar. Wij onderzochten daarom de invloed van dGBvdT op pesten. Studiedesign Door middel van semigestructureerde interviews en een focusgroep met de directeur, projectleider en leerkrachten 20 van twee gezonde basisscholen zijn meningen over en ervaringen met pesten op school in kaart gebracht. Primair resultaat en conclusie De deelnemers zagen een afname in frequentie en ernst van pesten sinds dGBvdT. Dit leek te ontstaan door de structuur en professionaliteit die de pedagogisch medewerkers boden, een gevoel van samenhorigheid tijdens de gezamenlijke lunch en afname van verveling tijdens middagpauzes. Leerlingen lieten een verbeterde mentaliteit zien ten aanzien van pesten, en de rol van leerkrachten veranderde positief. op één lijn 57 WESP-student: Eline Meijs D-dimeertest BEGELEIDERS: JOCHEN CALS, EEFJE DE BONT EN ANGEL SCHOLS Gebruik van de bij trombo-embolische aandoeningen in de huisartsenpraktijk Vraagstelling Een D-dimeer point-of-care test (POCT) zou mogelijk een waardevolle toevoeging kunnen zijn aan het diagnostische arsenaal van de huisarts. Echter, alvorens de D-dimeer POCT in de huisartsenpraktijk te implementeren, is het zinvol om het huidige gebruik van de D-dimeertest in de diagnostische keten rondom longembolie en DVT in kaart te brengen. Studiedesign Een retrospectieve dossierstudie in een specifieke huisartsenpopulatie in de regio Sittard-Geleen; alle patiënten die in 2015 een DBC-code longembolie of DVT kregen of waarbij de huisarts een D-dimeer bepaalde werden geanalyseerd. Primaire resultaat en conclusie Ongeveer een derde van de met spoed verwezen patiënten naar de tweedelijn had een longembolie of DVT en bij circa een derde hiervan had de huisarts voorafgaand een D-dimeer bepaald. Van alle verwezen patiënten waarbij de huisarts geen D-dimeer had bepaald, had bijna 75% van de patiënten een longembolie of DVT. WESP-student: Niek van den Nieuwenhof ECG’s in het kader van CVRM BEGELEIDERS: JELLE STOFFERS, ROBERT WILLEMSEN, KAREN KONINGS Vraagstelling Wat is de kwaliteit van ECG beoordelingen door huisartsen in het kader van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en wat komt er uit deze ECG’s? Studiedesign Door middel van retrospectief dossieronderzoek bij 12 geselecteerde huisartsenpraktijken zijn er 852 in het kader van CVRM en DM zorg gemaakte ECG’s verzameld. 300 daarvan werden door een panel van experts (cardiologen en kaderartsen HVZ) geëvalueerd. Primair resultaat en conclusie Huisartsen achtten 53% van de totale 852 ECG’s normaal. De meest voorkomende afwijkingen waren: verdenking op oude infarcten en intraventriculaire geleidingsstoornissen. Het panel was het in 67% van de 300 gevallen volledig eens met de ECG interpretatie van de huisartsen. De meest voorkomende misinterpretaties waren oude infarcten en kamer hypertrofie. In 70% van de gevallen waren ze het ook eens met het gevoerde beleid. Deze resultaten kunnen gebruikt worden voor scholing. 21 op één lijn 57
Page 22
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Hoofdzaken Nieuwigheden BAS MAIBURG, HOOFD VAN DE HUISARTSOPLEIDING “Daar sta je dan. Je zag dit moment al zo vaak in je dromen, daar is ’t dan. De dag die je wist dat zou komen is eindelijk hier”. De eerste strofen van het Koningslied passen wel bij mijn overgang naar het hoofdschap. Per 1 januari was het zover: Jean Muris nieuwe vakgroepvoorzitter, Bas Maiburg nieuw hoofd van de huisartsopleiding. En ja, je voelt je wel een beetje staan. Eigen kweek – ik werk sinds 1991 bij de opleiding – en nu in een positie waarvan ik lang vond dat je die beter bij een andere opleiding zou kunnen gaan bekleden (“vreemde ogen”). Hoe is dat, als je formeel eindverantwoordelijk bent voor de opleiding? Hoe kijken je directe collega’s nu tegen je aan? Een beetje kroonprins voel je je ook wel als je gevraagd wordt voor zo’n functie. Het Koningslied vervolgt met: “Ben je er klaar voor? Kun je dat ooit echt zijn?”. Deze ietwat retorische vraag neemt niet weg dat ik me er aardig voor toegerust voel. Zeker na de afgelopen twee jaar de “hoofd-portefeuille” Personele Zaken behartigd te hebben. De nodige landelijke hoofdenoverleggen heb ik al meegemaakt en met Jean Muris heb ik de afgelopen vijf jaar nauw samengewerkt in een soort duo-hoofdschap. De evaluatie na twee maanden is in ieder geval positief. Er is al veel werk verricht, en de stemming en sfeer is goed. Niet op de laatste plaats door de soepele samenwerking binnen het managementteam van de opleiding. Met Gerrie Waagenaar – naast curriculumcoördinator nu ook adjuncthoofd van de opleiding – en Joost Dormans – coördinator logistiek en plaatsvervangend hoofd – is het goed toeven én werken. Samen met de overige coördinatoren wordt op daadkrachtige wijze aan het optimaal aansturen van de opleiding gewerkt. Waar wordt nu zoal aan gewerkt? Op de eerste plaats loopt het nodige beleid gewoon door, ondanks het aantreden van een deels nieuw managementteam. De werkgroepen blijven bezig met het vertalen van de nieuwe landelijke thema’s en KBA’s van het landelijk opleidingsplan naar een lokaal, Maastrichts en Eindhovens curriculum. De al eerder gegenereerde ideeën over de integratie van de diverse 22 sectoren binnen de vakgroep worden verder uitgewerkt. Ontwikkelingen staan nooit stil. Zo heeft de visie op Eindhoven rond de jaarwisseling een update gekregen. Streven naar een evenredige verdeling van opleidingsplaatsen over Maastricht en Eindhoven blijft van belang. Nieuw is dat we hierbij nu ook kijken hoe de voorkeuren van aios voor de twee opleidingslocaties van de huisartsopleiding Maastricht evolueren. En dat we toewerken naar een Noord- en Zuid team van docenten, afhankelijk van de locatie waar zij hun groepen begeleiden. De allocatie (=plaatsing van aios na het succesvol doorlopen van de selectieprocedure) speelt daarbij een rol. De hele procedure heeft niet de verwachte optimale verdeling en invulling van opleidingsplaatsen opgeleverd. Het is hard werken om voldoende aios in opleiding te krijgen. Desondanks toch enkele niet gevulde plaatsen, waardoor de werving van aios nog steviger aangezet gaat worden. Zo staat een duidelijkere positionering richting aios van de beide opleidingslocaties hoog op de agenda, en wordt er hard gewerkt aan de website en het inzetten van andere sociale media. En gaan we ons sterker profileren richting de groep basisartsen die in de diverse regionale ziekenhuizen werkzaam zijn, en bezig zijn hun definitieve keuze voor een vervolgopleiding te maken. Daarnaast heeft de allocatie van aios gevolgen voor de organisatie van opleidingsgroepen in Maastricht en Eindhoven. We willen complete (lees: driejarige) opleidingstrajecten van praktijk- en instituutsonderwijs aanbieden in Noord en Zuid. Logistiek gezien een behoorlijke uitdaging! Er is begin dit jaar meer veranderd dan het aantreden van de nieuwe vakgroepvoorzitter en het hoofd van de opleiding. Per 1 januari is nieuwe landelijke regelgeving voor de huisartsopleiding van kracht geworden. De CHVG heeft een nieuw kaderbesluit uitgebracht en ook het Besluit Huisartsgeneeskunde is op de schop gegaan. Belangrijke uitkomst hiervan is dat nog meer maatwerk voor aios in de opleiding mogelijk wordt. Zo is in het tweede jaar meer ruimte voor keuzestages en er lijkt meer inhoudelijke diversiteit mogelijk in de verplichte klinische stage van zes maanden. De CGS heeft het nieuwe landelijke 1 e uitgave 2017 opleidingsplan goedgekeurd, waardoor de nieuwe aios die in maart 2017 gestart zijn onder dit nieuwe plan met thema’s en KBA’s gaan werken. Zij krijgen te maken met de nieuwe programmatische toetsing: geaggregeerde beoordeling van kennis- en consulttoetsen, KPB’s, Zelfie’s en opleider- en mentorbeoordelingen. De vertaling van de landelijke plannen naar lokaal is nog een hele klus, waar we gestuurd door kwaliteitscoördinator Marie-Louise Schreurs, projectmatig mee aan de slag zijn gegaan. Niet alleen voor onszelf, want in november van dit jaar volgt een visitatie van de RGS waarbij de lokale plannen onder de loep genomen worden. Niet minder dan een onvoorwaardelijke herregistratie van het opleidingsinstituut voor vijf jaar is daarbij de inzet die we nastreven. Over de RGS gesproken, vanaf begin dit jaar gaan zij de herregistratie-voorwaarde wat betreft praktijkaccreditering handhaven. Onze HAO-coördinatoren Marieke Kools en Paul Schrijver zijn in dat kader al begonnen om de stand van zaken bij diverse opleidingspraktijken opnieuw te inventariseren. Inzet is om het verlies aan opleidingspraktijken door het eventueel niet voldoen aan deze herregistratie-voorwaarde tot een absoluut minimum te beperken. Ook op het eerder genoemde vlak van Personele Zaken zit de opleiding niet stil. Adriaan van de Sande gaat begin maart als huisartsbegeleider aan de slag met zijn eerste groep aios in Eindhoven. Cécile Henquet start op hetzelfde moment als gedragswetenschapper met haar eerste groep in Maastricht. Met Adriaan hebben we een ervaren huisarts in ons team erbij gekregen en met Cécile een ervaren psychotherapeut. Twee aanwinsten voor ons docententeam! De sollicitatieprocedure voor een nieuwe huisartsbegeleider per mei is in volle gang, en de inkt van de contracten van Oda Bauhuis (gedragswetenschapper, start 1 mei) en Cristel Achterberg (gedragswetenschapper per 1 augustus) is net droog. Beiden ervaren psychologen en therapeuten, van wie we de komst als docent met veel vertrouwen tegemoet zien. 23 Als nieuw hoofd van de opleiding wil ik graag een nieuw accent toevoegen aan de missie van de huisartsopleiding. Merkwaardig genoeg, in mijn ogen, ontbreekt daarin dat de huisartsopleiding een “gezondheid-bevorderende” organisatie is. Daarbij gaat het niet alleen over het opleiden van aios als nieuwe “gezondheid-bevorderaars”. Ook dient de opleiding als organisatie er oog voor te hebben dat aios op gezonde wijze opgeleid worden en medewerkers op gezonde wijze kunnen werken binnen de organisatie. Ik denk daarbij, naast een gezonde verhouding van werk en privé, aan zaken zoals voldoende afwisseling tussen staan en zitten (oeps, hoe lang zit ik nu al aan dit stukje te werken?), het nemen van pauzes en mail- en smartphone hygiëne. Het Koningslied eindigt met de regels: “Ik zal strijden als een leeuw, tot het jou aan niets ontbreekt, hou je veilig zo lang als ik leef “. Gaat wat ver als onderdeel van de functieomschrijving van hoofd. Een poging tot gezond houden, wil ik graag op mij nemen zolang ik hoofd ben. op één lijn 57
Page 24
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Equilibre Ons opleidersbestand: een dynamisch gegeven DOOR MARIEKE KOOLS EN PAUL SCHRIJVER, COÖRDINATOREN HUISARTSOPLEIDERS Deze keer twee thema’s in onze rubriek: de plaatsing van aios en feedback op de trainingsdag in januari. De koppeling van aios aan opleiders is geen sinecure. De aios, de hao en de opleiding hebben ieder hun eigen belangen. Ook fietst er regelgeving doorheen waar we ons aan moeten houden. Opleiders die teleurgesteld worden omdat ze geen aios krijgen, denken “Waarom ik?”, en “Hoe kan het, dat ze nog nieuwe opleiders aannemen, als ze er toch teveel hebben?”. Bij deze een poging om die vragen te beantwoorden en inzicht te geven in de dynamiek van ons opleidersbestand. Begin 2014 schreef Stijn de Vries hier ook al over in zijn ‘Lijn van Stijn’. Het ging toen om de wisselvalligheid tussen vraag en aanbod: het ene moment zijn er 14 opleiders tijdelijk zonder aios, terwijl enkele maanden later iedereen voorzien is. In dat laatste geval hopen we, dat er nergens een ontkoppeling plaatsvindt, want dan hebben we geen opleider meer achter de hand. Die golfbewegingen zijn er nog steeds: op het moment van schrijven hebben we in de regio noordoost slechts twee opleiders die onvrijwillig zonder aios zitten, waardoor ik een probleem heb bij een mogelijke ontkoppeling in het zuiden. Dit voelt erg krap. Daarentegen zijn er vanaf juni negen opleiders zonder aios, en dat is, in ieder geval voor mijn gevoel, teveel. Er zijn periodes waarin bijna al onze opleiders actief zijn en dat wijst er op dat we niet standaard te veel opleiders hebben. “Vroeger was dit anders”, denken de oudere opleiders. Dat klopt. In de tijd van continuïteit in het opleiden, zaten we in een groeiscenario: de opleiding (lees: aantal aios-plaatsen) groeide en er werd continu heel actief geworven om die vraag bij te benen. Omdat de groei van het aantal aios harder ging dan de aanwas van nieuwe opleidingspraktijken, moesten aios vaker dan nu verder reizen. Tegenwoordig zitten we in een consolidatiefase: De instroom van het aantal aios is stabiel. Een even stabiel aantal opleiders voldoet daarbij niet omdat: • de variatie in waar de aios wonen groot is en behoorlijk wisselt per startmoment (maart, juni, september en december). In totaal kunnen we genoeg opleiders hebben, maar een overschot in noord en een tekort in zuid. De middenregio proberen we zo veel mogelijk mee in te zetten, gericht op die noord-zuid variaties, maar daarmee heb je nog steeds niet altijd alle aios bediend. 24 • opleiders met pensioen gaan of voortijdig stoppen, waardoor opleidingspraktijken wegvallen, • opleiders zelf vragen om tijdelijk niet op te leiden, • aios met een parttime opleiding of tijdelijke uitval vanwege zwangerschapsverlof, een opleider langer dan 1 jaar bezig houden, we steeds meer op kwaliteit focussen, wat o.a. inhoudt dat we een spreiding nastreven van verschillende typen praktijken in onze regio’s. Dit alles maakt dat we speelruimte nodig hebben en dat we per periode bekijken of we voldoende opleiders hebben voor de volgende koppelrondes. Zeker weten we dat pas, als we weten waar de aios wonen, en daar zit een ander probleem: in de regio’s Midden-Limburg en Noordoost Brabant zitten de laatste tijd relatief minder aios. Ondanks dat we proberen de pijn wat te spreiden, is daardoor de discontinuïteit van het opleiden niet helemaal gelijk te verdelen en worden opleiders in die regio’s vaker teleurgesteld dan we willen. We hanteren zoveel mogelijk de reistijd van één uur voor de aios om praktijken te kunnen includeren, maar ook hier is het zoeken naar een balans. Laat duidelijk zijn: we gebruiken aios niet om goede opleiders te belonen en minder goede opleiders te straffen. Opleiders voelen dat soms zo, maar zo gaan we niet met hen om (ook al vinden sommige opleiders en aios dit best een gedachte om serieus te overwegen). Als iets niet goed is, vinden we, dat we dit duidelijk moeten maken, en dat we samen moeten kijken hoe het beter kan. En je kunt opleidersvaardigheden niet verbeteren, als we de aios weg houden waarmee je dat juist zou moeten oefenen en laten zien. Bovendien: welke criteria hanteer je om wel of niet die aios toe te kennen? Een gedachtenoefening waar je niet uit komt, want er zijn erg veel factoren die bijdragen aan de kwaliteit van een opleider en diens praktijk. Evaluatie trainingsdag voor opleiders januari 2017 Door Paul Schrijver We hebben de huisartsopleiders gevraagd om de trainingsdag van januari te evalueren. De respons was heel groot, waarvoor dank. Het was interessant om te zien, dat er een verschil van waardering zat tussen jaar 1 en 1 e uitgave 2017 jaar 3 opleiders betreffende de voordracht van Peter Lucassen over SOLK. De jaar 1 opleiders waren enthousiast, sommigen gaven wel aan dat het iets korter had mogen zijn. Jaar 3 opleiders gaven vaker aan dat de voordracht te lang was en sommigen onder jullie kenden de voordracht al van andere bijscholingen. Al met al werd de voordracht goed gewaardeerd. Ook de workshop SOLK kwam positief uit de evaluatie. Over het algemeen werden de rollenspelen en de aanwezigheid van aios zeer op prijs gesteld. EBM, of liever gezegd Academisch Opleiden, was de klapper van de dag! Nog nooit hebben we zulke leuke reacties van opleiders gehoord. Een greep uit de opmerkingen: ‘Verfrissend’ ‘Verrassend’ ‘Toepasbaar in de praktijk’ ‘Snelle manier om een artikel te doorgronden’ en als uitsmijter: ‘EBM gaat weer leven’! Academisch opleiden zal dus zeker een vervolg krijgen. Verder kwam naar voren dat kleine-groepen-onderwijs erg op prijs werd gesteld. Hier gaan we dan ook zeker mee door. De klimaatbeheersing was niet optimaal; dit hebben we al teruggeven aan van der Valk, omdat we de locatie voorlopig zullen handhaven. Erg prettig, zoveel evaluaties! Daarmee kunnen wij weer verder om ook in de toekomst de trainingsdagen nog uitdagender en praktischer te maken. Eindhovengroep Brengt de huisartsopleidingen van Nijmegen en Maastricht samen DOOR LOVAH EINDHOVEN Twee opleidingen met een Eindhovense stroming, één gezamenlijke locatie in Eindhoven, maar... nog twéé LOVAH afdelingen met ieder hun eigen activiteiten in Nijmegen en Maastricht. Vanuit de ‘Eindhoven groep’ ontstond steeds meer vraag naar leuke activiteiten, nascholingen en gezamenlijk onderwijs in en rondom Eindhoven om te zorgen voor meer binding tussen deze twee opleidingen. In augustus 2016 is een enthousiaste groep AIOS gestart met de oprichting van LOVAH Eindhoven. Op 14 oktober 2016 hebben we groen licht gekregen, we vormen nu de jongste afdeling van de LOVAH! Een unieke situatie, een afdeling vanuit twee verschillende opleidingsinstituten. Een belangrijk streven van LOVAH Eindhoven is om te zorgen voor een betere samenwerking tussen Maastricht en Nijmegen, met daarbij onder andere een betere stroomlijning van het onderwijs. Binnenkort zal bijvoorbeeld de eerste gezamenlijke onderwijsdag georganiseerd worden. Verder zetten we ons in om nieuwe geneeskunde studenten enthousiast te maken voor de huisartsenopleiding, met natuurlijk aandacht voor onze dependance in Eindhoven. Ook willen we leuke activiteiten en nascholingen in en rondom Eindhoven organiseren, waarbij ook weer de cohesie tussen AIOS uit Nijmegen en Maastricht nagestreefd wordt. Inmiddels hebben we een aantal geslaagde activiteiten achter de rug: de pubquiz met aanwezigheid van maar liefst een derde van alle Eindhovense AIOS, de eerste nascholing over melanomen en de LHK pubquiz, een gezellige voorbereiding op de halfjaarlijkse kennistoets. Komende maanden staan nog veel leuke activiteiten en nascholingen op het programma. Zo zal er deze maand een gezellige activiteit georganiseerd worden om de nieuwe AIOS welkom te heten, natuurlijk zijn de overige AIOS ook welkom! Om al het bovenstaande te kunnen bewerkstelligen, zijn we nog altijd op zoek naar enthousiaste leden voor onze LOVAH afdeling. Suggesties of ideeën zijn altijd welkom. Contactgegevens eindhoven@lovah.nl | www.lovah.nl www.facebook.nl/lovah.eindhoven 25 op één lijn 57
Page 26
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Onderzoek van onderwijs Opleiders: het zijn net mensen DOOR LAURY DE JONGE, HUISARTSONDERZOEKER “Aangezien de denkwijzen van mensen verschillen, zodanig dat sommigen gemakkelijker dan anderen de een of andere vorm van geloof omarmen, want wat de een leidt tot gebed kan de ander tot spotternij leiden, concludeer ik, dat iedereen vrij zou moeten zijn om voor zichzelf de basis van zijn overtuiging te kiezen, en dat geloof alleen zou moeten worden beoordeeld op de vruchten die het voortbrengt.” (Spinoza: Tractatus Theologico Politicus (1670)) Als begeleider van coassistenten of opleider van huisartsen in opleiding heeft u er vrijwel dagelijks mee te maken: de beoordeling op de werkplek. Werkplekbeoordelingen zijn belangrijk om een aantal redenen. Ten eerste omdat een beoordeling nuttige feedbackback kan genereren, wat het leren van een (huis)arts-in-opleiding kan sturen. Van goede feedback kan je immers (veel) leren: het kan wijzen op hiaten in medische kennis of verbeterpunten in communicatieve vaardigheden, kortom: op alles wat nog geleerd kan (of moet) worden. Ten tweede kan een beoordeling gebruikt worden om vast te stellen of een lerende “aan-de-maat” is. Daarmee heeft een opleider-beoordelaar een belangrijke rol in het adviseren of een lerende basis- of huisarts kan worden. Uit medisch onderwijskundig onderzoek blijkt dat de waarde van werkplekbeoordelingen niet zozeer afhangt van de kwaliteit van de beoordelingsinstrumenten of -methoden. De waarde hangt vooral af van de manier waarop deze instrumenten gebruikt worden. En dat hangt weer af van welke ideeën een opleider en lerende hebben over leren en beoordelen op de werkplek. Hier heb ik onderzoek naar gedaan. De deelnemers aan dit onderzoek waren beoordelaars die werkzaam in de praktijk of op de Universiteit waren, en huisartsen in opleiding. Hen werd gevraagd om stellingen over werkplekbeoordelen te sorteren. Een voorbeeld van een stelling was: “beoordelen moet vooral het leren van de AIOS sturen”. Deze, en nog 47 andere stellingen, moesten worden gerangschikt naar de mate waarin de beoordelaar het met de stelling eens of oneens was. De uitkomst zal u niet verbazen: de deelnemers verschilden in hun denkwijze. Door middel van factoranalyse kon een aantal groepen opleiders onderscheiden worden. Sommige opleiders vonden het prettig als een lerende zelf zijn leren stuurde, ook als dat betekende dat hij zelf in hoge 26 mate bepaalde waarop hij beoordeeld werd. Voor anderen ging dat te ver, zij vonden dat (ook) de opleider of het opleidingsinstituut zou moeten bepalen wat geleerd moet worden. Een tweede thema waarover opleiders van inzicht verschilden was de mate van standaardisering van een beoordeling. Sommige opleiders vonden het prettig om een scorelijst te hebben waarin precies staat waar een lerende aan moet voldoen. Anderen ervaarden ’de gedetailleerde scorelijst als een keurslijf; een beoordeling zou aangepast moeten kunnen worden aan de context van de beoordeling of aan de leervraag van de lerende. Zijn die verschillende denkwijzen een probleem? Of, om met Spinoza te spreken, beïnvloedt dit de kwaliteit van de vruchten die worden voortgebracht? Mijn antwoord : het hoeft geen probleem te zijn. Maar dan zullen opleider en lerende wel moeten spreken over verwachtingen en consequenties van gelijkeen verschillende denkwijzen over werkplekleren en-beoordelen. Het doel van zo’n gesprek zou zijn om te komen tot een gemeenschappelijk denkwijze; met ruimte voor eigenheid maar ook voor afstemming tussen de verschillende betrokkenen. Tijd dus om een leergesprek te wijden aan uw opvattingen over beoordelen en leren! Bent u geïnteresseerd in meer details? Het hele artikel staat online op: link.springer.com/article/10.1007/s10459-017-9760-7 Voetnoot Sjef Swaans, HAB en redactielid “ Het belang van de beoordeling op de werkplek kan niet genoeg benadrukt worden. Mijn ervaring als HAB is dat de opleider het meest van de AIOS ziet en daarom ook het best een beoordeling kan geven. Op welke manier dat gebeurt is van secundair belang en hangt ook af van de persoonlijkheid van HAO en AIOS. Maar: van cruciaal belang is dat alle beoordelingen feitelijk onderbouwd zijn. Dat aangegeven wordt op welke concrete gedragingen of gebeurtenissen de beoordeling gebaseerd is. Ook als de interpretatie van de observatie niet gedeeld wordt, of als de norm waaraan het gedrag moet voldoen niet erkend wordt , is toch het bespreken van de observatie de basis van de beoordeling. Dat is dan het gesprek waaraan in dit artikel gerefereerd wordt. Een eindbeoordeling bundelt diverse werkplekbeoordelingen en compenseert dan voor de verschillen in aanpak van de beoordelingen.” 1 e uitgave 2017 In de leer “ Wie het oude niet eert, is het jonge niet weerd” DOOR KOEN VAN HELMOND, TWEEDEJAARS AIOS Het is de avond voordat ik aan mijn laatste opleidingsjaar ga beginnen. Onder het genot van een glaasje whisky maak ik de balans van het afgelopen halfjaar op. Ik schrijf een halfjaar, want door mijn werkervaring op de spoedeisende hulp heb ik vrijstelling gekregen voor mijn acute zorgstage. Het was een half jaar in het teken van de oudere medemens door stages in de ouderenpsychiatrie en daarna in de revalidatie voor ouderen. Vooraf zag ik er best wel tegen op, want ouderen… ik had er eerlijk gezegd niet zoveel mee. Sterker nog, de enige oudere waar ik wat mee heb is mijn oma, een 93-jarige dame die ik eens in de twee weken op bel om even bij te kletsen. Dat was tot voor kort mijn enige referentiekader als het om ouderen ging en misschien is mijn oma niet helemaal representatief voor haar generatie; daar ben ik inmiddels wel achter. Zo woont zij nog zelfstandig zonder thuiszorg, gebruikt ze slechts 1 aspirientje per dag, fietst ze dagelijks twee keer twintig minuten op een roestige hometrainer (die ik hoogstpersoonlijk 17 jaar geleden in elkaar heb gezet) en leest ze twee kranten per dag. Toch heeft mijn oma ook zo haar problemen natuurlijk, dat zal ik niet ontkennen. Onlangs vertelde ze me nog dat ze een Ipad air had gekocht, want de gewone Ipad die ze had werd toch wat zwaar voor haar ietwat artrotische vingers. Tja, dat zijn inderdaad lastige dingen natuurlijk. Maar goed, zoals ik in de eerste alinea al stelde: “ik had niet zoveel met ouderen” en de nadruk ligt daarbij op had. Inmiddels, na een half jaar alleen maar patiënten van boven de tachtig jaar, ben ik oprecht anders over ouderen gaan denken. Ik ben er namelijk achter gekomen dat er maar bar weinig ouderen zijn zoals mijn oma. De meeste ouderen hebben namelijk geen Ipad en met slechts 1 aspirientje op een dag komen ze ook niet weg. Wellicht hebben ze thuis een hometrainer staan die wat minder roestig is, maar daar houdt het dan ook wel mee op. Als huisarts in opleiding zat ik overwegend ruim in mijn tijd voor de patiënt en ik heb dan ook deze kans aangegrepen om “de gemiddelde oudere” in Nederland te leren kennen. Ik heb gemerkt dat een hoop ouderen tevreden zijn over het leven dat ze nu leiden en dat ze meestal berusten in de fysieke ongemakken die met de leeftijd komen. Helaas heb ik ook een hoop ouderen gezien die het wat minder hebben. Ze kampen met het gemis van een partner of hebben geen familie in de buurt wonen die zomaar even op de koffie komt. Sommigen zijn afhankelijk van anderen voor bijvoorbeeld hun dagelijkse boodschappen of een bezoekje aan de kapper, maar ze voelen zich bezwaard om om hulp te vragen. Mijn ervaring in het afgelopen half jaar is dat sommige ouderen zichzelf wegcijferen omwille van het algemeen belang. Echter, zoals Albert Camus in zijn boek “De Pest” al schreef, wordt het algemeen belang gevormd door het geluk van ieder individu. In deze column wil ik een kleine lans breken voor juist díe kwetsbare ouderen in onze samenleving. Ze hebben het namelijk echt niet altijd makkelijk. Ik nodig c.q. daag iedereen uit om gewoon eens een keer met een oudere te praten en te luisteren naar hun verhaal. Hoeveel moeite is het om 1 keer per week een sociale visite en een ‘bakkie te doen’ bij een kwetsbare oudere? Een klein gebaar met een groots effect. Die ouderen… ik heb er wel wat mee! 27 op één lijn 57
Page 28
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 In de leer Ontwrichte toestanden DOOR ELEANA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS Had je vroeger als kind ook het idee, dat je alles kon worden, als je het maar graag genoeg wilde? Nou, ik wel. Totdat ik er op mijn achtste achter kwam dat zangeres worden nogal problematisch werd met mijn krakende post-tonsillectomie klankkast. Of dat ik op mijn dertiende een bril kreeg en dus vaarwel moest zeggen tegen de vluchtige droom om piloot te worden. Niet dat ik er lang om heb gerouwd maar het is grappig om te bedenken dat zulke momenten er evengoed toe hebben geleid dat ik vandaag de dag huisarts in wording ben. Ook tijdens mijn SEH-stage had ik een soortgelijk moment. Mijn eerste week op de SEH vloog voorbij: afwisselend, lekker veel actie en van tijd tot tijd de nodige dosis adrenaline. Maar dan volgt dag één van week twee… De eerste patiënt van de dag: man, begin veertig, groot, pezig en met een massa van zo’n dertig kilo per ledemaat. En nu: schouder uit de kom. Zijn gezicht is verwrongen van de pijn, en hij blijft maar schreeuwen tijdens het maken van de röntgenfoto’s. Door de open, akoestische ruimte van de SEH worden mijn gehoorbeentjes om negen uur ’s ochtends dus al lekker losgetrild. Een bijzondere warming-up om de dag mee te beginnen. “Eleana, jij wilde trauma’s doen, toch?” vraagt mijn supervisor, nadat de foto’s zijn gemaakt en de patiënt de nodige pijnstilling heeft gehad. Ik gooi de laatste slok koffie achterover en snel naar Traumakamer 1, klaar om aan de slag te gaan. Ik heb er zin in. De SEH- arts staat bij het hoofd, houdt de patiënt op z’n plaats en zegt mij aan de geluxeerde arm te trekken. Het is negen uur ’s ochtends en ik als ochtendmens ben nu op mijn best: met bovendien een paar jaar gedateerde karate ervaring uit mijn studententijd ben ik ervan overtuigd, dat ik die arm er wel weer ingetrokken krijg. Ik sluit mijn handen en vingers om de onderarm van de patiënt en begin te trekken. Ik zet me af tegen de ondergrond, hang met mijn hele gewicht in de lengterichting van de arm, zet mijn kaken op elkaar, knijp nog iets harder in de onderarm om mijn grip niet te verliezen en trek alsof mijn leven ervan af hangt. Geen beweging in die schouder. Ik hou vol. Mijn perifere visus vervaagt, gevoelsmatig begint tetanie van mijn spieren in te treden en mijn ogen puilen uit door de intracraniële drukverhoging. Nog steeds geen verlossende klik. Ik ga door 28 maar krijg het warm en benauwd en bedenk nog net dat ik beter een dunner shirt had moeten aantrekken of in ieder geval mijn deo had moeten meenemen, wanneer de SEHarts de veelbetekenende woorden zegt: “Eleana, je mag al beginnen met trekken hoor…”. Als ik om me heen kijk, zie ik de vriendelijke reus van een verpleegkundige naast mij grinniken. Er zijn collega-artsen die hun roeping al hebben gevonden, toen ze nog rondliepen in hun rode Buurman en Buurman laarsjes of toen ze een vogelbekdier moesten nadoen tijdens de eerste balletles. Maar ik, ik ben er niet zo één. Ik moet dingen dóen om te weten. En al doende weet ik dat werken met grote botten niet mijn sterkste kwaliteit is (maar gelukkig ook dat het huisarts-zijn wel mijn ding is!). Later hoor ik – niet geheel tot mijn verbazing – dat de zwaargewichten van de SEH de hoogste succespercentages hebben met schouder- en heupluxaties, en reanimaties niet te vergeten. Met mijn een meter zestig ga ik ze natuurlijk never nooit evenaren, maar dat betekent niet, dat ik het niet kan proberen. De komende maanden vraag ik tijdens de koffiemomenten gewoon een groot stuk taart bij mijn cappuccino. 1 e uitgave 2017 Loyaliteiten Wat niet weet, wat niet deert DOOR T.E. GRIJS Dinsdagochtend, de ochtend van de psychosomatiek was ik dit spreekuur in de loop van de jaren gaan noemen. Al voor negen uur had ik onbegrepen hoofdpijn, onverklaarbare nekpijn en buikpijn zonder medisch verklaarbare oorzaak gezien. Een beetje moedeloos tjokte ik naar de wachtkamer en riep mevrouw Berends. Ze zat in elkaar gedoken in een hoekje, ze schrok op en liep vervolgens met een vinnige pas langs me heen, de weg kende ze namelijk goed. Ze zat al, voordat ik de deur van de spreekkamer gesloten had. In een keurig grijs mantelpakje gestoken en vanonder een onberispelijk kapsel keek ze me vanuit een spits gezichtje met een verwijtende blik aan. Aan een vraag wat ik voor haar zou kunnen betekenen kwam ik niet toe. Ze stak meteen van wal. Nee, de pillen hadden weer niet geholpen, dat had ze ook wel gedacht toen ze vorige week uit de spreekkamer wegging. Zo ging het echt niet langer, ze had alle vertrouwen in de Nederlandse specialisten verloren, maar bovenal in mij en nu zou de orthopeed in Genk wel uitkomst bieden. De afspraak was al gemaakt. Of ik maar even de verwijskaart kon schrijven. Ik schreef en gaf de verwijzing, met een diepe, hoorbare zucht. Met een tegelijk triomfantelijke en neerbuigende blik verliet ze de kamer. “Grijze muis”, dacht ik nog boos. Ik heb haar niet meer gezien op het spreekuur, wel vier maanden later haar echtgenoot Frans. Hij had maagklachten. Het was allemaal druk in zijn schildersbedrijf, dat hij tien jaar geleden van zijn vader had overgenomen. In het begin was het allemaal prima gegaan, maar het laatste jaar ging het moeilijk. Hij kon zich moeilijk concentreren en was op het eind van de middag doodop. Hij weet dit alles aan de moeilijkheden in de relatie met zijn vrouw. Na een lange dag in het bedrijf was er ’s avonds geen rust voor hem weggelegd. Niets deugde in de ogen van zijn vrouw, hij dacht alleen maar aan werken, en wat leverde dat op, te weinig, zo uitte ze zich geregeld. Een fatsoenlijke vakantiereis zat er niet in, het oude gammele huis van zijn ouders hadden ze al lang moeten inruilen. De puberzoon, zo verweet ze hem, was onhandelbaar, hij had ook geen steun van zijn pa. Van intimiteit tussen hem en zijn vrouw was geen sprake. “In de diepvries kan het niet kouder zijn dan in haar onderbuik”, verzuchtte Frans. Tja, ik kon het me voorstellen, maar ik heb er wijselijk niets over gezegd. Frans vroeg tabletten om zijn maagklachten te verminderen, “een van mijn schilders helpen ze goed en ach, thuis, laat maar zitten en verder onderzoek ook, zo’n vaart zal het niet lopen.” Ik schreef Frans een zuurremmer voor en maakte een vervolgafspraak over twee weken. Ik zag hem pas twee maanden later, vermoeid ogend, bleek, vermagerd. Onmiskenbaar helemaal mis. “Nee Frans, je krijgt geen hogere dosering van de medicatie! Ik bel vandaag nog de specialist.” Frans vond dat ik wel meteen kon bellen, hij zou wachten. Dezelfde middag kon hij terecht. Een week later had ik de MDL arts aan de lijn. Het was goed fout met Frans, een pancreascarcinoom met ingroei in de maagwand. Dat was de eerste reden van het telefoontje, een tweede was dat Frans ieder verder onderzoek en behandeling resoluut van de hand had gewezen, aan zijn lijf geen verdere polonaise. Maar er was nog iets, van Frans mocht de specialist geen mededeling doen aan zijn vrouw en zoon over de aard van de ziekte. Toch wel bizar vond de specialist, maar hij wilde het verder aan mij overlaten. De volgende dag zat Frans al op mijn spreekuur. Niks meer aan te doen, hij had het wel verwacht, twee pakjes sigaretten per dag, een halve fles jenever, dat kon gewoon niet goed blijven gaan, zo bekende hij. “Maar wat er precies aan de hand is, dat blijft tussen ons beiden dokter, geen woord over de ware aard van de ziekte naar mijn vrouw en zoon, het is een grote maagzweer en de genezing zal wel maanden op zich laten wachten en daar blijft het bij. Ik zou haar medelijden niet kunnen verdragen en wat niet weet, wat niet deert.” Twee dagen later legde ik een visite af bij Frans. Op de gang eiste zijn vrouw meteen, dat ik Frans dezelfde dag nog zou laten opnemen in het ziekenhuis. Frans hield resoluut de boot af, het zou beslist beter gaan als we de medicatie zijn werk zouden laten doen. Mevrouw kon het er niet mee eens zijn. Ik begreep haar, maar ik liet niets merken. Ik koos de kant van Frans. 29 op één lijn 57
Page 30
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 De volgende ochtend belde de specialist met de mededeling dat Frans in de vroege ochtend in het ziekenhuis was overleden aan een inwendige bloeding. De dienstdoende assistent had mevrouw verteld dat Frans was overleden aan een bloeding in de buik, omdat de al langer bekende kwaadaardige tumor in een bloedvat was ingegroeid. Mevrouw was witheet, zonder verder een woord te zeggen, vertrokken. Met lood in de schoenen ging ik na het spreekuur op huisbezoek. De zoon maakte de deur open, keek me met een vernietigende blik aan en zei dat moeder geen prijs op een gesprek stelde en wierp de deur voor mijn neus dicht. Ik heb haar nog enkele malen in het dorp gezien, altijd wendde ze haar hoofd af. Korte tijd later verhuisde ze naar geboortedorp. Jaren later las ik de krant over een rechtszaak tegen de heer S. in Wintersveld. De man was aangeklaagd wegens misbruik van zijn twee dochters op jonge leeftijd. De heer S., zo ging door mijn hoofd, ze heette toch Schermer met haar meisjesnaam en kwam uit Wintersveld? Zou het…? Ik had de naam van de heer S. aan mijn broer kunnen vragen, hij was in die tijd raadslid in de gemeente waar Wintersveld deel van uitmaakt. Ik heb het er met hem nooit over gehad. Wat niet weet, ….. Symposium & oratie Jako Burgers 16 juni 2017 ‘ Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox?’ ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox?’ is de titel van de oratie van prof. dr. Jako Burgers op vrijdag 16 juni 2017 in de Aula Minderbroedersberg 4-6 in Maastricht. Dit is een openbare lezing . Voorafgaand aan de oratie is er een symposium (op uitnodiging) over het thema. Richtlijnen zijn niet meer weg te denken uit de Nederlandse gezondheidszorg. Mede dankzij de richtlijnen die zijn ontwikkeld binnen het NHG-Standaarden programma, floreert de huisartsgeneeskunde in ons land. Toch is er de laatste jaren fundamentele kritiek, zodanig dat er zelfs gesproken wordt van een crisis. De principes van evidencebased medicine die ten grondslag liggen aan de richtlijnen zouden leiden tot een technocratische en prestatiegedreven geneeskunde die een persoonsgerichte, holistische benadering in de weg staan. Het symposium is op uitnodiging. De oratie (start 16.30 uur) is een openbare academische zitting. Deze lezing wordt opgenomen en is naderhand -net als de oratietekstopvraagbaar bij onze redactie. 30 1 e uitgave 2017 Symposium Onbezorgd smullen van vlees, vis, groente en fruit: kan dat nog? DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID EN 60-PLUSSER Een intrigerende vraag, vond ook onze hoofdredactrice, en dus nam zij mij (als schrijvende pers) mee naar het symposium over voeding nu en in de toekomst, dat onder deze titel op 16 december 2016 gehouden werd in Maastricht. We zagen een paar bekende collega’s in de collegezaal.1 Na vele presentaties door professoren, voedingsdeskundigen, koks en zelfs een entomoloog is mijn antwoord op de beginvraag een volmondig ja! Alleen dat “onbezorgd” is een rekbaar begrip, want je moet wel op een aantal zaken letten, vooral als je al wat ouder bent. Of als je huisarts bent van een oudere. Over voeding voor ouderen en zorgbehoevenden werden veel, en zeker ook voor huisartsen belangwekkende zaken verteld door prof. dr. ir. Lisette de Groot, hoogleraar Voeding en Ouderen uit Wageningen, en door prof. dr. Luc van Loon, hoogleraar fysiologie van inspanning aan het MUMC+ te Maastricht. Veel van de informatie komt uit hun gezamenlijke ProMuscle studie. Van Loon liet zien, dat behoud van spiermassa en –functie afhankelijk is van 2 anabole stimuli, die elkaar beïnvloeden: eiwitintake (voeding) en spiercontractie (beweging). Per dag heb je een turnover van spierweefsel van 1 – 2 %, dus binnen 50 – 100 dagen hebben al je spieren zich vernieuwd. Daar is veel eiwit voor nodig, zo’n 1,5 gram/ kg lichaamsgewicht/dag. En als de intake goed verloopt, zijn de verorberde aminozuren al binnen 2 uur verwerkt in nieuwe spiermassa: “je bent wat je eet (of wat je zojuist gegeten hebt”). De tweede anabole stimulus is spiergebruik, en wel elke vorm van fysieke inspanning. Van Loon c.s. hebben aangetoond, dat bewegen vóór de maaltijd, maar ook daarna, ervoor zorgt, dat de aminozuren effectiever gebruikt worden bij de spiereiwitsynthese. Er bestaat synergie tussen de beide stimuli. Maar ook zonder fysieke inspanning worden aminozuren nog verwerkt tot spier. De andere kant van de medaille is, dat immobilisatie en insufficiënte voeding heel snel leiden tot spieratrofie en krachtsverlies: 1 week bedrust zorgt, zelfs bij een normaal voedingspatroon, voor een spiermassaverlies van 1,4 kg. En in een onderzoek van De Groot in Wageningen bleken ouderen zes maanden training 1 Een van hen, de pas afgestudeerde Rhea Heeringa, heeft ook een artikel over dit symposium geschreven nodig te hebben om die spiermassa weer terug te krijgen. Citaat van Van Loon: “wat je in één week verkloot, kost zes maanden om weer goed te maken!” De Groot liet in haar presentatie zien, dat voedingsdeficiënties bij veel senioren een probleem vormen bij het Gezond Ouder Worden. Dit laatste gedefinieerd als voorkómen en terugdringen van beperkingen in het functioneren. Naast voldoende eiwit gaat het ook om voldoende vitamine D. In 2015 waren er in Nederland drie miljoen 65-plussers, waarvan 95% thuis woonde. De helft van hen heeft één of meer chronische aandoeningen. In woon-, zorg- en welzijnsinstellingen verbleven in dat jaar 140.000 senioren. Van die groep lijdt 20% in meer of mindere mate aan ondervoeding! In ziekenhuizen ligt dat percentage tussen 25-40%. Maar ook die thuiswonende 95% zal niet nauwkeurig het door de Schijf van Vijf voorgeschreven, meer mediterrane dieet volgen, dus daar ligt zeker een taak voor de huisarts(praktijk). Let er bijvoorbeeld eens op, of ouderen in uw praktijk het suppletie-advies voor vitamine D volgen. Als zij de benodigde 20 microgram/dag halen, geeft dat 20%28 % fractuurreductie bij valincidenten! Maar dat halen de meeste niet, want uit voeding haal je zo’n 5 microgram, en bij lekker weer nog eens 7 microgram door het zonnetje op je huid. Dus suppleren: vrouwen van 50–70 jaar dagelijks 10 microgram, boven de 70 iedereen 20 microgram. Wat betreft de voeding voor ouderen adviseert De Groot om het door het Voedingscentrum voor een bepaalde leeftijd en geslacht (internet: De Schijf van Vijf voor jou) geadviseerde menu nog eens te verrijken met eiwit, bijvoorbeeld met eiwitshakes van de drogist. Samengevat luiden de adviezen van beide hooggeleerden ten behoeve van behoud van spiermassa en –functie bij ouderen: • Blijf zo actief mogelijk, beweeg waar mogelijk • Zorg voor meer eiwitrijke voeding • Verdeel die over de hoofdmaaltijden • Neem wat extra eiwit voor het slapen gaan Of het allemaal zo makkelijk in praktijk te brengen is, weet ik niet zeker, maar ik denk wel, dat het voor de gemiddelde huisarts goed is om te weten. Vandaar, dat ik u er bij deze deelgenoot van heb gemaakt. PS: in de rubriek “Weten is Eten” meer praktische tips voor een eiwitrijke voeding! 31 op één lijn 57
Page 32
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Weten is eten Bodybuilding voor senioren DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Eiwitrijke voeding, was dat niet iets voor topsporters, Schwarzeneggers en aanverwante types? Toch niet: tijdens de groei hebben kinderen en jongeren relatief meer eiwit in de voeding nodig, maar uit de ProMuscle studie van MUMC+ en WUR blijkt onomstotelijk, dat ook bij het klimmen der jaren een eiwitrijke voeding onontbeerlijk is om een beetje op de been te kunnen blijven (zie mijn artikel elders in dit blad). Het advies is een intake van 1,5 gram/kg lichaamsgewicht/dag. Voor een gemiddelde oudere van 75 kg wordt dat dan 112,5 gram eiwit per dag. Mijn volgende vraag, en natuurlijk ook de uwe, is meteen: wat is dat dan, eiwitrijke voeding? En valt daar nog iets smakelijks van te kokkerellen? Ik ben het gaan uitzoeken, en de opbrengst viel me niets tegen. Niet verrassend (want what’s in a name?) blijkt een ei het meeste eiwit per 100 gram te leveren: 27,3 gram! Dat komt voor een biologisch ei uit de M-klasse neer op 6 gram, waarvan 2/3 voor rekening komt van de dooier en niet van het wit... Ook kipfilet (altijd biologisch!) scoort hoog, 21,5 gram eiwit per 100 gram. Maar vis, en dan vooral zalm, scoort nog beter: 100 gram levert je 25 gram eiwit! En vergeet de zuivel niet: melk bevat 2 hoogwaardige eiwitten, wei en caseïne. Magere melk levert 3,9 gram eiwit per 100 gram (een glas is 200 gram), maar de wei is de grondstof voor al die poeiertjes en shakes die ik altijd alleen associeerde met de sportschool(types). Andere eiwitrijke voedingsmiddelen: peulvruchten, quinoa, schaal- en schelpdieren en allerhande noten, zaden en pitten. Genoeg houvast dus om de keuken mee in te gaan, en als oudere jongere had ik in een uurtje een smakelijke lunch op tafel voor 2 personen: spinazie-omelet met gerookte zalm. De omelet zelf levert in totaal 85,8 gram eiwit, dus 42,9 gram per persoon, wat al iets meer is dan 1/3 van de dagelijkse behoefte. Eigenlijk een heel goed idee voor de lunch na de anabole stimulans van het eieren zoeken: Vrolijk Pasen! Maak een mise-en-place van: - 4 eieren (24 gram eiwit) - 200 gram verse spinazie (10 gram eiwit) - 50 gram pijnboompitten (13,5 gram eiwit) - 10 gram gesnipperde bieslook (0,5 gram eiwit) (25 gram eiwit) Kluts de eieren, breng op smaak met peper en zout. Snijd de verse spinazie in reepjes en bak de groente met wat olie in de pan tot ze geslonken is. Schenk dan het eiermengsel erbij en bak de spinazie-omelet in c.a. 5-10 minuten gaar. Laat ‘m daarna een paar minuten afkoelen. Snijd in de tussentijd de bieslook fijn, en geef de pijnboompitjes een kleurtje door ze even te roosteren. Spreid een vel plasticfolie uit op het aanrecht en laat daar voorzichtig de omelet op glijden. Leg de plakken zalmfilet in het midden van de omelet. Verdeel hier de cottage cheese overheen, gevolgd door de fijngesneden bieslook en wat pijnboompitjes. Rol de omelet een beetje stevig op met behulp van het folie, draai de uiteinden dicht en laat hem body builden in de koelkast. Haal hem er na een half uurtje uit, verwijder de folie, snijd - 100 gram cottage cheese (12,8 gram eiwit) - 100 gram gerookte zalm in plakken in plakjes en serveer met wat tomaatjes en/of een frisse salade (avocado is ook heel eiwitrijk!) en wat lekker brood. En mocht je je willen voorbereiden op Maastrichts Mooiste, drink er dan een heerlijke eiwitshake bij uit de sportschoolpot. 32 1 e uitgave 2017 Ingezonden Practice what you preach DOOR RHEA HEERINGA, WAARNEMEND HUISARTS Na het symposium “onbezorgd smullen van vlees, vis, groenten en fruit; kan dat nog?”, ben ik teleurgesteld naar huis gegaan. De belangrijkste reden hiervoor: het falen van een rolmodel. Volgens de van Dale is een rolmodel: “iemand die op voorbeeldige manier voldoet aan een wenselijk geacht rollenpatroon”1. Als de meerderheid van de sprekers op een symposium staat te verkondigen wat gezonde voeding is terwijl ze zelf evident overgewicht hebben, dan vind ik dat op zijn minst gezegd geen voorbeeldige manier. Het maakt hun boodschap voor mij zelfs ongeloofwaardig. Weten we niet al jaren dat na-apen een belangrijke factor in opvoeding is? Het is een kwestie van volhouden: in de winkel zeg je iedere keer bedankt na het afrekenen van je boodschappen en warempel, op een dag bedankt je vierjarige dochter uit zichzelf de winkelier als ze haar mandarijntjes heeft betaald. Ik heb het gevoel dat we in ons werkende leven minder bewust bezig zijn met dit rolmodelschap of het effect van na-apen. Daar waar we weten dat rolmodellen ook in de geneeskunde en rol spelen2, zijn er nog steeds artsen die roken, overgewicht hebben of de hele dag op een stoel zitten. Gelukkig zijn er in ons vak, in mijn ogen, wel degelijk echte rolmodellen. Neem een huisarts die gaat wandelen met patiënten tussen de middag of een huisarts die 15 minuten per patiënt inplant omdat ze anders teveel stress ervaart. Een cardioloog die zich bewust is van het effect van na-apen en staand spreekuur houdt. Wat is het wenselijk geacht rollenpatroon? In hoeverre moeten we verantwoordelijkheid nemen? In welke mate kunnen we collega’s aanspreken op ongezond gedrag? Ik heb geen antwoorden op bovenstaande vragen maar vind het uitermate interessant en belangrijk om hier wel over in discussie te gaan met elkaar. Ben ik een goed rolmodel? Zeker niet altijd, maar ik ben me bewust van het effect van na-apen. Dus ga ik te voet of op de fiets mijn visites afleggen zodra dit ook maar een beetje kan qua afstand en tijdsplanning en geniet ik van de glimlach van de patiënten in het dorp waar ik regelmatig waarneem die de ‘wandelende dokter’ in de wijk inmiddels wel herkennen. Ik ben een voorstander van “practice what you preach”. Referenties 1 vandale.nl/opzoeken?pattern=rolmodel&lang=nn 2 Goed voorbeeld doet goed volgen: een zoektocht naar rolmodellen in het praktisch klinisch onderwijs; J.H. Stegeman NTVG Contextgeneeskunde, maar dan anders Ervaringen van een HAB in een vluchtelingenkamp INTERVIEW DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID “Mijn meest indrukwekkende consult was, denk ik, een van mijn laatste consulten. Ik zag een meisje van 8 jaar uit Congo met buikpijn. Ik vond na onderzoek eigenlijk geen goede medische verklaring voor de buikpijn, dus vroeg aan haar tante hoe het verder met het meisje ging. Het bleek dat ze pas 3 dagen geleden met de rubberboot waren aangekomen vanuit Turkije. De smokkelaar in Turkije had een andere vluchteling op de boot met een pistool gedwongen om de buitenboordmotor te besturen, zo gaat dat altijd. 33 op één lijn 57
Page 34
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 (maart 2016) zitten deze mensen zo goed als vast, want de immigratiediensten werken erg langzaam: per week worden ongeveer 100 vluchtelingen doorgeleid de EU in, maar in diezelfde week arriveren er 150 nieuwe. Dus is het kamp met ongeveer 5000 bewoners overvol, met getraumatiseerde mensen zonder uitzicht en ondergebracht in erbarmelijke omstandigheden, soms in containers, maar veelal in koepeltentjes met dunne matrasjes op de grond. In december dus, met ook op Lesbos nachtvorst en natte sneeuw. De gevolgen laten zich raden: veel lichamelijke klachten waaronder infectieziektes zoals scabiës, luchtweginfecties en veel psychische problematiek: slaapstoornissen, PTSS, paniekaanvallen, automutilatie, suïcidaliteit enz. Logisch dat de spanningen er regelmatig hoog oplopen, wat soms leidt tot opstootjes en verwondingen. De sfeer in het kamp is ook vaak geladen, er is continu politieaanwezigheid en er is zelfs een soort gevangenis op het terrein. Kort na vertrek was haar jongere zusje overboord gevallen en verdronken, omdat de bestuurder niet wist hoe hij met de boot moest draaien. Mijn patiëntje tegenover mij had dus haar zusje zien verdrinken. Geen wonder dat ze buikpijn had. Zoveel is een mensenleven waard op de grenzen van Europa.” Met dit verhaal begon het gesprek, dat ik had met Martijn Verhoeckx, huisarts en groepsbegeleider in het blok Acute Zorg in jaar 2 van de huisartsopleiding. In december jl. werkte hij 2 weken in vluchtelingenkamp Moria op Lesbos in Griekenland, voor de Stichting Bootvluchteling. Hij had zich aangemeld na het lezen van de oproep die een half jaar daarvoor circuleerde bij ons op het instituut. Het contact met en de begeleiding door de Stichting verliepen heel goed en professioneel. Bij aankomst op Lesbos kon Martijn zijn intrek nemen in de villa die beschikbaar is voor de tijdelijke medewerkers. Of villa… meer een studentenhuis: met z’n vieren op één kamer in wankele stapelbedden. Maar geen probleem, want het was een fijne, gemotiveerde groep van ongeveer 20 artsen, (GGZ-)verpleegkundigen en psychologen, ongeveer de helft uit Nederland, de rest uit Portugal, het UK, de USA en België. Deze groep verzorgde de eerstelijns spoedzorg tussen ’s middags 4 uur en ’s ochtends 9 uur. Overdag was Médecins du Monde verantwoordelijk. De zorg werd verleend vanuit twee cabins midden in het kamp, steeds door een team van 1 verpleegkundige voor triage en crowd control, 2 artsen en tolken uit het kamp zelf. Toen Martijn er was, bestond de kampbevolking voor ongeveer 50 % uit Syriërs, 15 % Irakezen, 15 % Afghanen, en de rest mensen uit Iran, Myanmar, Eritrea, Congo, Sierra Leone, Mali en Palestina. Een herkenbaar rijtje voor wie wel eens naar het journaal kijkt. Sinds de deal tussen de EU en Turkije 34 Het patiënten aanbod is een beetje vergelijkbaar met dat op de huisartsenpost in Nederland tijdens een avond-, nachtof weekenddienst, maar er zijn ook veel verschillen. Je ziet regelmatig mensen met on- of onderbehandelde chronische ziekten of lichamelijke klachten ten gevolge van geweld in het land waar men vandaan komt. Ook zijn er veel meer psychische klachten en het is veel moeilijker om te zorgen voor continuïteit van de zorg. Je moet veel improviseren, ook met medicatie dus dat zijn vaak interessante uitdagingen. Bij ernstiger casuïstiek worden de patiënten verwezen naar het ziekenhuis in de hoofdstad Mytilini, zo’n 20 minuten rijden verderop. Aan alles is wel te merken, dat de gezondheidszorg op het eiland volledig overbelast is. Het ziekenhuis beschikt bijvoorbeeld over maar één psychiater. Het geld, dat de EU beschikbaar heeft gesteld voor de opvang, was in december in ieder geval nog niet duidelijk aan verbetering van de omstandigheden op Lesbos besteed. Twee weken leverden een schat aan ervaringen en vaak heftige indrukken op en soms gevoelens van machteloosheid maar Martijn beschouwt het als een waardevolle tijd. Hij heeft het gevoel toch iets tastbaars te hebben kunnen doen voor de vluchtelingen. Hij overweegt ook zeker om nog een keer terug te gaan. Wie overweegt om zelf ook een bijdrage te gaan leveren kan voor meer praktische informatie of persoonlijke ervaringen contact opnemen met Reina Timmer, huisarts en medisch adviseur voor Stichting Bootvluchteling op Lesbos. Mail naar reinatimmer@hotmail.com of bel naar 0031-642268707. Martijn Verhoeckx is uiteraard ook bereikbaar voor het geven van verdere informatie via martijn.verhoeckx@maastrichtuniversity.nl 1 e uitgave 2017 Ex-aios: hoe vergaat het ze? Eindelijk een vaste stek DOOR GIDEON DEN OUDEN, HUISARTS IN ROERMOND Na een lange weg van herhaaldelijk uitloten voor de basisopleiding Geneeskunde, een jaar Nederlands Recht, HBO-Verpleegkunde en uiteindelijk het aanvechten van het niet meer mee mogen loten via de hardheidsclausule schrijven we juni 2014, eindelijk huisarts. Een nieuwe, spannende levensfase. Zal er wel genoeg werk zijn voor pas afgestudeerde huisartsen? Wordt het veel diensten doen? Of worden het korte dagwaarnemingen? Zal het me toch lukken een vaste stek te bemachtigen? Tijdens de laatste weken van mijn opleiding deed zich de kans voor een praktijk te gaan overnemen in Roermond. Helaas bleek dit net te vroeg te komen en waren er meerdere gegadigden waardoor uiteindelijk deze mogelijkheid aan mijn neus voorbij ging. De vaste stek moest even op zich laten wachten. Dan de overige opties maar exploreren. Via mijn laatste opleidingspraktijk kwam ik in contact met Medisch Centrum Elsloo, waar ik een langdurige ziektewaarneming kon doen. Gelijk een goede binnenkomer. Aan het begin van mijn opleiding was ik al eerder met mijn vrouw Mayke vanuit Maastricht naar Geulle verhuisd. Elsloo lag hier letterlijk om de hoek. Wat een geluk. In deze periode werd ook onze eerste zoon Samuël geboren. Toen het einde van deze waarneming naderde, deed zich de kans voor om als waarnemer aan de slag te gaan in Lindenheuvel te Geleen, bij huisartsenpraktijk Niessen. Ook direct voor langere tijd, zelfs met optie tot associatie, voor 3 dagen in de week. De overige dagen werden opgevuld met diensten en korte waarnemingen op andere plekken in de regio, zijnde Medisch Centrum Sittard Oost en Huisartsenpraktijk Munstergeleen. Via een oproep op het prikbord van de huisartsenpost Roermond kwam ik in contact met Huisartsenpraktijk G.H.M. ten Oever te Roermond. Collega ten Oever zocht een waarnemer en een mogelijke opvolger voor zijn praktijk. Het eerste jaar van mijn opleiding tot huisarts zat ik in een praktijk in Roermond, en in het ziekenhuis daar deed ik ook mijn spoedeisende hulpstage. Hierdoor voelde Roermond aan als thuiskomen. Er was direct sprake van een goede klik, niet alleen met collega ten Oever, maar ook met de assistentes en de rest van het ondersteunende personeel. Begin 2016 startte ik tevens met een mooi nieuw levensproject, de restauratie van een monumentale hoeve in Amby, Maastricht. Een jaar later, 1 januari 2017 volgde associatie, waarna in de nabije toekomst ook overname van de rest van de praktijk gaat komen. Hoe het allemaal kan lopen in een korte tijd, na een lange weg om huisarts te worden. En tijdens de afronding van dit artikel werd ook nog onze tweede zoon, Elíjah geboren. De praktijk in Roermond Gideon den Ouden, geboren 22-11-1978 te Tegelen Getrouwd met Mayke Janssens Twee kinderen, Samuël en Elijah den Ouden 35 op één lijn 57
Page 36
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 Gezondheidsrechtelijke kwesties Interprofessioneel teamoverleg DOOR JERÔME VAN DONGEN, ONDERZOEKER BIJ ZUYD HOGESCHOOL EN VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE1 Interprofessioneel teamoverleg: wat mag wel1 en niet rond het delen van patiënt informatie? Inleiding door Mr. Arie de Jong, huisarts in Goirle en jurist In “Op één Lijn” nummer 51 heb ik geschreven over het beroepsgeheim in het doolhof van het sociale domein. De overleg structuren zijn sindsdien niet minder geworden. Iedere huisarts of POH-S zit minimaal in een of meerdere overleg structuren. Recent heeft Jerôme van Dongen, gezondheidswetenschapper en onderzoeker (met name naar Interprofessioneel teamoverleg), samen met Loes van Bokhoven en mij een artikel geschreven, dat in de maand februari is gepubliceerd in het tijdschrift voor verpleegkundig experts: TvZ 1 (februari 2017). Gezien de relevantie van dit onderwerp publiceren we dit artikel ook in “Op één Lijn”. Achtergrond Door een toenemende vergrijzing die leidt tot een steeds groter wordende groep van mensen die te maken hebben met multimorbiditeit, neemt ook het aantal complexe zorgvragen toe (Campen van, 2011). Bovendien verandert de kijk op wat gezondheid eigenlijk is. Niet langer is dat ‘de afwezigheid van ziekte’. De nieuwe definitie van gezondheid impliceert, dat er vanuit een breder perspectief naar de patiënt wordt gekeken (lichaamsfuncties, mentale functies en beleving, spirituele en existentiële dimensie, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren) (Huber et al., 2011). Zorg wordt dichter in de buurt van patiënten georganiseerd, waarbij zorg en welzijn goed op elkaar moeten worden afgestemd. Hierbij wordt er vanuit de huisartspraktijk steeds meer samengewerkt met zorgprofessionals van verschillende disciplines, maar ook andere betrokkenen zoals, bijvoorbeeld, welzijnswerk en woningbouwvereniging, wat ook wel interprofessionele samenwerking wordt genoemd. Een belangrijke schakel in die samenwerking is de verpleegkundige 1 i.s.m. dr. Loes van Bokhoven, huisarts in Elsloo en staflid vakgroep Huisartsgeneeskunde UM die als praktijkondersteuner samen met de huisarts interprofessioneel teamoverleg initieert. ‘Korte lijntjes’ tussen zorgverleners worden daarbij als succesfactor voor interprofessionele samenwerking ervaren (Cobben, van Dongen, van Bokhoven, & Daniels, 2016). Door deze ‘korte lijntjes’ kunnen zorgprofessionals op gemakkelijke wijze informatie uitwisselen, taken verdelen, elkaar gericht bevragen en adequaat verwijzen. Een diversiteit aan overlegvormen is de afgelopen jaren ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn: het multidisciplinaire overleg (MDO), Hometeam, Sociaal Team, Wijkteam, en Interprofessioneel Teamoverleg. Al deze verschillende overlegvormen hebben een gemene deler, namelijk het afstemmen van zorg en delen van informatie rondom de hulpvraag van de patiënt. TEKSTBOX 1 geeft een beschrijving van de context van een dergelijk interprofessioneel teamoverleg. TEKSTBOX 1 Context Interprofessioneel Teamoverleg Een interprofessioneel team in de eerstelijn bestaat uit zorgprofessionals van verschillende disciplines, bijvoorbeeld huisarts, POH-ggz, POH ouderenzorg, maatschappelijk werker, fysiotherapeut, ergotherapeut en wijkverpleegkundige. Het team bespreekt regelmatig, bijvoorbeeld eens per maand, complexe zorgvragen. Denk aan kwetsbare ouderen en mensen met multimorbiditeit. Doel van het overleg is om samen te komen tot een gezamenlijk, integraal zorgplan. De voorzitter bereidt het overleg voor, maakt een agenda, bewaakt de tijd en structureert de bespreking. De teamleden brengen vooraf de te bespreken patiënten in, maar kunnen ook tijdens het overleg ad hoc acute zaken inbrengen. Bron: van Dongen et al. (2016) Voor het afstemmen van zorg en het delen van informatie, is uitwisseling van gegevens nodig. Voor het delen van patiënt-gerelateerde informatie zijn verschillende wetten en regels geldig. In dit artikel zetten we ze op een rijtje. Wanneer mogen we als team van zorgprofessionals 36 1 e uitgave 2017 patiëntgerelateerde informatie met elkaar delen? Patiëntgerelateerde informatie mag door zorgprofessionals niet zomaar worden gedeeld met anderen. Zorgprofessionals hebben namelijk een wettelijke geheimhoudingsplicht (KNMG, 2014). Op grond van artikel 88 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) hebben artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen een medisch beroepsgeheim. Voor verpleegkundigen en verzorgenden zijn ethische uitgangspunten voor de beroepsuitoefening, zoals geheimhoudingsplicht, verder uitgewerkt in de “Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgden” (V&VN, 2015). Ook voor maatschappelijk werkers is de geheimhoudingsplicht geregeld in de vorm van een beroepscode. Voor Verpleegkundig Specialisten is dit geregeld in een overgangsregel en Algemene Maatregel van Bestuur (AmvB). Professionals in een team van BIGgeregistreerde zorgprofessionals, die allemaal rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, mogen toestemming van de patiënt voor het uitwisselen van informatie veronderstellen, tenzij uitdrukkelijk verboden door de patiënt. Echter, wanneer een van de aanwezige professionals niet rechtstreeks betrokken is, of geen BIG-registratie heeft (bijvoorbeeld een ouderenadviseur van de gemeente), moet er volgens de wet toestemming worden gevraagd aan de patiënt om informatie uit te mogen wisselen. De patiënt (of diens vertegenwoordiger) kan de zorgprofessionals van hun beroepsheim ontheffen door hen toestemming te geven bepaalde informatie te delen met derden. Volgens de wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) dient deze toestemming vrijwillig, geïnformeerd en doelgericht gegeven te worden. Een patiënt kan slechts toestemming geven, als deze vooraf is ingelicht over het doel van de teambespreking, de inhoud en de mogelijke consequenties van gegevensverstrekking. Deze toestemming mag zowel mondeling als schriftelijk worden gegeven door de patiënt. Een schriftelijke toestemming wordt ook wel een machtiging genoemd. Er is een aantal voorwaarden waaraan een schriftelijke machtiging moet voldoen. Uit de machtiging moet duidelijk naar voren komen welke informatie mag worden verstrekt, aan wie de informatie mag worden verstrekt en voor welk doel. Met andere woorden: de machtiging moet duidelijk zijn geformuleerd en zo specifiek mogelijk zijn toegesneden op het doel (KNMG). Het is wenselijk om deze toestemming in het patiëntendossier aan te tekenen of de schriftelijke verklaring hierin te bewaren. Hiermee geeft de patiënt toestemming aan het team dat betrokken is bij de chronische zorg, zodat bij toenemende zorg behoefte die zorg ook ingezet kan worden zonder dat het team iedere keer weer opnieuw toestemming hoeft te vragen om samen te overleggen. Bij een team met professionals waarbij niet alle leden een zorgrelatie hebben met de patiënt, mag er in principe geen uitwisseling van informatie plaats vinden. Echter, in sommige gevallen is het onmogelijk om toestemming te vragen, bijvoorbeeld in het geval van zorgmijders. In dergelijke gevallen is het vragen van toestemming en vervolgens uitwisselen van informatie tussen partijen ingewikkeld en is er sprake van bemoeizorg. Voor de situaties die gedefinieerd kunnen worden als bemoeizorg, is de handreiking “Gegevensuitwisseling in het kader van bemoeizorg” door GGD Nederland, GGZ Nederland en KNMG geschreven (GGD, GGZ, & KNMG, 2014). Bemoeizorg wordt in deze handreiking omschreven als het bieden van (ongevraagde) hulp aan (zorgwekkende) zorgmijders met een (vaak) complexe problematiek, waarbij verbetering van de kwaliteit van leven en reductie van overlast als uitgangspunten dienen (GGD et al., 2014). In de handreiking wordt beschreven, dat tot het tijdelijk beperken van de rechten van de patiënt (waaronder het uitwisselen van persoonlijke informatie met anderen zonder diens toestemming) in de bemoeizorg alleen wordt overgegaan, als daartoe een evident belang aanwezig is. Het zal daarbij altijd moeten gaan om een dringend gezondheidsbelang (vitaal belang) van de patiënt, al dan niet gecombineerd met ernstige overlast die deze patiënt voor anderen veroorzaakt. 37 op één lijn 57
Page 38
op één lijn 57 1 e uitgave 2017 In dergelijke gevallen is het van belang, dat de zorgprofessional die een signaal opvangt, de afweging maakt of er op basis van een van de Legitieme Uitzonderingsregels toch informatie mag worden uitgewisseld. Uitgangspunt binnen deze uitzonderingsregels is, dat informatie mag worden verstrekt, als er sprake is van een risico voor de gezondheid of veiligheid van de patiënt zelf, of anderen in diens omgeving, waarbij het belang van het doorbreken van de geheimhoudingsplicht en het adequaat ingrijpen zwaarder wegen dan de bescherming van de privacy van de betrokken patiënt. In de wet zijn de volgende uitzonderingen benoemd waarbij zonder toestemming informatie mag worden uitgewisseld. Legitieme Uitzonderingen 1. Een wettelijke verplichting Bij een wettelijke verplichting om gegevens te verstrekken is een zorgprofessional verplicht informatie aan derden te verstrekken. Een voorbeeld hiervan is de plicht voor de arts om bepaalde infectieziekten zoals hepatitis A, B en C of cholera te melden bij de gemeentelijke gezondheidsdienst (Wet Publieke Gezondheid). Verder verplicht de Wmo 2015 de arts informatie te verstrekken aan de gemeente, als de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven (ondubbelzinnig en doelgericht). 2 Conflict van plichten Als toestemming verkrijgen niet mogelijk is en een zorgprofessional ernstige schade aan de patiënt of aan een ander kan voorkómen door informatie aan derden te verstrekken, dan mag informatie met een beroep op een Conflict van Plichten aan derden worden verstrekt (KNMG, 2014). Voor zorgprofessionals die niet onder de WGBO vallen moet er sprake zijn van een ‘vitaal belang’. In TEKSTBOX 2 is een voorbeeld casus van een bemoeizorgtraject beschreven, waarbij het team de patiënt zonder toestemming toch mag bespreken. TEKSTBOX 2 Voorbeeld uitzondering: casus bemoeizorg Een praktijkondersteuner heeft van verschillende familieleden en buurtbewoners het signaal gekregen dat de (thuis)situatie van meneer X dermate ernstig is, dat hij een gevaar vormt voor zichzelf en voor buurtbewoners. Meneer is bekend met een drankverslaving en is in het verleden hiervoor meerdere malen onder behandeling geweest. De praktijkondersteuner brengt de situatie van meneer X en bijbehorende problematiek in tijdens het interprofessioneel teamoverleg en zoekt samen met het team naar een geschikte oplossing. Gezien de ernst van de situatie heeft de praktijkondersteuner voor het bespreken van de situatie van meneer X geen expliciete toestemming kunnen vragen. Van een conflict van plichten is slechts in zeer uitzonderlijke gevallen sprake. Het moet gaan om een noodsituatie. Deze zorgvuldige afweging dient de hulpverlener zelf te maken. Hij of zij moet kunnen verantwoorden waarom inbreuk wordt gemaakt op de geheimhoudingsplicht ten opzichte van de patiënt. TEKSTBOX 3 geeft een overzicht van de toetsingscriteria die van toepassing zijn op het conflict van plichten (V&VN. & NU’91., 2015). TEKSTBOX 3 Conflict van plichten (toetsingscriteria van Leenen) 1. Het is niet mogelijk om toestemming te vragen dan wel te verkrijgen. Alles in het werk gesteld om dit wel te doen. 2. De professional is in gewetensnood door zijn beroepsgeheim te handhaven. 3. Het niet doorbreken van het beroepsgeheim kan voor een ander (verdere) ernstige schade opleveren. 4. Het doorbreken van het beroepsgeheim kan (verdere) ernstige schade aan een ander voorkomen. 5. Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden. 6. De professional ziet geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen. 7. Uit de jurisprudentie blijkt dat overleg met een collega die niet direct betrokken is, eigenlijk ook als een toegevoegd criterium gezien wordt. 3. Meldrechten Een meldrecht kan worden gezien als een variant die ligt tussen een wettelijke verplichting en een conflict van plichten. Een voorbeeld hiervan is een vermoeden van huiselijk geweld of ouderenmishandeling, waarvoor in Nederland geen meldplicht, maar een meldrecht bestaat. (zie figuur 1) Welke informatie mogen we met elkaar delen? Wanneer er volgens wet- en regelgeving informatie mag worden gedeeld, of wanneer de patiënt hiervoor toestemming heeft verleend, resteert nog de vraag welke informatie mag worden gedeeld. De zorgprofessional die informatie wil delen, of hierom wordt gevraagd, moet kritisch bewaken dat alleen relevante informatie van feitelijke aard wordt gedeeld ten behoeve van het bereiken van het uiteindelijke doel. Hierbij moet er gestreefd worden naar het zo min mogelijk verstrekken van aanvullende en vaak niet relevantie informatie: Less is more! 38 1 e uitgave 2017 JA Ja Gegevens uitwisseling in interprofessioneel teamoverleg Hebben alle teamleden een wettelijke geheimhoudingsplicht en zijn ze rechstreeks betrokken* bij de zorgverlening van de patient? echtstreeks patiënt? NEE Nee Wettelijk voorschrift *Rechtstreeks betrokken Alleen diegenen die rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenko mst zijn betrokken Bron: Wet bescherming persoonsgegevens Meldrecht **Criteria toestemming: 1: Vrijwillig 2: Patient is volledig geinformeerd 3: Doelgericht Patiënt eïnformeerd Conflict van plichten Nee NEE Heeft de patient toestemming** tiënt gegeven voor informatie uitwisseling? JA Ja Gegevensuitwisseling toegestaan Figuur 1: Flowchart gegevens uitwisseling interprofessioneel teamoverleg Tot slot Wanneer je als zorgprofessional patiënt-gerelateerde informatie tijdens een interprofessioneel teamoverleg wil delen met derden, behoort de patiënt hiervan op de hoogte te zijn. Uitgangspunt hierbij is dat er niet over een patiënt, of over een gezin wordt gecommuniceerd, maar met een patiënt of gezin. Patiënt en/of mantelzorger kunnen bijvoorbeeld worden uitgenodigd voor deelname aan het teamoverleg. Als deelname niet mogelijk of gewenst is, kan de zorgprofessional de patiënt tijdens een persoonlijk gesprek informeren over het teamoverleg. Tijdens dit gesprek geef je als zorgprofessional duidelijk aan welke informatie je graag met welke disciplines of instanties wil uitwisselen en wat hiervan concreet het doel is. Juist wanneer de patiënt centraal staat en actief betrokken en geïnformeerd wordt, zal toestemming vragen voor het delen van informatie zelden een probleem zijn. In uitzonderingsgevallen waarin toestemming vragen aan de patiënt niet tot de mogelijkheden hoort, bijvoorbeeld in het geval van bemoeizorg, kan een beroep worden gedaan op: wettelijke verplichting, conflict van plichten of meldrecht. Daarnaast dienen conform artikel 453 van de WGBO zorgprofessionals altijd te (be)handelen volgens de principes en professionele standaard van een goede hulpverlener. Tot slot is het verstandig om als zorgprofessional altijd goed stil te staan bij het doel van de informatie die je verstrekt, welke informatie je verstrekt en welke eventuele gevolgen dit met zich mee kan brengen. Literatuur • Campen van, C. e. (2011). Frail older persons in the Netherlands. The Hague: The Netherlands Institute for Social Research (SCP). • Cobben, C., van Dongen, J., van Bokhoven, L., & Daniels, R. (2016). Best practices interprofessionele samenwerking. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 1(11), 6-11. • GGD, GGZ, & KNMG. (2014). Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg. • Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A. R., Kromhout, D., . . . Smid, H. (2011). How should we define health? BMJ, 343, d4163. doi: 10.1136/bmj. d4163 • KNMG. (2014). Het beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden: Een wegwijzer voor zorgprofessionals: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. • V&VN. (2015). Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgden. Utrecht: V&VN. • V&VN., & NU’91. (2015). Hoe ga je om met het beroepsgeheim? Handreiking voor verpleegkundigen en verzorgden. Utrecht: V&VN. 39 op één lijn 57

Op één lijn 56


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Eefje de Bont en Babette Doorn Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 11999 Fotografie • Pagina 3 + 4 Gemaakt door Loraine Bodewes • Pagina 40 Gemaakt door Johannes Timmermans • Pagina 22 + 38 Gemaakt door Joey Roberts • Pagina 7 Gemaakt door Daphne Dumoulin • Audit certificaat: CCTM/MUMC+ • Pagina 12 kaderopleiding Gemaakt door stagiaire fotografie MUMC+ Deadline volgend nummer 1 maart 2017 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers “ Wij zijn de basis, het fundament” – Babette Doorn Afscheid Frank Buntinx – Marjan van den Akker Auditcertificaat voor Huisartsgeneeskunde Crossing borders Open deuren – Steffen Koopmans Research exchange guest – Candan Kendir Çopurlar Stellen zich voor Sandrine Tuerlinckx – Gedragswetenschapper Merle Sonntag – Huisartsbegeleider Matthijs Limpens – Huisartsbegeleider Jean-Marie Peeters – Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) Heiny Eilkes – Gedragswetenschapper Anouk Baghus – Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) Onderzoek Vervolgcursus 2017 – Karin Aretz Humane foie gras: de nieuwe delicatesse voor de arts – Pauline Verhaegh ‘Mijn Diabetes Profiel’ Studie – Stan Vluggen Gezondheidsmonitor – KlaasJan Hajema Afgestudeerden Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten WESP-en Partnergeweld – Krisje Huijs Pijn op de borst – Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef Huidkankerzorg – Khatera Ahmadi Relatie antibiotica en overgewicht bij kinderen – Karlijn Reijnders ECG op de huisartsenpost – Joep Walraven Samenwerking huisarts en gemeente – Thijs Leuven Bruikbare wetenschap– Jochen Cals Promoties Verbeteren van diagnostische aanvragen en voorschrijfgedrag – Jasper Trietsch Ziektelastmeter COPD – Annerika Slok Van ‘Communicatievaardigheden’ naar ‘Vaardige Communicatie’ – Esther Giroldi NTvG Jonge Auteursprijs voor Esther Giroldi Huisartsopleiding Im Norden nichts Neues? – Bas Maiburg Oproep (oud) studenten, basisartsen & anios Misschien bent u toch meer evidence-beest dan u dacht?! – Niels Beurskens 3 4 5 6 6 7 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 21 22 24 25 26 27 28 WONCA congres: GPtopia: onze zorg in 2084– Femke Wouters en Petra van der Linden 29 Fons Sips – Ingrid van der Heijden Zelfsturend leren – Greetje Sagasser In de leer Ondergedompeld in wetenschap – Eleana Zhang En? Bevalt het? – Koen van Helmond Het opleiderscontinuüm en de opleidingspraktijk – Marieke Kools STARclass spoedzorg – Albina Dansen Beverstaart met de kerst? – Hendrik Jan Vunderink Bicultureel dokteren op de Donderberg – Abdelkader Bennaghmouch Een blijvende herinnering aan de huisartsenopleiding – Sjef Swaans Dankbaar – T.E. Grijs Een frisse blik op de lijkschouw – Arie de Jong 2 32 33 34 35 36 37 38 39 40 30 30 Van de redactie Alle mens aan dek Een voordeel van een tijdschrift dat drie keer per jaar verschijnt is dat je niet de dagelijkse actualiteit hoeft te volgen om een redactioneel te schrijven. Mijn dagelijkse actualiteit bestaat momenteel onder andere uit bijdrages leveren aan een naderend afscheid van diverse collega’s. Waar dat uit bestaat, kan ik u niet verklappen want zij lezen ook dit blad. Een enkeling zit zelfs in onze redactie en hij moet mijn stuk nog becommentariëren. Maar er gaat best veel tijd zitten in goed afscheid nemen. In inwerken trouwens ook. Al onze nieuwe, ervaren collega’s kunnen dat vast beamen. Zij stellen zich aan u voor. Veel WESP-en zwaaiden af maar we weten dat de meesten terugkomen als aios. Maar waar is de vraag? We hopen dat de periferie zoals we liefkozend worden genoemd, voldoende aantrekkingskracht heeft of krijgt om voldoende (huis)artsen in deze regio te houden. Maastricht gaat half december weer licht zien aan het einde van de gloednieuwe tunnel. Maar dat is helaas niet voldoende om nieuwe aios te trekken, die willen vooral voldoende werkgelegenheid voor hun partner. Vandaar dat Eindhoven momenteel in trek is en alle groepen weer gevuld zijn. Dat betekent niet dat we Midden- en ZuidLimburg ‘vergeten’. Er wordt hard gewerkt op creatieve wijze om aan ‘marktvinding’ te doen zoals dat hip gezegd heet. Dat Maastricht een prima onderzoekklimaat heeft blijkt wel weer uit de fraaie promoties in de tweede helft van dit jaar. Bij het ter perse gaan van dit blad wisten we nog niet hoe de promotie van Esther Giroldi verliep, maar wel dat ze de NTvG-prijs heeft gewonnen. En Annerika Slok kan haar geluk niet op: ze promoveerde cum laude! Bij onze vakgroep is dat slechts drie keer eerder gebeurd: Jan Joost Rethans (1990), Bas Maiburg (2003) en Jochen Cals (2010) gingen haar voor. Andere onderzoekers zijn nog maar net begonnen met hun onderzoek en proberen u te werven of te informeren. Verder: crossing borders. Over het verblijf van Candan Kendir Çopurlar (een derdejaars aios uit Turkije) bij ons en een bezoek van onze huisartsdocent Steffen Koopmans aan Saoedi-Arabië. Eindelijk vonden we weer een oud-aios bereid om verslag te doen van het-leven-na-de-opleiding: de boomlange Abdelkader Bennaghmouch. Na de laatste redactievergadering renden Hendrik Jan Vunderink en ik achter hem aan in onze hal om hem te strikken. Gelukt! Laat dat strikken maar aan Hendrik Jan over. Behalve zijn inzet voor de werving & selectie van aios is hij ook bij toeval trendsetter op het gebied van voeding geworden. De bever staat op het (kerst)menu. Komt als geroepen nu het beverfokprogramma Limburg de das om doet. We zullen het Waterschap Roer en Overmaas een exemplaar van dit tijdschrift opsturen. Of we nog onbezorgd kunnen blijven smullen is maar de vraag. Op 16 december zullen wij voor u een culinaire, pardon geaccrediteerde Masterclass over voeding bijwonen en daarvan verslag doen in het volgende nummer. En ja, we blijven daar ook eten. Verder veel nieuws over, door en voor aios die in opleiding zijn. En voor opleiders idem dito. Tot slot onze oud gedienden TE Grijs en Arie de Jong. De een blikt terug, de ander kiest voor een frisse blik op de lijkschouw. Dat dit onderwerp zeer actueel is, kunnen we de laatste tijd geregeld in de media lezen. We zijn ze dankbaar dat ze hun verhaal willen delen. Uitwisseling van ervaring is leerzaam. Op één Lijn. Dat is wat ons ver-bindt. In de periferie, landelijk en een beetje internationaal. We zien u graag terug in 2017. Wij hebben dan een nieuwe vakgroepvoorzitter: huisarts en hoogleraar Jean Muris. Waar Schettino van de Costa Concordia zijn eigen hachje leek te redden, hoeft ons HAG-je geen kapitein aan boord terug te roepen. We zijn weer goed bemenst, het roer hoeft, denk ik, niet om en we hebben geen averij opgelopen. Alle mens aan dek! Fijne feestdagen en geniet als het kan, Babette Doorn 3 op één lijn 56
Page 4
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Van de voorzitter Tot slot DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM Tot ziens, Bedankt, De laatste keer of Nog één keer. Al deze termen overwoog ik als titel voor mijn laatste bijdrage in “Op één Lijn” als voorzitter van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde. Na 14 jaar draag ik per 1 januari 2017 het voorzitterschap van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde over aan mijn collega Jean Muris, nu nog Hoofd van de Huisartsopleiding. Ik blijf nog een tweetal jaren actief binnen de vakgroep voornamelijk met onderwijstaken. Sommigen zullen 14 jaar een lange periode vinden, en dat is het misschien ook wel. Maar ik heb me geen moment verveeld. De (eerstelijns) gezondheidszorg is sterk veranderd in die 14 jaar. Ik zal geen chronologische opsomming geven van de zorginnovaties van die periode. Maar het zorglandschap, zeker in Limburg, ziet er wel heel anders uit met sterk ontwikkelde zorggroepen. Onze toenmalige academische praktijken hebben een belangrijke voortrekkersrol vervuld, en sommige praktijken vervullen die nog steeds. Voor de uitvoering van onze kerntaken: onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn we afhankelijk van “het veld” ofwel jullie huisartsen. En we hebben jullie steeds meer nodig. Het is belangrijk goed onderzoek te doen ten aanzien van huisartsgeneeskundig relevante vraagstukken die we in onze praktijken zien, en die ook in de huisartsgeneeskundige setting onderzocht dienen te worden. We leiden steeds meer studenten op tot basisarts, en het is ondenkbaar dat we die geen coschap huisartsgeneeskunde zouden kunnen aanbieden. Hoe zouden ze anders weten wat Huisartsgeneeskunde inhoudt? En we leiden meer huisartsen op waarvoor we ook weer huisartspraktijken, en meer (huisarts)-docenten nodig hebben. Ik heb regelmatig, mogelijk te vaak, om jullie hulp daarbij gevraagd. Mag ik het nog één keer zeggen: doe mee aan onderwijs/opleiding. De titel werd “Tot slot”, omdat ik jullie wil bedanken voor jullie bereidwilligheid, feedback, steun en waardering. Samen naar de toekomst, samen met Jean Muris, die ik heel veel succes wens. Tijdens de vergadering van de Wereld Organisatie van Huisartsen (WONCA) in Rio de Janeiro van 30 oktober - 1 november 2016 werd prof. dr Job FM Metsemakers benoemd tot Fellow van WONCA. Job Metsemakers was in de periode 2010-2013 President van de Europese afdeling van WONCA, en lid van WONCA World Executive. Hij is voor de periode 2016-2018 benoemd tot Honorary Treasurer (penningmeester) van WONCA. Op 12 november 2016 ontving Job Metsemakers ook het Honorary Membership of the Czech Society of General Practice tijdens de Annual Conference van de Czech Society of General practice in Karlovy Vary. De Czech Society of General Practice is onderdeel van de Czech Medical Association Jan Evangelista Purkyne. 4 3e uitgave 2016 Beeldvorming over huisartsen(vak) “ Wij zijn de basis, het fundament” DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE Laat mij beginnen verslag te doen van de facultaire introductie voor eerstejaars studenten. Huisartsgeneeskunde is daarbij al jaren vertegenwoordigd als een van de vakgroepen die zichzelf voorstelt aan deze kersverse schoolverlaters. We zien de laatste jaren ongeveer een derde van de nieuwe studenten geneeskunde. We beginnen met een filmpje van coassistent Ernst van der Pasch die tijdens de huisartsenmanifestatie op 16 november 2011 het protestlied zingt: “De dokter die iedereen kent”. Het is een lofzang aan de huisarts. Deze zingende co is inmiddels huisarts in opleiding in Badhoevedorp. Elk jaar dat we dit filmpje laten zien, luisteren (!) de studenten aandachtig. Vragen we naar hun ervaringen met huisartsen, dan hebben ze die amper. Laten we zee vragen stellen aan de aanwezige huisartsen, dan komen ze erachter welk beeld zij hebben van de huisarts. Meestal is het grappig, maar soms ook zorgwekkend. We zien dit als een eerste kans om goede voorlichting aan studenten te geven. De wat oudere huisartsen onder u weten dat we vroeger een snuffelstage in Jaar 1 hadden: de eendaagse OELstage. OEL stond voor Oriëntatie Eerste Lijn. Het was een mooie manier om huisarts en student te laten kennismaken. Helaas is deze stage verdwenen, als ook de Adoptiestage in het derde jaar. Ons coschap is nog steeds de langste van Nederland, maar het is wel een combinatie coschap geworden met Sociale Geneeskunde. Het coschap is nog steeds erg bepalend voor de latere carrièrekeuze van studenten. Laatst nog kreeg ik een mail van een student die ‘zeker wist dat hij neurochirurg wilde worden’, maar die dankzij ‘een fantastische tijd tijdens zijn coschap HAG’ nu sterk overweegt om zich aan te melden voor de huisartsopleiding. De latere opties om je als huisarts verder te bekwamen zijn vrij onbekend, maar hebben wel extra aantrekkingskracht voor studenten. De voorlichtingspraatjes door enthousiaste aios tijdens het coschap zijn helaas wegbezuinigd. En mensen kan je niet vervangen door een flyer of een mail. Gelukkig gaat het bij onze WESP-studenten prima: een onderzoeksstage bij HAG in de masterfase zorgt voor goede contacten met huisartsgeneeskunde. De zesdejaars GEZP-en ervaren hun langdurige zorgstage ook vaak als een bevestiging dat ze huisarts willen worden. Dit is geen pleidooi voor ‘vroeger was alles beter’. Wel zien we, dat we veel meer studenten en basisartsen zouden willen bereiken om over het huisartsenvak te vertellen. Deels doen we dit door overal waar studentenvoorlichting over beroepskeuze plaatsvindt, aanwezig te zijn. We staan dan met een stand op diverse beurzen op de eigen universiteit, maar ook op de landelijke KNMG carrièrebeurs. We werken samen met Huisartsopleiding Nederland. Zij zorgen voor voorlichtingsmateriaal en leuke hebbedingetjes. Daarnaast proberen we ook zoveel mogelijk huisartsen te betrekken bij het opleiden van nieuwe collega’s. Niets beter dan persoonlijk contact. Toch zien we dat niet alle beschikbare opleidingsplaatsen voor aios gevuld worden. We zouden landelijk meer sollicitanten in totaal willen krijgen. Meer sollicitanten betekent meer keuze. De uithoeken van het land, waartoe Maastricht ook behoort, zijn minder populair dan de Randstad. En omdat sollicitanten mogen kiezen waar ze geplaatst willen worden, gebeurde het in de ronde van het voorjaar van 2016, dat we niet al onze opleidingsplekken konden invullen. We willen niet dat dit een trend wordt. We moeten op twee fronten aan de bak: het vak huisarts veel meer promoten en onze twee opleidingslocaties (Eindhoven en Maastricht) letterlijk op de kaart zetten. Dat wordt onze uitdaging de komende maanden. Doet u mee? Denk aan opleider bij het coschap, of meldt u aan voor ons ‘campagneteam’, dan kunnen we u vragen om mee te doen aan PR- en voorlichtingsbijeenkomsten. Suggesties zijn ook welkom, neem gerust contact op via op1lijn@maastrichtuniversity.nl. 5 op één lijn 56
Page 6
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Afscheid van een hoogleraar Academische Viering Frank Buntinx DOOR MARJAN VAN DEN AKKER, UNIVERSITAIR HOOFD DOCENT MAASTRICHT EN LEUVEN Op vrijdag 14 oktober jl. heeft Frank Buntinx officieel afscheid genomen als hoogleraar Huisartsgeneeskunde bij zowel de Maastrichtse als de Leuvense vakgroep. De bijeenkomst vond plaats in het sfeervolle Leuvense Groot Begijnhof. Tijdens het korte symposium met presentaties van prof. Carl Moons (Utrecht) en emeritus hoogleraar David Mant (Oxford) werd het wetenschappelijke en huisartsgeneeskundige belang van het grote aantal diagnostische studies waar Frank bij betrokken is geweest duidelijk. Van de in totaal bijna 300 internationale publicaties heeft bijna de helft betrekking op diagnostische vragen en studies. De andere publicaties laten de lezer alle hoeken van de huisartsgeneeskunde zien. Daarna volgde het ceremoniële deel. Ook hier een bont palet van werkbazen, promovendi, collega’s en de Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin die ieder vanuit hun perspectief herinneringen ophaalden aan de samenwerking met Frank. Dit geeft het beeld van een vasthoudende, deskundige en een beetje eigenwijze wetenschapper maar altijd in combinatie met veel praktijkwerk als huisarts in Maasmechelen. Als mentor heeft hij veel jonge onderzoekers naar een hoger niveau gebracht met veel warmte, motivatie, gastvrijheid en gedrevenheid. Ik denk dat ik namens alle Leuvense en Maastrichtse collega’s Frank van harte een fijne periode na het emeritaat toe mag wensen, met tijd voor familie, lekker koken, Italiaans leren en filosoferen. Maar dat we ook nog een beetje rekenen op zijn doorlopende betrokkenheid bij het Nederlandse en Vlaamse huisartsgeneeskundig onderzoek! Auditcertificaat voor Huisartsgeneeskunde Op 17 november 2016 heeft Arno Škrabanja van het Clinical Trial Center Maastricht (CTCM) van het MUMC+ het auditcertificaat aan de afdeling Huisartsgeneeskunde uitgereikt. Aanleiding hiervoor is een positieve follow up van een audit die werd uitgevoerd in 2015. Deze audit heeft geleid tot het vastleggen van procedures voor het uitvoeren van studies in een kwaliteitshandboek beschreven door Luc Gidding, promovendus. Het certificaat werd uitgereikt aan: Prof. J. Metsemakers, Prof. G.J. Dinant en Drs. L. Gidding. Het handboek dient nu als leidraad, maar zal zeker een levend document zijn. 6 3e uitgave 2016 Crossing borders Open deuren DOOR STEFFEN KOOPMANS, HUISARTSDOCENT Zoals u waarschijnlijk weet is er binnen de Geneeskunde opleiding in Maastricht een internationale tak; deze wordt tot nu toe hoofdzakelijk door studenten uit Saoedi-Arabië gevuld. Deze studenten moeten net als alle Geneeskunde studenten een coassistentschap huisartsgeneeskunde lopen. Dit is opgedeeld in twee stukken: het CPC (Clinical Presentation Course), bestaande uit werkcolleges op het Debyeplein 1 door inhoudsdeskundigen van het wetenschappelijk personeel. Daarnaast moeten de studenten een coschap in een huisartsenpraktijk volgen. Dit doen ze vanwege de taal in Saoedi-Arabië, in de steden Damman en Medina. Deze onderwijsactiviteit dient ook gevisiteerd te worden en daarom ging ik erheen in mei van dit jaar. Een deel van mijn ervaringen wil ik met jullie delen. Dat de huisartsgeneeskunde in Saoedi-Arabië anders is dan die in Nederland, dat is vast een open deur. Ik zal proberen een indruk te geven van de huisartsenzorg daar. Het grootste verschil wordt veroorzaakt door de overheid. De huisartsgeneeskunde daar is een door de overheid gestarte en geleide organisatie. Hierdoor zijn alle praktijken qua indeling en vorm gelijk. Ik spreek dan over Damman en Medina waar ik geweest ben, in de plattelandsgebieden zal een andere invulling zijn. De inhoud van de zorg verschilt eveneens. In Saoedi-Arabië worden geen visites door de huisarts gereden. De patiënten komen naar de praktijk. Als dat niet lukt gaan ze naar het ziekenhuis, een verwijskaart is niet nodig. De praktijken zijn geopend van 08.00 uur tot ongeveer 17.00 uur. ’s Avonds, ’s nachts en in het weekeinde is er geen huisartsenzorg. Ook dan moeten de patiënten naar het ziekenhuis. Er wordt wel gedacht over eventuele avond-nacht-weekeinddiensten, maar daar wordt nu niet hard aan getrokken. De patiënten komen gewoon naar de praktijk, hoeven geen afspraak te maken, gaan zitten en wachten hun buurt af: het is één groot inloopspreekuur. De patiënt is ook minder aan een dokter gebonden, hij kijkt wel wie beschikbaar is. Wat ziet de huisarts? In de huisartsenpraktijk wordt ook verloskundige zorg gedaan. Vrouwen worden voor hun zwangerschap gecontroleerd tot 36 weken door de huisarts, daarna gaan ze naar het ziekenhuis, waar de bevalling plaatsvindt (thuisbevalling bestaat niet in de gebieden waar ik ben geweest). Daarna komt de moeder met kind weer terug naar de huisartsenpraktijk, het consultatiebureau inclusief vaccinaties (‘well baby clinic’) is voor de huisarts. Anticonceptie komt in Saoedi-Arabië (officieel) niet voor. Natuurlijk zijn er ook de infectieziekten en kinderziektes zoals wij die hebben en die worden door huisartsen gezien. Naarmate de leeftijd vordert komen de mensen vaker naar de huisarts. In Medina was een verpleegkundige speciaal voor werkgerelateerde ziekten, maar dat was nieuw en experimenteel. De sociale geneeskunde is, ten opzichte van Nederland, veel minder ver doorgevoerd. Verder komen er in de huisartsenpraktijk net als in Nederland ook patiënten met wonden of ongevallen binnen, met een grote verscheidenheid aan ziektebeelden, maar als het wat uitzonderlijker is, is de weg naar het ziekenhuis toch wat sneller gevonden dan bij ons. Als inwoners van Saoedi-Arabië 60-65 jaar zijn, is de kans op diabetes mellitus 25-30 procent. Zulke prevalentiecijfers kan het ziekenhuis niet aan, dus dat zit ook vaak bij de huisarts, inclusief eventueel insulinegebruik. De daar vaak aan gerelateerde hart- en vaatziekten komen ook veel voor. Zeker omdat de gemeenschappelijke factor, leefstijlproblematiek, zichtbaar vaak voorkomt. De huisarts ziet ook regelmatig oudere mensen, maar er is minder ouderenzorg. Dit komt door het belang van de familie. De kinderen en kleinkinderen wonen vaak op hetzelfde erf als opa en oma, en de zorg wordt vaak door een dochter gedaan, of er wordt een verpleegkundige ingehuurd. Palliatieve en terminale zorg is niet des huisarts; wel wordt er in Medina geëxperimenteerd met een soort thuiszorgorganisatie. Hierbij is er een systeem van staf met meerdere verpleegkundigen, geleid door een huisarts, die bij patiënten langsgaan om te adviseren. Vaak zijn deze patiënten uit het ziekenhuis ontslagen met restverschijnselen, bijvoorbeeld status na CVA, status na maligniteit of na een ongeval. De verpleegkundige geeft adviezen aan de verzorgende, veelal een familielid, hoe de verzorging van de patiënt zo efficiënt mogelijk kan. Dat kan verpleegkundig advies zijn, zoals opstarten van fysiotherapie/ergotherapie, wat te gebruiken bij decubituswonden, et cetera. De verpleegkundige geeft zelf geen zorg, maar ze adviseert de verzorgende. Ook dit is niet landelijk, maar het lijkt wel een weg te zijn waar men naartoe wil. In de palliatieve zorg bij ons zit ook een deel weetjes en oplossingen voor kleine lasten die prima door een verpleegkundige opgelost kunnen worden. Zou dat ook niet iets voor ons kunnen zijn? 7 op één lijn 56
Page 8
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Crossing borders Research exchange guest BY CANDAN KENDIR ÇOPURLAR, GP TRAINEE FROM TURKEY I am a last year Family Medicine (FM) / General Practitioner (GP) resident in Izmir, Turkey. I’m also the West side exchange coordinator of the Vasco da Gama Movement in Turkey (a network of GP residents and GPs) and European Co-Liaison Person for the ASPIRE Global Leader program. In the second year of my residency, I decided to do an exchange in the Netherlands. By doing this, I hoped to improve myself as a researcher, practice my teamwork, and learn from different approaches to patients in primary care. Searching the internet, I decided to apply for a research position with CAPHRI. After the approval, I have spent three months in Maastricht, from April 2016 to July 2016. Application, Approval and Preparations I contacted the head of the Department of Family Medicine in Maastricht (Prof. Job Metsemakers) about my plan. We started an online conversation. I wanted to observe Primary Health Care (PHC) settings and spend time in the department. We agreed on combining research at the department with daily PHC visits. In September 2015, I met Prof. Job Metsemakers at the WONCA Europe Conference in Istanbul, Turkey. He introduced me to dr. Marjan van den Akker who would be my research coordinator at the UM and she helped me to define my research question. In Turkey, we have a small department, but no research school such as CAPHRI. If you manage to find an e-mail address of one of the supervisors, then the process is similar to the ways of collaborating in the Netherlands. However, finding a contact person at our Department, can be challenging, but everyone is welcome as well. Though unfortunately, we have few exchange researchers coming over. Research My research in The Netherlands focused on the “Relationship of Cardiovascular Diseases with Comorbidity” using data from the Registration Network called RNH (RegistratieNet Huisartsen). I was asked to lead the group meetings which is different from what I am used to in Turkey. In addition, most junior researchers in Maastricht present their results in the department and they follow-up each other’s work. In Turkey we form a team with our supervisors but we don’t schedule regular meetings and our supervisors 8 usually lead the meetings. That results in less selfconfidence, more delays and many unfinished studies. Also, we don’t present our results within our department which causes unawareness among other researchers about each other’s work. Specialty training in both countries During my research exchange, I also had a chance to meet young GP residents and join them during patient consultations and a GP training session. In The Netherlands, the trainees take an active role in PHC settings and gain experience there. The important part from my point of view is that altough they do their own consultations, they always have access to supervision. Furthermore, they have a chance to discuss their cases with other trainees during training sessions (= terugkomdag). They also record their patient consultations at regular intervals and watch the videos with other residents in these sessions. In Turkey, a new system called “Educational Primary Health Care Centers” has been developed and GP residents see patients in these settings. The difference between our countries is that in these settings patients are registered to trainees and supervisors do not see or treat the patients. Another difference is that Turkish trainees have to deal with all the administrative work. They have to follow up pregnant women, children, elderly people and if they miss a follow up period, their salaries are cut by the Ministry of Health. On the other side, in these settings, Turkish trainees get experience in future work and develop their skills to manage a PHC and staff. Health Care System During my visit, I got the privilege to visit a PHC in a rural area and a PHC in an urban area. In the Netherlands, Dutch Health care centers are well organized compared to Turkey. ‘Huisartsen’ are gate keepers and all patients have to be registered with a GP. They deal with acute diseases, chronic diseases, prevention and health promotion. In addition to that, they do minor surgeries. They are organised in teams where everyone is aware of their position and function. In Turkey, PHCs only started to develop after 2005. That’s why there are still some gaps in the system. GPs are not gatekeepers and patients can access secondary and tertiary care directly. This results in some problems: unawareness of physicians about their patients’ up-to-date status, 3e uitgave 2016 communication problems with other specialists, higher health care costs etc. In the meantime every patient is registered to a GP and now the Ministry of Health is trying to enhance these problems. Altough there are physicians who are not pleased about the system in the Netherlands, it is obvious that the health care system is well organized compared to other countries. Since Turkey is still a developing country, there have been many improvements in the primary health care system and there are many things to learn from other countries and apply to national health care system properly. At the end of this exchange, I reached my professional and personal goals. In my opinion, if we want to improve our skills, get experience and share our knowledge and differences with colleagues from other countries, the number of exchanges should be increased. Social life in Maastricht During my exchange period, I visited neighbour cities and countries, learnt some Dutch words and sentences, tasted Dutch food and gained many friends. Additionally, I had a chance to attend to a few social acitivities in Maastricht. One of them was participating in “Maastricht Mooiste.” I ran 5 kilometers in the HAG-team with other colleagues from the department. Another great experience was the “Food Truck Festival” which was one of the most amazing food festivals I have ever seen and makes the memory of my period in Maastricht taste extra good. Acknowledgement I would like to thank all the colleagues at the Department and the PHCs I visited for their help and making my exchange period amazing. Stelt zich voor Sandrine Tuerlinckx GEDRAGSWETENSCHAPPER Ik ben Sandrine Tuerlinckx en sinds 1 augustus werkzaam als gedragswetenschapper bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. Ik ben geboren en getogen in Brussel. Daar heb ik eerst een opleiding afgerond als sociaal verpleegkundige om vervolgens verder te studeren aan de Universiteit Maastricht waar ik in 2000 als Master Mental Health afstudeerde. Mijn afstudeerscriptie “bewegingsvrees bij acute lage rugpijn” heb ik voltooid binnen de vakgroep huisartsgeneeskunde. Sindsdien heb ik niet stilgezeten zowel op professioneel als op privé gebied. Ik heb eerst een tweetal jaren gewerkt binnen de medische opvang voor asielzoekers en werk ondertussen sinds 16 jaar als therapeut. Gedurende deze periode volgde ik verschillende opleidingen wat erin heeft geresulteerd dat ik nu Psychotherapeut, systeemtherapeut NVRG en seksuoloog NVVS ben. Actueel werk ik bij PSYQ-Mondriaan in Heerlen en Maastricht op de afdeling persoonlijkheidsstoornissen, seksuologie en systemische consultatie. Ik behandel voornamelijk koppels waarbij partner-relatieproblemen spelen, en geef individuele psychotherapie en groepspsychotherapie aan mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Werken met patiënten blijft me boeien en verbazen, elke week leer ik nog steeds bij. Naast mijn werk als therapeut, draag ik onderwijs ook een warm hart toe en ben ik sinds enkele jaren gastdocent in de GZ-opleiding. Ik heb zelf mogen ervaren hoe belangrijk docenten, mentoren en supervisors kunnen zijn. Als GW’er hoop ik hier ook mijn steentje in te kunnen bijdragen. Als echte Belgische ben ik nogal Bourgondisch ingesteld. Ik houd van lekker eten en we besteden best veel tijd aan reizen en het samenzijn met vrienden. Met mijn partner en onze twee dochters leven we net over de grens met Maastricht in de Jekervallei, in een Waals dorpje. Op deze manier hopen we ook het de Franse taal wat te kunnen meegeven aan de kinderen. A bientôt!! 9 op één lijn 56
Page 10
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Stelt zich voor Merle Sonntag HUISARTSBEGELEIDER Ruim drie jaar geleden rondde ik mijn huisartsopleiding in Maastricht af. Ik had toen niet gedacht dat ik in de rol als HAB terug zou keren. De afgelopen jaren bleek mijn interesse voor het onderwijs echter groter dan gedacht. Ik startte als facultair begeleider bij de coassistenten en organiseerde scholingen binnen de WDH (Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen). De combinatie van deze onderwijsactiviteiten met mijn werk als waarnemend huisarts bleek me goed te bevallen. Vandaar dat ik halverwege dit jaar besloot te solliciteren als HAB bij de huisartsopleiding. En de kop is er inmiddels af. In september ben ik, samen met Jos Sleijpen, begonnen met het begeleiden van een groep eerstejaars aios in Eindhoven. Als jonge HAB merk ik goed te kunnen aansluiten bij de aios en dat blijkt samen met de ervaring van collega Jos een goede combinatie. Naast mijn werkzaamheden bij de universiteit ben ik waarnemend huisarts in een dorpspraktijk in Haelen. En privé? Ik ben 31 jaar, geboren en getogen in Limburg. Ik ben alweer ruim zeven jaar samenwonend met Gus in Herten. We hebben de afgelopen jaren veel mooie reizen over diverse continenten gemaakt, maar met de verwachting van ons eerste kindje zullen de bestemmingen de komende tijd wellicht iets minder ver en exotisch worden. Ik hoop nog vele jaren met enthousiasme en plezier binnen de huisartsopleiding werkzaam te blijven. Op dinsdag ben ik te vinden in kamer B0.110 op het Debyeplein 1 in Maastricht, loop gerust eens binnen! Stelt zich voor Matthijs Limpens HUISARTSBEGELEIDER Mijn naam is Matthijs Limpens. Velen van jullie zullen mij al kennen. Ik ben ruim 15 jaar opleider en in die hoedanigheid al vaak op het instituut geweest. Ik ben huisarts in Hoensbroek, getrouwd en heb drie zonen, die inmiddels alle drie studeren in Eindhoven. Sinds 1 september 2016 ben ik begonnen als HAB eerste jaar. Samen met Marscha Luijkx en Heiny Eilkes ga ik op de donderdagen de nieuwe, grote, zuid groep begeleiden. Op de dinsdag zal ik er zijn voor voorbereiding en overige taken. De andere dagen blijf ik werken in de Huisartsenpraktijk Hoofdstaat in Hoensbroek. Na bijna 20 jaar was het tijd voor een nieuwe uitdaging. Opleiden was altijd al een passie, zowel in de praktijk als in de sport. Ik ga deze nieuwe uitdaging dan ook met veel enthousiasme aan. 10 3e uitgave 2016 Stelt zich voor Jean-Marie Peeters ARTS IN OPLEIDING TOT HUISARTS EN ONDERZOEKER (AIOTHO) Ik ben 26 jaar oud en woon sinds 6 jaar in Maastricht, waar ik de opleidingen Moleculaire Levenswetenschappen en Arts-Klinisch Onderzoeker heb gevolgd. Binnen deze studies heb ik mij beziggehouden met klinisch wetenschappelijk onderzoek binnen de cardiologie en de oogheelkunde. In maart 2016 ben ik gestart met de opleiding tot huisarts en vanaf september mag ik deze als AIOTHO combineren met het onderzoek: “Proscript UM. Towards a limited but relevant set of prescription quality indicators for (internal) quality assurance”. Bij dit project word ik begeleid door Trudy van der Weijden, André Knottnerus, Bjorn Winkens en Jos Boesten. Zoals de titel van het onderzoek aangeeft focust Proscript UM op het gebruik van prescriptie indicatoren in de huisartspraktijk. Kwaliteitsindicatoren worden reeds jaren door huisartsen gebruikt voor interne kwaliteit waarborging. De laatste jaren worden deze echter toenemend gebruikt voor externe kwaliteitsbeoordeling. Dit zorgt voor een toenemende administratieve last voor huisartsen en spanningen in het gebruik van deze indicatoren. Binnen het kader “het roer moet om” trachten wij de validiteit en waarde van prescriptie kwaliteitsindicatoren in de praktijk te onderzoeken en mogelijk te verbeteren. Tevens zal er gekeken worden naar praktijk- en populatiefactoren die van invloed zijn op prescriptie kwaliteit en naar de ontwikkeling van prescriptie kwaliteit in de tijd. Tenslotte zullen wij de effecten van “pay for performance” op prescriptie kwaliteit in de Nederlandse huisartspraktijk onder de loep nemen. Contact: Jean-Marie.peeters@maastrichtuniversity.nl Stelt zich voor Heiny Eilkes GEDRAGSWETENSCHAPPER Ik ben Heiny Eilkes en sinds 1 september werkzaam als gedragswetenschapper in jaar 1 en 2. Geboren in Enschede, getogen in Helmond, een jaartje Economie gestudeerd in Amsterdam en daarna naar Maastricht gegaan om te studeren. Hier was ik veel beter op mijn plek. In 1992 heb ik mijn studie Gezondheidswetenschappen afgerond. Daarna heb ik met veel plezier de Toneelacademie in Maastricht gevolgd (regie/docent drama) en ben GZ-psycholoog geworden. Mijn hart ligt bij werken met mensen, of dat nou voor de lol zoals bij toneel, bij psychische problemen (bijvoorbeeld 11 bij patiënten van U-center waar ik ook werk) of bij iemands’ persoonlijke en professionele ontwikkeling is, zoals nu bij de huisartsopleiding. De afgelopen 10 jaar heb ik vooral gemanaged. Ik wilde weer wat meer terug naar de inhoud en ben blij dat ik dat binnen HAO kan oppakken. Ik vind het boeiend en spannend om nu deel uit te maken van deze club. Mijn verschillende interesses lijk ik hier uitstekend in te kunnen combineren! op één lijn 56
Page 12
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Stelt zich voor Anouk Baghus ARTS IN OPLEIDING TOT HUISARTS EN ONDERZOEKER (AIOTHO) Mijn naam is Anouk Baghus, ik ben 26 jaar en na de start van de opleiding Geneeskunde vanuit het Midden-Limburgse Echt verhuisd naar Maastricht. In september 2016 ben gestart als Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker (AIOTHO) bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Maastricht. Momenteel ben ik fulltime bezig met het opstarten van het onderzoeksproject en vanaf maart 2017 zal ik dit gaan combineren met de huisartsopleiding. Voor mijn onderzoeksproject ‘When and how to train GP trainees in shared decision making’ word ik begeleid door Trudy van der Weijden, Angelique Timmerman en Esther Giroldi. Het doel van het onderzoek is om een competentiegericht onderwijsprogramma te ontwikkelen, geïntegreerd in de huidige curricula van de verschillende opleidingsinstituten, waarin huisartsen in opleiding getraind worden in Samen Beslissen. Het is namelijk van belang dat huisartsen hierin opgeleid worden omdat patiënten steeds actiever betrokken raken bij de medische besluitvorming. Allereerst zullen we de benodigde competenties voor het succesvol integreren van Samen Beslissen in de dagelijkse praktijk beschrijven. Vervolgens zal het huidige niveau van eerste- en derdejaars huisartsen in opleiding aangaande deze competenties in kaart worden gebracht. Op basis van deze gegevens zal een opleidingsprogramma worden ontwikkeld waarmee uiteindelijk een pilot zal worden gedaan binnen de huisartsopleiding. Om een optimaal en praktisch inzetbaar programma te kunnen ontwikkelen, zullen naast experts op het gebied van Samen Beslissen, communicatie en medisch onderwijs vooral ook praktiserende huisartsen, huisartsen in opleiding en hun opleiders verbonden aan verschillende opleidingsinstituten worden betrokken. Mijn interesse om de huisartsopleiding te combineren met een promotietraject is gewekt tijdens de opleiding Geneeskunde waarin ik onder andere als student-assistent kennis heb gemaakt met wetenschappelijk onderzoek en als semi-arts mijn wetenschapsparticipatie heb gevolgd bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. In mijn vrije tijd breng ik graag tijd door met familie en vrienden en ga ik regelmatig op reis. Contact: anouk.baghus@maastrichtuniversity.nl Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek Vervolgcursus 2017 DOOR KARIN ARETZ, CURSUSMANAGER Van 19 tot en met 23 september was de laatste cursusweek voor beginnende onderzoekers (jaar 1) van de NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk Onderzoek. Momenteel zijn we bezig met de voorbereiding van de vervolgcursus van een week voor jaar 2. Deze staat gepland van 27 tot en met 31 maart 2017 in Maastricht. De vervolgcursus is bedoeld voor mensen die jaar 1 (of een equivalent hiervan) succesvol doorlopen hebben of 12 gevorderde onderzoekers die bezig zijn met een project. Thema’s voor deze cursusweek zijn o.a. randomisatie, stratificatie en blindering, researchnetwerken, het verwerven van subsidies, het opzetten van een journalclub en complexe onderzoeksdesigns. Voor meer informatie: karin.aretz@maastrichtuniversity.nl 3e uitgave 2016 NAFLD-studie Humane foie gras: de nieuwe delicatesse voor de arts DOOR PAULINE VERHAEGH, ARTS-ONDERZOEKER MDL Uit een recente enquête onder huisartsen in de regio Zuid-Limburg blijkt dat er behoefte is aan meer kennis en bewustwording met betrekking tot niet-alcoholische leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD). NAFLD is de belangrijkste leverziekte in de Westerse maatschappij en komt voor bij één op de vier mensen. Leververvetting is een stapeling van vet in de levercellen. Deze aandoening komt het meest voor bij patiënten met overgewicht, suikerziekte, hoge bloeddruk en afwijkende cholesterolwaarden. Bij 30% van de mensen met leververvetting ontstaat na verloop van tijd een chronische ontsteking: NASH (niet-alcoholische steatohepatitis). De oorzaken hiervoor zijn nog niet helemaal bekend. Deze ontsteking geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, gecompliceerde diabetes en kanker. Voor de lever, de metabole motor, leidt NASH tot een afname van functie en een voortschrijdende verlittekening die uiteindelijk leidt tot levercirrose met complicaties en leverkanker. Het is belangrijk om ontsteking van de lever bij mensen met leververvetting vroeg op te sporen om de kans op complicaties te stoppen. Op dit moment kan dat alleen via een leverbiopt. Dit jaar is er een nieuwe internationale richtlijn gepubliceerd waarin handvatten worden geboden om patiënten met metabole risicofactoren, verdacht voor NAFLD, te screenen1. Handige websites zijn: NAFLD fibrosis score (nafldscore.com) en FIB-4 (www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4). Heeft u patiënten met mogelijke leververvetting, al dan niet met ontsteking? U kunt dan een screenend onderzoek laten doen naar het vetgehalte en de leverelasticiteit (FibroScan meting). Het aanmelden van patiënten voor een FibroScan kan via: leverziekten.mdl@mumc.nl. In Limburg zijn we al enige tijd bezig de verschillende aspecten van NAFLD te onderzoeken. Een van de projecten 1 “EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.” by European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388-402. is het NAFLD cohort (vetlever studie). Dit wetenschappelijk onderzoek vindt plaats in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+, in samenwerking met het Zuyderland Medisch Centrum, CO-EUR en de huisartsen uit de regio Zuid-Limburg. Het doel van het NAFLD onderzoek is om factoren op te sporen die een rol spelen bij het ontwikkelen van leverontsteking. Een tweede doel is het vinden van een manier om de leverontsteking in een vroeg stadium vast te stellen met minder belastende methodes zoals beeldvorming en markers in bloed, ontlasting en uitademingslucht. Via deze weg willen wij u graag informeren en vragen om patiënten te verwijzen voor deelname aan het NAFLD cohort. Het uiteindelijke doel is het vinden van nietinvasieve markers die in de huisartspraktijk kunnen worden gebruikt om de patiënt at risk voor het ontwikkelen van gecompliceerde vetleverziekte op te sporen. Hiervoor doen we een beroep op u om patiënten over onze studie te informeren en door te verwijzen via onderstaand email adres. Wilt u aanvullende informatie, patiëntinformatiefolders of patiënten aanmelden: dat kan allemaal via: p.verhaegh@maastrichtuniversity.nl. 13 op één lijn 56
Page 14
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Doet u mee? ‘Mijn Diabetes Profiel’ Studie DOOR STAN VLUGGEN, PROMOVENDUS VAKGROEP GEZONDHEIDSBEVORDERING Therapietrouw verhogen door zelfmanagement ondersteuning voor patiënten met diabetes type 2. Mijn Diabetes Profiel (MDP) is een online zelfmanagement ondersteuningstool voor patiënten met diabetes type 2. Therapietrouw wordt driemaal (start, na 6 en 12 maanden) in kaart gebracht (voeding, beweging, medicatie en roken) en tussentijds krijgen patiënten uitgebreid persoonlijk advies om dit te verbeteren. Er wordt geworven via huisartsenpraktijken, om precies te zijn via praktijkondersteuners. U wordt na aanmelding ingedeeld bij de interventie- of de controlegroep. Praktijkondersteuners in de interventiegroep werven minimaal 10 diabetespatiënten die toegang krijgen tot MDP en bijbehorende faciliteiten. U krijgt via MDP een overzichtelijke terugkoppeling van de activiteiten van uw deelnemer in de interventiegroep. Deze terugkoppeling geeft u grip op het ziekte- en behandelproces van uw patiënt, en is te gebruiken om het consult met uw patiënt effectiever in te richten. Praktijkondersteuners in de controlegroep werven minimaal 10 patiënten die enkel driemaal een vragenlijst invullen en geen toegang krijgen tot MDP. In de controlegroep krijgt u als praktijkondersteuner dus geen terugkoppeling van de activiteiten van uw deelnemer. Als praktijkondersteuner werft u dus deelnemers, verder verloopt alles via MDP. Start: begin 2017. Aanmelden voor de MDP studie of info via: www.mijndiabetesprofiel.nl, info@mijndiabetesprofiel.nl of via 043-3882379 (Stan Vluggen). GGD Gezondheidsmonitor Op uw gezondheid! DOOR KLAASJAN HAJEMA, EPIDEMIOLOOG GGD ZUID LIMBURG In september ontvingen 95.000 inwoners in Zuid-Limburg een uitnodiging om deel te nemen aan de gezondheidsmonitor. Waarom een gezondheidsmonitor? De gezondheidsmonitor is een taak van gemeenten en de GGD. Dit staat in de Wet publieke gezondheid. De gemeente dient de gezondheid van burgers in kaart te brengen. De GGD voert dit uit, onder andere via de gezondheidsmonitor die eens in de vier jaar plaatsvindt. Daarbij gaat het om leefstijl en gezondheid, zorggebruik en zorgbehoefte en om thema’s zoals zelfredzaamheid en participatie. Een juist beeld van de gezondheid(sbeleving) van burgers is essentieel voor het vaststellen van zorgprioriteiten en het opstellen van beleidsplannen door gemeenten, provincies en het Rijk. De monitor bestaat uit een vragenlijst met gestandaardiseerde meetinstrumenten. Het is een landelijke monitor die wordt uitgevoerd door de GGD’en. De GGD gebruikt daarnaast ook gegevens van registraties, zoals van de jeugdgezondheidszorg of van sterfte en doodsoorzaken. 14 3e uitgave 2016 Wie krijgt een uitnodiging? Het CBS trekt een bevolkingssteekproef en de GGD nodigt die geselecteerde mensen uit. De GGD’en in Limburg worden hierbij ondersteund door I&O Research. Gemiddeld in Zuid-Limburg wordt ongeveer één op de zes inwoners vanaf 17 jaar uitgenodigd, in sommige wijken en dorpen ligt dit nog een stuk hoger, elders wat lager. Het meeste recente onderzoek is gestart op 29 september en loopt door tot begin december. Degenen die zijn uitgenodigd maar nog niet gereageerd hebben ontvangen tweemaal een herinnering. Hoe zit het met de privacy? De verzamelde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en verwerkt. Dat is wettelijk verplicht. De onderzoeksgegevens worden niet gekoppeld aan naam en adres (NAW-gegevens). Daardoor is het niet mogelijk te achterhalen wie welke antwoorden heeft gegeven. Deelname is altijd vrijwillig. Om een goed beeld te krijgen is het belangrijk dat zoveel mogelijk mensen meedoen. Waar vind ik de resultaten? De resultaten uit 2012 van het onderzoek in de gemeenten in Zuid-Limburg vindt u hier: www.ggdzl.nl/gemeenten. Deze rapportages bevatten vaak ook informatie over wijken en de grotere dorpskernen. U kunt de resultaten van de plaats waar u woont of werkt opzoeken. In de loop van 2017 worden de eerste nieuwe resultaten gepubliceerd. Voor meer informatie: klaasjan.hajema@ggdzl.nl. Afgestudeerden Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten Dit is een afstudeerfoto van de cursistengroep K4 (Qudrat Alikhil, Abdelkader Bennaghmouch, Mireille ter Berg, Fop Bos, Heleen Ditvoorst, Erik van Duin, Birgitte EversRoeten, Christine Greb, Myrna Jacobs-Leine, Jeroen Levert, Erik Oudshoorn, Karlijn Ravenshorst, Marieke Schoenmakers, Marieke Schouwink, Jaap van Soest, Vincent Voorbrood, Rene Wijland, Jasper Wijpkema). In september 2017 start de vijfde ronde (K5) van de Kaderopleiding Hart- en Vaatziekten. U kunt zich hiervoor aanmelden via anneke.germeraad@maastrichtuniversity.nl. Voor meer informatie, kijk op www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wat-bieden-wij/ nascholing/hart-en-vaatziekten Nascholingsdata MINC infectieziekten • 23 februari 2017 • 22 juni 2017 • 28 september 2017 • 14 december 2017 Virussen in de luchtwegen; hoe te voorkomen, hoe te behandelen. Antimicrobial stewardship en resistentie preventie Een bacterieel SOA kwartet Diagnostiek voor infecties: kan het sneller? Geaccrediteerd door Huisartsgeneeskunde Maastricht (ID 270526). Locatie: Van der Valk Maastricht, 17.45-21.30 uur. www.minc.eu 15 op één lijn 56
Page 16
1 e uitgave 2014 3e uitgave 2016 WESP-student: Krisje Huijs Partnergeweld BEGELEIDER: YVONNE WINANTS Vraagstelling Partnergeweld is een maatschappelijk probleem. Juist in de huisartsenpraktijk ziet men bewust of onbewust veel vrouwelijke patiënten die slachtoffer zijn (geweest). Dit onderzoek tracht de huidige stand van zaken in de eerstelijns hulpverlening aan vrouwelijke slachtoffers van partnergeweld te onderzoeken vanuit het oogpunt van professionals uit de eerste lijn. Studiedesign Via semigestructureerde interviews zijn 7 huisartsen, 3 praktijkondersteuners GGZ en 3 doktersassistenten geïnterviewd. Hierbij is ingegaan op het signaleren, bespreekbaar maken, handelen en algemene visie. De interviews zijn thematisch geanalyseerd. Primair resultaat en conclusie Deelnemers vinden signaleren en bespreekbaar maken lastig door een onzeker en machteloos gevoel. De kennis omtrent signalen, seksuele gevolgen en therapieën lijkt beperkt. Om dit te verbeteren, adviseren de deelnemers scholing. De wachttijden in de GGZ worden als problematisch ervaren, aangezien juist een snelle aanpak van belang is. WESP-studenten: Beatrijs Hoorweg en Lotte Cleef Pijn op de borst BEGELEIDERS: ROBERT WILLEMSEN EN GEERT JAN DINANT Vraagstelling kwantitatieve studie Een huisarts wordt vaak geconfronteerd met patiënten met pijn op de borst. In deze studie onderzochten we verschillende aspecten van deze veelvoorkomende klacht: de incidentie, verdenking van ACS gedurende het consult, werkdiagnose, definitieve diagnose en overeenkomst tussen deze diagnoses. Studiedesign Een observationele, eerstelijns studie in Nederland waarin 78 huisartsen alle patiëntcontacten gedurende een periode van twee weken registreerden. Contacten met patiënten met pijn op de borst werden uitgebreider geregistreerd. Huisartsen vulden na 30 dagen een follow-up formulier in om de definitieve diagnose te verkrijgen. Primair resultaat en conclusie Pijn op de borst in de huisartsenpraktijk kent een 16 incidentie van 1.3% van alle patiëntcontacten, met een verwijzingspercentage van 33.8% naar de tweede lijn. Intercostaalpijn werd het vaakst geregistreerd als onderliggende oorzaak, slechts 7.5% van de patiënten met pijn op de borst werd uiteindelijk gediagnosticeerd met een potentieel levensbedreigende ziekte. Het acuut coronair syndroom (ACS) kwam in 2.5% bij pijn op de borst patiënten voor. Uiteindelijk kwam 39% van de werkdiagnosen overeen met de definitieve diagnosen. Vraagstelling kwalitatieve studie Pijn op de borst is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk die vaak gepaard gaat met twijfel. Het is niet bekend of huisartsen veranderingen in de incidentie en presentatie van deze klacht ervaren en hoe dit hun handelswijze beïnvloedt. Welke overwegingen zijn belangrijk bij de beoordeling van patiënten met pijn op de borst en hoe gaan huisartsen om met twijfel rondom deze klacht? op één lijn 56 3e uitgave 2016 Studiedesign Een kwalitatieve studie bestaande uit semi-gestructureerde interviews met 12 huisartsen. Primair resultaat en conclusie Huisartsen ervaren een toename van atypische presentaties van pijn op de borst, vooral bij vrouwen en angstige patiënten, wat de beoordeling van deze patiënten bemoeilijkt. De anamnese en het pluis/niet-pluisgevoel blijven het belangrijkste in de diagnostiek van pijn op de borst. Een additionele diagnostische tool kan in de toekomst waardevol zijn om die twijfel te verminderen. WESP-student: Khatera Ahmadi Huidkankerzorg BEGELEIDERS GEERT-JAN DINANT EN JEROEN SMEETS Vraagstelling Objectivering en evaluatie van de huidige aanpak van huisartsen omtrent huidlaesies die worden verdacht van maligniteit. Studiedesign Retrospectief dossier-onderzoek in een drietal huisartsenpraktijken in regio Zuid-Limburg. Identificatie van alle huidkankergerelateerde consultaties in 2015. Analyse van de huidkankerzorg (anamnese, onderzoek, diagnose, behandeling) bij een verdenking op huidkanker. Primair resultaat en conclusie Laesies werden als benigne afgegeven in 69% van de gevallen. Diagnostische hulpmiddelen werden zelden gebruikt (22%). Er werd vaak expectatief gehandeld (40%). We zagen een tekort aan adequate herkenning van maligne laesies door huisartsen (diagnostische accuratesse 54%). Gebruik van aanvullende diagnostiek zoals biopsie zou onnodige verwijzingen kunnen verkomen. WESP-student: Karlijn Reijnders Relatie antibiotica en overgewicht bij kinderen BEGELEIDER: JEAN MURIS Vraagstelling Behandeling met antibiotica op kinderleeftijd is geassocieerd met een verandering van de microflora van het lichaam, wat kan leiden tot een verhoogd risico op het ontstaan van overgewicht en obesitas. Wij onderzochten of antibioticagebruik vóór de leeftijd van 2 jaar gerelateerd is aan overgewicht op kinderleeftijd, waarbij we verschillende confounders hebben meegenomen. Studiedesign Binnen de LucKi studie, een prospectieve geboortecohort studie, werden kinderen met data van de apotheek, CB en GGD geïncludeerd. Associaties werden bepaald met behulp van uni- en multivariate logistische en lineaire regressie en GEE modellen. Primair resultaat en conclusie Blootstelling aan antibiotica voor de leeftijd van 2 jaar is geassocieerd met een verhoging van gewicht en lengte bij kinderen tot een leeftijd van 3 jaar. Deze associaties lijken het meest evident wanneer kinderen in het eerste levensjaar aan hun eerste kuur werden blootgesteld. De studie laat geen associatie zien tussen antibiotica en overgewicht op driejarige leeftijd. 17 op één lijn 56
Page 18
1 e uitgave 2014 3e uitgave 2016 WESP-student: Joep Walraven ECG op de huisartsenpost BEGELEIDERS: JELLE STOFFERS, ROBERT WILLEMSEN, KAREN KONINGS Vraagstelling Het gebruik en diagnostische waarde van ECG op de huisartsenpost zijn twee onderbelichte onderwerpen. Primaire doel van deze studie was het evalueren van de prestaties van huisartsen, die zelf ECG diagnostiek gebruiken op huisartsenpost. We hebben gefocust op de onderdelen ECG aanvragen, ECG interpretatie en beleidsimplicaties. Studiedesign Design: retrospectieve, crosssectionele studie. Anonieme waarneemberichten inclusief bijbehorende ECG’s (n=226) werden verzameld op drie verschillende huisartsenposten. Evaluatie door een expertpanel bestaande uit cardiologen en kaderhuisartsen hart- en vaatziekten. Primair resultaat en conclusie Het expert panel stemde in met de ECG aanvraag, ECG interpretatie en beleid van de huisarts in respectievelijk 77%, 77% en 85% van de toetsbare casus. Een aantal aangevraagde ECG’s op de huisartsenpost was niet medisch noodzakelijk. Wat betreft interpretatie zijn huisartsen het beste in het herkennen van een ‘normaal ECG’. Ze missen wel verschillende klinisch relevante en irrelevante ECG afwijkingen. Huisartsen op de huisartsposten scoorden beter op het gebied van ECG interpretatie, aangezien daar vaker overlegd werd met cardiologen/specialisten. Onze data bevestigen, dat huisartsen op de HAP redelijk goed weten wanneer ze een patiënt moeten verwijzen, ondanks lagere scores m.b.t. ECG interpretatie. WESP-student: Thijs Leuven Samenwerking huisarts en gemeente BEGELEIDERS: ANNA HUIZING EN MARIËLLE KROESE Vraagstelling Hoe is de samenwerking tussen huisarts en gemeente in het kader van de nieuwe WMO en Jeugdwet? Specifiek: wat zijn nu de problemen op het gebied van organisatie, communicatie en financiering? Hoe kan de toekomstige samenwerking verder verbeterd worden? Studiedesign Een explorerend kwalitatief onderzoek met behulp van semigestructureerde interviews met 10 huisartsen uit regio Maastricht-Heuvelland, 2 medewerkers van de gemeente Maastricht (WMO/Jeugd) en 1 medewerker van VGZ. 18 Primair resultaat en conclusie De visies van huisartsen en gemeente op hun samenwerking verschillen, er bestaan onderling cultuurverschillen en de gemeente heeft moeite toenadering tot de huisarts te vinden. Alle partijen hebben een andere kijk op de rol die huisarts moet spelen. Gelukkig is de samenwerking pril en hebben alle betrokkenen de wens om de samenwerking te verbeteren en toekomstbestendig te maken en toekomstbestendig te maken. op één lijn 56 3e uitgave 2016 Bruikbare Wetenschap Dagelijkse kost DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Echt met de patiënt om tafel? De (verzoeken tot) multidisciplinair overleg (mdo) vliegen je als huisarts soms om de oren. Iedereen wil overleggen en het liefst schuift de huisarts ook aan. Het mdo ouderenzorg is wellicht het meest bekend, en ofschoon deelnemers deze meetings vaak als nuttig beoordelen, is het echte effect op uitkomstmaten voor de oudere patiënt inmiddels wel onderzocht, maar toch echt niet aangetoond. Maar wie nodigt de patiënt eigenlijk uit voor zo’n overleg? Onderzoeker Jerôme van Dongen bestudeerde de deelname van patiënten aan interprofessionele meetings. Daartoe observeerde hij vele reguliere mdo’s en interviewde hij nadien zowel professionals als patiënten of hun naasten. Niet geheel verrassend: alle partijen waren enthousiast. Voor wie deze opzet een keer overweegt, staan in het artikel belangrijke factoren die van invloed zijn op het succes van zo’n meeting met de patiënt aan tafel, waarbij met name de voorbereiding (voor patiënt en professional) eruit springt. In de literatuur staat beschreven dat patiënt en professional vaak een andere ‘taal’ spreken, waardoor de patiënt een en ander lastig kan volgen vanwege het medische jargon. De onderzoekers vonden dat niet in deze studie. Mogelijk pas je het jargon ook aan als de patiënt aan tafel zit, net zoals we dat in de spreekkamer (hopelijk) ook doen. Alcohol – medisch of privé probleem? We kennen de beruchte alcoholisten vaak goed. Elke praktijk heeft er enkelen die alle zorgverleners in de praktijk zo kunnen noemen. Maar hebben we de stille alcoholisten goed in beeld? In de Europese ODHIN studie waarin Ben van Steenkiste de Nederlandse kartrekker was, ondervroeg men maar liefst 2345 huisartsen over hun attitudes ten aanzien van alcoholproblematiek in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde respons van 27% (19% in Nederland) maakt het onderzoek wellicht wat onderhevig aan vertekening, maar het totaal aantal respondenten is indrukwekkend. De deelnemende huisartsen begeleidden 11 patiënten met alcoholproblematiek in het afgelopen jaar. De collegae die meer onderwijs hadden gevolgd over het thema behandelden niet alleen meer patiënten met een alcoholprobleem, maar voelden zich ook zekerder in hun rol. Het internationale team vond een grote diversiteit aan redenen om er in de spreekkamer niet aan toe te komen. Een bekende reden als drukte kwam natuurlijk voorbij, maar ook de houding van de huisarts lijkt bepalend. Dokters met een positieve attitude over preventie zien het bespreken van alcoholgebruik en –misbruik in de spreekkamer meer tot hun taak dan de artsen die meer werken volgens het ‘ziektemodel’. Tot welke groep behoort u? Psychische triage onder de loep Veel POH-GGZ maken gebruik van e-diagnostiek door het (online) laten invullen van lijsten om tot een gerichte DSMdiagnose en eventueel verwijsadvies te komen. Een nieuwe wereld, een wereld vol systemen, die vaak nauwelijks tot niet wetenschappelijk onderzocht zijn. Telepsy besloot dat anders te doen door in samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht en psycholoog Ies Dijksman hun eigen systeem tegen het licht te houden. Kloppen de diagnoses die we voorgeschoteld krijgen of zijn ze afhankelijk van de psycholoog die ze beoordeelt? Dijksman selecteerde 100 willekeurige lijsten van patiënten die door de huisarts of POH voor reguliere GGZ problematiek waren verwezen voor diagnostiek. Het Telepsy systeem genereert een eventuele DSM-werkhypothese die de psycholoog controleert, verifieert en eventueel aanpast aan de hand van eigen bestudering van de scores, informatie over de patiënt en informatie verkregen tijdens het telefonische interview met de patiënt. De 100 dossiers werden steeds door twee psychologen (uit een groep van 4) geblindeerd beoordeeld. Dijksman keek naar de betrouwbaarheid tussen de twee psychologen. Die betrouwbaarheid bleek voor de meeste as-1 en as-2 aandoeningen voldoende tot uitstekend. Op as 1 scoorde depressieve stoornis NAO wat minder, en op as-2 gold dat voor OCD persoonlijkheidsstoornis. Ze keek ook hoe de e-diagnostiek op zich het deed ten opzichte van door de psycholoog gestelde definitieve diagnose. Het e-diagnostiek systeem beoordeelt het verwijsechelon goed met een sensitiviteit 0,85-0,95 en specificiteit van 0,88 tot 0,98. Het systeem heeft wel problemen met het juist classificeren van Asperger, en seksuele- en aanpassingsstoornissen. Ik kan me voorstellen dat hiervoor inderdaad zeker aanvullende persoonlijke gesprekken voor nodig zijn om dit helder te 19 op één lijn 56
Page 20
op één lijn 56 3e uitgave 2016 krijgen. De afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis ‘herkent’ het systeem vrij aardig, maar de positieve voorspellende waarde van as-2 diagnoses was laag. Een aanduiding door de e-diagnostiek alleen geeft dus een overschatting op as-2 aandoeningen. Telepsy doet het op vele vlakken dus goed, en de uitslag is niet afhankelijk van welke Telepsy psycholoog het beoordeelt. Die beoordeling kan wel helpen en soms nodig zijn om de DSM diagnose aan te passen c.q. aan te scherpen, met name op as-2. Minder koorts op het spreekuur door informatie op het consultatiebureau? Kinderen met koorts zie je vaak in de spreekkamer, met name in de koude maanden. Vooral tijdens diensten op de huisartsenpost kan het een behoorlijke belasting voor het spreekuur betekenen. Vaak zoeken ouders geruststelling, goed onderzoek en informatie over de verwachte duur van de klachten. Behandeling blijkt vaak niet nodig, goede informatie des te meer. Gezondheidswetenschapper Kirsten Peetoom onderzocht of het geven van informatie over koorts en infectieziekten op het consultatiebureau kan leiden tot minder huisartsenbezoek. Het is een interessante gedachte omdat ouders dan informatie kunnen krijgen als hun kind (nog) niet ziek is. Ze dook de literatuur is en vond 8 gerandomiseerde studies met een totale deelname van meer dan 3000 ouders. Het geven van informatie over koorts en veelvoorkomende infecties op momenten dat een kind niet ziek is, zorgt voor minder huisartsbezoeken, telefoontjes naar de praktijk en betere toediening van antipyretica door ouders. Het bleef wel onduidelijk in hoeverre de complexiteit van de interventie (simpele folder, of meerdere sessies met herhaling) dit effect bepaalde. Geen enkele studie was in Nederland uitgevoerd. Dat geeft wel te denken. De enige informatie over koorts op het consultatiebureau wordt nu gegeven in het kader van vaccinaties. Wellicht reden om eens regionaal met de centra van Jeugd en Gezin op te pakken? CRP: ja of toch ook nee? Vrijwel alle praktijken prikken tegenwoordig CRP met een sneltest. Er zijn slechts twee indicaties om dit te doen in de huisartsenpraktijk: bij verdenking op een onderste luchtweginfectie om de ernst te bepalen en eventueel antibioticabeleid te sturen en bij verdenking op een diverticulitis om eventuele verwijzing naar de chirurg te sturen. Recent verscheen een studie die bevestigt dat CRP bij acute hoest een prima aanvullend diagnosticum is. In een grote meta-analyse uit Utrecht waarin CRP onderzoekers van het eerste uur Geert-Jan Dinant en Rogier Hopstaken deelnamen, bleek dat ook na samenvoegen van 8 internationale studies met meer dan 5000 patiënten de aanvullende diagnostische waarde van CRP werd bevestigd. Een ernstige pneumonie uitsluiten blijft daarbij de kracht van de sneltest. Toch wordt er her en der ook nog wel eens voor andere indicaties geprikt. Doet u dat stiekem ook wel eens? Ik denk dat u zich op glad ijs begeeft, dus doe het niet. Prikt u wel eens een kindje? In de herziene NHG Standaard kinderen met koorts kreeg CRP terecht geen 20 plek, want wetenschappelijk bewijs voor toepassing bij kinderen is er nog niet. Een indrukwekkende studie van Jan Verbakel en Frank Buntinx brengt daar mogelijk in de toekomst een beetje verandering in. Meer dan 3200 kinderen met infectieklachten werden gerandomiseerd naar het ondergaan van de CRP test of enkel het ondergaan van deze test bij risicoverhogende factoren (kortademigheid, koorts hoger dan 40 graden, diarree bij leeftijd 12-30 maanden of niet pluis gevoel van de arts). De strategie om enkel de hoog-risico kinderen te prikken bleek het meest succesvol. Er werden daarmee geen ernstige infecties gemist, en indien in deze hoger-risico groep een CRP < 5 mg/l wordt gevonden dan maakt dat de kans op een ernstige infectie zeer gering. De auteurs stellen voorzichtig dat daarmee mogelijk verwijzingen naar de kinderarts te voorkomen zijn. Voor nu lijkt het zinvol om het advies van de nieuwe NHG Standaard aan te houden: CRP bij kinderen niet doen. Referenties • Successful participation of patients in interprofessional team meetings: A qualitative study. van Dongen JJ, Habets IG, Beurskens A, van Bokhoven MA. Health Expect. 2016 Oct 7. doi: 10.1111/hex.12511. [Epub ahead of print] • Managing Alcohol Problems in General Practice in Europe: Results from the European ODHIN Survey of General Practitioners. Anderson P, Wojnar M, Jakubczyk A, Gual A, Segura L, Sovinova H, Csemy L, Kaner E, Newbury-Birch D, Fornasin A, Struzzo P, Ronda G, van Steenkiste B, Keurhorst M, Laurant M, Ribeiro C, do Rosário F, Alves I, Scafato E, Gadin C, Kolsek M. Alcohol Alcohol. 2016 Sep;51(5):630. • The concurrent validity of a new eDiagnostic system for mental disorders in primary care. Dijksman I, Dinant GJ, Spigt M. Fam Pract. 2016 Aug 11. pii: cmw069. [Epub ahead of print] • Does well-child care education improve consultations and medication management for childhood fever and common infections? A systematic review. Peetoom KK, Smits JJ, Ploum LJ, Verbakel JY, Dinant GJ, Cals JW. Arch Dis Child. 2016 Jul 18 • The added value of C-reactive protein measurement in diagnosing pneumonia in primary care: a meta-analysis of individual patient data. Minnaard MC, de Groot JA, Hopstaken RM, Schierenberg A, de Wit NJ, Reitsma JB, Broekhuizen BD, van Vugt SF, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Melbye H, Rainer TH, Steurer J, Holm A, Gonzales R, Dinant GJ, van de Pol AC, Verheij TJ. CMAJ. 2016 Sep 19. pii: cmaj.151163 • Should all acutely ill children in primary care be tested with point-ofcare CRP: a cluster randomised trial. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Shinkins B, Perera R, Mant D, Van den Bruel A, Buntinx F. BMC Med. 2016 Oct 6;14(1):131. 3e uitgave 2016 Promotie Verbeteren van diagnostische aanvragen en voorschrijfgedrag DOOR JASPER TRIETSCH, HUISARTS IN KERKRADE EN EEFJE DE BONT, REDACTIELID aangeboden. Iedere FTO groep mocht daaruit drie onderwerpen kiezen en zij stelden veranderdoelen op voor hun eigen praktijk. Er werd geen verschil gevonden in de omvang van het diagnostisch aanvraag- en voorschrijfgedrag tussen interventie- en controlegroep. Wel lieten de huisartsgroepen die het meest afweken van het gemiddelde bij aanvang van de studie, de grootste verandering zien in de gewenste richting. Zinvol en gericht aanvragen van diagnostische tests en adequaat voorschrijven van medicatie blijft uitdagend in deze tijd van stijgende gezondheidszorgkosten. Zo steeg van 2004-2011 het gemiddeld aantal geneesmiddelenvoorschriften in Nederland jaarlijks met 5,7 %. Daarnaast was de groei van ons nationale inkomen minder dan de groei van het gezondheidszorgsbudget. Daarom onderzochten huisarts Jasper Trietsch en zijn promotieteam een complexe implementatiestrategie met als doel om het diagnostisch aanvraag- en voorschrijfgedrag van huisartsen te verbeteren. Jasper Trietsch en zijn promotieteam richten zich hiervoor op het farmacotherapie overleg (FTO) en het diagnostisch toets overleg (DTO), want bijna elke huisarts doet mee aan een FTO. Tijdens de promotie op 21 oktober 2016 legde Trietsch uit waarom destijds voor deze aanpak gekozen is. Eerder onderzochte interventies van dit type waren gericht op verandering van diagnostisch aanvraag- of voorschrijfgedrag van artsen, maar nooit op beide tegelijk. Door de keuze voor een pragmatisch onderzoek kregen de deelnemers de vrijheid om de strategie aan te passen aan hun eigen behoeften en omstandigheden. Dit bleek ook meteen een complicerende factor voor het onderzoek. Het onderzoeksteam voerde een complex cluster-experiment uit binnen Nederlandse huisartsgeneeskundige FTO groepen. Deelname bestond uit 21 FTO groepen: 197 huisartsen uit 88 praktijken. Zij werden aan één van beide onderzoeksgroepen toegewezen. De implementatiestrategie in beide groepen bestond uit audit en feedback in combinatie met intercollegiale toetsing. Beide groepen kregen een verschillende set (van vijf) klinische onderwerpen Een belangrijke reden voor het uitblijven van een verbetering was volgens betrokkenen de toch al hoge werkbelasting en een grote weerstand tegen het werken met cijfers. Een bevinding die past bij “Het roer moet om.” Dit proefschrift laat zien dat implementatie van een DTOFTO met spiegelinformatie mogelijk is. De effecten zijn echter klein en de inspanningen groot. Een suggestie voor verbetering zou een betrouwbare, niet te bediscussiëren afkomst van de data zijn, zoals het eigen HIS. Hier ligt mogelijk een rol voor de Erkend Kwaliteits Consulent (EKC), die een deel van deze belasting door een goede (financiële) impuls en ontlasting op ander gebied mogelijk kan wegnemen. Ook roept het de vraag op of toekomstig onderzoek zich beter op “afwijkende” huisartsen zou kunnen richten in plaats van op het hele veld. Jasper Trietsch 21 Implementation of local quality improvement collaboratives to improve test ordening and prescribing performance of general practioners op één lijn 56
Page 22
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Promotie Annerika Slok Cum laude DOOR ANNEKE VAN DIJK, PARANIMF Screenshot ziektelastmeter “De Ziektelastmeter helpt. Daarom vind ik het geweldig dat Annerika Slok vandaag promoveert.” Dit waren de woorden van Minister Schippers op woensdagmiddag 9 november jl. die klonken via een scherm tot alle aanwezigen bij het symposium Ziektelastmeter COPD. Ruim 150 patiënten, (long)verpleegkundigen, huisartsen, onderzoekers, ICT-ontwikkelaars en beleidsmakers waren naar Maastricht afgereisd voor een symposium over de betekenis van de uitkomsten van het onderzoek naar de ziektelastmeter. Het evenement ging vooraf aan de cum laude (!) verdediging door Annerika Slok van haar proefschrift over de Ziektelastmeter COPD, getiteld: “Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool.” De aftrap van het symposium werd gegeven door onderzoeker Annerika Slok. Kort en helder vertelde ze over de ontwikkeling, effectiviteit en ervaringen met de Ziektelastmeter COPD. Voordat het onderzoek in 2010 van start ging, werd in de zorgstandaard COPD al benadrukt om in de zorgverlening uit te gaan van de ziektelast van de patiënt en niet alleen van de mate van luchtwegobstructie. Wat is ziektelast en hoe meet je ziektelast bij een patiënt die tegenover je zit in de spreekkamer? Met subsidie van de Long Alliantie Nederland (LAN) is vanuit een landelijke werkgroep gestart met het definiëren van het concept ziektelast. Gezamenlijk werd bepaald dat ziektelast betrekking heeft op ‘de fysieke, emotionele, psychologische en/of sociale ervaring van de patiënt met COPD, die het omgaan met de gevolgen in het dagelijks leven en de behandeling van COPD beïnvloedt’. De bekende vragenlijst CCQ (Clinical COPD Questionnaire), aangevuld met vragen over vermoeidheid en over emotioneel welbevinden, vormt de basis van de Ziektelastmeter. De patiënt beantwoordt 14 vragen. Aangevuld met objectieve maten zoals roken en luchtwegobstructie, worden de antwoorden ingevoerd in een computerprogramma. Vervolgens zien patiënt en zorgverlener de bevindingen (met ballonnen) visueel weergegeven op het scherm. Hoe beter het gaat met een patiënt, hoe hoger de (groene) ballonnen op het scherm. Hoe meer ruimte voor verbetering, hoe lager de (oranje/rode) ballonnen. In één blik zien zowel patiënt als zorgverlener de integrale gezondheidstoestand van de patiënt, waar ziektelast een onderdeel van is, weergegeven met 11 ballonnen. Samen kan een keuze worden gemaakt voor de thema’s die besproken worden tijdens het consult. Bovendien kan de zorgverlener eenvoudig de behandeladviezen tevoorschijn ‘klikken’ die passen bij het betreffende thema. Het computerprogramma biedt ook de optie om de ziektelast van een patiënt te monitoren. De uitkomsten uit een vorig consult worden namelijk weergegeven met grijze ballonnen. Samenvattend biedt de Ziektelastmeter een concreet instrument voor gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse zorg aan COPD-patiënten. De achterliggende gedachte is dat bij de patiënt het kwartje gaat vallen: hoe voel ik mij en wat kan ik er aan doen? Hiermee kan de patiënt aan het roer komt te staan van 22 3e uitgave 2016 zijn of haar eigen behandeling. Annerika verwoordde dit als volgt in een stelling: het visueel maken van de integrale gezondheidstoestand bij een COPD patiënt geeft inzicht in de ziekte. Beelden zeggen vaak meer dan woorden. De Ziektelastmeter helpt. Dit is de conclusie van de evaluatie van de Ziektelastmeter. Annerika Slok en haar onderzoeksteam hebben de effectiviteit van het gebruik van de Ziektelastmeter COPD kunnen aantonen in het onderzoek bij 357 patiënten in zorg van 39 huisartsenpraktijken en 27 ziekenhuizen. Na 18 maanden waren in de interventiegroep significant meer mensen met een klinisch relevante verbetering van kwaliteit van leven ten opzichte van patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. Ook de ervaren kwaliteit van zorg nam toe. Uit de procesevaluatie bleek dat patiënten en zorgverleners positief waren over de tool en deze graag zien als vast onderdeel van de zorg en van de ICT. Het enthousiasme over het nut en de noodzaak van de Ziektelastmeter COPD wordt breed gedeeld, zo bleek tijdens het symposium. Een van de deelnemende patiënten uit het onderzoek illustreerde met diverse voorbeelden hoe de Ziektelastmeter tegemoet komt aan het gebrek aan communicatieve vaardigheden van Nederlanders. Een andere patiënt in de zaal die ervaring had met het gebruik van Ziektelastmeter, was volgens zichzelf vooruit gegaan in kwaliteit van leven. Een huisarts in de zaal liet zijn teleurstelling blijken dat hij in de controlegroep moest deelnemen. De Ziektelastmeter biedt niet alleen een hulpmiddel voor de dialoog tussen zorgverlener en patiënt, maar helpt ons ook in de onderlinge communicatie tussen 1e lijn en 2e lijn, zo spraken huisarts prof. dr. Niels Chavannes en longarts dr. Hans in ’t Veen. Hoogleraar Maureen Rutten uit Rotterdam presenteerde vervolgonderzoek, waarbij een ‘ziektelast index’ is ontwikkeld. Aan elk afzonderlijk item is een gewicht toegekend. Zo kan er een gewogen totaalscore worden berekend, waardoor patiënten kunnen worden ingedeeld in lichte, matige of ernstige ziektelast. Ook kan met de totaalscore bekeken worden of de patiënt overall vooruit of achteruit is gegaan ten opzichte van een vorig consult. Uiteraard kwamen tijdens het symposium ook diverse dilemma’s aan bod ten aanzien van het implementeren van de Ziektelastmeter COPD. Er werd regelmatig verzuchtend verwezen naar “de Hissen, Zissen en Kissen” als grootste struikelblok voor implementatie in de zorg. Voormalig Minister prof. dr. Ab Klink, nu voorzitter van de raad van bestuur van een zorgverzekeraar, nam het publiek mee in ingewikkelde dilemma’s over wie er betaalt en waar de opbrengsten liggen. Daarna volgde een levendige paneldiscussie. Conclusie: iedereen hing aan Annerika’s lippen om de resultaten van het onderzoek te horen. Alle betrokken partijen werden opgeroepen zich te beraden over de vraag: wat kan ik bijdragen aan de implementatie? “Er zullen weinig mensen zo mooi promoveren” klonk tijdens het symposium. En zo was het. Een vierde cum laude promotie voor de vakgroep huisartsgeneeskunde! Een felicitatie waard voor Annerika Slok en haar promotieteam bestaande uit de promotoren Onno van Schayck, Daniel Kotz en Niels Chavannes (Leiden) en copromotor Hans in ’t Veen (Rotterdam). Annerika Slok blijft aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde verbonden om de Ziektelastmeter ook geschikt te gaan maken voor andere chronische aandoeningen. 23 op één lijn 56
Page 24
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Promotie 7 december Van ‘Communicatievaardigheden’ naar ‘Vaardige Communicatie’ DOOR ESTHER GIROLDI, PROMOVENDUS Effectieve communicatie tussen huisarts en patiënt is essentieel voor goede zorg. Ondanks dat aios worden getraind in communicatieve vaardigheden, laten studies zien dat deze vaardigheden onvoldoende worden toegepast in de praktijk. Arts-patiënt communicatie is een complex proces dat bepaald wordt door de doelen en context van het consult. Maar hoe kunnen we deze doelgerichtheid en contextspecificiteit (in tegenstelling tot generieke vaardigheden) in de (onderwijs)praktijk brengen? patiënt’. Vervolgens probeerden we te begrijpen hoe aios ondersteund kunnen worden bij het leren van contextspecifieke en doelgerichte communicatie. Het verzamelen van informatie Om doelgerichte adviezen te ontwikkelen die aansluiten bij waar aios behoefte aan hebben, hebben we allereerst via observaties en interviews situaties geïdentificeerd die door aios als lastig worden ervaren tijdens de informatieverzameling. Aios ervaren bijvoorbeeld problemen in de informatieverzameling als: • het conflicteert met andere doelen (bijv. het opbouwen van een arts-patiënt relatie en tijdmanagement • de geleerde communicatievaardigheden ineffectief zijn • hun eigen emoties open communicatie belemmeren. Een situatie waarbij meerdere van deze moeilijkheden zich voordeden, en als zeer lastig werd ervaren door alle aios, is de informatieverzameling bij breedsprakige patiënten. Aios benoemden expliciet dat ze in deze situatie niet beschikken over de benodigde vaardigheden. We besloten om deze specifieke uitdagende context nader te exploreren door middel van individuele en groepsinterviews met ervaren huisartsen. Om met breedsprakigheid om te gaan, proberen huisartsen allereerst de oorzaak van de breedsprakigheid te achterhalen om vervolgens een passende aanpak te kunnen kiezen. Ze gebruiken veelal gebruikelijke communicatiestrategieën, maar hanteren hierbij een directievere communicatiestijl. Om te voorkomen dat deze benadering de relatie schaadt, passen artsen specifieke strategieën toe zoals het ‘empathisch onderbreken’ van de patiënt. Dit proefschrift is een eerste verkenning van deze vraag. Hiervoor probeerden we eerst te begrijpen wat effectieve communicatie is binnen een bepaald(e) doel/context. We hebben hiervoor twee consultdoelen die belangrijk zijn voor artsen als ‘case studies’ geselecteerd: ‘het verzamelen van informatie’ en ‘het geruststellen van de Het geruststellen van de patiënt Via interviews waarbij opnames van consulten bekeken werden, hebben we geruststellingsstrategieën van ervaren huisartsen in kaart gebracht, als ook hoe patiënten deze strategieën ervaren. Een belangrijk doel bij geruststelling is het creëren van vertrouwen, zowel in de expertise van de arts als in de arts-patiënt relatie. Dit vertrouwen werd beschouwd als geruststellend op zichzelf en ondersteunend aan het accepteren van geruststellende informatie. 24 3e uitgave 2016 Verder is het belangrijk om de gedachte dat de klacht duidt op ‘iets ernstigs’ weg te nemen, eventueel gevolgd door de gedachtes te versterken dat de klacht ‘onschuldig’ is en/ of dat de klacht weer overgaat. Afhankelijk van de context passen artsen acties toe die via mechanismes leiden tot deze doelen. Uit de patiënt interviews bleek dat wat als geruststellend werd ervaren in grote mate wordt bepaald door het soort ongerustheid en onderliggende cognities, hetgeen het belang onderstreept van een adequate exploratie van en afstemming op de ongerustheid. Het leren van communicatie Met onze laatste studie wilden we inzicht krijgen hoe aios leren communiceren en hoe opleiders dit proces ondersteunen. Ervaringen van aios en opleiders werden geëxploreerd in focusgroepen, discussies tijdens trainingsbijeenkomsten en individuele interviews. We identificeerden een leercyclus van zes opeenvolgende fases: 1. impactvolle ervaring 2. bewustwording en verandering van het referentiekader 3. identificeren van communicatiestrategieën 4. experimenteren met communicatiestrategieën 5. evalueren van communicatiestrategieën 6. het beheersen van een gepersonaliseerd communicatie repertoire. Opleiders ondersteunen de fasen door onder ander voorbeeldstrategieën aan te reiken en herhaaldelijke oefening en reflectie te stimuleren. Conclusie Een belangrijke les voor communicatietraining die we op basis van onze bevindingen getrokken hebben is dat aios ondersteund moeten worden bij het kiezen van passende communicatiestrategieën. Een concrete aanbeveling hiervoor is om hun inzicht te vergroten in de werkingsmechanismes van deze strategieën. Voor de ontwikkeling van een gepersonaliseerd communicatie repertoire, waaruit aios strategieën kunnen kiezen die passen bij de context, zijn concrete voorbeelden, ruimte voor flexibiliteit en authenticiteit, en gelegenheid voor herhaalde oefening en reflectie belangrijke voorwaarden. NTvG Jonge Auteursprijs voor Esther Giroldi VAN DE REDACTIE Links op de foto: Esther Giroldi Op 5 november jl. in de Rode Hoed in Amsterdam ontving de Maastrichtse promovendus Esther Giroldi de “Jonge Auteursprijs 2016” van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Ze kreeg die prijs voor haar wetenschappelijke artikel “Consultvoering bij breedsprakige patiënten: 10 tips”. Dit artikel is te vinden op: www.ntvg.nl/artikelen/consultvoering-bij-breedsprakigepatienten-10-tips In dit artikel beschrijft ze een aantal tips hoe u effectief kan omgaan met breedsprakige patiënten. Wie wil dat nu niet leren? Gouden tip: neem de tijd om de onderliggende reden van de breedsprakigheid te achterhalen, zodat u daarop uw communicatie kunt aanpassen. Esther Giroldi is een promovendus van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht. Haar onderzoek is ingebed in het CAPHRI-programma ‘Promoting Health & Personalised Care’ en bij de School of Health Professions Education (SHE). Het artikel is ook opgenomen in haar proefschrift “Towards skilled doctor-patient communication. Putting goal-directed and context-specific communication into (educational) practice.” Hierop promoveerde zij op 7 december 2016 in Maastricht. 25 op één lijn 56
Page 26
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Van de dikke deur Im Norden nichts Neues? DOOR BAS MAIBURG, OPLEIDINGSDIRECTEUR HUISARTSOPLEIDING begonnen met een eerstejaarsgroep in september. Ik geef het u te doen om een relatief grote groep van 13 aios aan de praat te krijgen. Iets waar zij met Jos Sleijpen glansrijk in geslaagd lijkt. En we hebben nog meer docenten in de startblokken staan als ik dit schrijf. In november starten zowel Ineke Hussaarts als Suzanne Teunisse met het vak van huisartsbegeleider. Beide ervaren huisartsen, die hun ervaring voor de opleiding gaan inzetten. Ineke in een derdejaars Noord-groep, Suzanne in het Psychisch blok. Strijp-Z in Eindhoven is inmiddels ingewijd en daar gebeuren mooie dingen: nieuwe docenten, nieuwe programma’s. En in het “hoge” Noorden (HN: Huisartsopleiding Nederland) zit men ook niet stil: vanuit Utrecht komen het landelijk opleidingsplan 2017 en het landelijk toetsplan op ons af. Goed om ook even naar het Zuiden te kijken. Strijp-Z is alweer bijna een jaar in bedrijf. Het is de tweede onderwijslocatie van de huisartsopleiding Maastricht (en van Nijmegen) en het loopt als een trein. Tijd om de term dependance van stal te halen. Aan de aios zal dat niet liggen. Zij zijn er in geslaagd om een heuse LOVAHEindhoven op te richten: een uniek samenwerkingsverband van Nijmeegse en Maastrichtse aios. We wensen deze tweeeiige eenling natuurlijk veel succes en zien uit naar een goede samenwerking! En nog meer mooie plannen. Na een onderwijsmiddag in juni met diverse zorggroepen die deels ook in Strijp-Z huizen en andere gezondheidszorgorganisaties, heeft nu het interdisciplinaire programma over Levenseinde (hoe actueel kun je zijn) gedraaid. Met aios van Maastricht en Nijmegen én van de omliggende ziekenhuizen. Plannen over samenwerking en gezamenlijk onderwijs met de opleiding voor specialisten ouderenzorg zijn volop in de maak. Zorgroepen bieden mogelijkheden voor keuzestages aan. Zo’n gonzende ambiance wordt zeker versterkt door de komst van nieuwe, ambitieuze docenten. Luc Maartens is al weer even bezig als huisartsbegeleider van een derdejaarsgroep, voor Merle Sonntag is het nog maar net 26 En het rijtje is nog niet volledig. In maart start Adriaan van de Sande, een ervaren huisartsopleider uit Waalre. Met deze groep nieuwe huisartsbegeleiders, alle wonend in of (ruim) rond Eindhoven komen we dichter bij het uitgangspunt van de dependance in Strijp-Z: opleiding voor de regio, door de regio. Met die regio’s is iets opvallends aan de hand. Aios worden tegenwoordig, na gebleken geschiktheid voor de opleiding, vanuit Utrecht gealloceerd op één van hun opgegeven voorkeursplaatsen. En daarbij is een duidelijke ‘drift’ naar de Randstad zichtbaar, ten koste van de periferie (Groningen/Nijmegen/Maastricht met hun dependances). Even opvallend: de opleidingscapaciteit wordt tegen de verwachting in niet volledig gebruikt. Geschikte aios kiezen niet voor een regio waar de arbeidsmogelijkheden voor hun partners beperkt zijn. Reden om met de perifere opleidingen aan tafel te gaan zitten en in verhevigde mate in te zetten op goede wervingsstrategieën. Laat als opleiding zien waar je voor staat. En daar kan iedere aios, docent en opleider vanuit zijn ervaring aan bijdragen! Quote van een aios (uit Amsterdam), lid van de visitatiecommissie die ons in maart bezocht: “Als ik eerder deze kennis had gehad over de opleiding in Maastricht, dan was ik hier gestart”. Via Groningen en omstreken een stukje terug naar het Zuiden. In de Schola Medica in Utrecht gonst het ook. Daar overleggen niet alleen de hoofden van de opleidingen, 3e uitgave 2016 maar vinden ook de werkconferenties plaats over het nieuwe Landelijke Opleidingsplan, komt de werkgroep Toetsing bij elkaar over het landelijke toetsplan en heeft de werkgroep herziening Competentieprofiel van de huisarts zijn bijeenkomsten gehad. De beoogde invoeringsdatum van het nieuwe landelijke opleidingsplan is januari 2017. De stukken liggen momenteel bij het CGS, het college dat de regelgeving formeel goedkeurt. Inhoudelijk al eerder besproken: de praktijk centraal, instituutsonderwijs ondersteunend en waar mogelijk op maat voor de individuele aios, ondersteund door bekwame opleiders en docenten. Twee nieuwe elementen zijn minder, of nog niet bekend. Op de eerste plaats de programmatische toetsing als uitgangspunt voor het protocol toetsing en het landelijk toetsplan. Een Maastrichts concept waar Cees van der Vleuten als hoogleraar onderzoek en ontwikkeling van onderwijs aan de wieg gestaan heeft. Geen zak/slaag examens aan het eind van een opleidingsjaar, maar frequente toetsing van aios gedurende het jaar door opleider en docent. In lijn met het onderwijs en met het doel om het beeld van de aios gedurende het jaar steeds scherper te laten worden. Verdwijnen de landelijke kennistoets, consulttoets en ComBel dan uit de opleiding? Zeker niet, zij worden onderdeel van een integrale beoordeling, waarbij alle toetsing geaggregeerd wordt, en competenties waar mogelijk vanuit verschillende bronnen bekeken worden (triangulatie). En de digitale ComBel blijft als aggregatie-instrument van belang. Meer en meer gevuld door frequentere beoordelingen in de praktijk. En daar hebben we dan weer de nieuwe KBA’s en thema’s van het nieuwe landelijke opleidingsplan als hulpmiddel bij. Het tweede punt betreft de herziening van het Competentieprofiel van de Huisarts. Geactualiseerd aan de hand van de nieuwe Toekomstvisie en het Aanbod huisartsgeneeskundige zorg van LHV/NHG en het Raamwerk Medisch Leiderschap. Inleidende teksten bij de competentiegebieden zijn hier en daar vernieuwd, maar wat blijkt? Alle 22 competenties uit het profiel van 2005 hebben de tand des tijds kunnen doorstaan! Dus geen inhoudelijke aanpassing van de ComBel. Wel de opdracht aan de gebruikers van de ComBel om dit te doen in het licht van de nieuwe ontwikkelingen. Ook het herziene competentieprofiel ligt nu bij het CGS. In het Noorden zit men niet stil. Begin volgend jaar verschijnt, als een nieuw Noorder-licht, een aantal belangrijke documenten met betrekking tot de huisartsopleiding. En in het Zuiden? Daar is het team versterkt met een tweetal ervaren - zoals we al hebben mogen waarnemen - gedragswetenschappers, Heiny Eilkes en Sandrine Tuerlinckx. Het zal u ook niet ontgaan zijn dat in aansturende zin er wat te veranderen staat. Jean Muris verruilt het hoofdschap van de huisartsopleiding voor het voorzitterschap van de vakgroep huisartsgeneeskunde. De vraag is wat dit betekent voor “de dikke deur”, alias voor deze opleidingsdirecteur huisartsopleiding. De directeur wikt, de (huidige) vakgroepvoorzitter beschikt. Ik kan u als “dikke deur” wel verklappen dat ik voor een nieuwe uitdaging binnen de opleiding open sta! Oproep (oud) studenten, basisartsen & anios Tot en met 31 januari 2017 kan er weer gesolliciteerd worden voor de huisartsopleiding Maastricht (start in september 2017). Deze ronde bieden we respectievelijk 24 plaatsen aan in Maastricht en 12 plaatsen in Eindhoven. Wil je meteen solliciteren, ga dan naar: uitdepraktijk.huisartsopleiding.nl/solliciteren Wie meer wil weten over de Maastrichtse huisartsopleiding kijkt op onze website: www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/ wie-ben-jij/student/huisarts-worden.html Heb je nog vragen of twijfels: kom dan vrijblijvend naar een van onze voorlichtingsavonden van 19.00-20.30 uur: • Woensdag 18 januari 2017 in Strijp-Z in Eindhoven • Donderdag 19 januari 2017 in sportcafé “Time-Out” in UM sport Maastricht 27 op één lijn 56
Page 28
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Evidence-based medicine in de opleidingspraktijk Misschien bent u toch meer evidence-beest dan u dacht?! DOOR NIELS BEURSKENS, HUISARTS IN VENRAY EN DOCENT/COÖRDINATOR EBM Als huisarts maken we gemiddeld elke 11 minuten1 de afweging tussen de wensen en voorkeuren van de patiënt, onze professionele mening en de beste wetenschappelijke argumenten die beschikbaar zijn. Vaak gaat deze afweging heel natuurlijk en impliciet: iets wat veel huisartsen(opleiders) “als vanzelf” doen. Tijdens de opleiding wordt deze afweging explicieter gemaakt door dit uit te werken bij verschillende onderwijsmomenten, zoals het uitwisselen van ervaringen, arts-patiënt communicatie en evidence-based medicine (EBM), maar ook tijdens de leergesprekken. Een van mijn doelen als coördinator EBM is om misvattingen over EBM weg te nemen. De nadruk bij het toepassen van evidence-based medicine lijkt namelijk te liggen op de “harde evidence”, maar niets is minder waar! De “evidence” is slechts een onderdeel van EBM zoals die ooit bedoeld is. De waarde van EBM zit ‘m juist in het afwegen van de beste beschikbare wetenschappelijke argumenten, uw professionele expertise én de wensen en voorkeuren van de patiënt (zie figuur). Maar net als kennis over consultvoering, is kennis over de wetenschappelijke basis van ons vak belangrijk voor een goed consult. Niet voor niets schreef Glasziou in 2008: “…Individual practitioners therefore need to be able to find and use evidence themselves – a 21st century clinician who cannot critically read a study is as unprepared as one who cannot take a blood pressure or examine the cardiovascular system”.2 In de (opleidings)praktijk ligt vaak de nadruk op de domeinen arts en patiënt, en minder op het wetenschappelijke bewijs. Het gebrek aan tijd, onzekerheid ten aanzien van EBM-vaardigheden en de beperkte toegang tot medische literatuur zijn redenen die daarvoor worden aangedragen.3 Maar wat huisartsopleiders zich vaak niet realiseren, is dat ze al veel met wetenschap werken. Weliswaar niet in de rol van onderzoeker, maar wel als u de wetenschappelijke stand van zaken (een standaard!!) gebruikt bij de patiëntenzorg, of als u met een aios een standaard of een recent nieuwtje uit H&W bespreekt. Wist u overigens dat u als opleider via eleum (eleum. maastrichtuniversity.nl) toegang heeft tot de medische bibliotheek en dus ook de voor u relevante medische tijdschriften en databases? 28 Niels Beurskens is huisarts in Venray (huisartsenpraktijk Antoniusveld). In 2014 heeft hij de praktijk van Frans Schmeetz overgenomen. Zijn promotieonderzoek voorafgaand aan de huisartsopleiding werd gedaan bij de kinderchirurgie in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, naar de rol van vitamine A bij het ontstaan van congenitale hernia diafragmatica. Als differentiatie tijdens de huisartsopleiding ontwikkelde hij mede een discipline-overstijgende cursus EBM. Sinds 2015 is hij aangesteld als docent en coördinator EBM aan de huisartsopleiding Maastricht. In de basisopleiding wordt veel aandacht besteed aan de “techniek” van het kritisch beoordelen van een artikel. In het onderwijs aan onze aios proberen we juist het toepassen van deze vaardigheden te oefenen. Hoe kun je een goede zoekvraag formuleren, zodat je snel en efficiënt kunt zoeken, maar ook: wat zegt dit artikel nu, hoe verhoudt zich dit tot mijn eigen ervaring en kennis, en wat heb ik eraan in de context van de patiënt die tegenover mij zit? Vervolgens gebeurt het toepassen en oefenen van deze vaardigheden in de opleidingspraktijk. De opleider kan hierbij de rol van “expert opinion” ten volle uitbuiten om samen met de aios de 3 cirkels uit de figuur te integreren. Voorwaarde hierbij is dat u zich als opleider ook prettig voelt in de rol van “EBM-coach”. In het opleiderscurriculum willen we u daarom graag handreikingen bieden in het toepassen van EBM bij de opleiding van uw aios. Bij de komende opleidersdagen in januari krijgt u hiervan alvast een voorproefje! Ps voor vragen of suggesties sta ik altijd open. U kunt mij bereiken via niels.beurskens@maastrichtuniversity.nl. Referenties: 1. Schäfer W, van den Berg MJ, Groenewegen PP. Workload of Dutch general practitioners from an international perspective. Huisarts en Wetenschap. 2016;59(3):94-101. http://www.henw.org/archief/volledig/ id12123-de-werkbelasting-van-huisartsen-in-internationaal-perspectief. html#werkurenentijdsbesteding. 2. Glasziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337(sep24 3):a1253-a1253. doi:10.1136/bmj.a1253. 3. Zwolsman S, Pas te E, Hooft L, Wieringa-de Waard M, van Dijk N. Barriers to GPs' use of evidence-based medicine: a systematic review. br j gen pract. 2012;62(600):511-521. doi:10.3399/bjgp12X652382. Als aios naar het WONCA congres GPtopia: onze zorg in 2084 DOOR FEMKE WOUTERS EN PETRA VAN DER LINDEN1, AIOS Vol verwachting stapten wij met 56 andere AIOS huisartsgeneeskunde uit Nederland, het vliegtuig in richting Kopenhagen. Het voelde als een schoolreisje, maar dan nog beter. Voor slechts 100 euro eigen bijdrage, gingen wij een congresreis naar Kopenhagen tegemoet. Een week vol leerzame, sociale, interculturele en sportieve momenten waar wij jullie een fractie van willen laten meemaken! Wonca staat voor The World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners and Family Physicians. De missie van Wonca is om de kwaliteit van leven van mensen over de wereld te behouden en te verbeteren. Dit doet de Wonca door het voorzien van een forum waar onder andere kennis en ontwikkeling van academische organisaties van en voor huisartsen worden gesteund Petra volgde het pre-event van de Wonca, georganiseerd door de Vasco Da Gama movement. Oftewel een netwerk van jonge huisartsen (in opleiding) uit Europa, die vooral wetenschap en onderwijs uitwisselen. Dit jaar stond GPtopia ter sprake, oftewel de huisartsenzorg in 2084. Tijdens een tweedaagse sessie werd er druk gebrainstormd over te verwachte problemen in de toekomst. Zoals veroudering van de mens, leegstand op het platteland, de gevolgen van globalisering en e-health. Wist je dat een huisarts in opleiding in Italië gemiddeld 800 euro per maand verdient? Zodoende wonen vele AIOS nog thuis bij hun ouders, of proberen ze hun opleiding in bijvoorbeeld Luxemburg te kunnen volbrengen. Wist je dat Turkse huisartsen verplicht zijn na hun opleiding enkele jaren op het platteland te werken? Om zo de leegstroom van huisartsen op het platteland op te vangen. Wist je dat een huisartsen consult in Denemarken 15 minuten duurt? En dat een praktijkgrootte vaak uit 1200 patiënten bestaat? Petra verwonderde zich over de breed uiteenlopende verschillen tussen Europese landen. Op woensdag begon het congres. Overdiagnostiek, overbehandeling, consultatie in de toekomst, ongelijkheid in gezondheidszorg, de veroudering van Europa, geriatrische syndromen en de zorg voor vluchtelingen stonden in 1 Inmiddels waarnemend huisarts (ex-secretaris Werkgroep Politiek & Maatschappij LOVAH) de plenaire sessies centraal. Daarnaast waren er tal van workshops en lezingen te volgen in alle breedte van het huisartsen vak. Op donderdag was de traditionele lunchbijeenkomst voor de Nederlandse huisartsen en AIOS, georganiseerd door de Werkgroep Europese Samenwerking (Wes) van de Landelijke Organisatie van Aspirant Huisartsen (LOVAH), Landelijke Huisartsen Opleiders Vereniging (LHOV), en de Stichting Beroepsgroep Opleiding Huisartsen (SBOH). Hierbij werden de tegenstellingen tussen praktijkhouders en niet-praktijkhouders druk bediscussieerd. De laatste groep neemt in omvang toe en blijkt behoorlijk ambitieus te zijn! Zo bleek dat niet-praktijkhouders graag meer medeverantwoordelijkheid willen hebben in de organisatie van praktijken. Naast het congres was er tijd om lopend of op de fiets Kopenhagen te leren kennen. Doordat we met 56 AIOS waren, kwam je altijd wel een bekende tegen om iets leuks mee te doen. Er werd een spetterende avond in pretpark Tivoli georganiseerd. We gingen naar de receptie van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in de Deense Domus Medica. En eindigden de week met een spetterend internationaal feest georganiseerd door de WES. Op vrijdagochtend was er om 7 uur ’s ochtends een WONCA run. Dit was ons iets te vroeg, dus deden wij totaal onverwacht en onvoorbereid mee met de 10 kilometer ladies run van Kopenhagen. Een fantastische afsluiting van een leerzame, interculturele en inspirerende week! Wil jij ook een blik verruimende kijk op het huisartsenvak krijgen? Schroom dan niet en solliciteer voor WONCA 2017 in Praag op 27 juni tot en met 1 juli 2017! Wil je zelfs een stapje verder gaan en actief bezig zijn met het organiseren van zo een dergelijk congres? Neem dan vooral contact op met de Werkgroep Europese Samenwerking (WES) van de landelijke LOVAH! Voor meer informatie: www.lovah.nl • www.woncaeurope.org www.facebook.com/lovahnl 29 op één lijn 56
Page 30
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Post scriptum Fons Sips DOOR INGRID VAN DER HEIJDEN, HUISARTSDOCENT/INTERNATIONALISERING De Vasco da Gama Movement (VdGM) preconference is een ingeburgerde, jaarlijks terugkerende en bruisende bijeenkomst voor onderlinge discussie en uitwisseling van ervaringen tussen internationale aios, voorafgaand het Europese WONCA congres. In 2004 stond Fons Sips aan de wieg van de Junior Doctor Preconference en hij was intensief betrokken bij de oprichting van de Vasco da Gama Movement. Fons kreeg deze zomer officieel erkenning voor zijn inspirerende en verbindende rol: het bestuur van VdGM eerde hem met het instellen van de ‘Fons Sips outstanding achievement award’. Eerder werd hij al benoemd tot officier in de Orde van Oranje-Nassau, lid van verdienste van het NHG, Honorary Fellow of the Royal College of General Practitioners en Honorary Life Member of WONCA. Fons was gedurende zijn carrière op vele vlakken betrokken bij de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde: hij was praktiserend huisarts in Vught en promoveerde in 1981, hij was lid van het dagelijks bestuur van NHG en droeg bij aan de ontwikkeling van de NHG richtlijnen. Ook internationaal speelde hij een belangrijke rol bij het ontstaan van WONCA Europe en de oprichting van ‘The European Journal of General Practice’. Daarnaast was hij van 1996 tot aan zijn pensionering in 2006 parttime huisartsbegeleider bij de huisartsopleiding Maastricht. Op 22 juli 2016 overleed Fons Sips. Wij gedenken hem met groot respect. Redactionele voetnoot: In september 2016 verscheen een In Memoriam in the British Medical Journal: www.bmj.com/content/354/bmj.i4892 Onderzoek van onderwijs Zelfsturend leren DOOR GREETJE SAGASSER, ONDERWIJSKUNDIGE1 Op woensdag 14 september jl. promoveerde Greetje Sagasser, onderwijskundige, aan de Radboud Universiteit te Nijmegen, op het proefschrift ‘Self-regulation and entrustment in workplace learning – An exploratory study in postgraduate training for general practice’. Zelfsturend leren is belangrijk tijdens én na de opleiding. Door zelf patiëntenzorg te verlenen, krijgen aios veel mogelijkheden om hun leren te sturen. Echter, zij moeten 1 Sinds haar promotie werkt Greetje Sagasser bij Huisartsopleiding Nederland te Utrecht eerst het vertrouwen van hun opleider hebben om die patiëntenzorg te mogen verlenen. Opleiders bepalen wanneer en welke patiënten zij aan hun aios toevertrouwen (entrustment). Het doel van dit promotieonderzoek was om te onderzoeken hoe zelfsturend leren en entrustment plaatsvinden in de praktijk. Via kwalitatieve studies werd onderzocht: 1. Hoe zelfsturend leren plaatsvindt in de praktijk 2. Wat bevorderende en belemmerende factoren zijn 3. Hoe zelfsturend leren zich verhoudt tot entrustment. 30 3e uitgave 2016 Veel leerervaringen en leervragen blijven in de beslotenheid van de praktijk. Dit onderstreept het belang van opleiders om de kwaliteit van dit leren goed te bewaken, door het bediscussiëren van ervaringen, kennis en professionele zaken, het bevestigen van aios, het signaleren van onbewuste onbekwaamheid, het toetsen van competenties en het borgen van patiëntveiligheid. Opleiders hebben een voorkeur voor een coachende stijl. Ze bepalen hoe actief aios hun leren sturen en passen hun ondersteuning daarbij aan. Dit geeft soms conflicterende emoties als aios passief zijn en opleiders daardoor directief moeten worden. De opvattingen van opleiders over hun eigen rol, de rol van aios en het nut van onderwijsinstrumenten beïnvloeden de ondersteuning die ze geven. Self-regulation and entrustment in workplace learning An exploratory study in postgraduate training for general practice Greetje Sagasser De motivatie van aios om een goede huisarts te willen worden én de stimulans van hun opleiders bevorderen zelfsturend leren. De praktijk is daarop van invloed aangezien er veel mogelijkheden zijn om te leren. Soms is de praktijk belemmerend als door drukte en onvoorziene omstandigheden geplande nabesprekingen of leergesprekken niet doorgaan. Aios en opleiders hebben veel waardering voor hun terugkomdag. Entrustment ontwikkelt zich in drie fasen. Al voorafEerst werden eerste- en derdejaars aios geïnterviewd over wat zij doen als ze tijdens hun consulten iets niet (voldoende) weten, welke leeractiviteiten ze ondernemen, hoe ze toetsen of ze het weten, wat de rol van de opleider daarbij is, en wat hen helpt of belemmert hierbij. Daarna werden opleiders van (andere) eerste- en derdejaars aios geïnterviewd over wat zij zien van het zelfsturend leren van hun aios, hun opvattingen over hun eigen rol en die van de aios, en wat hen helpt of belemmert bij het ondersteunen van aios. Om meer inzicht te krijgen in de dynamiek van zelfsturend leren op de werkplek en entrustment, observeerde ze daarna koppels van eerstejaars aios en opleiders. Ze observeerde de zelfstandige consulten van aios, en de dagelijkse nabesprekingen en leergesprekken met opleiders. Daarna interviewde ze aios en opleiders ieder apart. Het onderzoek toont aan dat zelfsturend leren een dynamisch en context-gebonden proces is. Aios zijn actief in het sturen van hun leren. Zowel voor, tijdens als na consulten ontplooien ze leeractiviteiten. Zo zoeken ze bijvoorbeeld informatie op, zien specifieke patiënten/ ziektebeelden, zien ze het resultaat van eigen handelen terug, of ze raadplegen opleider/collega’s. Aios bepalen zelf of ze zich in staat voelen en zich vertrouwd voelen om het consult zelfstandig te doen. Hierbij wegen zij het mogelijke risico voor de patiënt mee. Reflectie en feedback, ook in interactie met de opleider, zijn cruciaal bij zelfsturend leren. gaand aan de opleiding start de ontwikkeling van vertrouwen, gebaseerd op informatie over de aios en de kennismakingsgesprekken. Binnen twee weken na de start van de opleiding vertrouwen opleiders aios toe om zelfstandig consulten te doen. Opleiders hanteren een holistische benadering van vertrouwen, gebaseerd op algemene competenties, kennis en vaardigheden, en intuïtie. Na deze twee weken blijven opleiders hun vertrouwen toetsen, waarbij ze vooral letten op de algehele ontwikkeling van de aios. Daarnaast letten opleiders op signalen van onbewuste onbekwaamheid. Aios nemen een belangrijk aandeel in het opbouwen van vertrouwen, door hun opleider inzicht te geven in hun competenties. Implicaties voor de praktijk richten zich er op zowel aios als opleiders bewust te (blijven) maken van verwachtingen en rollen, en van de mogelijkheden in de praktijk tot leerervaringen, reflectie, feedback, en interactie, en daarnaast ook bewust te maken van het proces van entrustment. Investeren in de training van opleiders blijft belangrijk, waarbij het longitudinale karakter erg waardevol is. Dit proefschrift laat zien hoe de kenmerken van de huisartsopleiding, zoals de langdurige één-op-één opleidingsrelatie met voldoende gelegenheid voor (geplande) interactie, nabesprekingen en leergesprekken, bijdragen aan zelfsturend leren en entrustment. Het proefschrift is te downloaden via: http://books. ipskampprinting.nl/thesis/504145-sagasser/#undefined Voor vragen of informatie: g.sagasser@huisartsopleiding.nl. 31 op één lijn 56
Page 32
op één lijn 56 3e uitgave 2016 In de leer Ondergedompeld in wetenschap DOOR ELEANA ZHANG, TWEEDEJAARS AIOS Wat moet een huisarts met een promotieboekje bij de neurologie?! Nu ik net begonnen ben aan mijn tweede jaar betekent dat nieuwe kennismakingen en voor mij weer nieuwe pogingen om uit te leggen waarom ik in godsnaam aan het promoveren ben bij de neurologie, terwijl ik de huisartsopleiding doe. Reacties lopen dan uiteen van ‘Leuk, interessant!’ tot ‘Ben je de huisartsopleiding gaan doen? Ach, het is prima om minder hoge ambities te hebben…’ gevolgd door een troostend schouderklopje. Weer anderen blijven gewoonweg leeg voor zich uit staren. Feit blijft dat ik niet helemaal in het plaatje pas. Vandaag staat er weer een onderzoeksdag op de planning: ik heb een afspraak met twee professoren van mijn promotieteam. Twee espresso’s achter de kiezen, een goede boterham met kaas om eventueel uitloop uit te kunnen zitten, en met schrijfblok en pen in de aanslag. Ik ben gisteren nog net niet extra vroeg naar bed gegaan om vandaag in opperst energieke staat aanwezig te zijn. Bij zulke besprekingen heb ik er helaas weleens spijt van gehad dat ik me fysiek en mentaal niet voldoende heb voorbereid en gevoelsmatig als een microcefaal de vergaderkamer weer uitliep. Deze keer gaat het eerste uur over nieuwe onderzoeksresultaten en de betekenis hiervan. De espresso’s doen hun werk, ik discussieer enthousiast mee en kom er met niet al te veel kleerscheuren van af. Natuurlijk ben ik wel doorlopend mentale notities aan het maken van de onderwerpen waar ik me nog eens in moet gaan verdiepen om het hele plaatje rond te krijgen, maar de bespreking loopt goed. Et ergo: een kleine overwinning voor mij. Voor het tweede uur verhuizen we naar een andere kamer. Dat valt zwaar. Het cafeïnegehalte in mijn lichaam is nu zodanig doorgeschoten dat de hartkloppingen me beginnen af te leiden, maar dat is niet het enige. De discussies zijn nu van een heel ander kaliber: terwijl ik hiervóór nog actief participeerde, kan ik nu alleen geluiden voorbrengen die suggestief zijn voor een staat van hyperventilerende bewustzijnsvermindering. De professoren schudden moeiteloos formules uit hun mouw, passen ze toe op de onderzoeksbevindingen, bedenken een nieuwe theorie eromheen die ze onderbouwen met fysiologische mechanismen waar ik nog nooit eerder van heb gehoord, gevolgd door weer een andere, nieuwe theorie, en nog één, om uiteindelijk het lijntje door te trekken naar nieuwe vraagstellingen en mogelijkheden voor vervolgonderzoek. Ze maken elkaars zinnen af, praten steeds geanimeerder en binnen no time staat het hele whiteboard vol met wiskundige vergelijkingen en abstracte tekeningen in alle kleuren van de regenboog. Zo nu en dan vallen er bij mij puzzelstukjes op hun plaats. Vaker maken mijn hersenen echter simpelweg kortsluiting. Twee uur later verlaat ik dodelijk vermoeid de vergaderruimte met vier volle, dubbelzijdig volgekrabbelde blaadjes, maar ik ben ook geïnspireerd, en onder de indruk van wat zich zojuist voor mijn ogen heeft afgespeeld. Dan besef ik dat dít de reden is waarom ik aan een promotietraject ben begonnen: ergens hoop ik een klein beetje slimmer te worden door me te begeven tussen zulke ontiegelijk intelligente mensen. European General Practice Research Network � � 11-14 mei 2017, Riga, Letland Thema: “Reducing the Risk of Chronic Diseases in General Practice / Family medicine”. Call for abstracts: tot 15 januari 2017 32 http://meeting.egprn.org/ � � � � � � ����� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � 3e uitgave 2016 In de leer En? Bevalt het? DOOR KOEN VAN HELMOND, TWEEDEJAARS AIOS Over het wel en wee van de jonge vader Het is de nacht van zondag op maandag. Na een redelijk ontspannen weekend maakt mijn lichaam zich klaar voor de drukte van de werkweek die nog gaat komen. Ik zeg ‘redelijk ontspannen’, want met een bijna 41 weken zwangere vrouw ben je als toekomstige papa toch in een soort constante staat van paraatheid. Ik rijd al een maand rond met een Maxi-Cosi, een eerste set babykleertjes en een overlevingspakket voor mezelf (schoon shirt, deodorant en Snelle Jelle’s) in de auto. Nog nooit heb ik zo vaak op mijn telefoon gekeken of ik wel bereikbaar was, want stel dat… Overigens staat deze onzekerheid over het moment waarop je leven totaal gaat veranderen in schril contrast met datgene wat mijn vrouw allemaal heeft moeten doorstaan in afgelopen 9 maanden. Variërend van brandend maagzuur tot een actieradius van 500 meter terwijl je 30 jaar oud bent. Gelukkig zijn er ook leuke dingen, zoals de eerste keer dat er iemand voor je opstaat in een overvolle trein. Maar goed, we gaan door in de nacht van zondag op maandag. Mijn vrouw is er al enkele keren uit geweest om te plassen, ook zo’n zwangerschapsongemak, als ik merk dat ze af en toe een beetje zucht. Zou het dan toch??? “Rustig blijven Koen”, is wat ik steeds maar tegen mezelf zeg. Het is frappant dat iets waarvan je al 35 weken weet dat het eraan zit te komen, je toch nog verrast. Rond half zeven ’s ochtends heb ik toch maar de verloskundige gebeld, nota bene zelf 32 weken zwanger, en die kwam poolshoogte nemen. De weeën kwamen inmiddels gestaag om de drie à vier minuten, dus nog geen reden tot onrust. Die kwam er echter wel toen de verloskundige nog geen kwartier weg was, want toen werd alles heviger en gingen de ‘rondetijden’ omlaag, om in termen van Max Verstappen te spreken. Opnieuw gebeld en we spraken af in het ziekenhuis. Na een hectische autorit met vier weggepufte weeën, twee genegeerde rode stoplichten en een structurele overschrijding van de maximumsnelheid, kwamen we dan eindelijk op de verloskamers. Vanaf dat moment voelde ik me iets veiliger en ging alles in een sneltreinvaart. Na een half uur heb ik hoogstpersoonlijk mijn zoon op de wereld gezet. Een heel bijzonder gevoel! En dan is het toch echt begonnen. Een tijdperk van gebroken nachten en vieze poepluiers is aangebroken! Ongelooflijk 33 hoe een baby het voor elkaar krijgt om poep tot halverwege zijn schouderbladen te krijgen, maar dat terzijde. Het is trouwens niet alleen maar kommer en kwel wat de klok slaat hoor, laat dat duidelijk zijn. Het mooie aan clichés is dat ze echt waar zijn, zo ook hier. Het is fantastisch om zo’n klein slapend hoopje mens op je arm te hebben en ook de laatste avondvoeding heeft zo zijn charme. Mama slaapt en het is stil in huis terwijl papa er samen met zijn zoon nog eentje drinkt, dat schept toch een band als mannen onder elkaar. Proost! Dit keer dus geen verhaal uit de huisartsenpraktijk, maar wel een speciale ervaring uit het leven van deze aios. Voor de een zal het een feest der herkenning zijn en voor de ander niet. Voor mij is het in ieder geval het volgende hoofdstuk in mijn leven: een leven als trotse echtgenoot en trotse vader. op één lijn 56
Page 34
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Rubriek voor huisartsopleiders Het opleiderscontinuüm en de opleidingspraktijk DOOR MARIEKE KOOLS, GEDRAGSWETENSCHAPPER1 Laatst bezocht ik een praktijk in Tilburg. Eén van de twee huisartsen daar wilde na jarenlang coassistenten te hebben opgeleid, nu graag een aios gaan opleiden. Ik vertelde onze gedachtes over de opleidingspraktijk: een praktijk waar zowel aios als coassistenten opgeleid worden, tegelijk of afwisselend. Eén van beide opleiders vroeg mij: “Waarom?”. Een goede vraag. Huisartsopleiders zijn bijzondere huisartsen. Ze vallen op door hun grote enthousiasme voor- en plezier in het vak en een behoefte om dat over te dragen op toekomstige jonge collega’s. Daarbij laten ze anderen in hun ‘praktijk-keuken’ kijken, vragen om feedback en ze laten de kwaliteit van hun praktijkvoering toetsen. Ze maken tijd vrij voor het opleiden, kijken voortdurend wat iedere opleideling nodig heeft om zich te ontwikkelen en faciliteren dat optimaal. Huisartsen die tijdens hun werk ook coassistenten of aios opleiden, zijn de meest tevreden huisartsen in Nederland. Dat blijkt uit onderzoek dat Irene van Ham deed bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde in Groningen waarop zij in 2006 promoveerde onder de titel “De arbeidssatisfactie van de Nederlandse huisarts”. Huisartsopleiders bezitten allemaal kwaliteiten, die wat ons betreft een buitengewoon mooie voorbeeldfunctie vormen voor toekomstige huisartsen. Dat willen we niet verloren laten gaan voor de coschappers op het moment dat een opleider toe is aan een aios. We zien graag dat huisartsen co’s en aios combineren. Met de eerste aios is dus wat ons betreft het opleiden van coassistenten niet passé, maar blijven beide tot de mogelijkheden behoren. Het coschap is een heel belangrijk moment voor studenten omdat ze dan meestal de keuze maken voor een latere specialisatie. Een inspirerend en leerzaam coschap is cruciaal voor de aanwas van voldoende sollicitanten voor de huisartsopleiding. Door zowel coassistenten als aios in je praktijk te ontvangen, krijg je een grotere continuïteit en variatie in het opleiden. Net zoals een eerstejaars aios andere vaardigheden van de opleider aanspreekt dan een derdejaars, zo is een coassistent die meestal voor het eerst in de huisartspraktijk komt kijken (!), weer verfrissend anders om mee te werken. Dit houdt de zaag scherp van de opleider en het versterkt de didactische 34 bekwaamheid van opleiders. Kortom: je wordt er een betere opleider (en huisarts?) van. Iedere aios is ooit coassistent geweest. Sommige coassistenten steken hun affiniteit voor het huisartsenvak niet onder stoelen of banken. Anderen zien meer toekomst in een specialisatie in de tweedelijn en starten het coschap huisartsgeneeskunde met frisse tegenzin. Uit de coschapevaluaties weten we dat juist deze aanstaande collega’s prettig verrast zijn over wat er allemaal wèl mogelijk is in de eerste lijn. Dat resulteert vrijwel altijd in meer begrip voor het huisartsenvak. Niet zelden wordt de optie huisarts alsnog aan het rijtje van beroepsmogelijkheden toegevoegd! Terug naar het praktijkbezoek in Tilburg. Ik vroeg deze opleider waarom hij hier koos voor de huisartsopleiding. Het antwoord stemde mij positief: hij was oprecht enthousiast om te helpen bij de ontwikkeling van jonge toekomstige collega’s. Hij ervoer dat een opleideling je dwingt om kritisch stil te staan bij zijn eigen handelen als huisarts (reflectie) waar hij zelf ook van leert: dat vond hij aantrekkelijk. Het enthousiasme van deze opleider was aangewakkerd door de positieve verhalen van collega’s in de regio die met plezier aios opleiden. In deze Tilburgse praktijk waren al 80 coassistenten door beide opleiders opgeleid. Het was duidelijk dat zij dit als zinvol en plezierig hebben ervaren en niet als opstapje naar het opleiden van aios beschouwden. Hun interne motivatie voor het opleiden bleek uit een vrolijke twinkeling in de ogen van een van hen. Hij vertelde over een co die na 8 weken een enorme ontwikkeling doormaakte; hij baalde van de recente teruggang van het nieuwe coschap in de huisartspraktijk van 10 naar 8 weken, omdat je juist in die laatste weken het zelfvertrouwen van de coassistent zag groeien. Deze opleiders hadden een visie op het opleiden, met doelen waar ze samen met coassistenten aan werkten. Ze zagen het als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om hun vak over te brengen op toekomstige collega’s. En dat is wat wij zoeken. Wij als hao-coördinatoren werken binnen het opleiderscontinuüm steeds nauwer samen met het basiscurriculum, in de personen van Laury de Jonge 3e uitgave 2016 (sectorhoofd onderwijs basiscurriculum), Marion van Lierop (coördinator coschap) en Lilian Aarts (onderwijscoördinator). De huisarts die start met de eerste coassistent beschouwen wij als ‘huisartsopleider 0.0’: opleiders hebben dezelfde didactische vaardigheden te ontwikkelen bij het opleiden van zowel co’s als aios. Je begint dus met je eerste co al met ‘het echte werk’. Ook de stageplaats zelf zien wij het liefst als onderdeel van een continuüm, met opleidingsmogelijkheden voor zowel aios als coassistenten. Het optimaal benutten van deze stageplaatscapaciteit past binnen onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om voldoende huisartsen af te leveren voor de toekomst. Lilian Aarts vraagt al actief naar de mogelijkheid voor co’s vanaf het moment waarop blijkt dat een aios niet op korte termijn wordt geplaatst. In de positieve reacties herkennen we de opleiders in hart en nieren. Vraag jezelf dus eens af: “Hoe benut ik mijn enthousiasme en potentieel voor de huisarts van de toekomst?”. Boven verwachting STARclass spoedzorg DOOR ALBINA DANSEN, HUISARTSOPLEIDER IN THORN Misschien herkennen mede-opleiders mijn gedachtes bij het zien van de jaarlijkse uitnodiging van de STARclass Spoedzorg in de huisartspraktijk: • Allereerst: “Hé daar is de jaarlijkse uitnodiging weer”, en vervolgens • Die wil ik nog een keer doen • Die cursus werd me aangeraden door een collega die hem al eens gedaan heeft • De vorige keer was hij al vol • Wel intensief, zoveel dagen • Mijn aios leert het beter dan ik indertijd • Kan ik de aios met mijn kennis goed begeleiden? Dus dit keer heb ik de website in november bezocht om me in te schrijven. Er waren nu verschillende cursussen, waaronder een in een mogelijk zelfstandige periode van de aios. Na overleg met mijn collega, heb ik me ingeschreven voor het volgend jaar om niet weer in een herhaling te vallen van al mijn bovengenoemde gedachtes en voornemens. Nu hoop ik dat jullie nieuwsgierig zijn naar mijn ervaringen. Allereerst overtrof het mijn verwachtingen in positieve zin. De Organisatie door Schola Medica was strak en goed georganiseerd die 3,5 dag. Gezien de afstand heb ik de dagen in het aanbevolen hotel overnacht. Het eten en het avondprogramma op de aankomstdag waren prima in orde. De cursus/ opleiding wordt gegeven door deskundige mensen, die huisartsgericht zijn en opleiders gerichte feedback en instructie geven. De opleiders hebben een open en flexibele houding en zij staan open voor problemen die wij tegen komen in het werkveld. Veel, veel oefenen van praktijksituaties. We begonnen met vaardighedentrainingen en eindigden met 1,5 dag oefenen met LOTUS-patiënten. De oefengroepjes bestaan uit 3-5 deelnemers, dus er is veel ruimte om aan de beurt te komen in verschillende rollen. Zowel als aios , als opleider en jezelf. Ik vond het programma erg intensief. Mijn belangrijkste eyeopener was dat spoedzorg (stress) je blikvernauwing geeft en de aangeleerde structuur je blik ruimer maakt, waardoor je betere zorg kunt leveren. De tweede verrassing van de cursus is de alertheid op het belang van goede communicatie en samenwerking in de spoedsituatie (70-80% van vermijdbare fouten komt door gebrekkige communicatie); hiermee zijn dus levens te redden. Door zelf te ervaren dat je niet alles hoort onder stress, leer je extra alert te zijn op onderlinge communicatie in spoedsituaties. Op de tweede werkdag (na het volgen van de cursus) had ik een spoedvisite en kon ik de nieuwe verworven kennis en vaardigheden meteen in praktijk brengen. Heerlijk zo’n cursus waar je direct profijt van ervaart. ‘Weetje’: de opleiding wordt flink gesponsord door Huisartsopleiding Nederland; wij betalen ongeveer een kwart van de totale prijs. Tip: begin goed voorbereid en uitgerust aan de opleiding. Nieuw voornemen: het volgend jaar of het jaar erna ga ik opfriscursus van 1,5 dag doen! Informatie: www.scholamedica.nl/cursussen/spoedzorg-algemeen 35 op één lijn 56 Spoedzorg in de huisartspraktijk 4-daagse cursus voor huisartsopleiders 2017 28 t/m 31 maart • 4 t/m 7 juli • 26 t/m 29 september • 12 t/m 15 december
Page 36
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Weten is eten Beverstaart met de kerst? DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, REDACTIELID Verrassend nieuws op L1: de bever begint een probleem te worden in de Limburgse wateren! En dat, terwijl natuurbeschermingsorganisaties zoveel moeite hebben gedaan om dit grootste Europese knaagdier (1.30 meter met staart!) te herintroduceren. Een dubieus succes dus, en men heeft nog geen echte oplossing gevonden. Vroeger deed men daar minder moeilijk over: het beest was geliefd om zijn pels, zijn vlees en het geur- en smaakmiddel bevergeil. De laatste wilde bever werd dan ook in 1826 geschoten in het Overijsselse Zalk (later beter bekend van Klazien). Even tussendoor over dat bevergeil: het wordt, wat chiquer, ook castoreum genoemd, en omdat het nogal wat salicylzuur bevat, dat de bever binnenkrijgt door de bijeengeknaagde wilgenschors, werd het door amice-collega Willem Bilderdijk in 1807 nog geadviseerd tegen krampen. Bij de Aldi liggen in de diepvries 500grams verpakkingen Nieuw-Zeelands hertenvlees. Misschien niet heel erg wild, vermoed ik, maar het smaakt prima! Zeker als je er een hartverwarmende goulash van stooft, en dan opdient met een romige aardappelpuree en van die echte wintergroenten, zoals spruitjes met uitgebakken spekjes, rode kool met appeltjes of echte stoofpeertjes. Dep na het ontdooien (in de koelkast!) het vlees droog, en braad het snel aan in 50 gram boter. Daarna 2 in halve ringen gesneden uien erbij, en twee in stukken gesneden rode paprika’s. Twee dessertlepels In Duitsland heeft de bever het echter weten vol te houden, en dus vond ik in het Praktisches Kochbuch van Henriette Davidis – Holle, 32e druk uit 1907 een recept voor Gebratener Biberschwanz: eine grosse Delikatesse! Een dagje marineren, ontschubben, zacht koken in azijn en water en daarna bereiden als een Wiener schnitzel. Serveren met schijfjes citroen. In hetzelfde hoofdstuk ook recepten voor Visotter met fijne kruiden, Blauwe reiger (alleen de borstfilet te gebruiken), Zwabische pauwenpastei, Dassenpeper en Berenklauwen (en dan niet de bekende schermbloemige!). Helaas denk ik niet, dat het Waterschap Roer en Overmaas zal overgaan tot een culinaire oplossing van het beverprobleem, maar nu het jaar ten einde loopt, wil ik u toch het genoegen van een wildschotel niet onthouden. En dat hoeft niet altijd ingewikkeld te zijn. paprikapoeder erbij, één scherp, één mild, en wat zout. Even doorroeren en dan afblussen met een glas rode wijn en een liter groentebouillon. Deksel er op en 11/2 uur laten sudderen. Erg lekker is ook om wat gedroogd eekhoorntjesbrood o.i.d. een half uurtje te weken, even aan te bakken en het laatste half uur mee laten stoven. Als laatste proeven, misschien nog wat peper en zout er bij, en dan afmaken met 2 eetlepels crème fraîche en een eetlepel tomatenpuree. Gaat er prima in na een lange, gezonde wandeling op tweede Kerstdag! Fijne feestdagen en een mooi 2017 gewenst! 36 Ex-aios: hoe vergaat het ze? Bicultureel dokteren op de Donderberg DOOR ABDELKADER BENNAGHMOUCH, HUISARTS IN ROERMOND Het is was een aangename verrassing om een verzoek te krijgen om mijn ervaringen te schrijven als oud AIOS. Het is alweer 7 jaar geleden dat ik de huisartsenopleiding heb afgerond en ruim 10 jaar geleden dat ik voor een sollicitatiecommissie van de opleiding mocht verschijnen in Maart 2005. Ik heb mijn basis opleiding ook mogen genieten aan de Universiteit Maastricht. Hoewel ik het vak huisartsgeneeskunde een fantastisch vak vind, ging mijn voorkeur destijds niet meteen uit naar huisartsgeneeskunde. Mijn loopbaan nam pas zijn wending richting huisartsgeneeskunde nadat ik enkele jaren basaal wetenschappelijk vasculair onderzoek had gedaan en een assistentschap periode voor de vakgroep cardiologie. Ik kwam namelijk gauw achter dat ik geen ziekenhuisdokter wilde worden en zag het huisartsenvak het meeste passen bij mijn persoon en mijn ambities. Ik heb mijn opleidingstijd als zeer prettig ervaren. Ik kan gerust zeggen dat de huisartsenopleiding in Maastricht een hele bijzondere is. Op basis van mijn ziekenhuis ervaringen, denk dat er weinig medische vervolgopleidingen zijn waar buiten de medisch inhoudelijke vorming zoveel geïnvesteerd wordt in de mens achter de dokter. Dat is ook nodig! want huisartsgeneeskunde is een van de meeste veelzijdige en omvangrijke disciplines binnen de geneeskunde: Inhoudelijk van reumatologie tot KNO, van acute geneeskunde tot psychiatrie, zelfs tot enige kennis van management en organisatie, van een rol als behandelende medicus tot een regisseur binnen de hulpverlening. Wat de opleiding zo bijzonder maakt is het maatwerk dat geleverd wordt. Maastricht investeert enorm in de integrale ontwikkeling van de arts met behoud van entiteit en eigenheid. Er is veel aandacht voor de menselijke ontwikkeling, zelfkennis en herkennen van eigen kwaliteiten. De duale begeleiding vanaf de eerste dag van een huisarts EN een gedragswetenschapper/psycholoog is getuige van die aandacht. De jonge arts krijgt bijzonder veel ruimte om eigen talenten te ontwikkelen met name in de laatste fase van de opleiding, denk aan keuze trajecten en differentiatie mogelijkheden. Zo mocht ik persoonlijk als een van de eersten een eigen keuzetraject maken in mijn derde jaar en mocht onder andere een onderwijsprogramma organiseren over interculturele gezondheidszorg. Dat laatste lag mij aan het hart gezien mijn biculturele achtergrond als iemand die binnen twee culturen heeft geleefd en die daar ook zeer bewust van is. Ik kwam vervolgens ook op het idee om circumcisie als een competentie te ontwikkelen en te gaan leren (keuzetraject). In mijn Marokkaanse islamitische achtergrond is het heel gebruikelijk dat kinderen worden besneden. Het is ook soort ritueel om kinderen in te wijden in het islamitisch geloof. Circumcisie was toen uit het basisvergoedingenpakket gehaald, wat leidde tot een nieuwe ontwikkeling van eerstelijns klinieken met onder andere huisartsen die circumcisie aan gingen bieden. Ik vond dat ik daarmee mijn technisch arsenaal kon uitbreiden en een steentje kon bijdragen in het medisch verantwoord handhaven van deze diep gewortelde traditie. Gezien het beperkte aanbod en leerplekken in de omgeving, moest ik één keer per maand in de leer in een besnijdeniskliniek in Rotterdam. Ik heb daar vervolgens circumcisies verricht gedurende 2,5 jaar. Met de stap van waarnemer tot praktijkhouder kwam een einde aan mijn circumcisiewerk. Uit behoefte tot meer verdieping in het vak heb ik vervolgens de NHG kaderopleiding hart- en vaatziekten gevolgd die aangeboden wordt door het Maastrichtse instituut. Dat gaf mij de kans om wat meer diepte te krijgen in het vak en een steentje bij te dragen in de verankering en verbetering van cardiovasculaire zorg in de eerstelijn. Zo mocht recent met veel genoegen als kaderarts deelnemen in het onderwijs van de hartcursus. noot van de redactie: zie foto elders in dit blad. Momenteel ben ik een tevreden gevestigd huisarts in Roermond in een duo maatschap samen met mijn collega Eveline van den Nieuwenhuijzen. Wij zijn gevestigd in een mooie levendige wijk de Donderberg waar het werkelijk “dondert” van de culturen en levendigheid. Wij hebben een mooie mengeling van allochtoon en autochtoon, socioeconomische achterstand en -middenstand, jong en oud. Kortom: een mooie illustratie van de huidige veranderende sociale en demografische ontwikkelingen in Nederland met de passende verscheidenheid aan problematiek. Van armoede en complexe psychosociale problematiek tot vergrijzende samenleving, (verouderende) allochtone patiënt en asielzoekers problematiek in de gezondheidszorg. Dat maakt het vak voor ons complex maar vooral uitdagend. Wij zijn sinds 2015 ook een opleidingspraktijk en hopen veel jonge artsen in de toekomst te mogen verwelkomen en iets bij te brengen. 37 op één lijn 56
Page 38
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Afstuderen als huisarts Een blijvende herinnering aan de huisartsenopleiding DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE Het is een al zeer lang bestaande traditie om de afsluiting van de huisartsenopleiding in een feestelijke bijeenkomst te vieren. Zeer velen, zowel opleiders als kersverse huisartsen hebben hier goede herinneringen aan. De bijeenkomst is inderdaad een de allerlaatste stap in een lange academische carrière. En dus is het een moment dat lang herinnerd zal worden. De ambiance is voortreffelijk: het koetshuis van kasteel Rijckholt geeft een speciaal cachet, tijdens het officiële gedeelte van de bijeenkomst zijn er treffende toespraken door opleiders en docenten, waarna het getuigschrift wordt uitgereikt. En de borrel na afloop zal sommigen ook nog lang heugen; maar een onderdeel van blijvende waarde is het geschenk van de huisartsenopleiding zelf. Althans: het is de bedoeling iets tastbaars en blijvends mee te geven, dat de herinnering aan de huisartsenopleiding levendig moet houden en misschien ook wel als herkenningspunt fungeert als teken voor anderen: ik ben opgeleid in Maastricht. In de afgelopen jaren zijn er verschillende geschenken geweest : boeken, beeldjes, schilderijen, en de laatste keren een stemvork met inscriptie. Dat brengt mij op de vraag: wat vinden jullie een mooi, betaalbaar en blijvend geschenk voor onze nieuwe collega’s? Iedere keuze heeft zijn voor en zijn tegen, maar het gaat uiteindelijk om wat de doelgroep aanspreekt. Graag wil ik jullie uitnodigen te reageren. Welk cadeau sprak je aan? Wat lijkt je het meest geschikt ? Wil je eigenlijk wel herinnerd worden ? Stuur je reacties naar sjef.swaans@maastrichtuniversity.nl Misschien kiezen jullie wel voor de meest recente activiteit van het relatiebeheer van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde. Dat is een foto-reportage van de uitreiking als herinnering. Babette Doorn deelt bij de uitreiking relatiekaarten uit aan de kersverse afgestudeerden en vraagt ze om in contact te blijven met de ‘Family’. In ruil voor het geven van het persoonlijke email adres, krijgen alumni de foto’s van hun afstuderen doorgestuurd. Er zijn al zeer veel feestelijke afsluitingen geweest en het wordt normaal gevonden dat ze er zijn. Maar vanzelfsprekend is het niet, het is iets typisch voor Maastricht. Ik hoop dat de traditie van de feestelijke afsluiting nog lang mag blijven bestaan en wil die dag daarom eens in het zonnetje zetten. 38 3e uitgave 2016 Sigaar uit eigen doos Dankbaar DOOR T.E. GRIJS Uitwisselen van ervaringen vormt een belangrijk bestanddeel van de terugkomdagen van de aios. Allerlei thema’s komen aan de orde, verwachte en onverwachte. Voor de zomervakantie bracht een aios het gebrek aan dankbaarheid van de patiënt in. Gaan we het nog meemaken dat patiënten je bedanken voor het werk dat je voor hen gedaan hebt? Vindt de patiënt het vanzelfsprekend dat de dokter in zijn zorg geen grenzen bepaalt en straft hij het tekortkomen af met een klacht? In haar betoog vervolgde ze met de vraag of het vak de komende generatie huisartsen nog voldoening zou geven. Had ze niet vijfentwintig jaar eerder huisarts moeten zijn? Toen kon je het vak met plezier uitoefenen. Dan vraag je je toch af, hebben wij als huisartsopleiders en huisartsbegeleiders ons vak in de gesprekken met de aios geromantiseerd? Hebben we het te mooi verteld en worden de jonge artsen tegenwoordig met een andere werkelijkheid geconfronteerd? Denken we dat het vroeger beter was, omdat we zelf moeite hebben met de verharding in de contacten met de patiënten? Vragen die door mijn hoofd schoten, maar die zij niet stelde. Ze vroeg me wel hoe ik dankbaarheid ervaren heb in mijn werk en hoezeer ik dankbaarheid nodig had. Ik antwoordde haar, dat ik iets zeker nodig heb gehad en wel een blijk van waardering. In een kleinigheid kan een dergelijke blijk zitten. Zeep in een zilveren doosje. De zeep mocht alleen de dokter gebruiken. Het kopje thee van de vrouw van de gepensioneerde schoolmeester, dat ze bij elk huisbezoek serveerde. “Drinkt u de thee van melisse en kamille dokter, dat kalmeert.” Ik maakte klaarblijkelijk een gejaagde indruk. Bij iedere visite aan een oud-mijnwerker met een ernstige vorm van stoflongen verzocht hij zijn vrouw: “Oma, schenk de dokter eerst een kopje koffie in, voordat ik begin te klagen” en dan kon hij een minuut lang geen woord uitbrengen. Tijdens het uitwisselen van ervaringen bleef één patiënt door mijn hoofd spelen. Ik heb er niets over verteld in de groep, maar het verhaal van Jan liet mijn gedachten niet los. Ik kende hem van de lagere school, hij zat twee klassen boven mij. Ik was al jaren in het dorp gevestigd, toen hij zijn vrouw vergezelde bij een spreekuurbezoek. Terloops merkte zijn vrouw op dat Jan twee vetbulten op zijn hoofd had. Die kunt u toch zeker weghalen? “Ja, dat kan” zei ik neutraal om mijn gretigheid te verbergen, “voor een sigaar valt dat te regelen”. Jan glimlachte zuinig, hij kende het verhaal dat ik dagen goed ziek was geweest in de vierde klas nadat ik een sigaar uit de Uiltje doos van mijn vader gerookt had. Jan kwam twee weken later op het kleine chirurgie spreekuur, duidelijk niet op zijn gemak. Hij ging op de onderzoek bank liggen en ik spoot de lokale verdoving. Ik frommelde het mesje aan de scalpelhouder. Jan keek met grote ogen toe, sprong plots op, trok zijn jas aan vertrok zonder een woord, de assistente en mij sprakeloos achterlatend. Ik heb ’s avonds met Jan gebeld, hij gaf verder geen verklaring, hij zag gewoon af van de ingreep. Jaren later zag ik Jan weer. Zijn vrouw had ik verwezen naar de internist en de onheilspellende diagnose was snel duidelijk geworden. Pancreaskopcarcinoom luidde het oordeel van de specialist. Een resectie bleek niet mogelijk, de chirurg combineerde een biliaire bypass met chemotherapie. Thuis ging de vrouw van Jan snel achteruit. Ik bezocht haar in de laatste drie weken van haar leven dagelijks. Ik zat naast haar bed en aan de overkant stond Jan, stil, geen woord, geen vraag. Klaarblijkelijk had hij het er moeilijk mee. “Mag het”, dacht ik, “als je beiden 48 bent?” Als ik wegging, zei hij steevast “tot morgen dokter”. Hij sprak het uit als een vanzelfsprekendheid, bijna als een eis, zo voelde ik het. Ik voelde geen waardering en dat deed pijn. Drie dagen na de begrafenis van zijn vrouw belde Jan op een avond bij ons thuis aan. Hij gaf mij een klein doosje met drie sigaren, Cohiba Esplendido, vrij prijzige Cubaanse sigaren, zo hoorde ik de volgende dag van de sigarenwinkelier in het dorp. “Voor u dokter” was alles wat Jan zei. “Maar Jan?” begon ik. “Nee dokter, het is goed zo, ik kan het niet”, hij draaide zich om en liep weg. Ik kreeg geen contact met hem in de weken erna. Op de avond van de zeswekendienst van zijn vrouw stond hij om tien uur voor onze deur. “Mag ik even binnen dokter, vijf minuten?” “Natuurlijk Jan, kom binnen” was mijn reactie. 39 op één lijn 56
Page 40
op één lijn 56 3e uitgave 2016 Jan ging zitten. “Ik vind het moeilijk dokter, maar ik wil het met u bespreken. Hebt u nooit gedacht, dat ik een ondankbaar mens ben?” “Hoezo Jan?” “U bent dagelijks naar mijn vrouw gekomen en ik heb geen keer dank u wel gezegd. Ik kan het niet, dokter! Mijn vader is gestorven toen ik tien jaar was, ik bleef alleen met moeder. Mijn moeder kon het alleen zijn niet verdragen en ging zich week na week vreemder gedragen. Op een middag wilde ik naar buiten om met vriendjes te spelen. Moeder stond in de deuropening en zei mij om binnen te blijven, ze kon niet alleen blijven. Plots zag ik het schilmesje in haar hand glimmen. Ik ben gevlucht door het keukenraam. De buurvrouw heeft me opgevangen en de volgende dag was moeder weg. Ik ben naar een tante gegaan en later naar een oom. Zij hebben me goed verzorgd, maar voor alles moest ik dankjewel zeggen, niets was vanzelfsprekend, zoals dat thuis was bij moeder. Dagelijks verlangde ik terug naar huis, maar ik zag vaak het mesje, ik heb de steek gevoeld. Maar als moeder naar huis was gekomen, was ik teruggegaan.” Ik wist niks te zeggen. Jan stond op en gaf me een hand. “Dank voor alles wat u voor ons gedaan hebt dokter en dank dat ik mijn verhaal mocht vertellen”. Jan ging naar buiten, de duisternis in. Het doosje met de dure Cubaanse sigaren staat thuis nog altijd op mijn bureau. Gezondheidsrechtelijke kwesties Een frisse blik op de lijkschouw DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE EN JURIST Wie mag de dood vaststellen? Wie mag schouwen? Wat is het verschil tussen de dood vaststellen en schouwen? Wat is lijkvinding en wanneer is daar sprake van? Hoe zat het ook alweer met het verschil tussen een niet-natuurlijke en een natuurlijke dood? Met wie mag je overleggen? Zo maar wat vragen die regelmatig gesteld worden. De Wet op de Lijkbezorging uit 1991, met wat aanpassingen o.a. in 2010 en 2014 blinkt niet uit in helderheid en duidelijk omschreven begrippen. Daarnaast was er dit jaar nogal wat kritiek op de kwaliteit van de lijkschouw: “de meeste artsen kunnen geen blauwe plek van een lijkvlek onderscheiden” en “huisartsen doen meestal een drempel schouw.”1. Uit registraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek is gebleken dat behandelend artsen geregeld op de doodsverklaring een niet-natuurlijke doodsoorzaak invullen, terwijl zij tegelijkertijd een verklaring van overlijden afgeven2. Daarom alles nog eens op een rij, mede ingegeven door de in juni van dit jaar verschenen Richtlijn Lijkschouw voor Behandelend Artsen3 waarin ook de werkwijze en samenwerking met gemeentelijke lijkschouwers en de politie is meegenomen. Al eerder dit jaar heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid de Handreiking-(Niet) natuurlijke dood4 uitgebracht. Ik zal een chronologische volgorde aanhouden vanaf de melding van overlijden door een niet-medicus5. Melding van overlijden Als er een melding van overlijden wordt gedaan door een niet-medicus, zal de eerste vraag zijn of het een te verwachten overlijden was en hoe zeker men is dat de patiënt is overleden. Valt er geen hulp meer te bieden dan moet de lijkschouw ‘zo spoedig mogelijk na het overlijden’6 plaatsvinden. In de praktijk is dat binnen 3 uur. Voor een overlijden in een verpleeghuis of soortgelijke zorginstelling wordt een uitzondering gemaakt als het overlijden plaatsvindt tussen 23.00-07.00, dan mag de lijkschouw plaatsvinden om 08.00, mits het gaat om een verwacht overlijden en de familie geen bezwaar heeft. Daarnaast moet duidelijk zijn welke handelingen verpleging en verzorgenden wel en niet mogen verrichten en of het stoffelijk overschot verplaatst mag worden. 40 3e uitgave 2016 Lijkvinding Het kan voorkomen dat men thuis, in het verpleeghuis of verzorgingshuis onverwacht een overledene aantreft, in de volksmond is er dan een lijk gevonden. Wezenlijk anders is het als er een lijk in de openbare ruimte gevonden wordt of uit zee of binnenwater is aangebracht. Dan is er sprake van juridische lijkvinding. Dit is niet geregeld in de Wet op de Lijkbezorging (Wlb) maar in het Burgerlijk Wetboek7. De essentie is dat als de plaats, de dag en het tijdstip van overlijden niet voldoende nauwkeurig kan worden vastgesteld, er geen verklaring van natuurlijk overlijden door de behandelend arts mag worden afgegeven. Thuis en in een zorginstelling is dit meestal wel redelijk vast te stellen. Mocht dit niet zo zijn, dan is ook daar sprake van juridische lijkvinding en moet de gemeentelijk lijkschouwer worden ingeschakeld. Voorwaarden vooraf aan de lijkschouw Voordat je aan de lijkschouw kan beginnen gelden deze voorwaarden: • Ben je behandelend arts/waarnemer? • Staat de identiteit van de overledene vast? • Is er geen bloedverwantschap tussen arts en overledene? • Is het inschrijfadres bij de burgerlijke stand bekend? • Is de datum van overlijden zeker? • Is de overledene niet minderjarig?8 Als aan deze voorwaarden is voldaan, kan de schouw plaatsvinden. Zo niet, dan dient er minimaal overleg te zijn met de Gemeentelijke lijkschouwer. De schouw start met het controleren van het overlijden. Normaal gesproken is dat geen probleem, al moet je extra attent zijn bij onderkoeling, verdrinking of intoxicatie9 zodat je geen schijndood mist. Daarna begint de eigenlijke schouw en worden de volgende zaken gecontroleerd; • Onderzoek naar medische voorgeschiedenis10 • Onderzoek naar omstandigheden waaronder de dood intrad11 • Lichamelijk onderzoek, inspectie, zonodig palpatie, percussie en temperatuur12 • Vaststellen datum, tijdstip, doodsoorzaak en aard overlijden • Afgeven van A en B formulier bij natuurlijk overlijden Natuurlijk overlijden Van natuurlijk overlijden is sprake als het overlijden het gevolg is van een natuurlijke oorzaak, een spontane ziekte, inclusief een complicatie13 van een lege artis14 uitgevoerde medische handeling. Als de doodsoorzaak onduidelijk is, mag tot ‘natuurlijk overlijden’ besloten worden als de aanwijzingen voor ‘niet-natuurlijk overlijden’ ontbreken (vaak bij ouderen met meerdere chronische ziekten). Ouderdom is als doodsoorzaak uit de Wet15 verdwenen, en kan niet meer als doodsoorzaak opgegeven worden. Bij ouderen met meerdere chronische kwalen, kiest men dan als oorzaak het meest waarschijnlijke falende orgaan/systeem, of multi organ failure. A en B Formulier en patiëntendossier Als aan alle bovenstaande voorwaarden is voldaan, worden door de behandelend arts het A en het B formulier ingevuld en de bevindingen van de lijkschouw in het patiëntendossier genoteerd. Niet-natuurlijk overlijden Er is sprake van niet-natuurlijk overlijden als het overlijden een direct of indirect gevolg is van: • Ongeval, geweld of van buiten komende oorzaak • Schuld of opzet van een ander • Zelfmoord • Verdrinking • Verstikking • Geweld (moord, doodslag, mishandeling) • Vergiftiging ( interactie medicatie) • Overdosis, zelfdoding • Euthanasie16 • Actieve levensbeëindiging zonder verzoek • Abortus na 24 weken • Door een medische of paramedische calamiteit17 In al deze gevallen schakelt de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer in. Aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood Soms is het niet zo duidelijk hoe of waaraan iemand is overleden, met name als het niet een eigen patiënt betreft in een waarneemsituatie. Aanwijzingen voor een nietnatuurlijk overlijden kunnen komen vanuit de omstanders, omgeving of het stoffelijk overschot. Omdat het niet mogelijk is om alle aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood uitputtend te behandelen, volgt hieronder een klein overzicht van typerende situaties18, met name omdat de kritiek dat behandelend artsen niet goed schouwen zich hier op richt. Omstanders • Vreemd gedrag van omstanders • Mededelingen van omstanders die niet rijmen met omgevingsfactoren of postmortale veranderingen • Medici, paramedici of verpleegkundigen melden dat een handeling onjuist dan wel door onbevoegden is uitgevoerd. Er is dan sprake van een calamiteit die ook aan de IGZ moet worden gemeld. Omgeving • Sporen van inbraak in de woning of wanordelijkheid op de plek van overlijden • Ligging van de overledene onderaan een trap • Sporen van drank-, drugs- of medicijngebruik • Sporen van bloed 41 op één lijn 56
Page 42
op één lijn 56 3e uitgave 2016 • Wapens of munitie bij of in de buurt van het stoffelijk overschot • Afwijkende geur • Aanwijzingen voor onjuist of nalatig (para)medisch handelen waarbij niet volgens het protocol is gehandeld. Er is dan sprake van een calamiteit die ook aan de IGZ moet worden gemeld. Lichaam • Tekenen van geweld zoals verwondingen en blauwe plekken, mogelijk pas waarneembaar na gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam, of breuken (in het bijzonder in de schedel). • De grootte van de pupillen: zeer wijde of juist nauwe pupillen kunnen wijzen op drugsgebruik. • De aanwezigheid van puntvormige bloedinkjes (petechiën) op de oogleden en de bindvliezen van de ogen (conjunctivae), de binnenkant van de lip, in de hals en achter de oren (kan wijzen op verwurging of verhanging) die niet verklaarbaar zijn door ziekte (hersenvliesontsteking, stollingsafwijkingen). Sporen van horizontale insnoering en letsels van samendrukkend geweld in de hals en de nek wijzen op verwurging, diagonale sporen duiden op verhanging. • Vreemde voorwerpen in de mondholte. Grote brokken eten, braaksel of een gebitsprothese in de keel kunnen duiden op verstikking. • Niet-wegdrukbare lijkvlekken aan de bovenliggende kant van het lichaam. Deze wijzen erop dat het lijk is verplaatst. Dit is verdacht, zeker wanneer omstanders verklaren dat het lijk daar altijd gelegen heeft. Voor dit onderzoek is gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam nodig. • Een afwijkende kleur van de lijkvlekken. Dit kan wijzen op vergiftiging. Helderrode tot kersenrode lijkvlekken kunnen verband houden met vergiftiging door koolmonoxide of cyanide, zodat de arts ook moet letten op zijn eigen veiligheid. Voor nadere beoordeling van de lijkvlekken is gedeeltelijke of gehele ontkleding van het lichaam nodig. Mocht het bovenstaande aanleiding zijn voor een nietpluis gevoel of dat er daadwerkelijk aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijk overlijden, dan dient de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld te worden. Lastig zijn ook situaties waarbij iemand een heup breekt en na enkele maanden aan een longembolie of een pneumonie overlijdt. Zijn dit allemaal complicaties bij een heupfractuur? Is er voldoende causaliteit? Ook dit zijn situaties om te overleggen met de gemeentelijk lijkschouwer. Voor de volledigheid nog even alle overleg situaties met de gemeentelijk lijkschouwer op een rij19: • Conform artikel 10a Wlb indien de overledene minderjarig is • Indien de arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood • Indien de arts na het afgeven van een verklaring van overlijden alsnog gaat twijfelen aan een natuurlijke dood • Bij onduidelijkheid over de aard van overlijden kan de arts met de gemeentelijk lijkschouwer overleggen en alsnog tot de slotsom komen dat er sprake is van een natuurlijke dood • Indien er tussen de arts en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad, een huwelijk of een geregistreerd partnerschap bestond of bestaat • Wanneer de patiënt bij binnenkomst op een SEH-afdeling al is overleden en de toedracht niet meer achterhaald kan worden door het inwinnen van informatie bij de insturende arts of het ambulancepersoneel • Wanneer er geen arts bekend of voorhanden is om de lijkschouw te verrichten. In de praktijk gebeurt dit vaak bij lijkvinding en zeker wanneer er overduidelijk sprake is van een niet-natuurlijke dood. Als er sprake van een niet-natuurlijke dood vult de gemeentelijk lijkschouder de formulieren in. Samenwerking en uitwisseling van medische gegevens Uitwisseling van medische gegevens Vanwege het beroepsgeheim van artsen is de uitwisseling van medische gegevens in verband met het vaststellen van de aard van het overlijden en/of het invullen van de B-verklaring aan beperkingen gebonden. In diverse situaties gelden de volgende restricties: • Behandelend artsen onderling. Als bij het vaststellen van de aard van het overlijden en/of bij het invullen van de B-verklaring medische gegevens van een andere behandelend arts nodig zijn, mag die informatie uitgewisseld worden indien tussen deze artsen een verwijsrelatie bestond of als beide artsen rechtstreeks bij de behandeling waren betrokken. In algemene zin geldt dat slechts relevante gegevens uitgewisseld mogen worden. Welke dat zijn, hangt af van het specifieke geval. 42 3e uitgave 2016 • Dienstdoend arts en behandelend arts. In algemene zin geldt dat de waarnemer en de dienstdoend arts in de rechten en plichten treden van de behandelend arts. Dit geldt ook voor het gebruik van medische gegevens met het oog op het vaststellen van de aard van het overlijden en/of het invullen van de B-verklaring. De waarnemer en/of de dienstdoend arts mag deze gegevens gebruiken en deze gegevens mogen uitgewisseld worden. • Arts en gemeentelijk lijkschouwer. Wanneer de arts de gemeentelijk lijkschouwer inschakelt, verstrekt hij hem de relevante medische informatie en die gegevens die verband houden met de beslissing om geen verklaring van overlijden af te geven. Voor het verstrekken van een volledig medisch dossier bestaat doorgaans geen juridische grond, tenzij de arts kan motiveren dat hij daarvoor toestemming van de overledene heeft. Komt de gemeentelijk lijkschouwer tot de conclusie dat er sprake is van een natuurlijke dood, dan mag hij de doodsoorzaak aan de huisarts melden. Bij een niet-natuurlijke dood verstrekt hij de huisarts geen inlichtingen. • Arts en politie. Het beroepsgeheim van de arts is ook van kracht tegenover de politie. Dit geldt eveneens na het overlijden van een patiënt. Slechts in zeer uitzonderlijke situaties kan een arts het beroepsgeheim ten opzichte van de politie doorbreken. Dat kan alleen als dit de enige mogelijkheid is om ernstige schade voor een ander te voorkomen en in geval van een zwaarwegend belang van een ander. • Arts of gemeentelijk lijkschouwer en nabestaanden. Vanwege zijn geheimhoudingsplicht verstrekt de arts of de gemeentelijk lijkschouwer die de lijkschouw heeft verricht in beginsel geen medische gegevens over de overledene aan nabestaanden. Dit kan wel als de patiënt bij leven toestemming voor gegevensverstrekking heeft gegeven, als de behandelend arts die toestemming kan veronderstellen of in geval van zwaarwegende belangen van nabestaanden. Hopelijk draagt bovenstaande informatie bij aan een betere kennis over lijkschouw en helpt het de behandelende arts “over de drempel” om daadwerkelijk de lijkschouw te verrichten en we de kritische opmerkingen kunnen weerleggen. 1 Medisch contact 17-02-2016, Forensische geneeskunde is van groot maatschappelijk belang, maar in bar slechte staat, weten bijzonder hoogleraren Bela Kubat en Udo Reijnders. 2 3 Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, Utrecht juni 2016, p.7 Utrecht, juni 2016, Richtlijn Lijkschouw voor behandelend Artsen, (NHG, Verenso, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, het Forensisch Medisch Genootschap en de KNMG) 4 Handreiking-niet natuurlijke dood, IGZ, januari 2016 5 Vandaag de dag mag iedereen de dood constateren! 6 Wet op de lijkbezorging, Wlb art. 3 7 Art 19f, lid 2, BW 1, Indien een lijk is gevonden en de plaats of de dag van overlijden niet met voldoende nauwkeurigheid kan worden vastgesteld, wordt de akte van overlijden opgemaakt door de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente waarin het lijk is gevonden of aan land gebracht. 8 Per 1 januari 2014 is de NODO (Nader Onderzoek Naar de Doodsoorzaak bij minderjarigen) procedure gestopt, maar moet er nog wel overleg plaats vinden met de gemeentelijk lijkschouwer 9 Alcohol, koolmonoxide, (slaap)medicatie, hypoglycaemie 10 Zie Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag. 11 11 Zie Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag 11 12 Zie richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, pag 12 13 Een complicatie is: “een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade” 14 Lege artis handelen: Het handelen was juist, was geïndiceerd, was gedoseerd, was technisch juist uitgevoerd 15 Heeft nooit in de wet gestaan, maar in de onderliggende literatuur en definities 16 Voor Euthanasie is er een speciale procedure: Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding 17 Een calamiteit is: “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”. 18 Ook te vinden in de Richtlijn lijkschouw voor behandelend artsen, p. 14 19 Uit de richtlijn 20 Uit de richtlijn 43 op één lijn 56

Op één lijn 55


Page 2
Colofon Inhoudsopgave Oplage 2280 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Noot Na dit nummer verlaat Luc Gidding (redacteur onderzoek) onze redactie vanwege zijn werk. We danken hem van harte voor alle jaren (2009-2016) dat hij intensief aan dit blad heeft meegewerkt! Doelgroep Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties E-mail op1lijn@maastrichtuniversity.nl Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein 1 6229 HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 11833 Fotografie • Pagina 3 & 4 Gemaakt door Loraine Bodewes • Pagina 14 www.carladevriesfotografie.nl • Pagina 20 & 24 Gemaakt door Johannes Timmermans • Pagina 21 Gemaakt door Joey Roberts Deadline volgend nummer 28 oktober 2016 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2 Algemeen Van de redactie – Babette Doorn Van de voorzitter – Job Metsemakers International Family Internationaal: Indonesisch bezoek in Maastricht – Marlieke Bouwmans Onderzoek Het RNH – Marjan van den Akker, Jos Boesten en Annemiek Nijholt NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek gaat weer van start – Geert-Jan Dinant Hotspot: hepatitis C in Zuid-Limburg – Jeanne Heil en Jochen Cals Kinkhoestdiagnostiek in Limburg; van huisartsaanvraag tot GGD melding – Jeanne Heil en Jochen Cals Bruikbare wetenschap – Jochen Cals COPD ketenzorg – Sally Hees Leer alcoholmisbruik beter signaleren en bespreken – Latifa Abidi MINC nascholing: rotavirus en kinkhoest – Redactie ECG’s in de huisartspraktijk – Leonore Wagenvoort Vroege opsporing COPD – Jos Dirven Aankondiging nieuwe promoties Access to care for children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa – Camielle Noordam COACH – Redactie Veilig Thuis – Anne Custers Onzichtbare eetstoornissen? – Iris Janssen en Sandra Mulkens Nieuwe hoogleraar: Jako Burgers – Redactie Huisartsopleiding Uit het hoofd – Jean Muris Kort Lijntje – Afgestudeerden Huisarts als etnograaf? – Klasien Horstman In de leer: Afscheid van de groene kaart – Eleana Zhang Verhuisperikelen – Koen van Helmond Moet ik naar de dokter? – Remco Dinjens Weten is eten – Hendrik Jan Vunderink Voetbalwedstrijd Aios – Huisartsopleiders – Huub Schepers Kort Lijntje – Maastrichts Mooiste In manu medici – TE Grijs Equilibre – Marieke Kools en Paul Schrijver Gezondheidsrechtelijke kwesties. De beste preventie tegen disfunctioneren is focus op goed functioneren! – Arie de Jong 3 4 4 5 6 7 8 9 10 12 12 13 13 14 14 15 15 16 18 19 20 21 22 24 25 26 28 29 30 31 32 35 Van de redactie Serengeti Geen idee hoe ik opeens op zo’n titel kom. Ik was nog nooit in de Serengeti, laat staan in Afrika. Wel ken ik de streek van de prachtige natuurdocumentaire ‘The Great Migration’ (BBC) met de onmiskenbare vertelstem van krasse senior David Attenborough. Het liedje ‘Serengeti’ van Heather Nova uit 2015 is eveneens een aanrader, tenminste, als u van dat genre houdt. Maar hoe komt mijn brein dan wel aan die titel op deze zwoele vrijdag van 24 juni? Juist, het weer en de moessons van de laatste weken in ons kikkerland zullen hier mede de oorzaak van zijn. Het is bijna tijd voor ‘De Grote Vakantie’ voor de meesten van ons. Gedachten dwalen af naar uitgestrekte, warme oorden. In mijn geval trouwens het frissere noorden. Rust en natuur. Een andere reden dat ik aan Afrika moest denken: Arie (de Jong) was weer op safari. Voor hij vertrok, leverde hij zijn artikel in over het onderwerp “disfunctioneren”. Arie schiet graag wild, met zijn camera welteverstaan. En we hebben een promotie van Camielle Noordam, geboren in Nederland, opgegroeid in Kenia. Ze promoveerde op “Toegang tot zorg voor kinderen jonger dan vijf jaar in landen ten zuiden van de Sahara waar sterfte als gevolg van longontsteking hoog is”. Tot slot: The Great Migration. De grote uittocht, niet voor de vakantie, maar van mensen die vertrekken bij onze afdeling en praktijken. De grootste groep vertrekt, veelal babyboomers. Een aantal heeft al meer dan één keer afscheid genomen ergens. En terecht dat er aandacht wordt besteed aan zo’n vertrek want doorgaans heeft men meer tijd op het werk doorgebracht dan thuis. We zouden een hele editie kunnen vullen met stukjes over vertrekkende mensen, maar dat doen we niet. We kijken liever vooruit. En dat hebben onze gepensioneerden wat te lezen als zij straks het blad thuis ontvangen. Want zij blijven graag betrokken. Met wie we ook betrokken willen blijven, zijn onze alumni. Over het hoe en waarom leest u in dit blad. Onder de noemer ‘Join our Family’, zou u ook de oproep van het RegistratieNet Huisartsen (RNH) kunnen scharen: er kunnen weer nieuwe praktijken toetreden. En we hebben een nieuw hooggeleerd lid van onze Family: professor Jako Burgers. In mei hadden bezoek uit de verre Oriënt, uit Indonesië. Wie dat waren en waarom, dat vertelt Marlieke Bouwmans. Veel onderzoek: Jochen Cals en collegae blijven productief. Ook in Nederland is genoeg te doen op het gebied van infectieziekten. Wilt u bijblijven, lees dan de artikelen of kom naar de MINC avonden. Wilt u zich verdiepen en bekwamen in de wetenschap: volg de Kaderopleiding Onderzoek. We starten weer in het najaar. Wie zich al eerder in onderzoek verdiepte en zich nu heeft bekwaamd is huisarts Jos Dirven: hij promoveerde dit voorjaar. Een andere huisarts, Jasper Trietsch, volgt zijn voorbeeld in oktober. Onderzoekers van collega vakgroepen spreken u ook aan in de hoop dat u nog meer gaat signaleren op het gebied van mensen, voedsel en alcohol. Uw bord zit goed vol, maar misschien uw buik nog niet. In dat geval kan Hendrik Jan Vunderink u nog weer lekker maken met zijn rubriek. Met het tropische weer zijn er ook altijd veel insecten, en dus ook WESP-en. Een aantal zwaaide af en een aantal eerder afgezwaaiden gaan of hebben gesolliciteerd voor de Huisartsopleiding. Prima passend in een zomernummer is een beschouwend verhaal van hoogleraar Klasien Horstman over 'Maatschappelijk handelen'. Gaat u er goed voor zitten! Wie al gestart zijn met die opleiding en al bijna weer hun eerste jaar erop hebben zitten, zijn Eleana Zhang en Koen van Helmond, onze eerstejaars ‘In de leer’. Leuk om ze te volgen in hun ontwikkeling als mens en arts. Derdejaars Remco Dinjens schreef ons spontaan over zijn belevenissen als patiënt. Als ik me goed herinner schreef hij ook ergens ‘alsof je zand hapt in de Sahara’. Hoe het een gevraagde oud aios vergaat, hoort u later dit jaar van ons. Verder: opleiders en aios gingen voetballend de strijd met elkaar aan. Van piedi medici naar manu medici met T.E. Grijs. Zo zijn we equilibre. Laat dat nu net het laatste artikel zijn waar ik u op wilde wijzen: de rubriek voor huisartsopleiders, geschreven door de opvolgers van Stijn de Vries, te weten Marieke Kools en Paul Schrijver. Ik wens u voor de zoveelste keer, maar daarom niet minder gemeend: een fantastische zomer(vakantie)! Babette Doorn 3 op één lijn 55
Page 4
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Van de voorzitter Een gezamenlijke visie? DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM In een recente bijeenkomst van de Vakgroep met een van de Zorggroepen hoorde ik een opmerkelijk verhaal. In een overleg tussen huisartsen over palliatieve zorg en de afspraken over tijdig informeren van de huisartsenpost in de laatste fase, gaf een huisarts aan dat hij juist in die fase de patiënt buiten kantooruren zelf wilde bezoeken. Niet alleen bleken andere huisartsen een andere mening te hebben in de trant van “daar is juist de dienst voor”, maar ze gaven duidelijk aan dat deze collega daarmee moest stoppen, omdat anders iedereen dat zou moeten gaan doen. Hebben we als huisartsen een gezamenlijke visie of heeft iedere huisarts zijn eigen interpretatie van de Toekomstvisie Huisartsenzorg? NHG en LHV hebben in 2012 die Toekomstvisie in elk geval als een door de beroepsgroep gedragen product gepresenteerd. Nu geeft die Toekomstvisie geen antwoord op bovenstaand onderwerp. Gelukkig maar, want ik moet er niet aan denken dat alles tot op de laatste letter wordt afgesproken. Persoonlijke invulling moet mogelijk zijn, en geaccepteerd worden, binnen grenzen. Welke grenzen wordt dan de vraag, of binnen welke kaders? En dan zijn we toch weer bij onze gezamenlijke visie. Is die dan wel zo gezamenlijk, of is die opgesteld door voorlopers, en is er een grote “silent majority” die afwacht en denkt “we zien wel wat er van komt. Gaan we wel genoeg met elkaar in gesprek over de Ambities uit de Toekomstvisie? Letten we daarbij ook voldoende op ontwikkelingen die spontaan in de zorg ontstaan en die niet verwoord zijn in dat document? Zo zullen de vluchtelingen die in ons land verblijven een beroep op onze zorg doen, waarbij wij andere ziektebeelden moeten leren onderkennen, en moeten leren omgaan met kinderen/ volwassenen die traumatische ervaringen hebben. In welke mate sturen we zelf of worden we gestuurd door bijvoorbeeld zorgverzekeraars als het gaat om het hele indicatoren verhaal? Ik denk dat we het debat over die ambities en de implementatie ervan voortdurend moeten blijven voeren, zodat we ook tijdig kunnen besluiten dat iets niet werkt, dat er onbedoelde prikkels voor ongewenst gedrag ontstaan, kortom dat we de problemen tijdig aanpakken. Dergelijke debatten zijn nuttig voor huisartsen, maar zeker ook voor de huisartsen in opleiding. Hoe beleven zij de Toekomstvisie, en hoe willen zij daaraan vorm geven? En op welke wijze kan en moet de huisartsopleiding inspelen op die veranderingen? Ik heb de Zorgroep laten weten wel een gezamenlijk debat te willen organiseren. Wilt u meedoen, laat het me (job.metsemakers@maastrichtuniversity.nl) weten, dan zorgen we voor voldoende stoelen. International Family Fons Sips Outstanding Achievement Award Vasco da Gama werd in 2004 opgericht als organisatie van jonge toekomstige huisartsen in Europa onder WONCA Europe. Een van de oprichters is een voormalig medewerker van de Huisartsopleiding in Maastricht: Fons Sips. Op de laatste WONCA bijeenkomst in juni in Kopenhagen, verklapte de organisatie dat zij deze prijs heeft ingesteld ter ere van hun ‘culturele erfgoed’, ter ere van Fons Sips. De award zal in 2017 in Praag voor het eerst uitgereikt gaan worden aan een aios of huisarts die in de eerste vijf jaar na afstuderen een ‘outstanding’ prestatie heeft geleverd. Meer informatie: vdgm.woncaeurope.org 4 Health for all Bezoek Indonesische delegatie DOOR MARLIEKE BOUWMANS, PROJECTMANAGER SHE EN AIOS Met Wim Heres op huisbezoek in Helmond Afgelopen mei heeft de vakgroep huisartsgeneeskunde, samen met de School of Health Professions Education (SHE) een groep van 19 Indonesiërs te gast gehad. De groep bestond uit artsen en docenten van diverse Indonesische universiteiten en uit medewerkers van het ministerie van gezondheid. Zij waren in Maastricht voor een tweeweekse cursus op maat over de huisartsopleiding. Momenteel bestaat er geen huisartsopleiding in Indonesië en wordt de eerstelijns zorg geleverd door afgestudeerde basisartsen (de zogeheten GP’s). In augustus 2013 heeft de overheid huisartsgeneeskunde (primary care physicians) erkend als een nieuw medisch specialisme. Voor de opleiding van deze nieuwe groep specialisten zijn programma’s volop in ontwikkeling, waarbij ervaren GP’s een verkort traject van zes maanden gaan volgen en basisartsen het volledige programma van drie jaar moeten doorlopen. De eerste groep zal naar alle waarschijnlijkheid in september 2016 met de opleiding starten. Het doel van het bezoek afgelopen mei was kennisoverdracht over wat komt kijken bij het organiseren van een gespecialiseerde opleiding tot huisarts. De delegatie wilde graag naar Nederland vanwege de ruime ervaring met huisartsenzorg en het opleiden van huisartsen. De groep heeft de Universiteit in Maastricht hiervoor benaderd vanwege succesvolle samenwerking tussen de UM en Indonesische partneruniversiteiten in het verleden en vanwege de onderwijsexpertise in Maastricht. In het tweeweekse programma hebben zij geleerd over onze ervaringen met huisartsgeneeskunde en de huisartsopleiding, zowel op nationaal niveau, als in Maastricht. Hierbij is steeds geprobeerd om het geleerde te vertalen naar de situatie in Indonesië, om zo de toepasbaarheid te vergroten. Onderwerpen die aan bod zijn gekomen zijn o.a. curriculumontwikkeling, EPA’s, praktijkmanagement, ontwikkeling van professionaliteit, training van docenten en huisartsopleiders en kwaliteitsbewaking. In vrijwel alle sessies was er sprake van veel interactie en ontstonden er interessante discussies. De delegatie was erg onder de indruk van de didactische kwaliteiten van de docenten, vooral omdat zij steeds de leerbehoeften van de groep inventariseerden en hierbij goed wisten aan te sluiten. Naast onderwijsactiviteiten heeft de groep ook de mogelijkheid gehad om Nederlandse opleidingspraktijken te bezoeken om mee te kijken op het spreekuur en in gesprek te gaan met opleider en aios. De Indonesiërs hebben praktijken in het hele land bezocht, van Utrecht tot Hoensbroek en Maastricht. De praktijkbezoeken leverde zeer enthousiaste verhalen op, waarbij vooral de huisbezoeken, het praktijkmanagement en het contact tussen aios en opleider eruit sprongen. Het resultaat is een tweeweeks programma waar alle betrokkenen, zowel de docenten als de deelnemers, met trots en plezier op terugkijken. Het was een hele waardevolle ervaring om het enthousiasme voor het huisartsenvak en voor het opleiden met een groep uit Indonesië te delen. Met het oog op de toekomst hopen wij dan ook de samenwerking met deze groep verder voort te zetten. Het is een bijzondere ervaring om aan de wieg te staan van de huisartsopleiding in Indonesië, waar veel aspecten van de huisartszorg en -opleiding nog vorm moeten krijgen. In een land met zo’n 250 miljoen inwoners, verspreid over meer dan 900 bewoonde eilanden, is lokale zorg van goede kwaliteit een belangrijk stap om ‘health for all’ te bereiken. Het programma is tot stand gekomen door de inzet van velen: de staf van huisartsgeneeskunde en SHE, externe experts, lokale huisartspraktijken, de WHIG en de Indonesische Diaspora. Hartelijk dank allemaal! Terima kasih! Groepsfoto na de afsluitende presentatie van de delegatie. 5 op één lijn 55
Page 6
op één lijn 55 2e uitgave 2016 RegistratieNet Huisartspraktijken Een nieuw begin, met 28 jaar ervaring DOOR MARJAN VAN DEN AKKER, JOS BOESTEN EN ANNEMIEK NIJHOLT, LEDEN RNH TEAM v.l.n.r. Annemiek, Marjan en Jos RNH wat was dat ook alweer? Door het RegistratieNet Huisartspraktijken, kortweg RNH, wordt al sinds 1988 geanonimiseerde patiëntgegevens uit 18 Limburgse huisartspraktijken verzameld. Het was een tijdje stil rond het RNH. Dat had enkele oorzaken; de status van het RNH binnen het onderzoeksinstituut CAPHRI en de Faculteit was lang onduidelijk. Inmiddels is de structurele ondersteuning (lees: financiering) van ons registratienetwerk ondergebracht bij de Faculteit waardoor het voortbestaan voorlopig is gegarandeerd. Nu we verder kunnen, is het moment rijp voor hernieuwde kennismaking. Wat hebben we te bieden? De primaire doelstelling van RNH is het vormen van een steekproefkader voor wetenschappelijk onderzoek. Het RNH verzamelt daartoe een beperkte set patiëntgegevens (o.a. geboortedatum, geslacht, en postcode cijfers) uit het computersysteem van de huisarts en daarnaast de complete ‘probleemlijst’ d.w.z. het overzicht van relevante ziekten en diagnosen en daarnaast alle medicatievoorschriften. De onderzoeker die voor zijn onderzoek patiënten zoekt met bepaalde kenmerken (bekend met ziekte x of y, leeftijd, geslacht e.d.) hoeft niet zelf naar huisartspraktijken. Wij hebben van deze patiënten goed geregistreerde medische gegevens en kunnen onderzoekers in contact brengen met de huisartspraktijken. De database bevat ruim 125.000 patiënten (ca 85.000 actuele patiënten en 40.000 verhuisde of overleden patiënten) uit 18 praktijken, van 65 huisartsen. De gegevens kunnen uiteraard ook voor epidemiologisch onderzoek gebruikt worden; de betrouwbaarheid van onze cijfers is groot; de overheid gebruikt onze gegevens o.a. bij de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, een door RIVM samengesteld beleidsinstrument. Omdat al in 1988 werd gestart met registratie, zijn van een deel van de patiënten vrijwel complete dossiers beschikbaar, voor veel zelfs tot en met overlijden. Het historisch cohort dat is ontstaan, biedt veel mogelijkheden om uiteenlopende onderzoeksvragen te beantwoorden. Dus niet alleen voor het rekruteren van patiënten voor klinische onderzoeken, maar ook voor data-analyses. Zo is het historisch cohort gebruikt om de relatie tussen depressie en dementie te onderzoeken. In de loop van 28 jaar hebben veel onderzoekers het RNH gevonden. Dit leidt per jaar tot ongeveer vijf internationale publicaties en bijdragen in een of twee proefschriften. Nieuwe activiteiten De aftrap voor nieuwe activiteiten is al gemaakt tijdens RNH artsenvergaderingen op 3 maart en 2 juni 2016. Een belangrijk deel werd gewijd aan spiegelinformatie over de geregistreerde gezondheidsproblemen. Tijdens die RNH-artsenvergaderingen werd ook de nieuwe medewerker kwaliteit, RNH-huisarts Annemiek Nijholt (uit Gezondheidscentrum Heer) voorgesteld. Ons team is weer compleet en we kunnen volop aan de slag. De belangrijkste nieuwe activiteiten zijn: • het werken met nieuwe computersystemen • het zoeken van huisartspraktijken die willen deelnemen aan het RNH • bijeen brengen van informatie over kleine kwalen, zoals voorhoofdsholteontsteking of wratten (naast ingrijpende diagnoses zoals hartinfarct of nieuwe heup). Daarnaast blijft het belangrijk om het RNH bij onderzoekers onder de aandacht te brengen; zowel voor identificeren en rekruteren van eerstelijns patiënten, als ook voor het gebruik van de RNH data. Aanvankelijk werd binnen de RNH praktijken alleen met MicroHIS© als huisartsinformatiesysteem (HIS) gewerkt. Dat was toen huisartsen-automatisering nog in de kinderschoenen stond en het vastleggen van gegevens speciale training vereiste. Inmiddels is die situatie ingrijpend gewijzigd en worden ook gegevens uit andere HIS’en door ons verwerkt. Nu de episodegerichte registratie (het koppelen van alle medische handelingen aan een diagnose) in het elektronisch patiëntendossier gemeengoed is, kunnen we het netwerk uitbreiden. Daarnaast worden nu stappen gezet om niet alleen de grotere medische problemen (tegenwoordig heten die episodes met attentiewaarde, of episodes-plus) maar álle episodes uit te spoelen naar onze centrale database. 6 2e uitgave 2016 Gebruikmaken van RNH-patiënten of RNH-cijfers? Denk aan het RNH: attendeer onderzoekers op RNH en bespreek tijdig de mogelijkheden die RNH aan onderzoekers biedt met een van onze teamleden. Waarom deelnemen als praktijk aan het RNH? We staan open voor aansluiting van nieuwe praktijken die registreren volgens de landelijke registratie richtlijnen. In onze beginjaren vergde dat veel discipline van de deelnemende huisartsen en waren er veel specifieke registreer- en codeerafspraken. Die tijd is voorbij: de HIS’en hebben episodegericht registreren ingebouwd en het coderen, aanmaken van episodes en dergelijke, gebeuren semiautomatisch. Kortom: RNH-registreren kost feitelijk niet meer dan het volgen van de landelijke registratierichtlijnen zoals door de beroepsgroep vastgelegd. Wat levert dat op? De praktijk wordt betrokken bij de nieuwste ontwikkelingen en draagt bij aan de groei van wetenschappelijke kennis. Wij verzorgen regelmatige feedback op de registratie in vergelijking met andere RNH praktijken. Wat vindt de patiënt? Onze ervaring is dat patiënten betrokkenheid bij wetenschappelijk onderzoek door hun huisarts erg op prijs stellen. Deelname aan dit soort onderzoek stuit zelden op bezwaar. Voor meer informatie mail naar rnh@maastrichtuniversity.nl De NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek gaat weer van start DOOR GEERT-JAN DINANT, HOOFD KADEROPLEIDING EN KARIN ARETZ, MANAGER OPLEIDING In september dit jaar gaat de NHG Kaderopleiding Wetenschappelijk onderzoek weer van start met een éénweekse cursus (19-23 september) in het NH Hotel in Maastricht. De opleiding kent een lange voorgeschiedenis. In 1993 werd de Vlaams-Maastrichtse Opleiding tot Huisartsonderzoek (OHO) opgericht en jaren later ontving de opleiding de titel NHG Kaderopleiding. Inmiddels is de opleiding internationaal, met vooral deelnemers uit Nederland, België, Duitsland en Frankrijk. Derhalve is de cursus Engelstalig, alhoewel alle, overigens ervaren, docenten afkomstig zijn uit Nederland. De cursusweek is geaccrediteerd voor 40 punten. De cursus in september aanstaande is bedoeld voor (huis) artsen en anderen die werkzaam zijn in de eerste en nuldelijn, maar nog slechts weinig tot geen ervaring hebben met het opzetten, uitvoeren, presenteren en eventueel publiceren van wetenschappelijk onderzoek. De opleiding kent een sterk interactief karakter en het eigen (idee voor) onderzoek van de deelnemers vormt de rode draad. Zo vindt dagelijks met alle deelnemers een bespreking van zijn/haar (idee voor) onderzoek plaats. Dat laatste kan een kort geleden begonnen promotieproject betreffen, maar evengoed en minstens zo belangrijk een kleine compacte studie die iemand wil gaan doen in zijn of haar eigen praktijk of gezondheidscentrum. Bij dat laatste kunt u denken aan de vraag hoe de zorg aan ouderen in uw wijk kan worden geëvalueerd of verbeterd, of de vraag welke diagnostische tests (inclusief ICT) u in de praktijk moet gaan gebruiken, dan wel de vraag welk antistollingsbeleid u het beste kunt initiëren. Het kan ook gaan over de vraag hoe de taakverdeling binnen uw praktijk of centrum verbeterd kan worden. Kortom, er is bijna geen onderwerp dat zich niet leent voor het doen van onderzoek. Daarmee komen ook de meeste methoden van onderzoek aan bod: kwantitatief, kwalitatief, patiëntgebonden, epidemiologisch, kwaliteit van zorg, interventie en observationeel onderzoek. De cursusweek sluit af met een korte presentatie van alle deelnemers over zijn of haar onderzoek of plannen daartoe. De voorlaatste avond van de cursus is gereserveerd voor een social evening in Maastricht. Voor meer informatie en voor een (voorlopige) aanmelding kunt u het beste contact opnemen met Karin Aretz: karin.aretz@maastrichtuniversity.nl of 043-3882328. 7 op één lijn 55
Page 8
op één lijn 55 Met Wim Heres (huisarts in Helmond) mee op huisbezoek 2e uitgave 2016 Hepatitis C in Zuid-Limburg Op zoek naar hepatitis C in hotspots DOOR: JEANNE HEIL, ONDERZOEKER GGD-ZL EN MUMC+ EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT Geschat wordt dat twee derde van de chronische Hepatitis C-geïnfecteerden niet bekend zijn met hun infectiestatus. Daarnaast is recent grote vooruitgang geboekt in de behandeling van hepatitis C (hoger therapiesucces, minder bijwerkingen, verkorte behandelduur en vergoed in basispakket). Daarom is actief opsporen meer relevant dan voorheen. Maar hoe vind je de mensen die misschien twintig of dertig jaar geleden zijn geïnfecteerd? GGD en huisartsgeneeskunde werkten hierin nauw samen. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat vooral mensen van middelbare leeftijd en mensen met een lage sociaal economische status meer dan gemiddeld drager zijn van hepatitis C. In de VS wordt het aanbevolen om ieder geboren tussen 1945 en 1965 eenmalig op hepatitis C te testen. Op basis van risicofactoren en het voorkomen van hepatitis C in het verleden hebben we in Zuid-Limburg de postcodegebieden in kaart gebracht waar de meeste besmettingen te verwachten zijn, de zogenaamde hotspots. Inmiddels zijn in goede samenwerking tussen de GGD en de lokale huisartsen (Maastricht nr. 3 en Heerlen nr. 1 in figuur) de mensen tussen de 40 en 70 jaar opgeroepen om zich binnen dit project gratis te laten testen op hepatitis B en C. In totaal werden 6.743 mensen door middel van een persoonlijke brief uitgenodigd door elf huisartsen. Dit was aangekondigd in het wijkblad, door de wijkverpleegkundigen en door informatie in de praktijk. De GGD verzorgde drie testdagen in de buurtcentra van de wijken. We ontwikkelden deze uitnodigingsbrieven met huisartsen, psychologen, epidemiologen en taalambassadeurs (mensen die voorheen laaggeletterd waren) om de informatie zo begrijpelijk te maken én een hoge respons te halen. In totaal lieten 3.434 mensen zich testen, met dus een zeer hoge respons van 51% in beide hotspots. We vonden daarbij echter geen enkele chronische hepatitis C infectie. De gevonden doorgemaakte hepatitis C infecties (0.20%) en actieve hepatitis B infecties (0.26%) zijn vergelijkbaar met de prevalentie in de algemene Nederlandse populatie. Wel vonden we meer doorgemaakte hepatitis B infecties (4.14%) dan in de algemene bevolking. Deze benadering waarbij de huisarts(-geneeskunde) en GGD zeer nauw samenwerkten was dus zeer zinvol voor het 8 bereiken van een hoge respons. De benadering was echter niet effectief in het opsporen van chronische hepatitis C infecties en zal daarom niet in andere delen van Nederland worden uitgezet. Chronische hepatitis C blijft daarmee een (voorlopig) goed verborgen infectie. Bij wie moet u nu als huisarts wél bedacht zijn op een eventuele chronische hepatitis C infectie? Dat zijn injecterende drugsgebruikers, personen die niet getest(e) bloed(producten) ontvingen en personen afkomstig uit endemische gebieden. We bedanken de deelnemende praktijken: Huisartsenpraktijk Nazareth, Huisartsenpraktijk Hendriks en De Wit, Huisartsenpraktijk Mol, Medisch Centrum Amby, Maatschap Huisartsenpraktijk Bots, Huisartsenpraktijk de Wit, Gezondheidscentrum Heerlen Zuid, Huisartsenpraktijk Onder de Luifel, Medisch Centrum Aarveld, Huisartsenpraktijk van der Plas en Huisartsenpraktijk Weyts. Voor vragen over het onderzoek kunt u contact opnemen met Jeanne Heil (jeanne.heil@ggdzl.nl, T: 045-8506232). Dit project maakt deel uit van de samenwerking infectieziekten GGD (projectleiders Christian Hoebe en Nicole Dukers) en huisartsgeneeskunde (projectleider Jochen Cals). 2e uitgave 2016 Kinkhoestdiagnostiek in Limburg Van huisartsaanvraag tot GGD melding DOOR: JEANNE HEIL, ONDERZOEKER GGD-ZL EN MUMC+ EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT Kinkhoest kan voornamelijk bij zuigelingen ernstig en zelfs fataal zijn. Het beschermen van niet (voldoende) gevaccineerde zuigelingen is daarom het belangrijkste doel van de kinkhoestpreventie in Nederland. Surveillancedata zijn daarbij leidend voor de monitoring en het nemen van preventieve maatregelen. Maar hoe accuraat zijn deze surveillancedata eigenlijk? We combineerden daartoe een unieke combinatie van databronnen in Limburg (2010-2013), bestaande uit 122 gestandaardiseerde huisartsvragenlijsten, diagnostiekdata van de medisch microbiologische laboratoria en alle meldingen aan de twee GGD’en. Hierbij willen we graag de resultaten met u delen. Huisartsen Allereerst verschilden het aantal testaanvragen, diagnoses en behandelingen tussen huisartsen. Huisartsen waren meer geneigd te testen op basis van typische symptomen (57%) dan op basis van risicogroepen (25%). Juist die risicogroepen (zwangere vrouwen en jonge zuigelingen) zijn een harde indicatie voor diagnostiek. Bij zuigelingen is een PCR/kweek aan te raden, terwijl bij 44% van de geteste zuigelingen serologie werd gedaan. We vroegen de huisartsen naar hun redenen om te testen op kinkhoest; 70% deed dit ‘ter bevestiging van de diagnose’, 57% ‘op verzoek van patiënt’, en 43% ‘om preventieve maatregelen te starten’, slechts 7% gaf als reden ‘om behandeling te starten’. Laboratoria en GGD In totaal werd 12.090 maal kinkhoest diagnostiek gedaan tussen 2010 en 2013, waarvan het merendeel door huisartsen werd aangevraagd (81%). Net zoals bij de huisartsen zagen we ook grote variatie tussen de laboratoria, waar verschillende testprocedures en interpretaties in gebruik zijn. Dit vraagt om meer uniformiteit. Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte, maar van alle laboratorium bevestigde kinkhoestinfecties werd 18% niet gemeld aan de GGD. Door gebruik te maken van geautomatiseerde meldingen kan deze onderrapportage worden gereduceerd. Bij de GGD worden alle meldingen vervolgens geëvalueerd. In slechts 1% van de meldingen waren preventieve acties nog mogelijk, omdat een melding vaak pas laat komt. Waar ligt dan die vertraging (delay)? Delay Uit onze gegevens bleek dat het gemiddeld 46,4 dagen (SD=41,3) van eerste ziektedag tot melding duurt. Hierbij bevond de grootste delay zich bij de patiënt, deze meldde zich (natuurlijk) niet meteen bij klachten. Van alle kinkhoestgevallen werd slechts 28% binnen drie weken getest en 11% binnen drie weken gemeld aan de GGD. Eventuele maatregelen van de GGD waren dus vrijwel altijd te laat . Daarmee toont onze studie dat dit systeem zeer ineffectief is. Andere preventieve maatregelen zoals het invoeren van vaccinatie van zwangere vrouwen staan momenteel in de aandacht (Advies Gezondheidsraad 2015). Samenvattend wordt de nauwkeurigheid van kinkhoest surveillancedata beperkt door onderrapportage, alsmede door verschillen in aanvraaggedrag van huisartsen en verschillende diagnostische methodes van laboratoria. Door de vertraging in het diagnostisch traject is het huidige preventieve systeem om transmissie naar zuigelingen te voorkomen in de meeste gevallen simpelweg te laat. We bedanken de deelnemende huisartsen, laboratoria en GGD voor de waardevolle data. Voor vragen over het onderzoek kunt u contact opnemen met Jeanne Heil (jeanne.heil@ggdzl.nl, T: 045-8506232). Dit project maakt deel uit van de samenwerking infectieziekten GGD (projectleiders Christian Hoebe en Nicole Dukers) en huisartsgeneeskunde (projectleider Jochen Cals) 9 op één lijn 55
Page 10
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Bruikbare wetenschap Generalistisch bijleren DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN UNIVERSITAIR DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering. Zwaar en piepend, lastig te bewegen Astma is al geen prettige ziekte voor een kind, maar als dat kind ook nog fors overgewicht heeft, dan wordt het conditioneel niet beter. Onderzoekers Maartje Willeboordse en Kim van de Kant onderzochten in een grote gerandomiseerde studie onder 87 kinderen met astma en overgewicht of het volgen van een intensief leefstijlprogramma het leven makkelijker kan maken voor deze kinderen. Het interventieprogramma was niet mis; maar liefst 18 leefstijlsessies (met dieetadvies en cognitieve therapie), tien sessies voor ouders, acht individuele sessies, en regulier sporten in Maastricht. De kinderen werden uiteindelijk 18 maanden gevolgd. Na die tijd bleek de BMI score in beide groepen verbeterd, maar zonder relevant verschil tussen beide groepen. De gerapporteerde astmaklachten en kwaliteit van leven, inclusief enkele spirometriescores, bleken wel duidelijk verbeterd in de kinderen die het intensieve leefstijlprogramma hadden gevolgd. De auteurs zijn reëel en merken op dat ofschoon het programma lijkt te werken op een aantal uitkomstmaten het effect op BMI toch teleurstellend is. Zo blijft duurzame leefstijlverandering een van de grootste uitdagingen. Dat weten we al van volwassenen en deze studie bevestigt het in kinderen met een chronische aandoening. Mogelijk moeten we gewoon nóg eerder beginnen. Niet in de spreekkamer, maar alvast op het schoolplein. Laat deze onderzoekers met hun team nu ook net de kartrekkers zijn van 'De Gezonde Basisschool van de Toekomst’, dat momenteel in Parkstad loopt. Doel van ‘De Gezonde Basisschool van de toekomst‘ is te onderzoeken of kinderen die op de basisschool een gestructureerd dagritme aangeboden krijgen met voldoende tijd voor onderwijs, sport, bewegen, spelen en aandacht voor gezonde voeding een betere fysieke, emotionele en intellectuele groei doormaken. Meer informatie: www.degezondebasisschoolvandetoekomst.nl ‘Dat witte pilletje dokter’ Een van mijn patiënten heeft een fruitschaal op tafel staan waarin hij alle pillen kiept. Zo ontstaat er een kleurrijke schaal, en af en toe loopt hij langs deze snoeppot en dan kiest hij een paar pilletjes. Laten we het maar praktische polyfarmacie noemen. Deze patiënt vaart er in ieder geval prima bij. Maar wat weten ouderen eigenlijk van hun medicijnen? Toch wel weinig laat onderzoek van huisarts-onderzoeker Donna Lenders zien. In het kader van haar polyfarmacie interventie Limburg (PIL) studie bevroeg zij meer dan 700 ouderen (>60 jaar) die meer dan vijf geneesmiddelen gebruikten. De patiënten konden de juiste indicatie noemen voor 64% van de geneesmiddelen. De orale antidiabetica konden ze het beste thuisbrengen met 81%. Toch niet heel slecht op het eerste oog. Maar het feit dat maar 15% al hun tabletten correct kon benoemen geeft natuurlijk wel te denken. Mannen met veel pillen en hoge leeftijd (>80 jaar) scoorden het slechtst. Zelfstandig wonende ouderen met een partner doen het relatief goed, maar opleidingsniveau maakt dan weer niet uit. Goede (herhaalde) uitleg over de indicatie voor het geneesmiddel en eventueel een blisterverpakking kan de medicatieveiligheid ongetwijfeld verbeteren. De blister kun je dan weer mooi in de fruitschaal leggen. Interprofessioneel samenwerken Als we bij de ouderenzorg blijven, dan kunt u zich vast een multidisciplinair overleg herinneren in het kader van de ouderenzorg. Hoe gaat dat er aan toe bij u in de praktijk? Van gezellig chaotisch tot kordaat afwerken van een lijst met patiënten, en alles ertussenin? Jerôme van Dongen en Stephanie Lenzen onderzoeken interprofessioneel samenwerken. Zij hielden focusgroepen bijeenkomsten met professionals en experts. Ze onderscheiden duidelijke factoren die interprofessioneel samenwerken kunnen bevorderen bij de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen, waarbij ze deze splitsen op patiëntfactoren (zelfmanagement, actieve doelen), en factoren van de betrokken professionals (individuele competenties, domeindenken en motivatie), maar ook factoren op organisatieniveau. De leider c.q. voorzitter van het overleg speelt wel een belangrijke rol in het bewaken van het patiëntenperspectief en het coördineren en 10 leiden van het team. Dat geeft toch de denken. Want wellicht schuiven we vaak ‘even aan’ bij een MDO, maar voor effectief interprofessioneel samenwerken is meer nodig. Het team van Hogeschool Zuyd en de vakgroep huisartsgeneeskunde hoopt nadere tools te ontwikkelen die dit proces kunnen ondersteunen. Meer ziek, maar toch minder diagnostiek We mopperen wel eens over het percentage echt spoedeisende klachten tijdens de diensten op de huisartsenpost, maar toch laten de cijfers zien dat de relatieve kans op ernstige acute pathologie tijdens diensturen hoger is dan in de eigen dagpraktijk. Eigenlijk is het dan ook vreemd dat we tijdens de daguren toegang hebben tot zeer veel diagnostiek in eigen beheer (lab, röntgen, ECG) terwijl dat op de post niet zo is. Maar welke diagnostiek is er eigenlijk aanwezig op Nederlandse huisartsenposten, en bestaan er grote verschillen? Promovendus Angel Schols beschrijft in het European Journal of General Practice de uitkomsten van een inventarisatie onder alle huisartsposten in Nederland. Een respons van 100% zien we zelden in onderzoek, maar hier is dat gelukt, en over representeerbaarheid hoeven we ons dus geen zorgen te maken. Van de 117 huisartsenposten heeft slechts 29% een ECG apparaat, terwijl de toegang tot reguliere laboratoriumdiagnostiek varieerde van 37 tot 65%. Op slechts 22 posten kan de huisarts in eigen beheer een röntgenfoto aanvragen tijdens de dienst. Opmerkelijk was dat huisartsposten gelegen naast een spoedeisende hulp niet meer toegang tot diagnostiek hebben. Met de komst van de spoedposten waarbij de HAP en SEH achter één loket werken, lijkt het zinvol om goed af te spreken dat er meer toegang komt tot het inzetten van eenvoudige diagnostiek om ernstige pathologie te kunnen uitsluiten. Arbeid op het spreekuur Werk en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden en dagelijks gaat het over werk in de spreekkamer. Kees de Kock, huisarts uit Deurne, kijkt in zijn promotieonderzoek naar de rol van de huisarts bij werk-gerelateerde problemen. In een focusgroep studie onder huisartsen vond een aantal thema’s. Huisartsen onderkennen het belang van werk in de spreekkamer en dat aandacht daarvoor hoort bij goede zorg, ook binnen de context van de patiënt. Wel zijn ze terughoudend in het geven van advies over ‘fit-for-work’ en doen ze dat met meer gemak wanneer er evidente pathologie aanwezig is. Samenwerking met bedrijfsartsen is er nauwelijks, en dat blijft vooral bij incidentele contacten. De huisartsen gaven ook aan dat het soms niet duidelijk is bij wie de bal ligt om interprofessioneel contact te leggen; bij de bedrijfsarts of bij de huisarts. De quotes bij het artikel zijn zeer herkenbaar. Als je de studie van een afstand leest, daagt het echter ook uit om in sommige gevallen gewoon even de telefoon te pakken en met de collega te overleggen. De dokter of de beslisregel bij verdenking embolie? In elke klapper met calamiteiten is er wel casuïstiek te vinden waarin de longembolie voorkomt. Makkelijk te missen en daarom zo lastig. De AMUSE onderzoekers met daarbij Jelle Stoffers keken in hun bekende cohort van bijna 600 patiënten met de verdenking longembolie hoe de inschatting van de huisarts (kans op een longembolie op een VAS schaal van 0-100) het doet ten opzichte van de Wells beslisregel. De inschatting van de huisarts is helemaal niet verkeerd. Uiteindelijk bleken 73 patiënten (12%) een trombo-embolie te hebben en in die groep gaven ze een mediane VAS score van 70, terwijl men de patiënten die geen embolie hadden een mediane score van 30 gaf. Bij een VAS score van minder dan 20 én een negatieve D-dimeren zou je 152 laag-risico patiënten hebben. Daarvan bleken er twee toch een embolie te hebben. Pas je de Wells beslisregel toe, dan zou je bij een score van vier of lager én een negatieve D-dimeren 272 laag-risico patiënten hebben, waarvan er toch nog 4 een embolie hadden. De auteurs concluderen dat zowel de inschatting van de dokter, alsook de Wells regel in combinatie met de D-dimeren een zinvolle manier is om veilig embolieën uit te sluiten. De Wells regel heeft dan lichte voorkeur, omdat je bij die strategie minder patiënten hoeft te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Wederom een mooie studie van deze onderzoeksgroep. Voorlopig is het wel nog wachten op een betrouwbare D-dimeren sneltest om dit alles in de praktijk te kunnen brengen. Referenties op aanvraag bij de redactie: op1lijn@maastrichtuniversity.nl 11 op één lijn 55
Page 12
op één lijn 55 2e uitgave 2016 WESP-student: Sally Hees Ketenzorgprogramma COPD BEGELEIDER: ANNA HUIZING Het in 2008 gestarte ketenzorgprogramma COPD in de regio Maastricht-Heuvelland blijkt nog niet optimaal te verlopen. Onze eerste vraag is waar COPDpatiënten in zorg zijn? Ten tweede of er patiënten bestaan die geen ketenzorg (willen) ontvangen en zo ja, wat hun beweegredenen zijn. Daarnaast onderzochten we waarom geleverde COPD-ketenzorg in deze regio niet altijd ( juist) wordt geregistreerd. Studiedesign Met HIS analyses in twee huisartsenpraktijken keken we waar COPD-patiënten in 2015 zorg ontvingen. In die praktijken werden zorgverleners en patiënten ook geïnterviewd aan de hand van het Health Belief Model (HBM) waarin wordt gepoogd gezondheidsgedrag te verklaren en voorspellen. Redenen van onjuiste en/of ontbrekende registratie werden in kaart gebracht aan de hand van in augustus 2014 uitgestuurde vragenlijsten naar huisartsenpraktijken in de regio Maastricht-Heuvelland. Primair resultaat en conclusie In de regio zijn daadwerkelijk COPD-patiënten aanwezig die zorg mijden. Ondanks dat het merendeel van de ASK studie Alcohol Signalering & Kortdurend advies Alcoholgebruik bespreekbaar maken met uw patiënt De ASK-studie (Alcohol Signalering en Kortdurend advies) biedt huisartsen de mogelijkheid beter en gemakkelijker problematisch alcoholgebruik te signaleren en patiënten kort advies te geven. U wordt ingedeeld in de interventie- of controlegroep. U krijgt een online geaccrediteerd programma van ruim twee uur aangeboden dat u in eigen tempo, binnen 12 drie weken, waar en wanneer het u uitkomt, kunt doorlopen. U vult twee keer online een vragenlijst in en houdt gedurende de voormeting (twee weken) en nameting (twee weken) bij wanneer u naar alcoholgebruik vraagt. Deelname aan de ASK studie duurt twee maanden. Aanmelden kan per e-mail: latifa.abidi@maastrichtuniversity.nl Meer informatie op www.ask-studie.nl COPD-patiënten in de eerste lijn behandeld wordt, is ongeveer 33% van deze patiënten niet in ketenzorg ingestroomd. Regelmatig blijkt dit op eigen verzoek te zijn. De belangrijkste, in interviews genoemde, voordelen van ketenzorg zijn de bevestiging van het ziekteverloop en begeleiding. Het grootste nadeel is de lichamelijke impact van spirometrie. Zorggedrag wordt het negatiefst beïnvloed wanneer weinig klachten worden ervaren. Een positieve invloed geven oproepen vanuit de praktijk. Over het algemeen zijn zorgverleners en patiënten tevreden met de ketenzorg. Het belangrijkste verbeterpunt is tijdens consulten meer te praten en minder te onderzoeken. Bij patiënten die nog deelnemen aan ketenzorg blijkt (juiste) registratie vaak te ontbreken omdat zorgverleners de zorg in verschillende systemen registreren of alleen voor comorbiditeit (keten)zorg registreren. Waarom zorgverleners hiervoor kiezen is onduidelijk. Het is dus belangrijk de COPD-ketenzorg meer persoonsgericht te maken. Aangrijpingspunten zijn de aandacht verplaatsen van meten naar praten, controlefrequenties meer aanpassen aan klachten en behoeften en het belang van controles benadrukken bijvoorbeeld door herinneringsoproepen. Bij zorgverleners moet het belang van (juiste) registratie worden benadrukt. 2e uitgave 2016 2e uitgave 2016 MINC-symposium 6 oktober 2016 Tweeluik rotavirus en kinkhoest: what’s new? Deze interessante MINC avond gaat in op de praktijk en de nieuwe ontwikkelingen ten aanzien van kinkhoest (Bordetella pertussis) en rotavirus infecties: twee infectieziekten die ernstige infectie kunnen veroorzaken bij jonge kinderen en waarvoor vaccinatie voorhanden is. Als potentieel ernstige ziekte bij zuigelingen en jonge kinderen is kinkhoest één van de ziekten waartegen kinderen via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) sinds jaar en dag worden ingeënt. De allerjongsten zijn echter onvoldoende beschermd en daarom heeft de gezondheidsraad in december 2015 geadviseerd om zwangeren in het derde trimester van de zwangerschap te vaccineren tegen kinkhoest. Het rotavirus is berucht vanwege de heftige diarree en braken die het voornamelijk bij jonge kinderen kan veroorzaken. Sinds een aantal jaar zijn vaccins tegen rotavirus beschikbaar, maar de Gezondheidsraad buigt zich nog over eventuele opname in het RVP. Meer info: www.minc.eu | Datum: 6 oktober 2016 Tijd: 18.30-21.10 uur | Van der Valk Maastricht WESP-student: Leonore Wagenvoort ECG’s uit de dagelijkse (huisarts)praktijk BEGELEIDER: JELLE STOFFERS, ROBERT WILLEMSEN EN KAREN KONINGS Vraagstelling Elektrocardiografie (ECG) is een snel en informatief diagnosticum. De klinische waarde van ECG hangt af van de indicatie- en de interpretatievaardigheden van de huisarts. Waarom maken huisartsen een ECG? Welke diagnosen stellen ze? Wat doen ze met de uitkomst? Wat is de overeenstemming tussen een expertpanel (een kaderhuisarts hart- en vaatziekten (HVZ) en een cardioloog) en de huisarts? Studiedesign Retrospectief dossieronderzoek. Uit tien deelnemende praktijken werden van driehonderd ECG’s, relevante data uit de medische dossiers geëxtraheerd, geanonimiseerd en door een expertpanel beoordeeld. Resultaat De meest voorkomende indicatie voor een ECG was verdenking op een ritmestoornis (44%). De huisarts interpreteerde 53% van de ECG’s als ‘geen (relevante) afwijkingen’. Atriumfibrilleren was de meest gediagnosticeerde afwijking (10%). Het beleid was in 43% ‘expectatief/geruststelling’. Het panel was het in 84% van de gevallen eens met de interpretatie van de huisarts. In 15 gevallen (6%) stelde het panel een andere diagnose dan de huisarts en zou de kaderhuisarts ook een ander beleid voeren. Conclusie Het ECG ondersteunt in veel gevallen op een zinnige manier de besluitvorming van de huisarts. De deelnemende huisartsen zijn in het algemeen bekwaam genoeg om ECG’s te beoordelen en er hun beleid op te baseren. 13 op één lijn 55
Page 14
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Promotie huisarts Jos Dirven 29 april 2016 Eerder opsporen COPD bij ‘gezonde’ mensen haalbaar SAMENVATTING PERSBERICHT UM Als COPD eerder wordt opgespoord bij mensen zonder klachten, is dit beter voor de behandeling en kan het leiden tot lagere directe zorgkosten. COPD is een sluipende ziekte; je voelt er niets van totdat een deel van de longfunctie is weggevallen. De ziekte dreigt in 2020 derde doodsoorzaak in Europa te worden. Politiek en beleidsmakers kunnen met financiële ondersteuning ervoor zorgen dat huisartsen COPD-patiënten eerder kunnen opsporen. Dit concludeert Jos Dirven in zijn proefschrift ‘Early detection of COPD in general practice’ gebaseerd op het ontwikkelen van strategieën om COPD vroegtijdig in huisartsenpraktijken op te sporen. Ongeveer de helft van de mensen met COPD weet niet dat zij de ziekte heeft. De diagnose COPD is dan niet bekend bij de huisarts, wordt te laat gesteld of is incorrect. Dit komt omdat patiënten de ernst van lichte luchtwegklachten onderschatten; ze wennen aan de klachten en hebben geleerd te leven met de beperkingen. Rokers en mensen in achterstandswijken die vaker werken in een stoffige omgeving of met een ongezondere levensstijl zijn gevoeliger voor longproblemen en hebben meer kans op COPD. Jos Dirven: “Mijn proefschrift is gebaseerd op het ontwikkelen van de meest efficiënte strategie om COPD vroegtijdig in huisartsenpraktijken op te sporen. Daarom ben ik actief op zoek gegaan naar COPD bij ‘gezonde’ mensen. Circa 10.000 mensen tussen de 40 en 70 jaar, hebben een vragenlijstje (acht vragen) per post ontvangen. Uit het onderzoek bleek dat circa twee derde van deze ‘gezonde’ personen wél klachten aangaf, terwijl ze nooit een dokter hiervoor geraadpleegd hadden. Deze groep bleek na een longfunctieonderzoek (spirometrie) vaak COPD te hebben. Dit is vooral zorgwekkend omdat COPD de derde doodsoorzaak in 2020 in Europa dreigt te worden. Ik doe een beroep op de politiek en beleidsmakers voor financiële ondersteuning van de infrastructuur, zodat huisartsen COPD patiënten eerder kunnen opsporen.” Aankondiging nieuwe promoties 14 Jasper Trietsch, huisarts in Kerkrade Implementation of local quality improvement collaboratives to improve prescribing and test ordering performance of general practitioners. Vrijdag 21 oktober 2016 om 12.00 uur in Maastricht. Annerika Gidding-Slok, promovendus Towards personalised management using the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool. Woensdag 9 november 2016 om 16.00 uur in Maastricht. 2e uitgave 2016 Promotie Camielle Noordam Dodelijke impact pneumonie bij Afrikaanse kinderen DOOR LUC GIDDING, REDACTIE Op 4 juli 2016 verdedigde onze externe promovendus Camielle Noordam haar proefschrift getiteld: ‘Access to care. For children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa’. Noordam bracht haar jeugd door in Kenia en werkte later in Ghana, Sudan, New York, Indonesië, Zambia, Uganda, Burkina Faso en Denemarken. Haar proefschrift behandelt de toegang tot zorg voor kinderen jonger dan vijf jaar in landen ten zuiden van de Sahara waar sterfte als gevolg van longontsteking hoog is. Ondanks de verbeterde toegang tot gezondheidszorg, sterven jaarlijks nog steeds miljoenen kinderen reeds voor hun vijfde verjaardag. Kinderen in Afrika die leven ten zuiden van de Sahara lopen de grootste kans op sterfte, vooral als gevolg van infecties, waarvan de meest voorkomende longontsteking is. Het zoeken en bereiken van medische zorg bleek erg te variëren, zowel binnen landsgrenzen als tussen landen in Afrika waar kindersterfte als gevolg van een longontsteking hoog is. In Tanzania bereikte 85% van de kinderen met symptomen van longontsteking een medische voorziening, terwijl dit in Ethiopië maar 30% was. Omdat de kans op herstel gerelateerd is aan de snelheid waarmee medische hulp wordt verkregen, was een doel van dit proefschrift beter inzicht te krijgen in de redenen waarom kinderen met symptomen van een longontsteking te laat medische zorg ontvingen. Daarnaast inventariseerden Noordam en haar team, een mogelijke oplossing voor uitstel van medische zorg; het inzetten van mobiele telefoons, als een manier om de communicatie tussen zorgvrager en zorgverleners, alsmede tussen zorgverleners onderling te verbeteren (mHealth). Access to care for children under-five across high pneumonia mortality countries in sub-Saharan Africa Camielle Noordam Het proefschrift laat zien dat er nog onvoldoende inzicht is in de mogelijkheden en beperkingen van mHealth. Ondanks de potentie van mHealth, zijn de bestaande problemen dusdanig complex dat mHealth, dan wel het gebruik van SMS’jes, niet per se de oplossing is. Noordam concludeert dat, terwijl betere communicatiemiddelen nodig zijn om vertraging in het zoeken en krijgen van goede zorg te verminderen, er eerst noodzaak is om te beoordelen hoe nieuwe technologie in de praktijk het beste functioneert en geïmplementeerd kan worden. COACH is een expertisecentrum van het MUMC+ dat zich richt op de zorg en langdurige zorg-op-maat begeleiding voor kinderen en jong volwassenen met overgewicht en obesitas. Op 17 november 2016 is er een (openings)symposium en kunt u kennismaken. www.coachmaastricht.com/zorg-professionals/coach-experience 15 op één lijn 55
Page 16
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Samenwerken met Veilig Thuis Wat gaat goed, wat moet beter? DOOR ANNE CUSTERS, KINDERARTS MUMC+ gesubsidieerd door de Provincie Limburg Bij vermoedens van kindermishandeling of huiselijk geweld dient iedere arts zich te houden aan de verplichte Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (KNMG 2013) en met name aan het stappenplan uit deze Meldcode. De eerste Meldcode voor artsen van de KNMG stamt al uit 2003, echter er wordt nog steeds weinig contact opgenomen met Veilig Thuis (VT)1 door medisch professionals. In 2015 onderzochten wij met een subsidie van de Provincie Limburg de samenwerking tussen VT en professionals uit de gezondheidszorg (waaronder huisartsen) met als doel te komen tot een “best practice” gericht op deze samenwerking. Daarnaast wilden we meer zicht krijgen op de ervaringen van medisch professionals met het signaleren en handelen bij kindermishandeling. Methode Twee online vragenlijsten werden ontwikkeld voor zowel VT medewerkers als medisch professionals in Zuid-Limburg. De eerste vragenlijst (54 vragen) werd gestuurd aan 506 huisartsen, 27 jeugdartsen 0-4 jaar, 26 jeugdartsen 4-19 jaar, 52 kinderartsen, 6 SEH artsen en 6 kinderneurologen. De tweede vragenlijst (36 vragen) werd gestuurd aan de medewerkers van VT. De data zijn eind 2015 geanalyseerd. Hiervoor zijn de respondenten vanwege de kleine aantallen in drie groepen geclusterd: huisartsen, jeugdartsen en medisch specialisten. Binnen VT vond gezien het kleine aantal medewerkers, bovendien een groepsinterview plaats voor meer toelichting op een aantal open antwoorden en ogenschijnlijk tegenstrijdige antwoorden uit de vragenlijst. Resultaten De gemiddelde respons onder medisch professionals was 20% (n=128), onder huisartsen stokte dit percentage op 13% ondanks meerdere pogingen dit te verhogen (zie figuur 1). Op twee na vulden alle medewerkers van VT de vragenlijst in (n=13). Figuur 1: respons percentages gezondheidszorg De medisch professionals waren gemiddeld 14 jaar werkzaam binnen hun huidige functie. Bijna iedereen bleek vermoedens te hebben gehad van kindermishandeling binnen hun praktijk. Huisartsen (88%) en jeugdartsen (92%) bleken het vaakst zelf hulp in te zetten bij vermoedens en minder vaak over te gaan tot het doen van een melding bij VT (respectievelijk 45 en 40%). Huisartsen bleken het meeste ervaring te hebben met (getuige zijn van) huiselijk geweld, een vorm van verwaarlozing en/of fysieke mishandeling. Redenen om te melden bij VT staan weergegeven in figuur 2. Figuur 2: Redenen om een melding te doen bij VT In sommige gevallen werd afgeweken van de meldcode vanwege: • Twijfels over eigen inschatting en beoordeling • Vrees om patiënt kwijt te raken • Vrees voor escalatie en eigen veiligheid • Onvoldoende vertrouwen in VT • Meldingsprocedure is te complex 1 In 2015 is het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) samengegaan met het Steunpunt voor huiselijk geweld (SHG) tot AMHK/Veilig Thuis 16 2e uitgave 2016 De meerderheid van de medisch professionals gaf aan dat de communicatie met VT naar wens verliep, met name aanwezige kennis en ervaring werd als positief ervaren; slechts 41% van de huisartsen bleek voldoende op de hoogte van de taken en functies van VT. Als verbeterpunten voor VT werd onder andere de bereikbaarheid, de wachtlijsten en terugkoppeling na een melding genoemd. (figuur 4). Alle VT medewerker vond de bereikbaarheid van medisch professionals niet goed. Figuur 4: Algemene ervaring communicatie tussen medisch professional en Veilig Thuis Figuur 3: beschouwt de medisch professional zich als voldoende competent op gebied van signaleren van kindermishandeling en huiselijk geweld? Huisartsen hadden moeite met de definitie van kindermishandeling en mede hierdoor met het signaleren van/omgaan met bepaalde vormen van kindermishandeling zoals verwaarlozing. Dit ondanks dat 89% van de medisch professionals aangaf de relevante richtlijnen te kennen en 92% op de hoogte te zijn van de KNMG meldcode. Naast het reeds aanwezige scholingsaanbod bleek er behoefte aan meer scholing in de vorm van regionale bijeenkomsten en e-learnings. Vergeleken met de overige groepen hadden huisartsen minder de beschikking over een aandachtsfunctionaris of een duidelijk protocol. Veilig Thuis VT medewerkers waren gemiddeld negen jaar werkzaam binnen hun huidige functie. De meerderheid vond dat medisch professionals voldoende weten wat kindermishandeling inhoudt en in staat zijn kindermishandeling te herkennen. Echter, de kennis over de KNMG meldcode en de taken en functies van VT werden als verbeterpunt genoemd. Communicatie en samenwerking met de medisch professionals werd over het algemeen als redelijk tot goed ervaren met daarbij wel duidelijk individuele verschillen tussen de medisch professionals Conclusies Signalering van en omgaan met kindermishandeling is en blijft lastig maar het is de verantwoordelijkheid van elke medisch professional om hier volgens de stappen van de meldcode mee om te gaan. Er blijft behoefte bestaan aan meer (na)scholing, bij voorkeur in de vorm van regionale nascholing of e-learnings. Daarnaast is er ondanks het feit dat men de samenwerking als positief beschouwt onder andere behoefte om meer inzicht te krijgen in de taken en verantwoordelijkheden van VT. Voorstel voor de “best practice” Vanaf juli 2016 start een tweemaandelijks overleg tussen aandachtsfunctionarissen en/of andere afgevaardigden vanuit de huisartsgeneeskunde, jeugdgezondheidszorg en VT, georganiseerd en gefaciliteerd door de Provincie. Doel van dit overleg is te komen tot concrete werkafspraken en daarmee de drempel om contact op te nemen met VT te verlagen. Via deze afvaardiging zal terugkoppeling plaatsvinden aan alle huisartsen en jeugdartsen. Na een half jaar zal er een evaluatiemoment plaatsvinden. Daarnaast zullen er regionale scholingsbijeenkomsten georganiseerd gaan worden voor medisch professionals. Hierover volgt meer informatie in de nabije toekomst. Voor meer informatie over het onderzoek of andere vragen kunt u een email sturen aan: samenwerking.jeugdzorg.gezondheidszorg@mumc.nl 17 op één lijn 55
Page 18
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Gerichte tips om vragen te stellen Onzichtbare eetstoornissen? DOOR IRIS JANSSEN, PROMOVENDUS1,2 EN SANDRA MULKENS, UNIVERSITAIR DOCENT PSYCHOLOGIE EN KLINISCH PSYCHOLOOGPSYCHOTHERAPEUT1,2 Op het spreekuur verschijnt een man van midden twintig, met een normaal postuur zonder opvallende lichamelijke klachten. Hij zegt dat hij niet lekker in zijn vel zit, somber is en ontevreden over zijn poging om spiermassa op te bouwen. Hoewel deze man geen stereotiep iemand lijkt met een eetstoornis (eerder Muscle Dysmorphia), zou hij hier wel degelijk aan kunnen lijden. Eetstoornissen komen vaker voor bij vrouwen, maar zijn bij mannen zeker niet uitgesloten.1,2 Gemiste eetstoornissen Bij sommige patiënten ziet u vrijwel meteen aanknopingspunten voor een mogelijke eetstoornis. Zichtbaar ondergewicht zou u op het spoor van anorexia nervosa kunnen zetten. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de anorexia nervosa gevallen herkend wordt door huisartsen. Daarnaast is aan andere potentiële eetstoornispatiënten ‘niets te zien’; maar 15% van de boulimia nervosa gevallen worden herkend door de huisarts. Redenen kunnen zijn: de korte consulttijd en terughoudendheid bij patiënten uit schaamte en vrees voor stigmatisering. Patiënten die op het spreekuur komen met comorbide klachten of gerelateerde symptomen zoals somberheid, menstruatieproblemen, duizeligheid en vermoeidheid, geven niet direct het eetprobleem bloot. Als ze al aangeven met hun gewicht te worstelen, is de huisarts wellicht eerder geneigd dieetadviezen te geven. We hopen de alertheid te kunnen vergroten voor minder duidelijke eetstoornisbeelden zodat meer patiënten de weg naar behandeling vinden. Boulimia nervosa Bij een patiënte met normaal gewicht die erg bezig is met haar eten en uiterlijk, kán sprake zijn van boulimia nervosa. Het is (diagnostisch) van belang dat zij een negatief beeld heeft over haar gewicht en lichaamsvormen en dat deze haar zelfbeeld negatief beïnvloeden. Vraag bijvoorbeeld: “Zijn uw lichaamsvorm of gewicht belangrijke aspecten die bepalen hoe u zich voelt?”. Daarnaast kan zij vaag blijven over haar eetgedrag, maar als het eetgedrag wordt gekenmerkt door herhaaldelijke eetbuien (het eten van grote hoeveelheden in korte tijd waarbij controleverlies 1 Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Clinical Psychological Science 2 Virenze Riagg Maastricht, afdeling volwassenzorg 18 ervaren wordt), dan is dit een aanwijzing voor boulimia nervosa. Het gaat om het helder krijgen of er objectieve eetbuien (bijv. één zak chips, een half pak koekjes, en vier broodjes met zalmsalade) of subjectieve eetbuien (bijv. drie koekjes) zijn. Hoewel beide soorten eetbuien klinisch relevant zijn, zijn alleen objectieve eetbuien een diagnostisch criterium voor boulimia nervosa. Vragen die u kunt stellen zijn: “Heeft u weleens het gevoel de controle over uw eetgedrag te verliezen?” en “Zijn er momenten waarop u binnen twee uur meer eet dan anderen in dezelfde omstandigheden zouden eten?”. Een tip is te vragen naar de hoeveelheid ‘zakken’ (chips, snoep) en ‘pakken’ (koek, snoep, chocolade) in plaats van naar het exacte aantal chipjes of koekjes omdat dit de schaamte zal verminderen. Boulimia nervosa wordt bovendien gekenmerkt door compensatiegedrag om het overeten te neutraliseren, bijvoorbeeld in de vorm van extreem veel sporten, vasten, laxeren of opzettelijk overgeven. Obesitas: zit daar nog iets achter? Obesitas is een probleem met veel lichamelijke gevolgen. Iemand die te zwaar is, geeft u wellicht dieetadviezen. Maar mensen met obesitas hebben, veel vaker dan mensen met normaal gewicht, ook nog last van psychopathologie zoals post-traumatische stressklachten (PTSS), depressie en alcoholmisbruik. Obesitas is een gedragsprobleem en geen officiële DSM-5 diagnose. Onder obesitas kan echter wel een echte eetstoornis, zoals eetbuienstoornis, schuilgaan. Eetbuienstoornis Bij eetbuienstoornis (Binge Eating Disorder) zijn herhaaldelijke objectieve eetbuien aanwezig. Deze stoornis gaat vaak gepaard met overgewicht omdat niet gecompenseerd wordt voor de eetbuien. De doorvraagmogelijkheden zoals bij boulimia nervosa zijn hierbij bruikbaar. Daarnaast kunnen specifieke aspecten van eetbuien nagevraagd worden zoals dooreten ondanks vol zitten, eten zonder hongergevoel en negatieve gevoelens rondom de eetbuien, zoals schaamte en schuldgevoelens. In plaats van eetbuien kan sprake zijn van ‘grazen’ waarbij mensen over een langere periode steeds opnieuw eetmomenten hebben. Iemand eet bijvoorbeeld verspreid over de dag acht koekjes, een stukje taart, twee handjes chips en tien dropjes, naast de gewone maaltijden. Deze manier van overeten is alleen pathologisch als de 2e uitgave 2016 patiënt hierbij controleverlies ervaart. ‘Grazen’ komt ook vaak voor bij patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan. Comorbiditeit en risicofactoren bij eetstoornissen Naast eetstoornisklachten zijn bij veel patiënten comorbide stemmingsproblematiek, angststoornissen zoals obsessieve-compulsieve klachten, sociale angstklachten, en PTSS, of middelenmisbruik aanwezig. Ook zijn er verschillende risicofactoren voor de diverse eetstoornissen. Zo zijn anorexia nervosa patiënten vaker perfectionistisch terwijl mensen met obesitas in de kindertijd, overeten in de familie, en middelenmisbruik vaker eetbuienstoornis ontwikkelen. Lichaamsontevredenheid is een belangrijke algemene voorspellende factor voor eetstoornisontwikkeling. De aanwezigheid van deze comorbiditeit of eigenschappen kan een aanwijzing zijn om het eetgedrag en het lichaamsbeeld te bevragen. Behandelmogelijkheden Eetstoornissen worden behandeld binnen de SGGZ. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de voorkeursbehandeling. Het betreft meestal 15-20 sessies door een gespecialiseerde CGT-therapeut. Eetstoornissencentrum Virenze Riagg Maastricht heeft een gespecialiseerd team voor behandeling van boulimia nervosa en eetbuienstoornis en breidt momenteel uit naar Virenze Hoensbroek en Brunssum, en later ook naar Tilburg en Utrecht. Behandeling voor anorexia nervosa is mogelijk bij Maastricht UMC+. Met behulp van CGT wordt gewerkt aan eet- en eventueel compensatiegedrag en lichaamswaardering met behulp van verschillende therapeutische technieken. De POH-GGZ kan een belangrijke rol spelen in het verhelderen van de klachten en comorbide problemen, en het stellen van de diagnose. Dit is van belang voor een correcte verwijzing. Daarnaast kan de POH-GGZ een rol spelen bij het motiveren voor behandeling omdat patiënten veelal ambivalent zijn jegens therapie, die zij associëren met aankomen in gewicht (waarvoor zij doodsbang kunnen zijn). Naar eetgedrag, lichaamsbeeld, eetstoornissen en behandelmogelijkheden wordt veel innovatief onderzoek gedaan aan de Universiteit Maastricht in samenwerking met de klinische praktijk. Voor meer informatie www.eetonderzoek.nl. Referenties opvraagbaar bij de redactie: op1lijn@maastrichtuniversity.nl Nieuwe bijzonder hoogleraar bij Huisartsgeneeskunde Maastricht Dr. Jako Burgers DOOR BABETTE DOORN, BELEIDSMEDEWERKER Dr. Jako Burgers (1962), hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en praktijkhoudend huisarts in Gorinchem, is op 2 juni 2016 benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Promoting Personalised Care in Clinical Practice Guidelines’ aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht. De inaugurale rede zal in het voorjaar van 2017 plaatsvinden. Deze strategische leerstoel (0.2 fte) wordt ondergebracht bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Inbedding in CAPHRI geschiedt binnen het programma ‘Promoting Health and Personalised Care’ waarvan Prof. Hein de Vries (vakgroep Gezondheidsbevordering) en Prof. Trudy van der Weijden (vakgroep Huisartsgeneeskunde) de programmaleiders zijn. De gemiddelde patiënt bestaat niet Richtlijnen kunnen gezien worden als instrumenten om vernieuwingen in de zorg te introduceren. Zij gaan meestal uit van een ‘gemiddelde patiënt’. In de praktijk is elke patiënt uniek door zijn voorgeschiedenis, sociale context en individuele wensen en voorkeuren. Als hier geen rekening mee wordt gehouden, vormen richtlijnen een belemmering voor het leveren van persoonsgerichte zorg. Persoonsgerichte zorg in de praktijk De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de inbreng van het patiëntperspectief en de integratie van gezamenlijke besluitvorming in richtlijnen zoals de NHG-Standaarden. Het onderzoek binnen de nieuwe leerstoel richt zich vooral op de persoonlijke aspecten en uitkomsten van het zorgproces. Bijzondere aandacht gaat daarbij uit naar de wijze waarop professionals kunnen worden ondersteund om met hulp van richtlijnen persoonsgerichte zorg in de praktijk te leveren. 19 op één lijn 55
Page 20
op één lijn 55 2e uitgave 2016 Uit het hoofd Van breedspraak naar samenspraak DOOR JEAN MURIS, HOOFD HUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT Het roer is om Totdat het manifest “Het Roer Moet Om” er was, leek het alsof de huisarts betaald werd omdat ‘ie zich aan de regeltjes hield. Er ontstond een afvinkcultuur in relatie tot de zorgverzekeraars. Nu het roer om is, gaat het steeds meer over het leveren van goede zorg. Huisartsenzorg is generalistische, persoonsgerichte zorg die zich uitstrekt over de medische, psychische en sociale zorg voor haar patiënten in de context van hun leefomgeving. Het intrinsieke kwaliteitsbeleid in de huisartspraktijk bestaat uit de eisen voor herregistratie, met als belangrijkste pijlers voldoende werkzaam zijn als huisarts (overdag en in ANW-uren), voldoende geaccrediteerde nascholing, deelname aan toets-groepen en de individuele visitatie (vanaf 2016). Het gaat dus om vertellen en niet om tellen. Dit laatste kan heel goed aansluiten bij opleiden als we de vijf uitgangspunten van de huisartsopleiding bekijken: 1. Het leren van de aios in de praktijk staat centraal 2. Het leren in de praktijk wordt ondersteund door onderwijs op het opleidingsinstituut 3. Het leren van de aios wordt gestimuleerd door observatie, feedback, toetsing en beoordeling 4. De opleiding sluit aan op de ontwikkeling en ambities van de individuele aios 5. De opleiding wordt verzorgd door vakinhoudelijk en didactisch bekwame opleiders en docenten. De aios, opleider en docenten zien erop toe dat de aios zich evenwichtig ontwikkelt, binnen zo veel mogelijk uiteenlopende situaties, dus binnen alle 10 huisartsgeneeskundige thema’s die in het Landelijk Opleidings Plan van Huisartsopleiding Nederland worden onderscheiden. Met behulp van het overzicht van thema’s en kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA’s) kunnen we nagaan of de aios voldoende brede ervaring opdoet, passend bij de fase van de opleiding. Zo nodig organiseren we dat de aios ervaring op kan doen met voor hem/haar leerzame, uitdagende activiteiten, bijvoorbeeld door het sturen van patiëntenstromen of het koppelen van de aios aan andere medewerkers in en om de praktijk (collega huisartsen, praktijkondersteuners) of stage-opleiders die expertise hebben op bepaalde thema’s/ KBA’s. De aios vraagt actief feedback op het eigen handelen en plant leergesprekken, gekoppeld aan leervragen. De opleider geeft feedback op basis van gerichte observaties en het stellen van vragen in de leergesprekken. De opleider geeft tevens ‘feed-forward’ door samen met de aios te benoemen wat de volgende keer van de aios wordt verwacht (gedrag, niveau) en op welke manier de aios dit kan bereiken. Door actief leervragen in te brengen tijdens het cursorisch onderwijs krijgt de aios bovendien ondersteuning en feedback van docenten en medeaios. De opleiding sluit aan bij de fase van ontwikkeling en de leerbehoeften van de aios als groep en de individuele aios (onderwijs op maat). De leeractiviteiten in de opleidingspraktijk/ stage en op het instituut zijn gericht op dat wat de aios nog niet volledig zelfstandig beheerst. Waar mogelijk worden keuzemogelijkheden geboden, rekening houdend met individuele leervragen en leerstijlen, zowel in het reguliere aanbod als in keuzeonderwijs en differentiaties. Hoe willen we dit bereiken in de huisartspraktijk en huisartsopleiding? Naast de reguliere programma’s op de terugkomdag is dit vooral de keuze van opleidingspraktijken. Het instituut stemt de plaatsing van de aios in opleidings- en stagepraktijken zoveel mogelijk af op de leerbehoeften van de aios. Het leerwerkplan van de opleidingspraktijk ondersteunt hierbij door de leermogelijkheden van de praktijk voor de 10 opleidingsthema’s te beschrijven. In de opleidingspraktijk en stages organiseren de aios, opleider en docent actief dat de aios ervaring opdoet met uitdagende, leerzame activiteiten, hier doelbewust mee oefent en feedback op vraagt. De aios werkt zijn of haar persoonlijke leerdoelen uit in het Individueel Opleidingsplan dat onderdeel is van het e-Portfolio. Een eerste experiment Het nieuwe, multifunctionele gebouw Strijp-Z in Eindhoven biedt huisvesting aan eerstelijnsorganisaties en opleidingen. Een unieke mogelijkheid om onderwijs en praktijk op optimale wijze te integreren. 20 2e uitgave 2016 De Kring Zuidoost-Brabant en scholingsorganisatie KOH zorgen voor randvoorwaardelijke en inhoudelijke aspecten van de huisartsenzorg. De zorgr