op één lijn 67
S
A
2e uitgave 2020
Bruikbare Wetenschap
Onderzoek om je
vingers bij af te likken
DOOR JOCHEN CALS, HUISARTS IN SITTARD EN HOOGLERAAR EFFECTIEVE
DIAGNOSTIEK IN DE HUISARTSGENEESKUNDE
In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke
artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren
wij artikelen die bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse
praktijkvoering.
Marktwerking volgens Delphi
Voor de classici onder ons hoef ik Delphi niet uit te leggen.
In de oudheid kon je als pelgrim bij Delphi de goden om raad
vragen. Nu bestaat er in de onderzoeksmethodiek ook een
Delphi-studie. In Wikipedia staat: ‘Een Delphi-studie gebruikt
een zorgvuldig gekozen panel van experts. Deze experts
antwoorden op vragenlijsten waarvan de vragen gewoonlijk
geformuleerd worden als hypothesen. De experts moeten
dan antwoorden wanneer zij denken dat de hypothesen
vervuld zullen zijn. Elke vragenronde wordt gevolgd door
een terugkoppeling met de resultaten van de vragenronde,
gewoonlijk anoniem. De experts worden op die manier ertoe
aangezet hun meningen bij te stellen aan de hand van de
antwoorden van de andere experts. Tijdens dit proces zouden
de verschillen tussen de antwoorden moeten afnemen, om
uiteindelijk te convergeren naar het «juiste» antwoord.’ Hein
de Vries deed samen met, onder anderen, Jean Muris een
Delphi-studie waarbij ze groepen experts (zorgverzekeraars,
gezondheidseconomen, huisartsen en GGZ-professionals)
lieten oordelen over de introductie van marktwerking in de
zorg in 2006. In drie rondes mochten ze voordelen, nadelen,
en benodigde veranderingen benoemen en er, indien
mogelijk, overeenstemming over bereiken. Niet geheel
onverwacht bleek men volledig in andere tempels te leven.
De verzekeraars waren het erg met elkaar eens en vooral over
de voordelen van marktwerking (efficiëntie, keuzevrijheid),
terwijl de gezondheidseconomen het vooral over veel zaken
niet eens werden. Dat deed me dan weer denken aan de
vele gezondheidseconomen die heden ten dage niet uit de
media zijn weg te slaan en over elke covid-19 maatregel een
mening hebben, maar bij elke regeling steeds een andere.
De zorgprofessionals, waaronder de huisartsen, bleken het
vaak eens over de nadelen van het stelsel en de gewenste
veranderingen. Tja, de tempel van Delphi bleek gelegen op het
kruispunt van twee grote breuklijnen en dus in een gebied
gevoelig voor aardbevingen. Wellicht is er meer nodig dan
een aardbeving om verzekeraars, gezondheidseconomen en
zorgprofessionals tot overeenstemming te krijgen.
Palliatieve zorg behoeften bij hartfalen
De prognose van veel patiënten met gevorderd hartfalen is
grimmiger dan die van veel patiënten met een maligniteit.
Toch is het bespreken van eindelevenswensen, als onderdeel
16
16
16
B
van palliatieve zorg, bij kanker veel meer in ons systeem en
handelen ingebed. Stephanie Ament zocht onder andere met
Jelle Stoffers in een systematisch literatuuroverzicht naar tools
die gebruikt kunnen worden om de behoefte aan palliatieve
zorg bij patiënten met hartfalen te identificeren. Uiteindelijk
kwamen er 19 studies door de filter die 7 verschillende tools
bestudeerden. Ik zal u de afkortingen besparen, maar ze
bestaan dus zeker. Meest opvallend was, dat ze matig waren
gevalideerd en dat er eigenlijk studies ontbraken die het nut
van uitkomsten die ertoe doen voor patiënt en zorgverlener in
de dagelijkse praktijk hadden onderzocht. Als ik u er dan toch
één mag aanraden op basis van deze studie: google maar eens
op de NAT:PD-HF. Het artikel is beschikbaar in het Nederlands
en wat ik fraai vind, is, dat hij niet alleen aandacht heeft voor
de behoefte van de patiënt met terminaal hartfalen, maar
ook voor de mantelzorger. Maar goed, daarvoor moeten wij
natuurlijk ook tijdig signaleren, dát de patiënt die sombere
prognose heeft.
Stoppen met roken in 30 seconden
Ongetwijfeld bestempelt u mij nu al als optimist of fantast
bij het lezen van deze kop. Nu zijn we het er allemaal over
eens, dat roken op nummer 1 staat wat betreft oorzaken
van vermijdbare mortaliteit en morbiditeit en toch laten we
het niet zelden onbesproken in de spreekkamer. Onno van
Schayck is als hoogleraar preventie al decennia bezig met
studies naar tabaksverslaving. Samen met collega Mark Spigt
en junior onderzoekers onderzochten ze de ervaring van
huisartsen met de Very Brief Advice methode. Het wordt een
niet-confronterende methode genoemd. De geïnterviewde
collegae volgden een digitale lezing over de methode en
werden daarna tweemaal gebeld door de onderzoekers. Ze
waren positief en vonden het goed passen in het standaard
consult. “Minder preek en meer patiëntvriendelijk”. En ik
moet toegeven dat ik dat zelf ook zo ervaar, als ik het toepas.
De basisprincipes: bevestig de huidige rookstatus, geef
ondersteunend advies hoe de roker kan stoppen zonder
daarbij te vragen of ze willen stoppen, en geef aan waar de
hulp te krijgen is. Bij deze benadering hoeft de roker niet in
ontkenning of verdediging te gaan en hoeft ook geen acute
actie te ontplooien. Maar hij/zij herinnert het ‘aanbod’ wel, als
er een toekomstig stopmoment komt. Uit andere studies blijkt
dat deze ultrakorte methode het stoppercentage in praktijken
die het gebruiken op langere termijn omhoog krikt.
De urine paradox
“Dokter kunt u even in de urine-agenda kijken?”. Wanneer
een lichaamsvloeistof een eigen agenda kan afdwingen
B
S
C
R
W
R
U
N
T
I
D
A
K
M
A
S
E
R
E
T
E
E
E
T
N
E
G
N
S
R
C
H
I
A
H
P
U
A
T
S
E
H
K
I
U
2e uitgave 2020
op de huisartsenpost, dan doe je toch iets goed zou je
zeggen. Regelmatig wordt er tijdens een dienst meer urine
langsgebracht dan dat er koffie wordt gedronken. De bekende
dipstick met ongelofelijk matige diagnostische waarde wordt
gedompeld en de patiënt krijgt een kuur. Toch? Want als de
nitriettest positief is, dan volgt er een antibioticum en als de
nitriettest negatief is, dan is er elders een plusje te herkennen.
Of de patiënt heeft herkenbare en typische klachten en dat
is ook voldoende voor een kuur. Je zou kunnen zeggen dat
je daarmee net zo goed de dipstick in je koffie kunt dippen.
Eefje de Bont onderzocht samen met WESP student Michelle
Spek bijna 6.000 contacten voor urine(weginfecties) op de
huisartsenposten van Heerlen en Maastricht. Ze ondervonden,
dat 99% bij een positieve nitriettest inderdaad een kuur
kreeg en dat bij een negatieve nitriettest 79% alsnog een
antibioticakuur meekreeg. Urinekweken werden maar
sporadisch ingezet, want slechts 1 van 10 patiënten met enige
indicatie voor een kweek kreeg die ook. Voor de kweken die
wel werden gedaan bestond bij 45% eigenlijk geen indicatie.
Voor een ziekte met een eigen agenda handelen we deze
infectie eigenlijk matig af. Dat ligt aan de matige diagnostiek
en de complexe NHG-Standaard. Maar toch ook aan ons eigen
handelen. Tijd om meer consistentie en betere diagnostische
tests te kweken. Met een ZonMw subsidie gaan Eefje de Bont
en haar team daar de komende jaren mee aan de slag.
Reflecteren op reflecterend testen
Krijgt u weleens aanvullend commentaar van de
laboratoriumspecialist bij uw aangevraagde diagnostiek?
Grote kans, dat u in de Zuyderland regio werkt, want vooral
in Heerlen entameert klinisch chemicus Wytze Oosterhuis dit
al jaren. Bij reflecterend testen kan de laboratoriumspecialist
eventueel extra bepalingen toevoegen en aanvullend
commentaar geven om u bij klinisch redeneren te assisteren.
Let wel: het gaat hierbij niet om het automatisch uitklappen
van een test, wat ook wel reflextesten volgens een vast
protocol wordt genoemd. Samen met, onder anderen, Jelle
Stoffers voerden ze een gerandomiseerde trial uit waar bij de
helft van de aanvragen wel reflecterend werd getest, en bij
de andere helft enkel de bepalingen aan de huisarts werden
teruggeven die waren aangevraagd (dus zonder aanvullende
bepaling of commentaar waar gepast). Ze lieten een
onafhankelijk panel het gevolgde beleid evalueren en zagen
dat dit in de interventiegroep significant vaker adequaat
was. Een mooi voorbeeld van hoe je samen verder komt.
Geïnspireerd? Google de term reflecterend testen of zoek op
de (wat verouderde site) http://www.reflectivetesting.com/
nl/index.htm naar meer uitleg en mooie voorbeelden.
Boezemfibrilleren opsporen: De D2AF-studie
Het is een uitdaging om in huisartsenpraktijken een
gerandomiseerde trial te doen. Deze succesvol afronden en je
bevindingen publiceren in de BMJ is simpelweg fantastisch.
Het lukte aiotho Nicole Verbiest-van Gurp. Samen met haar
collega uit Amsterdam runde zij een hele grote studie in 96 (!)
huisartsenpraktijken. Ze onderzochten of het opportunistisch
screenen naar boezemfibrilleren bij patiënten ouder dan
65 jaar effectief was. In elke praktijk werden 200 patiënten
‘gevlagd’. Aan de interventiepraktijken werd gevraagd om,
als deze patiënten op het spreekuur kwamen, ze met drie
methoden te screenen op atriumfibrilleren (AF): de pols voelen,
een bloeddrukmeting met weergave voor onregelmatige
hartslag en een staafje om vast te houden, dat een single-lead
ecg kan interpreteren en bij onregelmatigheid een signaal
geeft. Bij enige onregelmatigheid bij een van de metingen
kregen patiënten een ecg en eventueel een holter. Het team
wilde onderzoeken of deze methodiek meer patiënten met
AF zou opleveren dan bij reguliere zorg (waar deze natuurlijk
ook regelmatig als bijvangst bij lichamelijk onderzoek worden
gevonden). Ze vervolgden maar liefst bijna 18.000 patiënten. In
de interventiepraktijken had uiteindelijk 1,6% een AF de novo,
terwijl dit in de controlepraktijken 1,5% was.
Bruikbare Wetenschap in beeld
Bovenstaande studie is een onderzoek om je vingers bij af te
likken als onderzoeker, maar ook als huisarts. Deze studies
geven antwoorden op belangrijke vragen en het is geweldig
dat bijna 100 huisartsenpraktijken hebben meegedaan.
Ik was niet betrokken bij bovenstaand onderzoek, maar
dank alle praktijkhouders die JA tegen ons zeggen, als we
jullie vragen om aan klinisch onderzoek mee te doen. In
Maastricht willen we werken aan bruikbare wetenschap voor
onze spreekkamers. Wilt u eens nascholen met Bruikbare
Wetenschap als centraal thema? Zet dan alvast woensdag 11
februari 2021 in uw agenda. De vakgroep huisartsgeneeskunde
Maastricht organiseert dan samen met het NHG een speciale
onlineavond over Bruikbare Wetenschap. Alle abstracts van de
traditionele NHG Wetenschapsdag zijn gebundeld die avond.
Van 19 tot 21 uur, geaccrediteerd, gewoon vanachter uw laptop
of tablet. Meer informatie volgt via het NHG.
Referenties
• Effects of the reform of the Dutch healthcare into managed
competition: Results of a Delphi study among experts.
de Vries H, Vahl J, Muris J, Evers S, van der Horst H, Cheung
KL.Health Policy. 2020 Nov 7:S0168-8510(20)30265-7. doi: 10.1016/j.
healthpol.2020.10.010. Online ahead of print.PMID: 33189409
• Workload, diagnostic work-up and treatment of urinary
tract infections in adults during out-of-hours primary care: a
retrospective cohort study.
Spek M, Cals JWL, Oudhuis GJ, Savelkoul PHM, de Bont EGPM.BMC
Fam Pract. 2020 Nov 10;21(1):231. doi: 10.1186/s12875-020-01305-8
• Ament SM, Couwenberg IM, Boyne JJ, Kleijnen J, Stoffers HE, van den
Beuken MH, Engels Y, Bellersen L, Janssen DJ.Palliat Med. 2020 Oct
15:269216320963941. doi: 10.1177/0269216320963941. Online ahead
of print.PMID: 33054670
• Reflective testing - A randomized controlled trial in primary care
patients.
Oosterhuis WP, Venne WPV, Deursen CTV, Stoffers HE, Acker BAV,
Bossuyt PM.Ann Clin Biochem. 2020 Oct 27:4563220968373. doi:
10.1177/0004563220968373. Online ahead of print.PMID: 33040573
• The experience of general practitioners with Very Brief Advice in the
treatment of tobacco addiction.
van Schayck OCP, Bindels L, Nijs A, van Engelen B, van den Bosch A,
Muller IS, Spigt M.NPJ Prim Care Respir Med. 2020 Sep 23;30(1):40.
doi: 10.1038/s41533-020-00200-0
• Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial
fibrillation in primary care: cluster randomised controlled trial.
Uittenbogaart SB, Verbiest-van Gurp N, Lucassen WAM, Winkens
B, Nielen M, Erkens PMG, Knottnerus JA, van Weert HCPM, Stoffers
HEJH.BMJ. 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208
17
op één lijn 67